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LA ECOGRAFÍA EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Antonio Linares, Valle Cadahía, Rafael Tojo, Luis Rodrigo.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
El "dolor abdominal agudo", o “abdomen agudo” se define como dolor
abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolución inferior a
una semana. Sus características son las siguientes:
Ser originado y referido al abdomen.
Agudo por su cronología e intensidad.
Acompañado de alteraciones del tránsito intestinal.
Deterioro grave del estado general.
En un análisis de 10682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la
Organización Mundial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados
como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de
colecistitis.
En la tabla 1 mostramos la etiología detallada del dolor abdominal agudo.
Existen múltiples clasificaciones, todas ellas poco didácticas, e igual de
complejas. Otras se basan en la etiología según la localización del dolor, que
aunque aparentemente podría resultar más práctica, en realidad, sólo la
localización es de poca utilidad para conocer la causa de un dolor abdominal
agudo.
Tabla 1. Etiología del abdomen agudo según el mecanismo de producción
Mecanismo de
producción
Abdomen agudo
de tipo
inflamatorio
Etiología
Características generales
Apendicitis
Peritonitis
Abscesos Intra Abdominales
Pancreatitis
Diverticulitis
Pacientes menores de 30 años
(apendicitis)
Pueden o no requerir
tratamiento quirúrgico
(pancreatitis, diverticulitis)
Abdomen agudo Bridas, hernias,
de tipo obstructivo eventraciones, vólvulos,
masas,
Intususcepción, otras
obstrucciones de vísceras
huecas.
Pacientes mayores de 30 años
Antecedentes de cirugía
Manejo quirúrgico
Abdomen agudo Ulcera perforada,
de tipo perforativo colecistitis perforada,
Pacientes mayores de 60 años
Diagnóstico tardío presenta
neoplasias perforadas,
alta morbilidad y mortalidad y
otras perforaciones de
siempre son quirúrgicos
órganos Intraabdominales.
Abdomen agudo
de tipo vascular
Embarazo ectópico roto
Accidentes vasculares
mesentéricos arteriales o
venosos
Aneurisma de aorta
abdominal infrarrenal roto
y otras causas de
hemorragia Intraabdominal
o retroperitoneal
Abdomen agudo
traumático
Dolor abdominal
inespecífico
Trauma abdominal previo
Patologías dolorosas
agudas intraabdominales
no traumáticas
La etiología no se ha
logrado definir
Se descartaron las causas
más comunes de
Abdomen Agudo
Pacientes mayores de 60 años
(Excepción de Embarzo
ectópico)
Se requiere un reconocimiento
y un diagnóstico precoz
Pacientes de sexo femenino,
Jóvenes previamente sanos
Depresión y/o trastornos psicosociales,
Dolor es menos intenso y
mayor de 24 horas
Manifestaciones clínicas
adicionales ausentes o
atípicas
No obstante las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y
que precisan un tratamiento urgente se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Principales causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento
urgente
Apendicitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Colecistitis y Colangitis aguda.
Perforación de víscera hueca.
Obstrucción intestinal con o sin estrangulación.
Isquemia intestinal.
Rotura de embarazo ectópico.
Absceso intraabdominal.
Aneurisma disecante de la aorta abdominal.
Rotura hepática.
Rotura de bazo.
No se debe olvidar nunca la posibilidad de que patología extrabdominal curse
con dolor abdominal, como el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y la
insuficiencia suprarrenal aguda.
En la evaluación del paciente con abdomen agudo existen dos objetivos
esenciales:
(1) Reducir el diagnóstico diferencial al ser posible a un diagnóstico
(1) Determinar si el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico
El diagnóstico y las decisiones terapéuticas se basan fundamentalmente en la
clínica, muchos expertos discuten el valor diagnóstico de las pruebas
complementarias, e incluso las consideran una pérdida de tiempo que puede
contribuir a retrasar el tratamiento. La ecografía abdominal, como una prueba
diagnóstica más, si se incluye en el árbol de decisión diagnótico-terapéutico ha
de hacerse de forma rápida y si es posible a la cabecera del paciente para
minimizar la pérdida de tiempo.
El rendimiento de la ecografía para tomar decisiones diagnósticas en las
primeras horas es muy variable según los estudios, probablemente por ser muy
dependiente del operador; aunque en nuestro medio se siguen basando las
decisiones a menudo en la clínica exclusivamente, cada vez se generaliza más
su empleo. Por otra parte la ecografía compite con otra prueba de imagen, que
es la tomografía computerizada (TC) multicorte; una y otra tienen sus ventajas
e inconvenientes, e incluso pueden complementarse.
