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Editorial
Aproximaciones a la calidad
en la práctica nefrológica
Alfredo Wassermann*
"Cuida la calidad, primero pon tu corazón en ello,
después tu mente, y el resto vendrá por añadidura."
Avedis Donabedian
Uno de los aspectos que confrontan la actividad médica tradicional con mayor intensidad es el advenimiento de los conceptos
referidos a la calidad en el cuidado de la salud. Hasta hace algunos años, los médicos se sentían confiados en la actitud
hegemónica, con poca intervención de la sociedad en el juicio de
sus conductas. Más recientemente, la profusión de la información a la comunidad a través de medios gráficos, audiovisuales e
Internet, las auditorías de los financiadores del sistema de salud
y la aparición de los programas y sistemas de calidad implementados por diversas organizaciones reclaman una veloz actualización en este tema.1
La definición de calidad no es única. El diccionario de la Real
Academia Española define calidad como la propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.2
Similarmente, la Norma IRAM-ISO 9000 define calidad como el
grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.3 Ambas definiciones nos plantean algunos
interrogantes, y probablemente el más relevante sea ¿quién juzga el valor o determina los requisitos? La respuesta que surge en
el ámbito de la calidad es el cliente.
Otras definiciones de calidad agregan significado. El Ing. G.
Taguchi 4 refirió que calidad es la pérdida total para la sociedad
generada por productos o servicios cuya prestación no es la óptima. Si bien esta definición no fue pensada para servicios de
salud, resulta muy gráfica en términos de la pérdida que la falta
de calidad significa para la sociedad. P. Crosby4 conceptualmente
transmitió: "Calidad es hacer las cosas bien, la primera vez", que
jerarquiza la necesidad de planear antes de actuar, destacando el
valor del diseño. Este concepto adquiere especial significado en
la atención de la salud, que tal como ocurre en otros servicios, es
un "producto" que se elabora casi simultáneamente con la entrega. El cumplimiento con el postulado "hacer las cosas adecuadas
adecuadamente" requiere que el prestador adopte las decisiones
correctas en el cuidado de cada paciente (decisión de alta calidad), y las implemente con habilidad, juicio y temporaneidad en
la ejecución (desempeño de alta calidad).5
Varias organizaciones han definido calidad con algunas diferen-
cias. Considero que la definición más abarcativa podría ser la del
IOM (Institute of Medicine, EE.UU.): el nivel con el cual los servicios de salud destinados a los individuos y las poblaciones
aumentan la probabilidad de lograr los resultados deseados y son
consistentes con el conocimiento profesional actual.6 Algunos
conceptos en la definición son destacables. Con servicios de
salud se alude, mediante una generalización, tanto a la práctica
individual como a la grupal e institucional. A la vez, los destinatarios son individuos, grupos o la comunidad. Al decir que
aumentan la probabilidad de obtener buenos resultados, se establece que éstos no pueden ser asegurados, ni resultarán idénticos
en todos los individuos o poblaciones. Estos resultados deseados
lo son tanto por el destinatario como por el servicio de salud, y
aunque podrían no ser satisfactorios, se destaca que la probabilidad de que sí lo sean se incrementa cuando las prestaciones se
realizan de acuerdo con el conocimiento profesional actual, en
referencia a las mejores prácticas con respaldo en la evidencia y
al reconocimiento de que el nivel de este conocimiento es también un límite a las probabilidades de brindar servicios que satisfagan el deseo de alivio y curación, natural en el paciente.
En 1980, A. Donabedian, pionero en el estudio del tema, definió
atención de la salud de alta calidad como el nivel de cuidado
que se espera optimizará el bienestar del paciente, luego que se
haya considerado el balance de ganancias y pérdidas de todas las
partes que intervienen en el proceso de cuidado.7 Desprendemos
de esta frase el objetivo del bienestar del paciente, pero en función de las relaciones costo:beneficio, ya que todo sistema de
calidad contemplará que los recursos no son, ni serán, ilimitados.
El concepto "calidad" se halla indisolublemente vinculado al
concepto "costos" desde varias perspectivas. Si consideramos que
mayor calidad implicará necesariamente un incremento de los
costos, la inclinación a implementar programas de calidad se
verá disminuida. Por el contrario, si los pasos iniciales de un programa de calidad se orientan a disminuir los costos derivados de
procesos realizados con baja eficiencia o elevada cantidad de
defectos, el programa producirá mejores resultados con potenciales ahorros.
