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R E V I S TA
Cirugía Reconstructiva
de Cadera y Rodilla
Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
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ABRIL 2016
Vol.2 - Núm.1
ISSN en trámite
Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
Órgano de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
Volumen 2 Número 1 - Abril 2016
ISSN en trámite - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite
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Año 1 · Número 1 · 2015
Dr. Luis Turus
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con firma compromente al autor y no a la Asociación
Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla.
El Consejo Editorial autoriza la reproducción
total o parcial de los contenidos e imágenes de la
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fines educativos y de investigación, respetando los
derechos de autor y citando la fuente.
Índice
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
4
ACTUALIZACIÓN
Membrana inducida (Membrana de Masquelet)
Técnica para el tratamiento de defectos óseos segmentarios
I) Concepto. Fundamentos morfológicos y fisiológicos. Detalles de técnica.
Carlos María Autorino
II) Casos clínicos
Defecto óseo diafisario: una modificación de la técnica de Masquelet
Adrián Mejail, Horacio Caviglia
9
Osteotomía de apertura tibial proximal en el genu varo artrósico
Gabriel Martínez Lotti, Martín D Elia, Luis Turus y Fernando Bonetto
16
Evaluación Radiográfica del Síndrome de Fricción Fémoro-Acetabular tipo Pincer:
¿La coxa profunda o el signo del lazo cercioran sobrecobertura acetabular?
J. Skendzel, J. Chahla, P. Goljan, K. Briggs y MJ Philippon
22
Artroplastía total de cadera primaria con superficie cerámica en cerámica de 4ta.
generación: análisis de las complicaciones en 939 casos consecutivos.
Martin Buttaro, Gerardo Zanotti, Fernando Comba, Francisco Nalli, Ricardo Salcedo y Francisco
Piccaluga
31
38
Infecciones periprotésicas de cadera
Tratamiento en un tiempo con espaciadores funcionales definitivos
Diego E. Mengelle, Federico Burgo y Willy Molina Encinas
Costo y beneficio de la cirugía precoz como tratamiento de las fracturas mediales de
cadera en ancianos mayores de 80 años.
Carlos A Sabatella y Daniel Huerta
VIDEO
Osteotomía femoral extendida
Horacio Gómez, Sebastián Falcinelli y José Arrondo
ACTUALIZACIÓN. FUNDAMENTOS. TÉCNICA
Membrana inducida (Membrana de Masquelet)
Técnica para el tratamiento de defectos óseos segmentarios
Dr. Carlos María Autorino
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Naval Pedro Mallo
En oportunidad del Congreso de la American Academy of Orthopaedic Surgeons desarrollado en Orlando (USA) en marzo de
2016 tuve la oportunidad de asistir a un curso de instrucción denominado “Perspectivas internacionales sobre la técnica de
Masquelet para el tratamiento de defectos óseos segmentarios”. Los instructores fueron: Laurent Obert, Peter Giannoudis, Alain
Charles Masquelet y Paul R. Stafford. (1)
Es mi deseo compartir con los lectores de la Revista de Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla una serie de enseñanzas
fundamentales sobre el procedimiento de referencia adquiridas en dicho curso.
Principio de “compartimentalización” (2-3)
En un escenario de desbridamiento, habiendo
resecado un segmento esquelético en virola, se genera
un defecto segmentario no contenido.
Experimentalmente, al ser generado un defecto
óseo, se han consolidado conclusiones definitivas:
Membrana sin injerto: ineficiente
Injerto sin membrana: resorción
Injerto dentro de compartimiento delimitado por
membrana: reconstrucción segmentaria
El principio reconstructivo se basa en promover
condiciones locales adecuadas para configurar un
neocompartimiento perfectamente delimitado entre
los muñones óseos remanentes.
Dicho compartimiento deberá a la vez ser capaz de ser
sembrado en un segundo tiempo con material bioactivo
promotor de una osteogénesis (especialmente hueso
autólogo aumentado eventualmente con concentrado
autólogo de médula ósea, sustituto óseo o injerto
alogénico). (4-5)
Se destacan por lo tanto dos requisitos:
1. El compartimiento debe tener límites precisos
tanto circunferencialmente cuanto en las bases de
implantación en ambos muñones óseos.
2. La pared interior del compartimiento debe poseer
condiciones biológicas fértiles para la recepción
4
del injerto. Al desbridar, se procurará evitar el
empleo de electrobisturí con el objetivo de preservar
del efecto de necrosis térmica a los planos tisulares
remanentes.
Estabilización “PRIMERO FIJAR”
Al haberse generado una brecha es menester estabilizar
el foco prefiriendo un sistema que aporte seguridad
mecánica.
Espaciador. Tubulación. “LUEGO ESPACIAR”
Un clavo intramedular revestido con cemento quirúrgico
cumplirá el rol de tutor alrededor del cual se conformará
la pared interior de la membrana inducida.
Se preferirá emplear cemento sin adición antibiótica o la
adición exclusivamente de gentamicina, fundamentando
tal estrategia en el hecho que la generalidad de los
antibióticos limita la génesis focal de factores de
crecimiento.
El cemento será implantado cuando se halle en “punto
de pasta”.
Es detalle de técnica fundamental que el cemento cubra
periféricamente las extremidades óseas, de modo tal
que la membrana inducida avance sobre las mismas
unos 2 cm. Se procura así facilitar la integración del
Año 2 · Número 1 · 2016
injerto en los muñones esqueléticos reduciendo el
riesgo de la no unión.
Dicho de otro modo: el compartimiento delimitado
por la membrana inducida no termina “a plano” en
la sección de corte de los muñones sino que avanza
sobre ellos lo suficiente para que los extremos óseos
se alojen dentro de la cavidad del neocompartimiento
o neotubo.
autólogo es posible adicionar una parte de material
para aumentación. Masquelet aclara explícitamente
que dicha proporción es una noción empírica (“this is
an empirical notion”).
Se consideran detalles de técnica fundamentales: a)
el cierre en bloque de la membrana y de los tejidos
circundantes y b) el drenaje focal ya que es mandatorio
evitar el hematoma.
Aporte biológico (6-7)
Alrededor de la tercera semana se registran los
mayores niveles de factores de crecimiento y de
células troncales adultas (stem cells) en la membrana.
Es razonable comprender que en dicha etapa se han
generado las condiciones biológicas ideales para la
siembra del injerto.
Se expone el espaciador mediante incisión longitudinal
de la membrana inducida. Se procede a remover el
espaciador, preservando la membrana a modo de
manguito. Al igual que en la preparación del lecho se
debe evitar el empleo de instrumental que promueva
la necrosis tisular (termocauterio).
El aporte biológico ideal es el autoinjerto esponjoso
fragmentado en piezas de hasta 3 mm (crestas
ilíacas, “a la demanda”, aumentado por el material
obtenido mediante fresado intramedular aplicando
instrumentación específica, ej.: Reamer-IrrigatorAspirator System o R.I.A.).
La proporción recomendada entre el hueso esponjoso
autólogo y el material de aumentación (aloinjerto,
sustituto, concentrado autólogo de médula ósea) es de
3:1, es decir que cada tres partes de hueso esponjoso
Consolidación. Capacidad de carga.
En circunstancia de evolución favorable, se faculta la
carga parcial entre el 4° y el 5° mes y la carga completa
entre el 6° y el 8° mes.
Factores de mal pronóstico
Es necesario identificar predictores de pronóstico
desfavorable (“Host biology must be addressed”):
Locales – “VIR”
Generales - “Un diabético malnutrido fumaba, se
inflamaba y suprimía su vitamina”
Bibliografía Recomendada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Obert L, Giannoudis P, Masquelet A, Stafford P. International perspectives on the Masquelet technique for
the treatment of segmental defects in bone. Lecture presented at; 2016; Orlando, Florida.
Klaue K, Knothe U, Anton C, Pfluger D, Stoddart M, Masquelet A et al. Bone regeneration in long-bone defects:
tissue compartmentalisation? In vivo study on bone defects in sheep. Injury. 2009;40:S95-S102.
Masquelet A, Begue T. The Concept of Induced Membrane for Reconstruction of Long Bone Defects.
Orthopedic Clinics of North America. 2010;41(1):27-37.
Masquelet A, Fitoussi F, Begue T, Muller G. Reconstruction of the long bones by induced membrane and
spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 2000;45:346-353.
Pelissier P, Masquelet A, Bareille R, Pelissier S, Amedee J. Induced membranes secrete growth factors
including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration. Journal of Orthopaedic
Research. 2004;22(1):73-79.
Giannoudis P, Faour O, Goff T, Kanakaris N, Dimitriou R. Masquelet technique for the treatment of bone
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Pelissier P, Martin D, Baudet J, Lepreux S, Masquelet A. Behaviour of cancellous bone graft placed in induced
membranes. British Journal of Plastic Surgery. 2002;55(7):596-598. 1) Laurent Obert, Peter Giannoudis, Alain
Charles Masquelet & Paul R. Stafford
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
5
CASO CLÍNICO
Defecto óseo diafisario:
una modificación de la técnica de Masquelet
Adrián Mejail, Horacio Caviglia
Hospital de Agudos Juan A. Fernández
Contacto: [email protected]
Nivel de evidencia: V
Tipo de estudio: reporte de un caso
Conflicto de intereses: declaramos no tener conflictos de intereses para este caso.
Introducción
Las fracturas con pérdida significativa de capital óseo
son poco frecuentes y su enfoque terapéutico es difícil.
En un estudio realizado en Edimburgo, la incidencia
de fracturas con defectos óseos fue de tan solo 0,4%
entre la totalidad de fracturas, siendo la incidencia
mayor (11,4%) si las fracturas son expuestas. (1)
Para tratar tales casos, fueron descriptas numerosas
técnicas quirúrgicas, destacando las siguientes:
amputaciones, microcirugía con injerto vascularizado
de peroné, injertos óseos masivos, tutores externos
con acortamiento y transporte óseo.
En la presente comunicación se presentará una
variante técnica del procedimiento de la membrana
inducida de Masquelet, ya que en vez de implantar
injerto óseo de esponjosa se utilizó hidroxiapatita
coralina. La hidroxiapatita coralina es un biomaterial
poroso originado en los corales marinos; por medio
de un proceso de intercambio hidrotermal, es posible
transformar el carbonato de calcio de los esqueletos
en fosfato de calcio. La hidroxiapatita coralina es un
material osteoconductivo que casi no se reabsorbe y
posteriormente se osteointegra.
Otro elemento original del caso que se presenta es
que, además de la membrana inducida, la contención
del injerto fue procurada por una malla de Prolene que
6
se extendía tres centímetros más allá de los bordes de la
pérdida de sustancia.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 20 años de edad que
ingresó al servicio de emergencias en enero de 2006
derivado de otro centro con antecedentes de un
accidente vial con fractura expuesta de fémur izquierdo
(Gustillo III A).
Se practicó el desbridamiento sistemático y se
identificó un segmento de hueso de aspecto necrótico
de aproximadamente 6-8 cm de longitud, el cual fue
resecado. Se estabilizó el foco aplicando un tutor externo
(fig. 1). A las 48 horas se realizó un nuevo desbridamiento
y se obtuvieron piezas quirúrgicas para cultivo. Se
confeccionó un espaciador de cemento adicionado con
vancomicina. Los cultivos fueron negativos y la evolución
clínica del paciente fue favorable; en tal condición el
paciente fue externado.
Se programó el reingreso a la sexta semana en el
que se retiró el tutor, se tomaron nuevas muestras
de cultivo y se le colocó una tracción transtibial por
48 horas. Posteriormente, se retiró el espaciador
reconstruyendo el defecto óseo mediante relleno con
hidroxiapatita coralina y sangre autóloga obtenida por
punción-aspiración de la cresta ilíaca. Al comprobarse
Año 2 · Número 1 · 2016
que la síntesis del manguito de la membrana era
insuficiente, se completó la configuración del estuche
confeccionando artesanalmente una malla de Prolene
cubriendo prolijamente a los extremos esqueléticos (3
cm a distal y 3 cm a proximal), logrando la contención del
material injertado. Se suturaron la membrana inducida
y la malla con sutura continua de Prolene. Se estabilizó
el foco fracturario con técnica de doble placa (fig. 2):
una placa larga lateral y una placa corta antirotatoria
por vía anterior, ambas de bajo contacto (Synthes NR).
El paciente fue externado luego de una semana. Se
le autorizó carga parcial a los dos meses y carga total
a los nueve meses. Retornó a su trabajo al año con
carga total.
En un control tomográfico en abril de 2008, se detectó
la ruptura de los dos tornillos distales de la placa lateral.
Si bien no se identificaron signos de aflojamiento de
la placa lateral o anti rotatoria, en esta etapa ya se
apreciaba la formación de callo óseo en la imagen
tomográfica (fig. 3), manteniendo 5 tornillos distales al
callo resultando un total de 10 corticales estabilizadas
a la placa (fig. 3B). En marzo de 2012 (6 años después)
se le realizó un control clínico e imagenológico (fig. 4):
el paciente estaba asintomático y se había reconstruido
el capital óseo con remodelado neocortical, medular y
resabios de la hidroxiapatita (fig. 5).
