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“CURSO DE EMERGENCIAS MEDICAS Y PATOLOGIAS SEVERAS DE CONSULTA ESPONTANEA” TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES Dr. Daniel A. Amato EPIDEMIOLOGIA Afectan a la población joven Gran discapacidad y alto costo socioeconómico Incidencia: 30 a 50/millón hab./año Prevalencia: 500 a 900 / 1000000 hab. Sexo: 3 a 4 veces más frecuentes en hombres Edad: media en 30 años, con pico en 25 años, raros en menores de 16 años (laxitud ligamentaria), ligero repunte en 6° década (ancianos con espondilosis cervical y canal estrechado) CAUSAS Accidentes automovilísticos: 45 % Caídas de altura: 22 % Accidentes en deportes: 22 % Asaltos y violencia: 14 % ( el algunos centros 50 %) NIVELES AFECTADOS COLUMNA CERVICAL: 52 % COLUMNA DORSAL: 20 A 29 % COLUMNA LUMBAR: 15 % COLUMNA SACRA. 4 % HASTA UN 20 % de pacientes con TRM graves tiene más de un segmento de columna lesionada Se asocian: trauma tórax, disecciones vasculares y TEC LESIONES TRAUMATICAS Lesiones del SISTEMA NERVIOSO Lesiones del aparato OSTEOLIGAMENTARIO NIVEL NEUROLOGICO: Definición “ El sitio más bajo donde haya función motora en por lo menos 3 de 5 elementos, con presencia de sensibilidad táctil dolorosa ”. NIVEL SENSITIVO Y NIVEL MOTOR: “el nivel más caudal de la médula con función sensitiva y motora normal en ambos lados del cuerpo”. ZONA DE PRESERVACION PARCIAL: “constituída por aquellos dermatomas y miotomas caudales, al nivel neurológico, que permanecen inervados parcialmente en lesiones completas” El nivel neurológico puede coincidir o diferir en uno o más segmentos al nivel esquelético. LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO Las lesiones medulares pueden ser. Transitorias Permanentes Completas Incompletas SINDROMES TRANSITORIOS REVERSIBLES Síndrome de Manos ardientes Contusión medular Conmoción medular: “pérdida transitoria de la función sensitivo motora de la médula, se recupera por lo general en pocos minutos y máximo 2 horas” LESION MEDULAR INCOMPLETA “Es todo compromiso medular que conserva función motora o sensitiva remanente más de 3 segmentos por debajo del nivel de la lesión” Signos de conservación funcionalidad de vías largas: Sensibilidad (batiestesia) o movimientos voluntarios MMII Ausencia de compromiso sacro: sensib. Perianal, contracción voluntaria del esfínter rectal y flexión de dedos del pie. No considerar TRM incompleto sólo por reflejos sacros conservados. LESION MEDULAR INCOMPLETA TIPOS: Síndrome Medular Central Síndrome Medular Anterior Síndrome Medular Posterior Síndrome de Brown-Séquard Síndrome del Cono medular Síndrome de la Cauda equina LESION MEDULAR COMPLETA “Implica ausencia completa de función motora, sensitiva o ambas en 3 segmentos debajo del nivel del TRM”. Alrededor del 3% pacientes con LMC inicial tienen alguna mejoría al cabo de 24hs. Posterior a las 24hs.si persisten iguales los signos indica ninguna recuperación neurológica que no habrá ulterior CUADRO CLÍNICO Cuadri o Paraplejía Hipo o arreflexia ROT Sínd. Sensitivo Pérdida control esfinteres Trastornos neurovegetativos debajo del nivel de lesión En TRM cervicales: sínd. Claude Bernard-Horner Déficit sensitivo facial Trastornos respiratorios SHOCK MEDULAR Cuadro de Hipotensión y Bradicardia en LMC por pérdida del tono simpático y predominio del parasimpático (rémora sanguínea y pérdida tono musc.) Pérdida transitoria de todas las funciones espinales debajo del nivel de lesión dando parálisis fláccida y arreflexia, por alteración equilibrio