Download Evaluación Octagonal de la Personalidad

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LA EVALUACIÓN OCTAGONAL
DE LA PERSONALIDAD
Copyright © 1985 Efrén Ramírez,MD
Documentos de Pre Admisión
Al Programa de Tratamiento
(Revisado 12-12-2011)
ÁNGULO I-Información Demográfica y las columnas en amarillo
(la N y la L) en los ángulos II, III, IV, V, VI, VII, VIII
Nombre: ___________________________________________________________________
(Apellido Paterno)
(Apellido Materno)
(Nombre)
(Inicial)
(Edad)
Fecha de Nacimiento:___ /___/___
Día
Lugar: ____________________ Hora:_____________
Mes Año
Ocupación: _________________________________________ Escolaridad: _________________________________________
Dirección del Trabajo: _________________________Teléfono: _______________________
Afiliación Religiosa: ________________ Referido por: ______________________________
Dirección Residencial: ________________________________________________________
(número)
(calle, edificio)
(barrio, urb., condominio)
__________________________________________________________________________
(pueblo)
(país)
(código postal)
Teléfono domiciliario: _________________ Celular: ________________ Fax.: ___________
E-mail: ______________________________ Portal Cibernético: ______________________
En caso de emergencia notificar a: _______________________ Parentesco: _____________
Teléfono: _________________________________ Celular: __________________________
Para menores de edad-padre o encargado: _________________________________________
Dirección: ____________________________________ Tel/Celular: ___________________
Ha recibido tratamiento en el año vigente: Si___ No ___ Diagnóstico: ___________________
Tratamiento: ___________________________ Fecha último tratamiento: _______________
Nombre del terapista:_________________________________________________________
Plan médico: (_)SSS (_)Cigna (_)Cosvi (_)First Medical (_)Humana (_)MCS (_)Medicare (_)Mapfre
(_)Palic (_)Prossam (_)Otro Especifique: _________________
Compañía para la cual trabaja que le brinda su plan médico: ________________________________
Detalles de pertinencia actual:
Firma del Solicitante: _________________________ Fecha: ________________
Nombre: __________________________________
Fecha: _____________________________
ÁNGULO II - INDICADORES FENOTÍPOS1 DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (TDA)
(El Fenotipo TDA)
N (Nada)=Ningún trastorno
L (Leve)=Latente, bajo control
M (Moderado)=Molesta, pero no impide
S (Severo)=Molesta, impide, pero no incapacita
S/C =Fronterizo, a penas funcional
C (Catastrófico)=Incapacita
LAS 20 BARRERAS AL ÉXITO (Fenotipos)
(Patrones Habituales de Conducta Observable)
N L
M
S
C
La “PERSONA”2 es vista como:
01 Pesimismo Melancólico-Temor al fracaso a base de
experiencias previas (Miedos y Fobias, hasta ataques de pánico)
02 Desorganización- Dificultad en la planificación, (Regueretea,
acumula, traspapela)
03 Procrastinación- Dificultad en tomar la iniciativa
(Dejar para después, terminar “photo finish”, desmotivado)
Miedosa
04 Dispersión -Involucrarse en muchas cosas a la vez
(No termina lo que empieza, no sabe decir que no)
05 Zafadera- Expresarse impulsivamente, con falta de tacto
(Contestón, habla de más y a destiempo)
06 Conducta Arriesgada- En búsqueda de estímulo y excitación
(Le atrae el peligro y se toma riesgos innecesarios)
07 Aburrimiento- Intolerancia al no tener nada que hacer (Hay
que entretenerlo, se enzorra, no puede con la soledad)
08 Despiste- Dificultad en la atención, concentración y memoria
(Atención, concentración y memoria corta, distracción)
09 Inventiva- Usar la creatividad para salir del paso (Tiende a
fantasear, a mentir y a manipular)
10 Rebeldía- Dificultad con normas y autoridad (Voluntarioso,
Tiránico, Oposicional, Argumentativo)
11 Irritabilidad- Intolerancia a la frustración, “piel fina”
(Rabietas y Violencia, mal humor, victimario)
12 Impulsividad- Actuar sin considerar las consecuencias (Actúa
primero y piensa después, interrumpe, no escucha)
13 Preocupación – Excesiva, innecesaria, desproporcionada
