Download • Historial de Salud

• Historial de Salud
Nombre de la paciente: ____________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________
¿Cuál es la razón de su visita? _______________________________________________________________________________________________
¿Qué doctor la refirió a nuestra clínica? _______________________________________________________________________________________
¿Tiene alergias a algún medicamento? ____ Si ____ No Por favor escriba todos los medicamentos y los síntomas de alergia:
¿Está tomando algún medicamento actualmente? ____ Si ____ No Por favor escriba todos los medicamentos que está tomando:
¿Qué método de anticonceptivo está usando actualmente? (incluyendo condones) ___________________________________________________
¿Se ha hecho una vasectomía su pareja? ____ Si ____ No
¿Actualmente, está en una relación sexual? ____ Si ____ No
¿Cuál es su preferencia sexual? ____ Hombre ____ Mujer _____ Ambos
Historial Ginecológica
Edad de su primera menstruación: ______ Fecha de su última menstruación: ______________
¿Cuántos días dura su menstruación? ____________
__ Desconocido __Histerectomía __Menopausia
¿Es sexualmente activa? ____ Si ____ No
¿Ha estado embarazada? ____Si ____ No
Número de embarazos ______
Numero de cesarías ______
Historial Social
Consumo de tabaco:
Número de partos normales _______
Número de abortos electivos_______ Número de abortos espontáneos _______
__Fuma todos los días
__Nunca ha fumado
¿Consume bebidas alcohólicas?
¿Consume cafeína?
¿Usa drogas recreacionales?
__Fuma casi todos los días
__Fuma, consumo desconocido
__Ex-Fumador
___Si ___No ¿Que tan seguido? ________________________________
____ Si ____ No
____ Si ____ No
Que es su ocupación: ____________________________________________________________
Estado civil: __ Soltera __ Casada __ Divorciada __ Viuda
Hace ejercicio regularmente? ___Si ___No
Que tan seguido:
__Ejercicio moderado menos de 3 veces por semana
__Ejercicio agotador menos de 3 veces por semana
¿Tiene alguna incapacidad física? ___Si ___No
Cual(es): __Deficiencia visual
__Incapaz de caminar
__ Ejercicio moderado más de 3 veces por semana
__ Ejercicio agotador más de 3 veces por semana
__Deficiencia de oír
__Incapaz de pararse
¿Tiene dificultades para hacer actividades diarias? ___Si ___No
Cual(es): __Comer
__Vestir
__Bañar
__Levantarse
¿Eventos recientes que le haiga cambiado la vida? ___Si ___No
Cual(es): __Cambios en su relación
__Problemas familiares
__Problemas en el trabajo
__Cambio de trabajo
__Eventos traumatizantes
__Problemas financieros
__Deficiencia del hablar
__Incapaz de sentarse
__Ir al baño
__Higiene
__Caminar
__Comunicación
__Problemas interpersonales
__Legales
__Actualmente se implementa como un civil
¿Utiliza anteojos? ___Si ___No ¿Utiliza lentes de contacto? ___Si ___No ¿Utiliza dentaduras? ___Si ___No
¿Ha tenido un Papanicolaou cervical anormal? ___Si ___No
Fecha: _____________ Resultados: __________________________________________
• Historial de Salud (CONT.)
Nombre de paciente: ____________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________
¿Ha tenido un Papanicolaou vaginal? ___Si ___No
Fecha: _____________ Resultados: __________________________________________
¿Ha tenido una mamografía? ___Si ___No
Fecha: _____________ Resultados: __________________________________________
¿Ha tenido una densitometría de los huesos? ___Si ___No
Fecha: _____________ Resultados: __________________________________________
Tiene un historial de: (marque todo el que le aplique)
Colonoscopia
Colposcopia (seguido después de un
Papanicolaou anormal)
Crioterapia del cuello uterino
Biopsia de vulva (muestra de tejido
(congelamiento y remoción de tejido
vaginal)
anormal del cuello uterino)
Sutura cervical durante embarazo (cuello
Biopsia del endometrio (muestra de la
uterino cosido)
pared uterina)
Conizacion del cuello uterino (remoción
de tejido anormal cervical)
Estudios urodinamicos (asesa como está
funcionando la vejiga y la uretra)
Sonohisterograma (examen diagnóstico
para ver anormalidades de la cavidad
uterina)
Transfusión de sangre
Historial de vacuna del virus del papiloma humano
¿Qué afirmación describe mejor su estado de vacunación contra el VPH?
