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CÓMO TRATO... ENTEROPATÍA CON PÉRDIDA DE PROTEÍNAS (EPP)
Karin Allenspach, Dr.med.vet. FVH Dipl ECVIM-CA PhD FHEA
Ames, IA, EE.UU.
Enteropatía con pérdida de proteínas (EPP) describe a un síndrome clínico en el que la enfermedad
intestinal causa una pérdida no selectiva de proteínas hacia la luz intestinal. Las causas más comunes
de EPP son la linfangiectasia intestinal y la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque cualquier
enfermedad intestinal suficientemente grave para causar alteraciones en la mucosa puede causar EPP,
incluyendo las neoplasias, parasitosis, intususcepciones y otras.
Ciertas razas caninas están predispuestas a sufrir EPP. Entre ellas, Yorkshire Terrier,
Lundehund noruego, Wheaten terrier de pelo suave, Basenji, Shar Pei, Rottweiler y Pastor alemán. Los
perros de cualquier edad pueden sufrir EPP. Aunque los signos clínicos son variables, los pacientes con
EPP suelen presentar diarrea crónica de intestino delgado, pérdida de peso, anorexia, letargo y vómitos.
Otros signos clínicos pueden ser consecuencia de la pérdida de proteínas, como la ascitis, edema
periférico o derrame pleural.
Si el paciente presenta signos de de enfermedad gastrointestinal, su evaluación debe incluir la
medición de la concentración sérica de albúmina. Las concentraciones de globulinas pueden disminuir,
aumentar o ser normales. Por tanto, la albúmina sérica es mejor marcador de EPP que las proteínas
totales. SI hubiera hipoalbuminemia, deberían excluirse todas las rutas extraintestinales de pérdida de
proteínas. Puede haber una concentración baja de albúmina en suero por pérdidas cutáneas, renales
(nefropatía con pérdida de proteínas, NPP) o insuficiencia hepática. La pérdida cutánea de proteínas de
suficiente intensidad para causar hipoproteinemia debería ser evidente para quien explore al animal y,
por tanto, fácil de descartar. Las pruebas indicadas para comprobar la pérdida renal de proteínas son el
análisis de orina y, si fuera necesario, un cociente proteína/creatinina en orina. Por último, la insuficiencia
hepática debería descartarse como causa de una concentración baja de albúmina en suero. Puede
hacerse determinando los ácidos biliares pre y posprandiales. Si todas las pruebas son normales en un
mismo paciente, el tracto GI es el lugar más probable de pérdida de proteínas. Si no se está seguro de
por dónde se pierden las proteínas, o si un paciente tiene un trastorno concurrente que puede causar
concentraciones bajas de albúmina (por ejemplo, visto con cierta frecuencia en perros Wheaten terrier de
pelo suave con EPP y NPP), puede realizarse una prueba de alfa 1-antitripsina para saber si hay o no
pérdida intestinal de proteínas. Más allá de la hipoalbuminemia, los pacientes con EPP también pueden
tener un calcio ionizado bajo, hipomagnesiemia, y linfopenia.
Cuando se ha establecido EPP en un paciente, y se han descartado las causas parasitarias y
otras (p. ej. intususcepción), deberían obtenerse biopsias intestinales para su estudio histológico. Puede
realizarse mediante laparotomía o endoscopia. La ventaja de la laparotomía es que pueden conseguirse
muestras de todo el espesor, lo que permite una evaluación más completa de la pared intestinal, algo
posiblemente beneficioso para algunos pacientes con linfangiectasia. No obstante, dado el creciente
riesgo de complicaciones y retraso en la cicatrización en los pacientes con EPP, la endoscopia es el
método más común de obtención de biopsias para el diagnóstico (VADEN 2008). Como de´ciamos
antes, una de las causas más comunes de EPP es la linfangiectasia intestinal. Sin embargo, en
ocasiones puede ser difícil visualizar los quilíferos distendidos durante la endoscopia. Por tanto, puede
ser aconsejable alimentar al paciente con una pequeña ración de alimento enlatado con grasa añadida
(aceite de maíz) la noche antes de la endoscopia porque puede ayudar a que los linfáticos sean más
aparentes.
Una vez determinado el proceso primario, el paciente debería ser tratado de acuerdo a ello. Los
pacientes con linfangiectasia intestinal suelen tratarse con una dieta ultrareducida en grasa para reducir
la cantidad de grasa que debe ser transportada por los quilíferos. Antiguamente se solía tratar a los
pacientes con un suplemento de aceite de triglicéridos de cadena media, aunque su beneficio es
cuestionable y, por tanto, ya no se recomienda. Es más, puede que los pacientes con linfangiectasia
deban ser tratados con glucocorticoides u otros agentes antiinflamatorios si hay inflamación secundaria.