(Ansiedad anticipatoria, achaques, insomnio)
14 Inseguridad- Identidad inestable, no sabe que pensar ni que
hacer (Dependencia, apego, co-dependencia)
15 Bipolaridad Afectiva- Estados de ánimo fluctuantes innatos
(inestabilidad emocional, sube y baja de ánimo)
16 Inquietud- Interna (desasosiego) o Externa (hiperactividad)
(Presión de pensamientos, tener que hacer algo todo el tiempo)
17 Adicción -Hábitos de conducta compulsivos y repetitivos
(Tics, Manías, Rituales, uso de substancias legales y/o ilegales)
18 Baja Autoestima Tendencia a infravalorarse y al autocastigo
(Piensa mal de sí mismo, tiende a ser víctima, manipulable)
19 Pobre Auto Observación- Necesidad que le llamen la
atención para darse cuenta de sus fallas (Negación, “denial”)
20 Historial Familiar- Confirmación del factor genético familiar
(Otros TDA en la familia, familia disfuncional)
Dispersa
Atolondrada
Incumplidora
Habladora
Imprudente
Impaciente
Inatenta
Manipuladora
Terca
Cascarrabias
Desmandada
Angustiosa/Deprimida
Indecisa
Bipolar
Acelerada
Obsesiva/Compulsiva
Autodestructiva
Desconectada
Con “Tara” Familiar
Totales
___/20
N L M
S
C
Normal
Trastorno
GAF Score Equivalente:
N corresponde a GAF 91-100 (ningún impedimento)
L corresponde a GAF 71-90 (impedimento leve)
M corresponde a GAF 56-70 (impedimento moderado)
S corresponde a GAF 46-55 (impedimento severo)
S/C corresponde a GAF 31-45 (impedimento casi incapacitante)
C corresponde a GAF 0-30 (impedimento incapacitante)
1
“Score” TDA
Escala de intensidad
Suplementación de litio quelatado:
Cat. 0 (N) ningún suplemento, la dieta regular (tiene 500mcg x día)
Cat. 1 (L) suplemento de 200mcg 4 x día
Cat. 2 (M) suplemento de 400mcg 4 x día o más, si es necesario
Cat. 3 (S) suplemento de 600mcg 4 x día o más, si es necesario
Cat. 4 (S/C) suplemento de 800mcg 4 x día o más, si es necesario
Cat. 5 (C) suplemento de 1000mcg 4 x día o más, si es necesario
Fenotipo= Patrón habitual de conducta observable (expresión extrovertida de la tendencia genética innata).
Persona= Fachada de conductas observables (fenotipos) por los cuales uno se da a conocer (como nos ven).
3 GAF =Global Assessment of Functioning del DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana).
2
Cat. 0 1 2 3 4 5
Nombre: ______________________ Fecha:______________________
ÁNGULO III –INVENTARIO DE DISFUNCIONES PSICOSOCIALES (Matríz Psicopática)
(Eventos psicosociales de orden Víctima/Agresor)
Como Víctima
Situaciones más comunes:
Como Agresor
N L M S C
N L M
S
C
Ejemplos:
1. Abuso escolar (Bullying)
2. Adicciones (todas)
3. Alimentación chatarra
4. Burla/Chacota
5. Chabacanería
6. Codependencia
7. Consumismo obsesivo
8. Corrupción
9. Crueldad
10. Delincuencia
11. Manipulación
12. Deportes violentos
13. Desavenencias de parejas
14. Divorcio/separación
15. Evasión Contributiva
16. Fanatismo
17. Farmacodependencia
18. Favoritismo
19. Fraude/timo
20. Guerra
21. Homicidio
22. Homofobia (odio a los homosexuales)
23. Hostigamiento
24. Mantengo (dependencia económica)
25. Maltrato (de todas clases)
26. Odio a las mujeres
27. Partidismo fanático
28. Pederastia- pedofilia
29. Racismo
30. Propaganda comercial engañosa
31. Prostitución
32. Suicidalidad
33. Tráfico de drogas y armas
34. Tráfico humano (“Trata”)
35. Transmisión de enfermedad sexual
36. Vandalismo
37. Violación
38. Ventajería (“jaibería”)
39. Violencia de género
4 40. Otros
Totales
N=Ninguno, nunca
N L M S C
L=Dejó leve huella, no molesta
normal trastorno
M=Causó molestia persistente, pero no causa impedimento
S=Causó molestia severa, con impedimento
C=Causó molestia catastrófica-incapacitante
N L M S C
normal trastorno
Ejemplos:
NOMBRE:_________________________________
FECHA: _____________________
ÁNGULO IV- INVENTARIO DE COMORBILIDADES PSICOSOMÁTICAS DEL TDA
(Achaques y enfermedades crónicas y degenerativas asociadas al estrés)
N L M S
Condiciones (por sistema)
Cándida sistémica
Sordera Ocupacional
Herpes
Tinnitus
Circulación (venosa____;arterial ___)
Infecciones
Sordera por edad
Caspa
Celulitis
Erupciones
Psoriasis
Hongos en uñas
Diabetes tipo1__tipo2__
Nivel triglicéridos alto