Discusión
En la técnica de Masquelet el espaciador de cemento de
polimetilmetacrilato tiene dos funciones:
1. una mecánica, de soporte estructural, manteniendo
la continuidad y la longitud del segmento esquelético
a su vez evitando la invaginación tisular.
2. otra biológica, en base al rico contenido vascular y
su rol bioactivo. (2-4)
Esta membrana actúa promoviendo grupos de factores
inductores vasculares y ontogénicos para promover la
formación de un callo óseo adecuado.
El caso presentado ejemplifica la importancia de que
el espaciador de cemento sea de mayor calibre que
el hueso del paciente y que a la vez rodee por fuera a
los extremos proximal y distal del mismo para lograr la
formación adecuada de una membrana.
Si se rompiera la membrana o resultara insuficiente
para configurar un cilindro al cierre, la adición de una
malla de Prolene es un método adecuado para contener
al injerto implantado. La hidroxiapatita podría ser usada
conjuntamente con la sangre asociada de la punción de
médula ósea de cresta ilíaca en caso que el volumen de
injerto óseo autólogo sea insuficiente.
Figura 1.: Primera limpieza quirúrgica profunda. Se observa el
defecto óseo y la colocación del tutor externo..
Figura 2.: Control postoperatorio al mes. Se puede observar
la doble placa colocada y la colocación de la hidroxiapatita en
el defecto.
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
7
Figura 4: Radiografía a los 6 años que muestra la formación
de un callo óseo.
Figura 3.: TAC a los 2 años de la realización de la cirugía
definitiva. 3A: Se puede observar el callo óseo en la parte
posterior y a medial de las placas metálicas. 3B: Escanograma
tomográfico que muestra la ruptura de los tornillos distales
de la placa lateral con fijación del resto de los tornillos que
Figura 5: Radiografía a los 10 años (actuales) que confirma la
toman 10 corticales.
formación de callo óseo.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
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Keating J. The management of fractures with bone loss. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume.
2005;87-B(2):142-150.
Assal M, Stern R. The Masquelet Procedure Gone Awry. Orthopedics. 2014;37(11):e1045-e1048.
Pelissier P, Masquelet A, Bareille R, Pelissier S, Amedee J. Induced membranes secrete growth factors including
vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration. Journal of Orthopaedic Research.
2004;22(1):73-79.
Masquelet AC, Fitoussi F, Begue T, Muller GP. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and
spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 2000 Jun;45(3):346-53.
Año 2 · Número 1 · 2016
Osteotomía de apertura tibial proximal
en el genu varo artrósico
Gabriel Martínez Lotti, Martín D Elia, Luis Turus y Fernando Bonetto
* The Steadman Clinic
† Steadman Philippon Research Institute
^ Sanatorio Americano de Rosario
Contacto: Dr.Gabriel Martínez Lotti
9 de Julio 2845
Rosario, Argentina
RESUMEN
Objetivo: evaluar los resultados clínicos y radiológicos de la osteotomía de apertura tibial en pacientes afectos de genu varo
artrósico.
Material y métodos: entre enero de 2004 y julio de 2013 se realizó un estudio retrospectivo sobre 74 osteotomías de apertura en 63 pacientes que reunían los diferentes criterios de inclusión. Se intervinieron 40 varones y 23 mujeres. La edad media
de los pacientes fue de 54 años (39-64). El seguimiento medio de los pacientes fue de 38 meses (24–72). La evaluación clínica
se realizó mediante el score del Hospital for Special Surgery, Oxford Score y el Knee Score Society. La valoración radiológica
antero-posterior establece el porcentaje de corrección varo-valgo y, lateralmente, se evalúa la inclinación sagital-proximal tibial
y altura de la rótula mediante los índices de Insall-Salvatti, Blackburne-Peel y Caton-Deschamps.
Resultados: se observó una mejoría clínica significativa mejorando todos los scores estudiados. La corrección del eje en el
plano coronal aumentó de una media del 25,5% al 54%. En el plano lateral se apreció un descenso rotuliano en todos los índices
y el slope o inclinación tibial proximal se modificó de una media de 8° a 11°. Complicaciones: dos infecciones superficiales, una
trombosis venosa profunda, dos fracturas del platillo tibial externo, ocho fracturas de la cortical externa y tres pseudoartrosis.
Conclusiones: la osteotomía de apertura tibial proximal es una alternativa válida para los pacientes afectos de genu varo
artrósico, pudiendo aumentar la supervivencia articular y la calidad de vida de los pacientes. Con dicha osteotomía, se produce
descenso de la rótula y alteraciones en la inclinación sagital del platillo tibial que pueden alterar la biomecánica de la rodilla e
influir en una artroplastia futura de la articulación.
Palabras clave: osteotomía, genu varo, platillo tibial
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9
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to evaluate the clinical and radiological results of an open wedge high tibial osteotomy in
patients with osteoarthritic genu varum.
Material and Methods: we conducted a retrospective study of 74 open tibial osteotomies performed in 63 patients between
January 2004 and December 2013 that met the inclusion criteria. The study included 40 men and 23 women with a mean age of
54 years (39-64). The patient follow-up was an average of 38 months (24-72).The clinical evaluation was assessed according to
the Hospital for Special Surgery Score, the Oxford Score and the Knee Score Society. The anteroposterior radiological evaluation
sets the varus-valgus correction percentage and, laterally, the sagittal-proximal tibial tilt and patellar height were evaluated by
the Insall-Salvatti, Blackburne-Peel and Caton-Deschamps ratios.
Results: A significant clinical improvement on all scores was observed. Axis correction in the frontal plane improved from an
average of 25.5% to 54%.
In the lateral plane, patellar descent was seen on all scores and the proximal tibial slope or inclination went from an average
of 8° to 11°. Complications: two superficial infections, one deep vein thrombosis, two lateral tibial plateau fractures, eight outer
cortical fractures and three pseudoarthrosis.
Conclusions: The open wedge high tibial osteotomy is a valid alternative for patients suffering from osteoarthritic genu varus,
which could increase the survival and quality of life of patients. The osteotomy produces a patellar descend and changes in the
sagittal inclination of the tibial plateau, which can alter the knee biomechanics and influence future joint arthroplasty.
Key words: open-wedge high tibial osteotomy, genu varus, tibial plateau
Introducción
La artrosis de rodilla puede ser de etiología mecánica
como consecuencia de un desequilibrio entre la
resistencia biológica de la articulación y una sobrecarga
articular. La alteración en el eje del miembro inferior,
produce un desequilibrio de las solicitaciones que
actúan sobre la rodilla dando lugar a un fenómeno
degenerativo intrarticular que agrava la deformidad y
el desgaste del cartílago articular.
Jackson y Waugh (1) desarrollaron la idea de una
osteotomía tibial alta o supratuberositaria que
popularizó, posteriormente, Coventry. (2) Esta técnica y
otras similares permiten efectuar una corrección del eje
mecánico, mejorar la distribución de cargas, recuperar
el cartílago articular, disminuir el dolor y reintegrarse a
la actividad laboral y deportiva.
Esta redistribución de fuerzas aumenta la supervivencia
de la articulación y consigue evitar o retrasar la
cirugía con procedimientos más agresivos como es el
reemplazo articular. La clave del éxito en la osteotomía
es la selección del paciente adecuado y la realización
de una buena técnica quirúrgica (3) teniendo en cuenta
que es muy difícil predecir su evolución. (4)
Al planificar una osteotomía hay que considerar la
localización de la deformidad, la alteración de los ejes,
el grado de artrosis y tipo de lesiones osteocondrales
10
si las hubiese. Es por ello que en todo paciente que se
somete a un tratamiento de este tipo debemos realizar
un exhaustivo examen clínico y radiográfico, establecer
la estabilidad articular en los diferentes planos y evaluar
las expectativas del paciente con dicho tratamiento.
El candidato ideal es el paciente afecto de genu varo,
menor de 65 años, con artrosis medial en estadios de
Ahlback I-II, artrosis patelofemoral leve, con una rodilla
estable y con una movilidad mayor de 90°.
En los últimos años se han difundido diversas técnicas
quirúrgicas de osteotomía valguizante tibial. (5) Las
técnicas de cuña de cierre revelaron un acortamiento
del tendón rotuliano por una disminución de la distancia
del tubérculo anterior de la tibia a la línea articular
que conllevó a importantes dificultades al realizar un
reemplazo articular ulterior. A raíz de ello, se popularizó
la osteotomía con cuña de apertura, que hipotéticamente
disminuiría la altura de la rótula y a la vez produciría un
cambio en la pendiente sagital tibial. (6)
En
nuestro
departamento
cirugía
ortopédica
desarrollamos diversas técnicas de osteotomías con
cuña de sustracción, pasando por las osteotomías de
cierre, Chevron y hemicallotaxis hasta la actualidad,
que realizamos la osteotomía de apertura interna con
osteosíntesis mediante placa de Puddu.
El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestros resultados
Año 2 · Número 1 · 2016
con la osteotomía de apertura tibial y su influencia en la
altura patelar e inclinación anteroposterior de la meseta
tibial proximal.
Material y método
En el COT se han completado 126 osteotomías de
apertura con técnica de Puddu. De éstas, se condujo
un estudio retrospectivo sobre 74 osteotomías de
apertura realizadas entre enero de 2004 y julio de 2013
en 63 pacientes que reunían los diferentes criterios de
inclusión.
Lo criterios de inclusión de este estudio son: realización
de osteotomía de apertura con placa Puddu Arthrex,
con gonartrosis del compartimento medial en estadios
Ahlback 1, 2 y 3, artrosis patelofemoral leve, paciente
motivado, <65 años, sin contracturas, con una movilidad
mayor de 90°, varo < 20° y rodillas estables.
Se excluyeron los pacientes en los que se realizó algún
tipo de plastia ligamentaria asociada a la osteotomía,
cirugía previa del aparato extensor, seguimiento menor
a 24 meses y aquellos pacientes que se les efectuó
una osteotomía de apertura con otro método de
osteosíntesis que no fuera la placa de Puddu original
Arthrex. Para la evaluación clínica se utilizó el score del
Hospital for Special Surgery, Oxford Score y el Knee
Score Society.
La exploración radiológica preoperatoria se realizó
con rayos-x anteroposteriores de ambos miembros
inferiores con carga podálica, rayos-x de perfil, en
posición de Rosemberg y rayos-x axiales de rótula.
En la proyección anteroposterior se trazaron los ejes
mecánicos y anatómicos del miembro inferior. En la
proyección radiológica lateral se evaluó la altura de la
rótula mediante el índice de Insall Salvatti, BlackburnePeel y Caton-Deschamps.
El índice de Insall Salvatti (7) se estableció mediante la
relación entre la longitud del tendón rotuliano, medida
desde el tubérculo anterior de la tibia al polo inferior
de la rótula, y la longitud de la patela en la radiografía
lateral. Los valores normales son entre 0,80 y 1,20,
mientras que valores por debajo de 0,80 se consideran
rótula baja.
El índice Blackburne-Peel (8) se obtuvo dividiendo la
distancia desde extremo inferior de la carilla articular
de la rótula hasta una tangente a la superficie articular
tibial por la distancia articular de la rótula. Los valores
normales oscilan entre 0,54 y 1,06 mientras que valores
por debajo de 0,54 indican patela baja.
El índice de Caton Deschamps (9) se efectúa mediante
la relación de la longitud entre de la superficie articular
de la rótula y la distancia entre el extremo inferior de la
misma y el ángulo anterosuperior de la tibia proximal.
El rango normal es entre 0,96 y 1,34.
La pendiente tibial o slope (10) se define como el
ángulo de inclinación posterior de la meseta tibial y
se calcula mediante la medición angular entre el eje
mediodiafisario anteroposterior y la inclinación de la
carilla articular de la tibia.
La planificación de la osteotomía se realiza, como
describe Dugdale, (11) mediante la intersección de
dos líneas: la línea A que parte de un punto situado
del 62,5% del diámetro del platillo tibial, siendo 0% el
borde interno y 100% el borde externo del mismo, hacia
el centro de la cabeza femoral; y la línea B, que parte
desde ese punto del platillo tibial al centro del tobillo.
El ángulo formado en la intersección de estas líneas
representa el ángulo de corrección anteroposterior.
Técnica Quirúrgica
Se efectúa una incisión anteromedial de 6 cm de longitud
en la extremidad proximal de la tibia atravesando piel
y tejido celular subcutáneo. Se realiza una disección
subperióstica por debajo del tendón rotuliano y del
fascículo superficial del ligamento lateral interno. Se
coloca un clavo guía paralelo a 1 cm de la línea articular
en dirección a la punta de la cabeza del peroné y luego
se introducen dos clavos guías en el compás Arthrex
en dirección oblicua hacia la punta de la cabeza de
peroné. Mediante la guía correspondiente, se efectúa
la osteotomía de la tibia con sierra a 4 cm distales a la
línea articular y hasta 1 cm de la cortical externa. Luego,
se colocan espaciadores ad hoc y mediante control con
fluoroscopio se efectúa la apertura tibial. El grado de
apertura se establece por los calcos prequirúrgicos
con la ayuda de una barra guía o en su defecto con el
cable del electro bisturí. Luego se colocan aloinjertos
de impactados de esponjosa y tricorticales con el fin
de estabilizar biológicamente el montaje.