El cambio reciente más importante es el reconocimiento cada
vez mayor acerca de la necesidad de responder a las preferencias
y valores del paciente, y que la consideración de sus opiniones
resulta un indicador principal del nivel de calidad entregado en
97
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la atención.8 El interés en la perspectiva de los pacientes y la
población es consistente con las perspectivas de los médicos y
sistemas de salud.1 Los profesionales han mostrado permanente
preocupación por alcanzar la satisfacción de los pacientes,1 y el
cambio reciente consiste en considerar que es más fácil alcanzar
un nivel mayor de satisfacción cuando se indaga el nivel de este
indicador en la fuente de información, el propio paciente. El
cambio también consiste en considerar que la atención de la
salud incluye las necesidades del paciente que no son expresadas
por la evaluación sindromática tradicional, incorporando el
entorno y las preferencias del paciente como elementos insoslayables del cuidado de la salud y la atención de la enfermedad.
Los valores de la calidad
Una vertiente para introducir los componentes esenciales del
pensamiento de la calidad es enunciar los 8 principios básicos
descriptos en la Norma ISO 9000.3 El objetivo de estos enunciados es conducir a la organización hacia una mejora en el desempeño, y su desarrollo constituye la base de la Norma IRAM-ISO
9001.9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
98
Enfoque al cliente. Las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto deberían comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes, satisfacer los requisitos de los
clientes y esforzarse en exceder las expectativas de los clientes.
Liderazgo. Los líderes establecen la unidad de propósito y la
orientación de la organización. Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a
involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la organización.
Participación del personal. El personal, a todos los niveles, es la
esencia de una organización, y su total compromiso posibilita
que sus habilidades sean usadas para el beneficio de la organización.
Enfoque basado en procesos. Un resultado deseado se alcanza
más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.
Enfoque de sistema para la gestión. Identificar, entender y
gestionar los procesos interrelacionados como un sistema contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el
logro de sus objetivos.
Mejora continua. La mejora continua del desempeño global de
la organización debería ser un objetivo permanente de ésta.
Enfoque basado en hechos para la toma de decisión. Las
decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la
información.
Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor. Una
organización y sus proveedores son interdependientes, y una
relación mutuamente beneficiosa aumenta la capacidad de
ambos para crear valor.
Este texto tratará de realizar algunos aportes que permitan comprender la aplicación de los 8 principios de la calidad en la actividad médica cotidiana.
1) La denominación de cliente para significar al paciente puede
resultar incómoda en el lenguaje tradicional del médico y de la
comunidad. Sin embargo, como destinatario de los servicios de
salud, cliente es una buena concepción para los pacientes. Para los
servicios de salud el paciente es el cliente clave. De acuerdo con la
Norma IRAM 30200 el término cliente también puede aplicarse a
alguno/s o a todos los siguientes, según sea el alcance del sistema
de gestión de la calidad en el contexto de la organización:10
• los familiares o responsables legales del paciente;
• las organizaciones que contratan la provisión de servicios de
salud (p. ej., obras sociales, mutuales, empresas de medicina
prepaga, compañías de seguros, aseguradoras de riesgo de
trabajo);
• otro profesional de la salud (p. ej., médico derivante o de
cabecera);
• la comunidad o una parte de ella.
2) El concepto de liderazgo puede aplicarse a la relación médicopaciente en forma individual, en la cual el paciente acude a la
consulta para buscar un consejo, recibir educación en la adquisición de nuevos y mejores hábitos de vida, además de la expectativa de aliviar un síntoma o curar una enfermedad. Pero el concepto de liderazgo puede aplicarse a los equipos de trabajo, donde se debe reconocer que el mayor conocimiento o puntaje
curricular no siempre convierte a un profesional en el mejor líder
para la gestión de un servicio. La tarea esencial del líder es motivar al personal de su equipo para lograr los objetivos. Estos objetivos deberían ser conocidos por el equipo, para poder alinearlos
con los de la organización. Es función del líder evaluar las actividades y ayudar a quien no alcanza los objetivos, así como facilitar la comunicación multidireccional.
3) El personal abarca a todos quienes trabajan en la organización. Los sistemas de calidad plantean considerar a los integrantes de una organización como el cliente interno, y en este sentido explorar y lograr su satisfacción tiene el mismo alcance que la
satisfacción del cliente externo.