Obesidad
Problemas de la tiroide
Artritis traumática
Calambres nocturnos
Discos herniados
Dolores de espalda baja
Diarreas
Estreñimiento
Indigestión frecuente
Problemas de córnea
Disfunción Erectil
Endometrosis
Frigidez
Artritis reumatoidea
Cansancio crónico/Fibromialgia
Bronquitis Frecuentes
Sinusitis
Enfisema
Nocturia
Urinario
Catarros frecuentes
Respiratorio
Alergias
Cáncer
Condiciones autoinmunes
N=NADA
L=LEVE
M=MODERADO
S=SEVERO
(Asintomático)
(Esporádico)
(Molestia crónica)
(Impedimento)
normal
Tensión muscular
Epilepsia
Insomnio
Migrañas
Neuropatía
Nervios pillados
Cataratas
Degeneración macular
Hipertrófia de prostata
Asma
Respiratorio
Reflujo
Úlceras
Osteosporosis
Reproductivo
Oftálmico
Neurológico
Menstruación irregular
Síndrome peri menstrual (DMS)
Problemas de la tiroide
Musculoesqueletal
Problemas del hígado
Anormalidades del crecimiento
Retardo mental
Desarrollo sexual precoz
Diabetes
Desorden de la pituitaria
Problemas de los intestinos
Inmunológico
Hepatitis Viral
Espectro autista
Menopausia
N L M S C
Papilloma virus
VIH
Venéreas
Azúcar alta (diabetes fronteriza)
Azúcar baja (hipoglicemia)
Colesterol alto o muy bajo
Metabólico
Padecimiento cardiovascular
Hipertensión
Caries
Crujir de dientes
Gingivitis
Acné
Anorexia
Bulimia
Diverticulitis
Crohn’s (colitis regional)
Gastrointestinal
C
Reproductivo
Endocrino
Desarrollo
Dermatológico
Dental
Cardio
Auditivo
Condiciones (por sistema)
trastorno
Problemas de los riñones
Problemas de vejiga
S/C=Fronterizo
(Apenas funcional)
C=CATASTRÓFICO
(Incapacidad)
Nombre: ________________________ Fecha: __________________
ÁNGULO V –CARACTERÍSTICAS4 DE LA PERSONALIDAD ÍNDIGO
(Vulnerabilidad Espiritual)
Fenotipos “Índigos” de Inflación
N L M S C
1. Autoimagen (egocéntricos, se sienten reyes y se comportan como tiranos)
2. Privilegiados (creen que se merecen privilegios)
3. Autoestima (positiva con exageración, inflada)
4. Rebeldes con causa (contra las autoridades y sistemas)
5. Intolerantes (con los contratiempos cotidianos)
6. Frustrados (con rutinas convencionales)
7. Inventivos (son reformistas o inventores de alternativas)
8. Antisociales selectivos (excluyen a las personas no afines)
9. Indomables (ante el castigo y el regaño)
10. Francos (dicen lo que quieren, sin ambajes)
11. Dármicos (se dejan llevar por sus propósitos de vida)
12. Carismáticos (encanto personal, atractivos, persuasivos, seductores)
Clave: N=(Nada) No se siente ni se expresa la inflación
L=(Leve, latente) Se expresa controladamente
M=(Moderado) Impacto existencial benigno
S= (Superior) Impacto existencial notable-en el mundo interior, el de las relaciones y el espiritual, llama la atención
S/C=Fronterizo, personas difíciles de tolerar por su intensidad
C=(Carismático) Impacto existencial intolerable para los que no son sus seguidores o sus acólitos
Subpersonalidades Índigo Endofenotípicas-Según su función ejecutiva preconsciente (Jung)
(Vocaciones) (Marque todos los que apliquen con la letra correspondiente: N,L,M,S,C)
I. Humanistas/Activistas Sociales (Juicio afectivo)
__Inclinados a trabajar con las masas
__Hiperactivos, sociables y amistosos
__Tienen convicciones firmes,
__No son atléticos, atraen ayudantes
__Tienen intereses múltiples
__Desparraman juguetes, ropa, libros y papeles
__Son procrastinadores
__Lectores ávidos desde la infancia
II. Conceptuales/Maquiavélicos (Juicio intelectual)
__Se interesan por proyectos más que por personas
__Atléticos, hiperactivos,energéticos
__Controladores, prepotentes
__Tendencia al uso de drogas estimulantes
__Arriesgados, atrevidos
__Manipuladores, timadores
__Argumentativos, les gusta debatir
__Intelectualmente superiores, rezagados
en inteligencia emocional
III. Artísticos/Bohemios (Percepción sensorial)
__Vidas sentimentales complicadas
__Problemas en el manejo del dinero y del tiempo
__Son manipulables, ingenuos
__Exploran multimedios de expresión
__Empiezan algo y lo dejan por otra cosa (inconsistentes)
__Incumplidores, no confiables
__Se aburren facilmente, se hastían
__Propensos a substancias psiquedélicas adictivas
IV. Interdimensionales/místicos (Percepción intuitiva)