Alguno de estos pacientes puede tener lipogranulomas, que se cree que son consecuencia de la salida
de linfa hacia el tejido circundante que causa una respuesta inflamatoria y una oclusión adicional de los
conductos linfáticos. Estos pacientes podrían, en consecuencia, beneficiarse de un tratamiento
inmunosupresor. Los pacientes con EPP causada por EII pueden necesitar el tratamiento más agresivo
que el resto de pacientes con EII porque es probable que sufran una forma severa de EII. Suele
indicarse un ensayo dietético con una dieta de eliminación, dieta hidrolizada o dieta baja en grasa para
estos pacientes. En algunos pacientes, las dietas elementales pueden ser beneficiosas hasta que el
paciente se haya estabilizado porque se absorben muy fácilmente. Además, siempre deberá emplearse
un tratamiento antiinflamatorio.
En la mayoría de los casos no se recomienda retirar el líquido ascítico del paciente porque suele
causar la nueva formación de derrames, a menudo más rápidamente, porque se ha eliminado más
albúmina del organismo.
DIAGNÓSTICO
Los signos clínicos asociados a EPP son los de diarrea crónica de intestino delgado, que pueden ir
acompañados de pérdida de peso y vómitos. Es posible que la diarrea no sea demasiado obvia para los
propietarios y que el único motivo de consulta sea la ascitis. Otros signos clínicos descritos en casos de
EPP son PU/PD y tromboembolismos.
Es importante realizar un estudio completo de estos perros. EN caso de hipoalbuminemia, es
fundamental excluir otras causas de hipoalbuminemia tales como nefropatía con pérdida de proteínas
(NPP) o insuficiencia hepática. Si se indica, un cociente proteína : creatinina en orina ayuda a decidir si
hay una pérdida suficiente de proteínas a través de los riñones (valores normales inferiores a 1,0). Esta
prueba solo debería realizarse cuando no haya un sedimento urinario destacable, porque podría
incrementar falsamente el cociente. Además, podría realizarse la prueba de estimulación de ácidos
biliares para descartar insuficiencia hepática en los casos sospechosos. Normalmente, EPP causa
panhipoproteinemia porque se pierde tanto albúmina como globulinas a través de la mucosa GI. Una
panhipoproteinemia intensa debería incitar siempre a considerar la posibilidad de EPP.
PREDISPOSICIONES RACIALES
Se ha visto que los perros Yorkshire terrier tienen una incidencia 10 veces mayor de EPP que otras
razas. La mayoría de los Yorkis tiene algún grado de linfangiectasia en las biopsias intestinales, aunque
también se ha descrito un infiltrado linfoplasmocitario de intensidad variable con frecuencia. Además, se
ha descrito la hipocalcemia ionizada y la hipomagnesiemia en caso de EPP en esta raza.1
Los perros Wheaten terrier de pelo suave sufren una forma familiar de EPP y/o NPP. Entre un 10 y 15%
de los WTPL de los EE.UU. están afectados2. El intervalo de edades es de unos 4-6 años, y la
progresión de la enfermedad es rápida y normalmente mortal. Algunos perros con signos muy leves y sin
una pérdida evidente de proteínas pueden tratarse con dietas hipoalergénicas, y se ha propuesto que se
podría prolongar su esperanza de vida de este modo.
Los perros Shar Pei son otra raza en la que se ha diagnosticado EPP con frecuencia. Como la
amiloidosis también es una enfermedad familiar en esta raza, es importante diferenciar la pérdida de
proteínas a través del tracto GI de la producida a través de los riñones. EPP tiene una progresión mucho
más agresiva que la amiloidosis en perros Shar Pei y, en la mayoría de los casos, puede tratarse con
fármacos inmunosupresores.
Se ha descrito que los perros Basenji sufren una enfermedad inflamatoria intestinal inmunoproliferativa.
Este síndrome se definió originariamente como parecido al que ocurre en seres humanos, pero la
hipergammaglobulinemia no parece ser tan frecuente como en personas con esta enfermedad.3,4
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) COMO CAUSA DE EPP
EII es una causa común de EPP y suele estar acompañada por un infiltrado intenso con linfocitos/células
plasmáticas y/o esosinófilos. Estos casos necesitan un tratamiento agresivo con fármacos
inmunosupresores. EL protocolo habitual para la prednisolona consiste en dosis de 1-2 mg/kg BID
durante unas 2-4 semanas, seguido de una disminución progresiva durante semanas o meses. Sin
embargo, algunos perros tratados con dosis inmunosupresoras de corticoesteroides seguirán sin
responder completamente a los fármacos o recaerán después de semanas o meses de tratamiento.