La osteosíntesis con placa Puddu Arthrex consta de 4
tornillos, dos de esponjosa de 6,5 mm y dos distales
de cortical de 4,5 mm de diámetro. A su vez, tiene
bloques metálicos de 4 mm de profundidad y de
diferentes alturas (5; 7,5; 10; 12,5; y 15 mm) debiendo
colocarlos de la línea media hacia atrás o hacia delante
de acuerdo a los calcos radiográficos preoperatorios
del plano sagital de la línea articular.
Finalmente, se coloca una férula ortopédica y se
indican ejercicios de flexo-extensión de tobillo e
isométricos del cuádriceps. A los 10 días se inicia el
plan de rehabilitación mediante ejercicios activos de
flexo-extensión de rodilla, no autorizando la carga del
miembro inferior operado. A partir de las 6 semanas
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
11
se autoriza la marcha a 4 puntos, bicicleta estática y
fortalecimiento muscular progresivo. A las 8 semanas
se permite la carga con ayuda de un bastón canadiense
e independizándose del mismo de acuerdo a la
evolución clínica y radiográfica de cada paciente.
En todos los pacientes se efectuó artroscopía
exploratoria con el fin de resecar cuerpos libres
intrarticulares, restos meniscales y a la vez evaluar los
distintos compartimentos articulares. La profilaxis de
la trombosis venosa profunda se realizó con heparina
de bajo peso molecular; en la actualidad se realiza con
220 mg de Dabigatran durante 6 semanas.
Resultados
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente fueron
40 varones y 23 mujeres. La edad media fue de 54
años, con una edad mínima de 39 y una máxima de
64. La rodilla derecha fue intervenida en 32 pacientes,
la izquierda en 20 y en 11 pacientes se realizaron
intervenciones bilaterales. El seguimiento medio de
los pacientes fue de 38 meses, con una mínimo de 24
meses y un máximo de 72.
Los grados de apertura de la placa de Pudú se ven
reflejados en la tabla 1.­­­
Tabla 1. Grados de apertura de la placa de Pudú.
La evaluación clínica se realizó mediante el Hospital for
Special Surgery Score, Knee Society Knee Score, el Knee
Society Functional Score y el Oxford Score como se ven
reflejados en la tabla 2.
Tabla 2. Evaluación clínica de pacientes mediante
distintos scores.
La evaluación radiográfica en las proyecciones
anteroposteriores y laterales se ve graficada en la
tabla 3.
Dentro de las complicaciones sufridas durante
el tratamiento se encontraron: dos infecciones
superficiales que fueron tratadas con tratamiento
antibiótico oral, una trombosis venosa profunda, dos
fracturas del platilo tibial externo y ocho fracturas de la
12
cortical externa. De estas fracturas, cinco casos se
Tabla 3. Evaluación radiográfica en proyecciones
anteroposteriores y laterales.
diagnosticaron en el acto quirúrgico y se realizaron
osteosíntesis de la cortical externa por otra vía, en
dos casos se prolongó la inmovilización. Las otras
tres evolucionaron a la pseudoartrosis con ruptura de
tornillos y fueron tratadas con osteosíntesis con placa y
aporte de injerto óseo.
Discusión
Diversas técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para
la corrección del genu varo artrósico, pasando por
las osteotomías con cuña de cierre, osteotomías tipo
Chevron, osteotomías en cúpulas y hemicallotaxis. En
nuestro departamento de cirugía ortopédica hemos
experimentado con todas ellas, pero en los últimos
10 años estamos utilizando la técnica de osteotomía
de apertura tibial proximal con la placa de Puddu (12)
como elemento de osteosíntesis.
En este trabajo reflejamos las ventajas de la osteotomía
de apertura al no actuar sobre el peroné, evitando
lesiones neurológicas o problemas de pesudoartrosis
del mismo, movilidad precoz y corrección más exacta
del eje del miembro inferior. La evaluación clínica reflejó
una mejoría en todos los scores utilizados al año de la
intervención quirúrgica.
Entre las complicaciones observamos retardo de
consolidación y pseudoartrosis tibial que obligaron a
realizar otros procedimientos de salvataje. En todos
estos casos se observó lesión de la cortical externa
tibial que ocasionó una inestabilidad del montaje.
Al ser detectada intraoperatoriamente, requiere la
triangulación del mismo mediante una osteosíntesis
externa con placa o tornillo; de no ser así es indefectible
la pesudoartrosis de la osteotomía de apertura. En estos
casos se debe realizar una re intervención con sistema
de osteosíntesis más estable y el aporte de injerto óseo.
La corrección del eje en el plano coronal resultó ser
satisfactoria al pasar de una media del 25,5% al 54%
ya que, siguiendo con los criterios establecidos por
Paley, (13) se logró desplazar el eje mecánico al punto
de Fujisawa y de esa manera aumentar la supervivencia
articular. (14) A pesar que las osteotomías tibiales se
Año 2 · Número 1 · 2016
han indicado para corregir deformidades en el plano
coronal, tanto las osteotomías de apertura como las de
cierre pueden alterar el plano sagital. (15,16) En nuestra
revisión observamos que el slope tibial pasó de 8° a
11° y ese aumento de la pendiente se produce por la
anatomía triangular de la tibia proximal, ya que la cortical
anteromedial proximal está angulada 45º a posterior,
mientras que la cortical lateral es prácticamente
perpendicular al margen posterior de la tibia y, al realizar
la osteotomía, se crea una brecha desigual que tiende a
aumentar la inclinación posterior del platillo tibial. (17)
Este aumento del slope o pendiente tibial puede influir
en la tensión del ligamento cruzado anterior, agravar
la inestabilidad de la rodilla en casos de insuficiencia
de esta estructura ligamentaria y alterar la presión de
contacto de la articulación tibio-femoral. Noyes (18)
realizo un estudio 3D e informó que en la osteotomía
tibial de apertura cuña, la brecha anterior en la tibial
debe ser la mitad de la posteromedial para mantener
la pendiente tibial sagital normal. Aconsejó también el
uso de injerto de cresta ilíaca tricortical e informó que
por cada milímetro de error del espacio anterior de la
cuña de apertura se genera una inclinación de 2° en la
pendiente tibial.
Es de destacar que la variación angular de la pendiente
tibial puede modificarse según donde se coloque la placa
de Puddu como lo describe LaPrade (19) que encontró
que la pendiente tibial aumentó en un promedio de 4.3°
cuando se colocó anteromedial en comparación con 1°
cuando se la coloca posteromedial.
Brouwer (20) informó el aumento en la pendiente tibial
posterior en las osteotomías de cuña abierta utilizando
placa de Puddu con o sin injerto de hueso esponjoso.
Ozalay y col. (21) no encontraron relación entre la
pendiente tibial y el ángulo de corrección en valgo.
Existe controversia sobre los efectos de las osteotomías
tibiales en la altura y longitud del tendón rotuliano,
pudiendo deberse a los diferentes métodos de medición
y que ninguno de ellos es considerado el standard de
oro o ideal. Es por ello que en nuestro estudio utilizamos
los índices de Insall-Salvatti, Caton-Deschamps y
Blackburne-Peel efectuados en mediciones radiográficas
preoperatorias y después del año de intervención a fin
de descartar retracciones tendinosas que presten a la
confusión.
En este estudio hemos confirmado nuestra hipótesis
de que existe una significativa disminución de la altura
de la rótula luego de realizar la osteotomía de apertura,
debido al desplazamiento distal de la tuberosidad
anterior de la tibia. El índice de Insall-Salvatti se modificó
de una media de 1,05 a 0,90; el de Caton-Deschamps
de 0,98 a 0,82 y el de Blackburne-Peel de 0,92 a
0,72. Existe un vínculo entre el descenso rotuliano
y el acortamiento del tendón en las osteotomías de
apertura tibial verificados mediante la disminución
de los valores de las tres mediciones realizadas en las
proyecciones radiográficas laterales.
La retracción del tendón rotuliano produce una
alteración del índice de Insall-Salvatt que puede
deberse a fibrosis intratendinosa, cicatrización
intersticial del tendón, osificaciones peritendinosas, o
inmovilización prolongada que en un futuro puedan
dificultar el abordaje al realizarse una artroplastia total
de rodilla. (22)
Nuestros resultados difieren con Wright et al (23)
que informaron que los 28 pacientes en su serie de
osteotomías de cuña de apertura medial tuvieron
una disminución en la altura de la rótula pero ningún
cambio significativo en la longitud del tendón rotuliano,
no modificándose el índice de Insall-Salvatti. Este
autor, al igual que Chae, (24) describe una disminución
significativa del índice de Blackburne-Peel con un
descenso de la altura de la rótula en un 100% de sus
casos.
Potner, (25) utilizando un ángulo entre la meseta tibial
y el extremo distal articular de la rótula, describió un
descenso de la misma en un 100% de los casos en
los que realizó osteotomía de apertura tibial. Kaper
y col. (26) han postulado que el descenso patelar
puede resultar de la alteración del slope tibial y del
acortamiento relativo del ligamento rotuliano.
La alta incidencia de menor altura rotuliana en las
osteotomías de apertura plantea dos inquietudes: 1)
el efecto sobre la biomecánica patelofemoral alteraría
el contacto en la articulación fémoro-rotuliana y
provocaría un mayor vector posterior en la rótula;
y 2) las implicancias en cuanto a la conversión a una
artroplastia total de rodilla.
Cabe destacar que a la fecha de la evaluación de
nuestros resultados, ningún paciente requirió un
reemplazo articular, por lo que es difícil considerar
realmente las dificultades técnicas al realizar el mismo.
Como conclusión, podemos afirmar que la osteotomía
de apertura de la tibial proximal es una alternativa
válida para los pacientes afectos de genu varo
artrósico, pudiendo aumentar la supervivencia
articular y su calidad de vida. Dada la influencia sobre
la altura rotuliana y la alteración en el plano sagital
de articulación tibial proximal, es necesario ser muy
cauto en su indicación en pacientes con insuficiencia
del ligamento cruzado anterior o con rótula baja
prexistente.
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
13
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REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
15
Evaluación Radiográfica del
Síndrome de Fricción Fémoro-Acetabular tipo Pincer:
¿La coxa profunda o el signo
del lazo cercioran sobrecobertura acetabular?
Dr. Jorge Chahla†, Dr. Javier Olivetto^, Dr. Marc J. Philippon*†
* The Steadman Clinic
† Steadman Philippon Research Institute
^ Sanatorio Americano de Rosario
Contacto: Dr. Jorge Chahla
Steadman Philippon Research Institute
The Steadman Clinic
181 West Meadow Drive, Suite 400
Vail, Colorado 81657
[email protected]
RESUMEN
Introducción: el análisis radiográfico es utilizado por cirujanos ortopédicos para detectar la presencia del síndrome de fricción
fémoro-acetabular (SFFA) tipo Pincer. La coxa profunda y el signo del lazo acetabular son los dos métodos más frecuentemente
utilizados para el diagnóstico de un pinzamiento tipo Pincer. El propósito de este artículo fue determinar si la presencia de un
ángulo centro-borde mayor a 40 grados se encuentra relacionado a una coxa profunda o al signo del entrecruzamiento en el
diagnóstico de un SFFA de tipo Pincer.
Materiales y métodos: se incluyeron aquellos pacientes que fueron sometidos a una artroscopía primaria de cadera por un SFFA
entre marzo de 2005 hasta octubre de 2007. Los datos evaluados comprendieron la medición del ángulo centro-borde, la presencia del signo del lazo o de entrecruzamiento, la coxa profunda, el signo de la espina isquiática y el signo de la pared posterior.
Resultados: doscientos veintiséis pacientes cumplieron con los criterios de inclusión al estudio. La edad media fue de 38 años
(rango de 18 a 70). En el grupo de estudio, la prevalencia de coxa profunda y del signo del lazo fue de 154/226 y 96/226 respectivamente. La media de ángulo centro-borde fue de 34.7° (17° a 54°). No hubo diferencias significativas en el ángulo centroborde entre las caderas con la presencia del signo del lazo y sin la misma (p = 0.657), o en aquellas con y sin coxa profunda
(p = 0.119). La sensibilidad de un ángulo centro-borde mayor a 40 grados para el diagnóstico de coxa profunda fue de 0.236
(95% IC: 0.189 a 0.272). La sensibilidad de un ángulo centro-borde mayor a 40 grados para el diagnóstico de signo del lazo fue
de 0.306 [95% IC: 0.199 a 0.422].
Conclusión: la prevalencia de coxa profunda fue superior a la reportada previamente para este grupo de estudio. Los valores
de ángulo centro-borde no se encuentran relacionados con el resto de los métodos radiográficos diagnósticos para el pinzamiento de tipo Pincer. Un ángulo centro-borde mayor a 40 grados no es una prueba sensible para el diagnóstico de una coxa
profunda o del signo del lazo.
Key words: SFFA, Pincer, retroversión acetabular, coxa profunda, ángulo centro-borde, artroscopía de
cadera.