__Fueron niños “sabios”
__̎ Saben” lo que tienen que hacer en la vida
__ Cuidan de los mayores
__Inventan filosofías y religiones
__Tienen experiencias fuera del cuerpo
__Tienen facultades psíquicas como:
___Empatía Telepática
___Retrovivencia (vidas pasadas)
___Televivencia (cognición a la distancia)
___Provivencia (cognición futura)
___Sanación a la distancia
___Encuentros con “entidades” transpersonales
4. Endofenotipos-Patrones de tendencias conductuales que surgen de los niveles onconscientes y preconscientes del genoma humano.
Nombre: ________________________
Fecha: ______________________
ÁNGULO VI –EVALUACIÓN INDIVIDUAL DEL TEMPERAMENTO
(Circule el número que indique el nivel de intensidad observada (tonía)
-mínima= 1; máxima =10
ESCRIBA EVENTO RECIENTE)
8 TEMPERAMENTOS
(Manifestaciones del genotipo reactivo defensivo/ofensivo que resultó de la evolución biológica pre-humana)
1.
2.
3.
4.
Hipotonía
Profunda -paralizante
Severa -resistente al cambio
Moderada -apagada
Leve -tendencia a la dejadez
Hipertonía
7. Leve -serena
8. Moderada –notable, firme efectiva
9. Severa -prepotente, irritante
10. Extrema -intolerable, tiránica
5-6. Normotonía -ecuánime
1. Agresividad -Tendencia innata a la acción correctiva al control y al dominio:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Evento reciente: ___________________________________
2. Callosidad -Tendencia innata a la indiferencia afectiva (frialdad):
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Evento reciente: ___________________________________
10
3. Impulsividad -Tendencia innata a tomar acción sin pensar las consecuencias:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Evento reciente: ________________________________________
4. Irritabilidad -Tendencia innata a la reacción intolerante:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. Melancolía -Tendencia innata a revivir el pasado (nostalgia):
1
2
3
4
5
6
7
8
Evento reciente: _______________________________________
9
10
6. Sensibilidad -Tendencia innata a la reacción emotiva:
1
2
3
4
5
6
7
8
Evento reciente: _______________________________________
9
10
7. Sexualidad -Tendencia innata a la reacción erótica:
1
2
3
4
5
6
7
8
Evento reciente: _______________________________________
9
10
Evento reciente: _______________________________________
8. Timidez —Tendencia innata a la inhibición cuando se siente amenazado:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Evento reciente: ____________________________________
Nombre______________________________________________
Fecha ______________________________
ÁNGULO VII- EVALUACIÓN INDIVIDUAL DE LOS TALENTOS
(Circule el número que indique el nivel de intensidad observada (tonía)
-mínima= 1; máxima =10
ESCRIBA MANIFESTACIONES RECIENTES)
8 TALENTOS
(Manifestaciones de los genotipos temperamentales de habilidades innatas) el carácter
Hipotonía
1. Profunda -ausente
2. Severa –apatía
3. Moderada -apagada
4. Leve -tendencia a la dejadez
Hipertonía
7. Leve -disposición
8. Moderada -notable, firme, efectiva
9. Severa -prepotente, irritante
10. Extrema -intolerable, tiránica
5-6. Normotonía -ecuánime
1. Artístico -Habilidad natural para la apreciación y la expresión de lo bello:
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _______________________________
2. Atlético -Habilidad innata para el balance, agilidad y cadencia:
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
3. Intelectual -Habilidad innata para el pensamiento lógico (cognición):
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: __________________________________
4. Intuitivo -Habilidad innata para la percepción extrasensorial:
1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
5. Manual -Habilidad innata para el uso coordinado de las manos:
1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
6. Sensorial -Habilidad innata para la percepción mediante los sentidos:
1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
7. Social -Habilidad innata para la diplomacia en grupos:
1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
8.
