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FIBRILACIÓN AURICULAR EN
EL PACIENTE CRÍTICO
DRA. ANTONELLA GÓMEZ
DRA. CECILIA VILLARINO
SEMESTRE DE MEDICINA INTENSIVA
CARDIOVASCULAR
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL DE CLÍNICAS
ABRIL 2015
FIBRILACIÓN AURICULAR
Es una arritmia supraventricular caracterizada por
un ritmo rápido, irregular, con actividad eléctrica
auricular caótica y consecuente deterioro en la
función mecánica de la aurícula.
CARACTERÍSTICAS ECG
Intervalo RR irregular (cuando existe actividad del nodo AV)
Ausencia de onda P
Actividad auricular irregular
MECANISMOS Y
FISIOPATOLOGÍA
●
●
●
Cualquier alteración en la arquitectura auricular
predispone a FA
Factores que aumentan la presión en la aurícula
derecha, que generan dilatación y estrés parietal
En general sobre enfermedad CV subyacente pero
incluso en pacientes estructuralmente sanos la biopsia
auricular muestra alteraciones inflamatorias
Factores
extracardiacos:
HTA, Obesidad, apnea
del sueño,
hipertiroidismo,
alcohol/drogas
Anormalidades
estructurales de la aurícula:
Fibrosis, dilatación,
isquemia, infiltración,
hipertrofia.
Activación del
sistema Reninaangiotensinaaldosterona
Taquicardia
auricular
Variantes
genéticas:
Canalopatía
miocardiopatía
Inflamación
Estrés oxidativo
Anormalidades eléctricas de la aurícula:
-Aumento Heterogeneidad
-Diminución de la Conducción
-Disminuye: Acción potencial duración/refractariedad
-Automatismo
-Anormalidad en la concentración intracelular de Ca++
Activación del
sistema nervioso
autónomo
DEFINICIONES
FRECUENCIA Y PRONÓSTICO
●
Prevalencia de FA en población general es de
0.4% a 1% aumentando claramente con la
edad (70% de los pacientes con FA tienen más de 65 años)
●
Prevalencia de FA en UCI va de 6.5% a 14.9%
●
POCC 10 a 65% FA(*)
●
Cirugía torácica no cardíaca 9 a 29%
(*)Ann Intern Med. 2001 Dec 18;135(12):1061-73.
Atrial fibrillation after cardiac surgery.
Maisel WH1, Rawn JD, Stevenson WG.
FRECUENCIA Y PRONÓSTICO
Cardiac arrhythmias in critically ill patients:
epidemiologic study.
Artucio H, Pereira M Crit Care Med 1990 Dec;18(12):1383-8.
2820 pacientes
78% desarrolló alguna arritmia en UCI
29% arritmias auriculares, FA 52% (14.8%)
Mayor estadía en CTI
Mayor mortalidad si FA
Mayor APACHE II o SAPS
Prospectivo, multicéntrico, cohorte
1341 pacientes incluídos
Arritmias SOSTENIDAS de inicio en UCI 12%
TSV 8% (FA 6.5%)
TV 2%
Alteraciones de la conducción 2%
Las variables más frecuentemente
registradas al inicio de las arritmias
fueron:
Uso de drogas antiarrítmicas,
catecolaminas, hipoxia, hiperglicemia
Los FR más frecuentes fueron: edad, enf
CV previa, enfermedad endócrina, SAPS II
elevado, necesidad de ARM o
vasopresores
Mortalidad:
Sin arritmias 17%
Arritmias supravent 29%
Arritmias ventric 73%
Luego de ajustar por edad,
enfermedad CV previa, SAPS II y
otros sólo las arritmias ventriculares
se asociaron a significativo aumento
de la mortalidad
LAS ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES SON UN
MARCADOR DE SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD CRÍTICA MÁS QUE
UNA CAUSA DE MORTALIDAD
629 pacientes sin AP de FA durante 13 meses
7.8% desarrolló FA
50 pacientes con shock séptico de los cuales el 46% desarrolló FA
Elevación de los valores de PCR previo al inicio de la FA
SDOM
IMPORTANCIA
●
●
●
Puede ser causa de ingreso
a UCI (para CVE o por
descompensación de
cardiopatía de base)
Muchos pacientes críticos
desarrollan FA en la UCI
Muchas veces la FA es un
epifenómeno de otra
enfermedad
DOS CONSECUENCIAS
HEMODINÁMICAS
Respuesta ventricular rápida
Falta de coordinación
auriculoventricular
Variabilidad de llenado latido
a latido
Activación simpática
Remodelación auricular
Descenso del GC (mayor si
existe alteración del llenado
ventricular diastólico)
EMBÓLICAS
Estásis sanguínea
Disfunción endoletial
Hipercoagulabilidad
Riesgo desde las 48 hs de
iniciada la arritmia que se
mantiene semanas luego de
restaurado el RS
Las complicaciones ocurren
entre tres y 10 días luego de la
CV (Eléctrica, farmacológica,
espontánea)
PREVENCIÓN DEL
TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDACIONES CLASE I
La terapia antitrombótica debe ser individualizada sobre la base de la toma de
decisiones compartida después de la discusión de los riesgos de accidente
cerebrovascular y hemorragia , y los valores y preferencias del paciente. (C)
La selección de la terapia antirombótica deberá basarse en el riesgo de TE
independientemente de si el patrón de AF es paroxística , persistente o
permanente.(B)
Se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente
