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TABLA DE CONTENIDO
Mensaje de la Presidenta..................................................................................................................2
Introducción.....................................................................................................................................3
Misión...............................................................................................................................................3
Visión................................................................................................................................................3
Ley HIPAA.........................................................................................................................................4
Ley Pago Puntual – Comité de Querellas...........................................................................................5
Acceder a los Servicios.....................................................................................................................6
Medicina Primaria
Medicina Especializada y Subespecializada
Procedimientos que requieren pre-certificación
Otros servicios
Aspectos Administrativos..................................................................................................................9
Unidad de Servicios al Proveedor
Administración Médica
Unidad de Reclamaciones
Formularios
Actualización de Información
Coordinación de Beneficios Tarjetas de Identificación.................................................................................................................13
Elegibilidad.......................................................................................................................................14
Centros de Diagnóstico y Tratamiento de Hato Rey
Centros de Diagnóstico y Tratamiento de Mayagüez Comunicación Telefónica con PROSSAM.........................................................................................15
Direcciones físicas, postales y electrónicas de PROSSAM................................................................16
1
MENSAJE DE LA PRESIDENTA
Estimados proveedores:
Reciban un cordial y afectuoso saludo a nombre de todos los que laboramos en
la Asociación de Maestros de Puerto Rico, en especial de los que trabajan en el
Programa de Servicios de Salud (PROSSAM).
El objetivo de PROSSAM es ofrecerle a todoslos socios y sus familiares un cuidado
médico integrado y de la más alta calidad. Ustedes, los proveedores de servicios
médicos son parte importante para lograr esta meta.
El compromiso y la participación de todos hacen posible la prestación de nuestros servicios de salud
garantizando las cubiertas, con sus beneficios y servicios que disfrutan nuestros asociados. Para facilitar
los procesos y lograr cumplir con nuestro propósito de dar un mejor servicio, hemos preparado este
Manual del Proveedor para su referencia. Estamos completamente seguros de que contamos con la ayuda
y cooperación de todos ustedes.
Aprovecho la oportunidad para invitarles a someter sus ideas, sugerencias e inquietudes para continuar
mejorando los servicios. No solo a nuestros asociados y sus familiares, sino también a ustedes, nuestros
proveedores de servicios de salud.
¡Bienvenidos a la gran familia de PROSSAM!
Aida L. Diaz De Rodriguez
Presidenta AMPR
2
INTRODUCCIÓN
La Asociación de Maestros de Puerto Rico se fundó en 1911. Entre sus fines y propósitos se establece
ofrecer servicios para el bienestar personal y familiar de sus socios. Para cumplir con esta encomienda,
en 1933, se fundó nuestro Programa de Servicios de Salud con un enfoque de cuidado médico dirigido
que ha servido con excelencia a nuestra población por más de ochenta años. La Asociación se convierte
en pionera de prestación de servicios directos de salud para sus miembros y familiares, sin intermediarios
administrativos, dedicando exclusivamente sus cuotas a los servicios directos de salud con un enfoque
preventivo. Nos consideramos precursores en la implantación de la medicina primaria en Puerto Rico. Desde la fundación del Programa, hemos operado como entidad sin fines de lucro de base comunitaria, con
controles y procedimientos que nos han permitido ofrecer servicios al alcance de la realidad económica
del maestro.
Para facilitar la prestación de nuestros servicios, contamos con una amplia red de proveedores que incluye:
medicina primaria, especialistas, subespecialistas, servicios ancilares y hospitales, que atienden a nuestros
socios a través de toda la isla.
MISIÓN
La Asociación de Maestros de Puerto Rico es una organización profesional sin fines de lucro que ofrece
servicios de excelencia a los trabajadores de la educación dirigidos a mejorar su calidad de vida. Promueve la defensa y la reivindicación de sus derechos y su desarrollo profesional y sindical a través
de una administración ágil, proactiva, participativa y democrática. Contribuye a convertir la educación
pública en la correctora de las desigualdades sociales mediante el fomento de los valores de la honestidad,
respeto, integridad, resiliencia y transparencia.
VISIÓN
La Asociación de Maestros de Puerto Rico aspira a ser reconocida como la principal organización de
los profesionales y trabajadores de la educación en Puerto Rico por la pertinencia de sus postulados y
servicios, la amplitud de su base de socios, su modelo de formación profesional y sindical y el activismo
social de sus constituyentes.