4) Todas las actividades pueden ser expresadas en forma de procesos. A través de un proceso la actividad transforma elementos
entrantes en elementos salientes, que son los productos o servicios brindados al cliente. En la actividad médica los elementos
entrantes son los conocimientos, las habilidades y la experiencia,
actualmente denominados en conjunto como "competencia". El
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son generalmente desarrollados, con mayor o menor profundidad, por el médico en la atención de cada paciente; sin embargo,
otros procedimientos como la confección de la historia clínica y
otros procedimientos de documentación son mucho más resistidos, originando una variedad de inconvenientes.
5) Comprendidas las ventajas de ver la actividad como un proceso, nos acercamos a entender el conjunto de estos procesos
como un sistema. Si bien la definición de sistema de gestión es
fácilmente aceptable para una organización, esta visión es también adecuada para un consultorio médico, en el cual el proceso
administrativo que abarca el manejo de la agenda de turnos, la
recepción del paciente, la facturación a las entidades financiadoras y la cobranza, se integran al proceso asistencial y contribuyen
a determinar el nivel de satisfacción del paciente, la secretaria y
el propio médico.
6) Los conceptos anteriores se integran en la idea de la búsqueda
de la mejora continua. El concepto de la actividad como un proceso permite realizar mejores estrategias de análisis para hallar
las oportunidades de mejora, e implementar las acciones correctivas más convenientes. Hasta el improbable nivel de la perfección, todo proceso puede ser mejorado.
proceso de la atención médica se realiza a través de procedimientos que son entrenados desde la etapa de formación de grado: el interrogatorio, el examen físico, la solicitud, realización y
evaluación de los estudios complementarios, el diagnóstico, la
comunicación de este diagnóstico y el eventual pronóstico, la
orientación para realizar el tratamiento. Estos procedimientos
7) Un antiguo aforismo dice "creemos en Dios, todos los demás
deberán aportar los datos". Las estrategias adecuadas de análisis
entregan mediciones que permiten determinar el nivel del
desempeño con objetividad. Cuando la gestión se basa en datos,
las instrucciones surgen más precisas y con mayor probabilidad
de cumplimiento. El liderazgo basado en mediciones objetivas
produce ahorro en tiempos de análisis y en controversias fundamentadas en opiniones personales sin datos concretos.
8) La comprensión del octavo principio en función de la actividad asistencial nos hace reflexionar acerca de quiénes son los
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proveedores del médico. La respuesta se halla al realizar la pregunta ¿qué necesita el médico para desarrollar su labor? La
materia prima es el conocimiento y las habilidades. En el caso de
los especialistas o consultores, otra fuente de provisión está
determinada por los médicos derivantes o generadores de interconsultas. Obviamente los proveedores de equipos e insumos en
las prácticas que los requieren entran en esta categoría. La satisfacción de la relación entre derivante y consultor se logra estableciendo un adecuado procedimiento de referencia y contrarreferencia, el cual sin embargo es raramente implementado y muy
poco utilizado en nuestro medio.
Enfoque en procesos
La aplicación de un sistema de procesos dentro de la organización, junto con la identificación e interacciones de estos procesos, así como su gestión, se denomina "enfoque basado en procesos". La ISO ha publicado un documento de orientación a los
enfoques basados en procesos.11
Se define como proceso "el conjunto de actividades secuenciales
que realizan una transformación de una serie de elementos
entrantes (material, mano de obra, capital, información, etc.) en los
elementos salientes deseados (bienes o servicios) añadiendo valor".
El proceso es una actividad que utiliza recursos y que se gestiona con el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados o productos. Estos resultados pueden tener
como destinatarios a los clientes externos o internos de la organización. Frecuentemente el resultado de un proceso constituye
directamente el elemento de entrada del siguiente proceso,
cuando se entrega al cliente interno. En un sentido amplio el
proceso se refiere a cómo se hacen las cosas y no a qué cosas se
hacen en una organización. Un proceso no es más que la suce100
sión de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad o tarea.
Las ventajas del enfoque basado en procesos radican en que se
enfatiza la importancia de la comprensión y el cumplimiento de
los requisitos, de cada una de las partes y del conjunto, y la
necesidad de considerar los procesos en términos que aportan
valor.
Procesos clave
Corresponden a las diferentes áreas de la organización que tienen impacto en el cliente creando valor para éste. Son las actividades esenciales de la organización, su razón de ser.
Por ejemplo:
• Atención de pacientes.
• Cuidados de enfermería.
Procesos de soporte
Dan apoyo a los procesos clave que realiza la organización, no
establece una jerarquía de importancia, ya que también pueden
resultar imprescindibles.
