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Cuestionario “Meaningful Use”
“Meaningful Use” es un programa de gobierno bajo mandato federal. La iniciativa pretende a hacer el trabajo de los
médicos más fácil en compartir la información y mejorar, en general, la asistencia médica para los pacientes. Como parte
de la iniciativa Austin Radiological Association requiere juntar la información para cumplir con las reglas generales de
dicha iniciativa. Toda la información que nos dé se convertirá en parte de su Expediente de Salud Electrónico con Austin
Radiological Association. Existen ciertas preguntas que puede declinar en responder y las opciones son limitadas a las
que son estandarizadas por agencias nacionales de la salud. Si tiene preguntas por favor visite la página siguiente:
www.healthit.hhs.gov de la oficina del Coordinador Nacional de la Tecnología en Informática en Ciencias de la Salud y
haga la búsqueda: “Meaningful Use”
Por favor verifique la información pre-poblada y rellene cualquier campo que esté en blanco.
Día del examen:
Código de Org:
Nombre del paciente:
Etnicidad:
__Hispano o latino
__No hispano o latino
__Declinar
No. de cuenta:
MRN:
Fecha de nacimiento:
Raza
Lenguaje preferido: _______
Género:
Edad:_ __
__Indio norteamericano o nativo de Alaska
__Asiático
__Africano norteamericano
__Nativo de Hawái u Otro del pacifico
__Anglosajón
__Declinar
Alergias: Por favor liste o actualice cualquier tipo de alergia a un medicamento.
Medicamento
Reacción
Medicamento
__________________
__________________
_
Reacción
Medicamento: Por favor liste o actualice cualquier medicina que esté tomando actualmente. Incluir ruta/cÓmo
tomada: píldora, inhalador, crema ect.
Medicina/Dosis
Frecuencia/Ruta de dosis
Medicina/Dosis
Frecuencia/Ruta de dosis
__________________
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__________________
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__________________
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__________________
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__________________
_
¿Cuál es el estatus de las condiciones siguientes o enfermedades previas?
__
______________
 Activo
 Resuelto
Por favor identifique el estatus sobre el uso del tabaco.
__Actualmente, fumo todos los días
__Fumaba antes, ya no
__Nunca he fumado
__Actualmente, fumo de vez en cuando
¿Me han hecho los siguientes exámenes, vacunas o tratamientos?
Vacuna para la gripa hace 12 meses
Vacuna para la Neumonía hace 12 meses
 Sí
 Sí
 No
 No