Download Les doy la bienvenida a la práctica con ganas de tener una relación

Omer K. Masood, MD
www.DigestiveCareNY.com
30 Newbridge Road ! Suite LL1 ! East Meadow, NY 11554
10 Medical Plaza ! Suite 304 ! Glen Cove, NY 11542
Tel: (516) 307-0980 ! Fax: (516) 307-0960
Estimado Paciente Nuevo:
Les doy la bienvenida a la práctica con ganas de tener una relación larga y saludable.
Proporciono atención individualizada para cada uno de mis pacientes. Pasaremos un
tiempo considerable juntos, de acuerdo a las necesidades individuales. Mi objetivo es
proporcionar atención gastrointestinal óptima con el fin de mantener su buena salud y
calidad de vida óptima.
Con el fin de contribuir al logro de estos objetivos, le ruego que usted pueda pasar el
tiempo y completar los formularios de historia médica completamente. Además, solicito
que usted traiga todos sus medicamentos actuales a cada cita. Esto me ayudará a
concentrarme en su salud gastrointestinal y problemas asociados.
Favor de traer sus tarjetas de seguro activas para las citas para que podamos mantener la
información actualizada en todo momento. También se adjunta nuestro Aviso de
Prácticas de Privacidad y Acuerdo Financiero; Les insisto a que presten especial atención
a estos documentos. Las copias serán entregadas para que lleve con usted.
Mi equipo y yo hemos establecido muchas medidas para garantizar que somos accesibles
y que los recursos están disponibles para responder a sus preguntas y preocupaciones.
Las citas se pueden hacer a través de nuestro sitio web a su conveniencia, además de que
nos llama a la oficina. Usted puede ver su información médica en línea de forma segura.
Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en ponerse en contacto con nuestra oficina.
Mi personal y yo estamos disponibles para ayudarle en todo lo posible
Atentamente,
Omer K. Masood, MD
Rev. 05.2015
Omer K. Masood, MD
www.DigestiveCareNY.com
30 Newbridge Road ! Suite LL1 ! East Meadow, NY 11554
10 Medical Plaza ! Suite 304 ! Glen Cove, NY 11542
Tel: (516) 307-0980 ! Fax: (516) 307-0960
HOJA DE INFORMACION PARA EL
PACIENTE
Apellido _______________________________
Seguro Social _______________________
Primer Nombre________________________________
Fecha de Nacimiento ______________
Edad _________
inicial ____
Sexo: F
M
Dirección_____________________________ Apt.#_______ Ciudad _______________ estado ______ Codigo Postal_________ County_________
Raza: ____________________________________________________________ Lenguaje: _________________________________
Nombre Del Medico Referido ____________________________________________________________________
Nombre y Dirección del Médico de Atención Primaria ____________________________________________________________________
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Separado
Estado del Estudiante: PT FT
Teléfono de la casa ____________________Teléfono durante el día ____________________ teléfono celular _______________________
Dirección de correo electrónico ________________________________________________
Empleador:________________________________ Dirección del empleador_________________________________________________
¿Cuál es o era su ocupación?_____________________________________________
Retirado?
Cónyuge / Padre / Tutor Legal __________________________________________________________
Contacto de Emergencia: ______________________________________ Numbero de teléfono: _________________________________
Seguro Médico Primario
Nombre del asegurado ______________________________
Numbero De Seguro Social
Fecha de nacimiento del asegurado
Nombre de seguro ________________________________________ Typo de plan____________________________________________
Número de ID / Política ______________________________ Número de Grupo (si aplica) _____________________
Dirección Del Seguro Medico _________________________________________ Numero de Telefono _________________________
Fecha de vigencia __________________
Cantidad de Copagos ____________________
Secondary Medical Insurance
Nombre del asegurado ______________________________
___________________
Numbero De Seguro Social
Fecha de nacimiento del asegurado
Nombre de seguro ________________________________________ Typo de plan____________________________________________
Número de ID / Política ______________________________ Número de Grupo (si aplica) _____________________
Dirección Del Seguro Medico _________________________________________ Numero de Telefono _________________________
Fecha de vigencia __________________
Usted Pagara en Forma De:
Cantidad de Copagos ____________________
EFECTIVO
CHEQUE
___________________
TARJETA DE CRÉDITO
Certifico que esta información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Le notificaré de cualquier cambio en la información anterior.
Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar una reclamación de seguros y solicitar que el pago de las prestaciones se
realizará a Masood Medical PC a menos que mi cuenta ha sido pagada en su totalidad.
He recibido una notificación recibido una notificación de la privacidad.
Nombre Del Paciente: ______________________________________ Fecha de nacimiento:____________Fecha:______________
Partido de Firma: _____________________________________________
ALERGIAS?
Fecha: _______________
No Alergias?