Por ejemplo:
• Contratación y promoción del personal
• Compras
• Gestión económica y financiera
La figura 1 muestra la interrelación de los procesos principales
de acuerdo con la Norma IRAM-ISO 9000. Los requisitos de los
clientes son la entrada principal para realizar el producto o brindar el servicio. Los otros elementos de entrada provienen de la
gestión de los recursos que permiten la elaboración del producto.
El proceso es continuamente monitoreado como parte del ciclo
de mejora. El círculo se cierra en la responsabilidad de la dirección sobre todos los procesos. La alusión a todas las partes interesadas involucra, además de los clientes destinatarios del producto, a los accionistas o propietarios, los trabajadores, los pro-
Aproximaciones a la calidad en la práctica nefrológica
veedores y la sociedad en su conjunto.
Este análisis parte del ciclo de Shewhart, difundido por E.
Deming,4 conocido como el ciclo PHVA (o las siglas en inglés
PDCA): Planificar - Hacer - Verificar - Actuar (Figura 2). Este
ciclo constituye la expresión de una forma de pensar las actividades y las orienta hacia la mejora continua.
1.
2.
3.
4.
La medición de la calidad
5.
El objetivo primordial de un sistema de calidad es mejorar. Para
poder mejorar el nivel de la calidad en cualquier aspecto es
necesario obtener una cuantificación del estado actual, hallar los
procesos o procedimientos que presentan dificultades o posibilidades de mejorar, diseñar o elegir las modificaciones, implementarlas, y luego medir el cambio en los indicadores.
6.
7.
Hasta no hace mucho tiempo la valoración de la calidad de la
actividad médica descansaba en el juicio profesional subjetivo,
que permitía afirmar que se brindaba atención de alta calidad.
Algunas instituciones monitorearon con cierta frecuencia sus
resultados adversos, como la mortalidad o morbilidad infecciosa
posquirúrgica. Esta situación muestra grandes cambios y se reconoce actualmente que la calidad varía mucho más de lo previamente estimado.12
Avedis Donabedian estableció que la calidad en el ámbito de la
salud podía ser evaluada sobre la base de la estructura, los procesos y los resultados.7,13,14 La tabla 1 muestra los componentes de
cada uno de estos aspectos.
Existen pocas cosas relevantes que no puedan ser medidas de
alguna manera. William Thomson, más conocido como Lord Kelvin, decía que la forma de incorporar conocimiento satisfactoriamente era a través de la medición. La necesidad de medir para
conocer el estado en dos momentos cronológicamente separados
por un período en el cual un cambio pudo haberse manifestado
y evaluar la diferencia acaecida, requiere la adopción de indicadores. Los indicadores son las unidades cuantitativas de medida
de un determinado aspecto de la estructura, proceso o resultado,
utilizadas para monitorear, evaluar o mejorar la calidad, la efectividad o la eficiencia del desempeño. Son expresiones matemáticas, generalmente expresadas como cocientes de tipo tasa, proporción o razón (relación), aunque puede ser también un valor
lógico (presente/ausente; sí/no).
Muchas veces pueden utilizarse indicadores provenientes de
guías de auditoría, bases de premios a la calidad y referencias
bibliográficas, pero también frecuentemente deben ser diseñados para un propósito específico. Las características que deben
reunir los indicadores son:15
8.
El indicador debe ser relevante para el objetivo, representativo
de aquello que desea el profesional o la organización actuante.
El resultado deseado del indicador debería ser alcanzable con
un cuidado adecuado, significando que el método para el proceso es posible y se halla controlado por el sistema de salud.
La variación del indicador debería ser atribuible inicialmente
al sistema y luego a la contribución del profesional actuante.
La duración y magnitud de la variación del indicador deben
ser consideradas.
Como corolario, debe considerarse el equilibrio entre niveles y
duraciones de resultados alternativos. Por ejemplo balance
entre sobrevida y calidad de vida.
Como otro corolario, la información de los indicadores relevantes debe estar disponible, lo cual no es fácil, especialmente
cuando obtener la información requiere seguimientos prolongados.
Cuando se midan las variaciones de los indicadores, deben
registrarse las consecuencias de tomar actitudes, tanto como
de no tomarlas, para obtener una imagen completa del
desempeño.
El resultado (indicador) no se considerará aislado del contexto
y los recursos. Deben tenerse en cuenta los medios para alcanzarlos, a menos que los recursos sean ilimitados, lo cual habitualmente no es cierto.
