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Curso Especial de Posgrado en
Atención Integral para Médicos Generales
m ó d u l o
TRECE
OTROS PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES EN LA
CONSULTA: CEFALEA, LUMBALGIA, DISPEPSIA Y
SÍNDROME DE DIGESTIVO IRRITABLE
Caja Costarricense de Seguro Social
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud
y Seguridad Social (CENDEISSS)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
1
362.172
088-o Otros problemas de salud frecuentes en la consulta:
cefalea, lumbalgia, dispepsia y síndrome de digestivo
irritable : módulo 13 / Herberth Burgos Quirós … (et.al) - San José, C.R.:
EDNASSS-CCSS, 2004.
154 p. : il - - (Curso Especial de Posgrado en Atención
Integral de Salud para Médicos Generales)
ISBN: 978-9968-916-33-2
Palabras clave: cefalea, lumbalgia, síndrome de colon
irritable,.dispepsia.
1. CEFALEA 2. DOLOR DE LA REGION LUMBAR 3. DOLOR 4.
DISPEPSIA 5. ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL COLON
6.JAQUECA COMUN 7. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
I. Burgos Quirós, Herberth II. Serie
Comité Editorial
Raúl Torres Martínez
Carlos Icaza Gurdián
Eduardo Cambronero Hernández
Alvaro Salas Chaves
Equipo de Producción
Edición: Ileana Vargas Umaña
Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez.
Corrección filológica: Raúl Torres Martínez
Diseño y edición digital: Dunia Masís, Ana María González.
Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS
Apoyo secretarial: Dunia Masís, Juan Manuel Sanabria, Ana María González.
Coordinación del Curso
Coordinación institucional por CENDEISSS
Carlos Icaza Gurdián
Coordinación académica por UCR
Ileana Vargas Umaña
Colaboración en el Curso
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Colegio Holandés de Médicos de Familia (NHG)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Primera edición, 2004
 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del
CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición y
las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Costa Rica.
2
Autoría de Contenidos
Herbert Burgos Quirós
Eduardo Cambronero Hernández
Hernán Fernández Barrantes
Carmen Marín Baratta
Xinia Monestel Vega
Ileana Vargas Umaña
3
Contenidos
6
7
8
11
Presentación
Prefacio
Introducción
Primera Unidad
Cefalea
12
12
16
I. Elementos conceptuales y abordaje de la cefalea
A.
Elementos conceptuales
B.
Abordaje del paciente con cefalea
27
27
42
49
55
II. Cefaleas primarias de consulta frecuente en el Primer Nivel de
Atención
A.
Migraña
B.
Cefalea tensional
C.
Cefalea en racimos
D.
Cefalea por sobreuso de medicamentos
60
60
62
III. Cefaleas secundarias de interés en el primer nivel de atención
A.
Neuralgia del trigémino
B.
Otras causas
66
Referencias bibliográficas
68
Segunda Unidad
Lumbalgia
69
I. Elementos teóricos-conceptuales
78
78
II. Abordaje Clínico
A.
Diagnóstico
95
Referencias bibliográficas
97
Tercera Unidad
Síndrome de Digestivo Irritable
98
98
I. Elementos teóricos-conceptuales
A.
Descripción de la enfermedad
4
103
103
108
108
116
II. Abordaje y manejo de la enfermedad
A. Detección y Diagnóstico
B. Diagnóstico Diferencial
C. Tratamiento
D. Seguimiento
118
Referencias bibliográficas
120
Cuarta Unidad
Enfermedad Ácido Péptica
121
121
I.
127
127
141
147
II. Abordaje y manejo integral de la enfermedad
A. Dispepsia tipo úlcera
B. Reflujo Gastroesofágico
C. Hernia Hiatal (HH)
152
Referencias Bibliográficas
Elementos teóricos-conceptuales
A. Descripción de la enfermedad
5
Presentación
6
Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la
respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del
Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela
de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar
adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer
nivel de atención.
La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental,
representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de
extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos para
la atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los
procesos de reforma son parte de una posición analítica y práctica frente a la
problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atención
del primer nivel de atención.
En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan entre
ellos, necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE),
que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda, sino con
características de complementariedad producto del fenómeno de la intertextualidad.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos de
autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de
Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente
por la Escuela de Salud Pública, de los cuales, el módulo de Atención Integral de
Salud y el de Promoción, Prevención y Educación para la Salud, constituyen los ejes
del curso
Alcira Castillo Martínez
Directora
ESCUELA SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
7
Introducción
Existen padecimientos que son importantes de considerar en la formación continua
de los médicos generales, por la frecuencia con que los usuarios consultan a los
servicios de salud y si no son atendidos adecuadamente pueden a cronificarse.
Una capacitación sólida, permite al médico general brindar una Atención Integral a los
usuarios que consultan por éstos padecimientos; mejorando la prevención, el
diagnóstico, el manejo y su capacidad resolutiva en el EBAIS. Es por esto, que se
consideró importante incluir éstos tópicos en este módulo.
El mismo, módulo sobre otros problemas de salud frecuentes en la consulta: se
incluyen cuatro problemas de salud que son de alta frecuencia en la consulta externa
de los servicios de salud, en particular del primer nivel de atención:
cefalea,
lumbalgia, dispepsia y síndrome de digestivo irritable. A cada problema de salud se
le dedica una unidad completa.
8
Claves
Objetivo
específico
O
Ejemplo
Ej.
Resumen
parcial
Res.
Conclusión
9
Concl.
Objetivo General del Módulo Trece
Aplicar
los
conocimientos
y
herramientas a fin de brindar una
atención integral del paciente que
consultan por cefalea, lumbalgia,
dispepsia y/o síndrome de digestivo
irritable.
10
PRIMERA
UNIDAD
Cefalea
Objetivo de la Primera Unidad
Analizar las principales causas de cefalea
para lograr un adecuado abordaje y manejo
del paciente en el primer nivel de atención
11
I. ELEMENTOS CONCEPTUALES Y ABORDAJE DE LA CEFALEA
O
Adquirir las destrezas clínicas básicas necesarias
para el abordaje inicial del paciente con cefalea.
A. Elementos conceptuales
El paciente con cefalea es una de las situaciones clínicas más frecuentes que
enfrentan los médicos tanto de primer nivel como en los servicios de emergencias.
Sin embargo, la falta de guías claras para su manejo o el temor a su posible
relación con patologías intracraneales, llevan a muchos médicos a diagnósticos
incorrectos, tratamientos infructuosos o pruebas de laboratorio y gabinete
innecesarias.
1. La Cefalea
Concepto
La cefalea se define como un dolor difuso en una
o varias partes de la cabeza. Es el dolor no
confinado al área de distribución de un nervio
(Randall, 2001).
No obstante, no debe olvidarse que la cefalea es tan sólo un síntoma y no una
enfermedad por sí misma, por la cual puede presentarse en una inmensa
variedad de condiciones clínicas. Por lo que siempre se debe interrogar al
paciente sobre la presencia de otros síntomas asociados (fiebre, vómitos,
déficits neurológicos, etc.).
12
•
•
2. Importancia en
el sistema de
salud pública
•
•
Casi todas las personas han experimentado una o
varias cefaleas en algún momento de su vida.
Los costos directos e indirectos tan sólo de la
migraña han sido estimados en $17 000 millones
por año. En Estados Unidos, las ausencias al
trabajo y los costos médicos asociados con la
cefalea tienen un costo estimado de $50 000 por
año (Randall, 2001).
En Costa Rica, las consultas por cefalea
constituyen el 1,92% del total de consultas a los
servicios de emergencias.
En el año 2 001, se presentaron 20 192 pacientes a
consulta por cefalea en el primer nivel de atención.
Aunque la atención de los pacientes con cefalea representa una gran carga
económica para el sistema nacional de salud, sin embargo, su subdiagnóstico y
su manejo inadecuado constituyen una carga aún mayor para el país,
representada por ausencias al trabajo o centro de estudios y la disminución de
la productividad de la población afectada.
En España, por ejemplo, sólo un 15 a 30% de los pacientes con cefalea
consultan con el médico de atención primaria y sólo un 10% con un neurólogo
(Liaño, 2004). En Costa Rica, la situación no es diferente dado que muchos
pacientes no deciden acudir al médico porque no creen que eso pueda
ayudarlos, se resignan a vivir con su cefalea o prefieren la automedicación.
3. Situación epidemiológica
Durante el año 2003 en Estados Unidos, casi un 90% de los hombres y un 95%
de las mujeres han presentado al menos una cefalea, de las cuales, más del
90% son clasificadas como cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional,
cefalea en racimos) y menos del 10% presentan cefaleas secundarias a otras
condiciones médicas (ACHE, 2004).
En Inglaterra, se estima que al menos un 15% de la población adulta presenta
migraña y hasta un 80% presenta episodios ocasionales de cefalea tensional
(Steiner, 2004).
En Costa Rica, durante el año 1996 se presentó un total de 41 747 pacientes
a los servicios de urgencias producto de esta patología (1,82% del total de
consultas). La cifra que para el año 2001 se elevó a 67 756 consultas
(equivalente al 1,92% del total) (CCSS, 2001). A pesar de la alta incidencia
13
que muestran estas cifras, se cree que existe un alto índice de subdiagnóstico,
principalmente de casos leves u ocasionales que logran resolverse con
automedicación o que ceden espontáneamente.
4. Clasificación de las cefaleas
De acuerdo con la clasificación propuesta en el 2003 por la Sociedad
Internacional de Cefaleas, estas se clasifican como:
Primarias: son todas aquellas cefaleas no atribuibles a otras causas, por ser la
cefalea el problema en sí; estas incluyen: migraña, cefalea tensional, cefalea en
racimos y causas misceláneas.
Secundarias: son aquellas en que se encuentra una causa subyacente
(trauma, infecciones, patologías vasculares o intracranealas, etc.).
a. Clasificación Internacional de Cefaleas
a1. Cefaleas primarias
•
•
•
•
Migraña
- Con aura
- Sin aura
Cefalea tensional
- Episódica frecuente
- Episódica infrecuente
- Crónica
Cefalea en racimos
Causas misceláneas
b1. Cefaleas secundarias
•
•
Cefalea atribuida a trauma de cabeza y/o cuello
Cefalea tribuida a un desorden vascular craneal o cervical,
incluyendo:
- Hemorragia subaracnoidea
- Arteritis de células gigantes
•
Cefalea atribuida a un desorden intracraneal no vascular, que incluye:
- Hipertensión intracraneal idiopática
- Neoplasia intracraneana
14
•
Cefalea atribuida al uso de fármacos o abstinencia de estos, se
incluye:
- Inducida por alcohol
- Sobreuso de medicamentos
- Sobreuso de ergotamina
- Sobreuso de triptanes
- Sobreuso de analgésicos
•
Cefalea atribuida a infección, que incluye:
- Infección intracraneana (meningitis, meningoencefalitis, etc.)
•
Cefalea atribuida a desórdenes de la homeostasis
•
Cefalea o dolor facial atribuido a desórdenes de cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos paranasales, dientes u otras estructuras faciales o
craneales
•
Cefalea atribuida a desórdenes siquiátricos
•
Neuralgias craneales, dolor facial primario y central y otras cefaleas.
Incluye:
- Neuralgia del trigémino
Esta clasificación es considerada internacionalmente como el “Gold
Standard” en cefaleas. Incluye criterios diagnósticos para cada tipo de
cefalea, los cuales presentan una alta especificidad y sensibilidad para su
diagnóstico; sin embargo, dada su extensión no es práctica su aplicación en
el primer nivel de atención de la salud, por lo cual sólo serán incluidos en
esta unidad los criterios diagnósticos para las cefaleas más frecuentes:
migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea por sobreuso de
medicamentos. Aquellos que deseen consultar los criterios diagnósticos para
los otros tipos de cefalea, las pueden encontrar en la siguiente dirección
electrónica: www.i-h-s.org.
Es importante tener en la mente esta clasificación al abordar a un paciente
que consulta por cefalea, ya que su manejo y pronóstico varía mucho según
el origen de esta.
15
B. Abordaje del paciente con cefalea
Al enfrentarse a un paciente que consulta por cefalea, se debe tomar el tiempo
necesario para realizar una historia clínica completa pero dirigida, un examen físico
y un examen neurológico. Esto es de gran importancia especialmente si
recordamos que las cefaleas primarias constituyen más del 90% del total y que el
diagnóstico de estas se hace clínicamente.
La mayoría de los diagnósticos erróneos o tratamientos inadecuados se debe a la
falta de tiempo, voluntad o conocimientos necesarios para realizar estas acciones
de manera apropiada por parte del médico. El médico debe tomarse el tiempo
necesario para poder realizar un diagnóstico certero, lo cual en el futuro le ahorrará
reconsultas innecesarias y al paciente le brindará una mejor calidad de vida y le
ahorrará tiempo, preocupaciones y exámenes innecesarios.
Ej.
Un paciente de 26 años consulta a su EBAIS por
presentar episodios recurrentes de cefaleas. El
médico que lo atiende decide tomar una historia
clínica rápida y decide enviar varios exámenes que
resultan normales, esta situación hace que el paciente
deba reconsultar varias veces sin conseguir un
diagnóstico ni tratamiento satisfactorios.
1. Historia clínica
La historia clínica es fundamental en el abordaje del paciente con cefalea. En
primer lugar, se debe tratar de descartar la presencia de signos de alarma que
hagan sospechar un origen siniestro de la cefalea que pueda comprometer la
vida del paciente.
El siguiente esquema presenta las preguntas clave que se deben realizar para
identificar los signos de alarma:
16
Esquema No. 1
Preguntas clave para la identificación de los signos de alarma
No preocupante
No
Signo de alarma
¿Es la cefalea de aparición
reciente (menor a 6 meses)?
Sí
No
Si no es de inicio reciente, ¿es
el paciente <5 años o >50
años?
Sí
Fuen
No
¿La cefalea es de inicio muy
agudo (segundos o minutos)?
Sí
¿Tiene el paciente síntomas
atípicos (sistémicos o
neurológicos)?
Sí
No
No
¿Presenta historia de rash,
vómitos frecuentes, déficits
neurológicos que no
resuelven, trauma de cráneo,
infección, hipertensión,
cáncer, HIV, embarazo?
Sí
Fuente: Diagnosis and classification of hedache.
La respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas debe alertar al médico con
el fin de investigar y descartar la presencia de causas secundarias de cefalea que
puedan, potencialmente, amenazar la vida del paciente.
17
Según la presencia de signos de alarma, el médico debe guiarse para iniciar un
diagnóstico diferencial. Para cada respuesta afirmativa, además de las causas
primarias, se deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales:
Tabla No.1
Signos de alarma para el establecimiento del
diagnóstico diferencial de la cefalea
Signo de alarma
Considerar
Cefalea de aparición súbita
Hemorragia subaracnoidea, sangrado
dentro de masa ocupante o MAV
(especialmente fosa posterior)
Cefalea que empeora en sus
características
de
presentación,
intensidad, ubicación
Lesión ocupante, hematoma subdural,
abuso de medicamentos
Cefalea que se acompaña de
manifestaciones sistémicas (fiebre,
rigidez nucal, rash cutáneo)
Meningitis, encefalitis, infecciones
sistémicas, enfermedad del colágeno
con compromiso vascular, arteritis
Signos neurológicos focales u otros
síntomas que no sean aura visual o
sensorial
Masa ocupante, MAV, enfermedad del
colágeno
Papiledema
Masa
ocupante,
pseudotumor
cerebral, encefalitis, meningitis
Cefalea desencadenada
ejercicio o Valsalva
por
tos,
Hemorragia
ocupante
subaracnoidea,
masa
Cefalea durante el embarazo o el post
parto
Trombosis del senos durales o venas
cerebrales, disección carótida o
apoplejía hipofisiaria
Cefalea de nueva aparición o nuevas
características en paciente con cáncer
o HIV
Metástasis,
meningoencefalitis,
infecciones oportunistas, tumor
Fuente: Dowson,
A.J., et al (2002)
18
Una vez descartada cualquier causa potencialmente mortal de cefalea, se interroga
al paciente sobre sus antecedentes personales y familiares y luego se procede a
caracterizar la cefalea. Para esto se debe interrogar al paciente sobre (Moriarty,
2000):
a. Intensidad
b. Frecuencia y
hora de
aparición
c. Momento
de inicio de
los
episodios
Resulta útil que el paciente asigne un valor del 1 al
10 a su cefalea (1= leve, 10= muy severo), ya que
esto es útil para observar su evolución y es
necesario
para
establecer
un
tratamiento
satisfactorio.
Determinar que tan frecuentes son los episodios y
cuánto tiempo pasa el paciente libre de crisis, así
como, si los episodios se presentan durante el
sueño o a determinadas horas, puede ser muy útil
en el diagnóstico y al evaluar la efectividad del
tratamiento. No olvidar que algunas cefaleas de
origen orgánico, como las causadas por tumores,
suelen aumentar progresivamente en intensidad y
frecuencia (Moriarty, 2000).
Se debe indagar con el paciente si esta es la
primera vez que presenta la cefalea y, si no fuera
así, si se mantienen las mismas características de
episodios anteriores (independientemente de la
intensidad).
19
d. Duración
e. Caracterización del dolor
f. Localización
g. Síntomas
asociados
Se debe interrogar al paciente sobre la duración de la
crisis actual, así como la duración de episodios
previos, y su respuesta ante el tratamiento.
Se debe determinar claramente las características
del dolor que siente el paciente: punzante, ardoroso,
opresivo, pulsátil, constante, etc. Evitando
conformarse
con
definiciones
confusas
o
inconsistentes cuando al paciente le cuesta describir
el dolor.
Averiguar en que sección o secciones de la cabeza
se origina el dolor (región frontal, occipital, ocular,
un área específica de un nervio, etc.). Recordar que
las lesiones en el área supratentorial suelen
producir dolor en la región frontal, mientras que las
del área infratentorial lo suelen hacer en la región
occipital (Sheehan, 2000).
Los síntomas asociados pueden ser muy variados.
En las causas primarias pueden presentarse
síntomas como: náuseas, vómitos, lagrimeo,
rinorrea, inyección conjuntival, etc., que pueden
facilitar el diagnóstico. Cabe destacar que las
alteraciones neurológicas producto de la migraña, a
diferencia de las causas orgánicas, suelen ser
completamente reversibles y no durar más de 60
minutos (Sheehan, 2000).
20
h. Factores
exacerbantes
y aliviantes
i.
Sobre el
diagnóstico
diferencial
Preguntar al paciente sobre los factores que
desencadenan o empeoran la cefalea (ruidos o
luces fuertes, estrés, olores, algunas comidas,
alteraciones del sueño, tos, valsalva, etc.), así
como sobre los factores que lo alivian (dormir,
vómitos, caminar, tipo y cantidad de medicamentos
que usa actualmente o que ha usado, etc.).
•
Una cefalea no debe ser atribuida a una afección
de los senos paranasales ante la ausencia de otros
síntomas sugestivos de ella. La sinusitis crónica no
es una causa válida de cefalea a menos de que
haya una exacerbación aguda.
•
Los problemas de refracción están ampliamente
sobreestimados como causa de cefalea la cual, si
de hecho ocurre, es leve, frontal, en los ojos
mismos y ausente al despertar.
•
La cefalea no debe ser considerada por problemas
de oídos, articulación témporomandibular o
dientes, a menos que otros síntomas lo indiquen.
(Steiner, 2003)
Una vez caracterizada la cefalea y con un diagnóstico diferencial en mente, se
procede a realizar el examen físico.
2. Examen físico
Aunque la realización de una adecuada historia clínica usualmente es suficiente
para obtener un diagnóstico satisfactorio, un examen físico breve y guiado con
base en lo encontrado durante el interrogatorio es recomendable,
principalmente con el fin de descartar causas secundarias, pero también porque
su realización tranquiliza al paciente y puede evitar reconsultas innecesarias en
el futuro.
21
El examen físico debe incluir al menos: signos vitales, auscultación
cardiopulmonar en busca de soplos, palpación de cara, cabeza y cuello, y fondo
de ojo (Randall, 2001).
Se debe tomar en cuenta que el aumento de la presión arterial en raras
ocasiones es causa de cefalea, aunque los pacientes suelan pensar esto. Sin
embargo, su elevación puede hacer más difícil el tratamiento de otras causas
de cefalea (Steiner, 2003).
En pacientes mayores, la palpación de la región temporal puede demostrar
dolor y vasos engrosados y tortuosos, asociado a claudicación de mandíbula,
que hagan sospechar la presencia de una arteritis temporal.
Finalmente, se debe incluir la realización de un fondo de ojo. A continuación se
detalla el procedimiento correcto para la realización de este, así como los
errores más frecuentes al realizarlo:
22
•
Sentar al paciente en una habitación semi-oscura.
•
El fondo de ojo derecho se observa con el ojo
derecho del explorador, quien sostendrá el
oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo
con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano
izquierda.
•
Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a
la misma altura del examinado se le indica que
mire a un punto lejano.
•
Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene
con el disco en 0 y con luz blanca circular a una
distancia aproximada de 50 cm, se dirige hacia el
ojo del paciente para visualizar a través de la
ventana del aparato la translucidez normal de los
medios oculares (humor acuoso, cristalino y
humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado.
•
Seguidamente se observa el fondo de ojo, puede
ser de utilidad colocar la mano en la frente del
paciente y elevar suavemente el párpado superior
con la yema del pulgar; para esto el observador
debe moverse unos 15 grados hacia fuera y
acercarse lenta y progresivamente al examinado
sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta
lograr una distancia de 2,5 cm entre el
oftalmoscopio y la córnea del paciente.
•
Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no
usan durante la oftalmoscopia, esto limita el
rendimiento de dicho procedimiento, ya que al
cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en
cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener
ambos ojos abiertos al realizar la valoración del
ojo y retina.
•
El examinador debe formar una unidad indivisible
con su instrumento, los movimientos hacia arriba,
abajo, derecha e izquierda durante la valoración
del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con
el oftalmoscopio.
•
Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas
para este procedimiento y usar los lentes del
instrumento como correctores de los vicios de
23 del observador.
refracción
a. Pasos para
la realización
del fondo de
ojo
b. Errores
frecuentes
al realizar
el fondo
de ojo
El fondo de ojo es una parte importante del examen físico del paciente con
cefalea ya que este podría mostrar la presencia de papiledema bilateral, lo
cual es uno de los signos más tempranos en los casos de aumento de
presión intracraneana (Bienfang, 2005).
A continuación, se muestran ejemplos de fondos de ojo normal y con
papiledema:
Figura No.1
Fondo de ojo normal
Ej.
Figura No.2
Fondo de ojo con Papiledema
Ej.
Fuente: Digital atlas of ophthalmology. New York eye and ear infirmary. www.nyee.edu/digital-atlas-ofophthalmology.html
24
3. Examen neurológico
Al igual que con el examen físico, el examen neurológico debe ser realizado
buscando alteraciones que hagan sospechar la presencia de causas
secundarias.
El examen debe incluir evaluación del estado mental, pares craneales,
coordinación, sensibilidad, fuerza muscular, reflejos y marcha. Cabe destacar
que una gran parte del examen neurológico se puede realizar durante la
entrevista misma.
Ej.
• La entrada del paciente en el consultorio sirve para
conocer las características de la marcha y su
coordinación a la hora de tomar asiento frente a la
mesa.