cerebrovascular en los pacientes con FA no valvular. (B)
Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la
Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis.
(B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio (AIT ) o
una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral . Las opciones
incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán, rivaroxabán, o apixabán (B)
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDACIONES CLASE I
Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos
semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente
cuando INR esta en rango establecido. (A)
Para los pacientes con FA no valvular que no pueden mantener un nivel de INR
terapéutico con Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa
( dabigatrán , rivaroxabán o apixabán ) es recomendada . (C)
Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento antitrombótico en intervalos periódicos
es recomendado para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia. (C)
La terapia “puente” con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular es
recomendada para pacientes con FA con válvula mecánica sometidos a procedimientos que
requieren la interrupción de la Warfarina. Las decisiones concernientes a la terapia puente deben
compensar los riesgos para ACV y sangrado. (C)
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDACIONES CLASE I
Para los pacientes con FA sin válvula mecánica que requieren la interrupción de la
Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las decisiones sobre la
terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de accidente cerebrovascular
y la hemorragia y la duración de tiempo que un paciente no será anticoagulado . (C)
La función renal debe ser evaluada antes de la iniciación de Inhibidores de la trombina
o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos
anualmente (B)
Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de
acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDACIONES CLASE IIa
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 0, es
razonable omitir el tratamiento antitrombótico. (B)
Para los pacientes con FA no valvular con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que
tienen ERC en fase terminal (aclaramiento de Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o están en
hemodiálisis, es razonable prescribir Warfarina (INR 2.0 a 3.0) para anticoagulación oral. (B)
RECOMENDACIONES CLASE IIb
PREVENCIÓN DEL
TROMBOEMBOLISMO
Recomendación Clase IIb: La extirpación u oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda
puede ser considerada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2 -VASc de 1 , ninguna terapia
antitrombótica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crónica moderada a severa con
puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con dosis reducidas de inhibidor
directo de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (ej Dabigatrán, rivaroxabán o
apixabán) , pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)
En los pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea, los stents convencionales
pueden ser considerados para minimizar la duración requerida del tratamiento antiplaquetario dual.
La anticoagulación puede ser interrumpida en el momento del procedimiento para reducir el riesgo
de sangrado en el lugar periférico de la punción arterial . (C)
Tras la revascularización coronaria ( percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una
Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg
una vez al día ) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)
RECOMENDACIONES CLASE III
Clase III: Sin beneficio
El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, y el inhibidor del factor Xa,
rivaroxabán, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final de la ERC o
en hemodiálisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clínicos en relación con el
balance de riesgos y beneficios. (C)
Clase III: Perjudicial
El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, no debe utilizarse en
pacientes con FA y válvula mecánica. (B)
Dosis de anticoagulante sugerida para pacientes con FA no valvular y ERC
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO
En el paciente crítico debemos valorar el riesgo
beneficio individual
Que en general la gravedad de los pacientes, la
DOM, la exposición a procedimentos invasivos,
la incertidumbre diagnóstica y evolutiva
determinen que pocas veces indiquemos
anticoagulación en agudo no implica que no
debamos hacer el ejercicio de razonar la
indicación o no en cada paciente.