3
LEY HIPAA
En la Asociación nos preocupamos por la privacidad y la seguridad de la información de salud de los
asociados.
Las políticas y prácticas, para proteger la información de salud de los asociados, requeridas por la ley
“Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996”, se enmarcan en lo siguiente:
Protegemos la información sobre la salud del paciente, educando al personal que trabaja con nosotros
sobre cómo manejar apropiadamente la misma.
Fomentamos el establecimiento de medidas de privacidad y seguridad que impiden que se tenga acceso
a la información de los pacientes donde se encuentra recopilada.
La Asociación puede divulgar la información de salud de los asociados para los siguientes propósitos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Tratamientos y Procedimientos Quirúrgicos
Procedimientos administrativos o judiciales e investigaciones legales
Amenaza a la salud pública o seguridad
Casos de negligencia, abuso o violencia doméstica
Agencias reguladoras como: El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
Donación de órganos
Compensación al trabajador
Patronos que ofrecen plan médico a sus empleados se les divulgará información resumida sin
datos identificables como su nombre o seguro social
El Programa de Servicios de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico (PROSSAM) obtiene
la autorización del paciente para uso y divulgación de su expediente clínico cuando este ingresa a la
Asociación de Maestros de Puerto Rico y a PROSSAM. Se requiere autorización escrita del paciente para:
•
•
•
•
•
Inspección y copias del expediente médico
Enmienda a su información de salud si se demuestra que es incorrecta o está incompleta
Restricciones de usar o divulgar su información de salud
Registro de divulgaciones de su información protegida de salud en los últimos seis años
Recibir comunicaciones confidenciales
La Asociación de Maestros de Puerto Rico no renta, vende o comparte ningún tipo de información sin el
debido consentimiento del paciente asociado. Tampoco envía correos electrónicos no solicitados por el
paciente.
La Ley HIPAA establece que si una ley estatal es más rigurosa, la ley estatal será la que prevalecerá como
por ejemplo la Ley de Salud Mental del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (Ley 408 del 2 de octubre
de 2000). Esta disposición es efectiva desde el 14 de abril de 2003.
4
LEY DE PAGO PUNTUAL – COMITE DE QUERELLAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Para radicar una querella, el proveedor podrá presentar por escrito una carta evidenciada y
fundamentada ante la Oficina del Director Ejecutivo de la Asociación de Maestros de Puerto
Rico (AMPR).
La dirección a someter la querella es la siguiente:
Oficina Director PROSSAM
PO Box 191088
San Juan PR 00919-1088
Recibida la querella se le dará atención inmediata de acuerdo al turno que le corresponda y a
las disposiciones del Reglamento de PROSSAM.
El Comité evaluará la querella en sus méritos y deberá contener las bases o fundamentos
incluyendo los mecanismos y procedimientos disponibles para que ésta sea apelada.
La Oficina del Director Ejecutivo notificará al proveedor de su determinación mediante correo
certificado con acuse de recibo.
Si la reclamación fuera denegada por la Oficina del Director Ejecutivo, el proveedor afectado
podrá apelar ante el Comité Especial de Querellas de PROSSAM. La apelación se formalizará
por escrito y radicada en la Oficina del Director Ejecutivo dentro de diez (10) días después de
recibida la notificación de la determinación tomada.
Recibida la apelación ante la Oficina del Director Ejecutivo, éste deberá remitir la misma ante
la consideración del Comité Especial de Querellas en un término no mayor de diez (10) días a
partir del recibo de ésta.
El Comité Especial de Querellas evaluará la querella a tenor con la evidencia sometida y la
reglamentación aplicable y emitirá una determinación dentro del término de treinta (30) días de
recibida la apelación.
El Comité, en su obligación de emitir una determinación fundamentada, y en la medida de
garantizar y proteger los derechos del suscriptor, de así entenderlo necesario, podrá contratar los
servicios de un médico en la especialidad o área de la medicina que esté en controversia ante el
Comité.
Toda determinación del Comité Especial de Querellas, como resultado de una apelación
radicada ante su consideración, será notificada al Director Ejecutivo de la AMPR y al proveedor,
debiendo ser dicha notificación a éste último por correo certificado con acuse de recibo. La
determinación del Comité Especial de Querellas deberá estar debidamente fundamentada y la
misma para los efectos de la AMPR será final y firme.