Verbal expresivo-Habilidad innata para la comunicación interpersonal (diálogo):
1 2 3
4
5
6
7
8
9
10
Manifestaciones recientes: _________________________________
ÁNGULO VIII -EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DEL CARÁCTER
(Circule el número que indique el nivel de intensidad observada (tonía)
-mínima= 1; máxima =10
ESCRIBA EJEMPLO RECIENTE)
CAPACIDADES DE DISCERNIMIENTO DEL CARÁCTER
Hipotonía
1. Profunda -paralizante
2. Severa -resistente al cambio
3. Moderada -apagada
4. Leve -tendencia a la dejadez
Hipertonía
7. Leve -serena
8. Moderada -notable, firme, efectiva
9. Severa -prepotente, irritante
10. Extrema -intolerable, tiránica
5-6. Normotonía -ecuánime
Confianza
La capacidad de conocerse a uno mismo y de confiar en los recursos internos, y por lo tanto de enfrentarse a la vida con
optimismo. El pesimismo es indicio de falla en esta capacidad.
Pesimismo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Optimismo
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Autonomia
La capacidad de tener autocontrol y de poder valerse por uno mismo y por lo tanto de ser autosuficiente. La persona
que tiene fallas en esta capacidad tiende a ser dependiente.
Dependencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Autosuficiencia
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Iniciativa
La capacidad de encauzar las energías naturales (de temperamento y talento), en direcciones productivas, la buena
iniciativa se manifiesta en una disposición positiva para hacer las cosas. La apatía es manifestación de falla.
Apatía
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Disposición
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Industriosidad
La capacidad de hacer las cosas bien hechas que se manifiesta en la destreza que tiene la persona al expresarse, cuidar
de su salud y de su ambiente, de actuar en sociedad, de ilustrarse, de relacionarse y de destacarse en su trabajo. La
ineptitud es señal de falla en esta capacidad.
Ineptitud
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Destreza
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Identidad
La capacidad de ser uno mismo consistentemente, de saber lo que se desea y hacia donde se va en la vida, con entereza. El
que tiene fallas en su identidad, se manifiesta ambiguo, inseguro, cambiante y actúa con duplicidad.
Duplicidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Entereza
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Compromiso
La capacidad de cumplir lo que se promete, sin necesidad de recordatorios, que hace a la persona ser responsable. La falla
en esta capacidad se manifiesta en la irresponsabilidad.
Irresponsabilidad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Confiabilidad
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Generatividad
La capacidad de aprovechar la experiencia de la vida para educar y dar el buen ejemplo a los demás con altruísmo y
consideración. El egoísmo es señal de falla en esta capacidad.
Egoísmo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Altruísmo
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Trascendencia
La capacidad de superar activamente los contratiempos. El que tiene falla en esta capacidad tiende a la regresión y a
reaccionar infantilmente.