Tal como se muestra en el algoritmo nº 1, siempre que la situación lo permita,
se deben realizar las pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos, y un
ECG en los casos que indicamos en el mismo.
La decisión de realizar una ecografía abdominal, una TC multicorte o ninguna
de las dos pruebas, dependerá de la disponabilidad de las técnicas, de la
metódica de trabajo en cada hospital, y muchas veces estará condicionado a
los propios facultativos de guardia, pues salvo raras excepciones, no suele
estar protocolizado el diagnóstico.
Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas que
conlleva, e individualizar cada caso. El paciente precisa ser transportado hasta
la sala de radiología. Si se trata de un paciente en estado crítico, la posible
reanimación puede resultar muy complicada, por lo que es imprescindible
valorar el binomio riesgo-posible beneficio. Esta técnica no es demasiado
sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a
veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. Por otra parte
somete al paciente a radiaciones ionizantes, lo que es preciso tener en cuenta
en embarazadas y en niños y su coste es muy superior a la ecografía. Las
ventajas de la TC se muestran en la tabla 3 y las de la ecografía en la tabla 4.
Tabla 3. Ventajas de la TC multicorte
1. Muy rápida. Exploración más corta que un estudio ecográfico
2. No dificultad por el gas o el hueso.
3. La obesidad es incluso una ventaja.
4. No es dependiente del operador.
5. Puede ser revisado horas después por un experto.
Tabla 4. Ventajas de la ecografía abdominal
1. No radiación. Ventaja en personas jóvenes, en embarazadas...
2. La resolución espacial con sonda de alta frecuencia es mayor que la de la
TC cuando es posible acercarse con la sonda a la estructura a estudiar
(paciente delgado y técnica de compresión gradual).
3. Posibilidad de valorar el movimiento en tiempo real:
-movimientos fetales
-peristaltismo (ileo paralítico, ileo mecánico)
-ver el flujo sanguíneo (Doppler)
-Efecto en la estructura de la respiración, de la maniobra de Valsalva, de
la gravedad y fundamentalmente de la compresión.
4. Correlación de la zona de máxima sensibilidad dolorosa con los hallazgos
ecográficos al situar la sonda a ese nivel.
5. Se puede transportar el equipo (sala de urgencias, UCI, quirófano...) lo que
resulta muy útil en pacientes graves o con patología de extrema urgencia.
6. Si existe líquido intraperitoneal, permite la punción guiada y diferenciar
sangre, pus, bilis, contenido gástrico, contenido en amilasa, etc.
7. La comunicación verbal con el paciente, si éste está consciente, durante la
exploración, permite matizar los síntomas ante determinados hallazgos
ecográficos, y centrar la exploración en determinadas zonas según la
sintomatología del paciente (p. ejemplo signo de Murphy ecográfico)
Sin embargo la ecografía es una técnica dependiente del operador, por lo que
si éste tiene poca experiencia, los resultados son peores, en cambio en manos
expertas proporciona prácticamente la misma información que la TC.
Incluso en aquellos medios que no recurren a una prueba de imagen de forma
habitual, existen situaciones en las que la realización de un estudio ecográfico
debería ser rutinaria, y son aquellas en las que se sospecha alguna de las
patologías que se citan en la tabla 5.
Tabla 5. Sospecha de patología en la que se debe solicitar siempre estudio
ecográfico urgente.
(1) Patología biliar y pancreática
(2) Apendicitis aguda (*)
(3) Abdomen agudo de origen ginecológico
(4) Invaginación intestinal
(5) Patología nefrourológica
(6) Traumatismos abdominales con rotura visceral y hemoperitoneo
(7) Colecciones intraabdominales
(8) Aneurisma de aorta
(9) Neumoperitoneo
(*) véase algoritmo diagnóstico y terapéutico específico de la apendicitis aguda
(algoritmo nº 4)
La ecografía en la apendicitis aguda.
Es la causa más frecuente de cirugía abdominal urgente. El diagnóstico clínico
es difícil y por ello a menudo se realizan laparotomías innecesarias o por el
contrario se retrasa la misma. La ecografía es una prueba diagnóstica muy útil,
tanto para confirmar el diagnóstico, puesto que se ve el apéndice inflamado en
el 90%, y asimismo es muy útil para excluir apendicitis dado que cuando éste
no es el diagnóstico, en el 50% de los casos se ve un apéndice normal y en un
20% adicional permite demostrar otras patologías. Para localizarpronto el
apéndice, se debe fijar la sonda en la zona de mayor sensibilidad. En
ocasiones es conveniente Indicar o pintar con rotulador sobre la piel del
abdomen la posición del apéndice, especialmente si ésta es anómala, para
facilitar la labor del cirujano.