hidroelectrolítico o actividad de neurotrasmisores. Duración variable, depende del nivel afectado y severidad del TRM, va de 1 a 3 semanas, a veces meses o permanente (espasticidad) Retorno de cualquier actividad refleja (bulbocavernoso o anal superficial) indica su finalización HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA En lesiones encima del nivel D4- D6 (sistema simpático espinal toracolumbar está aislado de la médula más rostral) CLINICA: hipertensión arterial sistólica y diastólica, bradicardia, crisis de sudación, enrojecimiento facial y piloerección. Se presenta en 85 % de pacientes luego del shock medular Cualquier estímulo nociceptivo, como distensión vesical, sondajes y curaciones de heridas puede desencadenarlo Tratamiento: NPS en agudo y antagonistas del Ca luego LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS FRACTURAS (solución de continuidad en huesos) LUXACIONES (lesiones de ligamentos) FRACTURA-LUXACION LESION POR LATIGAZO O WIPLASH SYNDROME. MECANISMO: hiperextensión, hiperflexión, compresión directa, rotacional, penetrante. RAQUIS CERVICAL Traumatismos por hiperflexión Entorsis benigna-estable Fx apófisis espinosas C6-C7-D1 Subluxación facetas articulares (puede pasar inadvertida) Fx en cuña o acuñamiento anterior Fx en gota de lágrima (anterior) con fx arcos post.-inestable Luxación anterior rotatoria del atlas Fx de odontoides Traumatismos por hiperextensión Entorsis anterior en extensión del disco Fx láminas, espinosas y articulares-inestable Fx del ahorcado Traumatismos en compresión axial pura Fx estallido de cuerpo vertebral Fx separación del atlas o de Jefferson LESION POR LATIGAZO O WIPLASH SYNDROME “ Traumatismo que causa estiramiento o torcedura de las estructuras mioligamentarias del cuello, debido al mecanismo de aceleración-desaceleración de la cabeza sobre el tronco en cualquier plano, en ausencia de Fx, luxaciones o hernias discales” RAQUIS TORACOLUMBAR -Fx D11-D12-L1-L2 más frec., mayor compromiso e incapacidad a largo plazo. Mecanismos: Lesiones por hiperflexión Lesiones por compresión Fx por cinturón de seguridad Fx por flexorrotación MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO ESPINAL Se deben tratar como pacientes con TRM hasta que se demuestre lo contrario a los siguientes traumatizados: Todas las víctimas con traumatismos de importancia Pacientes traumatizados con pérdida de conciencia Pacientes con traumatismos menores pero con síntomas referidos a la columna (dolor) o síntomas medulares. Síntomas sugestivos de TRM como respiración abdominal o priapismo Manejo en el lugar del accidente -Manejo óptimo que asegure protección a la médula. Asegurar vía aérea permeable (máscara o intubación) Inmovilización previa y durante extricación y transporte Collar cervical rígido Bolsas de arena Tabla rígida Técnica de rolado para movilizar al enfermo Mantener TA (asegura flujo medular) Accesos venosos Reposición de líquidos Agentes vasopresores (dopamina) Pantalones neumáticos antishock ( resistencia periférica) Pensar en shock neurogénico (hipotensión, bradicardia, piel seca y caliente) Manejo en el Hospital El manejo del paciente con TRM en el Hospital debe enfocarse en forma multidisciplinaria, más en politraumatizados. 1) OBJETIVOS: Determinación del grado y extensión del daño neurológico. 