• Mientras el enfermo habla con el médico puede
tomarse nota de la motilidad facial y ocular, y de los
gestos espontáneos de los miembros.
• Durante el interrogatorio mismo se puede explorar el
estado de conciencia y orientación, coherencia de
juicios y lenguaje.
Cualquier hallazgo durante el examen neurológico, como alteración de la
conciencia, parálisis de pares craneales, hemiparesias, dificultad para la
marcha, etc.; debe ser estudiada más a fondo o referida a un especialista
según corresponda.
4. Exámenes de laboratorio y gabinete
Los exámenes de laboratorio y gabinete no deben ser considerados de rutina
en el estudio del paciente con cefalea. Deben ser estimados solamente cuando
se encuentren hallazgos durante la historia clínica, el examen físico o
neurológico que haga sospechar la presencia de una causa secundaria, en
cuyo caso su realización puede facilitar el diagnóstico (Steiner, 2004).
La cefalea es un problema muy común en la práctica clínica, no obstante,
muchos médicos se sienten reacios a afrontarlo. Sin embargo, si se aborda
adecuadamente, en la mayoría de los casos se puede obtener un diagnóstico
acertado y un tratamiento adecuado con relativa facilidad.
25
Res.
Abordaje del paciente con cefalea
Historia
clínica
¿Presencia de
signos de alarma?
No
Sí
Examen
físico
Sospechar causa
secundaria (10% de
los casos)
Alterado
Exámenes de laboratorio
y/o gabinete, referencia a
especialista o servicio de
emergencias, según
criterio médico
Normal
Examen
neurológico
Alterado
Causa primaria
de cefalea (90%
de los casos)
26
II. CEFALEAS PRIMARIAS DE CONSULTA FRECUENTE EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION
O
Conocer las características clínicas de las
cefaleas primarias de consulta más frecuente en
el primer nivel de atención, con el fin de lograr un
diagnóstico y tratamiento satisfactorios.
Debido a que la gran mayoría de las cefaleas son de causa primaria y que estas
pueden ser, en la mayoría de los casos, reconocidas y tratadas por el médico en el
primer nivel de atención, la presente unidad muestra las características clínicas y los
esquemas de tratamiento para las cefaleas primarias de consulta más frecuente:
migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea por sobreuso de
medicamentos. Asimismo, se incluye también a la cefalea medicamentosa, la cual
puede presentarse en cualquier paciente con historia de cefalea y que el médico
general debe ser capaz de reconocer.
A. Migraña
La migraña es una de las formas más comunes de cefalea, sin embargo, su
importancia radica en la gran discapacidad que provoca en aquellas personan que
la padecen y el gran costo que esto representa. Asimismo, la migraña presenta un
alto nivel de subdiagnóstico debido a que, como se mencionó anteriormente,
muchos pacientes no consultan al médico o este no logra dar el diagnóstico
correcto.
1. Descripción de la enfermedad
a. Concepto
La migraña es una cefalea crónica primaria que se
caracteriza por ataques recurrentes de dolor de
cabeza muy variables en cuanto a intensidad,
frecuencia y duración. La localización suele ser
unilateral y es típica la asociación de náuseas y
vómitos. En ocasiones el dolor es precedido de
síntomas neurológicos focales (aura). Las crisis de
dolor están separadas por intervalos absolutamente
libres de síntomas.
Fuente:
Plan
de
Formación
en
www.redcefaleas.org/rec/pfn/doc/indice.html
27
Neurología,
2004.
b. Epidemiología
• La migraña en Estados Unidos afecta
aproximadamente al 16% de las mujeres y al 6%
de los hombres, de los cuales menos de la mitad
han consultado con un médico (Polizzotto, 2002).
• La migraña puede iniciarse en cualquier época
de la vida, aunque lo habitual es que se presente
en el adulto joven.
• Cerca de un 70% de los pacientes tienen una
historia familiar de cefalea.
• Aproximadamente un 25% de los pacientes
migrañosos presentan la primera crisis en la
primera década de la vida, aunque con
y
frecuencia
pasa
desapercibida,
aproximadamente el 85% inician la enfermedad
antes de los 30 años, con un máximo de
presentación en la segunda década.
• Antes de los 15 años es una situación más
frecuente en el hombre y, tras la pubertad, la
relación se invierte volviéndose más frecuente en
la mujer.
• El debut de la migraña en mayores de 50
años es excepcional.
(Liaño, 2001)
• En Costa Rica, la migraña constituye la
novena mayor causa de incapacidad
(CCSS, 2006)
c. Fisiopatología
Alrededor de la migraña se han generado una gran cantidad de teorías
respecto a su fisiopatología, sin embargo, en los últimos años la teoría
trigeminovascular ha sido una de las que ha mostrado mayor aceptación
entre la comunidad médica.
28
Esta teoría indica que la formación reticulada del tallo
cerebral en los pacientes migrañosos muestra una
“hiperrespuesta” a una variedad de estímulos (como las
emociones, el hambre, estímulos visuales o auditivos,
etc.), esta actividad genera una activación de neuronas
serotoninérgicas y catecolinérgicas. Estas neuronas
siguen una ruta ascendente a través de los tractos
espinotalámico y trigéminotalámico.
Teoría trigéminovascular
Las estructuras sensibles al dolor intracraneales, como
los vasos meníngeos, las meninges y los vasos
extracerebrales,
son
estimuladas
y
causan
vasodilatación, con lo cual péptidos vasoactivos, como
el óxido nítrico, son liberados causando una inflamación
alrededor de la pared del vaso. Esta inflamación causa
estímulos dolorosos que descienden por el V par
craneal de vuelta al tallo cerebral, desde donde
ascienden a la corteza cerebral donde el dolor es
percibido (Moriarty, 2000).
Figura No.3
Vías de producción de la migraña y
estructuras intracraneales sensibles al dolor
Fuente: N Engl J Med, Vo.
29
346, No.4, 2002.
2. Abordaje y manejo integral
Al igual que en los demás casos de cefalea primaria, se debe dar especial
énfasis a la elaboración de la historia clínica, ya que esta brindará elementos
para el diagnóstico y ayudará a ofrecer un tratamiento más efectivo. Se debe
interrogar por factores predisponentes presentes en el paciente, caracterizar
adecuadamente la cefalea y, finalmente, brindarle un tratamiento integral y un
seguimiento adecuado al paciente.
a. Factores predisponentes
Existen varios factores predisponentes de la migraña, los cuales pueden ser
de índole sicológica, biológica y ambiental, que pueden funcionar como
elementos gatillo que pueden desencadenar una crisis de cefalea. Así
mismo existe una alta predisposición a ella en personas con historia familiar
de migraña.
Factores
predisponentes
•
•
•
•
•
•
Factores heredofamiliares
Estrés
Alteraciones en el ritmo del sueño
Factores dietéticos
Menstruación
Esfuerzo físico
a1. Factores heredofamiliares: Son de gran importancia en la migraña, se
estima que el riesgo que tiene un niño de presentar migraña se estima
en el 70% si ambos padres están afectados, en 45% si únicamente uno
de ellos padece de migraña y en 30% si posee un familiar diferente de
sus padres afectado (Liaño, 2001).
b1. Estrés: es el elemento precipitante de la migraña reconocido con mayor
frecuencia. Esto puede dificultar el diagnóstico diferencial con la cefalea
tensional, la cual se logra descartar con una adecuada historia clínica.
También cabe destacar que un mismo paciente puede presentar tanto
migraña como cefalea tensional, ya que estas no son mutuamente
excluyentes.
30
c1. Alteraciones en el ritmo del sueño: provoca crisis en el 35% de los
migrañosos, tanto si es por falta de este, como por su exceso (Liaño,
2001).
d1. Factores dietéticos: se reconocen como precipitantes en el 38% de los
casos. Destacan el ayuno prolongado, el alcohol, los condimentos, los
preservantes, derivados del cacao, derivados lácteos, frutos secos, café,
cítricos y huevos, entre otros (Liaño, 2001).
e1. Menstruación: en el 60% de las ocasiones las crisis de migraña suelen
relacionarse con el ciclo menstrual (Moriarty, 2000) y suelen empeorar
con el uso de anticonceptivos orales. Asimismo, en un 75% de estos
casos las crisis de migraña ceden durante el embarazo (Victor, 2001).
f1. Esfuerzo físico: Cualquier tipo de actividad que implique un esfuerzo
físico se puede considerar un potencial factor precipitante de la migraña.
Incluye, tanto ejercicios prolongados, como esfuerzos intensos de breve
duración. Este factor precipitante es mucho más frecuente en niños
menores de 10 años (Liaño, 2001).
b. Criterios diagnósticos de migraña
El diagnóstico de migraña se basa casi enteramente en la historia clínica.
De acuerdo con la International Headache Society, los criterios diagnósticos
para la migraña con y sin aura son los siguientes (adaptados por Polizzotto,
2002):
•
•
•
•
a1. Migraña sin
aura
•
•
•
•
•
Historia de al menos 5 crisis, cada una de 4 a 72
horas de duración y con al menos 2 de las
siguientes características:
Unilateral
Pulsátil
Su intensidad limita o evita la realización de las
actividades diarias
Empeora con la actividad física de rutina
Se asocia al menos uno de los siguientes
síntomas:
Náuseas y/o vómitos
Fotofobia y fonofobia
El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra
condición clínica.
31
•
b1. Migraña
con aura
•
Historia de al menos 2 crisis, cada una con al
menos 3 de las siguientes características:
- Al menos 1 síntoma completamente reversible
de aura
- Desarrollo gradual de al menos 1 síntoma de
aura en 4 o más minutos, o varios síntomas
sucesivos
- Ningún síntoma de aura dura más de 60
minutos
- Inicio de cefalea que cumple los criterios para
migraña sin aura, luego o durante la aparición
del aura, en un periodo no mayor de 60
minutos.
El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra
condición clínica.
Los síntomas de aura incluyen:
• Alteraciones visuales (las más comunes): hemianopsia transitoria o
escotomas.
• Alteraciones sensitivas: parestesia unilateral de mano, brazo o cara (la
pierna rara vez se ve afectada).
• Alteración del habla: disfasia.
32
Tabla No. 2
Criterios para clasificación de la severidad de la migraña
Leve a moderada
Moderada a severa
•
Siempre la cefalea es catalogada
por el paciente como leve a
moderada en su desarrollo
•
•
No
presencia
de
síntomas
asociados y si aparecen son
catalogados como leves
•
•
Sin impacto sobre la calidad de
vida MIDAS I o II, HIT 1 o 2.
www.migraine-disability.net
•
No requiere del uso temprano de
triptanes
Siempre
la
cefalea
es
catalogada por el paciente de
moderada a severa en su
desarrollo
Hay presencia de síntomas
asociados
•
Impacto sobre la calidad de
vida MIDAS III o IV, HIT 3 o 4
•
Requiere del uso temprano de
triptanes
Migraine Disability Assessment (MIDAS): Es un cuestionario desarrollado para
mejorar la atención de la migraña para ayudar a los médicos a identificar a
pacientes severamente afectados en su calidad de vida cuando padecen migraña.
El enfoque en que se utiliza MIDAS aumenta la probabilidad de los pacientes para
que reciban un tratamiento adecuado, la primera vez que visitan al médico por su
migraña.(www.midas-migraine.net/edu/question/Default.asp)
Headache Impact Test (HIT): Es una prueba del impacto de la cefalea (HIT =
IMPACTO), en la capacidad de una persona para funcionar en su trabajo, en
familia, en la escuela y en situaciones sociales.
(www.headachetest.com/HIT6/PDFS/Spanish%20Spain.pdf)
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)
33
Premonitorias: Suelen ser difíciles de identificar, pues los
pacientes con frecuencia no los refieren espontáneamente,
pero si se les interroga de forma específica, en el 35% de los
casos, se refieran síntomas prodrómicos del tipo de cambios
de humor como irritabilidad, excitabilidad, hiperactividad,
sensación de alerta, depresión, cansancio, bostezos
frecuentes y apetito especialmente de alimentos dulces.
Predisponentes: El 70% de los pacientes reconocen una
serie de factores psicológicos, biológicos o ambientales que
actúan como auténticos elementos gatillo de sus crisis de
cefalea. Esto es importante, pues permiten prevenirlos (por
ejemplo: alteraciones del sueño 35%, dietéticos 38%,
menstruación 60%).
De carácter: suele describirse como de carácter pulsátil. Su
intensidad tiende a cursar de moderada a severa.
c. Manifestaciones
clínicas
De localización: unilateral, aunque el 60% de los pacientes
reconocen esta localización en algún momento de sus crisis,
es usual que el dolor cambie de localización en su evolución.
Es típico que exista un predominio de lateralidad en cada
paciente. Otras localizaciones frecuentes del dolor son:
bifrontal, occipital, nucal y retroocular. La distribución
holocraneal es la más común en la evolución del dolor hacia
el final de la crisis.
De frecuencia: Cerca de la mitad de los pacientes que
consultan por crisis recurrentes de migraña presentan entre
una y cuatro crisis mensuales. Los pacientes que presentan
de forma exclusiva episodios de migraña con aura suelen
tener menor número de crisis.
De duración: Es un criterio fundamental en la definición de
la migraña. El límite se establece entre 4 y 72 horas en
adultos, aunque la mayoría de los pacientes refieren crisis
entre 6 y 24 horas. Cuando la duración es superior a 72
horas entramos en el concepto de complicaciones de la
migraña, ya sea como estatus migrañoso. En niños la
duración puede ser menor de 4 horas.
De aura: se presentan solamente en un 25% de los
pacientes migrañosos (Moriarty, 2000), aunque un mismo
paciente, a través del tiempo, puede presentar episodios de
migraña con aura y sin ella.
34
Ej.
Una paciente de 18 años, conocida como sana, acude
a consulta por presentar, desde hace varios meses,
episodios recurrentes de cefalea unilateral, de hasta
un día de duración, pulsátil, asociada a náuseas, foto
y fonofobia. Esta empeora cada vez que tiene
exámenes, lo que ha afectado su rendimiento
académico. El examen físico y neurológico no
muestran alteraciones.
Aunque la presencia de aura o cefalea típica de migraña hace muy probable
su diagnóstico, siempre se debe realizar una historia clínica completa y
plantear un diagnóstico diferencial adecuado para cada paciente, ya que se
pueden presentar casos especiales que requieran un abordaje diferente,
como por ejemplo:
• La persistencia de aura por más de 60 minutos a
pesar de la resolución de la cefalea (conocida
como aura prolongada), debe ser referida a un
especialista para descartar otras enfermedades.
Casos
especiales
de migraña
• En algunos casos, especialmente en pacientes
mayores, puede ocurrir un aura visual típica sin
la aparición de cefalea. Estos pacientes deben
ser referidos para descartar la presencia de
isquemia cerebral transitoria (Steiner, 2004).
• En niños y menores de 15 años, la cefalea puede
durar menos de 4 horas y suele ser bilateral, con
predominancia de síntomas gastrointestinales y
con posible historia de dolores abdominales
paroxísticos y náuseas o vómitos sin causa
orgánica de fondo (López, 2003).
35
d. Tratamiento
El manejo de la migraña deben esta orientado a:
• Alivio
Objetivos
de la cefalea y síntomas
asociados, para restaurar la calidad de
vida y permitir el retorno a las
actividades diarias, en forma rápida y
consistente.
• Prevención, que reduce la frecuencia y
el impacto de los ataques
El tratamiento de la migraña debe involucrar tanto la utilización
tratamiento farmacológico como no farmacológico:
de
a1. Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico debe ir enfocado hacia la educación del
paciente sobre su condición, de modo que aprenda a reconocer el inicio
de las crisis, su tratamiento y brindarle tranquilidad; así mismo, se debe
educarlo sobre los factores desencadenantes y cómo evitarlos. Para esto
se deben aconsejar cambios en el estilo de vida: evitar estrés o
relajación excesiva, tener horas regulares de sueño, etc.
36
Tabla No. 3
Eficacia de las diferentes modalidades de tratamiento
de la migraña
Eficacia confirmada en estudios
clínicos
Terapias conductuales:
Biofeedback
Terapias de relajación
Reducción de estrés
Control de eventos precipitantes
Eficacia no confirmada en estudios
clínicos
Terapias conductuales
Control del tipo de alimentos
Terapias físicas:
Hipnosis
TENS (Estimulación eléctrica nerviosa
transcutánea)
Tratamientos de ajuste de oclusión dental
Oxígeno hiperbárico
Terapias físicas:
Manipulación cervical
Masaje cervical más reducción de
estrés
Ejercicio más reducción de estrés
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)
b1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es importante y debe tratar ser
individualizado de acuerdo a cada paciente. Se divide en: tratamiento
agudo y tratamiento profiláctico.
37
a2. Tratamiento agudo
Tabla No.3
Perfil de los tratamientos para el manejo agudo de la migraña
Eficacia,
tolerabilidad y
seguridad
confirmadas
Eficacia no
confirmada o
posibles riesgos
de seguridad
Aines y AAS
Acetaminofen más
domperidona
AAS o
acetaminofen más
metoclorpropamida
Acetaminofen más
codeína
Acetaminofen en
monoterapia
Analgésicos
opiáceos
Antiheméticos en
mmonoterapia
Barbitúricos
Ergotamina oral
Triptanos:
Sumatriptan vo
Naratiptan vo
Zomitriptan vo, inh
Rizatriptan vo
Almotriptan vo
Elpriptan vo
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)
38
La evidencia
muestra no
efectividad en
migraña
b2. Tratamiento profiláctico
Se recomienda el inicio de tratamiento profiláctico en las siguientes
condiciones:
•
Indicaciones
•
•
•
•
Crisis frecuentes (>2/mes), las cuales,
a pesar del tratamiento agudo, causan
discapacidad significativa.
Contraindicaciones, efectos
secundarios intolerables o falla
terapeútica del tratamiento agudo.
Sobreuso de medicamentos.
Más de 2 crisis por semana
Preferencia del paciente.
Los fármacos recomendados como profilaxis, son:
Tabla No.5
Perfil de los tratamientos para el manejo profiláctico de la migraña
Eficacia,
tolerabilidad y
seguridad
confirmadas
Eficacia no confirmada
o posibles riesgos de
seguridad
La evidencia
muestra no
efectividad en
migraña
Beta bloqueadores:
(propanolol,
metoprolol, nandolol,
timolol)
Agonistas de la
serotonina:
Metisergida,
cicloheptadina, pizotifen
Alfa agonistas
centrales:
Clonidina
Anticonvulsivantes:
Acido valproico
Antidepresivos:
amitriptilina
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)
Se debe administrar el medicamento a dosis adecuadas por 4 a 6
meses antes de considerar falla terapéutica.
39
En el caso de migraña menstrual, se recomienda el uso de AINEs,
especialmente naproxeno 500- 1000 mg/d 3 a 5 días antes y 1 a 5
días después de la menstruación (López, 2003). Para la migraña
inducida por el ejercicio se recomienda el uso de betabloqueadores o
indometacina (Steiner, 2003).
La migraña es una patología muy común que afecta a muchas
personas y que con un tratamiento adecuado puede ser controlada
satisfactoriamente en la mayoría de los casos. Para facilitar su
tratamiento, existen “diez mandamientos” del manejo de la migraña
que siempre deben ser tomados en cuenta:
Diagnóstico:
•
La gran mayoría de las cefaleas son de
origen benigno (primarias) y deben de ser
manejadas en el primer nivel de atención
•
Investigar el impacto sobre la calidad de vida
del paciente, utilizando herramientas como
el cuestionario MIDAS o HIT 6
Los “diez
mandamientos” en
el manejo integrado
de la migraña
Manejo:
•
Compartir el manejo con el paciente (el
paciente toma el control de su problema y el
médico ofrece guía y educación)
•
Ofrecer un manejo individualizado y apoyar
al paciente para que pueda manejar su
problema
•
Dar seguimiento al paciente (invitando al
paciente a regresar a sus controles y a llevar
un registro de sus crisis)
•
Flexibilizar el manejo de la migraña de
acuerdo a la presentación, evolución y
cambios a través de los años
Tratamiento:
•
Dar tratamiento a todas las crisis agudas lo
mas pronto posible(evitar medicamentos que
produzcan dependencia, como analgésicos
regulares, codeína o ergotamina)
•
Prescribir tratamiento profiláctico temprano
en aquellos pacientes que tengan indicación
al mismo
•
Monitorizar
el
tratamiento
profiláctico
regularmente
•
Asegurarse que el paciente este cómodo
con el tratamiento y que este sea practico
con su estilo de vida y la presentación de su
migraña (www.migraine-disability.net)
40
Figura No. 4
Flujograma para el manejo integrado de la migraña
Historia clínica detallada ,
Educación y reconocimiento del problema por
el paciente
Tamizaje Diagnóstico y diagnóstico diferencial
inicial (Clasificación Internacional Cefalea )
• Cuantificar la severidad de la enfermedad
• Frecuencia de ataques
• Severidad del dolor
• Impacto sobre calidad de vida
• Síntomas acompañantes
• Historia del paciente y sus preferencias
Tratamiento inicial
Migraña intermitente
moderada a severa
Con o sin aura
Migraña Intermitente
leve a moderada
Con o sin aura
Terapias conductuales y complementarias
AINES a dosis terapéuticas
AAS / acetaminofen más antiheméticos
Rescate
Triptanes orales
rescate
Triptanes
spray nasal o
subcutáneos
Seguimiento del
tratamiento
Si el tratamiento inicial no tiene éxito
Triptanes orales
Rescate
Cefalea frecuentes
> o = 4 ataques por mes
Migraña
Triptan oral alternativo
Spray nasal / subcutáneo
Considerar profilaxia más
Tratamiento agudo para
Interrumpir el ataque
migrañoso
Si no hay respuesta
Cefalea crónica diaria
Fuente:
Si no hay respuesta
Considere referir
Tomado y modificado de : Curr Med Res Opin 18(7):414-439, 2002. New Guidelines for the Management of Migraine in
Primary Care.
41
B. Cefalea tensional
La cefalea tensional es la causa de cefalea más frecuente y, junto con la migraña,
constituye la mayoría de causas de cefalea primaria. Sin embargo, esto puede no
ser evidente a nivel de consulta, ya que en muchos casos se presenta de manera
leve y episódica por lo que muchos pacientes deciden no consultar con el médico y
automedicarse, lo cual a su vez suele ser efectivo.
1. Descripción de la enfermedad
a. Concepto
La cefalea tensional se define como episodios
recurrentes de dolor de cabeza que duran desde
minutos a varios días. Generalmente, el dolor es
opresivo, de intensidad leve o moderada, de
localización bilateral y no empeora con la actividad
física habitual (Liaño, 2001).
•
•
•
b. Epidemiología
•
•
•
Es la causa más frecuente de cefalea
primaria, su prevalencia oscila entre 30%
y 80% de los pacientes con cefalea en
países desarrollados
Es más frecuente en mujeres que en
hombres, aunque esta diferencia no es tan
marcada como en la migraña, y en ambos
sexos tiende a disminuir con la edad.
Aproximadamente el 60% de los pacientes
sufren un episodio de cefalea tensional al
mes y el 3% tienen episodios más de 15
días por mes.
Se estima que la prevalencia anual de
cefalea tensional con más de un episodio
al mes es de 20 a 30%.