TRATAMIENTO
50% de los pacientes que presentan FA aguda revierten
espontáneamente a RS en las siguientes 48 hs
Más aún si una etiología es identificada y tratada
CONTROL DE RITMO
vs
CONTROL DE FRECUENCIA
Estará determinado por los síntomas de presentación y el
estado funcional previo
¿Influye en la mortalidad?
●
RCT multicéntrico
●
4060 pacientes
●
●
Sin diferencias en
mortalidad
Más hospitalización,
más efectos adversos
de drogas en el grupo
control de ritmo
CONTROL DE FRECUENCIA
CLASE I
El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta o
antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos Se recomienda para los
pacientes con FA paroxística, persistente o permanente. (B)
La administración intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardíaca ventricular
en la fase aguda en pacientes sin preexcitación. En pacientes hemodinámicamente
inestables está indicada la CVE. (B)
CONTROL DE FRECUENCIA
Recomendaciones Clase IIa
El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo <80 lpm)
es una estrategia razonable para el manejo sintomático de la FA. (B)
Amiodarona intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia en los
pacientes críticos sin preexcitación. (B)
La ablación del nodo AV con estimulación ventricular permanente es
razonable para controlar frecuencia cuando la terapia farmacológica es
inadecuada y el control del ritmo no es alcanzable. (B)
CONTROL DE FRECUENCIA
Recomendaciones Clase IIb
Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (Lenient rate-control)
(frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando el
paciente se encuentre asintomático y la función sistólica del VI se mantiene. (B)
Amiodarona oral puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular cuando
otras medidas no tienen éxito o contraindicados. (C)
CONTROL DE FRECUENCIA
Recomendaciones Clase III
Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente no se debe
realizar para mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr
control de la frecuencia con medicamentos. (C)
Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos no deben
utilizarse en pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a
un mayor compromiso hemodinámico. (C)
Antagonistas
del Ca pueden
usarse en
pacientes con
IC con función
sistólica del VI
conservada
En los pacientes con preexcitación y FA, digoxina, antagonistas de los canales del
calcio no dihidropiridínicos o amiodarona intravenosa no debe ser administrados,
ya que pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la
fibrilación ventricular. (B)
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y
FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER
AURICULAR
Recomendaciones Clase I
Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida :Anticoagulación
con warfarina: 3 sem antes y 4 sem después de cardioversión (independiente de
puntaje CHADS2-VASc y método. (B)
Pacientes con FA o flutter de más de 48 hs o de duración desconocida que
requieren cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, iniciar
anticoagulación lo más pronto posible y continuar por 4 semanas. (C)
Pacientes con FA o flutter atrial de menos de 48 hs de evolución con alto riesgo de
stroke se recomienda administrar lo antes posible o posterior a la cardioversión
Heparina IV, HBPM, inhibidor del factor Xa o inhibidor directo de trombina; seguido
de terapia de anticoagulación de larga duración.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y
FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER
AURICULAR
Recomendaciones Clase IIa
Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida que no han
recibido anticoagulación las tres semanas previas es razonable realizar un ETE.
Si no se identifican trombos se puede proceder a CV iniciando anticoagulación
antes y manteniéndola por 4 semanas. (B)
Pacientes con FA o Flutter atrial de más de 48 hs de evolución o
desconocida, anticoagulación con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban es
razonable por 3 semanas antes y 4 semanas después de CV (C)
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y
FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER
AURICULAR
Recomendaciones Clase IIb
Para pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia,
anticoagulación (heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales) o ninguna terapia
anticoagulante pueden ser considerados para CV, sin necesidad de mantener anticogulación
oral. (C)
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
(Direct--current CV)
(Direct
Recomendaciones Clase I
En una estrategia de control de ritmo la CVE es un método de para restablecer RS.