De no estar de acuerdo con la totalidad o parte de la determinación tomada por el Comité
Especial de Querellas, la parte afectada podrá optar por presentar sus reclamos ante el Tribunal
de Primera Instancia.
5
ACCEDER A LOS SERVICIOS:
MEDICINA PRIMARIA
PROSSAM, es un Programa de Cuidado Dirigido donde el médico primario seleccionado por el paciente
dentro de la red contratada o los Centros de Diagnóstico y Tratamiento de la Asociación de Maestros es
responsable de facilitar los servicios de especialistas, sub-especialistas, laboratorios clínicos, estudios
radiológicos, servicios especializados y hospitalización, necesarios para completar la evaluación del
paciente.
La medicina primaria, que se accede sin referido y sin límite de visitas, la componen Medicina General,
Medicina de Familia, Medicina Interna, Pediatría, Obstetricia yGinecología y Urología.
Aplica un copago de acuerdo al contrato firmado con el proveedor.
MEDICINA ESPECIALIZADA Y SUBESPECIALIZADA
El acceder a especialistas y sub-especialistas es coordinado por el médico primario. Para el referido a estos
servicios se utiliza el recetario del médico primario y es importante que se incluya el nombre completo
del médico, número de identificación (NPI), su número de licencia, la justificación médica para la
consulta, el diagnóstico médico y la evidencia médica en poder del mèdico primario. Este procedimiento
será solo para la visita inicial. Se entiende que una vez el médico consultado realice su labor profesional,
el paciente vuelva a su médico primario. Las visitas a medicina general, medicina primaria, especialistas
y sub-especialistas no tienen límite. Aplica un copago de acuerdo al contrato firmado con el proveedor. Se hace excepción en:
•
•
•
•
•
•
Quiropráctico (evaluación inicial, veinticuatro (24) tratamientos y evaluación final)
Terapia del Habla quince (15) tratamientos
Terapias Fìsicas (30)
Timpanometría (una por año)
Audiometría (una por año)
Servicios de Nutrición y Dietética – doce (12) visitas por año póliza
Consultas con sicólogos, siquiatras, optómetras y cirugía maxilofacial no requieren referido
del médico primario.
SERVICIOS QUE REQUIEREN CERTIFICACIÓN
Es necesario que todo documento médico solicitando servicios que requieran pre-certificación debe
incluirla siguiente información:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
6
Nombre legible del paciente con su número de contrato
Fecha de servicio
Diagnóstico/s que justifiquen el servicio solicitado con el código correspondiente
Estudio o procedimiento solicitado con código CPT4
Nombre, especialidad, NPI y firma del médico que refiere
Copia de la tarjeta del plan médico u otro plan, si aplica
Número de teléfono o fax para contacto
El documento médico debe ser enviado por fax, correo regular, correo electrónico o puede comunicarse
con el Departamento de Servicio al Cliente en las oficinas centrales de la Asociación de Maestros de
Puerto Rico localizadas en:
Ave. Ponce de León #452
3er piso
Hato Rey, Puerto Rico
Tel. (787) 767-2020 ext. 5401 a 5406
Fax: (787) 754-8854
Horario: lunes a viernes de 8:00 am a 4:30 pm
Es importante, además, que el médico que solicita la certificación o autorización, cuando es un servicio
electivo, la envíe con 72 horas de anticipación, y que el paciente haya sido referido por un médico
contratado dentro de la red de PROSSAM.
Los siguientes servicios y/o procedimientos requieren certificación, tienen un 30% de copago y no tienen
límite. Solo se aceptan referidos de especialistas y subespecialistas por no tener límites.
Estudios especiales como:
•
•
•
•
•
•
Resonancia Magnética (MRI)*
MRA
Tomografías Computadorizadas (CT Scan)*
Angiografía (DSA)
PET Scan
Estudios de Medicina Nuclear
*(En pacientes hospitalizados y sala de emergencia se elimina el requisito de pre-autorización).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirugías Cardiovasculares y Cateterismos
Litotripcia*
Reconstrucción de seno por condición de cáncer (aplica a la cubierta de cáncer)
Mamoplastía
Blefaroplastia (cirugía de párpados)
Procedimientos y/o servicios en Facilidades o Proveedores no Contratados
Estudios Electrofisiológicos
PetScan*
Polysomnografía (estudio del sueño; debe ser referido por un Otorrinolaringólogo (ENT),
Neumólogo o un Neurólogo.*
*Aplica copago de acuerdo a contrato firmado con el proveedor.