(Liaño, 2001)
Puede presentarse a cualquier edad, pero
su incidencia pico es entre los 20 y 40
años (Moriarty, 2000).
En Costa Rica no hay estadísticas claras
sobre su prevalencia, pero probablemente
estas son cercanas a las presentadas en
países desarrollados.
42
c. Fisiopatología
Hasta el día de hoy aún existe controversia respecto al verdadero origen de
la cefalea tensional. Algunos investigadores consideran que el dolor se
origina debido a isquemia tisular producto de la contracción sostenida de los
músculos pericraneales como respuesta al estrés físico o emocional
(Moriarty, 2000). Sin embargo, pruebas realizadas con electromiografías no
han comprobado que la actividad muscular anormal sea una constante en
estos pacientes (Schreiber, 2004).
Otra teoría consiste en un mecanismo fisiopatológico análogo al presentado
en la migraña, en donde pacientes con cefalea tensional presentan
hipersensibilidad central a los estímulos provenientes de los músculos
pericraneales El núcleo trigeminal es entonces estimulado, resultando en la
estimulación de nociceptores miofaciales hipersensitivos (en migraña son
nociceptores vasculares), que producen dolor en las zonas inervadas por
estos nervios (Moriarty, 2000). Incluso algunos investigadores consideran a
la cefalea tensional como una forma leve de migraña, en la que la
contracción de músculos pericraneales actúa como gatillo.
d. Clasificación y criterios diagnósticos
La Internacional Headache Association subdivide a la cefalea tensional en
episódica infrecuente, episódica frecuente o crónica. La clasificación y
criterios diagnósticos son los siguientes:
a1. Cefalea tensional episódica infrecuente
A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurren con una frecuencia de
menos de 1 día al mes y que cumple con los criterios B, C y D.
B. Duración de 30 minutos a 7 días
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características:
- Bilateral
- Dolor opresivo (no pulsátil)
- Intensidad de leve a moderada
- No empeora con la actividad física como caminar o subir
escaleras
D. Cumple con:
- No asocia náuseas ni vómitos (puede presentar anorexia)
- Presenta fotofobia o fonofobia (pero no ambas juntas)
E. El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra condición clínica
43
b1. Cefalea tensional episódica frecuente
A. Cumple con los criterios de cefalea tensional episódica infrecuente,
excepto por:
- Al menos 10 episodios de cefalea con una frecuencia >1 pero <15
por mes, por 3 meses (entre 12 y 180 días por año)
c1. Cefalea tensional crónica
A. Cumple con los criterios de cefalea tensional episódica infrecuente,
excepto por:
- Los episodios de cefalea ocurren más de 15 días al mes por más
de 3 meses (más de 180 días por año)
- Cumple con:
Presenta sólo uno de entre: fotofobia, fonofobia o náusea leve
No asocia vómitos ni náusea moderada o severa
2. Abordaje y manejo integral
Al igual que con la migraña, el diagnóstico de la cefalea tensional recae en una
adecuada historia clínica. Se debe caracterizar correctamente la cefalea del
paciente, plantear un adecuado diagnóstico diferencial e iniciar el tratamiento
adecuado para cada paciente.
Existen diversos factores predisponentes, entre los cuales el estrés
constituye el factor principal y puede ser físico o emocional (Ej: problemas
familiares o económicos, falta de sueño, dificultades laborales o académicas,
manejar por muchas horas, etc.). En la práctica clínica el estrés puede ser
obvio en algunos casos, y en otros no ser aparente. Asimismo, anormalidades
músculo-esqueléticas, funcionales o estructurales, en la columna cervical o
cráneo pueden estar asociadas y, al igual que el estrés, estas pueden o no ser
evidentes en la historia clínica o el examen físico. El ejercicio físico no
constituye un factor desencadenante.
Entre las manifestaciones clínicas de la cefalea tensional se encuentran:
44
Carácter: Los pacientes suelen referir la
cefalea como un dolor sordo, opresivo, no
pulsátil, con la sensación de tener una banda
apretada alrededor de la cabeza. La intensidad
suele ir de leve a moderada y usualmente no es
causa de discapacidad para el paciente.
Localización: el dolor usualmente es bilateral y
generalizado o puede ser localizado en la
región frontal o temporal. Comúnmente irradia
hacia o desde el cuello.
a. Manifestaciones
clínicas
Frecuencia: los episodios pueden ser desde
ocasionales hasta diarios; determinar la
frecuencia es importante para establecer si la
cefalea es episódica o crónica. Aunque esta
diferenciación pueda ser difícil realizarla en
algunos pacientes, es importante hacerla, ya
que con base en ella es que se determinará el
manejo posterior del paciente.
Duración: es muy variable, puede ir desde 30
minutos hasta 7 días, con una duración
promedio de 12 horas. Puede comenzar a
cualquier
hora
del
día
y
aumentar
progresivamente conforme este avanza.
Síntomas asociados: En ocasiones los
pacientes
refieren
síntomas
asociados
inespecíficos: astenia, anorexia, etc. Asimismo,
algunos pacientes pueden presentar una
depresión subyacente, la cual debe ser
reconocida y tratada. Al contrario de la migraña,
no hay síntomas prodrómicos ni aura y no se
asocian vómitos, aunque puede haber náuseas
leves. Pueden referir fotofobia o fonofobia pero
no las dos juntas.
(Liaño, 2004)
Examen físico: Puede no mostrar hallazgos
pero, en ocasiones, pueden hallarse áreas
dolorosas a la palpación de músculos
cervicales o la presencia de nódulos en los
músculos pericraneales (Moriarty, 2000).
45
Ej.
Un paciente de 38 años, conocido sano, gerente de un
banco, refiere que desde hace como 5 meses
presenta episodios cada semana de cefalea difusa,
leve, opresiva, de hasta 3 días de duración y que
alivia parcialmente con el uso de aspirina. La
persistencia de este cuadro lo ha preocupado por lo
que decide consultar.
b. Tratamiento
El objetivo del tratamiento en la cefalea tensional es brindar un tratamiento
simple, efectivo y bien tolerado en los casos de cefalea tensional episódica,
y de remisión a largo plazo en los casos de cefalea tensional crónica.
En términos generales, el tratamiento consiste en:
• La identificación y, si es posible, la supresión o modificación de los
factores desencadenantes.
• La instauración de un tratamiento sintomático adecuado para el control
de los episodios dolorosos.
• La prevención de las crisis recurrentes, en función de la frecuencia,
intensidad e incapacidad que producen.
El tratamiento debe ser tanto farmacológico como no farmacológico.
a1. Tratamiento no farmacológico
En algunos casos, especialmente en aquellos episódicos y leves, el
tratamiento sintomático y la explicación al paciente sobre el origen de su
condición será suficiente para obtener un tratamiento satisfactorio.
Siempre es necesario darle educación y seguridad al paciente sobre su
condición, indicarle que sus cefaleas no tienen un origen secundario y
que el pronóstico es, en general, bastante bueno.
46
Entre las medidas no farmacológicas se puede emplear:
•
Reconocimiento y eliminación de factores precipitantes: Si se logra
determinar la causa del estrés, sea físico o emocional, se debe
estimular al paciente para que la elimine o disminuya en la medida de
lo posible.
•
Técnicas de relajación y biofeedback: Se ha encontrado hasta un
50% de reducción de las crisis con la aplicación de técnicas de
relajación y biofeedback. Asimismo, también se pueden emplear
técnicas para el manejo del estrés o consejería (Liaño, 2001).
•
Fisioterapia: En los casos en que predominan los síntomas
musculoesqueléticos, la fisioterapia, aplicada por una persona
capacitada, se considera de elección (Steiner, 2004). Esta puede
incluir masajes, movilización y corrección de la postura.
•
Actividad física: Dado que la cefalea tensional es más frecuente en
personas sedentarias, el ejercicio regular podría ser de gran
beneficio, por lo que siempre vale la pena recomendarlo.
b1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento inicial dependerá de la frecuencia de los episodios, la
experiencia del paciente con tratamientos previos y las características
propias del paciente. Se debe iniciar con el tratamiento más simple y
progresar al más complejo de acuerdo a la respuesta.
•
Cefalea tensional
episódica
•
47
En aquellos casos en que se presentan
menos de 2 episodios por semana, el
uso de analgésicos simples suele ser
suficiente
(aspirina,
ibuprofeno,
naproxeno, etc.), estudios recientes
señalan una menor eficacia con el uso
de acetaminofén (Steiner, 2004).
El uso de codeína o dihidrocodeína
debe ser evitado ya que este aumenta
el riesgo de cefalea medicamentosa.
•
Cefalea tensional
crónica
•
•
•
Tratamiento
adyuvante
•
En los casos de cefalea crónica o en
aquellos en que la frecuencia de los
episodios sea mayor a 2 por semana, la
amitriptilina se considera el tratamiento
profiláctico de elección. Se inicia a
dosis baja (10-25 mg HS), para reducir
la intolerancia a ella, y se incrementa
poco a poco hasta alcanzar un total de
75-150 mg por 4 a 6 meses.
Cabe destacar que su actividad contra
la cefalea es independiente de su
efecto antidepresivo.
En caso de fallar, algunos expertos
recomiendan la nortriptilina como
alternativa.
(Steiner, 2004)
Aunque
no
se
ha encontrado
efectividad en el uso de inhibidores de
la recaptación de serotonina en la
cefalea tensional, estos se pueden
utilizar para tratar una depresión
subyacente.
Las benzodiacepinas pueden ser de
utilidad en los casos en que haya
ansiedad asociada, aunque deben ser
usados con precaución ante el riesgo
de dependencia. (Steiner, 2004)
La cefalea tensional es un problema muy frecuente en la consulta diaria
de todo médico y, a pesar de la relativa facilidad de su tratamiento, su
diagnóstico puede representar un reto para este, por lo que siempre
debe estar atento y realizar un diagnóstico diferencial adecuado.
48
C. Cefalea en racimos
La cefalea en racimos constituye la tercera causa más frecuente de cefalea
primaria. Aunque esta no es tan frecuente como la migraña y la cefalea tensional,
las manifestaciones clínicas de esta, así como la gran discapacidad que produce
en aquellos que la padecen, hace que sea de gran importancia para todo médico
saber diagnosticarla y tratarla.
1. Descripción de la enfermedad
Cefalea estrictamente unilateral, que ocurre en
asociación con síntomas autonómicos craneales y
que, en la mayoría de los pacientes, posee
periodicidad anual y circadiana.
(Goadsby, 2002)
a. Concepto
•
•
•
b. Epidemiología
•
En países desarrollados, se ha encontrado que
presenta una prevalencia de entre 56 y 381 casos
por cada 100 000 personas.
Al contrario de la migraña, la cefalea en racimos
presenta una predilección por el sexo masculino a
una razón de 3.7:1.
La edad de aparición va desde los 20 a los 50
años, con una edad promedio de 30 años. Rara
vez ocurre en ancianos o niños.(Adams, 2005).
No existen estadísticas específicas sobre su
prevalencia en Costa Rica.
49
c. Fisiopatología
Estudios recientes identifican al hipotálamo como el origen de la cefalea en
racimos. Sus células posteriores regulan la función autonómica y su núcleo
anterior funciona como un importante marcapaso del ciclo circadiano.
Muchos investigadores consideran que los ataques agudos implican la
activación del sistema trigéminovascular, como lo demuestra la distribución
predominante en la división oftálmica del nervio trigeminal y cambios en las
concentraciones intracranealas de algunos neuropéptidos, como melatonina
o prolactina. Debido a esto, las crisis agudas de dolor son consideradas por
algunos como una manifestación de un reflejo trigémino- autonómico
(Goadsby, 2002).
Figura No.5
Origen de la cefalea en racimos
Dura madre
Tálamo
Nervio trigémino
Fuente: Adams, S. Practical strategy for detecting and relieving cluster
headaches. Journal of family practice, 2005; 54: 1036
d. Clasificación y criterios diagnósticos
Al igual que con la cefalea tensional, la Asociación Internacional de Cefaleas
subdivide a la cefalea en racimos en episódica o crónica. La clasificación y
criterios diagnósticos son los siguientes:
50
a1. Cefalea en racimos
A. Al menos 5 episodios que cumplan con los criterios B a E
B. Dolor unilateral orbital, supraorbital y/o temporal, severo o muy
severo que dura de 15 a 180 minutos sin tratamiento
C. La cefalea se acompaña de al menos 1 de los siguientes:
- Lagrimeo y/o inyección conjuntival ipsilateral
- Rinorrea y/o congestión nasal ipsilateral
- Edema de párpado ipsilateral
- Sudoración ipsilateral de frente o cara
- Ptosis y/o miosis ipsilateral
- Sensación de agitación o cansancio
D. La frecuencia de los episodios va de ocasional hasta 8 por día
E. El cuadro no puede ser atribuido a ninguna otra condición clínica
b1. Cefalea en racimos episódica
A. Los episodios cumplen con los criterios A a E
B. Al menos 2 periodos de cefaleas con duración de 7 a 365 días y
separados por periodos de remisión libres de dolor de 1 mes o más
c1. Cefalea en racimos crónica
A. Los episodios cumplen con los criterios A a E
B. Los episodios recurren por más de 1 año sin periodos de remisión o
estos duran menos de 1 mes.
2. Abordaje y manejo integral
Las manifestaciones clínicas de la cefalea en racimos son muy características
de esta y, una vez que se ha visto un caso, es difícil no reconocer casos
posteriores. Sin embargo, para alguien que nunca ha conocido un caso puede
ser difícil alcanzar el diagnóstico correcto, lo cual, a su vez, debido a la gran
intensidad del dolor, conllevará mayor sufrimiento para el paciente. Debido a
esto, el médico debe estar en capacidad de reconocer la patología y dar
tratamiento rápidamente.
Existen varios factores predisponentes de la cefalea en racimos que es
preciso tomar en cuenta. La herencia constituye un factor predisponerte. En un
estudio de 495 pacientes se encontró que 27% de los hombres y un 37% de las
mujeres tenían al menos un familiar de primer grado afectado (Goadsby, 2002).
El fumado también constituye un factor de riesgo, 74% de los pacientes refieren
historia de fumado (Adams, 2005). Asimismo, las crisis pueden ser precipitadas
por: alcohol, viajar en avión y vasodilatadores.
51
Carácter: el dolor es punzante, continuo o
intermitente y extremadamente intenso.
Localización: el dolor es estrictamente
unilateral, en la distribución del nervio
trigémino. Un 92% de los pacientes lo
describen como retroorbital y un 70% asocian
dolor en la región temporal, en la mitad de los
casos refieren dolor en la dentadura superior,
mandíbula, frente o mejilla (Adams, 2005)
a. Manifestaciones
clínicas
una
de
las
principales
Frecuencia:
características de la cefalea en racimos es su
patrón de presentación. Usualmente se
presenta a la misma hora del día o noche, cada
día, por períodos de 6 a 12 semanas, una o dos
veces al año; a menudo en la misma época del
año.
Duración: cada crisis suele ser intensa pero
breve, con una duración usual de 15 a 180
minutos.
Síntomas asociados: el dolor se asocia a
signos y síntomas de disfunción autonómica
ipsilateral como: lagrimeo (el más frecuente),
rinorrea, inyección conjuntival, inflamación de
mejilla o frente o un síndrome de Horner
parcial. Al contrario de la migraña, durante la
crisis el paciente suele estar inquieto y caminar
de un lado a otro. Asimismo, la mitad de los
pacientes suelen asociar náuseas, fotofobia o
fonofobia (Adams, 2005).
Examen físico: durante una crisis el examen
físico
puede
mostrar
las
alteraciones
autonómicas mencionadas, mientras que en el
periodo entre crisis suele ser normal.
52
Ej.
Un paciente de 27 años, fumador y bebedor ocasional,
conocido como sano, se presenta por cuadro de 5
días de evolución de dolor intenso y punzante en el
ojo derecho, asociado a lagrimeo y rinorrea
ipsilaterales. Refiere que el dolor lo hace levantarse
de noche, siempre a la misma hora y que dura
aproximadamente 1 hora hasta que se alivia solo.
Afirma que hace 10 meses tuvo crisis similares. No
muestra hallazgos al examen físico ni neurológico.
b. Tratamiento
Lamentablemente, la cefalea en racimos no tiene cura y no se puede
prevenir el inicio de los ciclos de cefalea, pero una vez que estos inician se
debe brindar tratamiento.
El tratamiento de la cefalea en racimos debe tener 2 objetivos principales:
terminar con la crisis actual y acabar con el ciclo de cefaleas. Para lograr
esto se pueden usar medidas farmacológicas y no farmacológicas.
a1. Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico consiste básicamente en evitar cualquier
factor desencadenante de la crisis: evitar las bebidas alcohólicas, los
viajes en avión y es posible que se requiera suspender algún
medicamento vasodilatador, si lo usa. El dejar el fumado no parece
alterar la evolución del cuadro (Adams, 2005).
b1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico consta de 2 partes, el tratamiento agudo y
el tratamiento profiláctico.
53
•
Tratamiento agudo
•
•
Sumatriptán subcutáneo: constituye el
tratamiento de elección, produce alivio
en un 88% de los casos. La
presentación intranasal también ha
presentado efectividad aunque menor.
Oxígeno: oxígeno al 100% por
mascarilla facial por 15 minutos alivia o
termina la cefalea en un 75% de los
casos
Dihidroergotamina: se puede utilizar en
episodios
agudos
de
manera
intramuscular,
subcutánea
o
intravenosa. Produce alivio en un 73%
de los episodios agudos refractarios y
en un 63% de los crónicos refractarios.
(Adams, 2005).
El tratamiento profiláctico debe iniciarse en aquellos casos de pacientes
asintomáticos al momento de la consulta, pero con una historia
consistente con cefalea en racimos, con el fin de detener el ciclo de
cefaleas.
•
Tratamiento
profiláctico
•
•
54
Verapamilo: es el medicamento que ha
demostrado mejores resultados. Se
requiere de una dosis mayor a la
antihipertensiva (120 - 480 mg/d) para
su efecto (Adams, 2005).
Prednisolona: inicia con 75mg por 3
días y luego se reduce la dosis cada 3
días (Victor, 2001), puede ser
combinado con verapamilo.
Otros
medicamentos
que
han
demostrado alguna efectividad son:
litio, ácido valproico, gabapentina y
topiramato
En aquellos casos en que, a pesar del tratamiento médico, no hay
mejoría del cuadro (especialmente en casos crónicos), se debe
considerar la referencia a un especialista.
La cefalea en racimos constituye una patología que produce un gran
dolor y discapacidad a aquellos que la presentan, por lo que, a pesar de
ser relativamente infrecuente, debe poder ser reconocida y tratada
oportunamente por el médico.
D. Cefalea por sobreuso de medicamentos
La cefalea por sobreuso de medicamentos (CSM) es una patología relativamente
común, producto de la automedicación de los pacientes o un diagnóstico y
tratamiento previos incorrectos. Su importancia radica en que muchas veces su
presencia es pasada por alto, lo que lleva al paciente a un gran deterioro en su
calidad de vida.
1. Descripción de la enfermedad
a. Concepto
Se define como una cefalea diaria o casi diaria causada
por el sobreuso de algunos de los medicamentos
utilizados para tratar originalmente una cefalea
episódica.
(Eross, 2003)
•
•
b. Epidemiología
•
•
Se estima que en países desarrollados 1 de cada
50 adultos presenta esta cefalea, con una
relación entre sexos de 5 mujeres por cada
hombre y en ocasiones se puede presentar en
niños (Steiner, 2004).
Estudios recientes indican una prevalencia entre
los pacientes con cefalea de 1.2% en mujeres y
de 0.6% en hombres luego de 3 meses de
sobreuso de medicamentos (Zwart, 2004).
La prevalencia aumenta hasta la edad madura y
disminuye posteriormente a ella, con un pico
entre los 40 y 50 años en las mujeres y entre los
50 y 60 años para los hombres (Zwart, 2004).
En Costa Rica, no se cuenta con estadísticas
claras de su prevalencia.
55
c. Fisiopatología
Su fisiopatología no es aún del todo clara y parece depender del
medicamento implicado. En el caso de los analgésicos, se cree que su uso
crónico en pacientes con cefalea (la CSM no se produce cuando se usan
analgésicos por otra causa como lumbalgia o enfermedades reumáticas)
produce una supresión del sistema antinociceptivo, previamente anómalo o
suprimido en estos pacientes (Liaño, 2001).
Para los ergotamínicos, la cefalea se produce por acumulación del
medicamento al ser este eliminado lentamente, lo que eventualmente lleva a
una cefalea por abstinencia. En el caso de los triptanes, se cree que su
mecanismo se relaciona con la regulación a la baja (down regulation) de los
receptores 5HT (Steiner, 2004).
d. Clasificación y criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos presentados por la Sociedad Internacional de
Cefaleas se dividen de acuerdo al medicamento implicado de la siguiente
manera:
a1. Cefalea por sobreuso de analgésicos
A. Cefalea que se presenta más de15 días al mes con al menos 1 de las
siguientes características:
- Bilateral
- Opresivo (no pulsátil)
- Intensidad leve a moderada
B. Uso de analgésicos simples por 15 o más días al mes por más de 3
meses
C. La cefalea apareció o empeoró marcadamente durante el sobreuso
de analgésicos.
D. La cefalea se resuelve o se revierte a su patrón original luego de 2
meses de discontinuar el analgésico.
b1. Cefalea por sobreuso de ergotamínicos
A. Cumple con los criterios para cefalea por sobreuso de analgésicos,
excepto:
- Uso de ergotamínicos por 10 o más días al mes por más de 3
meses.
56
c1. Cefalea por sobreuso de triptanes
A. Cumple con los criterios para cefalea por sobreuso de analgésicos,
excepto:
- La cefalea presenta al menos uno de las siguientes
características:
Predominantemente unilateral
Pulsátil
Intensidad moderada a severa
Se agrava por o impide la realización de la actividad física
rutinaria (como caminar o subir escaleras)
Asocia al menos 1 de los siguientes:
a. Náuseas y/o vómito
b. Fotofobia y fonofobia
- Uso de triptanes por 10 o más días al mes por más de 3 meses.
Así mismo, para cualquier combinación de medicamentos se considera
sobreuso si estos se utilizan 10 ó más días al mes por más de 3 meses.
Cabe destacar que, en un inicio, el diagnóstico es presuntivo y que estos
criterios implican que sólo se puede lograr un diagnóstico seguro luego
de realizar una prueba terapéutica, discontinuando el medicamento por
dos meses y lograr así con esto una mejoría del cuadro. Asimismo, es
muy difícil lograr determinar la presencia de otras cefaleas subyacentes
mientras la CSM esté presente.
2. Abordaje y manejo integral
Este tipo de cefalea debe sospecharse en pacientes que presentan cefaleas
diarias, uso de medicamentos 3 ó más veces por semana o que recurren
constantemente a consulta buscando medicamentos.
a. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden variar mucho entre pacientes, así
como, por el tipo de medicamento que está siendo usado. Generalmente es
opresivo y suele presentarse, y ser peor, al despertar y empeorar con el
ejercicio; las náuseas y los vómitos asociados suelen ser leves.
57
Típicamente, el paciente se presenta con una historia de cefalea episódica
originalmente tratada con analgésicos o algún otro medicamento agudo.