16
Año 2 · Número 1 · 2016
ABSTRACT
Background: Radiographic analysis is used by surgeons to evaluate the presence of pincer-type femoroacetabular impingement
(FAI). Coxa profunda and the acetabular crossover sign are two methods commonly utilized for making a pincer-type FAI diagnosis. The purpose of this study was to determine if lateral center edge angle greater than 40 degrees was associated with coxa
profunda or crossover sign in the diagnosis of pincer impingement.
Methods: Between March 2005 and October 2007, patients who underwent primary hip arthroscopy for symptomatic femoroacetabular impingement were included in the study. Data collected included radiographic measurements of lateral centeredge (LCE) angle, the presence of a crossover sign, coxa profunda, the ischial spine sign and the posterior wall sign.
Results: Two hundred and twenty six patients met the necessary criteria and were included in the study. The average age of the
patients was 42 (range 18 to 77). In the study group, the prevalence of coxa profunda and the acetabular crossover sign was
145/226 and 96/226 respectively. The average LCE angle was 34.7° (range 17° to 54°). There was no significant difference in LCE
angle between hip with a crossover sign and those without (p = 0.657) or those with or without coxa profunda (p = 0.119). The
sensitivity of an LCE angle greater than 40 degrees for the diagnosis of coxa profunda was 0.236 (95% CI: 0.189 to 0.272). The
sensitivity of an LCE angle greater than 40 degrees for the diagnosis of acetabular crossover was 0.306 (95% CI: 0.199 to 0.422).
Conclusion: The prevalence of coxa profunda was higher than previously reported in this study group. The LCE angle is not associated with radiographic tests of pincer impingement. An LCE angle over 40 degrees is not a sensitive test for coxa profunda
or crossover sign for the diagnosis of pincer impingement.
Key words: FAI, Pincer, acetabular retroversion, coxa profunda, center-edge angle, hip arthroscopy
Introducción
El síndrome de fricción fémoro-acetabular (SFFA) de
tipo Pincer es causado por el contacto repetitivo entre
un reborde acetabular anormal y el cuello femoral.
Habitualmente, esto es el resultado de un acetábulo
con una retroversión pronunciada y con una abertura
acetabular orientada a posterior en el plano sagital.
Esto conlleva a una sobre cobertura del reborde
anterosuperior y un pinzamiento dinámico, con la
consecuente lesión labral. El pinzamiento repetitivo
deriva en la degeneración y lesión labral, con la
eventual osificación del tejido. (1-3) En el tratamiento
se remueve el exceso óseo o lesión tipo Pincer para
eliminar las áreas de contacto anormal, seguidas del
desbridamiento labral o su reparación con arpones.
Dentro de las variantes del pinzamiento tipo Pincer
nos encontramos con la retroversión acetabular focal
o global, la prominencia de la espina ilíaca anteroinferior, la coxa profunda y la protrusión acetabular.
Las radiografías simples son comúnmente utilizadas
para el diagnóstico del SFFA. Debido a que la presencia
del signo del lazo y el signo de la pared posterior
varían según la inclinación y la rotación pelviana, es
fundamental obtener radiografías anteroposteriores
(AP) de pelvis con técnica adecuada. (3-5) A su vez, debe
realizarse una evaluación sistemática radiográfica para
detectar la patología de base y la retroversión acetabular.
Numerosos hallazgos morfológicos han sido descriptos
en las radiografías AP de pelvis que pueden inferir
indirectamente en la presencia de una versión acetabular
anormal. Estos incluyen el signo del lazo, el signo de la
espina isquiática, el signo de la pared posterior y la coxa
profunda. (6,8) El signo del lazo o entrecruzamiento se
conforma cuando el contorno del reborde anterior y del
reborde posterior del acetábulo se cruzan formando
un patrón de “figura en ocho”, lo que indica una sobre
cobertura anterior y una retroversión acetabular focal.
(8) La coxa profunda y la protrusión acetabular están
presentes cuando el fondo de la cavidad acetabular o la
cabeza acetabular están en contacto o pasan a medial la
línea ilio-isquiática, respectivamente. (1) En publicaciones
recientes, la presencia de un ángulo centro-borde de 40
grados o mayor ha sido utilizada como una herramienta
diagnóstica para el SFFA tipo Pincer. El ángulo centroborde es utilizado frecuentemente para determinar
si una cadera es displásica con una relativa falta de
cobertura de la cabeza femoral (< 20-25 grados), sin
embargo son escasos los estudios que evalúan la
posibilidad de utilizarlo como método diagnóstico para
el pinzamiento tipo Pincer. (3,6)
La interpretación adecuada de las radiografías es esencial
para el manejo de los pacientes con dolor de cadera
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
17
y SFFA. El propósito de éste trabajo fue determinar la
prevalencia de signos radiográficos positivos asociados
con un pinzamiento tipo Pincer y determinar si un ángulo
centro-borde mayor a 40 grados se encuentra asociado
con estos signos radiográficos para el diagnóstico de un
pinzamiento tipo Pincer. La hipótesis de este trabajo fue
que el ángulo centro-borde mayor a 40 grados, ya sea
como variable continua o como valor establecido, no se
encontraría asociado con los parámetros radiográficos
del pinzamiento tipo Pincer..
Material y método
Se incluyeron en este estudio a todos los pacientes que
tuvieron un tratamiento quirúrgico por coxartralgia
debido a un SFFA y disfunción condrolabral en el
período comprendido entre marzo del 2005 y octubre
del 2007. Los pacientes fueron mayores de 18 años, sin
cirugías previas en esa cadera y con radiografías AP de
pelvis con una técnica correcta. Las radiografías fueron
obtenidas de manera tradicional, con el tubo de rayos-x
fijado a una distancia de 120 cm y orientado de manera
perpendicular a la mesa. Ambos miembros inferiores
fueron posicionados en 15° de rotación interna y el
rayo fue centrado en el punto medio entre una línea
que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores y
el borde superior de la sínfisis pubiana. Los forámenes
obturadores fueron simétricos en apariencia y la
distancia desde la punta del coxis hasta la sínfisis del
pubis se encontró entre 1 y 3 cm. (4) Los pacientes
fueron excluidos si había una inclinación o rotación
excesiva en las radiografías AP de pelvis, si tenían una
historia de cirugías previas de cadera o trauma como
luxación o fractura, necrosis avascular, enfermedad
de Legg-Calve-Perthes o alguna patología inflamatoria
sistémica que afecte a la cadera.
Las mediciones radiográficas fueron realizadas
siguiendo los parámetros descriptos en la literatura para
los SFFA tipo Pincer por un solo cirujano ortopédico (JC).
(1,6) El ángulo centro-borde es aquel que está formado
por una línea vertical que atraviesa el centro de la
cabeza femoral y una segunda línea desde el centro
de la cabeza femoral hasta el borde más lateral del
techo acetabular (figura 1). El valor normal del ángulo
centro-borde se encuentra entre los 25 y 40 grados. La
medición de un ángulo inferior a 25 grados se define
como displasia. (6,7)
La versión acetabular es evaluada mediante la relación
entre los contornos de las paredes acetabulares anterior
y posterior. En aquellas caderas con una anteversión
femoral fisiológica el contorno del reborde posterior
siempre permanece lateral al reborde
18
Figura 1.: Radiografía anteroposterior de ambas caderas
donde observa: la línea ilio-isquiática o línea de Kohler a nivel
de la cadera derecha y un signo del lazo positivo señalizado
con una línea punteada a nivel de la cadera izquierda.
anterior. El signo del lazo se da cuando estos dos
rebordes se cruzan dando lugar al patrón de “figura en
ocho”. La relación entre la línea ilio-isquiática o línea de
Kohler y el fondo de la cavidad acetabular fue evaluada
para detectar sobre coberturas acetabulares globales.
En caderas normales, el fondo acetabular se encuentra
lateral a la línea ilio-isquiática. En los casos de coxa
profunda o protrusión acetabular, el fondo de la
cavidad acetabular o la cabeza femoral se encuentran
mediales a la línea ilio-isquiática, respectivamente. (5,7)
La espina isquiática es una estructura ósea de forma
triangular que normalmente se solapa con el acetábulo
en aquellos pacientes con una anteversión acetabular
fisiológica evaluados con radiografías AP de pelvis.
Ésta estructura se hace más prominente y se proyecta
a medial en los casos de retroversión acetabular. (8)
Por último, se documentó la aparición del signo de
la pared posterior. Reynolds y col. (9) notaron que el
contorno de la pared posterior pasa normalmente
a través o lateral al centro de la cabeza femoral. En
los casos de retroversión acetabular, este contorno
se visualiza a medial del centro de la cabeza femoral
(figura 2).
Análisis estadístico
El análisis de la distribución de los valores de
ángulo centro-borde fue realizado según el test de
Komogorov-Smirnov (p> 0.05). La comparación de las
variables continuas en variables categóricas binarias
fue realizada utilizando el t-test. La comparación entre
dos variables continuas fue realizada utilizando la
correlación de coeficientes de Pearson. La detección
de los valores de sensibilidad, especificidad, el valor de
Año 2 · Número 1 · 2016
Figura 2.: Radiografía anteroposterior de ambas
caderas donde observa: signo de la pared posterior
negativo encontrando en centro de rotación de la
cadera derecha a lateral de la pared posterior del
acetábulo y medición del ángulo centro-borde a nivel
de la cadera izquierda.
probabilidad diagnóstica (odds ratio), el valor predictor
positivo y el valor predictor negativo fueron calculados
utilizando las fórmulas habituales. El valor de
probabilidad diagnóstica cuantifica la efectividad de un
examen diagnóstico. La obtención de un valor igual a
uno indica que el examen tiene iguales probabilidades
de predecir un valor positivo como negativo, sin
proporcionar información diagnóstica. El análisis
estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS
(versión 11, SPSS Inc. Chicago, IL). Todos los valores
de p reportados fueron evaluados bilateralmente con
valores alfa de 0.05 indicando significancia estadística..
Resultados
Doscientos veintiséis pacientes cumplieron con
los criterios de inclusión. La edad media de los
participantes fue de 38 años (rango de 18 a 70). El grupo
se compuso por 124 mujeres y 112 hombres. La media
del valor de ángulo alfa fue de 68° (20° a 100°). Todas,
salvo 33 caderas (15%), tuvieron valores de ángulo alfa
iguales o mayores a 55°. El promedio de ángulo centroborde fue de 34.7° (17° a 54°), dentro de las cuales 8
caderas tenían un ángulo centro-borde menor a 25°
y 41 tenían un ángulo igual o mayor a 40°. En cuatro
caderas (2%) se observó una luz articular de 2 mm o
menor. Se detectó el signo del lazo en 96 caderas (42%)
y coxa profunda en 145 casos (64%). Se encontraron
signos de espina isquiática positivos en 47 caderas
(21%) y signo de pared posterior positivo en 22 casos
(10%). Treinta y siete casos (16%) no tuvieron hallazgos
positivos para el signo del lazo, coxa profunda, signo
de la espina isquiática o de la pared posterior. Durante
la artroscopía de cadera, se observaron 198 casos
con pinzamiento tipo Pincer, que fueron tratados
remodelando el contorno acetabular, y en los 28 casos
restantes no se observó pinzamiento de tipo Pincer.
Ciento setenta caderas (79%) tuvieron al menos un
signo radiográfico positivo para Pincer y se visualizó
un pinzamiento de este tipo durante la artroscopía.
La sensibilidad de al menos un signo positivo para el
diagnóstico de Pincer fue de 0.863 (95% IC: 0.84 a 0.88).
El hallazgo de un signo del lazo positivo no se encontró
relacionado con coxa profunda (p=0.125); sin embargo,
un signo del lazo positivo sí se encontró relacionado con
un signo de espina isquiática positivo (p=0.001) y un signo
de pared posterior positivo (p=0.001). Para cualquiera
de las cuatro pruebas, no se encontraron diferencias
significativas en cuanto a los valores del ángulo centroborde tanto para test positivos como negativos (tabla
1). Para los casos en los que valores angulares centroborde mayores a 40 grados fueron considerados como
un test positivo para Pincer, su valor diagnóstico y el de
las otras cuatro pruebas se encuentran exhibidos en
la tabla 2. La artroscopía de cadera fue tomada como
patrón de oro para la detección del pinzamiento tipo
Pincer.
Discusión
Los resultados de este estudio sugieren que el ángulo
centro-borde, como una variable continua o definido
mayor a 40 grados, no es una prueba sensible para
el pinzamiento tipo Pincer basado en los parámetros
radiográficos utilizados para el diagnóstico del SFFA de
este tipo. Así también, la coxa profunda no se encontró
asociada con la aparición del signo del lazo. Nuestro
grupo de estudio tuvo una prevalencia superior de
coxa profunda en comparación con las reportadas
previamente. Así también, la coxa profunda no se
encontró asociada con la aparición del signo del lazo.
El pinzamiento acetabular de tipo Pincer es el resultado
del contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión
cabeza-cuello femoral. (1,2) Este pinzamiento es debido
a una anomalía acetabular, en ocasiones global (coxa
profunda) o focal por una sobre cobertura anterior. (2)
Numerosas variantes anatómicas del acetábulo pueden
conducir a cambios morfológicos que predispongan
al pinzamiento. Entre las cuales encontramos la
retroversión acetabular, la coxa profunda, la protrusión
acetabular y otras deformidades post traumáticas.