2) Prevención del deterioro neurológico 3) Prevención y corrección de la hipoxia y/o hipotensión 4) Identificación y manejo de las lesiones asociadas 1) INMOVILIZACIÓN: mantener al pac. sobre tabla rígida con la cabeza fijada con cinta, facilita los traslados (TC). Para retirar al paciente de la tabla se lo hace rotar (prevención de úlceras de decúbito) 2) HIPOTENSIÓN (Conmoción medular): mantener la TA sistólica mayor 90 mmHg, evita mayor daño medular: Vasopresores: elección dopamina ( no usar fenilefrina, porque es agente no inotrópico, aumenta reflejo tono vagal y bradicardia). Hidratación con precaución (evitar edema pulmonar) Atropina en caso de bradicardia con hipotensión 1. 2. 3. 3) OXIGENACIÓN: tener una vía aérea apropiada y segura. En caso de insuficiencia respiratoria, debe iniciarse respiración asistida con Ambú (parálisis de los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del tórax). 4) SONDA NG: evita los vómitos y la aspiración, descomprime el abdomen que interfiere con la respiración (íleo paralítico) 5) SONDA VESICAL PERMANENTE (Foley): evita distensión vesical por retención urinaria y facilita control del balance hídrico 6) REGULACION DE TEMPERATURA: la parálisis vasomotora provoca poiquilotermia, usar mantas refrigerantes. 7) ELECTRÓLITOS: la hipovolemia y la hipotensión provocan aumento de la aldosterona plasmática hipopotasemia. 8) EXPLORACION NEUROLOGICA MINUCIOSA: Se puede utilizar la Clasificación de Frankel CLASIFICACIÓN DE FRANKEL Escala de deterioro ASIA-IMSOP (Tator) Grado Descripción Ao1 Parálisis completa motora y sensitiva por debajo de la lesión Parálisis motora completa con algo de percepción sensitiva residual por debajo de la lesión Función motora remanente no útil por debajo de la lesión Función motora útil pero subnormal por debajo de la lesión Normal Bo2 Co3 Do4 Eo5 A. B. Anamnesis detallada para determinar: Mecanismo de la lesión (hiperflexión, hiperextensión, sobrecarga axial, etc.) Si el cuadro sugiere que hubo pérdida de conocimiento Si después del traumatismo sintió pérdida de fuerza en brazos o piernas Si sintió adormecimientos u hormigueos después del traumatismo Palpación de la columna: determinar hiperestesia focalizada o aumento distancia interespinosa. C. Exploración de función motora: D. Examen de la musculatura esquelética Examen rectal para comprobar contracción voluntaria del esfínter anal Exploración de función sensitiva: Sensibilidad dolorosa ( pinchazo- evalúa haz espinotalámico y localiza dermatoma afectado) incluyendo la cara (haz medular V par puede descender hasta C4) Sensibilidad táctil: evalúa cordón anterior (haz espinotalámico anterior) Sensibilidad propioceptiva y batiestésica ( evalúa cordón posterior ) E. Exploración de los reflejos: Reflejos miotáticos: generalmente ausentes en agudo Reflejos cutáneo-abdominales Reflejo cremastérico Reflejos sacros: bulbocavernoso y anal. F. Exploración de función neurovegetativa: Trastornos de transpiración ( disminuída por debajo de la metámera lesionada, al pasar la mano por la piel abdominal ascendente o descendente se percibe cambio de sensación al cruzar nivel de lesión) Incontinencia fecal o urinaria Priapismo 9) EXPLORACION RADIOLOGICA Rx simple perfil de columna cervical con collar-ver desde C1 a C7/D1 I. II. III. IV. Se trazan 4 líneas- describen curvatura suave de convexidad anterior: Por borde anterior de cuerpos vertebrales Por borde posterior de cuerpos verbebrales Por la base de apófisis espinosas Por la punta de apófisis espinosas Con Rx normal y sin síntomas referidos a columna se retira el collar Con Rx subluxación menor a 3,5 mm. en algún nivel y neurológicamente intacto Rx dinámicas (5°) detener por signos neurológicos o luxación (especialista) En