Estas aumentan de frecuencia con el tiempo, así como el uso del
medicamento hasta presentar cefaleas diarias o casi diarias. A menudo
estos pacientes se presentan a la consulta buscando “algo más fuerte”. A su
vez, es más frecuente el sobreuso de analgésicos que de otros tipos de
medicamentos (Steiner, 2004).
En un estudio con 64 560 pacientes, se encontró que la cefalea crónica es
hasta 7 veces más frecuente en aquellos pacientes con sobreuso de
medicamentos, que sin él. Asimismo, se encontró una relación más fuerte
de CSM en pacientes con migraña que para las otras cefaleas y que el
riesgo de sobreuso es mayor conforme mayor sea el tiempo de uso de los
analgésicos (Zwart, 2004).
b. Tratamiento
En los casos en que se sospeche CSM, el primer paso que deben
considerarse es la educación del paciente. En este caso es necesaria una
buena relación médico-paciente, ya que puede ser difícil convencer al
paciente de que el origen de su cefalea radica en la solución que él usa para
esta. Se le debe explicar que las cefaleas actuales son de diferente origen a
las que presentaba previamente y que su tratamiento también será
diferente. Además, se le debe explicar la forma adecuada de medicarse en
caso de presentar una cefalea, una vez resuelta la CSM, así como, del
riesgo existente de cefalea de rebote una vez que suspenda el
medicamento, la cual puede ser severa.
El paso siguiente es eliminar el medicamento causante de la CSM,
usualmente pueden pasar semanas o meses antes de que se logre resolver
el cuadro. La presencia de sobreuso de un medicamento hace a la cefalea
refractaria a otros tratamientos sintomáticos.
Katsarava encontró una reducción del 50% de los episodios de cefalea un
mes después de eliminar el medicamento causante de ella. Además,
determinó que en 4 de cada 10 pacientes la CSM recurría al cabo de 1 año
y que el riesgo de recurrencia es mayor, si la CSM se asocia a cefalea
tensional o si se debe al sobreuso de analgésicos (Eross, 2003).
Una vez resuelta la CSM, se debe determinar el origen de la cefalea
subyacente (si aún no se conoce) y readecuar el tratamiento para esta,
iniciando tratamiento profiláctico de ser necesario.
58
La CSM es una patología cada vez más común debido al aumento de los
casos de cefalea y a la facilidad para conseguir algunos analgésicos, pero
que una vez establecida puede deteriorar mucho la calidad de vida del
paciente. Es por esto que el médico tratante debe estar siempre atento a
reconocer estos casos y eliminar el ciclo de cefalea-medicamento-cefalea.
Concl.
Las cefaleas primarias son un problema muy común en la práctica
clínica. Si el médico sabe abordarlas correctamente, estas pueden ser
tratadas exitosamente, en la mayoría de los casos, mejorando mucho la
calidad de vida del paciente.
59
III. CEFALEAS SECUNDARIAS DE INTERÉS EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN
O
Cefaleas
secundarias
Reconocer las características clínicas más relevantes de
las cefaleas secundarias de consulta más frecuente en el
primer nivel de atención, a fin de lograr un diagnóstico
adecuado y su referencia a la instancia pertinente.
Bajo este nombre se agrupa una serie de cefaleas
debidas a alteraciones estructurales o metabólicas
identificables. Engloban desde cuadros leves a otros
potencialmente graves y mortales si no se diagnostican
y se tratan a tiempo, de ahí la importancia de saber
reconocerlas o al menos sospecharlas. En general,
representan menos del 5 por ciento del total de
cefaleas.
La cantidad de causas de cefalea secundaria es enorme, ya que casi cualquier
patología puede llevar a una cefalea. Sin embargo, existen algunas causas que, ya
sea por su frecuencia o severidad, merecen especial atención y deben saber ser
reconocidas por todo médico.
A continuación se presentan algunas de las causas frecuentes y que pueden ser
motivo de consulta en el primer nivel de atención
A. Neuralgia del trigémino
La edad del paciente casi siempre es superior a los 50 años (cuando se presenta
antes se deben descartar neuralgias sintomáticas).El dolor es unilateral y afecta
clínicamente a los territorios tributarios de una o más ramas del nervio trigémino
(sobretodo la 2ª y 3ª ramas). Se manifiesta con accesos de intenso dolor de breve
duración (de menos de un segundo a unos dos minutos) que los pacientes suelen
comparar con descargas eléctricas cuyo inicio y final son bruscos. Estas crisis son
muy breves, pero se pueden acumular en gran número durante uno o más días
invalidando a quien las sufre. El dolor puede aparecer en forma espontánea, pero
lo más típico es que se desencadene al lavarse la cara, afeitarse, cepillarse los
dientes o por otros estímulos similares sobre áreas gatillo faciales u orales. No
existe déficit sensitivo en la exploración, que debe ser normal.
60
a. Tratamiento médico
La primera opción terapéutica es el manejo farmacológico, para lo cual se
dispone de las siguientes opciones:
Medicamentos
para la
neuralgia del
trigémino
•
•
•
•
•
•
Carbamazepima
Ácido valproico
Gabapentina
Plegabalina
Baclofeno
Topiramato
Existen revisiones sistémicas que demuestran eficacia de la carbamazepima en
un 70% de los casos y un 20% de recaídas, además de un 5 – 10% de
reacciones adversas, produce alivio en las primeras 24 a 48 horas y es
considerado el medicamento de primera línea en el tratamiento de la neuralgia
del trigémino.
La dosis es de 100 mg cada 12 horas, puede aumentarse gradualmente (200
mg. cada vez) hasta el alivio del dolor o alcanzar la dosis máxima de 800 –
1200 mg por día, repartidos en tres tomas. Después de un periodo libre de
dolor se puede reducir la dosis a un mantenimiento que puede ser hasta de 200
mg por día.
El ácido valproico es un medicamento de segunda línea, con una eficacia del
65%, dosis de 800 a 1200 mg por día, por sus interacción se recomienda su
uso como monoterapia.
La gabapentina puede estar indicada en combinación con carbamacepina o
como alternativa en casos resistentes a ésta o que presenten afectos adversos.
La dosis recomendada es de 900 a 3600 mg por día.
No hay evidencia sobre el tratamiento de la pregabalina para la neuralgia del
trigémino, sin embargo puede estar indicada en casos resistente a
carbamazepina o que no la toleren, la dosis es de 150 mg por día, y se
incrementa gradualmente hasta un máximo de 600 mg diarios en dos tomas.
El baclofeno es un relajante muscular utilizado en combinación con
carbamazepina, para casos de perdida de efectividad de ésta.
El topiramato es utilizado en paciente con esclerosis múltiple y neuralgia del
trigémino.
61
b. Tratamiento quirúrgico
Se considera falla al tratamiento medico, a aquellos pacientes con un mínimo
de 4 semanas de tratamiento y a dosis adecuadas.
Los pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico son aquellos en los que
existe falla al tratamiento medico (20 - 30%) o aquellos que inicialmente
responden al manejo medico que luego se vuelven intolerantes al tratamiento,
cerca de un 50% de los paciente requieren tratamiento quirúrgico.
Dentro de los procedimientos están: descompresión vascular, termo
coagulación por radiofrecuencia, rizolisis con glicerol, radio cirugía esterotaxica,
compresión del ganglión por medio de balón.
Como recomendación en atención primaria para el manejo de la neuralgia del
trigémino, se puede decir que, cuando no se logra la meta de control de dolor
con carbamazepina a dosis y tiempo adecuados, se debe considerar la
referencia a un especialista en control del dolor y/o neurocirugía.
B. Otras Causas
A continuación se presentan las características de otras causas de cefalea de tipo
secundario que pueden ser causa de consulta en el primer nivel de atención, las
cuales el médico general debe considerar ya que su diagnóstico es fundamental
para una evolución favorable del paciente.
1. Hemorragia subaracnoidea
Generalmente se debe a la ruptura de un aneurisma o una malformación
arteriovenosa. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la media son los 50
años y afecta algo más a las mujeres. La prevalencia se estima en 16-28 por
100.000 habitantes.
La cefalea aparece prácticamente en la totalidad de los pacientes y suele ser
de intensidad muy severa (definida como "la peor que he tenido en mi vida"), de
aparición brusca y localización difusa y se acompaña de náuseas, vómitos y
ocasionalmente de otros síntomas como convulsiones, letargia, debilidad,
síncopes, etc. Aunque a veces se desencadena por esfuerzos bruscos,
generalmente ocurren durante la actividad habitual.
En la exploración física se encuentra rigidez de nuca (78 por ciento), paresia
del III par craneal y hemorragia retiniana, preretiniana o edema de papila
(aunque ésta suele aparecer varios días después del sangrado). En ocasiones,
la exploración física puede ser normal.
62
2. Hematoma intracerebral
El hematoma intracerebral comprende del 3 al 10 por ciento de los accidentes
cerebrovasculares. Cursa con cefalea en alrededor del 30 al 60 por ciento,
fundamentalmente los hematomas cerebelosos y los lobares.
La cefalea es de comienzo súbito y se acompaña de obnubilación y signos
focales. Además, se ha descrito una cefalea centinela que precede a la
hemorragia en el 15 por ciento de los casos.
La causa más frecuente es la hipertensión arterial no controlada (50 por ciento)
y en estos casos suelen ocurrir durante la actividad. La localización más
frecuente de la hemorragia es el putamen y los ganglios de la base. Otras
causas de hemorragia intraparenquimatosa son malformaciones vasculares,
rotura de aneurismas, tumores, trastornos de la coagulación, arteritis cerebral.
3. Hematoma epidural
Generalmente secundario a la rotura de las arterias meníngeas después de un
traumatismo craneal grave asociado a fractura de cráneo. Es más frecuente en
los niños.
Tras una pérdida inicial de conciencia, se desarrolla una cefalea progresiva
asociada a vómitos, signos neurológicos focales y crisis, se produce un rápido
deterioro hasta llegar al coma.
4. Hematoma subdural
Secundario al sangrado dentro del espacio subdural, puede ser: agudo tras un
traumatismo o, más frecuentemente, subagudo o crónico, que van produciendo
síntomas en días o semanas. La cefalea aparece en el 60 por ciento de los
casos y suele ser severa y se exacerba con mínimos movimientos, se
acompaña de gran variedad de síntomas inespecíficos como cambios
fluctuantes en el nivel de conciencia, alteraciones de la marcha, debilidad focal,
etc., lo que dificulta su diagnóstico. Hasta en un tercio de los casos no se
reconoce traumatismo previo.
Debe sospecharse en pacientes alcohólicos con cefalea, epilépticos, mayores
de 60 años y aquellos en tratamiento anticoagulante.
5. Hipertensión intracraneal
La cefalea es de carácter sordo
63
o
pulsátil,
generalizada
y
característicamente interrumpe el sueño, empeora por la mañana y se agrava
con la maniobra de Valsalva y los esfuerzos. Junto a la cefalea aparecen
alteraciones visuales como eclipses visuales (pérdida brusca de visión mono o
binocular de unos segundos de duración), aumento de la mancha ciega,
diplopia e incluso ceguera total en el 5-10 por ciento de los casos.
En la exploración física con papiledema bilateral hasta en el 99 por ciento de
los pacientes.
6. Meningitis
La meningitis puede ser ocasionada por infecciones fúngicas, víricas y
bacterianas, por procesos cancerosos y por reacciones químicas a inyecciones
intratecales.
La presentación clínica incluye: Cuello rígido (rigidez de nuca), fiebre,
escalofríos, vómitos (sin nausea o en proyectil), fotofobia y un severo y
constante dolor de cabeza que empeora con el movimiento. Inicialmente, el
paciente puede estar confuso e irritable y puede llegar a estar somnoliento y
comatoso.
64
Resumen general de la unidad
Clínica
Hombre / mujer
Lateralización
Localización
Duración
Frecuencia
Severidad
Tipo dolor
Periodicidad
Historia familiar
Síntomas
asociados
o Aura
o Autonómicos
o Nausea
vómito
o Foto /
fonofobia
o Aumenta
movimiento
Migraña
25:75
60% hemicraneal
Frontal,
hemicraneal
4 – 72 horas
1 – 4 mes
Tensional
40:60
Difuso bilateral
Difusa
Cluster
90:10
100% unilateral
Periorbital
Variable
1 – 30 mes
Moderada /
severa
Pulsátil
Ligera /
moderada
compresivo
15 min a 3 horas
1-3 al dia / 3 –
12 mes
Muy intensa
++++
+-
+++
+-
+++
+
+++
-
+-
+++
-
-
+++
-
-
lancinante
Nota: Las características clínicas de la cefalea por sobreuso de medicamentos dependen
del medicamento involucrado, sin embargo todas comparten la presencia del ciclo
cefalea-medicamento-cefalea (Ver texto previo)
65
___________________________
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67
SEGUNDA
UNIDAD
Lumbalgia
Objetivo de la Segunda Unidad
Integrar los elementos teóricos conceptuales
de la lumbalgia a la práctica clínica cotidiana
__________________________________________________________________
68
I. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES
O
Incorporar los elementos teórico-conceptuales de
la lumbalgia para el manejo adecuado de los
pacientes con este padecimiento.
Los cambios de hábitos, la vida sedentaria y el estrés tienen gran importancia, en
una sociedad en donde nos desplazamos en automóvil, caminamos poco y nuestra
vida está organizada oprimiendo botones cada vez más cómodos.
•
•
1. Impacto en
la salud
pública
•
•
•
Hart y Cols, (1990) ,
estimaron que
anualmente 15 millones de adultos visitan al
médico en E.E. U.U. por problemas en la
espalda.
A lo largo de la vida un 60% a 90% tienen un
episodio de dolor el cual en el 13.9% de los
casos dura 2 ó más semanas. Un 12% se
acompaña de ciática(grupo 40 a 59 años).
Es la segunda causa de ausentismo en USA,
es la causa más frecuente en el grupo de
edad menor de 45 años En 1988, más de
175 millones de personas restringieron sus
actividades por desórdenes espinales.
Produce incapacidad temporal en 1% de
casos e incapacidad crónica en 1% como
resultado del dolor lumbar.
En Costa Rica la dorsalgia es un problema de
frecuente consulta en los servicios de salud:
en el año 2001 el 2.64% de todas las
consultas de urgencias fueron por dorsalgia
(CCSS, 2004), de los cuales son muy
frecuentes, los de lumbalgia específicamente.
(Hills, 2004)
69
La lumbalgia no es una enfermedad, es un síntoma
caracterizado por dolor lumbar ó paravertebral
lumbar. Puede ser secundario a diversas etiologías
y tiene importante impacto social, especialmente
en países industrializados. (Ivancovich, 2000)
2. Lumbalgia
(Concepto)
•
•
3. Factores de
riesgo
•
•
•
•
•
•
•
Envejecimiento
Realizar trabajos pesados: Particularmente si
implica posturas estáticas en el trabajo o si las
personas están sometidas a vibración y
torsiones
Factores psicosociales, como insatisfacción o
monotonía en el trabajo
Depresión
Obesidad
Fumado
Escoliosis severa (más de 80%)
Abuso de drogas
Cefaleas
(Deveraux, 2004)
70
4.
Causas más
frecuentes
de la
lumbalgia
• Lesiones traumáticas y mecánicas
• Fracturas comprensivas
• Enfermedad degenerativa del disco
• Artropatía de las facetas lumbares
• Espondiloliis y espondilolistesis
• Osteoporosis
• Estenosis del canal espinal
• Escoliosis y dismetría de miembros inferiores.
Otras causas por considerar son las siguientes:
• Tumores primarios benignos y malignos
• Anormalidades congénitas de raíces nerviosas
lumbares
• Quistes sinoviales
• Infecciosas: Absceso epidural, peritonitis
• Quiste de ovario, pancreatitis
• Mieloma
• Aneurisma aórtico
• Colagenopatías
• Cálculos renales
• Artritis seronegativas, síndrome de Reuter,
espondilitis anquilosante
(Devereaux, 2004)
5. Descripción general de la lumbalgia
a. Conceptos anatómicos básicos
Una vértebra tipo se podría descomponer básicamente en dos porciones:
cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrás. Cada vértebra
tiene: un cuerpo, dos pedículos, dos láminas, cuatro facetas
articulares y un proceso espinoso. Las vértebras lumbares tienen un
cuerpo más ancho y las apófisis espinosas y transversas son más
voluminosas.
Debemos hacer mención de las estructuras vásculo-nerviosas que
envuelven y protegen el raquis óseo a manera de estuche protector:
71
Se extiende desde la región occipital hasta el
sacro y está constituido por la aposición de los
arcos posteriores pieza a pieza; presenta
aberturas laterales en cada piso. Las aberturas
laterales son importantes, porque con
frecuencia son causa de patología y por su
contenido.
El canal
raquídeo
El canal
espinal
• La dos raíces, su unión en el nervio
raquídeo, su división en dos ramas anterior y
posterior.
• El nervio sino-vertebral de Luschka
formado de la raíz anterior y una raíz
simpática que retrocede hacia adentro para
inervar las estructuras anteriores (cuerpos,
anulus, ligamentos longitudinales y dura
madre).
• La arteria espinal radicular lateral con sus
ramas anterior y posterior.
• El plexo venoso.
Esta formado por la lámina, el ligamento flavun, el
anterolateral, por los pedículos y anteriormente
por la superficie posterior del cuerpo vertebral y el
disco. Su longitud es aproximadamente 18mm.
La estrechez como resultado de una
degeneración espondilótica puede comprimir la
cauda equina, que es la punta del cono medular
a nivel de L1 y L2.
Se debe tener presente que las facetas articulares son articulaciones
sinoviales y por eso están sujetas a degeneración y cambios inflamatorios.
El disco intervertebral tiene el rol de proveer soporte de la columna
vertebral, manteniendo elasticidad y permitiendo la movilidad de la espina.
Cada disco está compuesto de un anillo de colágeno, anulus fibroso
alrededor del núcleo pulposo gelatinoso.
72
El disco es avascular. A la edad de los 20 años, el núcleo pulposo no está
inervado, pero las lamelas del anulos contienen terminaciones nerviosas
derivadas del sinus vertebral. Korkala y cols. mostraron que esas
terminaciones nerviosas no contienen sustancia P y no son nociceptores.
Estudios recientes sugieren presencia de nociceptores en el ligamento
posterior adyacente al disco.
A partir de los 50 años de edad, el anulus inicia fisuras, se deteriora el
disco, se diseca y se fragmenta y el anulus fibroso se desgasta alrededor
del núcleo pulposo fibrótico. La herniación del núcleo pulposo a través del
anulus fibroso no es causa de dolor. Éste resulta de la compresión e
inflamación
de estructuras que contienen nociceptores, como
consecuencia de la hernia de disco.
Desde el punto de vista clínico es importante destacar el papel del
ligamento posterior. Éste forma la pared anterior del canal espinal. La
estrechez gradual de la 1era a la 5ta vértebra lumbar, resulta en un
incremento inadecuado del refuerzo del disco, creando una debilidad
estructural, con susceptibilidad a hernia discal sobre todo lumbar.
Los músculos paraespinales son responsables de mantener la postura
erecta y conforma un sistema de estabilidad en el movimiento. Son la
principal causa de dolor agudo.
b. Nociones de Biomecánica
Un segmento móvil es todo lo que separa una vértebra de la otra y es
susceptible de movimiento por estar constituido por estructuras no rígidas.
Si hacemos un recorrido de adelante hacia atrás, en un corte lateral
tendríamos el ligamento longitudinal anterior, el anulus fibroso, el canal
vertebral, el articular posterior, el ligamento amarillo, el ligamento
interespinoso y el ligamento epiespinoso. Este conjunto de articulaciones y
ligamentos son susceptibles de hacer que una vértebra se desplace sobre
la otra, por ello fue denominado “segmento móvil” por Junghams.
Maigne estudió a muchos pacientes con dolor lumbar en los que no se
podía objetivar a ninguna patología mayor responsable. Él llegó a la
conclusión que la mayor parte de estos pacientes lo que sufren es un
trastorno mecánico a una de estas estructuras del segmento móvil,
alteración generalmente reversible a la que llamó:
Derangement
Intervertebral Mineur (DIM).
73
Estructuras
en
riesgo
La médula, las raíces y los vasos
Las estructuras nobles en riesgo son importantes porque se deslizan entre
desfiladeros óseos más o menos angostos que en condiciones normales
les sirven de concha protectora. En circunstancias patológicas sucede lo
contrario, con un trauma, la estructura ósea o disco ligamentoso
comprime los frágiles elementos vasculo-nerviosos, originando un conflicto
de espacio. De éste modo, los elementos nobles cada vez acusan un
mayor grado de sufrimiento por la progresiva oclusión del canal por donde
discurrían normalmente.
c. Clasificación de la enfermedad
Desde el punto de vista clínico la lumbalgia puede ser de dos tipos:
a1. Clasificación
clínica
Mecánica y no mecánica (Ivancovich, 2000)
En la lumbalgia mecánica, en el diagnóstico por exclusión el paciente
presenta dolor lumbar que empeora con los movimientos y cede con el
reposo. Existe historia de factor desencadenante:
Ej.
Esfuerzo físico, trauma, etcétera.
Hay historia de episodios previos, sin dolor nocturno, sin fiebre y sin
síntomas sistémicos asociados. Al examen lumbar hay dolor a la
palpación para vertebral, sin irradiación a los miembros inferiores y sin
signos de irritación nerviosa.
En la lumbalgia no mecánica el paciente presenta dolor diurno y nocturno
de intensidad progresiva que no cede, ni empeora con el reposo y
despierta al paciente.
El cuadro se acompaña de fiebre y/o síntomas generales, ocasionados por
alteraciones inflamatorias o infecciosas como la osteomielitis o la discitis,
tumorales.
74
b1. Clasificación
el tiempo
de
evolución
• Aguda
• Crónica
• Subaguda
(Devereaux,2004)
La lumbalgia aguda tiene un tiempo de evolución, menor a las de 6
semana. El dolor lumbar agudo, frecuentemente es causado por un
incremento de la tensión en los músculos en relación con la actividad física
o sea con el esfuerzo. Tiene como resultado la avulsión de los tendones
de los músculos, con ruptura de las fibras y desgarro muscular.
La lumbalgia sub-aguda presenta un cuadro clínico similar al anterior, pero
el tiempo de evolución es de 6 semanas a tres meses.
La lumbalgia crónica a diferencia de las anteriores tiene un tiempo de
evolución mayor de tres meses.
c1. Clasificación
según
origen
del dolor
•
•
•
Localizado
Irradiado
Referido
(Devereaux,2004)
Deyo y Cols, manifiestan que no se puede establecer un diagnóstico
definitivo en el 89% de los pacientes debido a la débil asociación entre
síntomas, cambios patológicos y los resultados de imagen.
El dolor localizado es mediado primariamente a través de la rama posterior
del nervio espinal que provee fibras sensitivas a la fascia, los ligamentos,
el periostio, las facetas articulares y los músculos para espinales de la
columna y del nervio sinuvertebral que entra al canal espinal a través del
foramen y suple inervación a las estructuras dentro del canal.
Se produce por el sobreuso de un grupo muscular que en ausencia de
lesión muscular, que en dolor y contracción tónica (espasmo). El aumento
de la actividad metabólica y la producción de sustancias químicas estimula
la desmielinización de fibras nerviosas.