Si la CVE no es exitosa se pueden repetir los intentos luego de
ajustar la posición de los electrodos,
aplicar presión sobre los mismos
asociar medicación antiarrítmica
CVE se recomienda cuando una FA o Flutter atrial con respuesta ventricular
rápida que no responde prontamente a la terapia farmacológica y contribuye al
deterioro de isquemia miocárdica, hipotensión o IC. (C)
CVE se recomienda para pacientes con FA o Flutter atrial y preexitación cuando la
taquicardia se asocia a inestabilidad hemodinámica. (C)
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable reiterar las CVE en pacientes con FA persistente que se mantienen por un período
significativo de tiempo en RS entre los procedimientos. Se deben considerar la severidad de los
síntomas y las preferencias del paciente. (C)
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
¡¡¡SINCRONIZADA!!!
La FA o Flutter no revierten:
Aumentar energía
Bifásico mejor que monofásico
Modificar la posición de los electrodos
(anteroposterior)
Presionar sobre el parche anterior
Fármacos: Ibutilide
La FA o Flutter revierten
transitoriamente:
Pre tratamiento con antiarrítmcos
pueden facilitar mantener el RS
(ibutilide y propafenona)
Riesgos: tromboembolismo, inherentes a sedación, TV o FV, lesiones en piel, dolor muscular,
alterar función de dispositivos implantados
LA CVE no deberá realizarse hasta corregir factores como toxicidad por digoxina, hipo K severa u
otros disbalances electrolíticos significativos
CARDIOVERSIÓN
FARMACOLÓGICA
Recomendaciones Clase I
Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida (IV) son útiles en CV de FA
o flutter atrial una vez descartadas las contraindicaciones. (A)
Recomendaciones Clase IIa
Amiodarona oral es una opción razonable para CV farmacológica de FA. (A)
Propafenona o flecainida “pill in the pocket” asociado a un beta bloqueante u antagonista
del Ca es razonable para terminar episodios de FA ambulatorias una vez demostrada su
seguridad en un ambiente monitorizado. (B)
Recomendaciones Clase III
Dofetilida no debe usarse fuera del hospital por riesgo de porlongar el QT y torsades
de pointes. (B)
FÁRMACOS PARA PREVENIR
RECURRENCIAS DE FA Y MANTENER RS
Recomendaciones Clase I
Antes de iniciar terapia antiarrítmica, tratar los precipitantes o causas reversibles de FA. (C)
Los siguientes fármacos se recomiendan en pacientes con FA para
mantener RS dependiendo de la enfermedad cardíaca de base
A) Amiodarona
D) Flecainida
B) Dofetilide
E) Propafenona
C) Dronedarona
F) Sotatol
Por su potencial toxicidad la amiodarona sólo se debería usar luego de considerar los riesgos
cuando otros agentes han fallado o están contraindicados. (C)
FÁRMACOS PARA PREVENIR
RECURRENCIAS DE FA Y MANTENER RS
Recomendaciones Clase IIa
Una estrategia de control de Ritmo farmacológica puede ser útil en pacientes con
FA para el tratamiento de la Cardiomiopatía inducida por taquicardia. (C)
Recomendaciones Clase III
Perjudicial
Fármacos para el control de ritmo no deben ser continuados cuando la FA es permanente. (B)
AMIODARONA
●
Antiarrítmico clase III Vaughan Williams
●
Bloquea múltiples canales iónicos
●
Es un antagonista beta adrenérgico no competitivo
●
Larga vida media y depósito en tejido adiposo. Dosis carga.