Cuando se usa apropiadamente, la medición tanto del proceso
como de los resultados provee información válida. Las evaluaciones de los procesos son más sensibles que las de los resultados,
porque un proceso inadecuado no siempre conducirá a un mal
resultado,12 pero es muy improbable mejorar un resultado si no
se modifica el proceso.
El indicador es la unidad de medida común para el estado actual,
el estándar y el objetivo. El estándar es el nivel de desempeño
esperado y alcanzable, que se acepta como modelo o referencia.
Este nivel se puede determinar como un parámetro interno de la
organización, pero habitualmente se acepta el valor correspondiente a una convención, como el nivel deseable de presión arterial o colesterolemia. El estándar del proceso de atención de los
pacientes con hipertensión arterial podría ser que el 60% (aunque parezca poco pretencioso) de los pacientes atendidos alcancen el nivel deseado de presión arterial al año de tratamiento, si
se determina que este nivel se puede alcanzar con los recursos
actuales, y es un valor deseable de acuerdo a los resultados
actuales en otros ámbitos.
El objetivo es un nivel deseado del indicador determinado por la
organización o el profesional, en general igual o superior al estándar, que se desea alcanzar en un determinado período de tiempo.
Continuando con el ejemplo anterior, el objetivo en la atención de
los pacientes con hipertensión arterial con un año o más de tratamiento en una organización, puede especificar el deseo que el
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80% de los pacientes atendidos alcancen el nivel deseado de presión arterial al finalizar el año en curso. Si el objetivo se halla alejado del nivel actual, pueden fijarse niveles intermedios; por ejemplo, si la tasa actual de pacientes con el nivel de presión arterial es
el 40%, es posible elegir una meta transitoria determinada por la
propuesta de alcanzar el 50% en 6 meses, el estándar del 60% en
un año, y el objetivo del 80% en 2 años.
El Diabetes Quality Improvement Project (DQIP) es muy útil para
ejemplificar estos conceptos. Este programa diseñó una serie de
indicadores que se dividen en parámetros de responsabilidad del
médico y parámetros de mejora de la calidad (Tabla 2).16 Los indicadores de la responsabilidad del médico evalúan el proceso (una
conducta fue adoptada) o de resultados (se alcanzó un nivel de un
parámetro); entre los primeros están la realización con la periodicidad establecida de la determinación de HbA1C y perfil lipídico, el
examen oftalmológico y de pies y la evaluación de la presencia de
nefropatía diabética; los indicadores de resultados evalúan si el
paciente alcanzó los niveles de corte aceptados por el consenso
que elaboró el protocolo, referidos a la HbA1C, LDL y presión arterial. Los indicadores de mejora de la calidad permiten evaluar la
progresión histórica de los indicadores de resultados, contabilizando y comparando la cantidad de pacientes en los niveles de cada
uno de los parámetros para cada período de evaluación.
En la atención nefrológica ambulatoria, a modo de ejemplo y sin
representar una propuesta exhaustiva, un programa de calidad
podría considerar los siguientes indicadores, entre otros (Tabla 3).
La Corporación RAND ha publicado un conjunto de indicadores
para diversas condiciones.17,18 Aunque algunos de los niveles
están desactualizados, es un conjunto numeroso que abarca condiciones de alta prevalencia y constituye una referencia muy útil
para seleccionar y eventualmente adaptar indicadores.
La medición reiterada de un indicador permite realizar el control
estadístico del proceso. Los gráficos de control y la comparación
de los valores obtenidos en diferentes momentos aportan los
elementos necesarios para la gestión basada en datos. La publicación de R. G. Carey y R. C. Lloyd19 es la referencia habitual en
este aspecto.
La comparación de los indicadores entre distintos profesionales u
organizaciones, y en especial con los que obtienen los mejores
resultados, permite posicionarse frente a las posibilidades reales
de las prestaciones. Esta comparación se denomina habitualmente benchmarking, aceptándose corrientemente la denominación
en inglés.
PICAM (Programa de Indicadores de Calidad de Atención Médica)
es un programa de indicadores de calidad para establecimientos
asistenciales que se desarrolla en forma asociativa entre ITAES
(Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de
102
Salud) y SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la Salud). Está integrado, a partir del año 2005, al Programa de Acreditación que administra ITAES. Esta organización
ha publicado una prueba metodológica de los indicadores del
programa.20
Otras organizaciones publican indicadores y resultados como la
Organización Mundial de la Salud. El informe de 2002 es una
referencia muy valiosa para indicadores epidemiológicos de calidad de vida y salud mundial.21
Aplicaciones prácticas de la calidad en la
práctica cotidiana
Las referencias a la calidad en las actividades de producción y
servicios son extremadamente frecuentes en la actualidad. Los
médicos y las organizaciones de la salud mantienen en su
mayoría una actitud que mezcla la expectación y el temor.