El dolor irradiado no es mediado por el nervio sinuvertebral, más bien de la
parte proximal: generador de ciática (irradiación del dolor a una o dos
extremidades inferiores distal a la rodilla). Puede ser menos definido con
referencia solamente al muslo, como por ejemplo en la radiculopatía L2L3.
75
Hay dos factores involucrados en el dolor irradiado
•
Compresión: de las raíces nerviosas que
produce isquemia local, lleva a edema y
afecta las fibras largas mecano-receptoras
de lo que resulta menor inhibición de
impulsos dolorosos portados por fibras no
mielinizadas, con resultado un incremento
nociceptivo dentro del cordón espinal.
•
Inflamación: puede ser neurogénica o
inmunológica en el sitio de compresión,
usualmente relacionado con hernia discal;
sustancia gelatinosa que, contribuye a
dolor radicular, envolviendo fibras de la
rama posterior y el nervio sinuvertebral.
Factores
Involucrados
En cuanto al dolor referido existen múltiples procesos que afectan muchos
órganos en el abdomen y estructuras retro peritoneales que pueden dar
lumbalgia:
Ej.
Aneurisma disecante de aorta, cólico renal y
tumores.
Por lo tanto, el examen de abdomen es importante en el manejo inicial de
lumbalgia.
Existen dos entidades que con frecuencia producen dolor, por lo cual se
considera necesario conceptualizarlas:
Espondilosis
(Concepto)
Se refiere a los cambios degenerativos que
ocurren en la columna (Deveraux, 2004)
Es normal que ocurran procesos degenerativos en la columna por la edad,
sin embargo hay una pobre correlación entre la presencia de espondilosis
en los rayos X de la columna y dolor. Algunos pacientes pueden tener
cambios marcados degenerativos y poco o ningún dolor, otros tienen dolor
significativo y ausencia de cambios degenerativos.
76
En la espondilosis progresiva con formación de osteofitos y torcedura de
ligamentos, (particularmente del ligamento flavun, bulging y barras
transversas), los discos lumbares podrían iniciar una estenosis del canal y
producir compresión individual de las raíces nerviosas o de la cauda
equina.
Ciática
(Concepto)
Se refiere al dolor distal a la rodilla. irradiado a
cualquiera de las piernas Es más frecuentemente
asociado con radiculopatías de L5 y S1.
La
combinación de ambas es la causa de ciática
más común. (Devereaux, 2004)
77
II. ABORDAJE CLINICO
O
Realizar un adecuado diagnóstico de los
problemas de la lumbalgia, a fin de brindar un
abordaje integral.
A. DIAGNÓSTICO
El médico juega un rol importante en la evaluación inicial y en el tratamiento del
dolor lumbar agudo. Dado lo limitado del tiempo es necesario tener una visión de
los puntos más relevantes de la historia clínica, de lo esencial del examen físico y
neurológico, de la opción de pruebas diagnósticas y de la efectividad de los
tratamientos disponibles.
Es muy importante realizar una historia clínica completa enfatizando en los
siguientes aspectos:
Al iniciar la historia clínica preguntar lo siguiente:
1. Historia
clínica
•
•
•
•
Edad, lado dominante y ocupación.
Si el dolor tiene origen en las actividades
laborales.
Historia previa similar, curso y respuesta al
tratamiento.
Factores muy influyentes asociados y
respuesta al tratamiento.
Es esencial establecer el perfil del dolor de la siguiente forma:
78
Perfil del dolor
Inicio: puede ser un dolor agudo como ocurre
en Hernia de disco, o de progresión gradual
como ocurre en cambios degenerativos o
tumores de crecimiento lento.
Localización:
dolor
músculo-esquelético
usualmente localizado en la región de
paravertebrales, a flancos y nalgas. Con
compromiso de raíces nerviosa (radiculopatía)
generalmente se irradia a una o ambas
extremidades.
Duración:
dolor
mecánico puede ser
solamente de días a semanas.
El dolor
radicular es de resolución más gradual y puede
requerir de 6 a 8 semanas.
Presentación:
en ausencia de historia de
trauma, la radiculopatía lumbar se presenta
generalmente al despertar en la mañana.
Síntomas asociados: parestesias, debilidad en
extremidades inferiores.
Factores
agravantes:
toser,
estornudar
(Maniobra de Valsalva), posiciones, como el
dolor radicular que
se reduce en posición
supina.
Evolución del dolor recuperación, deterioro,
meseta.
Signos bandera roja: es una condición grave de
lumbalgia, se caracteriza por la presencia de
déficit neurológico, disfunción de vejiga o
intestino, debilidad sistémica, etc. Hay deterioro
de función física y funcional a causa del dolor.
79
El siguiente cuadro resume las características de los signos bandera roja:
(Devereaux,2004)
SIGNOS BANDERA ROJA: Condición Grave de Lumbalgia
__________________________________________________________________
Déficit neurológico progresivo
Cauda equina
RMN y valoración
Y Retención urinaria
quirúrgica
__________________________________________________________________
Lumbalgia y Fiebre
Infección, Discitis
RMN y laboratorio
Absceso espinal,
Meningitis
__________________________________________________________________
Trauma, osteoporosis
ó mayores de 70 años
Fractura vertebral
Rx, TAC, densitometría
__________________________________________________________________
Dolor lumbar en pacientes
con historia de cáncer
Neoplasia espinal
RMN
__________________________________________________________________
80
2. Examen
físico
Es esencial realizar un examen físico completo
que incluya lo siguiente:
• Temperatura: signo de infección en la
columna como en osteomielitis, discitis o
absceso epidural.
• Evaluacion
de
la
piel:
psoriasis,
neurofibromatosis:
manchas
café
olé,
presencia de vesículas asociado a herpes
zoster. Marcas de agujas en abuso de
drogas.
• Examen abdominal: Presencia de masa
pulsátil, vello en área lumbar: espina bífida.
Dolor a la percusión lumbar y asociarse con la
presencia de malignidad o infección.
• Palpación ósea : apófisis apófisis espinosa,
superficie posterior del cóccix, crestas iliacas
posteriores. Promontorio sacro en pacientes
delgados teniendo de referencia anterior que
el ombligo está entre disco vertebral L3 y L4.
• Palpación de tejidos blandos
• Arcos de movimiento: flexión, extensión ,
inclinación lateral y rotación.
• Examen neurológico
- Valoración de marcha:
Posición
antálgica, caída de pie, punta –talón
- Signos especiales:
1. Wassermann: Irritación de nervio femoral,
radiculopatía L4.
2. Lassegue: irritación nervio ciático(L5-S1)
3. Puntos de Valleix: Signo irritativo del
nervio ciático
4. Cavazza interno y externo: presión en
primer espacio interdigital del pie (L5) y en
el cuarto espacio interdigital (S1)
81
El siguiente cuadro resume los principales aspectos a evaluar en el examen
neurológico a nivel de los miembros inferiores:
Disco
Raíz
Reflejo
L3 y L4
L4
Patelar
L4 y L5
L5
Ninguno
L5 y S1
S1
Aquíleo
Músculos
Sensibilidad
Tibial Anterior
Medial de la pierna y
medial del pie
Extensor
Parte lateral de pierna,
propio1er dedo dorso de pie
Peroneos largo Parte lateral y una parte
y corto
plantar del pie
Diagnóstico
A continuación se presenta una tabla con las pruebas que se deben de tomar
en cuenta al realizar el examen físico, a fin de establecer el diagnóstico:
Todas las
Posiciones
Posición de
pié
Posición
sentada
Posición supina
Posición prona
muscular
Test a
Realizar
Postura y
marcha
Punta talón
SimetríaAsimetría
rango de
movimiento
ErguidoLevantarse
Examen
neurológico
Longitud del
miembro
Levantar la
pierna estirada
Test de Patrick´s
Tiempo
10 segundos
Hallazgos
Posibles
Mala postura
Debilidad L5
o S1
Escoliosis,
Atrofia
Limitación por
dolor
Dolor radicular
40 segundos
Déficit neurológico
15 segundos
10 segundos
5 segundos
15 segundos
5 segundos
10 segundos
10 segundos
Contribución
mecánica
Dolor radicular
Palpación
20 segundos
Compromiso de
Cadera
Disfunción
Extensión de
cadera
“Prono Pro”
10 segundos
Dolor radicular
10 segundos
Disfunción de
faceta
articular
Total de Tiempo:
2:40 segundos
82
Además, para realizar el diagnóstico el médico debe tener claro, cuales son los
mecanismos, según la fuente del dolor; lo cual se presenta a continuación:
FUENTE DE DOLOR
Estiramiento ligamentoso
MECANISMO DE
LESION
Flexión
ACCION
AGRAVANTE
Flexión o Torcedura
Disco intervertebral
Flexión
Flexión
Compresión
Sentarse
Faceta articular
Extensión
Extensión
Rotación
Rotación
Articulación
Caída de Nalgas
Caminar
sacroiliaca
Sentarse
Nervio
Flexión
Flexión
Compresión
Sentarse
__________________________________________________________________
4. Estudios de imágenes (Hills, 2004)
•
•
•
•
•
La Québec Task Force of Spinal Disorders sugiere que los rayos X son
necesarios solamente si hay fiebre, trauma, mayores de 50 años o menores
de 20 años, o déficit neurológico.
Estudios radiológicos antero posterior y lateral. Oblicuas, en algunos casos.
Lumbalgia mecánica persistente puede requerir estudios como TAC siendo
muy sensitivo en sospecha de hernia de disco.
RMN es superior cuando ocupamos valoración de tejidos blandos como en
infección, tumores o déficit neurológico persistente.
Electro miografía: no está indicada en procesos menores de 4 semanas de
evolución, nos ayuda sobre todo cuando no hay diagnóstico concluyente
entre examen físico y estudios de imágenes. Descarta polineuropatás y
miopatías.
5. Manejo
El abordaje de la lumbalgia debe ser integral, el énfasis en el primer nivel de
atención se enfoca en la educación para la salud
a. Lo primero que se debe tener claro es la presencia de factores de mal
pronóstico: ansiedad o depresión, problemas económicos o laborales.
83
•
b. Tratamiento
farmacológico
•
•
Antiinflamatorios no esteroides por un período
de 10 días.
Relajantes musculares.
Los opioides no se indican como primera
elección. (Devereaux,2004)
El tratamiento de la lumbalgia crónica es similar a la aguda. En estos se
debe considerar el soporte de Escuelas de Espalda, para lo cuál se refiere
al paciente a la unidad que corresponda. Se debe considerar el soporte
psicológico en los casos que lo ameriten.
c. Educación al paciente y Escuelas de la Espalda
En general existe la posibilidad de prevenir los trastornos de la espalda, sea
cual sea su causa, con la excepción de las lesiones por artrosis. Cuando
éstas ya han aparecido, ni siquiera el mejor de los médicos conseguirá
remitirlas.
Comprender cómo aparecen las alteraciones de la columna vertebral
supone conocer las estructuras, el funcionamiento y las disfunciones. Los
conocimientos adquiridos nos convertirán en nuestro propio escultor, por
ello, el objetivo de la escuela de espalda es que las personas afectadas,
descubran el riesgo que corre su espalda cuando se le utiliza
incorrectamente y como evitar o mejorar aquellos aspectos que les produce
el problema.
“No basta con saber, también es necesario aplicar lo que se
sabe”(Goethe)
6. Prevención
a. Primaria
El ser humano sano debe comprender los comportamientos que le
permitirán proteger su columna vertebral en todas las actividades de la vida
cotidiana para prevenir el desarrollo de los problemas de la espalda. La
prevención, debería iniciarse en el jardín de niños, proseguir en la escuela
en el ámbito de la educación sanitaria e integrarse en la empresa bajo el
control del médico laboral.
84
b. Secundaria
Se aplica en los casos de trastornos crónicos para evitar o disminuir las
frecuentes recaídas que aparecen tras la fase aguda de la enfermedad. El
paciente debe evitar las recaídas, no reduciendo su actividad, sino
mejorando su movimiento, para ello se debe incluir en las actividades de
información y educación para la salud los principios para conservar la
columna vertebral en buen estado.
•
•
Principios
básicos
•
•
•
•
•
El hombre y la mujer son los seres vivos que
mejor controlan la fuerza de atracción terrestre
cuando se mantienen de pie. Las desviaciones
respecto de la línea de gravedad demasiado
prolongadas, dan origen a posturas viciadas ,
con la consiguiente lesión de músculos
involucrados.
El ser humano necesita hacer ejercicio para
mantener sanas todas las estructuras:
articulaciones, músculos, ligamentos, tendones
y discos intervertebrales.
Mantener la columna estable: la forma de la
columna se mantiene con la fuerza de los
músculos. Los brazos y las piernas hacen de
palanca.
Relajar la espalda, solamente una posición
acostada correcta proporciona una relajación
completa.
Pasar poco tiempo sentado.
Hacer pausas con el ejercicio: se puede
prevenir los trastornos de la posición sentada
mediante ejercicios de contracción-relajaciónestiramiento de los músculos.
Entrenar la espalda: un órgano necesita estar
bien entrenado para poder desarrollar sus
posibilidades. No hay resultados sin
entrenamiento.
85
Actualmente estamos casi siempre sentados. Una posición sentada inmóvil
continua conlleva a la fatiga de los músculos de la espalda que en esa
posición están estirados. En esa postura, nos apoyamos sobre los
ligamentos que unen unas vértebras con las otras.
La posición sentada habitual elimina el equilibrio muscular de la pelvis y los
hombros, lo cual altera el juego antagonista de los músculos que mantienen
el cuerpo erguido contra la gravedad.
La posición sentada confortable favorece el hundimiento de los discos
intervertebrales.
La postura
correcta
La posición sentada sólo es satisfactoria cuando es
dinámica, es decir, cuando la columna vertebral y
sus curvaturas oscilan respecto de la línea de la
gravedad.
La posición sentada dinámica alrededor de la línea
de gravedad reparte equitativamente la presión
sobre toda la superficie del conjunto de los discos.
Además, gracias a la alternancia compresióndescompresión generada por el movimiento, se
asegura la nutrición de los discos intervertebrales.
Cuando nos sentamos sin precaución, la pelvis se inclina hacia atrás y la
columna vertebral se dobla en la 4ta y 5ta vértebras lumbares. Si este
proceso se repite miles de veces, todos los días, durante años, la columna
lumbar se convertirá en sede de lesiones difícilmente reparables. Una barra
de metal tratada de esta forma se quebraría por una fractura debido a la
fatiga. La columna vertebral no se fractura, pero pierde estabilidad y
movilidad.
Las sillas de balancín previenen todos estos defectos perjudiciales. El
enderezamiento de la pelvis y la estabilización, mediante los músculos del
complejo
columna
lumbar-pelvis-caderas
son
las
condiciones
indispensables para la prevención de trastornos.
Se debe tener presente que las personas que tienen problemas en posición
sentada, no pueden ser ayudadas o ayudarse ellas mismas sino toman
conciencia del problema y permanecen sentadas el menor tiempo posible.
El médico debe tener claro cuál es la forma correcta de sentarse para
orientar a sus pacientes.
86
Los ejercicios de relajación para después de
estar sentado
• Cuello y hombros:
- Inclinar la cabeza alternativamente
hacia
delante, hacia atrás y hacia los lados.
- Realizar rotaciones de los hombros y los
brazos, primero un lado, después el otro.
- Tirar los codos hacia atrás en el plano
horizontal.
Ejercicios de
relajación
• Caderas:
- Rotación de las caderas con el tronco fijo.
- Rotación de la parte alta del cuerpo, pelvis
inmóvil.
• Piernas y pies:
- Levantar las rodillas con las manos sobre las
rótulas, alternativamente realizar rotaciones
del pie.
- Mantenerse sobre los extremos externos e
internos de los pies.
• Circulación:
- Caminar,
correr,
saltar
con
o
sin
desplazamiento por 5 minutos cada dos horas
si es posible. En la medida de lo posible subir
las escaleras en vez del ascensor, caminar en
lugar de tomar el auto.
Quien conoce las técnicas de relajación puede, en pocos minutos, recuperar
el equivalente a dos horas de sueño. Se puede reducir la tensión mediante
sencillos ejercicios:
Técnicas de
relajación
• Abrir la ventana, apretar los puños y mantener la
contracción durante 10 ó 15 segundos y abrirlos.
Todo ello concentrándose en la sensación de
contracción y relajación.
• Fruncir el ceño y después relajarlo lentamente.
• Apretar y relajar los dientes varias veces.
• Inspirar y espirar profundamente.
• Apoyar los antebrazos sobre los muslos y dejar
que la cabeza caiga relajada hacia delante.
• Cerrar los
87 ojos y alejarse del instante y los
problemas.
a1. La columna vertebral en la vida cotidiana
A continuación, se presentan algunas recomendaciones que se pueden
utilizar para dar información o educación para la salud a los pacientes:
• Acostarse bien
La forma de acostarse es muy importante, al igual que la posición sentada
y de pie, es necesario que la columna vertebral conserve su forma normal
en posición acostada, tanto si nos apoyamos sobre la espalda como en
decúbito lateral.
• Levantarse bien
Las extensiones y los estiramientos restablecen el tono de actividad que
ha sido modificado durante la noche. Los ejercicios de estiramiento bajo
una ducha caliente antes del desayuno tienen efecto beneficioso;
conceder atención en la parte cervical.
• Lavado de dientes
Es necesario evitar por todos los medios flexionar la espalda, todavía
ligeramente contraída y rígida sobre el lavatorio. Lo mejor es estabilizar el
tronco y después inclinarse en bloque a partir de las caderas, apoyándose
con una mano o el antebrazo en el borde. Para lavarse la cara, puede
hacerse sentado en un taburete.
• Vestirse
Es conveniente apoyar la espalda en la pared, así se liberan los brazos y
se facilita el gesto de ponerse la falda o el pantalón. Para atarse los
zapatos es mejor agacharse e inclinarse hacia delante.
• Inclinarse
Al enderezarnos después de habernos inclinado abruptamente, notamos el
dolor lumbar. La sujeción del tronco mediante el apoyo de un brazo o una
mano sobre la rodilla, un taburete o cualquier objeto protege la espalda.
Se logra optimizar si se inclina el tronco por encima del muslo,
manteniendo la rodilla flexionada a 90°.
• Planchar
Es un trabajo isométrico del brazo que maneja la plancha. La cabeza se
encuentra inclinada hacia delante y la espalda a veces también. No se
debe hacer durante varias horas seguidas, debe haber pausas en las que
88
se deben practicar ejercicios de relajación.
• Cargar un niño
No llevarlo siempre del mismo lado, se sobrecargará el conjunto del brazo
y el hombro, mientras que la columna vertebral se inclinará en la dirección
opuesta, obteniéndose como resultado una fuerte contracción muscular.
Cambiar los pañales en una base preferiblemente alta.
• Llevar compras
Lo mejor es llevar dos bolsas, una en cada lado, a fin de repartir la carga.
Un carrito con ruedas debería ser la solución para todos los casos.
b1. La columna vertebral y el trabajo
En todas las empresas, los lugares de trabajo deberían ser analizados por
expertos en ergonomía. A veces, sólo con unas pequeñas modificaciones
bastaría para obtener grandes mejoras.
• Levantar un objeto
La carga por levantar debe situarse lo más cerca al cuerpo. No hay que
levantar el peso con la columna vertebral, sino con las grandes
articulaciones, las rodillas sobre todo. Los músculos deben estar en
tensión “ ajustar su tono de trabajo” en el momento que se requiere el
esfuerzo.
• Colocar un objeto sobre un estante
- Aproximarse lo más cerca posible al objeto situado entre las pierna.
- Flexionar los miembros inferiores con los pies separados.
- Estabilizar la columna lumbar contrayendo simultáneamente los
músculos abdominales y dorsales.
- Inclinar el tronco hacia delante a partir de las caderas, sin curvar ni
hundir la región lumbar.
- Contraer todos los músculos de los brazos, piernas y el tronco.
- Elevar el objeto hasta la altura de la pelvis.
- Enderezarse mediante una extensión de las caderas y las rodillas y a
continuación mantenerse firmemente sobre las dos piernas
separadas en ligera rotación externa, con las rodillas ligeramente
flexionadas.
89
- Después de estabilizar de nuevo la columna lumbar y la pelvis,
levantar el objeto por encima de la cabeza, sin separarlo de la línea
de gravedad y colocarlo en la estantería.
• Asiento ideal para el Automóvil
El elemento más importante es el apoyo lumbar que debe ser regulable de
manera que pueda adaptarse a cada espalda en función de la curvatura
lumbar de su conductor.
Fuente: Manual de cuidados de la espalda de KRAMES, 1995
90
c1. Actividades en tiempo libre
Las actividades en el tiempo libre también deben ser controladas, puesto
que muchas veces ponen en riesgo nuestro aparato locomotor. No se
exponga a actividades de tiempo libre que le produzcan estrés o
tensiones suplementarias debido a la presión del tiempo. Relájese
paseando y pensando en cosas bonitas y agradables. Una velada
prolongada delante de la televisión genera más estrés, mientras que el
ejercicio conseguirá disminuirlo.
La gimnasia de relajación llevada a cabo con música y en familia puede
convertirse en la nota deportiva del día.
Procure no permanecer mucho tiempo sentado. Siéntese en una silla lo
bastante firme, que sostenga la región lumbar y el sacro, conservando la
curvatura natural de la columna vertebral. Coloque un cojín en la región
cervical para relajar los músculos. Permanezca el menor tiempo inmóvil.
Programa de ejercicios
Se trata de una serie de ejercicios de estiramiento muy fáciles que se
pueden hacer descansando sobre la espalda. Son de gran beneficio, ya
que cada posición estira una parte del cuerpo generalmente difícil de
relajar. Se puede seguir este orden para lograr una preparación y
relajación suaves.
Lo más recomendado es enseñar a los pacientes primero a estirar la
columna y caderas. Asegurarse que los aprendan bien para que continúen
haciéndolos diariamente. Además dárselos impresos.
Al mes, se debe instruir sobre los ejercicios de fortalecimiento. De ahí en
adelante, el paciente debe hacer las dos secuencias una vez al día.
91
Fuente: libro “Estirándose” Bob Anderson, 1980.
92
Fuente: “Manual de cuidado de la espalda” KRAMES, 1992
93
Fuente: “Manual de cuidado de la espalda” KRAMES, 1992
94
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Braunwald et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13ª edición, 1994.
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Hoppenfeld, S. Exploración Física de la columna vertebral y las extremidades.
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95
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Ruiz-Torres. Diccionario de Términos Médicos. 7ª edición, 1994.
Samuels, M. A. Manual of Neurologic Therapeutics. 5ª edición, 1995.
Vélez et al. Fundamentos de Medicina: Neurología. 4ª edición, 1994.
96
TERCERA
UNIDAD
Síndrome de Digestivo Irritable
Objetivo de la Tercera Unidad
Aplicar
los
elementos
teóricos
conceptuales del Síndrome de Digestivo
Irritable a la práctica clínica a fin de brindar
una atención integral a los usuarios de los
servicios de salud.
__________________________________________________________________
97
I. ELEMENTOS TEORICOS-CONCEPTUALES
O
Reconocer las características del síndrome de
digestivo irritable, a fin de realizar un diagnóstico
y manejo adecuados.
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
El Síndrome de Digestivo Irritable (SDI) es conocido en la práctica médica bajo
diferentes denominaciones, tales como: colon irritable, trastorno funcional
intestinal, “colitis”.