Se ha visto que la ciclosporina A (CSA) es efectiva en brotes de EII refractarios a esteroides en
seres humanos 5.
El infiltrado celular en enteropatías crónicas caninas idiopáticas consiste mayoritariamente en linfocitos y
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células plasmáticas en la lámina propia . El efecto antiinflamatorio de la CSA en EII podría deberse a su
acción sobre los linfocitos T que invaden la mucosa. CSA se une intracelularmente a la calmodulina, lo
que reduce la liberación de calcio del retículo endoplasmático, con lo que se inhibe más las señales que
siguen en la vía y, por último, la expresión de IL-2. Puesto que IL-2 es necesaria para la supervivencia de
los linfocitos T más allá de las 24-48 horas, la hipótesis dice que CSA disminuye el número de linfocitos
T del infiltrado en la mucosa de los perros, reduciendo asó la cantidad de citoquinas proinflamatorias y,
por último, los signos clínicos de la enfermedad. Realizamos un estudio piloto para evaluar la
5
farmacocinética y eficacia clínica de CSA en perros con EII clínica muy refractaria a esteroides . Se
incluyó a un total de 14 perros en el estudio de eficacia clínica, 5 de ellos con signos graves de EPP.
Todos estos perros habían sido tratados con 2 mg/kg diarios de prednisolona vía oral durante un periodo
mínimo de 6 semanas y con un efecto clínico mínimo antes de empezar a bajar la dosis. Después del
primer examen endoscópico, todos los perros recibieron tratamiento con CSA 5 mg/kg p.o. una vez al día
durante 10 semanas y se evaluaron los índices de actividad clínica cada dos semanas después del inicio
del tratamiento y durante todo el estudio. Cuatro de los 5 perros con EPP respondieron muy bien al
tratamiento con CSA y pudieron llegar a dejarla completamente después de 10 semanas de tratamiento.
En consecuencia, la ciclosporina podría salvar las vidas de estos pacientes y debería ser tenida en
cuenta como opción de tratamiento temprano.
Los efectos adversos atribuibles a CSA aparecieron de forma transitoria durante las dos primeras
semanas de tratamiento. Los efectos adversos informados fueron vómitos y anorexia parcial en 4 de 14
perros, úlceras gingivales en un perro, y alopecia seguida de hipertricosis en un perro.
Si se producen vómitos entre 1 y 3 horas después de administrar la ciclosporina, puede que los niveles
séricos máximos sean demasiado elevados en ese perro individual. Los niveles máximos deberían
medirse entre 1 y 2 horas después de haber administrado el fármaco. Si hay niveles superiores a 750
ng/ml, se recomienda reducir la dosis de ciclosporina a 2,5 mg/kg durante las 2 primeras semanas de
tratamiento.
TROMBOEMBOLISMO COMO COMPLICACIÓN DE EPP
El tromboembolismo ha sido descrito con mayor frecuencia en WTPL con EPP y/o NPP familiar 7, pero
hay evidencias esporádicas de que también ocurre en otras razas afectadas por EPP. Realizamos un
estudio retrospectivo recientemente con 15 perros con EPP en el Royal Veterinary College en Londres,
donde investigamos el estado de coagulación de perros con EPP grave. Empleamos la
tromboelastografía (TEG) para medir todos los aspectos de la coagulación en el momento del
diagnóstico. Se halló que todos los perros presentaban un estado de hipercoagulación grave medido
mediante TEG. Además, en 9 de los 15 casos, se pudo repetir la medición TEG entre 10 y 14 días
después de haber iniciado el tratamiento inmunosupresor. Los 9 perros conservaban el estado de
hipercoagulación, incluso habiendo mejorado significativamente su actividad clínica de la enfermedad y
las concentraciones séricas de albúmina. Las mediciones de antitrombina III no estaban correlacionadas
con los niveles de albúmina, lo que sugiere que otros factores patógenos distintos a la pérdida de
antitrombina III pueden tener un papel en el estado de hipercoagulación en perros con EPP. Es
importante darse cuenta de la posibilidad de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes y
debería irse con cuidado con el uso de esteroides, que podría incrementar aún más este riesgo.
Bibliografía
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Mac Lachlan NJ, Breidtschwerdt EB, Chamber JM. Gatroenteritis of Basenji Dogs. Veterinary Pathology
1988;25:36-41. 4. Spohr A, Koch J, Jensen AL. Ultrasonographic findings in a basenji with immunoproliferative enteropathy. JSmall Anim Pract 1995;36:79-82. 5. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et
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protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers: 222 cases (1983-1997). JVetInternMed
2000;14:68-80.