lesiones osteoligamentarias es crítico Dx de inestabilidad vertebral Criterios Rx inestabilidad para col. Cervical: Mala alineación grosera Fx. conminuta del cuerpo vertebral Fx. compresiva con acuñamiento de más del 50% Compromiso del arco anterior y posterior Diastasis de las espinosas Luxación del cuerpo vertebral de más de 3 mm. Desplazamiento en flexoextensión Rx anteroposterior y lateral de col. Dorsal y lumbosacra (accidentes tránsito, caídas mayores a 2 mts., inconscientes, o por sospecha) Criterios Rx inestabilidad para col. dorsal: Afectación de columna anterior y media con pérdida de altura mayor a 50% y cifosis mayor a 30 ° Coexistencia lesión de elementos posteriores: diastasis interespinosa, Fx de láminas, descentrado de línea esp. “TAC con ventana ósea y cortes finos (1,5-3mm) de cualquier columna en Examen neurológico o Radiológico anormal” RMI importante para información directa de la médula Permite diagnosticar: Lesiones ligamentarias Compromiso del canal Fragmentos óseos Hernias de disco traumáticas Hematomas epidurales Subluxaciones Transección medular Hematomielia Contusión Edema Isquemia Indicaciones RMI urgencia: LMI con alineación normal (detectar tej.blandos que comprometan la médula) Deterioro de función neurológica Elevación del nivel neurológico Nivel de Fx no coincide con nivel neurológico Descartar hematomas o hernias traumáticas para cirugía de urgencia 10) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESPECIFICO METILPREDNISOLONA: Su uso proporciona beneficios a las 6 semanas, 6 meses y al año, sólo si de administra dentro de las 8 horas siguientes al TRM El estudio NASCIS III concluyó que los pacientes que inician el tratamiento dentro de las 3 primeras horas postraumáticas deben mantenerlo por 24 hs. Y los que la inician entre las 3 y 8 hs, deben recibirla por 48 hs.(JAMA 277(20) 1597-604-National Acute Spinal Cord Injury Study) Administración: 1. Concentración: s/protocolo preparar soluciones con concentración de 62,5 mg./ml, para lo cual se diluyen 16 grs. en 256 ml de solución fisiológica. 2. Bolo I.V.: inicialmente 30 mg./Kg. durante 15 minutos (infusión con bomba 0,48 ml/Kg. en 15’) Velocidad del bolo (ml/h)=peso paciente (kg) x 1,92 (15’) 3. Pausa de 45 minutos 4. Dosis mantenimiento: infusión continua a velocidad 5,4 mg/kg/h.,durante 23 o 47 hs, incluso si hay cirugía Velocidad mantenimiento (ml/h)= peso pac x 0,0864 (23 o 47 hs) MANEJO QUIRURGICO Los objetivos son descompresión medular y estabilización vertebral para: Máxima recuperación neurológica Restablecimiento de la alineación normal con reducción de las deformidades Estabilización espinal y fusión Reducción al mínimo del dolor agudo y crónico Facilitar la movilización precoz e iniciar rehabilitación Menor tiempo de internación y costos Prevención de las complicaciones secundarias a la discapacidad COMPLICACIONES ALEJADAS AL TRM ESPASTICIDAD SIRINGOMIELIA Y ARACNOIDITIS ( poco frecuentes) CIFOSIS que agrava cuadro neurológico HERIDAS PENETRANTES Por arma blanca o arma de fuego Daño por: Impacto directo del arma Fragmento desprendido que comprima Isquemia por daño vascular Alto riesgo de infección y fístula de LCR interna y externa Lesiones inferiores a L2 que comprometen cauda equina sean completas o incompletas se operan siempre por mayor potencial de recuperación de raíces nerviosas Todos los pacientes deben recibir ATB y profilaxis antitetánica Complicaciones alejadas son: Dolor protopático y severo Migración del proyectil en el saco Singomielia Aracnoiditis