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“CURSO DE EMERGENCIAS MEDICAS Y
PATOLOGIAS SEVERAS DE CONSULTA
ESPONTANEA”
TRAUMATISMOS
RAQUIMEDULARES
Dr. Daniel A. Amato
EPIDEMIOLOGIA
Afectan a la población joven
Gran discapacidad y alto costo socioeconómico
Incidencia: 30 a 50/millón hab./año
Prevalencia: 500 a 900 / 1000000 hab.
Sexo: 3 a 4 veces más frecuentes en hombres
Edad: media en 30 años, con pico en 25 años, raros
en menores de 16 años (laxitud ligamentaria), ligero
repunte en 6° década (ancianos con espondilosis
cervical y canal estrechado)
CAUSAS
Accidentes automovilísticos: 45 %
Caídas de altura: 22 %
Accidentes en deportes: 22 %
Asaltos y violencia: 14 % ( el algunos centros 50 %)
NIVELES AFECTADOS
COLUMNA CERVICAL: 52 %
COLUMNA DORSAL: 20 A 29 %
COLUMNA LUMBAR: 15 %
COLUMNA SACRA. 4 %
HASTA UN 20 % de pacientes con TRM graves tiene más de un
segmento de columna lesionada
Se asocian: trauma tórax, disecciones vasculares y TEC
LESIONES TRAUMATICAS
Lesiones del SISTEMA NERVIOSO
Lesiones del aparato
OSTEOLIGAMENTARIO
NIVEL NEUROLOGICO: Definición
“ El sitio más bajo donde haya función motora en por lo menos 3 de
5 elementos, con presencia de sensibilidad táctil dolorosa ”.
NIVEL SENSITIVO Y NIVEL MOTOR: “el nivel más caudal de la
médula con función sensitiva y motora normal en ambos lados del
cuerpo”.
ZONA DE PRESERVACION PARCIAL: “constituída por aquellos
dermatomas y miotomas caudales, al nivel neurológico, que
permanecen inervados parcialmente en lesiones completas”
El nivel neurológico puede coincidir o diferir en uno o más
segmentos al nivel esquelético.
LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
Las lesiones medulares pueden ser.
Transitorias
Permanentes
Completas
Incompletas
SINDROMES TRANSITORIOS REVERSIBLES
Síndrome de Manos ardientes
Contusión medular
Conmoción medular: “pérdida transitoria de la función
sensitivo motora de la médula, se recupera por lo
general en pocos minutos y máximo 2 horas”
LESION MEDULAR INCOMPLETA
“Es todo compromiso medular que conserva función
motora o sensitiva remanente más de 3 segmentos por
debajo del nivel de la lesión”
Signos de conservación funcionalidad de vías largas:
Sensibilidad (batiestesia) o movimientos voluntarios
MMII
Ausencia de compromiso sacro: sensib. Perianal,
contracción voluntaria del esfínter rectal y flexión de
dedos del pie.
No considerar TRM incompleto sólo por reflejos
sacros conservados.
LESION MEDULAR INCOMPLETA
TIPOS:
Síndrome Medular Central
Síndrome Medular Anterior
Síndrome Medular Posterior
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome del Cono medular
Síndrome de la Cauda equina
LESION MEDULAR COMPLETA
“Implica ausencia completa de función motora, sensitiva
o ambas en 3 segmentos debajo del nivel del TRM”.
Alrededor del 3% pacientes con LMC inicial tienen
alguna mejoría al cabo de 24hs.
Posterior a las 24hs.si persisten iguales los signos indica
ninguna recuperación neurológica
que no habrá
ulterior
CUADRO CLÍNICO
Cuadri o Paraplejía
Hipo o arreflexia ROT
Sínd. Sensitivo
Pérdida control esfinteres
Trastornos neurovegetativos debajo del nivel de lesión
En TRM cervicales: sínd. Claude Bernard-Horner
Déficit sensitivo facial
Trastornos respiratorios
SHOCK MEDULAR
Cuadro de Hipotensión y Bradicardia en LMC por pérdida del
tono simpático y predominio del parasimpático (rémora sanguínea y
pérdida tono musc.)