Alergias A Cuales Medicamentos
Tipo de Reacción
HISTORIA MEDICA
Indique todos los medicamentos que toma (los medicamentos, de venta libre o/a base de hierbas)
Medicamento
dosis
Nombre de la farmacia _________________________________
NINGUNOS
Tomado con qué frecuencia
Numero De Telefono__________________________
Dirección ________________________________________________________________________________
Rev. 05.2015
HISTORIA MÉDICA: ¿ALGUNA VEZ le han diagnosticado DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES
?
Ninguna Historia Medica
Cardiovascular:
Enfermedad de Arteria Coronaria
Colesterol Elevado
Presion Alta
Gastrointestinal:
Hepatitis
Hernia
Reflujo gastroesofágico
Cirujia/ Gestión
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Genitourinary:
Agrandamiento de la Prostata
Calculos Renales
Insuficiencia Renal
Oido/Nariz/ Garganta
Cataratas
Glaucoma
Infecciones cronicas del Oido
Perdida de Audicion
Problemas de sinusitis
Polipos Nasales
Alergias Nasales
Amgdalitis recurrente
Tinnitus
Vertigo
Hematologias :
Anemia
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Immunologicas:
Alergias
Tipo: ______
Alergias de Alimentos Tipo: _______
Enfermendades Infecciosas:
Mononucleosis
Tipo de STD: _________________
Metabolico/ Endocrino:
Diabetes Tipo: ______________
Deficiencia de la Tiroides
Exceso de la Tiroides
Neoplasticas:
Cancer Tipo: ________________
Neurologicos:
Migranas
Obstetrica:
Fecha de Embarazo : ___________
Psiquiatrico:
Transtorno Adaptivo
Anciedad
Pulmonar:
Asma
EPOC
Emfisema
Apnea del sueno
Tuberculosis
Cirujia/ Gestión
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Si respondió afirmativamente a cualquiera de los Diagnóstico, Se ha realizado una Cirugía Anteriormente?
Que___________________ Donde/Cuando_____________________________________________ Por Quien______________________
HISTORIA MÉDICA/ QUIRÚRGICA :
No HISTORIA MÉDICA/ QUIRÚRGICA
Cirugía
Rev. 05.2015
Fecha de Cirugía
HISTORIA FAMILIAR:
ADD/ADHD
Alcoholismo
Alergias
Enfermedad deAlzheimer’s
Asma
Enfermedad de la sangre
CAD (enfermedad coronaria)
CAD-Prematura
Cancer Typo______________
CVA
Depresion
Retraso del desarollo
Diabetes
Eczema
Deficiencia de audicion
Hiperlipidemia
Presion Alta
Simdrome Del intestino
Discapacidad de aprendisaje
Enfermedad Mental
Migranas
Obesidad
Osteoartritis
Osteoporosis
PVD
Enfermedad Renal
Transtornos Convulsios
Otros antecedentes familiares: _____________________________________________________________
Uso del Tabaco?
Tyo de Tabaco
SI
Paquetes/
Diarios
NO
Formal
Por ?
ANOS
Consume alcohol?
Año?
Clase de Alchol
Si
No
Frequencia?
Formal
Cantidad?
Ultima
Debida?
Cigaillos
OTROS:
Expuestos al humo de segunda mano?
Consumo de cafeína?
Si
Si
No
No
Typo: ________________________________ Cantidad Diaria? ____________
REVIEW OF SYSTEMS: Please mark where applicable:
Problemas Medicos Generales
problemas de la Boca y garganta
Fatiga
Fiebre
Sudores Nocturnos
Pérdida de peso
Aumento de peso
Problemas de la Vista
Vision doble
Picazon de los ojos
enrojecimiento
Problemas de los oidos
Drenaje
Perdida de audicion
Infecciones
Mareos
Comezon
La Exposicion a ruido excesivo
Dolor de oido
Timbre/ ruido en los oidos
Problemas de la Nariz y de Sinusitis
Congestion
Dolor Facial
Respiracion de Boca
sangrados de Nariz
Estornudos
Moqueo
Drenaje nasal Posterior
Dificultad para deglutir
apnea de sueno
ronquido
Dolor de Garganta
Ronquera
Llagas/Ulceras en la boca
Problemas Del Corazon o de la
circulacion
Soplo
Dolor De Pecho
Hinchazon de tobillos/Edema
Desmayarse
Palpitaciones Irregulares
Problemas Respiratorios
Tos
Falta de aliento
Sibilancia
Musculosesqueleticas:
Dolor en las piernas
Problemas Del Estomago
Dolor Abdominal
Estrenimiento
Diarrea
Acidez estomacal
Nausea
Vomitos
Problemas del Cerebro o sistema
nervioso
Dolor de cabeza
Convulsiones
debilidad Focal
Entumecimiento
Problemas de Casquillos Hormonales
Intolerancia Caliente
Intolerancia Fria
Ampliacion de la Garganta
Problemas de la sangre y problemas
Linfaticos
Sangra Facilmente
Moretones Facilmente
Problemas de alergias
Alergias a los alimentos
Alergias de Abeja
Alergias Ambientales
Uticarias/Ronchas
Piel
Picazon de la Piel/prujito
Ronchas
alergias de contacto
Nombre Del Paciente: __________________________________________Fecha De Nacimiento: ___________________
Firma De Persona Resposable: ______________________________________ Fecha: __________________
ACUERDO FINANCIERO
Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible y estamos encantados de discutir nuestros honorarios profesionales con
usted en cualquier momento. Su Clara comprensión de nuestra política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por
favor, pregunte si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, la política financiera o de su responsabilidad financiera.
