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Medidas de aplicación en clínica para prevención de diabetes Dr. Mario Alejandro Nitsch Montiel Congreso de Medicina Interna CAC Antigua Guatemala, Febrero 26 de 2014 Objetivos de aprendizaje Revisar las medidas que los médicos pueden implementar en clínica para la prevención de diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Prevención de eventos adversos Prevención primaria • Del aparecimiento de diabetes Prevención secundaria • Del aparecimiento de complicaciones Prevención terciaria • Prevenir recurrencia • Minimizar el daño Medidas de prevención primaria Clasifique al paciente Paciente sin riesgo Paciente de riesgo Paciente con pre-diabetes Paciente con diabetes 1, 2, gestacional, lada,… Paciente con diabetes sin complicaciones Paciente con diabetes con complicaciones Tome una buena historia clínica Porcentaje de sujetos que reportó antecedentes familiares: Pariente más reportado De diabetes 62% Hermanos, madre De hipertensión arterial 45% Madre De enfermedad cardio o cerebrovascular 27% Madre y Padre NO reportó ninguno de los tres tipos de antecedentes 23% ---------- Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Historia y auto reporte de HTA • 43% de la muestra reportó hipertensión arterial (45% F, 37% M) • De los sujetos que reportaron HTA personal, 55% de mujeres y 62% de hombres tenían antecedentes familiares de Hipertensión – riesgo 1,67 veces mayor • El familiar más reportado con HTA fue la madre • 57% de mujeres y 50% de hombres con antecedentes maternos de HTA reportó HTA personal Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Historia familiar de hipertensión arterial 33% de sujetos SIN antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA 55% de sujetos CON antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Hipertensión arterial, IMC, HbA1c • La población con diabetes e HTA, con o sin antecedentes familiares de HTA, tienen IMC mayor que los sujetos con diabetes SIN hipertensión arterial (28 contra 29 kg/m2) • (no así con los que tienen antecedentes familiares de diabetes) • La HbA1c fue 0,37% menor en el grupo de sujetos con HTA que en la población general Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Historia de Enfermedad Cerebro o Cardiovascular • Reporte en 27% de la muestra • Parientes más reportados: – Mujeres: Madre – Hombres: Madre y padre • Tendencia – mayor IMC, más hipertensión arterial personal reportada (54%) Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Antecedentes familiares Realice pruebas de tamizaje en hermanos e hijos de personas con diabetes Cree conciencia de la importancia de la prevención primaria en los familiares, especialmente si hay otros factores de riesgo Favorezca los cambios familiares en Estilos de Vida Saludables ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013 Predique con el ejemplo Aplique medidas del DPP: Haga ejercicio regular Tenga una nutrición saludable Ordene sus horarios de alimentación Mida su glucemia, presión arterial y lípidos con frecuencia Cuente con un médico(a) de cabecera http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/over view.aspx?topicid=8 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013 Mida la presión arterial Renovación y Calibración de aparatos Revisar técnica Medir en cada visita Estándar de seguimiento: medición en casa Uso racional de medicamentos Logro de metas de control http://www.wjgnet.com/2220-3168/pdf/v2/i5/45.pdf NICE: hypertension guidelines 2012 Favorezca un control saludable de peso corporal Perder 5 a 7% de peso corporal, en 1 año mejora control de hipertensión y diabetes Mantener peso razonable (no necesariamente ideal) Tener nutrición saludable Establezca metas razonables y alcanzables (peso, glucemia, lípidos, presión arterial, ejercicio físico) ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/721568 ACCORD’s lessons in hypertension. N Engl J Med. 2010;362:1575-158 http://emedicine.medscape.com/article/241381-treatment Historia clínica en las mujeres Revise la historia gineco-obstétrica Busque acanthosis nígricans e indicadores de resistencia a la insulina. Importancia del PAN Riesgos de hiperglucemia/diabetes en el embarazo: Refiera a sus pacientes tempranamente para control intensivo en embarazo Diagnóstico de Diabetes Gestacional Valores normales < ó = 85 mg/dl Valor diagnóstico >= 92 mg/dl 1 hora postprandial 2 horas postprandial 80 – 120 mg/dl >= 180 mg/dl 80 – 120 mg/dl >=153 mg/dl Hb A1c 4.5 – 6.0 % En ayunas *** Población femenina Número de casos Total de mujeres En edad fértil (18 – 49a) 657 33% Mayores de 49 años Mayores de 49 años, sin H.V. Ovario poliquístico 67% 19% 12% Diabetes gestacional Pre eclampsia/eclampsia 5,6% 12% Mortinatos 16 % F. DM, sin Cifra anteceden nacional tes Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 -------------------- 5 – 10% 3,7% 5% 8% 2,4% 5% 10% Hijos con PAN >/= 8,0 libras • 31% (592/1886) de hijos de madres que actualmente tienen diabetes, y de las que reportaron mortinatos pesaron más de 8,0 libras de PAN • 37% hijos de madres con DG pesaron igual o más de 8,0 libras al nacer. • 5% de esos hijos pesaron menos de 2,500 gramos de PAN. (UNICEF: A. Latina: 9 - 12% con bajo PAN) Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Peso Al Nacer PAN promedio en Guatemala 6,88 lb(3,100 g) PAN promedio en mujeres con diabetes actual 7,27 lb (3,271 g) PAN promedio en mujeres con diabetes actual e historia de Diabetes gestacional 7,65 lb (3,442 g) Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011 Si hay historia de mortinatos Investigue si hubo diabetes gestacional Si la hubo, siga glucemias postparto: •5 a 10% de mujeres desarrollan DM2 en postparto inmediato, más del 80% en los siguientes 10 años http://emedicine.medscape.com/article/127547-followup; ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013 Prevención en diabetes Glucometría en clínica y casa Use la glucometría como un signo vital Enseñe a sus pacientes el automonitoreo en casa Establezca metas de control pre y postprandial Enseñe a prevenir y tratar hipoglucemia Mida la HbA1c en clínica Parámetro de seguimiento, estándar de oro Criterio para adecuación de tratamiento y evaluación de riesgo de presentar complicaciones Verifique el diagnóstico Sospeche diabetes tipo 1 si paciente se presenta con cetoacidosis Sospeche insulino requirencia en diabetes tipo 2 si paciente tiene normo o bajo peso o si se presenta con estado hiperglucémico hiperosmolar Sospeche LADA si: Inicia DM 2 en menores de 45 años, con antecedentes familiares Hay normo o bajo peso Si responden a SFU en los primeros 5 años, y presentan insulino requirencia temprana Verifique adecuación del tratamiento Los medicamentos orales sólo funcionan si hay producción endógena de insulina UKPDS demostró deterioro progresivo de la producción de insulina – a mayor tiempo de evolución, mayor insulino requirencia Todo caso de DM1 debe ser tratado con insulina sin importar edad del paciente Enfatice el buen control glucémico Enseñe, enseñe, enseñe a su paciente para el autocontrol Provea y logre junto a su paciente las metas de tratamiento Promueva independencia y responsabilidad Al menos 2 veces al año, vigile la función renal Descarte presencia de microalbuminuria y marcadores de riesgo cardiovascular (Previsión y prevención) Examine a su paciente En cada visita clínica, revise el fondo de ojo y los pies, mida la presión arterial: Las complicaciones microvasculares son prevenibles o retrasables con buen control de glucemia y P/A Prado, F.; Nitsch, M.A. Complicaciones oftalmológicas de diabetes en primera consulta en clínica privada: Guatemala, 1,996 - 2005 Examine la cavidad oral Cambio epidemiológico con la edad Enfermedad periodontal lleva a diagnóstico de diabetes Detección de osteoporosis Pacientes que no logran metas de control Prevención de pérdida de piezas dentales http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/ Revise los pies y los zapatos http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMic m0810905 Eventos macrovasculares Apoye a sus pacientes para tener planes de prevención y contingencia en caso de eventos cardio, macro o cerebro vasculares Actualícese en RCP y primeros auxilios Entrene a su personal de apoyo Evite la “inercia clínica” UKPDS: los medicamentos “funcionan” entre 3 y 5 años DM2 progresa hacia mayor deficiencia de producción de insulina Si el paciente se esfuerza, el médico evita utilizar insulina Hágase amig@ de la insulina Las creencias del médico(a) sobre la insulina se reflejarán en las creencias y actitudes del personal en salud con quienes trabaja, y de las personas que atiende. Primary care physician beliefs about insulin initiation in patients with type 2 diabetes Int J Clin Pract. 2008 June; 62(6): 860– 868.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408662/ Conocer la insulina Estudiar, mantenerse al día Perder el temor como proveedor Revisar periódicamente técnicas de administración La dosis de inicio frecuentemente será incorrecta, Ajuste la dosis hasta lograr metas de control Cuando logra la meta de control, esa será la dosis de mantenimiento http://www.diabetes.ca/documents/for-professionals/CD--SPRING_2011--FULL.pdf En cada visita Revise técnica y sitios de inyección Conozca los distintos preparados comerciales Enseñe a su paciente y personal a Prevenir, Anticipar y Tratar tempranamente la hipoglucemia Prevención terciaria en diabetes Minimice los daños UKPDS: el buen control glucémico retrasa el desarrollo y severidad de las complicaciones microvasculares ya existentes Si hay un marcador o una complicación, busque otras complicaciones: •Microalbuminuria: busque fallo renal, impotencia sexual masculina, complicaciones cardiovasculares •Anemia: busque hipotiroidismo, fallo renal •Si hay pie diabético, busque fallo renal y retinopatía (y viceversa) •Si hay hipoglucemia, busque fallo renal •Si hay normo o bajo peso, busque insulino deficiencia, etc. Complicaciones microvasculares Prevenga nuevas hemorragias en fondo de ojo Prevenga riesgos de re-amputación o amputación contralateral Procure la rehabilitación, colocación de prótesis/ortesis, reinserción familiar/laboral según el caso Analice los riesgos de los familiares con diabetes, tome medidas de prevención primaria o secundaria en ellos Nitsch, MA; Feldmann, GL. Pie de Charcot, presentación de 10 casos. Congreso Medicina Interna, Guatemala, feb. 2009 Utilice recursos a su alcance Fisioterapia y rehabilitación Entrenamiento y Aparatos para mejorar baja visión Diálisis y trasplantes Ayudas para movilización Ortesis y prótesis RESUMEN En la práctica ambulatoria, la atención de la persona con diabetes debe enfocarse a •Prever, prevenir •Detectar y Tratar tempranamente •Minimizar el impacto de la diabetes y sus complicaciones Cada visita médica debe ser un acto educativo dirigido al paciente, su familia y cuidadores, y a todo el personal en salud Primum non nocere ¿Preguntas, comentarios? ¡Gracias por su atención!