Pérdida transitoria de todas las funciones espinales
debajo del nivel de lesión dando parálisis fláccida y arreflexia, por
alteración equilibrio hidroelectrolítico o actividad de neurotrasmisores.
Duración variable, depende del nivel afectado y severidad del TRM,
va de 1 a 3 semanas, a veces meses o permanente (espasticidad)
Retorno de cualquier actividad refleja (bulbocavernoso o anal
superficial) indica su finalización
HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
En lesiones encima del nivel D4- D6 (sistema simpático
espinal toracolumbar está aislado de la médula más
rostral)
CLINICA: hipertensión arterial sistólica y diastólica,
bradicardia, crisis de sudación, enrojecimiento facial y
piloerección.
Se presenta en 85 % de pacientes luego del shock
medular
Cualquier estímulo nociceptivo, como distensión vesical,
sondajes y curaciones de heridas puede desencadenarlo
Tratamiento: NPS en agudo y antagonistas del Ca luego
LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS
FRACTURAS (solución de continuidad en huesos)
LUXACIONES (lesiones de ligamentos)
FRACTURA-LUXACION
LESION POR LATIGAZO O WIPLASH SYNDROME.
MECANISMO: hiperextensión, hiperflexión, compresión
directa, rotacional, penetrante.
RAQUIS CERVICAL
Traumatismos por hiperflexión
Entorsis benigna-estable
Fx apófisis espinosas C6-C7-D1
Subluxación facetas articulares (puede pasar inadvertida)
Fx en cuña o acuñamiento anterior
Fx en gota de lágrima (anterior) con fx arcos post.-inestable
Luxación anterior rotatoria del atlas
Fx de odontoides
Traumatismos por hiperextensión
Entorsis anterior en extensión del disco
Fx láminas, espinosas y articulares-inestable
Fx del ahorcado
Traumatismos en compresión axial pura
Fx estallido de cuerpo vertebral
Fx separación del atlas o de Jefferson
LESION POR LATIGAZO O WIPLASH SYNDROME
“ Traumatismo que causa estiramiento o torcedura de las
estructuras mioligamentarias del cuello, debido al
mecanismo de aceleración-desaceleración de la cabeza
sobre el tronco en cualquier plano, en ausencia de Fx,
luxaciones o hernias discales”
RAQUIS TORACOLUMBAR
-Fx D11-D12-L1-L2 más frec., mayor compromiso e
incapacidad a largo plazo.
Mecanismos:
Lesiones por hiperflexión
Lesiones por compresión
Fx por cinturón de seguridad
Fx por flexorrotación
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO
ESPINAL
Se deben tratar como pacientes con TRM hasta que se
demuestre lo contrario a los siguientes traumatizados:
Todas las víctimas con traumatismos de importancia
Pacientes traumatizados con pérdida de conciencia
Pacientes con traumatismos menores pero con síntomas
referidos a la columna (dolor) o síntomas medulares.
Síntomas sugestivos de TRM como respiración abdominal
o priapismo
Manejo en el lugar del accidente
-Manejo óptimo que asegure protección a la médula.
Asegurar vía aérea permeable (máscara o intubación)
Inmovilización previa y durante extricación y transporte
Collar cervical rígido
Bolsas de arena
Tabla rígida
Técnica de rolado para movilizar al enfermo
Mantener TA (asegura flujo medular)
Accesos venosos
Reposición de líquidos
Agentes vasopresores (dopamina)
Pantalones neumáticos antishock (
resistencia periférica)
Pensar en shock neurogénico (hipotensión, bradicardia, piel
seca y caliente)
Manejo en el Hospital
El manejo del paciente con TRM en el Hospital debe
enfocarse en forma multidisciplinaria, más en
politraumatizados.
1)
OBJETIVOS:
Determinación del grado y extensión del daño
neurológico.