Estos términos son incompletos e inducen a clasificar
inadecuadamente, tanto la enfermedad como su fisiopatología, por lo cual deben
ser sustituidos por un término más genérico de este tipo de trastornos,
que
incorpore un aborde fisiopatológico correcto: síndrome de digestivo irritable.
El SDI representa una de las causas más importantes de consulta médica del
aparato digestivo, tanto por su incidencia como por la necesidad de evaluar en
forma repetitiva su evolución en los pacientes, además del alto costo que involucra
la evaluación y el estudio de éstos paciente para los servicios de salud, ya que, en
el proceso es necesario descartar la presencia de enfermedades crónicas.
Gasto en la
evaluación y
el manejo del
paciente con
SDI
Directo
• Consultas médicas
• Estudios diagnósticos
• Tratamiento
• Visitas Extemporáneas
Indirecto
• Productividad reducida
• Abstencionismo laboral
• Invalidez permanente
• Cirugía innecesaria
98
Este hecho hace necesario que el médico general conozca ampliamente el proceso
de diagnóstico y evaluación, así como, la terapia adecuada para mejorar la salud y
evitar la multiplicidad de estudios y fármacos.
1. SDI
(Concepto)
Manifestaciones que se producen por alteraciones
funcionales del tracto digestivo, que muestran
como síntomas y signos el dolor abdominal, la
distensión, alteraciones en el hábito de evacuación
y moco en las heces (Drossman,1999).
Estas alteraciones se presentan bajo un patrón variable, y pueden existir múltiples
combinaciones de los síntomas.
Por ser una manifestación disfuncional, el SDI carece de una causa estructural
identificable, que con frecuencia se asocia con alteraciones emocionales, además
de que, su evaluación y diagnóstico efectivos con frecuencia se tornan difíciles.
Otro aspecto importante, que hay que considerar, es que, la generalidad del
síntoma presente conduce en ocasiones a desestimar en forma temprana e
inadecuada la patología orgánica que pueda estar subyacente o coincidente con el
síndrome. Por ello es necesario realizar siempre un detallado trabajo diagnóstico
en esto pacientes.
Los esfuerzos para definir este síndrome en los últimos cuarenta años, se han
dirigido a crear un patrón de manifestación que pudiese recopilar las
características más relevantes. Este esfuerzo se concreta en la Declaración de
Roma de 1994 (Drossman,1999) , en donde se establecen como criterios
diagnósticos los siguientes:
2. Criterios
Diagnósticos
de SDI
Presencia en el último año, de doce semanas o
más (no necesariamente consecutivas) con
malestar y dolor abdominal, que tenga más de
dos de las siguientes características:
• Alivio de síntomas con la defecación
• Cambio en la frecuencia de la defecación:
más de 3 deposiciones al día, o menos de 3
deposiciones a la semana.
• Cambio en la apariencia de la defecación:
heces muy endurecidas o blancos acuosos.
99
Síntomas más
frecuentes
Los síntomas que con mayor frecuencia se
presentan son:
• Dolor abdominal
• Frecuencia anormal en la defecación
• Apariencia anormal de las heces
• Alteraciones en el acto de la defecación:
tenesmo, esfuerzo de evacuación,
urgencia o evacuación incompleta.
• Moco en las heces
• Distensión abdominal
3. Epidemiología
El síndrome de digestivo irritable es un padecimiento común y prácticamente
cualquier adulto, puede referir al menos un evento en su vida.
a. Prevalencia
b. Distribución
por sexo
Las estadísticas mundiales establecen una
prevalencia mayor de 20 % en la población
general, de los cuales hasta un 50% de ellos no
consulta en los servicios de salud. (Jones J,
Boorman J, Cann P., 2000).
Este trastorno es dos veces más común en la
mujer que en el hombre, sin embargo en términos
de atención médica la mujer ocupa un 80% de las
consultas por esta causa. (Jones J, Boorman J,
Cann P., 2000) (Thompson WG, Heaton KW,
Smyth GT, Smyth C, 2000)
Esta mayor frecuencia de consulta en las mujeres se debe muy
probablemente a las manifestaciones pélvicas de la enfermedad que
requieren discriminarse de otras patologías.
100
c. SDI en el niño
La presencia de este trastorno en la población
infantil es poco común, pero los factores
predisponentes a la enfermedad se inician en
este período en la mayoría de los casos.
La prevalencia depende también de factores culturales y económicos donde
predominan: el nivel educativo intermedio y bajos ingresos económicos.
(Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C, 2000)
Es frecuente el inicio de estos trastornos funcionales del tubo digestivo en
poblaciones que han sido afectadas por procesos diarréicos infecciosos,
situación que se asocia más con grupos sociales desposeídos o de bajos
ingresos económicos.
La dieta es otro factor a considerar en la génesis del SDI ya que existen
alimentos que pueden producir o potenciar este padecimiento:
Alimentos a
considerar
• Productos lácteos
• Alimentos, bebidas o compuestos elementos que
contengan fructuosa o sorbitol
• Consumo excesivo de cafeína
• Alimentos que estimulen la formación gas como
las legumbres
Otros factores de riesgo involucran aspectos psicosociales relacionados con la
integración del núcleo familiar, historia de agresión familiar, aprendizaje del
proceso de asimilación de la frustración, el abuso sexual, entre otros.
Los pacientes con este padecimiento que consultan a los servicios presentan
mayor frecuencia de diagnósticos de índole psiquiátrico. (Harrison, 1998)
(Jones J, Boorman J, Cann P,2000) (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK,1985)
Ej.
•
•
•
•
Trastornos de personalidad
Depresión
Histeria
Somatización
En ocasiones pueden haber antecedentes de abuso sexual o físico en la
infancia o adolescencia. (Delvaux
M, Denis P, Allemand H,1997)
101
También: Se han descrito diferencias en la frecuencia del SDI según el estado
conyugal y la profesión lo cual podría tener relación con situaciones de estrés y
ansiedad. Las personas que practican ejercicio o actividad física frecuente
pueden controlar mejor este problema. (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK,1985)
(Delvaux M, Denis P, Allemand H,1997) (Bennet EJ, Tennant CC, Piesse C,
1998)
En el siguiente esquema se resume la etiología y la patogenia del SDI:
Fisiología del
tubo digestivo
- Motilidad
- Sensibilidad
Factores
- Edad
• Genéticos
• Ambientales
- Sexo
Resultados
SDI
Psicosociales
Síntomas
- Demanda de
servicios
Conductas
- Calidad de vida
- Actividad diaria
- Stress
-Estado psicológico
- Soporte social
- Autoevaluación
- Condición
socioeconómica
- Alimentación
- etc.
Fuente: esquema del autor.
Como se muestra, existen factores y predisponentes que pueden ser de índole
genético o ambiental, que producen con el tiempo el desarrollo de la
enfermedad con los consiguientes resultados en la demanda de los servicios de
salud y en la calidad de vida del paciente.
102
II. ABORDAJE Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD
O
Analizar los diferentes elementos que deben de
tomarse en cuenta en el manejo del síndrome de
digestivo irritable y sus aplicaciones en la
práctica.
A. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
La evaluación de los datos clínicos es compleja, y depende de la capacidad de los
servicios de salud, así como, de la disponibilidad de las técnicas adecuadas. Los
siguientes son elementos a considerar:
Elementos para
diagnóstico en
el SDI
•
•
•
•
•
•
•
Historia
Examen Físico
Hemograma
VES
Heces al fresco
Sangre oculta en heces
Examen colónico
- Enema opaco
- Endoscopía
Ultrasonido abdominal
•
1. Historia Clínica
La historia clínica se dirige a descartar las causas orgánicas, en primera
instancia, con atención especial en los siguientes síntomas y signos de alarma:
Síntomas y
signos de
alarma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sangrado rectal
Pérdida de peso
Diarrea continua
Distensión constante
Anemia
Fiebre
Síntomas que despiertan al paciente
Inicio de los síntomas en el adulto mayor
103familiar de cáncer
Historia
Ante todo antecedente que sugiera enfermedad crónica subyacente, proceso
infeccioso, enfermedad maligna, etc., se debe de estudiar al paciente
(Drossman,1999) (Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C, 2000).
Elementos a
considerar en
el dolor
El dolor abdominal debe ser analizado en:
• Localización
• Frecuencia
• Patrón relacionado con la ingesta de alimentos
• Tipo
• Patrón de intensidad
• Condiciones agravantes con alimentos
• EmocionesEj.
• Relación con posiciones anatómicas
• Otros.
La distensión abdominal requiere del mismo tratamiento evaluativo, procurando
identificar el tipo de alimentos que producen la mayor sintomatología:
Hábito
defecatorio
Hábitos
alimentarios
Este es también determinante e interesa explicar:
• La frecuencia de la defecación
• Las características de la deposición
• El color
• El volumen
• Presencia de sangre
• Frecuencia de la ingesta
• Tipo de alimentos que consumen
• Presencia
de
gas:
eructos,
borborigmos
104
flatulencia,
La evaluación del paciente con SDI requiere de la atención del explorador, es
importante contemplar que existen dos tipos de evaluación:
Evaluación
Abierta: cuando el paciente explica su
padecimiento y las medidas que ha aplicado. Se
enfoca en la búsqueda de una causa orgánica
para su padecimiento.
Oculta: explican los temores del paciente con su
ansiedad, tristeza, ira, represión, entre otros.
Es sumamente importante que el explorador no desestime el padecimiento del
paciente, es muy frecuente que en el primer contacto con el paciente, se defina en
el profesional de salud un pensamiento de falta de interés, debido a que los
aspectos causales requieren de un contacto más cercano con los factores
emocionales del paciente, los cuales en algunos casos, el paciente quiere
compartir.
Para obtener un mayor resultado con la historia, es importante dejar al paciente
relatar su padecimiento, y conduciendo el interrogatorio a las posibles causas
relacionadas en su experiencia emocional.
Los aspectos de la historia sexual deben tratarse con cuidado ante la posible
experiencia de abuso en el paciente, ya que este antecedente se ha visto
relacionado en una proporción no despreciable de casos con el SDI, lo mismo, en
relación con la violencia intra familiar. (Drossman,1999) (Bennet EJ, Tennant CC,
Piesse C, 1998) (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK, 1985)
Otros síntomas pueden trascender el habito digestivo y referirse a otras áreas:
Hallazgos
Extraintestinales
del SDI
• Letargia, astenia, hipodinamia.
• Poliaquiuria
• Saciedad temprana
• Urgencia urinaria
• Náusea
• Dispareunia
• Dorsalgia
• Fibromialgia
• Cefalea
• Mialgias
• Trastornos ginecológicos
105
2. Examen Físico
El examen físico debe ser detallado, evaluando factores que puedan relacionarse a
causas orgánicas, la evaluación del abdomen se realiza en forma convencional,
pero practicando primero la inspección y orientación por parte del paciente del sitio
del dolor. Iniciar la exploración con una palpación suave, que le permita al paciente
acostumbrarse al proceso.
Es necesario descartar la presencia de masas,
signos de reacción peritoneal, líquido presente.
Palpación
profunda
Por lo general el examen abdominal es normal, con alguna frecuencia se
encuentra fácilmente movimiento de material a medida que desplazamos nuestra
mano en el abdomen, esto debido al gas presente.
Mostrará la presencia de distensión y de la
auscultación puede manifestar la presencia de
ruidos intestinales alterados
Percusión
3. Exámenes de laboratorio y gabinete
a. Pruebas sanguíneas
Es necesario realizar un hemograma completo,
buscando anemia y otras
anormalidades. La velocidad de eritrosedimentación (VES) y las pruebas de
función tiroidea pueden ser necesarias.
b. Examen de heces
Las heces al fresco aportan información valiosa en el estudio del SDI diarrea
predominante con el fin de descartar una causa inflamatoria y/o infecciosa.
Ejemplo
La prueba de sangre oculta orienta hacia la presencia
de causas que se asocien con sangrado: pólipos,
enfermedades tumorales, entre otras.
106
c. Enema
El enema opaco es una alternativa a fin de la endoscopía digestiva, la cual
permite una evaluación adecuada del colon, descartar defectos estructurales
mayores, como:
Ejemplo
Divertículos, pólipos, lesiones tumorales y patrones
inflamatorios crónicos. Sin embargo no permite la
evaluación de pólipos pequeños.
c. Endoscopía
La endoscopía es un método que muestra una alta sensibilidad y especificidad
en el diagnóstico de lesiones del tracto digestivo, la endoscopía alta o
gastroscopía puede orientar sobre causas que alteren el hábito alimentario:
Ejemplo
Ulcera duodenal, gástrica, gastritis, lesiones tumorales
etc.
La rectoscopia debe dirigirse al estudio específicamente de la porción
anorectal, sin embargo es un estudio comprensivo del tracto digestivo bajo.
Para ese efecto es necesario realizar una colonoscopía.
Indicación
de la
colonoscopía
• La decisión en nuestro medio sobre cual
paciente debe realizarse una colonoscopía
requiere de aborde epidemiológico,
si el
paciente es joven, no hay síntomas de alarma
presente, no hay historia de cáncer de colon, en
familiares cercanos, muy probablemente su
evaluación no necesite una colonoscopía.
• El punto opuesto es el adulto con historia
familiar de cáncer de colon con síntomas de
inicio reciente, que muestra signos de alarma y
edad mayor a los 40 años.
El buen juicio crítico de los hallazgos del paciente, será lo que determinará la
realización de la colonoscopía.
El otro aspecto a considerar es la falla terapéutica lo cual obliga a replantear el
diagnóstico. Es común que este tipo de evaluaciones ejerza un “efecto
terapéutico” en el paciente, al aclarar la ausencia de enfermedades malignas
107
entre otras, permitiendo al paciente replantear las causas de su padecimiento.
Existen una amplia variedad de pruebas de evaluación, pero ellas deben de
dirigirse a las características del padecimiento y su diagnóstico diferencial.
B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del SDI se realiza considerando los siguientes
padecimientos:
Diagnóstico
diferencial
• Mala absorción de carbohidratos: fructosa, sorbitol
• Intolerancia a alimentos
• Mala absorción de sales biliares
• Diarrea inducida por lesiones tumorales
• Colitis: colagenosa, linfocítica, eosinofílica
• Pseudobstrucción intestinal: miopatía, neuropatía
• Enfermedad inflamatoria del intestino
• Enfermedad celiaca y sprue tropical
• Alteraciones metabólicas: hipotiroidismo,
hipertiroidismo
• Infecciones
C. TRATAMIENTO
Uno de los aspectos más importantes en el manejo del paciente con SDI es el
establecimiento de una buena relación médico-paciente. Existe un mayor éxito
cuando el médico implica al paciente en las decisiones terapéuticas, le brinda
educación sobre la enfermedad y sus factores desencadenantes.
Educación
para la salud
Enfatizar en los siguientes aspectos:
• Naturaleza benigna de la enfermedad.
• Es un padecimiento difícil de eliminar ya que necesita
un esfuerzo importante en el control de los
mecanismos de activación somática de la
enfermedad, pero las mejoras que se hagan influyen
en forma significativa en la evolución y presentación
del padecimiento.
• Factores que aumentan el problema o lo disminuyen.
• Rol de los medicamentos en el control del
padecimiento.
• Síntomas y signos de alarma.
108
1. Tratamiento no farmacológico
a. Apoyo al paciente
El primer objetivo terapéutico a cumplir es brindar la paciente apoyo para
que logre racionalizar que el padecimiento que acontece tiene múltiples
causas y que requiere una cuidadosa evaluación de los factores
desencadenantes.
b. Señalar factores psicosociales
Señalar las conductas que pueden generar dicho cuadro, el manejo del
stress y la racionalización de la ira, entre otros, son factores a controlar.
El desarrollo de una adecuada sublimación de la frustración ejerce un
impacto sustancial en la evolución, existe una mejoría cuando el paciente
aprende a vivir con sus problemas en lugar de mantener estos como cargas
diarias.
c. Reforzar actividades saludables
Dieta saludable, evitando el consumo de alimentos que generan o
potencian el SDI. Además, se debe de promocionar la práctica de ejercicio
o actividad física en éstos pacientes.
Se recomienda el uso de suplementos de fibra, independientemente de los
síntomas que se presenten, aunque el beneficio se produce
mayoritariamente en los pacientes con constipación:
Suplementos
de fibra
•
•
•
Salvado de trigo.
Psilio.
Metilcelulosa.
Todos los suplementos de fibra pueden causar repleción y molestias
inicialmente, las cuales normalmente desaparecen al cabo de unas semanas.
Es importante controlar factores de intolerancia a la lactosa cuyo fenómeno es
muy común y tiende a empeorar debido a que en forma temprana se
desestiman los lácteos por su potencial de producir síntomas. Debemos
entonces intentar mantener el consumo de este grupo de alimentos
seleccionado productos menos
reactivos como puede ser el yogurt, la
109
leche cultivada, el queso fresco, evitando aquéllos excesivamente grasosos.
El uso de probióticos es esencial para mejorar la absorción de alimentos y el
crear una flora intestinal que produzca menos gas.
Además, de recomienda evitar el consumo excesivo de cafeína.
d. Apoyo profesional psicológico o psiquiátrico
Dado que este padecimiento con frecuencia se desarrolla en personas que
están expuestas a altos grados de estrés familiar o laboral, o presentan
situaciones de violencia, abuso y problemas económicos, entre otros. En
estos casos es recomendable valorar la referencia a un psicólogo(a) o
psiquiatra para psicoterapia.
Existen dos áreas de desarrollo:
a. Psicoterapia dinámica, la cual requiere algunas sesiones para evaluar
en forma apropiada el entorno y la dinámica de acción.
b. Terapia Cognitiva conductual, que busca que el paciente pueda percibir
y reaccionar a sus síntomas.
e. Hipnoterapia
Puede ser una opción en éstos pacientes, cuando se tenga al alcance. Es la
técnica más evaluada debido a su carácter, mostrando en un estudio
randomizado en 30 casos severos de SDI una efectividad mayor a la simple
discusión del stress y los síntomas. Sus resultados son menos efectivos en
casos atípicos y en pacientes mayores de 50 años, su mejoría se observa
generalmente durante el primer año. (1,7,8).
2. Tratamiento farmacológico
La mayoría de los síntomas mejoran cuando el paciente adopta medidas no
farmacológicas, sin embargo en algunos requiere de medicamentos para
controlar los síntomas. El uso de medicamentos debe de enfocarse a los
síntomas predominantes.
A continuación se presentan los fármacos que
pueden ser utilizados de acuerdo con la sintomatología observada:
Los cuadros de prescripción son muy variables de un país a otro, con
diferencias sustanciales en las diferentes farmacopeas, para nuestro contexto
es importante señalar los grupos más comunes:
110
a. Antidiarreicos: Loperamida
Es un medicamento bien tolerado ya que no cruza la barrera
hematoencefálica con pocos efectos a nivel de sistema nervioso central, es
útil en el manejo de la variedad de SDI asociado a diarrea, estimula la
absorción e inhibe la secreción a través de disminuir el tránsito intestinal.
Dosis
usual
Contraindicaciones
2 mg con cada deposición hasta un máximo de 16
mg al día.
Constipación
En relación con esta no hay alguna interacción con medicamentos.
Es conveniente educar al paciente en evitar el abuso de este fármaco ya
que es común que no se apliquen las medidas correctivas de fondo desde el
punto de vista de alimentación y adaptación en conductas y se abuse del
fármaco para controlar los síntomas.
b. Antagonistas 5-HT3: Alosetron
Inhibe la secreción y reduce el tránsito intestinal, ha demostrado en estudios
placebo control ser efectivo en el manejo de SDI asociado a diarrea (Lembo
T, Wright Ra, Bagby B, et al. 2001).
Dosis usual
1 mg dos veces al día
Contraindicaciones
Constipación, tendencia a desarrollo de
trombosis
Se metaboliza por el citocrómo P450 pero no tiene interacciones
significativas con los inhibidores de la recaptación de serotonina,
benzodiacepinas, teofilina y
anticonceptivos orales.
111
No está disponible en todos los países, se ha relacionado a colitis isquémica
en pacientes utilizando medicamentos que alteren el lecho microvascular
intestinal y en tóxicos de abuso.
c. Agonistas 5-HT4: Tegaserod
Estimula el reflejo peristáltico, acelerando la velocidad de tránsito, mejora el
tono, aumenta la captura de agua intraluminal y disminuye el umbral del
dolor.
Dosis usual
Contraindicaciones
6 mg dos veces al día.
No conocidas
No se conocen interacciones con medicamentos; tampoco se afecta el
cotocromo P450.
Diversos estudios han demostrado beneficio significativo con aumento en la
feciuncia defecatoria y disminución de la distensión (11,12), durante los
primeros días hay tendencia a aparición de diarrea, la cual es controlada
después de pocos días.
d. Levosulpiride
Es un medicamento procinético con actividad sobre receptores de dopamina
que favorece la disminución de la motilidad intestinal y disminuye el
peristaltismo, es útil en la variedad de SDI asociado a diarrea.
Dosis usual
25 mg dos a tres veces al día antes de las
comidas
Contraindicaciones
Contraindicado
en
pacientes
con
feocromocitoma, epilepsia, estados maníaco
depresivos, hiperprolactinemia
112
En relación con las principales interacciones con medicamentos, debe
tenerse especial cuidado con la combinación con medicamentos
antidepresivos que pueden potenciar su efecto.
Produce en forma ocasional galactorrea, amenorrea por lo cual debe ser
utilizado con las advertencias necesarias que al presentar alteraciones
deben suspender el medicamento.
e. Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina, Tianeptina, Inhibidores de la
recaptación de la serotonina
Son útiles en el manejo del dolor con un efecto menor en el peristaltismo.
Dosis usual
Depende del medicamento, pero se inicia en
forma usual con la menor dosis posible
Contraindicaciones
Glaucoma de ángulo abierto, prostatismo,
epilepsia, arritmias cardíacas, hepatopatía
crónica, riesgos ocupacionales por efecto
sedante.
Dentro de las principales interacciones con medicamentos se describe una
mayor sedación con opiáceos, ansiolíticos, hipnóticos y alcohol, toxicidad
con antipsicóticos e inhibidores de la MAO.
Tener en cuenta que tienden a ser más efectivos los tricíclicos y
tretracíclicos que los inhibidores de la recaptación de serotonina, con dosis
menores a las utilizadas en terapia antidepresiva (Clouse RE, Lustman PJ,
Geisman RA, Alpers DH, 1994)
f. Antiespasmódicos: Mebeverina, Hioscina, bromuro, Otilonio bromuro,
Pinaverio bromuro
Su efecto primordial es la relajación del músculo liso disminuyendo entonces
el dolor asociado a contracción y el efecto sobre la distensión. Son
medicamentos de uso común, asociado a su adecuada tolerancia, pero con
una efectividad muy variable en la población. Su beneficio en el tratamiento
global se encuentra en discusión.
Dosis Usual
Depende del medicamento, su frecuencia usual
es tres veces al día
113
Contraindicaciones
La presencia
obstructivos
de
íleo,
cuadros
pseudo-
Se producen interacciones: principalmente con antidepresivos tricíclicos y
amantadina.