(2) La retroversión acetabular ha sido definida como
la orientación posterior de la abertura acetabular en
referencia al plano sagital. La retroversión deriva en
una sobre cobertura del reborde anterior del acetábulo
creando un obstáculo en grados extremos de rotación
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
19
interna y flexión de la cadera. La coxa profunda y la
protrusión acetabular incrementan la profundidad del
acetábulo y como consecuencia su cobertura, pudiendo
generar también un SFFA. La profundización acetabular
lleva a la reducción relativa del cuello femoral, la
disminución en la relación cabeza-cuello, la disminución
en el offset del cuello femoral o en el incremento de la
sobre cobertura circunferencial de la cabeza femoral.
Numerosos estudios han utilizado el ángulo centroborde para el diagnóstico del pinzamiento tipo Pincer.
Los valores obtenidos son generalmente mayores a 39°.
Sin embargo, no hay evidencia suficiente que sustente
la determinación de este valor como punto de corte
arbitrario.
En muchas ocasiones la retroversión acetabular es
de difícil de diagnóstico debido a que las variantes en
la inclinación y rotación pélvica en las radiografías AP
pueden alterar sus valores. Aunque el signo del lazo o
el de la espina isquiática podrían facilitar el diagnóstico
radiográfico de retroversión acetabular, la aparición de
falsos positivos no es menor, pudiendo sobrestimar su
incidencia. (10) Esto puede ser causado por la variabilidad
morfológica de la espina ilíaca anteroinferior o debido
a una mala técnica radiográfica. Dandachli y col. (11)
compararon la relación entre el signo del lazo y el
signo de pared posterior con la retroversión verdadera
medida con el uso de una tomografía axial computada
(TAC) con reconstrucción 3D. El signo del lazo y el de
pared posterior tuvieron una sensibilidad del 92% y
81%, y una especificidad del 55% y 53% respectivamente
para identificar la verdadera retroversión acetabular. El
porcentaje de cobertura total de la cabeza femoral no
varió según la anteversión o retroversión acetabular.
(11) Dichos estudios demuestran la importancia de
documentar todos los parámetros radiográficos de
Pincer para facilitar el diagnóstico.
El presente trabajo posee numerosas limitaciones. Los
hallazgos realizados en TAC no fueron incluidos en
este estudio. Las TAC no son realizadas rutinariamente
en todos los pacientes por lo que no se contó con la
información suficiente. Este estudio puede haber dado
lugar a un sesgo en la selección de la muestra debido
a que fue limitado a pacientes cuyas radiografías
cumplieran con medidas específicas de calidad,
pertenecientes a una población de referencia y en su
mayoría sin artrosis.
Conclusión
El ángulo centro-borde, ya sea como una variable
continua o definido como mayor a 40 grados, no
demostró asociación con el resto de los parámetros
radiográficos de pinzamiento tipo Pincer. Los
parámetros radiográficos como el signo del lazo, coxa
profunda, el signo de espina isquiática y el de pared
posterior son medidas sensibles para la detección del
SFFA de este tipo. El mejor método para su diagnóstico
es durante la artroscopía de cadera al realizar las
pruebas dinámicas moviendo la cadera dentro de su
rango de movilidad.
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9.
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
21
Artroplastía total de cadera primaria con superficie
cerámica en cerámica de 4ta generación:
análisis de las complicaciones en 939 casos consecutivos
Martin Buttaro, Gerardo Zanotti, Fernando Comba, Francisco Nalli,
Ricardo Salcedo y Francisco Piccaluga
Hospital Italiano de Buenos Aires
RESUMEN
Introducción: la cerámica de cuarta generación se caracteriza por una mayor dureza y resistencia a la fractura en el laboratorio debido a la adición de zirconia. En este trabajo nos propusimos objetivar la incidencia, el tipo y las causas de las complicaciones directamente relacionadas con el par de fricción cerámica en cerámica de 4ta generación en el reemplazo total de
cadera primario en un grupo consecutivo de pacientes.
Material y métodos: se analizaron las complicaciones directamente relacionadas con este par en una serie consecutiva
de 939 casos (880 pacientes) con artroplastia total de cadera primaria operados en nuestra institución entre los años 2006
y 2014. Todos los casos presentaban par de fricción cerámica en cerámica de 4ta generación (BIOLOX® Delta, Ceramtec AG,
Plochingen, Alemania).
Resultados: se observaron las siguientes complicaciones;una fractura y dos aflojamientos acetabulares precoces por defectos
técnicos en la colocación del inserto, una fractura de la cabeza femoral y un chirrido debido a la colocación de copas con excesiva inclinación vertical. Esto implica una tasa de complicaciones directamente relacionada con este par de fricción del 0,53%. La
estimación de sobrevida libre de complicaciones de acuerdo al análisis de Kaplan-Meier fue de 99,3% (IC 95%; 98,3% - 99,7%).
Conclusiones: la tasa de complicaciones observadas con la superficie cerámica en cerámica de 4ta generación en esta serie de
casos fue baja, sin embargo difiere completamente de los resultados observados en el laboratorio. La totalidad de las mismas
estuvo en relación con detalles de técnica, que deben ser conocidas por el cirujano de cadera para evitar este tipo de complicaciones catastróficas.
Key words: fractura cerámica, superficie cerámica en cerámica, cuarta generación, artroplastia
ABSTRACT
Introduction: fourth-generation ceramics is known for a greater hardness and resistence to fractures in laboratory evaluations due to added zirconia. The aim of this study is to objectify the incidence, type and cause of complications directly related to
fourth generatio ceramic-on-ceramic friction in total hip arthroplasty in a consecutive group of patients.
Methods: Complications directly related to ceramic-on-ceramic friction were analyzed in a consecutive series of 939 cases (880
patients) who underwent primary total hip arthroplasty at our institution during the years 2006-2014. All cases presented fourth
generation ceramic-on-ceramic friction (BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania).
Results: The following complications were observed: one fracture and two early acetabular loosenings due to technical defects
in the placement of the insert; one femoral head fracture and one squaking due to the excessive vertical inclination of cup placements. This implies a complication rate of 0.53%. The free-of-complication survival estimate according to the Kaplan-Meier
analysis was 99,3% (IC 95%; 98,3% - 99,7%).
Conclusions: The observed complication rates of fourth generation ceramic-on-ceramic surfaces was low, however it differs
completely from the results observed at the laboratory. All of the complications were related to technical details that should be
known to the hip surgeon as to avoid these type of catastrophical complications.
Key words: ceramic fracture; ceramic-on-ceramic; fourth-generation ceramic; total hip arthroplasty
22
Año 2 · Número 1 · 2016
Introducción
La artroplastia total de cadera es un procedimiento
exitoso a largo plazo. Estos resultados y la alta
prevalencia de enfermedad degenerativa de la cadera
han hecho que este procedimiento quirúrgico haya
ampliado sus indicaciones a pacientes cada vez más
jóvenes. Las superficies de fricción como la cerámica
en cerámica se asocian a tasas de desgaste nulas a
lo largo del tiempo, con una liberación de partículas
que produce una reacción biológica tisular de menor
intensidad en comparación con las partículas derivadas
del desgaste de polietileno. (1-3) Esto ha disminuido al
mínimo la tasa de osteólisis y falla de los implantes.
Sin embargo, la primer generación de cerámica se ha
asociado a tasas de fractura de la cabeza o del inserto
del 13%, la cual a disminuido al 5% con el desarrollo de
la cerámica de segunda generación. (1) La tecnología
utilizada para desarrollar la tercer generación de
cerámica ha logrado disminuir esta complicación al
0.004%. (4,5) La cerámica de cuarta generación se
caracteriza por la adición de zirconia, la cual presenta
una mayor dureza y resistencia a la fractura en el
laboratorio. (6) De acuerdo al fabricante (Ceramtec®
AG, Plochingen, Alemania), la tasa de complicaciones
con esta superficie de fricción de cuarta generación en
3.6 millones de cabezas de cerámica implantadas entre
los años 2000 y 2010 fue de 0,002%. (7) Los autores
de este trabajo han utilizado este tipo de superficie de
carga desde el año 2006 y han observado una tasa de
complicaciones que no concuerda con las descriptas
por el fabricante.
En este trabajo nos propusimos objetivar la incidencia,
el tipo y las causas de las complicaciones directamente
relacionadas con el par de fricción cerámica en
cerámica de 4ta generación en cirugía primaria en un
grupo consecutivo de pacientes.
Material y método
Entre los años 2006 y 2014 fueron operados de
manera consecutiva 939 casos en 880 pacientes con
artroplastia total de cadera primaria utilizando el par
cerámica en cerámica de 4ta generación. El promedio
de edad de los pacientes fue de 49 años (rango: 17-77
años), 461 pacientes correspondían al sexo masculino
y 419 al sexo femenino, con un índice de masa corporal
promedio de 22.3 (rango: 19-48). Las indicaciones para
este tipo de superficie de carga fueron: edad menor a
60 años (95% de los casos) o pacientes mayores de 60
años con riesgo elevado de inestabilidad protésica (5%
de los casos). Los diagnósticos que motivaron estas
cirugías fueron la coxartrosis primaria en el 68% de los
casos, la osteonecrosis en el 15% de los casos, la displasia
de cadera en el 7% de los casos y patología traumática
en el 10% de los casos. En 39 pacientes se realizó una
artroplastia total de cadera bilateral secuencial en un
tiempo quirúrgico. Todos los pacientes fueron operados
bajo anestesia epidural en quirófano de flujo laminar. En
todos los casos se colocó el par de fricción cerámica en
cerámica de 4ta. generación (BIOLOX® Delta, Ceramtec
AG, Plochingen, Alemania). El diámetro cefálico utilizado
fue 36 mm en el 78% de los casos, 32 mm en el 15%
y 28 mm en el 7%. Los componentes utilizados fueron
Pinnacle/CStem en 120 casos, Pinnacle/Corail en 663
casos (DePuy International®, Leeds, UK), Pinnacle/SROM
(DePuy International®, Leeds, UK) en 11 casos, Trinity/
MiniHip en 100 casos (Corin®, Cirencester, UK) y Combi/
CFP (WLink®, Hamburgo, Alemania) en 45 casos.
Los pacientes fueron evaluados clínica y radiográficamente
a los 15, 45, y 90 días, al año de la cirugía y luego una vez
por año, mediante el Score de Merle D’Aubigné-Postel.
(8) En las visitas periódicas y en forma telefónica se
realizaron cuestionarios para detectar la presencia de
algún chirrido durante el movimiento o complicación
directamente relacionada con el par de fricción utilizado.
El promedio de seguimiento de los pacientes fue de
5,3 años (rango: 1-9,6 años). Se realizó una curva de
sobrevida según el método de Kaplan-Meier (9) para
determinar el porcentaje libre de complicaciones con su
intervalo de confianza.
Resultados
En esta serie consecutiva de pacientes operados con
un artroplastía total de cadera primaria utilizando el
par de fricción cerámica en cerámica de 4ta generación
se observaron las siguientes complicaciones: una
fractura del inserto acetabular, una fractura de la
cabeza femoral, dos aflojamientos acetabulares
precoces por defectos técnicos en la colocación
del inserto y un chirrido (Tabla 1). Esto implica una
tasa de complicaciones directamente relacionada
con este par de fricción del 0,53%. La estimación
de sobrevida libre de complicaciones de acuerdo al
análisis de Kaplan-Meier fue de 99,3% (IC 95%; 98,3% 99,7%). A continuación se detallan las complicaciones
directamente relacionadas con esta superficie de carga.
a. Fractura del inserto acetabular
Un varón de 50 años con antecedentes de osteoartrosis
avanzada fue operado de la cadera izquierda
implantándose un reemplazo total no cementado
Pinnacle 54 mm/Corail tallo 10 (DePuy International,
Leeds, UK) con superficies de cerámica en cerámica
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
23
Tabla 1. Referencias - M: masculino; F: femenino; OA:
osteoartrosis; DDC: displasia del desarrollo de la cadera;
P/C: Pinnacle/Corail (DePuy); T/M: Trinity/MiniHip (Corin);
CCC: cambio de superficie a cerámica-cerámica; RCP:
revisión de la copa y cambio de superficie a cerámica en
polietileno, NR: no reoperado.
(BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania)
de 36 mm de diámetro, cabeza standard +1,5 mm. El
paciente presentó una evolución favorable, pero a
los 20 meses de operado, mientras estaba jugando
al fútbol sintió un dolor y un ruido con sensación
de “molienda”. Al tomarse las radiografía de frente
y perfil en la guardia se observó una fractura del
inserto acetabular. Retrospectivamente se observó
en las radiografías previas a la fractura que existía
un asentamiento inadecuado del inserto acetabular
(Figura 1). El paciente fue reoperado de inmediato
removiendo los fragmentos de cerámica fracturada,
y cambiando la superficie de fricción a una nueva
cerámica en cerámica (BIOLOX® Delta, Ceramtec AG,
Plochingen, Alemania) de 36 mm. A los 90 meses de
seguimiento postoperatorio, el paciente presenta una
escala funcional de Merle D´Aubigne (8) de 18 puntos.
b. Fractura de la cabeza femoral
Una mujer de 56 años con antecedentes de displasia del
desarrollo de su cadera izquierda operada en la infancia
con una osteotomía periacetabular fue operada con un
reemplazo total de cadera no cementado Pinnacle 50
mm/Corail tallo 9 (DePuy International®, Leeds, UK) con
superficies de cerámica en cerámica (BIOLOX® Delta,
Ceramtec AG, Plochingen, Alemania) de 28 mm de
diámetro, cabeza standard +1,5 mm. En el control post-
24
Figura 1A-E. A: Radiografía postoperatoria inmediata,
nótese el mal asentamiento del inserto de cerámica
(círculo). B: Radiografía donde se evidencia la ruptura
del inserto. C y D: Las condiciones de la cabeza femoral
y el inserto, E: Radiografía postoperatoria a los 30
meses de seguimiento.
operatorio se observó un centro de rotación alto, 10
mm más proximal al anatómico, y una inclinación
Año 2 · Número 1 · 2016
acetabular de 60º. La evolución de la paciente fue
favorable hasta los 39 meses postoperatorios, donde
sintió un ruido fuerte y sensación de “molienda”, con un
dolor moderado. Al acudir a la guardia se observó en las
radiografías de frente y perfil la fractura de la cabeza de
cerámica (Figura 2). Durante la reoperación, se revisó
la copa a una copa Pinnacle (DePuy International®,
Leeds, UK) de 50 mm de diámetro con inserto de
polietileno de alto entrecruzamiento (Marathon, DePuy
International®, Leeds, UK) y una cabeza de cerámica
(BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania)
de 28 mm de diámetro +1,5 mm.
c. Aflojamientos acetabulares precoces
Caso 1
Un paciente de sexo masculino de 54 años de edad,
1,56 m de estatura y 62 kg de peso fue operado con
diagnóstico de displasia del desarrollo Crowe 1 (9)
bilateral en un tiempo quirúrgico en julio de 2011. En
el lado izquierdo se implantó una copa Trinity (Corin®,
Cirencester, UK) con un tornillo de 25 mm de longitud
y un inserto de cerámica de 4ta. generación (BIOLOX®
delta, CeramTec AG, Plochingen, Germany) y un tallo de
fijación cervicometafisaria MiniHip (Corin®, Cirencester,
UK) número 2 con cabeza de cerámica de 36 mm de
diámetro del mismo origen a través de un abordaje
posterolateral. Según la técnica, se recorrió con el
dedo índice de manera completa el borde del inserto
acetabular para corroborar su correcto asentamiento.
En el lado derecho se realizó la misma técnica de manera
secuencial. El tiempo operatorio de ambas cirugías
fue de 125 minutos. Las radiografías postoperatorias
evidenciaron una inclinación de la copa de 44º. El paciente
fue dado de alta al cuarto día postoperatorio caminando
con un andador con carga completa. Los controles a
los 15, 45 y 90 días postoperatorios no evidenciaron
complicaciones clínicas ni radiográficas. Seis meses
después de la operación, el paciente se presentó con
dolor inguinal izquierdo y crepitación. Las radiografías
evidenciaban un cambio en la orientación de la copa
acetabular con una inclinación de 5º y una excesiva
anteversión. Durante la cirugía de revisión, la copa se
encontraba floja pero el inserto de cerámica no se había
separado de la copa de titanio. La cabeza femoral estaba
totalmente impregnada en titanio proveniente de la
cabeza del tornillo que había estado en contacto con la
superficie posterior del inserto de cerámica. El inserto
presentaba también una impregnación circunferencial
de titanio y una fractura del borde (Figura 3). El tallo
femoral se encontraba fijo y el cono no tenía daños
macroscópicos, por lo que se llevó a cabo la revisión
de la copa con una copa de revisión multiperforada
Pinnacle (DePuy International®, Warsaw, IN, USA) de
56 mm de diámetro con un inserto de cerámica de 4ta
generación (BIOLOX® delta, CeramTec AG, Plochingen,
Germany). A los 45 meses de seguimiento luego de la
revisión, el paciente no presentó nuevas complicaciones
y su escala funcional es de 18 puntos de acuerdo al
puntaje de Merle D´Aubigne y Postel. (8)
Figura 2 A, B. A: Radiografía de cadera izquierda que muestra
una copa con inclinación vertical. B: Fractura de la cabeza
femoral de cerámica de 28 mm a los 39 meses postoperatorios.
C: fotos de la cabeza partida, nótese el delgado espesor de la
cabeza en la zona carga.
Caso 2
Un varón de 42 años, 68 kg y 1,68 mts de altura fue
intervenido en noviembre de 2011 por una displasia del
desarrollo de su cadera derecha grado 2 de
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
25
Figura 3 A-E. A:
Falla acetabular precoz a los 8 meses
asentamiento completo del inserto acetabular según
técnica. El tiempo operatorio fue de 75 minutos.
Las radiografías postoperatorias mostraron una
inclinación de la copa de 43º sin signos de asentamiento
incompleto del inserto. El paciente presentó una
evolución favorable y fue dado de alta hospitalaria a
los 3 días postoperatorios caminando con un andador
con carga parcial. A los 8 meses postoperatorios el
paciente se presentó con dolor súbito y crepitación, sin
antecedentes de trauma. Las radiografías evidenciaban
una inclinación acetabular de 65º con una anteversión
alterada. Durante la revisión se observó metalosis de los
tejidos periacetabulares, la cabeza femoral y el inserto
acetabular se encontraban totalmente impregnados
de titanio y la copa se encontraba floja. El inserto
acetabular no se encontraba separado de la copa de
titanio ni mostraba signos de asentamiento incorrecto.
La superficie posterior del inserto de cerámica se
encontraba impregnada en titanio con ralladuras y la
impronta de la cabeza del tornillo de 25 mm, el cual
presentaba un desgaste excéntrico. La revisión de la
copa fue realizada con una copa de metal trabecular
(Zimmer®, Warsaw, Indiana, USA) con inserto
cementado de polietileno de alto entrecruzamiento
(ZCA, Zimmer®, Warsaw, Indiana, USA) de 52 mm de
diámetro y un tornillo de 30 mm y otro de 25 mm. El
tallo no presentaba signos de aflojamiento ni daño
del cono por lo que se cambió la cabeza a una nueva
cabeza de cerámica de 4ta generación (BIOLOX® delta,
CeramTec AG, Plochingen, Germany). El paciente no
presentó complicaciones postoperatorias y fue dado
de alta a los 4 días de la reintervención. En el último
seguimiento a los 36 meses postoperatorios presentó
una escala funcional de 18 puntos de acuerdo a la
clasificación de Merle D´Aubigne y Postel. (8)
postoperatorios. B y C: aspecto de la cabeza femoral y del
inserto de cerámica explantados. D: cabeza del tornillo de
titanio luego de tomar contacto con la parte posterior del
inserto de cerámica. E: Fotomicrografía utilizando microscopía
electrónica donde se evidencia la presencia de depósito de
titanio en las zonas de la cerámica impregnadas con metal.
cabeza en la zona carga.
Crowe (9) a través de un abordaje posterolateral. Se
implantó una copa Trinity (Corin®, Cirencester, UK) de
48 mm de diámetro externo con 2 tornillos de 20 y 25
mm de longitud respectivamente y un tallo corto no
cementado de fijación cervicometafisaria MiniHip (Corin,
Cirencester, UK). La superficie de fricción fue cerámica en
cerámica de 4ta. generación (BIOLOX® delta, CeramTec
AG, Plochingen, Germany). En la cirugía se constató el
26
Hallazgos microscópicos en los componentes
explantados
Los componentes explantados fueron analizados bajo
microscopía electrónica (SEM, Neon40) en un centro
independiente. Los especímenes fueron rociados con
grafito y observados a 10 KV. Se analizó la composición
de las muestras con el uso de energía espectroscópica
dispersible de rayos X (EDX). Los insertos acetabulares
presentaban marcas circulares de frote en la superficie.
Uno de los insertos presentaba una raya circular
alrededor de toda la circunferencia posterior y el otro
una marca correspondiente a la forma de una de las
cabezas de los tornillos. Estas impregnaciones fueron
analizadas con EDX, lo cual evidenció un alto contenido
de detritus de titanio (Figura 3). Las cabezas protésicas
Año 2 · Número 1 · 2016
presentaban las mismas impregnaciones de titanio que
los insertos acetabulares, proveniente de la cabeza del
tornillo de fijación acetabular.
d. Chirrido
Una mujer de 50 años con antecedentes de HIV positivo y
artrosis severa de cadera bilateral fue operada de ambas
caderas en un tiempo con una artroplastia total de cadera
Pinnacle 54 mm/Corail talle 10 (DePuy International®,
Leeds, UK) con superficies de cerámica en cerámica
(BIOLOX® Delta, Ceramtec AG, Plochingen, Alemania) de
36 mm de diámetro, cabeza standard +1,5 mm. Debido a
que se comenzó por el lado izquierdo y fue posible colocar
una copa de 54 mm de diámetro sin forzar el fresado,
se intentó colocar el mismo diámetro del lado derecho
para poder utilizar una cabeza de 36 mm, ya que este
diseño requiere de ese diámetro externo mínimo para
adaptar una cabeza de 36 mm. En el control radiográfico
postoperatorio se evidenció la adecuada inclinación en
la copa de la cadera izquierda y una inclinación vertical
de 62º en la copa derecha. La paciente presentó una
evolución favorable hasta los 23 meses postoperatorios
cuando comenzó a escuchar un chirrido grado IV D (10)
proveniente de su cadera derecha, el cual se caracterizaba
por un sonido agudo que ocurría a diario al caminar y al
levantarse de una silla y lo suficientemente audible para
ocasionar un problema social a la paciente. El resto del
examen físico y clínico era normal, así como también el
rango de movilidad de esa cadera (Extensión/Flexión
0-0-100). Las radiografías no evidenciaban signos de
aflojamiento ni osteólisis (Figura 4). El paciente rechazó
una nueva intervención por cuestiones laborales y debido
a que el ruido no le molestaba.
Tabla 2. Incidencia de fracturas de cerámica en la literatura.
Referencias - Fx: fractura.
Tabla 3. Principales series en referencia al chirrido y las causas
propuestas.
Figura 4:
Radiografía de frente de ambas caderas donde se
evidencia una copa vertical del lado derecho en la paciente que
presentó un chirrido a los 23 meses postoperatorios.
Discusión
Los resultados a largo plazo en la historia moderna de
la artroplastia total de cadera se han visto afectados
por el aflojamiento protésico derivado de la liberación
de partículas de desgaste. Por esta razón, a pesar de las
complicaciones observadas en esta serie de casos, el par
de fricción cerámica en cerámica continúa siendo nuestra
indicación preferida entre los pacientes jóvenes y activos. (5)
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
27
Gráfico 1: Análisis de sobrevida de Kaplan-Meier a los 5.3
años promedio tomando como punto final la complicación
directamente relacionada con el par de fricción cerámicacerámica. La estimación de sobrevida libre de complicaciones
fue de 99,3% (IC 95% 98,3% - 99,7%).
Las limitaciones principales de este estudio son su
carácter retrospectivo, su seguimiento corto y la falta
de un grupo control con otra superficie de fricción.
Como la cerámica Delta tiene un 24% de zirconia,
podría ocurrir con el tiempo la transformación de fases
de la zirconia y ocasionar un aumento en la rugosidad
de la cerámica, lo cual podría producir osteólisis.
(12) En la mayoría de estos pacientes se realizó un
abordaje mínimamente invasivo, lo cual podría estar
relacionado con los defectos técnicos que condujeron
a las complicaciones observadas debido a una menor
visibilidad del campo operatorio.
La fractura de la cerámica, ya sea de la cabeza o del
inserto, es una complicación que oscila entre el 0 y el
3,6% en la literatura (Tabla 2). (4,13-19) La cerámica de
4ta generación ha sido desarrollada para solucionar
los problemas de fractura relacionados con la cerámica
de 3ra generación. De acuerdo al fabricante, la tasa
de complicaciones con las cerámicas más modernas
es 10 veces inferior que con la cerámica Forte. (7) Sin
embargo, en la literatura la fractura de la cerámica
no ha desaparecido en series que incluyen hasta 500
casos, con lo cual la cifra propuesta de 1 fractura por
cada 14.000 casos parecería no ser la real. En esta
serie, tanto la fractura de la cabeza como la del inserto
se ha producido por un mal asentamiento del inserto
y por la colocación de una cabeza de 28 mm en una
copa excesivamente vertical. El mal asentamiento del
inserto de cerámica dentro de la copa metálica ha sido
descripto como un fenómeno frecuente con un tipo de
diseño, llegando a presentar una incidencia del 7% en
28
cirugía primaria. (20, 21) Las cabezas de 28 mm tienen
una menor resistencia a la fractura debido a que el
espesor de cerámica es menor y el cono se introduce
más en la cabeza que en las cerámicas de mayor
diámetro. (22)
Con respecto a los aflojamientos acetabulares precoces
que observamos en dos casos con el mismo diseño en
pacientes con displasia del desarrollo, la incidencia de
esta complicación fue de 0,2%. Creemos que estas fallas
pueden haber ocurrido por colocar un solo tornillo muy
angulado que no ha tenido una correcta presa. Esto
podría haber provocado la extrusión de la cabeza del
tornillo y el contacto con la superficie posterior de la
cerámica. Lee y col. han publicado un caso de una fractura
de un inserto de cerámica a los 2 meses postoperatorios
causada por el contacto de la cabeza de un tornillo con el
inserto de cerámica. (16) Recomendamos enfáticamente
controlar la introducción completa de la cabeza del
tornillo dentro del orificio y evitar la angulación excesiva
antes de colocar el inserto de cerámica en el diseño
de copa Trinity (Corin®, Cirencester, UK). Lo cierto es
que esta complicación es exclusiva al par de fricción
cerámica en cerámica, ya que no habría podido ocurrir
si la superficie acetabular elegida hubiese sido el
polietileno. Este material es elástico y al tomar contacto
con el titanio actúa como una superficie amortiguadora,
sin la liberación de partículas de titanio.