2)
Prevención del deterioro neurológico
3)
Prevención y corrección de la hipoxia y/o hipotensión
4)
Identificación y manejo de las lesiones asociadas
1)
INMOVILIZACIÓN: mantener al pac. sobre tabla
rígida con la cabeza fijada con cinta, facilita los
traslados (TC). Para retirar al paciente de la tabla se lo
hace rotar (prevención de úlceras de decúbito)
2)
HIPOTENSIÓN (Conmoción medular): mantener la
TA sistólica mayor 90 mmHg, evita mayor daño
medular:
Vasopresores: elección dopamina ( no usar fenilefrina,
porque es agente no inotrópico, aumenta reflejo tono
vagal y bradicardia).
Hidratación con precaución (evitar edema pulmonar)
Atropina en caso de bradicardia con hipotensión
1.
2.
3.
3)
OXIGENACIÓN: tener una vía aérea apropiada y
segura. En caso de insuficiencia respiratoria, debe
iniciarse respiración asistida con Ambú (parálisis de
los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma
directo del tórax).
4)
SONDA NG: evita los vómitos y la aspiración,
descomprime el abdomen que interfiere con la
respiración (íleo paralítico)
5)
SONDA VESICAL PERMANENTE (Foley): evita
distensión vesical por retención urinaria y facilita
control del balance hídrico
6)
REGULACION DE TEMPERATURA: la parálisis
vasomotora provoca poiquilotermia, usar mantas
refrigerantes.
7)
ELECTRÓLITOS: la hipovolemia y la hipotensión
provocan aumento de la aldosterona plasmática
hipopotasemia.
8)
EXPLORACION NEUROLOGICA MINUCIOSA:
Se puede utilizar la Clasificación de Frankel
CLASIFICACIÓN DE FRANKEL
Escala de deterioro ASIA-IMSOP (Tator)
Grado
Descripción
Ao1
Parálisis completa motora y sensitiva por
debajo de la lesión
Parálisis motora completa con algo de
percepción sensitiva residual por debajo de
la lesión
Función motora remanente no útil por
debajo de la lesión
Función motora útil pero subnormal por
debajo de la lesión
Normal
Bo2
Co3
Do4
Eo5
A.
B.
Anamnesis detallada para determinar:
Mecanismo de la lesión (hiperflexión, hiperextensión,
sobrecarga axial, etc.)
Si el cuadro sugiere que hubo pérdida de
conocimiento
Si después del traumatismo sintió pérdida de fuerza
en brazos o piernas
Si sintió adormecimientos u hormigueos después del
traumatismo
Palpación de la columna: determinar hiperestesia
focalizada o aumento distancia interespinosa.
C.
Exploración de función motora:
D.
Examen de la musculatura esquelética
Examen rectal para comprobar contracción voluntaria del
esfínter anal
Exploración de función sensitiva:
Sensibilidad dolorosa ( pinchazo- evalúa haz espinotalámico y
localiza dermatoma afectado) incluyendo la cara (haz medular
V par puede descender hasta C4)
Sensibilidad táctil: evalúa cordón anterior (haz espinotalámico
anterior)
Sensibilidad propioceptiva y batiestésica ( evalúa cordón
posterior )
E.
Exploración de los reflejos:
Reflejos miotáticos: generalmente ausentes en agudo
Reflejos cutáneo-abdominales
Reflejo cremastérico
Reflejos sacros: bulbocavernoso y anal.
F.
Exploración de función neurovegetativa:
Trastornos de transpiración ( disminuída por debajo de la
metámera lesionada, al pasar la mano por la piel abdominal
ascendente o descendente se percibe cambio de sensación al
cruzar nivel de lesión)
Incontinencia fecal o urinaria
Priapismo
9)
EXPLORACION RADIOLOGICA
Rx simple perfil de columna cervical con collar-ver
desde C1 a C7/D1
I.
II.
III.
IV.
Se trazan 4 líneas- describen curvatura suave de convexidad
anterior:
Por borde anterior de cuerpos vertebrales
Por borde posterior de cuerpos verbebrales
Por la base de apófisis espinosas
Por la punta de apófisis espinosas
Con Rx normal y sin síntomas referidos a columna se retira el collar
Con Rx subluxación menor a 3,5 mm. en algún nivel y
neurológicamente intacto
Rx dinámicas (5°)
detener por signos neurológicos o luxación (especialista)
En lesiones osteoligamentarias es crítico Dx de
inestabilidad vertebral
Criterios Rx inestabilidad para col. Cervical:
Mala alineación grosera
Fx. conminuta del cuerpo vertebral
Fx. compresiva con acuñamiento de más del 50%
Compromiso del arco anterior y posterior
Diastasis de las espinosas
Luxación del cuerpo vertebral de más de 3 mm.