Una vez completada la evaluación, se le informa al proveedor el número de autorización preferentemente
mediante llamada telefónica, fax o correo electrónico.
7
OTROS SERVICIOS:
PROSSAM le ofrece a sus participantes otros servicios como lo son: Plan Visual (Espejuelos), Plan Dental
(incluye Cirugía Oral y Maxilofacial), Plan de Medicinas (Farmacia) y TeleSalud.
Para más información sobre estos servicios puede comunicarse a las siguientes direcciones y teléfonos:
IVision Internacional
PROVisión
Citibank Towers
252 Avenida Ponce de León Suite 1402
Hato Rey, Puerto Rico 00918
Tel. (787) 767-2020 ext. 5401, 5406
Tel.1-888-655-6444
Fax: 1-888-411-4222
[email protected]
[email protected]
Plan Dental
Delta Dental Plan of Puerto Rico
PO Box 9020992
San Juan, PR 00902-0992
Tel. (787) 767-2020 ext. 5401, 5406
Tel. (939) 205-3300 / 3311
Fax (787) 728-9618 / (939) 205-3311
www.deltadentalpr.com
Plan Medicinas (Farmacia)
ABARCA Health
Tel. 1-855-831-3593
TeleSalud
PROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD
8
TELESALUD
1-866-460-AMPR
2677
Información las 24 horas
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
A. UNIDAD DE SERVICIOS AL PROVEEDOR
Las funciones principales de esta unidad son entre otras:
• Tramitación de contratos y todos los documentos necesarios. Ej., credenciales
• Visitas a proveedores
• Orientación sobre cubierta a proveedores, asociados y público en general
• Preparación del Directorio Médico
• Configuración y Mantenimiento de información básica del proveedor en el Sistema de Información
B. ADMINISTRACION MÉDICA
Las funciones de la Unidad de Administración Médica incluye:
• Autorización de servicios médicos, materiales y equipos.
• Desarrollo de políticas que provean uniformidad a las decisiones en administración médica.
• Coordinar y dar seguimiento a los servicios de auditoría médica que se ofrecen a los socios(as)
que reciben estos de forma ambulatoria o en los hospitales.
• Participar en los Programas de Manejo de Casos y Condiciones y Educación-Prevención.
• Colaborar con la Unidad de Servicios al Proveedor como enlace de comunicación con estos.
• La revisión de la utilización de los servicios en hospitales generales, psiquiátricos y centros de
rehabilitación (SNF) se hace siguiendo criterios médicos establecidos en las guías de Interqual +
DSM-4. Tenemos una compañía contratada para hacer esta revisión y atender las apelaciones de
los hallazgos; toda admisión de PROSSAM se debe notificar a la misma.
C. UNIDAD DE RECLAMACIONES
• Tramitar en forma manual o electrónica las reclamaciones de proveedores contratados, no
contratados, de socios y/u otras entidades gubernamentales y federales.
• Procesar las reclamaciones de los proveedores.Efectuar el trámite de acuerdo a la cubierta y a
lo dispuesto en el Reglamento de PROSSAM, a los arreglos contractuales y a las regulaciones
estatales y federales vigentes. Esto incluye el cumplimiento con los estándares de codificación
universal, las disposiciones de privacidad, confidencialidad y seguridad de la Ley HIPAA, la Ley
de Pago Puntual, el Nacional Provider Identifier (NPI) y cualquier otra norma aplicable.
• Identificar situaciones o problemas de configuración que afecten la facturación y/o pagos
de los proveedores y notificar a la Unidad de Proveedores para la evaluación y corrección
correspondiente.
• La facturación electrónica se recibe a través de Asertus.
D. FORMULARIOS
PROSSAM aceptará solamente aquellas reclamaciones que se sometan en los formularios estándares
HCFA 1500 o UB04. Favor de utilizar solamente los formularios originales; los mismos serán provistos
por el proveedor al someter la reclamación.
Estos formularios deberán completarse correctamente en todas sus partes con la información mínima
necesaria para procesar su reclamación. El no hacerlo tendrá como resultado que ésta sea rechazada y
devuelta a usted. Le incluimos modelo de cómo completar la Forma 1500 y/o UB04.