Expectación porque la vocación por mejorar el nivel de su trabajo forma parte del deseo de la actividad de cuidado de la salud,
posiblemente desde el enunciado del juramento Hipocrático, y
acompaña al médico y al personal de salud en su conjunto desde
su vocación primigenia. Pero también aparece el temor, ya que
en nuestro país el concepto de auditoría adquirió un significado
represivo y no educativo, que fue útil para vigilar o disminuir el
costo de las entidades financiadoras mucho más que para elevar
el nivel prestacional. Todas las referencias son unánimes cuando
expresan que la calidad debe ir acompañada de la vigilancia y
eventual disminución de los costos, pero fundamentalmente con
mejoras en la satisfacción de los servicios y evitando los costos
derivados de la no-calidad, que suelen ser muy elevados.
Otro de los temores está producido por la falta de difusión de las
actividades ligadas a la calidad en la actividad médica asistencial. Como toda actividad, la calidad tiene un léxico propio, con
terminología que debe ser incorporada para vincularse amigablemente con ella. Algunos de estos términos tienen especial
impacto, y recuerdo anecdóticamente la diferencia emotiva que
produjo en cada labor que realicé en este campo al hablar de
"oportunidades de mejora" en lugar de "errores" o "equivocaciones", e invitar a los equipos a pensar en las "acciones correctivas
y preventivas" aliviando el temor ante dificultades propias inherentes a la realización de una actividad. De esta manera, cuando
se inicia el contacto con la calidad y comienza la búsqueda por
las herramientas que permitirán alcanzarla, debe destacarse que
la herramienta básica de un proceso de implantación de un sistema de calidad es la educación de todos los niveles que intervienen en la actividad. Se debe insistir en la palabra "todos", para
incluir desde la alta dirección hasta el personal con menor calificación o especialización.
Aproximaciones a la calidad en la práctica nefrológica
Una vez que se ha tomado la decisión de implementar alguna de
las actividades ligadas a la calidad, se abre un menú de opciones.
La habilitación es el requisito legal imprescindible para iniciar las
actividades. Existe, en ocasiones, la necesidad de cumplir con los
requisitos de algunas entidades financiadoras para poder estar
incluido en su listado de prestadores. Desde hace algunos años se
presentan intentos de categorización. En la página web del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires se pueden observar
algunos requerimientos para la habilitación y categorización de
Instituciones Polivalentes.22 En el caso de las instituciones polivalentes, la categorización se realiza por niveles de complejidad de la
estructura. La categorización por resultados con implicancia en el
nivel de percepción económica es muy resistida en nuestro país,
pero muestra continuos avances en otros países.23,24
La acreditación es un procedimiento objetivo de evaluación de calidad que contempla aspectos de estructura, procesos y resultados,
manteniendo los principios de ser una actividad voluntaria, confidencial y periódica, realizada por una entidad no vinculada al prestador. En nuestro país el ITAES (Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud) desempeña esta actividad. En el
ámbito nefrológico han sido acreditados los centros: FME Avellaneda; FME Mansilla; FME Hospital Alemán; FME Quilmes I; FME
Martínez; FME Neuquén; FME Buenos Aires; FME Córdoba I; FME
Córdoba II; FME Bahía Blanca; FME CEMIC Saavedra; FME Curuzú
Cuatiá; FME Paraná "La Entrerriana" y GAMBRO San Miguel.25
La certificación es la comparación del sistema de la calidad implementado en una organización con los requerimientos de la norma
y la subsiguiente entrega de un certificado que confirma que
dicho sistema está de acuerdo con los requisitos de la norma. Esta
certificación surge de una auditoría realizada por la entidad certificadora. Una organización dedicada a la prestación de servicios de
atención de la salud puede certificar su sistema de gestión de calidad de acuerdo con los requisitos de la Norma IRAM-ISO 9001;
hace poco se publicaron adicionalmente dos guías de interés para
la nefrología. La Norma IRAM 30.200: Guía para la interpretación
de la Norma IRAM-ISO 9001:2000 en organizaciones de salud, no
es certificable y, tal como refiere su denominación, es la guía para
certificar la Norma IRAM-ISO 9001 en organizaciones dedicadas al
cuidado de la salud en cualquier orden, desde un consultorio hasta
un organismo público. Una guía similar en el nivel internacional
ha sido publicada por ISO.26 En la actualidad existen dos centros
certificados bajo la Norma IRAM-ISO 9001: CER-Centro de Enfermedades Renales, Resistencia, Chaco; y Unidad Renal Sol La Falda,
La Falda, Córdoba.