Tabla 6. Hallazgos ecográficos en la apendicitis aguda.
Morfología
Estructura pared
Apéndice normal
Forma de salchicha con
final ciego
Capas concéntricas
Apéndice inflamado
El mismo
Capas excéntricas y
pérdida de la estructura
en capas si perforación o
Movilidad
Compresibilidad
Diámetro
Luz
Vascularización pared y
grasa periapendicular
(Power Doppler)
Ecogenicidad y
compresibilidad de la
grasa adyacente al
apéndice
Asas intestinales
adyacentes
Líquido intraperitoneal
Adenopatías en
mesenterio
Móvil
Si
Suele ser <7 mm
Colapsada o con gas,
con material fecal o con
líquido
Ausente
Ecogenicidad y
compresibilidad grasa
normal
Diámetro y peristaltismo
normal
Ausente
No
Tabla 7. Diagnóstico diferencial apendicitis aguda
Colecistitis o perforación de vesícula
Ulcera duodenal
Pielonefritis, absceso perirrenal
Divertículo de Meckel
Obstrucción intestinal
Embarazo ectópico
Torsión ovárica
perforación inminente
Rígida
No
Medio 9 mm (7-17 mm)
Fecalito en el 30%, con
obstrucción de la luz
Presente
Grasa hiperecogénica,
no compresible a las 612 horas del inicio del
cuadro
Ileo adinámico
Presente en ocasiones,
no significada
necesariamente
perforación
Sí
La ecografía en la colecistitis aguda
Prácticamente no existen patologías urgentes susceptibles de evaluarse mejor
con un estudio ecográfico que la patología biliar.
Una ecografía confirma o descarta una sospecha de colecistitis aguda con
elevada seguridad (Valor predictivo positivo: 92%)
Los criterios diagnósticos ecográficos de colecistitis aguda se muestran en la
tabla 8.
Tabla 8. Criterios diagnósticos ecográficos de colecistitis aguda
Demostración de litiasis biliar.
Engrosamiento de la pared > 4 mm.
Distensión vesicular.
Presencia de barro biliar.
Colecciones líquidas pericolicísticas, indicativas de perforación vesicular.
Murphy ecográfico: Dolor del paciente con el trasductor situado sobre la
vesícula.
Un dato muy importante es la ausencia de visualización de la vesicula, hecho
que ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaña de colelitiasis en un
88-100% de los casos
Los dos principales inconvenientes de la ecografía en el seno de la colecistitis
aguda es que el diagnóstico de ésta depende estrechamente de la
experimentación del radiólogo y en segundo lugar, no es valida para ver
cálculos en cístico. A esto podríamos sumar una tercera consistente en que
ninguno de los datos ecográficos son específicos de colecistitis aguda.
A pesar de todo lo expuesto, actualmente la ecografía es una exploración no
invasiva, que debe realizarse sistemáticamente en todos los pacientes con
sospecha de colecistitis aguda
La ecografía en la pancreatitis aguda
Los cambios morfológicos típicos de la pancreatitis aguda consisten en un
agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento
de transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 2940 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. Ante la sospecha de
enfermedad pancreática se debe valorar:
Tamaño del páncreas
Forma, sobre todo el contorno
Ecoestructura
Calcificaciones
Dilatación conducto pancreático
Colecciones
Dilatación de la vía biliar
Permeabilidad eje espleno-portal (Doppler)
Derrame pleural
Ileo
Examen abdominal completo
Vesícula (colelitiasis, signos de colecistitis)
Hígado (signos de esteatosis)
Ascitis, colecciones a distancia
Algoritmos adjuntos:
Algoritmo de actuación general
Algoritmo en la pancreatitis aguda biliar
Algoritmo en la apendicitis aguda
Algoritmo en los traumatismos abdominales
Bibliografía recomendada
Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. ACS Surgery: Principles and
Practice 2004 WebMD Inc. 1-16
Puylaert JBCM. Ultrasonography of acute abdomen: gastrointestinal conditions.
Radiol Clin N Am 2003; 41:1227-1242.
Kundra V, Silverman PM. Impact of multislice CT on imaging of acute
abdominal disease. Radiol Clin N Am 2003; 41:1083-93.
Birnbaum BA, Jeferey Jr RB.CT and sonographic evaluation of acute right lower
quadrant abdominal pain. AJR 1988; 170:361-71.
Jeffrey RB. CT and sonography of the acute abdomen. New York: Raven Press;
1996.
Puylaert JBCM. US of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11:1867-77.