Nota: El proveedor será responsable de mantener en sus archivos copia de las facturas en caso de
surgir una reclamación de pago.
9
HCFA 1500 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES PROFESIONALES
Utilice el formulario HFCA 1500 para todas las reclamaciones manuales de Servicios Profesionales.
NO UTILICE ESTE FORMULARIO PARA SERVICIOS INSTITUCIONALES.
El formulario debe contener toda la información que PROSSAM necesita para evaluar adecuadamente su
reclamación y para la posterior adjudicación. La tabla le muestra los datos mínimos requeridos.
Localización
10
Descripción
Comentarios
Este es el número que identifica al socio que
recibe el servicio. Este número está en la
tarjeta de identificación o certificación. (este
número tiene que venir acompañado del
sufijo).
1ª
Número de contrato del socio
2
Nombre del socio (paciente)
3
Fecha de nacimiento del socio
(paciente)
9a
9d
Deben completarse siempre que el
paciente tenga otro plan médico
11
Número de grupo
17
17ª
Nombre y NPI del médico que refiere
(NPI)
21
Código de Diagnóstico o Naturaleza de
Código ICD9
la Enfermedad o Lesión
24ª
Fecha(s) de Servicio(s)
24b
Lugar del servicio
24d
Procedimiento, Servicios o Materiales
con modificador en los casos que
aplique
Código Universal (CPT, etc.)
24f
Cargos
Según tarifa contratada
24g
Días o Unidades
25
Seguro Social Patronal/ Individual
26
Número de cuenta del paciente
28 y 30
Cargos totales (balance a pagar)
29
Deducible o copago a pagar por el
paciente
31
Firma del proveedor
32
Nombre y dirección de la facilidad
donde se prestó el servicio
33
Nombre del médico, dirección postal,
número de teléfono
33ª
NPI del proveedor que prestó el
servicio
Entrar mes, día, año
Entrar mes, día, año
UB-04 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES INSTITUCIONALES
SOMETIDAS EN FORMA MANUAL
Utilice el formulario UB 04 para todas las reclamaciones de Servicios Institucionales. NO UTILICE ESTE
FORMULARIO PARA SERVICIOSPROFESIONALES.
El formulario debe contener toda la información que PROSSAM necesita paraevaluar adecuadamente su
reclamación y para la posterior adjudicación. La tabla le muestra los datos mínimos requeridos.
Localización
Descripción
Comentarios
1
Nombre y dirección postal del proveedor
3ª
Número de cuenta del paciente
4
Type of Bill
5
Número de seguro social patronal
6
Período que cubre la reclamación
Fecha de ingreso y alta
8b
Nombre del paciente (socio)
Apellido paterno, materno,
nombre e inicial
10
Fecha de nacimiento
11
Sexo
12
Fecha de admisión
42
Códigos de servicio(revenue code)
43
Descripción del servicio
44
HCPCS/CPT/HIPPS Code
45
Fecha de servicio
46
Unidades de Servicio
47
Cargos totales
50
Otros planes médicos que posee el paciente
55
Deuda estimada
56
NPI
60
Número de contrato del paciente que recibió
el servicio
62
Número de grupo de PROSSAM
63
Número de autorización
Si aplica
66
Códigos principales de diagnóstico
De acuerdo al ICD-9
Tipo de cuenta
Correspondiente al servicio prestado
Entrar mes, día, año
Según contratado
Tiene que incluir el sufijo
Otros códigos de diagnóstico
69
Código de diagnóstico de admisión
74
Código y fecha del procedimiento principal
74 a-e
80
Otros códigos y fechas de procedimientos
Comentario
Si aplica
En la facturación electrónica el proveedor transmite a través de Asertus y utiliza un formato 277P si es
servicio médico profesional o una 277I si es cualquier uso de facilidad o servicio institucional. En estos
formatos se requiere la misma información que en la facturación manual.
11
ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN
Es de suma importancia para nosotros tener toda su información sobre su práctica médica actualizada. Así nos evitamos situaciones como las siguientes:
• Pagos incorrectos o fuera de tiempo por concepto de los servicios que usted ofrece a nuestros
socios.
• Omitir o proveer información incorrecta en el Directorio Médico.
• Omitir o proveer información incorrecta a nuestras listas de correo, las cuales se utilizan para
enviarle a usted información importante.