Todos los PACIENTES DEBEN LLENAR El Formulario Para Informacion De los Pacientes antes de ver al DOCTOR. Pediremos
fotocopias de su tarjeta de seguro (S) PARA SU ARCHIVO.
• CITAS- 24 horas de antelación se debe suministrar en el caso que no pueda asistir a una cita.
• REFERENCIAS - Si su plan requiere un referido de su médico de atención primaria, es su responsabilidad para obtenerlo antes de la
cita y la tiene con usted en el momento de su visita. Si usted no tiene su referencia, se le pedirá que firme una renuncia FINANCIERA. Es
entonces su responsabilidad proveernos con la remisión dentro de las 48 horas o usted será personalmente sera responsable de los servicios
de ese día.
• CO-PAGOS - Por ley DEBEMOS recoger el transportista designado co-pago. Este pago se espera en el momento del servicio. Por favor,
estar preparado para pagar el co-pago en cada visita. En caso de que no se pague en el momento del servicio, y que posteriormente le
enviaremos una declaración, una cuota administrativa de $ 20 puede ser añadido a su cuenta.
• PLANES DE SON FUERA DE CONTRATO - Usted será responsable por el saldo que su plan señala como causa de su explicación de
l beneficios. Vamos a ajustar los gastos para que coincidiera con la UCR (Usual, Acostumbrado y Razonable) cargos de su plan. Todos los
pacientes serán responsables de su coaseguro y deducible. Si no lo hacemos "participar" con su plan, le enviaremos un proyecto de ley de
cortesía a esa compañía en su nombre. Sin embargo, en caso de no pagar su reclamo dentro de 45 días, usted será responsable por el monto
total adecuado. En caso de recibir el pago de su compañía de seguros, por favor, lo remitirá a la oficina del médico.
• Seguros Privados Autorización de Asignación de Beneficios / Información de la licencia: Yo, el abajo firmante, autorizo el pago de
beneficios médicos a Masood Medical PC por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier monto
no cubierto por mi contrato. También autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a mi compañía de seguros
(o su agente) la información relativa a la asistencia sanitaria, el asesoramiento, tratamiento o suministros proporcionados para mí. Esta
información se utilizará para el propósito de evaluar y administración de las reclamaciones de beneficios.
• Los pacientes auto-pago - El pago se espera en el momento del servicio a menos que otros arreglos financieros se han hecho antes de
su visita.
• MEDICARE - Vamos a presentar reclamaciones a Medicare. El paciente será responsable por el deducible y el coaseguro de 20%, lo
que se puede facturar a un seguro secundario si tiene uno.
Firma por vida de Medicare en Archivo: Solicito que el pago de los beneficios autorizados por Medicare se hagan en mi nombre a
Masood Medical PC por cualquier servicio prestados a mí. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para
liberar a la CMS (y sus agentes) toda la información para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta
información se utilizará para el propósito de evaluar y administración de las reclamaciones de beneficios.
• DIVORCIADO / SEPARADO LOS PADRES DE MENORES PACIENTES - El padre que consiente en el tratamiento de un menor
es responsable del pago de los servicios prestados. No vamos a estar involucrados con separación o divorcio disputas.
Usted es responsable por el pago puntual de su cuenta. Si es necesario para que podamos utilizar una agencia externa para recoger la
forma de pago que usted, usted será, además, responsable de lo que los cargos que incurramos como resultado de esto.
ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES, MASTERCARD, VISA, AMERICAN EXPRESS.
Pacientes Gracias por tomarse el tiempo para revisar nuestras políticas. Por favor, siéntase libre de hacer preguntas o compartir con nosotros las
preocupaciones especiales
Nombre: _____________________________________________Fecha De Nacimiento: ________________________
Firma De Persona responsable: ________________________________________
Date: ________________________
Nombre Escrito: _____________________________________________________ Relación: __________________
Rev. 05.2015
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30!Newbridge!Road!!!!!Suite!LL1!!!!East!Meadow,!NY!11554!