La evidencia de beneficio es pobre, no mostrando mayores diferencias que
con uso de placebo. (Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y, 2003)
g. Laxantes : Fosfosoda, Lactulosa, Lactitiol, Polietilén glicol
Este grupo de medicamentos se utilizan primordialmente en el tratamiento
del estreñimiento agudo, y no deben ser considerados para el manejo de la
variedad de digestivo irritable asociado a constipación.
Dosis Usual
Contraindicaciones
Una sola dosis es conveniente o su
fraccionamiento en tres tiempos para reducir el
efecto sobre el dolor cólico secundario.
Cuadros obstructivos y pseudo-obstructivos,
alteraciones hidroelectrolíticas
Dentro de las principales interacciones con medicamentos se describe: El
aumento de la velocidad de paso del bolo intestinal puede producir
disminución de la absorción de los fármacos.
El efecto catártico de estas sustancias favorece una rápida acción en el
control del estreñimiento, pero impacta en el movilidad en forma significativa
creando mayor falta de coordinación que lleva finalmente a la necesidad de
aumentar progresivamente su frecuencia de uso y dosis, hasta un punto en
que se torna ineficiente.
114
Este mismo efecto contraviene a toda metodología de aborde terapéutico
descrita por lo cual no debe ser una solución para aplicar en forma continua.
En ocasiones es necesario el uso de catárticos cuando, se presenta una
crisis severa de constipación, pero esta medida debe ser autolimitada.
La escogencia dependerá del nivel de tolerancia al producto, la severidad, la
edad del paciente y las enfermedades concomitantes.
h. Probióticos: Lactobactillus sp
Su uso muestra una disminución en la presencia de dolor y distensión con
efectos en el volumen y consistencia de las heces. Por lo cual es útil en la
terapia de todas las formas de digestivo irritable (Nobaek S, Johansson Ml,
Molin G, et al, 2000).
Dosis Usual
Contraindicaciones
Es preferible su uso combinado con alimentos de
una a dos tabletas con alimentos
Ninguna
No describen interacciones con otros medicamentos. Es un método natural
que ayuda a mejorar la tolerancia de los alimentos, sin efectos secundarios.
i. Enzimas Digestivas y simeticona:
Su utilización es muy frecuente, sin embargo su efectividad es cuestionable,
con resultados en la práctica clínica muy variables.
Dosis Usual
Usualmente con los alimentos
Contraindicaciones
Ninguna
115
Este tipo de sustancias son frecuentes en el manejo de los síntomas de
distensión y tolerancia a algunos alimentos, sin embargo su efecto no
trasciende en forma significativa en el manejo del SDI.
Para efectos de una mejor prescripción a los pacientes con síndrome
digestivo irritable a continuación se presentan algunos medicamentos que
producen constipación o diarrea, que se deben de considerar:
•
Medicamentos
que alteran el
movimiento
intestinal
Causan constipación:
-
•
Opiaceos (codeína, morfina)
Fenotiazinas (clorpromazina)
Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina)
Antagonistas 5-HT3 (Ondasetron)
Antagonistas del calcio
Anticlolinergicos
Anticonvulsivantes
Carbonato de calcio
Causan Diarrea:
-
Misoprostol
Antiácidos a base de Magnesio
Te conteniendo hojas de senna
Alcohol
Cafeína
D. SEGUIMIENTO
Se recomienda dar seguimiento al paciente con el fin de diagnosticas
adecuadamente su padecimiento, determinar las causas del problema y
proporcionar el manejo adecuado.
116
Res.
El síndrome de digestivo irritable es un padecimiento cuya causa no es clara, se
conoce que se produce pro alteraciones funcionales del tubo digestivo. Se trata de
un problema incurable, pero que en colaboración con el paciente el médico puede
tratar y controlar adecuadamente.
Dentro de los factores predisponentes se mencionan diferentes aspectos
psicosociales, el sexo, los hábitos alimentarios, el estado socioeconómico, etc.}
Se deben de considerar en la evaluación del paciente la presencia de síntomas de
alarma y el descarte de otros padecimientos que producen sintomatología similar.
117
Referencias Bibliográficas
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McGraw-Hill 14° edición. Volumen II p 1868-70. 1998.
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118
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Am J Gastroenterol 2000, 95:1231-1238.
119
CUARTA
UNIDAD
Enfermedad ácido péptica
Objetivo de la Cuarta Unidad
Reconocer las características clínicas de los
pacientes con enfermedad ácido péptica y su
abordaje adecuado en el primer nivel de
atención.
__________________________________________________________________
120
I. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES
O
Aplicar los elementos teórico-conceptuales de la
enfermedad ácido péptica a la práctica clínica
cotidiana.
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. Enfermedad
Ácido
Péptica
(Concepto)
Es la enfermedad producida por la agresión del
ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares en las
partes del aparato digestivo expuestas al jugo
gástrico. Resulta de un desequilibrio entre factores
agresores y protectores de la barrera mucosa
(Harrison, 1998).
2. Localización
Las zonas del tubo digestivo principalmente
afectadas son el duodeno (UD), estómago (UG) y,
con menor frecuencia, el esófago terminal (Hospital
General de México, O.D. (s.f.)).
3. Prevalencia e
incidencia
La manifestación principal son las lesiones ulcerosas
del estómago y el duodeno.
Prevalencia e
incidencia de la
úlcera
La prevalencia de úlcera es aproximadamente 1-2%
(Hospital de México, O.D., 2004; Grup SAGESSA,
2001). Es más frecuente en hombres que en
mujeres.
• Úlcera duodenal (UD): más frecuente que la
úlcera gástrica, el pico de incidencia es 45 años,
similar en ambos sexos.
• Úlcera gástrica (UG): su incidencia oscila entre el
0.3-0.4 por 1.000 habitantes, el pico de incidencia
entre 55 y 65 años, similar en ambos sexos (Group
SAGESSA, 2001).
121
A continuación se presentan ilustraciones de la úlcera duodenal y gástrica:
Úlcera Duodenal:
Fuente: 200.21.45.2/.../trabajos_ estudiantes/duodenal/
Úlcera Gástrica:
Fuente: http://www.sepd.org/formacion/pepticum/1-061.htm
En Costa Rica, reportes de la CCSS indican que el 0,27% de las consultas externas
tuvieron por diagnóstico úlcera gastro - duodenal en el 2001, con mayor frecuencia en
varones (0,39%) que en mujeres, 0,21% (CCSS, 2003).
122
•
4. Etiología
•
•
•
Actualmente la infección por Helicobacter pylori,
es causa de hasta el 90% de la Úlcera duodenal
y del 80% de la Úlcera gástrica (Morales, s.f.);
Padrón, 1998).
Ingestión
crónica
de
medicamentos
(principalmente AINE's).
La hiper acidez e hiper gastrinemia por
enfermedad de Zollinger-Ellison.
Otros: herencia, tabaquismo, neumopatía
obstructiva e insuficiencia renal crónicas,
aclorhidria, estrés, cafeína y alcohol (Hospital
de México, O.D., 2004; ASCOFAME, s.f.).
A continuación se presenta una fotografía del Helicobacter pylori:
Helicobacter pylori
Fuente: www.bioweb.uncc.edu/.../ index_files/image018.jpg
5. Historia natural de la enfermedad
En la actualidad es conocido el papel etiológico del Helicobacter pylori.
Existen evidencias de que el Helicobacter pylori tiene un papel importante en
la fisiopatología de la úlcera péptica, especialmente como un factor en la
génesis de las recidivas ulcerosas. Sin embargo, no está claro cuál es la
implicación del microorganismo en el inicio de la enfermedad.
En los pacientes con úlcera péptica es constante: una alta prevalencia de
infección por Helicobacter pylori y una frecuente asociación con gastritis.
123
La prevalencia de infección, a nivel antral, en el caso de la úlcera duodenal,
está por encima de 90%, mientras que en úlcera gástrica es algo menor
(80%) .
Recurrencia
El 90% de las úlceras recurren, con mayor
frecuencia las duodenales, lo cual puede ocurrir
tres o cuatro veces en el primer año. Si se da
tratamiento de mantenimiento, la recurrencia baja
al 25-50%, cifra que casi desaparece al erradicar
el Helicobacter pylori (Padrón, 1998).
La úlcera duodenal, se complica con hemorragia en 2-3% de los pacientes por
año, mientras que la perforación y obstrucción suceden en menos del 5% de
los pacientes durante toda su vida.
Las úlceras gástricas, tienen estrecha relación con cáncer gástrico; hasta un
3% de ellas, con apariencia de benignidad son carcinomas y su diagnóstico
temprano conduce a una sobrevida hasta del 50% a cinco años. En general,
cicatrizan mas lentamente (ASCOFAME s.f. consultado 2005).
6. Clasificación
En general se utiliza la clasificación de Johnson, que distingue 5 tipos de
úlcera gástrica crónica.
•
•
Clasificación
•
•
•
Tipo I: lesión localizada en la curvatura
menor, cerca de la cisura angularis.
Tipo II: ulcera gástrica asociada con úlcera
duodenal.
Tipo III: ulcera gástrica prepilórica.
Tipo IV: ulcera gástrica alta (cercana al
fondo).
Tipo V: estómago con úlceras múltiples.
124
Esta clasificación es muy útil para planear el tratamiento quirúrgico:
Los tipos II y III tienen una etiopatogenia similar a la úlcera duodenal (Hospital
General de México, O.D. s.f.)
• Genéticos :
Asociación del 50% en gemelos homocigóticos.
Los grupos sanguíneos O y los HLA B5 , B12 y
BW35 tienen mayor incidencia de úlcera
duodenal.
7. Factores de
riesgo
• Edad:
La úlcera duodenal es mas temprana que la
gástrica.
Las úlceras asociadas a los AINES son mas
frecuentes en mayores de 60 años.
• Consumo de agresores gástricos:
Cigarrillo , alcohol y AINES (riesgo relativo siete
veces mayor).
• Enfermedades asociadas:
Zollinger - Ellison, mastocitosis sistémica, MEA
I, EPOC, Crohn, Insuficiencia renal crónica,
cirrosis hepática, urolitiasis, deficiencia de alfa
antitripsina (ASCOFAME, s.f.).
Antecedentes de
riesgo
• Edad superior a 45-50 años.
• Historia previa de úlcera gástrica.
• Historia familiar de cáncer digestivo.
• Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años).
• Antecedente de hemorragia digestiva alta no
filiada.
• Uso prolongado de AINE.
125
8. Mortalidad
• Se trata de una enfermedad relativamente
benigna, la mortalidad global es inferior al 2%,
fundamentalmente por complicaciones y causas
inherentes a la cirugía.
• Se eleva en enfermos de más de 60 años que
toman AINE de forma crónica y en fumadores
(Grup SAGESSA, 2001).
• En Costa Rica, se reporta una tasa más alta en
varones (1,77 x 100.000.00) que en mujeres
(1,73 x 100.000.00), (CCSS, 2003).
126
II. ABORDAJE Y MANEJO INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD
Brindar alal paciente
Brindar
paciente con
con enfermedad
enfermedad ácidoácidopéptica,
péptica,ununabordaje
abordajeintegral
integralenenelelprimer
primernivel
niveldede
atención.
atención.
O
A. DISPEPSIA TIPO ÚLCERA
1. Presentación clínica
Dispepsia
(Concepto)
Ulcera
Duodenal
La dispepsia tiene una prevalencia de 25% a 30%
en la comunidad, constituye cerca del 4%-9% de
todas las visitas al médico general y es la razón
más frecuente para la realización de endoscopia;
por tal razón su uso en estos pacientes debe ser
racional para evitar sobrecarga de los servicios y
prolongación de la programación de citas (Hospital
de México, O.D., 2000).
Dolor localizado en epigastrio, ardoroso (sensación
de "vacío" o hambre dolorosa), generalmente poco
intenso, tolerable, post prandial tardío o pre
prandial, suele ser nocturno, aliviarse con el
consumo de comida o de antiácidos en forma
periódica (patrón recidivante y remitente con
síntomas prominentes durante 2-4 semanas y
remisiones que duran 1-3 meses), se exacerba con
el ayuno prolongado o con ingestión de irritantes,
calma con los alimentos, vómito y con los
antiácidos.
127
Ulcera Gástrica
Dolor postprandial que puede ser desencadenado
por cualquier tipo de alimento. Lo característico es
el dolor ardoroso quemante en epigastrio, que en el
caso de la úlcera gástrica se aumenta con la
ingestión de alimentos , se acompaña de náusea y
se proyecta hacia el dorso. En algunos casos la
primera manifestación es hematemesis o
perforación. El dolor es intermitente, su presencia y
severidad no correlacionan con la actividad, puede
inclusive cursar asintomática hasta en 70% de
casos, por ello la sensibilidad y especificidad del
dolor son bajas.
En ausencia de complicaciones no hay signos especiales a la exploración física; a
veces dolor en epigastrio o ligeramente a la derecha.
Manifestaciones
clínicas en
presencia de
complicaciones
En pacientes complicados: chapaleo gástrico con
ruidos y peristalsis audibles en caso de estenosis
pilórica; en hemorragia crónica o aguda, además,
manifestaciones de síndrome anémico y en
perforación signos de abdomen agudo con
irritación peritoneal y en algunos casos aire libre
en hipocondrio derecho ó signo de Jaubert
(Hospital Nacional de México, s.f.).
El dolor abdominal agudo que representa una perforación no es característico,
pues el neumoperitoneo no es excesivamente doloroso y sólo comienza a serlo
su complicación principal, la peritonitis, que aparece más tarde. Su localización
predomina en el hipocondrio derecho, mientras que es igualmente mal definido el
dolor de la penetración al páncreas, que se localiza en el plano mediano
supraumbilical. El vómito es síntoma predominante en el síndrome pilórico.
128
Síntomas y
signos de
alarma de la
enfermedad
ácido péptica
•
Dolor continuo, predominantemente nocturno
y /o intenso.
•
•
•
•
Vómitos de repetición.
Hemorragia: hematemesis /melenas.
Síndrome tóxica.
Masa
epigástrica
o
linfadenopatía
supraclavicular.
Anemia.
Palidez cutánea-mucosa.
•
•
2. Diagnóstico
Laboratorio
Puede hallarse anemia asintomática en el hemograma
originada por pérdida crónica de sangre o, más
raramente, por hemorragia digestiva aguda.
Radiología
El tránsito digestivo debe demostrar la existencia de
nicho ulceroso para confirmar el diagnóstico. Su
precisión es limitada a la hora de establecer la
malignidad de una úlcera gástrica, lo que obliga a
realizar exploración endoscópica posterior en este caso.
Endoscopia
a. Diagnóstico
de la úlcera
gastroduodenal
Constituye en la actualidad el método de elección
dirigido a la identificación y toma de muestras para
biopsia gástrica; igualmente es capaz de contribuir a
verificar la presencia de infección por HP. No obstante,
su escasa accesibilidad inmediata para la mayoría de la
población hace necesario encontrar nuevas estrategias
de filiación y manejo de estos pacientes. Las úlceras
gástricas deben ser reevaluadas a las 12 semanas de
comenzado el tratamiento, pues la falta de reparación
lesional en respuesta al mismo induce a pensar en la
malignidad del proceso. Las úlceras duodenales rara
vez se malignizan, por lo que no es necesario su
estudio histopatológico ni su seguimiento endoscópico
periódico (El médico interactivo, s.f.). Otros autores
optan por instaurar terapia erradicadora en todo proceso
ulceroso conocido o en todo nuevo diagnóstico. Algunos
documentos recientes van más allá y prescinden incluso
de realizar cualquier test para la detección de la
infección por HP en los que tienen úlcera duodenal, lo
que se justifica por su amplia prevalencia en estos
pacientes y en el marco de actuaciones con mayor
coste-efectividad. Denominamos terapia erradicadora
primaria a la 129
descrita anteriormente como de elección.
(El médico interactivo, s.f.).
Puede ponerse en evidencia mediante diferentes
métodos, a saber:
• Directos (endoscopía digestiva)
o Cultivo
Estudio histológico
Hematoxilina-eosina
Giemsa
Whartin-Starry
o Prueba de la ureasa
b. Diagnóstico
de la
infección por
Helicobacter
pylori
• Indirectos: identifican la respuesta inmune
humoral a la infección (prueba de anticuerpos) o
por detección de la ureasa bacteriana, una
enzima producto del H. pylori (prueba de
aliento).
o Test de la urea marcada en el aliento (UBT)
o Serología:
Las pruebas serológicas son altamente
específicas y sensibles, pero no diferencian
entre una infección previa o una infección
activa. Se mide la cantidad del anticuerpo
presente utilizando la técnica de ELISA,
cuya ventaja es que con seguimiento
prolongado después de la terapia los
pacientes pueden clasificarse como curados
si los niveles de ELISA disminuyen
significativamente, sin embargo, es una
técnica muy costosa.
130
En las condiciones actuales el test de urea marcada en el aliento (UBT) resulta
de elección en la consulta del médico general.
La urea que alcanza el estómago y primeras porciones del duodeno es
desdoblada por el HP, que utiliza el amoniaco generado a modo de escudo
protector que tampona con suma eficacia la acidez extrema del medio en que
sobrevive. Este sutil mecanismo de adaptación a un ambiente tan hostil, le
garantiza ser el único habitante de la zona. Junto al amoniaco se libera CO2 que
entra a formar parte del ciclo de intercambio vital del carbono entre el organismo
y el exterior.
El UBT aprovecha precisamente esta peculiaridad del HP para detectar su
presencia. El paciente ingiere una cantidad conocida de una solución de urea
marcada con 13C y al cabo de unos minutos se recoge una muestra de aire
exhalado (ver imagen No.1) en el que se determina la presencia de 13C como
parte del CO2 espirado. A continuación se presenta un gráfico que ilustra la
cantidad de partículas de 13C en una muestra positiva, en comparación con la
negativa:
Fuente: archivo personal del autor.
131
Imagen No.1
Recolección de la muestra en el test de la urea marcada
Fuente: archivo personal del autor.
Se trata de una prueba diagnóstica de coste relativamente reducido, actualmente
comercializada en farmacias en forma de kit
cuyo precio incluye su
procesamiento en uno de los laboratorios concertados previamente con el
fabricante (El médico interactivo, s.f.).
Otros autores mencionan que la prueba respiratoria de urea no se utiliza
corrientemente para el diagnóstico de rutina, por no estar disponible en la
mayoría de los centros, y debe utilizarse para documentar la erradicación del
Helicobacter pylori después del tratamiento, pero igualmente es un método
costoso (ASCOFAME, s.f.).
Sus limitaciones están relacionadas sólo con defectos técnicos durante la
recogida de muestras del paciente.
El «patrón de oro» es la identificación del H. pylori en la biopsia realizada en la
endoscopia (al menos dos especimenes de biopsia obtenidos de la mucosa
antral), con una seguridad del 98%.
La prueba de ureasa rápida es un método altamente efectivo, con una
sensibilidad y especificidad mayor del 95%, y es en la práctica la línea de primera
elección en la mayoría de los pacientes.
El método más específico para su diagnóstico es el cultivo de la biopsia, pero aún
no ha llegado a ser un procedimiento de rutina, y su mayor utilidad actual es la
detección de la resistencia a los antibióticos.
Otros métodos diagnósticos más nuevos incluyen la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) en la biopsia, o en heces o en jugo gástrico.
132
Para determinar la curación, ninguna prueba debe realizarse antes de cuatro
semanas después de haber terminado el tratamiento, pues todos los métodos
diagnósticos, excepto la detección de anticuerpos, son dependientes de la
presencia de medicamentos que suprimen al organismo, dando una falsa
posibilidad de curación (ASCOFAME, s.f.).
Test de la ureasa: sensibilidad: 88-95%,
Comparación de
las pruebas
diagnósticas
3. Diagnóstico
Diferencial
especificidad: 95-100%
Histología: sensibilidad: 95-98%, especificidad: 98100%
Cultivo: sensibilidad: 70-95%, especificidad: 100%
Serología: sensibilidad: 85-95%, especificidad: 9095%
Test del aliento con urea: sensibilidad: 90-95%,
especificidad: 90-98% (Grupo SAGESSA, 2001)
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: esta
enfermedad y la úlcera péptica muchas veces
van asociadas.
• Dispepsia por fármacos: teofilina, digoxina o
antibióticos o la gastritis erosiva por AINE.
• Carcinoma gástrico: se tiene que sospechar en
un paciente de edad avanzada con una historia
corta de epigastralgias de carácter continuo,
que empeora con la ingesta de alimentos y se
asocia a anorexia y pérdida de peso. Hay que
tener presente que clínicamente un cáncer
gástrico precoz puede ser indistinguible de la
úlcera péptica.
• Dispepsia funcional.
• Otras: patología biliar, pancreática.
• Manejo de la Enfermedad
4. Manejo de la enfermedad
Ante un paciente con clínica sugestiva de enfermedad ácido péptica, hay
que hacer una evaluación clínica inicial. Se valora lo siguiente:
133
a. Aspectos a
valorar
• Edad.
• Signos y síntomas de alarma.
• Características del cuadro clínico.
El estudio de Mansi y colaboradores clasifica los síntomas dispépticos en
tres grupos, de acuerdo con el principio general de que dispepsia consiste
en la asociación de síntomas crónicos o recurrentes del aparato digestivo
superior, excluyendo la ictericia y la hemorragia digestiva, así:
• Dispepsia tipo úlcera: 43%, dolor epigástrico nocturno que cede con la
ingesta. Hallazgo endoscópico normal, 26,3%; úlcera gástrica 2,14%,
úlcera duodenal 6,63%; esofagitis, 3,47%.
• Dispepsia tipo reflujo: 38% malestar epigástrico o subesternal, pirosis,
regurgitación que se acentúa con las comidas , bebidas o cambios
posturales. Hallazgo endoscópico normal 25,7%; úlcera gástrica 1,4%;
úlcera duodenal 3,84%; esofagitis 8,49%.
• Dispepsia tipo dismotilidad: 19% saciedad temprana, náusea, malestar
difuso abdominal, pesadez o llenura epigástrica, hambre con distensión,
eructos y flatulencia. Hallazgo endoscópico normal, 36,89%; úlcera
gástrica, 0,97%; úlcera duodenal, 3,64 %; esofagitis, 3,16%.
134
Las guías de ASCOFAME sugieren tratar en forma
empírica este tipo de pacientes durante seis a ocho
semanas; aquellos que no respondan al tratamiento y
que
permanezcan sintomáticos
o
presenten
complicaciones, deben ser llevados a endoscopia. Al
igual que otros autores, proponen que la endoscopia
sólo debe realizarse cuando el paciente con dispepsia
tiene una característica de “alarma” (edad avanzada,
historia de larga evolución, pérdida de peso, etc.).
b. Manejo
inicial
Los japoneses aceptan que el propósito de estas
guías es válido en las áreas geográficas donde la
prevalencia de cáncer gástrico es baja y el costo de la
endoscopia es relativamente elevado, pero en países
con alta prevalencia la realidad es diferente. Múltiples
estudios demuestran que el rendimiento de la
endoscopia es bajo en pacientes remitidos por
dispepsia, principalmente en menores de 45 años, y
por eso, la falta de criterios clínicos para la realización
de la misma, explica el por qué existe un gran número
de pacientes (46%) con dispepsia que no tienen
alteración orgánica en la endoscopia. Definir el tipo de
dispepsia probablemente ayuda a seleccionar los
pacientes a quienes se les debe realizar endoscopia
(ASCOFAME, s.f.).