Le solicitamos se comunique inmediatamente al (787) 767-2020 ext. 1348, 1349, 1353, 1354, 1735
o1738 de surgir cualquier cambio en su práctica médica, o en los datos demográficos sobre la misma. Los cambios que necesitamos conocer son:
•
•
•
•
•
•
•
Nombre
Dirección (física y postal) de su práctica médica
Nombre y dirección para la facturación
Números de teléfono incluyendo el de fax
Dirección de correo electrónico
Horario de oficina
Especialidad y/o subespecialidad certificada por el Tribunal Examinador de Médicos de Puerto
Rico
• Credenciales actualizadas, como ejemplo: Licencia de Narcóticos (federal y estatal),
Colegiación,Certificación de Registro de Educación Médica, Póliza de Seguro de Impericia
Médica, otros
• Número de seguro social personal y/o patronal
• NPI
COORDINACION DE BENEFICIOS
PROSSAM es pagador secundario cuando el asegurado posee otro plan médico incluyendo Medicare
Parte A y B, cuando el paciente recibe beneficios de la parte A y B de Medicare y se desempeña en una
posición a jornada completa PROSSAM se considera el plan primario. Únicamente somos primarios
cuando el paciente tiene el Plan de Reforma de Salud del Gobierno de Puerto Rico. En el caso de otros
planes o seguros, que no sean Medicare, los deducibles y coaseguros serán pagados hasta el máximo de
nuestras tarifas únicamente. El proveedor podrá facturar a PROSSAM por los deducibles y/o coaseguros
identificados por Medicare en el documento conocido como ResumendeMedicare; siempre y cuando
el servicio esté cubierto por PROSSAM (complementario es para pagar 20% de los servicios cubiertos
por Medicare).
12
TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN
La Asociación de Maestros de Puerto Rico emite diversas tarjetas de identificación a los asociados. En
la página siguiente se muestranlos ejemplos de las tarjetas de identificación de PROSSAM, PROSSAM
Regular, Complementario, Afiliados y PROSSAM Fit, únicas tarjetas autorizadas para recibir los servicios
de salud.
A continuación identificamos la información que contienen nuestras tarjetas.
1. Número de contrato y sufijo: Se asigna un número de 9 dígitos a cada uno de los asociados.
Todos los familiares, ya sean directos u opcionales llevan el mismo número del socio principal;
solo cambia el sufijo.
2. Local: Número de 2 dígitos correspondiente al pueblo donde reside o trabaja el asociado.
3. Número de grupo: Es el número de grupo que identifica la categoría a la que pertenece.
4. Nombre del Socio: Este es el nombre de la persona elegible a los beneficios de PROSSAM,
representados por el número de contrato en su tarjeta de identificación. Puede ser del socio
principal o un dependiente cubierto bajo su grupo familiar. Este nombre debe incluirse en todas
las reclamaciones sometidas a PROSSAM por concepto de servicios ofrecidos.
5. El número de expediente médico: Corresponde al expediente central del Hospital del
Maestro.
6. Fecha de ingreso: Indica la efectividad de la cubierta de beneficios del socio o de sus
dependientes.
7. Fecha de expiración: No hay fecha de expiración. Ahora es fecha de efectividad la que
corresponde al año contrato vigente.
8. Al dorso de la tarjeta aparecen los números de teléfonos de la Asociación de Maestros de
Puerto Rico, PROSSAM, TeleSalud. Además aparece la dirección postal y el correo electrónico
de la AMPR.
9. Las codificaciones de farmacia aparecen en la parte frontal de la tarjeta al igual que los
deducibles de servicios médicos.
MODELO TARJETA
PROSSAM Regular
PROSSAM Empleados Públicos
PROSSAM Complementario
PROSSAM FIT
13
ELEGIBILIDAD
Un socio es elegible a recibir servicios de salud de consulta ambulatoria y/u hospitalización, si cumple
con los requisitos reglamentarios de: ser miembro activo en su categoría integral; estar al día en sus
cuotas y presentar su tarjeta (vigente) de identificación de PROSSAM.