●
●
●
Bloqueo del nodo AV puede ser rápido pero efecto antiarrítmico
y prolongación del QT demora semanas
Control de frecuencia y de ritmo
Altera el metabolismo hepático de muchos fármacos (warfarina y
digoxina)
AMIODARONA
●
SI bien la amiodarona puede usarse en pacientes críticos es menos efectiva
que los calcio antagonistas para controlar frecuencia
●
Requiere hasta 7 horas para alcanzar el control de frecuencia
●
Su efecto para cardioversión suele tener latencia
●
●
El inicio de acción se puede acelerar con dosis carga pero puede empeorar
la hemodinamia en pacientes con hipotensión o ICD
Amiodarona i.v.(no v.o.) puede aumentar la respuesta ventricular y precipitar
arritmias fatales en pacientes con FA y preexitación
J Cardiovasc Electrophysiol. 2011
Sep;22(9):1077-8. doi: 10.1111/j.15408167.2011.02013.x. Epub 2011 Feb 18.
Lethal outcome after intravenous administr
ation of amiodarone in patient with atrial
fibrillation and ventricular preexcitation.
Nebojša M1, Dragan S, Nebojša A, Tamara A.
AMIODARONA
●
●
●
●
●
Es más efectivo para controlar ritmo (comparado con
dronedarone, sotalol o propafenona) pero con los mayores
efectos adversos
Más frecuente EA: Bradicardia, flebitis e hipotensión
Prolongación del QT rara vez asociada con Torsades de
pointes
Toxicidad extracardíaca ( tiroidea, hepática, pulmonar, ocular,
piel) hace que no sea de primera línea en pacientes jóvenes
En pacientes con patología CV estructural de base es una
opción apropiada para prevenir FA recurrente
El riesgo de efectos adversos de la amiodarona i.v. es de hasta 26%.
FLECAINIDA Y PROPAFENONA
●
●
●
●
●
●
Clase IC de Vaugahn y Williams
Se pueden considerar para control de ritmo en
pacientes con FA sin cardiopatía estructural
Felcainida aumentó la mortalidad en pacientes con
Infarto de Miocardio previo
Son inotrópicos negativos
Pueden facilitar conducción 1:1 en Flutter auricular por
lo que se recomienda asociar bloqueantes del nodo
Aumento del PR y de la duración del QRS. Uso
cauteloso en pacientes con enfermedad del sistema
de condución por riesgo proarrítmico
●
●
●
●
FLECAINIDA Y PROPAFENONA
Flecainida convierte más rápido a RS que
amiodarona
El beneficio del tratamiento con propafenona es
mayor en las primeras 8 hs de tratamiento
comparado con placebo
Varios RCT que concluyen que propafenona
oral o i.v. es más efectivo que el placebo para
convertir a RS
DILTIAZEM Y VERAPAMIL
●
●
Útiles para control de frecuencia en FA aguda y
crónica
No deben utilizarse en pacientes con disfunción
sistólica e IC descompensada por su efecto
inotrópico negativo
DIGOXINA
●
No hay RCT que objetiven la eficacia en FA aguda.
●
No revierte a RS. Controla frecuencia.
●
No es de primera línea
●
No es rápido su inicio de acción
●
Requiere dosis carga
●
No tiene efecto inotrópico negativo
●
●
●
Se puede combinar con otros bloqueantes del nodo
(mal control de frecuencia en el ejercicio)
Requiere ajustar dosis en la IR, ancianos e interacción
con otras drogas
Se pueden monitorizar niveles séricos.