Cabe recordar el efecto bactericida del Omeprazol, no recomendándose su
uso antes de realizar la endoscopia, ya que interfiere en el resultado de la
biopsia para determinar H. Pylori, si está indicado. En caso que el enfermo
esté con tratamiento, se tendrá que retirar 15 días antes de la prueba.
c. Educación
Existen factores de riesgo modificables, que
contribuyen al desequilibrio entre factores
agresores y de defensa de la mucosa, como son
el consumo de AINES, alcohol y el tabaquismo;
éstos se pueden intentar suspender como parte
del manejo integral del paciente con UP.
135
d. Dieta
El paciente con UP puede continuar su dieta
habitual, se recomienda tres comidas diarias y
con un horario regular. Actualmente existen
terapias eficaces que permiten obviar el uso de
dietas restrictivas o ricas en lácteos, que se
recomendaban anteriormente.
e. Medicamentos
a1. Antiácidos
Se pueden usar para el manejo de síntomas
iniciales o que se presentan durante el tratamiento
antisecretor. Usados en esquemas de horario y
dosificación adecuados, tienen un efecto que se
puede comparar con el de los bloqueadores de los
receptores H2. Su eficacia depende mucho del
cumplimiento del paciente y de la presencia de
efectos secundarios. No se recomiendan como
tratamiento único.
Actualmente no se utilizan.
1
b . Fármacos
con efecto
antisecretor y
protector
de la
mucosa
gástrica:
• Prostaglandinas:
• PGE1 y PGE2 :
A dosis antisecretoras consiguen porcentajes de
cicatrización inferiores a los obtenidos con los
antagonistas H2 tanto en la úlcera duodenal como
en la gástrica.
El tratamiento de mantenimiento no está definido.
La diarrea es el efecto secundario más importante,
habiéndose de suspender a veces el tratamiento
por este motivo.
Por su acción sobre la contractilidad uterina, están
contraindicados en las mujeres gestantes o que
deseen quedarse embarazadas.
• Acexamato de zinc.
136
c1. Fármacos
con
efecto
protector
sobre la
mucosa
gastro duodenal:
Sucralfato:
Dosis: 1 gr./6 horas.
Su
utilidad
más
importante
es
la
gastroprotección en enfermos que toman AINE.
El efecto adverso más frecuente, es el
estreñimiento.
Fármaco de elección en mujeres embarazadas.
Dosmalfato.
Sales de bismuto coloidal.
El consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos reunió a la
mayoría de la información disponible acerca de la importancia de erradicar el
Helicobacter pylori para modificar la historia natural de la UP al disminuir las
recidivas de esta entidad; los resultados de este consenso han servido como
guía para el desarrollo de protocolos de investigación y manejo de la UP en la
mayoría de los países del mundo.
137
Las principales conclusiones del consenso son:
La erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con
dispepsia no ulcerosa sigue siendo controvertido y no
hay estudios que uniformemente demuestren
resultados clínicamente significativos que justifiquen el
tratamiento en estos pacientes.
Dado que la erradicación del Helicobacter pylori
disminuye la recurrencia de la úlcera y parece facilitar la
cicatrización,
el
tratamiento
con
antibióticos
definitivamente está indicado en todos los pacientes
infectados que tengan úlcera péptica
d1. Terapia de
infección
por
Helicobacter
pylori:
Para seleccionar el esquema hay que tener en cuenta
varios factores:
El porcentaje de erradicación obtenido con el esquema
debe ser superior al 90%.
Los estudios han
demostrado que la tasa de reinfección no es mayor de
1-2% por año. Los resultados que se encuentran en
algunas series sobre contaminación después del
tratamiento obedecen más a una inadecuada
erradicación, que a una reinfección. El costo del
tratamiento de las recidivas es el factor que más influye
en la efectividad de un tratamiento de erradicación, por
lo que los esquemas con mejores porcentajes de
erradicación se convierten en las mejores alternativas,
aunque el costo inicial del tratamiento sea
aparentemente mayor.
Actualmente el tratamiento recomendado como primera
elección es:
- Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg.
cada 12 horas por una semana.
- Amoxicilina, 1 gr cada 12 horas por una semana.
- Claritromicina, 500 mg cada 12 horas por una
semana.
- Si hay fracaso terapéutico de la primera opción se
repetirá de nueva la misma pauta durante una
semana más.
- Si aún no se ha podido erradicar: omeprazol como
indicado anteriormente, amoxicilina 1 gr cada 12
horas y metronidazol 500 mgr cada 8 horas durante 1
semana.
- Si hay alergia a la penicilina se sustituye la
amoxicilina por tetraciclina 500 mg cada 6
horas(ASCOFAME, s.f.).
138
Antagonistas de los receptores H2 de la
histamina:
f. Inhibidores de
la secreción
ácida gástrica:
• Cimetidina:
- Dosis para cicatrización: 800 mg./día.
- Dosis de mantenimiento: 400 mg./día, por la
noche.
• Ranitidina:
- Más utilizado. Junto a la famotidina son los
dos
fármacos
con
menos
efectos
secundarios.
- Dosis para cicatrización: 150 mg./12 horas.
- Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis
utilizada en la cicatrización.
• Famotidina:
- Dosis para cicatrización: 20 mg./12 horas.
- Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis
utilizada en la cicatrización.
Con éstos medicamentos se consigue una cicatrización del 80-90% de las
úlceras duodenales a las 6 semanas del tratamiento y del 75-85% de las
úlceras gástricas a las 8 semanas. Se produce interaccionan con:
difenilhidantoina, teofilina, warfarina y antidepresivos tricíclicos.
139
• Omeprazol:
g. Inhibidores
de la bomba
de protones:
Dosis: habitualmente, 20-40 mg./día en una sola
dosis diaria.
Cicatrización: a dosis de 20 mg./día, el porcentaje de
cicatrización a las 2 semanas es significativamente
superior al conseguido por los antagonistas H2.
Estas diferencias no son significativas a las 4-8
semanas de tratamiento.
Administrado en una sola dosis de 40 mg./día se
consigue la cicatrización de la mayoría de las úlceras
refractarias al tratamiento con antagonistas H2.
De todas maneras, la rápida cicatrización de la
úlcera no modifica la evolución de la enfermedad, y
el porcentaje de recidivas después de suspender el
tratamiento es similar a la de los antagonistas H2.
Tratamiento de mantenimiento: una vez conseguida
la cicatrización, se ha demostrando su eficacia en la
prevención de las recidivas.
• Lansoprazol:
Dosis: 30 mg./día.
Se obtienen tasas de cicatrización tanto para la
úlcera gástrica como para la duodenal parecidas a
las conseguidas con el omeprazol.
• Pantoprazol:
Dosis: 20-40 mg./día.
Hay que tener presente que la efectividad terapéutica
de los inhibidores de la bomba de protones y de los
antagonistas de los receptores H2 (a dosis
terapéuticas), es la misma.
Las úlceras gástricas requieren múltiples biopsias
para excluir carcinoma y se debe realizar
seguimiento para garantizar la cicatrización, y no
retardar el diagnóstico de carcinoma.
5. Referencia
Las úlceras duodenales no complicadas responden
al tratamiento y no requieren control endoscópico,
a diferencia de las refractarias, que sí lo requieren
para descartar si es úlcera refractaria o síntomas
refractarios secundarios a otros mecanismos.
140
Criterios de
referencia al
gastroenterólogo
• Fracaso de dos tratamientos erradicadores en
pacientes ulcerosos.
• Signos de alarma.
• Linfoma gástrico.
• Adenocarcinoma gástrico.
• Pacientes con lesión de riesgo por neoplasia que
requieran vigilancia.
• Otras patologías poco comunes que requieran
exploraciones especiales.
B. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE) se ha
incrementado en los últimos años. Varios estudios epidemiológicos han sugerido
que entre 5 y 10% de la población puede presentar un episodio de pirosis una
vez al día. Se estima que un 7 por ciento, de la población adulta norteamericana
refiere pirosis diaria, el 20 por ciento lo manifiesta al menos una vez por semana
y el 44 por ciento en al menos una vez al mes. De los pacientes que acuden a su
médico un 45 por ciento tienen un diagnóstico endoscópico de esofagitis; el 42
por ciento no tienen esofagitis; y entre el 10-20 por ciento de los enfermos
presentan complicaciones de la ERGE, fundamentalmente el esófago de Barrett.
En Europa la prevalencia de la ERGE sintomática es algo más de 5 por ciento de
la población, y de la esofagitis por reflujo en el 1-2 por ciento.
Estos datos subestiman la frecuencia de la ERGE pues muchos pacientes no
acuden al médico al pensar que sus síntomas pueden ser normales; por otra
parte, un número elevado de pacientes con enfermedades extraesofágicas
(asma, etc.) no son diagnosticados de reflujo. Así se considera que ERGE es
probablemente la causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población y
se vaticina que su incidencia seguirá incrementadose en los próximos años.
El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico», es utilizado para incluir
todos los síntomas y las lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del
contenido gástrico.
141
1. ERGE
(Concepto)
Se considera que existe reflujo gastroesofágico
(RGE) cuando hay un paso anómalo del contenido
del estómago, y en ocasiones del duodeno al
esófago, sin que le precedan náuseas o
vómitos.
Este es un fenómeno fisiológico, pues ocurre varias veces a lo largo del
día en las personas sanas durante períodos breves de tiempo, en general,
menores de 5 minutos, especialmente tras la ingesta. No ocurre durante la
noche, suele ser asintomático y pasa inadvertido. Es más, cualquier sujeto
con buen estado de salud tiene de uno a cuatro episodios de RGE a la
hora durante las tres primeras horas después de una comida.
La pirosis, la regurgitación ácida y la disfagia son los síntomas típicos de
RGE, y usualmente ninguna prueba diagnóstica es requerida para iniciar
terapia empírica. Otros síntomas incluyen: disfagia, hipo, tos crónica,
ronquera, dolor torácico, sensación de globo faríngeo, neumonitis
recurrente, enfermedad dental y asma (Lozzi, 1999; ASCOFAME, s.f.).
2. Sintomatología
a. Síntomas
principales
Pirosis, regurgitación ácida, disfalgia en
presencia de los síntomas típicos de ERGE,
usualmente ninguna prueba diagnóstica es
requerida para iniciar terapia empírica.
142
-
b. Síntomas
principales
-
Sensación de ardor que comienza en la parte
inferior del pecho y puede subir hacia la
garganta
Sensación de que sube la comida
Sabor agrio o ácido en la garganta
Dolor que aumenta al doblarse, acostarse,
hacer ejercicios o levantar objetos pesados
Otros síntomas y complicaciones del reflujo
incluyen:
• Dolor de garganta
• Ronquera
• Tos
• Sensación de tener un bulto en la
garganta
• Asma
• Voz afónica (laringitis)
• Apnea de sueño (se deja de respirar
varias veces durante la noche)
Si el reflujo persiste, el ácido puede ocasionar
daños en el esófago, produciendo lo
siguiente:
Hemorragia y úlceras
• Hemorragia y úlceras en el esófago
• Dificultad para tragar
• Vómitos de sangre
• Materia fecal negra o con aspecto de
alquitrán
• Inflamación y cicatrización del esófago
•
Esófago
de
Barrett
(condición
precancerosa del esófago)
• Problemas dentales (debido al efecto del
ácido estomacal en la porcelana de los
dientes)
143
1. Diferencia
entre reflujo
patológico
y fisiológico
La delimitación entre el RGE fisiológico o
patológico se basa en dos aspectos cuantitativos,
la
frecuencia
y
duración
del
mismo,
estableciéndose el límite de cinco minutos para
establecer como patológico un episodio de RGE (El
médico interactivo, s.f.; Lozzi, 1999).
Por otro lado, el concepto de esofagitis péptica genera controversias sobre su
fisiopatología, e inexactitud en la terminología y la relación entre reflujo ácido,
esofagitis, hernia hiatal (HH) y la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI).
Durante mucho tiempo, el reflujo gastroesofágico (RGE) fue considerado sinónimo
de esofagitis y de hernia hiatal.
Para mejor comprensión es importante utilizar una nomenclatura clara y uniforme:
Enfermedad por
reflujo
gastroesofágico
(ERGE)
Esofagitis por
reflujo (ER)
Este término debe ser utilizado para describir
cualquier evento clínico sintomático o alteración
histopatológica resultante de episodios de reflujo
gastroesofágico.
Es el subgrupo de pacientes con ERGE que
presentan
cambios
histopatológicamente
demostrables en la mucosa esofágica.
No todos los pacientes con ERGE tienen esofagitis por reflujo y no todos los
pacientes con ERGE tienen hernia hiatal, pero sí la mayoría de los pacientes con
esofagitis severa tienen hernia hiatal (Lozzi, 1999).
144
Diagnóstico de la ERGE
Usualmente, la realización cuidadosa de la historia clínica nos ayuda a definir si los
síntomas son debidos a ERGE complicado o no. Casi la mitad de los pacientes con
síntomas de RGE tienen esofagitis.
Por parte del grupo Genval se aconseja que se utilicen cuestionarios basados en
síntomas para administrarlos a lo pacientes. Uno de ellos se expone a
continuación:
¿Suele experimentar una sensación de malestar
creciente y que se expande, localizada detrás del
esternón?
¿Esta sensación suele combinarse con otra de
quemazón en el pecho?
¿Siente alivio con los antiácidos?
¿Ha tenido síntomas durante 5 o más días durante
la última semana?
Preguntas
Diagnósticas
Si todas son afirmativas, hay un 85% de probabilidades que exista una esofagitis
erosiva en la endoscopía ó una pHmetría de 24 horas patológica o ambas cosas
(El médico interactivo, s.f.).
Las principales entidades con las que debemos
diferenciar la ERGE son:
•
1. Diagnóstico
diferencial
•
•
•
•
•
Enfermedades gástricas, caso de las gastritis o
el ulcus péptico gastroduodenal.
Alteraciones de la motilidad digestiva como los
trastornos motores esofágicos (TME).
La dispepsia funcional, generalmente no
presenta pirosis.
Colelitiasis.
Otras esofagitis.
Otras causas de dolor torácico.
145
2. Indicaciones
de endoscopía
en ERGE
• Síntomas de alarma:
• Disfagia y /o odinofagia
• Anemia o datos de hemorragia digestiva
• Pérdida de peso
• Falta de respuesta al tratamiento empírico
• Recurrencia rápida o frecuente al abandonar el
tratamiento
• Aparición de síntomas atípicos
• Mayores de 50 años con historia reciente de
síntomas
Síntomas en inmunosuprimido
Presencia de estenosis, úlcera o masa en el
estudio baritado
La ERGE no siempre progresa: el 46% de los pacientes presenta un episodio
aislado de esofagitis, el 31% tiene enfermedad no progresiva, y 23% sufre de
esofagitis recurrente y /o progresiva (Lozzi, 1999).
Otra circunstancia a valorar en la ERGE es su relación con el desarrollo de un
adenocarcinoma esofágico. Se estima que el riesgo de esta neoplasia es de
1/10.000 en las personas que tienen pirosis alguna vez al mes; 1/4.500 si es
semanal; 1/2.000 caso de ser diario este síntoma y se acentúa como veremos
después este riesgo en 1/200 caso de existir un esófago de Barrett (El médico
interactivo s.f.).
3. Manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Las pautas de tratamiento, a criterio de Lozzi, son:
•
•
•
La mayoría de los pacientes con pirosis episódica no complicada pueden
manejarse con cambios en el estilo de vida y antiácidos.
En pacientes con síntomas recurrentes, severos o atípicos sugerimos
la endoscopia digestiva alta (EDA) como primer estudio;
- Si presentan esofagitis: inhibidores de la bomba de protones (IBP)
(detalle en pág. 112) más metoclopramida 10-15 mg, cuatro veces al día,
30 minutos antes de ingerir alimentos y al acostarse (CCSS, 2004).
- Si no presentan esofagitis y los síntomas son severos: prueba
terapéutica con IBP más metoclopramide o pHmetría esofágica para
diseñar un tratamiento de acuerdo con los hallazgos.
En los pacientes que consultan por disfagia, se debe realizar un tránsito
esofágico para evaluar la estenosis, y luego un estudio endoscópico y
eventualmente dilataciones y tratamiento farmacológico con IBP. Se
146
•
•
•
•
evaluará la cirugía si el paciente es joven, no cura de su esofagitis y /o tiene
recaídas frecuentes. Los pacientes añosos con fibrosis panmural y daño
esofágico irreversible no son buenos candidatos para la cirugía.
Mantenimiento para pacientes con esofagitis leve: pueden utilizarse
metoclopramida y/o bloqueadores de los receptores H2 (preferentemente
famotidina).
Mantenimiento para pacientes con esofagitis y /o síntomas severos: IBP más
metoclopramida y considerar cirugía antirreflujo de acuerdo con la edad y el
estado general.
En los pacientes con asma y sin pirosis ni regurgitaciones, se efectuará una
pHmetría esofágica, y de presentar reflujo severo se indicará cirugía o
tratamiento con IBP a largo plazo y en dosis doble.
Diagnóstico de esófago de Barrett: tratamiento con IBP a largo plazo o cirugía
según la edad y el estado general. En un paciente joven con esófago de
Barrett debe plantearse la cirugía antirreflujo. Los pacientes con metaplasia
intestinal deben ingresar en un protocolo de vigilancia endoscópica (con toma
de múltiples biopsias) semestral para determinar el grado de displasia.
En la actualidad se dispone de métodos como la citometría de flujo para
estudiar la ploidía e identificar los grupos de mayor riesgo de desarrollar
cáncer en el epitelio metaplásico. De haber displasia severa, se debe
confirmar histológicamente con otra biopsia y plantear la resección
(esofagectomía) (Lozzi, 1999).
C. HERNIA HIATAL (HH)
1. Hernia Hiatal
(Concepto)
Es un prolapso adquirido de una porción del
estómago a través del hiato diafragmático en el
interior del tórax.
2. Prevalencia
Es una alteración muy frecuente puesto que existe
en cerca de la mitad de la población adulta. Su
prevalencia aumenta con la edad y alcanza un
punto máximo entre los 40 y 70 años. Es más
frecuente en pacientes obesos, en las mujeres, y
en países industrializados.
147
De acuerdo con su morfología se pueden distinguir tres tipos de HH:
•
3. Clasificación
•
•
Axial, por deslizamiento o tipo I: en este caso
la cavidad gástrica asciende a través del canal
hiatal, por lo que se produce un desplazamiento
axial de la unión esofagogástrica a través del
hiato esofágico hacia el tórax. Es la más
frecuente (90-95 por ciento).
Paraesofágica o tipo II: cuando una porción
del estómago se hernia a través del hiato
esofágico de forma paralela al esófago, por lo
que la unión esofagogástrica se encuentra en
su posición normal, fijada por la membrana
frenoesofágica de uno de los lados del hiato
diafragmático.
Mixta o tipo III: es una combinación de las dos
anteriores.
Se desconoce la causa de la HH. Suele ser de origen adquirido, las axiales
se han descrito secundariamente a traumatismos, yatrogenia y, rara vez, a
malformaciones congénitas.
4. Etiología
Una teoría reciente sugiere la posibilidad de que la
HH sea una consecuencia de la esofagitis causada
por el RGE. Las HH paraesofágicas pueden
depender en algunos enfermo, de intervenciones
quirúrgicas sobre la unión gastroesofágica (cirugía
antirreflujo, miotomía, gastrectomía parcial, etc.).
Un error común es el de asimilar la ERGE a la existencia de una hernia
hiatal (HH). Aunque esta asociación es frecuente (50-94 por ciento de los
enfermos con ERGE tienen HH), no siempre coexisten ambos procesos, y
no es infrecuente ver a pacientes con ERGE sin HH y a la inversa, pacientes
con HH sin ERGE. Así se ha demostrado en algunos estudios que sólo el 9
por ciento de los pacientes diagnosticados de HH tienen clínica de reflujo,
pero en el 75-90 por ciento de los enfermos con ERGE se puede evidenciar
una HH (El médico interactivo, s.f.).
148
5. Sintomatología
Se producen los síntomas de reflujo ya descritos
Diagnóstico diferencial de la úlcera gastroduodenal
Gastritis aguda
Cáncer gástrico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Litiasis biliar
Enfermedades pancreáticas
Enfermedad de Crohn
Infecciones (parasitosis, citomegalovirus, herpes)
Dispepsia por fármacos (eritromicina, teofilina, digoxina)
Gastritis erosiva por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Dispepsia funcional
149
El siguiente esquema, resume el manejo de la enfermedad del ácido-péptico
Fuente: ASCOFAME, s.f.
150
Concl.
En conclusión , los signos y síntomas de la enfermedad ácido péptica
deben ser analizados cuidadosamente por el médico, ya que son poco
sensibles y específicos. (ASCOFAME, s.f.).
151
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Disponible en: http://www.sepd.org/formacion/pepticum/. Consultado 20/03/05.
152
De los autores y autoras
Xinia Monestel Vega
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico Fisiatra Hospital Max
Peralta , Cartago.
Herbert Burgos Quirós
Medico Cirujano, especialista en Gastroenterología graduado de la Universidad de
Costa Rica. Médico asistente en el servicio de Gastroenterología del Hospital México.
Presidente del Área Centroamericana-Caribe y México de la Sociedad Interamericana
de Endoscopía Digestiva. Integrante de la Junta Directiva de la Asociación
Interamericana de Gastroenterología. Autor de diversas publicaciones en el área de
Endoscopía terapéutica y enfermedades digestivas.
Hernán Fernández Barrantes
Médico general graduado con Licenciatura en Medicina y Cirugía en la Universidad de
Costa Rica, ganador del primer promedio de admisión a dicha institución en el año
2000. Realizó dos pasantías en el 2005 en los campos de Neurocirugía y Neurología
clínica avanzada a través de Harvard Medical School. Actualmente labora como
médico investigador en el Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular de
la Universidad de Costa Rica
Carmen Marcela Marín Baratta
Médica con maestría en Salud Pública, Posgrado en Gestión de Tecnologías de
información y comunicación. Docente e investigadora en la Escuela de Salud Pública
(UCR), en el campo de la Epidemiología y de capacitación continua.
Ileana Vargas Umaña
Médica Cirujana (UCR), Maestría en Ciencias en Servicios de Salud, Universidad de
California en Los Ángeles (UCLA) y Maestría en Psicopedagogía (UNED). Actual
Directora del Programa de Maestría en Salud Pública (UCR), docente de la Escuela
de Salud Pública (UCR). Experiencia profesional en el primer nivel de atención.
153
Autoridades Institucionales
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DR. EDUARDO DORYAN GARRÓN
Presidente Ejecutivo
DRA. ROSA CLIMENT MARTIN
Gerente Médico
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA
Coordinador
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
DR. IGNACIO SALOM ECHEVERRÍA
Director Ejecutivo
Centro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub Área de Posgrados y Campos Clínicos
CENDEISSS
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
DR. YAMILETH GONZÁLEZ GARCIA
Rectora
DRA. MARIA PÉREZ YGLESIAS
Vicerrectora
Vicerrectoría de Acción Social
M.SC. FLOR GARITA HERNÁNDEZ
Directora Sección Extensión Docente
Vicerrectoría de Acción Social
DR. JORGE MURILLO MEDRANO
Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZ
Directora
Escuela de Salud Pública
DRA. ILEANA VARGAS UMAÑA
Directora
Maestría en Salud Pública
154