Regrcsión
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Individuación
Ejemplo reciente: ______________________________________________________________
Nombre: ______________________________
Fecha: ____________________
# 9- RELATO-ENTREVISTA INICIAL
1. ¿Cuál es su condición presente? (En sus propias palabras, lo que le hace buscar ayuda hoy):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. ¿Desde cuándo cree que la tiene?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. ¿Qué atención ha tenido a lo largo de su vida para esta condición?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.¿Cuántas recaídas ha tenido? ¿Es crónica la condición?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. ¿Que le motiva a buscar tratamiento ahora? ¿Cuál fue el detonante más reciente?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. ¿Qué expectativas tiene del tratamiento que ofrecemos? ¿Qué le han dicho sobre el método?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. ¿Conoce cómo es el tratamiento? (¿Ha leído el Manual de Orientación Básica en
www.addapr.org?)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. ¿Cómo se enteró de nuestro programa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
# 10-DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE:
Todo Paciente tiene el derecho a:
• A que se le ofrezca una atención responsable donde se respete su dignidad y sus derechos humanos.
• Que se le explique, con claridad su diagnóstico, los beneficios y riesgos del tratamiento a utilizarse.
• Que se le provea información sobre el programa que ofrece la CTA.
• Conocer la identidad y responsabilidades de las personas que colaboren con el tratamiento
• Ofrecer opinión con relación al programa, sin temor, a represalias.
• Recibir tratamiento rápida y adecuada para sus desórdenes, sus incapacidades físicas o emocionales en un
ambiente de minima restricción.
• Tener un plan de tratamiento individualizado que se ajuste a sus necesidades, a ser informado de
alternativas de tratamiento, el costo y la cubierta del plan médico.
• Ser participe de determinar el tipo de tratamiento individualizado que se ajuste a sus necesidades.
• Ser informado con anticipación de todo proyecto de investigación o experimento que esté
considerado como parte de su tratamiento.
• A la confidencialidad y privacidad de su tratamiento y expediente médico.
• Recibir orientación y recomendación para la continuación del tratamiento.
Responsabilidades del Paciente: Todo Paciente tiene la responsabilidad de:
• Respetar y ser considerado con el personal.
• Cooperar con el personal de tratamiento. Si tiene dudas con su plan de tratamiento, clarificar
con su terapista.
• Participar activamente en el tratamiento, las terapias de grupos educativos, y las tertulias terapéuticas
• Mantener bajo confidencialidad toda información personal que llegue a su atención.
• Proveer toda la información personal requerible para llevar a cabo su tratamiento.
• Seguir las instrucciones del personal y normas de la clínica.
• Conocer sus nutrientes, cómo y cuándo los debe tomar.
• Expresar su opinion, inquietudes o quejas respecto a su tratamiento en forma constructiva.
Notificación sobre las Prácticas de Privacidad
Usted, debe conocer lo siguiente sobre el manejo de información que contiene su expediente:
1. La información del expediente es propiedad de la persona que recibe los servicios de salud bajo la
custodia de esta Comunidad Terapéutica Ambulatoria (CTA).
2. Toda la información contenida en el expediente es de naturaleza confidencial; solo el personal
autorizado por la (CTA) y las entidades autorizadas por usted tendrán acceso a la misma.
3. La información en su expediente será utilizada sólo para propósitos de tratamiento, pagos y otras
operaciones relacionadas a su salud integral.
4. Usted tiene derecho a ver su expediente, y obtener copia del mismo, mediante solicitud escrita.
5. Su consentimiento escrito se requiere para divulgar información para cada uso no rutinario como por
ejemplo: seguimiento de tratamiento en otro lugar, ofrecer información para propósitos de informes de
empleo, instituciones financieras u otras investigaciones, estudios médicos y para enviar información
mediante facsímil a otra institución.
6. Usted tiene el derecho de querellarse, si entiende que se le han violado sus derechos o las normas y
procedimientos de privacidad establecidas en esta institución.
7. Hay ciertas condiciones en las que se puede divulgar información sin autorización del paciente, tales
como:
a. Vigilancia de los sistemas de salud para actividades de calidad de servicios
b. Salud Pública
c. Orden Judicial bajo Supoena
d. Emergencias Médicas
e. Ciertas actividades para el cumplimiento de la Ley
f. Actividades relacionadas a la defensa y seguridad pública
g. Directrices del paciente
Yo, ______________________________________________, certifico que he leído y entiendo Los Derechos y
Responsabilidades del paciente y las Prácticas de Privacidad que anteceden. Me comprometo a cumplir con
todo lo expuesto en este escrito, por lo cual, firmo el mismo.
____________________________
Firma del paciente
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Fecha
______
Hora