La Norma IRAM-CADRA 9100, Buenas prácticas dialíticas, es una
norma certificable específica para esta actividad, de reciente
publicación, que abarca los requisitos tanto de la hemodiálisis
como de la diálisis peritoneal.
En la actualidad no son exigibles la acreditación de ITAES, ni la
certificación de las Normas IRAM-ISO 9001 o IRAM-CADRA
9100; sin embargo, pueden desatacarse algunos beneficios resultantes de implementar y certificar estas normas. El más evidente
es contar con el documento que certifica el cumplimiento de la
norma, el cual puede representar una ventaja potencial en la
contratación del servicio primario (la diálisis) o servicios secundarios (integrar grupos de investigación de protocolos multicéntricos). Sin embargo, el mayor beneficio de la implementación de
un sistema de gestión de la calidad es que conduce a construir y
desarrollar la calidad dentro del servicio, evitando costos derivados de la falta de calidad, reducción de costos operativos y desarrollando otras ventajas competitivas. Los beneficios surgen de la
normalización de los procedimientos; cada persona conoce su
función y la desarrolla de acuerdo con los requisitos expresados
por la organización en su Manual de la Calidad, que abarca las
tareas administrativas y las asistenciales. Algunos de los procedimientos administrativos son facturación (incluyendo la obtención de autorizaciones) y cobranzas, compras y pagos, gestión de
los recursos humanos. Los procedimientos asistenciales podrían
abarcar desde la relación con otras instituciones, potenciales
derivantes, atención del paciente con enfermedad renal crónica
predialítica, atención durante el período dialítico.
La Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República
Argentina (C.A.D.R.A.) desarrolla un programa de calidad, que
abarca varios de los centros de diálisis de nuestro país mediante
tareas educativas, elaboración de protocolos, auditorías, y coordina esfuerzos por implementar actividades de mejora continua
de la calidad prestacional.27
Otros esfuerzos fueron realizados por la Sociedad Argentina de
Nefrología y el INCUCAI (Instituto Nacional Unico Coordinador
de Ablación e Implante) para mantener un registro continuado
de los pacientes en diálisis, que permitiera obtener estadísticas
confiables referidas a esta actividad.28,29
Una experiencia con las herramientas clásicas
de la mejora continua de la calidad
En 1997 RTC Argentina conformó una red de centros de diálisis.
Cada uno de estos centros desarrollaba sus actividades en forma
individual, y la intención era homogeneizar los procesos a través
de un programa de aseguramiento de la calidad. Se constituyó
tempranamente un comité de calidad cuya función era lograr
este objetivo y mejorar los resultados, sin afectar el desempeño
de cada unidad, las cuales en su mayoría continuaban siendo
dirigidas por sus anteriores responsables-propietarios. La implementación de un programa de mejora de la calidad dirigido a la
actividad asistencial se realizó de acuerdo con la estrategia de
resolución de problemas (Figura 3).
103
Volumen IV - Número 3 - Año 2006
Existen varias descripciones de esta estrategia, sin embargo en
todas ellas se advierte la interrelación con el ciclo PHVA. Una
breve narración secuencial resume trabajos previamente presentados.30-35 La descripción de las herramientas mencionadas sería
demasiado extensa, y para ampliar estas características pueden
consultarse el Manual de Calidad de J. Juran36,37 información
accesible en Internet en varios sitios que alcanza cualquier buscador.38,39
Planificar
1. La organización decidió implementar un programa de mejora
de la calidad asistencial para homogeneizar los procedimientos y mejorar los resultados
2. A tal fin se conformó un Comité de Calidad, con representantes regionales que permitía interpretar características locales.
3. Utilizando la estrategia "Lluvia de ideas" el Comité decidió
generar instrumentos que permitieran a los directores médicos de los centros relevar los datos de tal manera que pudieran visualizar los principales inconvenientes en cada centro,
brindando ayuda adicional en caso de ser requerida.
4. Se adaptaron guías de práctica dialítica existentes, y cuando
no estaban disponibles se redactaron documentos específicos.
La adaptación se realizó analizando si las guías eran apropiadas a los procedimientos y objetivos de la red, empleando diagramas de causa-efecto.