A pesar de que el chirrido no es una complicación
exclusiva del par cerámica en cerámica, la etiología
de esta complicación ha sido relacionada con el tipo
de cerámica utilizada, la geometría del inserto y del
cuello femoral y el método utilizado para detectar
esta complicación. Otras causas posibles incluyen la
microseparación asociada con el choque y el desgaste
lineal, la sobrecarga en el borde, la incorrecta posición de
la copa y el atrapamiento de un tercer fragmento entre
ambas superficies. (4,5,19, 23-26) Si bien Hamilton y col.
han publicado que la composición de la cerámica de 4ta
generación podría prevenir la ocurrencia de chirridos,
(5) años más tarde los mismos autores han publicado
una incidencia del 7,5% en 345 casos con este tipo de
cerámica. (19) Creemos que en este caso en particular
la inclinación vertical de la copa pudo haber contribuido
a esta complicación. Sin embargo, hemos observado
varios casos de copas con inclinación aumentada que no
han desarrollado chirridos con lo cual la etiología podría
ser multifactorial. A pesar de ello, recomendamos
enfáticamente evitar la inclinación aumentada en
superficies duras ya que se asocia a choque entre el
cuello y el borde acetabular, carga excesiva en el borde
y desgaste lineal.
Año 2 · Número 1 · 2016
La tasa de complicaciones observadas con la superficie
cerámica en cerámica de 4ta generación en esta serie
de casos fue baja, sin embargo difiere completamente
de los resultados observados en el laboratorio. La
totalidad de las mismas estuvo en relación con detalles
de técnica, que deben ser conocidas por el cirujano
de cadera para evitar este tipo de complicaciones
catastróficas. Como reglas generales, se recomienda:
evitar la angulación excesiva de los tornillos de fijación
acetabular y la inclinación excesiva de la copa y realizar
la visión directa y la confirmación digital del completo
asentamiento del inserto de cerámica dentro de la
copa metálica.
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30
Año 2 · Número 1 · 2016
Infecciones periprotésicas de cadera
Tratamiento en un tiempo con espaciadores
funcionales definitivos
Diego E. Mengelle, Federico Burgo y Willy Molina Encina*
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Sección de Cirugía Reconstructiva Articular del Adulto
Hospital Universitario Austral - Pilar, Argentina
RESUMEN
La infección articular periprotésica de cadera aumenta la morbilidad, reduce la expectativa de vida del paciente y constituye
una complicación con alto impacto económico. El enfoque multidisciplinario, la precisión en la identificación bacteriológica,
la aplicación de normas estrictas de técnica quirúrgica sumados a una apropiada terapia antibiótica sistémica, constituyen el
fundamento del éxito en el tratamiento. El objetivo del presente estudio consiste en evaluar una serie de pacientes con infección
periprotésica y baja demanda funcional. Los mismos fueron tratados en un tiempo con espaciadores funcionales articulados
cementados, impregnados con antibiótico, analizando los resultados clínicos, radiológicos y de calidad de vida. Se pretende
conocer si este tratamiento puede ofrecer control de la infección superior al 95% y una mejora significativa de la función.
Nivel de evidencia: IV
Palabras clave: cadera, artroplastia, infección, espaciador, comorbilidad, escala funcional.
ABSTRACT
Periprosthetic hip joint infection increases morbidity, reduces patient’s life expectancy and constitutes a high economic impact
complication. A multidisciplinary point of view, the precision in identifying the bacterial strain and application of strict surgical
techniques in addition to a proper systemic antibiotic therapy constitute the foundations of success in the treatment. The aim in
this study is to evaluate a group of patients with periprosthetic infection and low functional demand. These will be treated with
cemented articulating antibiotic-loaded functional spacers in a one-stage procedure. Clinical, radiological and quality of life
results will be analyzed. The goal is to establish if this treatment can offer infection control above 95% and a significant function
improvement.
Keywords: hip, arthroplasty, infection, spacer, comorbidity, functional scale.
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
31
32
Introducción
La infección articular periprotésica de cadera aumenta
la morbilidad, reduce la expectativa de vida del paciente
y constituye una complicación con alto impacto
económico. (1) El éxito de su tratamiento depende de
múltiples factores. Los relacionados con el huésped,
como el inmunocompromiso, antecedentes de
infecciones polimicrobianas (2) y síndrome metabólico
se relacionan con una tasa de complicaciones a corto
plazo de hasta 49%. (3)
El enfoque multidisciplinario, la precisión en la
identificación bacteriológica, la aplicación de normas
estrictas de técnica quirúrgica sumados a una
apropiada terapia antibiótica sistémica, constituyen el
fundamento del éxito en el tratamiento.
En los últimos 20 años la estrategia de reconstrucción
en dos tiempos quirúrgicos fue considerada el plan
terapéutico de elección, con reportes de control de
infección superiores al 90% (2). En la actualidad, esa
percepción se ha modificado. La revisión sistemática
de los resultados a través de la literatura científica y las
declaraciones del Consenso de Philadelphia de 2012 (4)
han permitido dilucidar dos puntos fundamentales:
Que no existe una ventaja real basada en la evidencia
científica del tratamiento en dos tiempos con respecto
al de un tiempo.
Que cada estrategia de tratamiento posee sus
indicaciones, siendo su aplicación sujeta a características
propias del paciente y gérmenes contaminantes.
La implantación de espaciadores funcionales articulados
confeccionados con componentes protésicos y fijados
con cemento en estadios avanzados de fraguado,
estableciendo una superficie de interdigitación ósea
reducida, permitiría:
Realizar la revisión definitiva en forma sencillas y sin
compromiso del capital óseo.
Alcanzar estándares funcionales y de calidad de vida
elevados similares a los de un implante definitivo.
Utilizar esta estrategia como tratamiento en un tiempo
en una población determinada. (5-7)
El objetivo del presente estudio consiste en evaluar
una serie de pacientes con infección periprotésica y
baja demanda funcional, tratados en un tiempo con
espaciadores funcionales articulados cementados,
impregnados con antibiótico, analizando los resultados
clínicos, radiológicos y de calidad de vida.
crónicas durante el período comprendido entre enero
de 2005 y diciembre de 2013. Se identificaron 69 casos
de infecciones periprotésicas. Los pacientes fueron
tratados según dos estrategias terapéuticas:
En dos tiempos - 38 pacientes
En un tiempo - 31 pacientes
2. a) En seis casos se realizó desbridamiento quirúrgico
con retención del implante primario por tratarse de una
infección posoperatoria aguda (no se realizó recambio
de los componentes modulares en todos los casos).
2. b) Veinticinco pacientes fueron tratados con
espaciadores
articulados
confeccionados
con
componentes revestidos con cemento suplementado
con antibiótico y fijados en forma parcial que funcionaron
como implantes funcionales definitivos.
Los casos que integraron el grupo 2. b constituyeron la
población de estudio. (Tabla 1).
Materiales y métodos
Utilizando herramientas propias del sistema informático
PECTRA, se realizó una revisión retrospectiva de los
pacientes tratados por infecciones periprotésicas
El 92% de los pacientes fueron referidos desde otra
institución. El promedio de edad de la población al
momento de la cirugía fue de 72.96 años (60 a 88 años).
Nueve pacientes fueron de sexo femenino (36%) y
Tabla 1. Características de la población de estudio. VSG: Velocidad de
sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva; considerada positiva
con valor igual o superior a 10 mg/dl. SAMS: Staphylococcus aureus
meticilina sensible. SAMR: Staphylococcus aureus meticilina resistente.
E.coli: Escherichia coli. SCN: Staphylococcus coagulasa negativo. S.
epidermidis: Staphylococcus epidermidis. P. aeruginosa: Pseudomona
aeruginosa. E. faecalis: Enteroccocus faecalis. SM: síndrome metabólico.
IRC: insuficiencia renal crónica. HTA: hipertensión arterial. EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. DBT: diabetes. AR: artritis
reumatoidea.
Año 2 · Número 1 · 2016
dieciséis (64%) de sexo masculino. El promedio de
índice de masa corporal fue de 28.5 (19 a 35).
Solo se incluyeron en el estudio pacientes que
cumplieron uno o más de los siguientes criterios para el
diagnóstico de infección periprotésica:
Tres cultivos positivos en muestra de tejido de interfases.
Cultivo positivo en líquido de punción articular más VSG
y/o PCR cuantitativa igual o mayores a 30 mm/h y 10
mg/dl en sangre respectivamente.
Presencia de fístula.
El riesgo quirúrgico fue calificado según la escala ASA.
Veintisiete pacientes (92%) fueron calificados como ASA
II y III. El tiempo de seguimiento promedio fue 49 meses,
con un rango de 14 a 95 meses. Todos los pacientes
fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico.
Construcción e implantación del espaciador
Se determinó la medida final del tallo femoral según
la dimensión de las raspas empleadas para el labrado
del canal. Se utilizó un tallo cónico pulido una medida
menor respecto a la última raspa en todos los casos.
En 18 casos se utilizó cemento Simplex P-Tobramycin
(Stryker Howmedica Osteonics, Mahwah, New Jersey),
en los otros casos se utilizó cemento Simplex P sin
antibiótico.
Con el objetivo de mejorar el anclaje del cemento al tallo
pulido y evitar que el mismo se desguante del cemento
y éste último permanezca en el canal femoral en caso
de una eventual extracción, en 17 casos el tallo fue
enrollado en toda su extensión con alambre quirúrgico
de 1.5 mm de diámetro. Dicha construcción fue cubierta
en toda su superficie con una capa de cemento de 2 a 3
mm de espesor suplementado con 3 gr de vancomicina
cada dosis de cemento. El antibiótico fue introducido
en el cemento entre los 4 a 5 minutos de fraguado
desde el comienzo del mezclado. Durante los últimos 5
minutos de fraguado de cemento sobre el tallo se inició
la preparación de otra dosis en iguales condiciones. Esta
última fue utilizada para la fijación del tallo. La misma se
realizó en los últimos 4 a 5 cm de la metáfisis femoral
proximal.
Con el propósito de obtener un cemento con menor
capacidad de microinterdigitación, se esperó para su
aplicación el avance del ciclo de fraguado hasta 6 a 7
minutos.
Para el acetábulo se utilizaron insertos lisos de polietileno
en 19 casos y copas cementadas convencionales en el
resto de los casos. Las características de la fijación con
cemento en relación al fraguado fueron similares a la
descripta para el componente femoral.
Figura 1. Componente femoral. (A) Tallo pulido cónico
envuelto externamente con alambre quirúrgico. Cabeza
femoral metálica. (B) Tallo cubierto por cemento con
antibiótico en el momento previo a su introducción en
la cavidad femoral.
Para el estudio bacteriológico y anatomopatológico,
se obtuvieron como mínimo 6 muestras de tejido
incluyendo siempre sectores de ambas interfases
cemento-hueso.
El promedio de internación fue de 6,4 días (rango 4 a
14 días). El protocolo postoperatorio de tratamiento
antibiótico fue indicado según la sensibilidad
encontrada en el antibiograma de las muestras
obtenidas durante la cirugía o la punción.
El protocolo de rehabilitación postoperatoria comenzó
a las 24 horas de finalizado el procedimiento. Consistió
en indicar en forma progresiva movilidad activa y
pasiva del miembro operado, ejercicios isométricos del
cuádriceps y, de acuerdo a la capacidad del paciente,
se realizó la bipedestación asistida con andador. La
terapia antitrombótica se realizó utilizando heparina de
bajo peso molecular según un protocolo institucional
basado en las recomendaciones del American College
of Chest Physicians.
Para el seguimiento clínico se utilizó una base de datos
que incluyó la valoración funcional, el dolor y la calidad
de vida utilizando la escala de auto-evaluación de
WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index) en una escala reducida validada
al español del 1 al 100, siendo 100 la mejor valoración.
(5) La mencionada escala se encuentra incorporada en
el sistema de registros de historias clínicas digitales
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
33
de la institución y categoriza dolor, rigidez y limitación
funcional.