10!Medical!Plaza!!!!Suite!304!!!!Glen!Cove,!NY!11542!
Tel:!(516)!307M0980!!!!!!Fax:!(516)!307M0960!
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD%
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ESTE%AVISO%DESCRIBE%CÓMO%LA%INFORMACIÓN%MÉDICA%PUEDE%SER%USADA%Y%
REVELADA%Y%COMO%USTED%PUEDE%TENER%ACCESO%A%ESTA%INFORMACIÓN.%POR%
FAVOR%LEA%CUIDADOSAMENTE.%
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Mantener!su!información!de!salud!confidencial!y!segura!y!usarlo!sólo!según!lo!permitido!
por!la!ley!es!nuestra!principal!prioridad.!Usted!tiene!el!derecho!de!saber!cómo!PC!Masood!
Médical!usa!y!revela!su!información!médica.!Bajo!el,!PC!Masood!Medical!Insurance!Ley!de!
Portabilidad!y!Responsabilidad!(HIPAA)!pueden!utilizar!su!información!de!salud!para!
tratamiento,!pago!y!atención!médica.!Con!relación!al!"tratamiento",!podemos!usar!o!revelar!
su!información!de!salud!a!otros!médicos!u!otros!profesionales!médicos!que!puedan!
tratarle.!En!cuanto!a!"pago",!podemos!usar!y!divulgar!su!información!de!salud!para!facilitar!
el!pago!de!las!aseguradoras!de!salud.!Por!último,!en!relación!con!"operaciones!de!atención!
médica"!que!pueden!usar!y!divulgar!su!información!de!salud!para!facilitar!nuestras!
operaciones!comerciales.!También!podemos!comunicarnos!con!usted!por!teléfono!o!correo!
electrónico!para!recordarle!las!citas.!
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Ciertos!usos!y!divulgaciones!que!no!entran!dentro!de!las!operaciones!de!tratamiento,!pago!
y!operaciones!de!atención!médica!requieren!su!autorización!por!escrito.!Por!ejemplo,!si!
usted!quisiera!enviar!información!a!un!empleador,!puede!ser!necesaria!su!autorización!por!
escrito.!Si!nos!desea!discutir!su!información!con!un!miembro!de!la!familia,!se!requerirá!su!
autorización!por!escrito.!
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Valoramos!a!nuestros!pacientes!y!de!los!distintos!derechos!que!les!atribuye!la!ley!federal!y!
estatal!para!acceder!a!la!información!de!salud.!Reconocemos!y!acomodaremos!derechos!de!
los!pacientes!para!restringir!la!divulgación!de!información!de!salud.!También!vamos!a!dar!
cabida!a!los!derechos!de!los!pacientes!a!recibir!comunicaciones!confidenciales!de!su!
información!de!salud.!Si!desea!una!copia!de!este!Aviso!de!prácticas!de!privacidad,!se!le!
proporcionará!uno.!
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!!!!Masood!Medical!P.C.!valores!de!sus!pacientes.!En!el!caso!de!que!haya!cualquier!problema!
o!problemas!con!respecto!a!la!manera!en!que!su!información!de!salud!está!a!cargo!de!
nosotros,!puede!enviarlos!a!nosotros!por!escrito.!
Rev.!05.2015!
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Omer%K.%Masood,%MD%
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www.DigestiveCareNY.com!
30!Newbridge!Road!!!!!Suite!LL1!!!!East!Meadow,!NY!11554!
10!Medical!Plaza!!!!Suite!304!!!!Glen!Cove,!NY!11542!
Tel:!(516)!307M0980!!!!!!Fax:!(516)!307M0960!
AVISO%DE%PRIVACIDAD%DE%RECONOCIMIENTO%
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Yo,!_______________________________________,!reconozco!que!se!me!ha!ofrecido!una!copia!
del!Aviso!de!Privacidad!de!la!PC!Masood!Médico!y!entender!mis!derechos!medicos!
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ASIGNACION DE BENEFICIOS
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Yo!autorizo!y!asigno!directamente!todos!los!pagos!por!mi!atención!médica!a!
Masood!PC!Médical!Yo!autorizo!al!doctor!a!divulgar!toda!la!información!necesaria!
para!asegurar!el!pago!de!las!prestaciones.!Yo!autorizo!el!uso!de!esta!firma!en!toda!
mi!presentación!de!seguro!ya!sea!manual!o!electrónico.!Si!se!envía!el!pago!a!mí,!
voy!a!enviar!tanto!el!pago!y!la!explicación!de!los!beneficios!de!Masood!PC!Médical!
de!una!manera!oportuna.!
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Imprima!su!Nombre!
Rev.!05.2015!
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