5. En la guía se establecían los estándares y objetivos, de acuerdo a la bibliografía disponible y a las posibilidades locales.
6. Se confeccionaron flujogramas para la visualización rápida de
los procedimientos. Partiendo del nivel para el indicador principal de resultados, estándar para el aspecto evaluado, el flujograma proveyó un instrumento de análisis que permitía ver
las oportunidades de mejora para cada paciente.
7. Se confeccionaron listas de control para cada aspecto con los
principales indicadores de proceso y de resultado, en la cual
debían incluirse todos los pacientes que no alcanzaban el
objetivo. En la tabla XX se puede observar ejemplos de estos
indicadores. Las listas de control se completaban con niveles
lógicos, indicando los pacientes que no cumplían o no alcanzaban el indicador de proceso o de resultados respectivamente.
Hacer
8. Una vez relevado el conjunto, a partir de las listas de control
se confeccionaron diagramas de Pareto, que resumían los
indicadores de cada unidad. Con esta herramienta se pudieron seleccionar las oportunidades de mejora que eran más
relevantes para cada unidad. Por ejemplo, en la evaluación
del cumplimiento del estándar de adecuación dialítica, una
determinada unidad podía tener predominante dificultad
con los accesos vasculares, o en la orientación de las agujas
de punción, en tanto otra podía usar frecuentemente diali104
zadores inadecuados para el paciente. Los procedimientos y
sus correspondientes flujogramas orientaban a la selección
de las acciones correctivas apropiadas para cada centro.
Verificar
9. La evolución de los indicadores de resultado se monitoreaba
mensualmente, en tanto el conjunto de indicadores se monitoreaba en forma semestral/anual. Al año de implementado
el primer relevamiento los indicadores habían mostrado evolución favorable.
10. Los integrantes del comité de calidad visitaban los centros
para realizar auditorías pedagógicas, en especial cuando el
centro demandaba ayuda adicional. La orientación de estas
visitas era facilitar la implementación de los procedimientos
cuando las actividades del centro se apartaban de las especificaciones.
Actuar
11. Con los indicadores de resultados se realizaba trimestralmente un resumen del centro y de la red, distribuyendo gráficos de benchmarking interno de la red, con los resultados
de todos los centros. Esta herramienta de comparación establecía una competencia positiva para alcanzar y superar los
estándares de la empresa. Se estimulaba la mejora destacando los mejores niveles para cada uno de los aspectos, independientemente de si alcanzaban los objetivos.
12. La repetición del ciclo permitía a los centros hallar las oportunidades de mejora más relevantes en cada circunstancia,
ya que la adopción de acciones correctivas que mejoraban
los aspectos inicialmente más destacados podían variar las
necesidades. De esta manera la necesidad inicial de un centro podía ser mejorar la dosis de diálisis, y luego de mejorar
este aspecto su problema principal podía ser el manejo de la
anemia.
La implementación de este programa permitió obtener diferencias significativas en 2 de los procesos, adecuación de diálisis y
manejo de la anemia, habiéndose demostrado que resultó una
estrategia idónea para conducir una red asistencial conformada
por equipos con idiosincrasias diferentes.
Conclusiones
La revisión de los temas vinculados a la calidad se puede enfocar
de maneras diversas. Esta comunicación pretende acercar algunos conceptos que son fundacionales al momento de resultar
motivado por esta corriente. Uno de los objetivos principales
consistió en transmitir que la calidad es un estilo de pensamiento y conducción de las actividades. Otro de los objetivos fue
intentar demostrar que la calidad no es un hallazgo o accidente
Aproximaciones a la calidad en la práctica nefrológica
ni una posibilidad fortuita, sino que resulta del diseño y acciones
especialmente destinadas a encontrarla.
Existen varias vías para acceder a un sistema de gestión de la
calidad. Una posibilidad es el diseño individual del sistema, otras
alternativas contemplan el alineamiento con las pautas de normas o premios, cuyos enunciados resultan orientadores. En todos
los casos la revisión de las experiencias publicadas facilitarán el
recorrido y la obtención de resultados con adecuada relación
costo:beneficio.
Un último objetivo de este trabajo es ayudar a pensar el cuidado
de la salud como un servicio que tiene un cliente principal, el
paciente, y que lejos de menoscabar la relación médico-paciente
cuando se la considera en términos de proveedor-cliente, esta
corriente de pensamiento permite realizar un enfoque centrado
en el paciente, con lo que se incrementa la satisfacción del
paciente y el equipo de salud.
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