BETA BLOQUEANTES
●
●
●
Son efectivos para control de frecuencia en
pacientes con FA crónica
No son efectivos para revertir a RS
Puede combinarse con Digoxina en pacientes
con IC
IBUTILIDE
●
Nuevo agente antiarrítmico clase III
●
Alta tasa de conversión a RS en 60 minutos
ABLACIÓN PARA MANTENER RS
Recomendaciones Clase I
La ablación por cateter es útil para la FA paroxística sintomática, refractaria o intolerante a
por lo menos 1 fármaco atiarrítmico de clase I o III cuando se busca una estrategia de
control del ritmo. (A)
Antes del procedimiento evaluar los riesgos y pronóstico relevante para cada paciente en
particular. (C)
Recomendaciones Clase IIa
La ablación por cateter es razonable para algunos pacientes con FA persistente sintomática,
refractaria o intolerante a por lo menos 1 fármaco atiarrítmico de clase I o III. (A)
En pacientes con FA recurrente paroxítica sintomática la ablación por cateter es una
estrategia razonable para iniciar control de ritmo antes de iniciar terapia farmacológica y
valorando los riesgos y beneficios. (B)
ABLACIÓN PARA MANTENER RS
Recomendaciones Clase IIb
La ablación puede ser considerada para pacientes con FA persistente de lasga
duración (> 12 meses) refractaria o intolerante a por lo menos 1 fármaco
atiarrítmico de clase I o III cuando se desea una estrategia de control de ritmo. (B)
La ablación con catéter puede ser considerada antes de la iniciación de la
terapia con medicamentos antiarrítmicos para pacientes con FA persistente
sintomática cuando se desea una estrategia de control de ritmo. (C)
Recomendaciones Clase III
Perjudicial
No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapia anticoagulante
durante y después del procedimiento. (C)
No se debe realizar ablación con la única intención de obviar la necesidad de
anticoagulación. (c)
ABLACIÓN QUIRÚRGICA
Recomendaciones Clase IIa
La ablación quirúrgica es razonable para pacientes con FA
seleccionados, sometidos a cirugía cardiaca por otras
indicaciones . (C)
FA EN EL POCC Y DE CIRUGÍA
TORÁCICA
Clase I
Tratar a los pacientes que desarrollan FA luego de la cirugía cardíaca con un
beta bloqueante esta recomendado a menos que esté contraindicado. (A)
Antagonistas de los canales de calcio se recomiendan cuando un
betabloqueante es inadecuado para lograr el control de frecuencia en los
pacientes con FA postoperatoria. (B)
FA EN EL POCC Y DE CIRUGÍA TORÁCICA
Clase IIa
La administración preoperatoria de amiodarona reduce la incidencia de FA en
pacientes que van a cirugía cardíaca y es razonable la terapeútica profiláctica en
pacientes con alto riesgo de FA postoperatoria. ( A)
Es razonable revertir a RS en forma farmacológica con Ibutilide o CVE en pacientes
que desarollan FA en el postoperatorio . (B)
Es razonable administrar fármacos antiarrítmicos en un intento de mantener RS
en pacientes con FA recurrente o refractaria. (B)
Es razonable la terapéurica antitrombótica en los pacientes que desarrollan FA PO. (B)
Es razonable manejar la FA de nuevo inicio, bien tolerada con una estrategia de
control de frecuencia y CV en el seguimiento si la FA no revierte. (C)
FA EN LA PATOLOGÍA AGUDA NO
CARDÍACA
Manejar la enfermedad predisponente y corregir los factores
corregibles constituyen la primera línea de tratamiento.
La mayor parte de las FA terminaran espontáneamente al corregir
la condición subyacente.
Los pacientes con repercusión hemodinámica deberán ir a control de
ritmo con CVE.
En los pacientes con FA aguda hemodinámicamente estables tanto la
estrategia de control de ritmo como de frecuencia son razonables y
deberá adaptarse a la situación clínica (enfermedad subyacente y
cardiopatía de base).
El elevado nivel de catecolaminas de la enfermedad aguda sugiere
que los beta bloqueantes sean una buena opción si no existe
contraindicación.
REPASO SOBRE VÍAS
ACCESORIAS, WPW Y TRATAMIENTO
DE TSV EN PACIENTES CON
PREEXITACIÓN
Tipos de vías accesorias y
precisiones terminológicas
●
Conduce en sentido anterógrado
(se observa preexitación)
●
●
Conduce en sentido retrógrado (imposible la
preexitación/vía oculta) sustrato de TSV
ortodrómica
Conduce en forma bidireccional (existe
preexitación y TSV) WPW a veces se usa el término WPW
para la sola presencia de preexitación
●
Arritmias asociadas a preexitación FA y Flutter son más
frecuentes en los pacients con vías accesorias. Taquicardias antidrómicas.
Son raras
●
Preexitación intermitente