PROSSAM le ofrece a los proveedores varias alternativas para asegurar que un socio cumpla con
los requisitos de elegibilidad. Todos los socios reciben una tarjeta plástica de identificación como la
mencionada anteriormente en este documento. Si el socio pierde su tarjeta de identificación, puede solicitarla en la Oficina de Admisiones de la AMPR. Si durante ese período, el socio necesita servicios
médicos, el proveedor puede verificar la elegibilidad mediante:
• Llamada telefónica a la Asociación de Maestros de Puerto Rico a los siguientes números de
PROSSAM: (787) 767-2020 ext. 5401 a 5406; o a la Oficina de Admisiones a la ext. 1333, 1334,
1244, 1251, 1294, 1295, 1338 y 1178.
CENTROS DE DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROGRAMA DE SERVICIOS
DE SALUD DE LA ASOCIACIÒN DE MAESTROS DE PUERTO RICO
Los Centros de Diagnóstico y Tratamiento de PROSSAM en Hato Rey y Mayagüez cuentan con equipos
multidisciplinarios de profesionales de la salud en medicina primaria, especializada y sub-especializada.
El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Hato Rey está ubicado en el primer piso del Hospital
del Maestro, en la Avenida Domenech, Esquina Calle Sergio Cuevas Bustamante 550 en Hato Rey;
teléfonos (787) 758-8383 ext. 7536, 7567, 7571, 7587, 7588, 7589; correo electrónico prossam.amprnet.
org/servicios/solicitar-cita-medica.html.
Los servicios que se ofrecen en este Centro son los siguientes:
• Medicina Primaria
• Medicina General, Medicina de Familia, Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Pediatría y
Urología.
• Especialistas: Cardiología, Cirugía, Geriatría, Neurología, Dermatología, Endocrinología,
Nefrología, Servicios de Nutrición y Dietética, Neumología de Niños y Adultos, Infectología,
Oftalmología, Psiquiatría de Niños y Adultos, Psicología de Niños y Adultos, Otorrinolaringología,
Reumatología, Quiropráctico.
• Clínicas: Clínicas de Diabetes, Clínicas de Obesidad Mórbida, Clínicas de Vacunación, Certificados
de Salud.
• Trabajo Social
• Laboratorio Clínico
• Servicios de Rayos X
El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Mayagüez está ubicado en la Calle Ernesto Ramos
Antonini 158; teléfono (787) 641-4106, (787) 831-3130; correo electrónico prossam.amprnet.org/
servicios/solicitar-cita-medica.html
•
•
•
•
•
14
Medicina Primaria
Medicina General. Medicina Interna, Ginecología, Pediatría
Psicología, Quiropráctico, Servicios de Nutrición y Dietética
Laboratorio Clínico
Clínicas de Vacunación
ASOCIACION DE MAESTROS DE PUERTO RICO
PROSSAM
www.amprnet.org/prossam
NUMEROS DE TELEFONOS IMPORTANTES
Cuadro Telefonico
(787) 767-2020
Director
Fax
(787) 753-8591
(787) 756-8781
Asistente Administrativo
Ext. 1241
Director Asociado Reclamaciones
Fax
(787) 753-1605
(787) 767-4737
Auxiliar Administrativo
Ext. 1735
Oficiales Servicios al Proveedor
Ext. 1348, 1349, 1353, 1735, 1738, 1354
Unidad de Auditoria Medica y Utilizacion
Preautorizaciones de Estudios Especiales
Visitas Adicionales, Procedimientos y/o
Cirugias, Cirugias Cardiovasculares y
Cateterismos, Servicios Salud Mental
Ext. 1309, 1320, 1722, 1721
Reclamaciones:
Facturaciòn, Ajustes Y/O Reconciliaciòn
Ext. 1322, 1324, 1190, 1252, 1303,
1345, 1242, 1243, 1321, 1306
Coordinadora De Facturación
Ext. 1306
Ext. 5401 A La 5406
Servicio Al Cliente
(Cualquier Pregunta Relacionada Con Cubierta,
Elegibilidad O Coordinación De Beneficios, Plan Dental,
Plan De Medicinas Y Visión (Espejuelos), Preautorizaciones
Finanzas
Ext. 1248, 1312
Cdt De Hato Rey (Consultorio Central)
Administracion
Counter De Citas
Fax
Ext. 1381, 1260, 1730
(787) 763-5560
(787) 753-0745
(787) 767-6600
Cdt De Mayaguez
Administracion
Facturaciòn
Tel.
Fax
Ext. 2202, 2224
Ext. 2211
(787) 831-3130
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