Desplazamiento en flexoextensión
Rx anteroposterior y lateral de col. Dorsal y
lumbosacra (accidentes tránsito, caídas mayores a 2
mts., inconscientes, o por sospecha)
Criterios Rx inestabilidad para col. dorsal:
Afectación de columna anterior y media con pérdida de altura
mayor a 50% y cifosis mayor a 30 °
Coexistencia lesión de elementos posteriores: diastasis
interespinosa, Fx de láminas, descentrado de línea esp.
“TAC con ventana ósea y cortes finos (1,5-3mm)
de cualquier columna en Examen neurológico o
Radiológico anormal”
RMI importante para información directa de la médula
Permite diagnosticar:
Lesiones ligamentarias
Compromiso del canal
Fragmentos óseos
Hernias de disco traumáticas
Hematomas epidurales
Subluxaciones
Transección medular
Hematomielia
Contusión
Edema
Isquemia
Indicaciones RMI urgencia:
LMI con alineación normal (detectar tej.blandos que
comprometan la médula)
Deterioro de función neurológica
Elevación del nivel neurológico
Nivel de Fx no coincide con nivel neurológico
Descartar hematomas o hernias traumáticas para cirugía
de urgencia
10) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESPECIFICO
METILPREDNISOLONA: Su uso proporciona
beneficios a las 6 semanas, 6 meses y al año, sólo si
de administra dentro de las 8 horas siguientes al
TRM
El estudio NASCIS III concluyó que los pacientes que
inician el tratamiento dentro de las 3 primeras horas
postraumáticas deben mantenerlo por 24 hs. Y los que
la inician entre las 3 y 8 hs, deben recibirla por 48
hs.(JAMA 277(20) 1597-604-National Acute Spinal Cord Injury
Study)
Administración:
1. Concentración: s/protocolo preparar soluciones con
concentración de 62,5 mg./ml, para lo cual se diluyen
16 grs. en 256 ml de solución fisiológica.
2.
Bolo I.V.: inicialmente 30 mg./Kg. durante 15 minutos
(infusión con bomba 0,48 ml/Kg. en 15’)
Velocidad del bolo (ml/h)=peso paciente (kg) x 1,92 (15’)
3.
Pausa de 45 minutos
4.
Dosis mantenimiento: infusión continua a velocidad
5,4 mg/kg/h.,durante 23 o 47 hs, incluso si hay cirugía
Velocidad mantenimiento (ml/h)= peso pac x 0,0864 (23 o 47 hs)
MANEJO QUIRURGICO
Los objetivos son descompresión medular y
estabilización vertebral para:
Máxima recuperación neurológica
Restablecimiento de la alineación normal con reducción
de las deformidades
Estabilización espinal y fusión
Reducción al mínimo del dolor agudo y crónico
Facilitar la movilización precoz e iniciar rehabilitación
Menor tiempo de internación y costos
Prevención de las complicaciones secundarias a la
discapacidad
COMPLICACIONES ALEJADAS AL TRM
ESPASTICIDAD
SIRINGOMIELIA Y ARACNOIDITIS ( poco frecuentes)
CIFOSIS que agrava cuadro neurológico
HERIDAS PENETRANTES
Por arma blanca o arma de fuego
Daño por:
Impacto directo del arma
Fragmento desprendido que comprima
Isquemia por daño vascular
Alto riesgo de infección y fístula de LCR interna y
externa
Lesiones inferiores a L2 que comprometen cauda equina
sean completas o incompletas se operan siempre por
mayor potencial de recuperación de raíces nerviosas
Todos los pacientes deben recibir ATB y profilaxis
antitetánica
Complicaciones alejadas son:
Dolor protopático y severo
Migración del proyectil en el saco
Singomielia
Aracnoiditis