__ He recibido la primera parte de la serie de vacunas contra el VPH
__ He recibido la primera y segunda parte de la serie de vacunas contra el VPH
__ He recibido la serie completa de vacunas contra el VPH
__ No he recibido ninguna vacuna contra el VPH
Marque los síntomas que le aplican:
Dolor abdominal
Menstruaciones anormales
Sangrado después de relaciones sexuales
Llorar sin razón
Ojos secos
Llorar excesivamente
Somnolencia excesiva durante el día
Nerviosa
Síntomas gastrointestinales
Dolor de cabeza
Infertilidad
Pérdida de cabello
Sudores de noche
Dolor pélvico
Sangrado después de menopausia
Sexualmente activa
Mal olor en la orina
Olor vaginal
Duración anormal de menstruaciones
Ansiedad
Sangre en la orina
Libido bajo
Piel seca
Vello facial o corporal excesivo
Exposición a enfermedades venéreas
Síntomas de órganos femeninos
Llagas genitales
Irritabilidad
Ganas de orinar más frecuentes
No tuvo su más reciente periodo
Dolor durante relaciones sexuales
Menstruaciones irregulares
Dolor menstrual severo
Disrupciones mientras duerme
Desecho vaginal
Comezón de vulva
Tiene un historial de: (marque todo el que le aplique)
Alteración de ansiedad
Artritis
Bronquitis
Portador de virus de hepatitis
Insuficiencia cardiaca congestiva
COPD
Diabetes mellitus tipo 2
Embarazo ectópico
Esofagitis
Presión arterial alta esencial
Diabetes gestacional
Gonorrea
Herpes simple tipo 2
Colesterol alto
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Piedras en el riñón
Obesidad
Ovario poliquístico
Insuficiencia renal
Tricomoniasis
Trombosis venosa
Frecuencia anormal de menstruaciones
Sangrado entre periodos
Síntomas en los pechos
Depresión
Sangrado excesivo durante menstruación
Crecimiento de pelo excesivo
Fatigada
Pasa coágulos grandes de sangre frecuentemente
Alucinaciones
Sofocos
Intervalos de ciclo menstrual irregular
Múltiples espinillas
Dolor durante orinar
Periodos que requieren quedarse en cama
Subido de peso, ¿cuánto? _____
Incontinencia urinaria
Sequedad vaginal
Otros:
Asma
Chlamydia
Enfermedad cardiaca coronaria
Endometriosis
Fibromas
Hemorroides
Altos niveles de lípidos
Cistitis intersticial
Enfermedad inflamatoria pélvica
Trastorno convulsivo
Osteoporosis
Trastorno bipolar
Displacía cervical
Depresión
Epilepsia
Verrugas genitales
Hepatitis
Virus humano papiloma
Dolor de cabeza (migraña)
Ulcera de estomago
Sífilis
Osteopenia
• Historial de Salud (CONT.)
Nombre de Paciente: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________
Algún miembro de su familia tiene historial de: (marque todo el que le aplique)
Cáncer
Cáncer del ceno
Cáncer del colon
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Cáncer de los pulmones
Cáncer en el ovario
Cáncer de la próstata
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Epilepsia
Ataque al corazón (edad
Enfermedad del corazón
¿Quien?___________________
menos de 50)
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Colesterol alto
Leucemia
Enfermedad de convulsiones
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Maternal / Paternal
Otro:______________________________ ¿Quien? _________________________ Maternal / Paternal
Marque todo procedimiento/cirugía que haiga tenido:
Abdominoplastia
Fecha:
Cirugía de la espalda
Fecha:
Tumorectomia del seno
Fecha:
Cesaría
Fecha:
Reparación de cistocele
Fecha:
Levantamiento de la cara cosmético
Fecha:
Hemorroidectomia
Fecha:
Cirugía de la rodilla
Fecha:
Liposucción
Fecha:
Cistectomía del ovario
Fecha:
Remoción de trompos de Falopio
Fecha:
Ablación térmica (Novasure)
Fecha:
Ligación de tubos
Fecha:
Cirugía de la muñeca
Fecha:
Reparación posterior/anterior (vejiga)
Fecha:
Biopsia del ceno durante cirugía del ceno
Fecha:
Reducción de senos
Fecha:
Colecistectomía
Fecha:
Dilatación y curetage (D&C)
Fecha:
Cirugía de pie
Fecha:
Artroscopia de la rodilla
Fecha:
Laparoscopia
Fecha:
Litotricia
Fecha:
Pancreatectomia
Fecha:
Remoción de tubos y ovarios
Fecha:
Amigdalectomia
Fecha:
Histerectomía vaginal
Date:
Otro: ________________________
Fecha:
Cáncer laríngeo (garganta)
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Diabetes mellitus
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Presión alta
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Tuberculosis
¿Quien?___________________
Maternal / Paternal
Apendectomía
Fecha:
Aumento de senos
Fecha:
Mastectomía de senos
Fecha:
Crio ablación (HER Option)
Fecha:
Essure
Fecha:
Fractura
Fecha:
Remplace de la rodilla
Fecha:
Banda gástrica
Fecha:
Ooforectomia (remoción del ovario)
Fecha:
Rinoplastia
Fecha:
Cirugía del hombro
Fecha:
Histerectomía abdominal total
Fecha:
Remoción de muelas del juicio
Fecha:
¿Ha sido admitida al hospital por alguna razón aparte de cirugía? ____ Si ____ No
Por favor escriba cualquier razón y la fecha:
Esto concluye el cuestionario de historial de salud, por favor entregue las formas a una de las recepcionistas.
Las formas de nuevo paciente deveran ser completadas en el sistema de la tableta entregada a usted for la recepcionista.
3501 N. MacArthur Blvd., Ste. 500 Irving, TX 75062 • 307 Westpark Way, Euless, TX 76040 • 7429 Las Colinas Blvd., Irving, TX 75063
Main: (972)256-3700 • Fax (866) 630-6348 • www.macarthurmc.com
Peter Sakovich, M.D. Jeff Livingston, M.D. Colette Dominique, M.D. Elia Fanous, M.D. Wiyatta Freeman, M.D. Kimberly Sakovich, RNC, WHNP-C
Kevin O’Neil, M.D. Reshma Patel, M.D. Brian Enggano, M.D. Andrea Arguello, M.D. James Carleo, M.D. Allie Rivard, PA