La recuperación funcional se determinó en función del
tiempo en que se logró la bipedestación, la necesidad
de órtesis al final del seguimiento en pacientes que
previamente no la utilizaban, y el regreso a las tareas
de la vida diaria utilizando la subescala de función
del sistema de valoración modificada de la Sociedad
Americana de Tumores Musculoesqueléticos MSTS
(Escala de Enneking) en la que 30 puntos indican
ninguna restricción de actividad y 0 restricción total.
(6)
Los resultados fueron documentados en el
postoperatorio a los 3, 6, 12 meses y al final del
seguimiento. La evaluación radiológica se realizó con
los mismos intervalos de tiempo que el seguimiento
clínico. Para la comparación de variables se utilizó la
prueba de t y la prueba de chi-cuadrado. Se estableció
un nivel de significancia estadística para un valor de p
<0,05. Los datos fueron incorporados a una base de
datos y se realizó el análisis estadístico utilizando el
programa SPSS versión 15.0.
Resultados
Seguimiento clínico. Escala de WOMAC.
La valoración funcional y de calidad de vida de acuerdo
al puntaje de la escala de WOMAC tuvo una evolución
progresiva posoperatoria en la mayoría de los casos
con puntaje medio de 48,8 a los 3 meses (33-70
puntos), 59,6 a los 6 meses (40-76 puntos), 69,7 a los 12
meses (45-83 puntos), y 71 (53-84 puntos) al finalizar el
seguimiento, p<0,05. (Tabla 2).
Recuperación funcional.
Tiempo de bipedestación: 21 pacientes (88%)
comenzaron a caminar durante las 36 horas de
posoperatorio; 23 pacientes (92%) lo hicieron dentro
de los primeros 9 días y el 100% dentro de los primeros
12 días.
Órtesis: al final del seguimiento 19 pacientes (76%)
no utilizaron órtesis, 6 pacientes (24%) sí lo hicieron;
tres utilizaron bastones por inestabilidad de la marcha
y debilidad del glúteo medio y tres debieron utilizar
algún tipo de órtesis en algún momento de la evolución
mas allá del primer mes.
Regreso a las actividades de la vida diaria.
Subescala de función de la MSTS: 14 pacientes (56%)
tuvieron un puntaje superior a 20, indicando una
restricción mínima en la función. 7 pacientes (28%)
tuvieron restricciones recreativas y moderadas y en 4
pacientes (16%), la restricción fue parcial. Ninguno tuvo
restricción total. (Tabla 2).
34
Evaluación radiológica.
Con un seguimiento mínimo de 2 años y máximo de
7.9 años, once pacientes presentaron distintos grados
de demarcación parcial acetabular y/o femoral. En dos
casos con 42 y 48 meses de seguimiento, se observaron
signos de aflojamiento definitivo acetabular con
migración del componente.
Complicaciones intra-operatorias.
Se produjo una fractura periprotésica de fémur
Vancouver tipo A2 la cual no requirió fijación. La
incidencia de complicaciones intra-operatorias fue de 4%.
Complicaciones post-operatorias.
Se registraron tres luxaciones (12%), todas antes de la
quinta semana de postoperatorio. Se logró la reducción
cerrada en dos y en una la misma debió ser abierta.
Dos pacientes (8%) presentaron cuadros clínicos de
trombosis venosa profunda con eco-doppler positivo
que debieron recibir tratamiento con heparina de
bajo peso molecular. Ocho pacientes (32%) sufrieron
complicaciones cardiopulmonares que fueron resueltas
durante la internación. Cuatro pacientes (16%) tuvieron
cuadros de bursitis del trocánter mayor persistentes
debieron ser tratados con la administración “in situ”
de anestésicos locales más corticoides, no siendo estas
consideradas como complicación.
Sobrevida del implante
Durante el tiempo de seguimiento descripto se
realizaron 4 re-revisiones (16%): una por luxación (4%) y
3 por dolor y/o deterioro funcional (12%). Dentro de este
grupo un caso (4%) tuvo persistencia de infección con
cultivos positivos y se reimplantó un nuevo espaciador.
Dos presentaron signos de aflojamiento del cotilo con
cultivos negativos (8%) y se les realizó reemplazos
totales de cadera; en un caso con fijación híbrida y en
otro con fijación no cementada.
El índice K-P de sobrevida a 4 años de esta serie
considerando como punto final a la revisión de algún
componente por cualquier motivo fue de 88% (intervalo
de confianza de 95%, 84% a 93%).
Considerando como punto final a la revisión de cualquier
componente por aflojamiento aséptico el índice de
sobrevida a 4 años fue de 92% (IC de 95%, 88% a 96%).
Cuando la causa fue persistencia del proceso infeccioso
o reinfección, la sobrevida a 4 años fue de 96% (IC de
95%, 93% a 99%).
El tiempo promedio de re-revisión de los espaciadores
funcionales fue de 97 minutos (rango de 70 a 140). No
se registró pérdida de capital óseo durante la extracción
de los mismos.
Año 2 · Número 1 · 2016
Figura 2. (A) Cadera con infección articular peri protésica
con osteólisis acetabular en zona 2 y 3 de Charnley y
De Lee. (B) Resultado posoperatorio inmediato con
espaciador articular con cemento impregnado con
antibiótico. (C) Evolución radiológica sin osteólisis a 6
años.
Discusión
El tratamiento quirúrgico de la infección articular
periprotésica crónica o tardía puede realizarse en uno
o dos tiempos según las condiciones del paciente, los
antecedentes bacteriológicos, y las características
del proceso infeccioso. (7) Ha sido reconocido en el
documento publicado luego del primer Consenso
Internacional de Infecciones Musculoesqueléticas de
2013 que no hay resultados clínicos superiores de una
estrategia frente a la otra sino indicaciones precisas
para ambas. (4)
La revisión en dos tiempos incluye un primer tiempo
Tabla
2.
Resultado
funcional
posoperatorio
y
complicaciones
observadas. TVP EEII: trombosis venosa profunda de extremidades
inferiores.
quirúrgico en el que se practica la extracción del
implante protésico, el desbridamiento sistemático
y la colocación de un espaciador funcional o no
suplementado con antibiótico. Luego de un período
variable en el que se realiza un tratamiento antibiótico
específico según la sensibilidad del germen, se practica
el segundo tiempo quirúrgico. Se caracteriza por la
sustitución del espaciador por un reemplazo total con
fijación convencional e implantes definitivos. (8) La
tasa de curación de la infección con esta técnica varía
de 76% a 93%. Hanssen y col. comunicaron una tasa
de control de infección de 91% con esta secuencia de
tratamiento. (9)
La revisión en un tiempo incluye la extracción
del implante, el desbridamiento sistemático y la
implantación de prótesis definitivas con fijaciones
convencionales.
Esta
estrategia
requiere
la
identificación preoperatoria de los gérmenes y no está
indicada en casos de infecciones crónicas persistentes,
fístulas o pacientes con elevado riesgo de infección.
(10) La tasa de éxitos varía de 79% a 89%. (11)
Si bien no hay ventajas en resultados clínicos de una
técnica en relación a la otra, sí existe evidencia de
una significativa reducción de costos y recursos con la
técnica de reimplante en un tiempo. (12)
Han sido publicados resultados con distintas clases
de espaciadores. Los espaciadores articulados tipo
PROSTALAC han demostrado ventajas funcionales y de
calidad de vida con menor incidencia de complicaciones
y dolor que los espaciadores de un solo bloque en los
que el movimiento articular se produce entre el hueso
remanente del cotilo y la cabeza del espaciador. (13)
Hoffman et al reportó en 42 pacientes tratados con
espaciadores articulados en dos tiempos una tasa de
control de infección de 96% a dos años; 3 de estos
pacientes rechazaron el segundo tiempo de revisión
debido a un resultado funcional compatible con una
buena calidad de vida. (14)
Existe un grupo de pacientes con infecciones crónicas
persistentes o fístulas,
múltiples comorbilidades
y una expectativa de vida igual o menor a 5 años en
el que el tratamiento en un tiempo convencional
está contraindicado y la programación en dos
tiempos supone un período demasiado prolongado
de tratamiento con una deficiente calidad de vida
y un resultado incierto. En este grupo poblacional,
la implantación de los denominados espaciadores
funcionales definitivos es un opción atractiva que
ofrece la posibilidad de permanencia de los implantes
con una calidad de vida aceptable y la extracción con
bajo nivel de complejidad si se requiere. (12)
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
35
El espaciador y la técnica de fijación deben cumplir
ciertas características alineadas con los objetivos
descriptos:
1. La superficie debe ser amplia e irregular lo cual
faculta la mayor superficie de elusión de antibiótico.
2. La estructura debe permitir soportar el peso
corporal sin deformarse o fracturarse, por esto se
debe utilizar el alma de una prótesis en el fémur
y cementar en el acetábulo un polietileno de alta
densidad. (14)
3. La calidad de la fijación con cemento debe permitir
una sobrevida del implante libre de revisiones
por aflojamiento de al menos 5 años y a la vez la
posibilidad de extracción del cemento e implante
utilizando una técnica rápida y sencilla en cualquier
momento de la evolución. Por estos motivos la
superficie de fijación es parcial en el fémur, y en
ambos sectores la interdigitación del cemento
es menor debido a la utilización de cemento en
estadios avanzados de fraguado.
4. La suplementación con antibiótico del cemento
respeta los fundamentos conocidos para
espaciadores en relación a cantidad de antibiótico
y técnica de mezclado. (15)
En 2013, el grupo de Exeter publicó una serie de 34
pacientes con edad promedio de 71 años a quienes se
les implantaron espaciadores funcionales definitivos,
denominados por ellos como CUMARS (Custom Made
Articulating Spacers). La recuperación funcional en
escala de Charnley – D’Aubigne y Harris fue significativa
estadísticamente, con una tasa de control de infección
de 84.2%. (16)
En el presente estudio los resultados
funcionales y de calidad de vida con la escala de WOMAC
que incluye dolor, función y rigidez mejoraron en forma
significativa. Se observó una recuperación funcional
caracterizada por la posibilidad de caminar antes de
los 12 días en todos los casos con una incidencia de
utilización de órtesis de 24% y por una vuelta a las
actividades de la vida diaria sin restricciones o mínimas
de un 84% de la población estudiada.
La sobrevida a 4 años sin revisiones ha sido de 86%,
similar a la publicada con las otras técnicas. (9) La
incidencia de luxaciones y la detección de reinfecciones
o persistencia de infección con cultivos positivos ha
sido muy baja, 12% y 4% respectivamente. La tasa de
control de infección a 3,4 años ha sido de 96%.
Los resultados del presente estudio se desprenden
de una evaluación metodológica retrospectiva
descriptiva la cual no es válida para comparar
resultados; el autor reconoce que presenta sesgos
confundidores, no obstante representa una fuente
de inspiración para diseñar futuros estudios
prospectivos comparativos.
El tratamiento con espaciadores funcionales definitivos
se presenta como una opción que contempla la
posibilidad de conservar el implante en forma
indefinida o retirarlo mediante una cirugía de baja
demanda técnica si la situación clínica se presenta.
La comparación en forma prospectiva de esta serie
de revisión en el futuro frente a una población con
características demográficas similares tratada en dos
tiempos permitiría establecer la diferencia estadística
entre estas dos estrategias.
Conclusión
La cirugía de revisión de infección articular periprotésica
de cadera en un tiempo mediante espaciador articular
funcional definitivo, en una población añosa y/o
con comorbilidad clínica y/o con expectativa de vida
limitada supone una opción terapéutica razonable ya
que puede ofrecer control de la infección superior al
95% y una mejora significativa de la función.
*El autor no recibió fondos ni patrocinio durante el
desarrollo de esta investigación.
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REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
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Costo y beneficio de la cirugía precoz
como tratamiento de las fracturas mediales de cadera
en ancianos mayores de 80 años
Dr. Carlos A. Sabatella
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Naval Pedro Mallo
RESUMEN
La fractura de cadera (FC) supone uno de los principales problemas de salud de la población anciana siendo responsable de
un incremento de la morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, costos y aumentando el grado de dependencia e internación
de estos pacientes. (1-3) La resolución quirúrgica es un punto clave en el manejo de estas fracturas, la demora está asociada a
aumento de las complicaciones. (2,4,7)
Por este motivo, de un total de 296 fracturas de cadera tratadas en el Hospital Naval Pedro Mallo entre enero de 2012 a diciembre de 2013, se analizaron 97 pacientes mayores de 80 años con diagnóstico de fractura medial de cadera de un total de
137 fracturas mediales.
De este grupo seleccionado, el 28,4% (27) eran mayores de 80 y menores de 85 años y el 72,1% (70) eran mayores de 85 años.
El 73,2% (71) de los pacientes eran mujeres y el 26,8% (26) eran hombres. La mayoría tenía algún tipo de comorbilidad al ingreso. Según el ASA (American Society of Anesthesiologists) 58 pacientes calificaban como ASA 3, 34 como ASA 2 y 5 como ASA 4.
Según el análisis de las historias clínicas y citaciones posteriores, se evaluó el tiempo de internación hasta su tratamiento quirúrgico y desde éste hasta el alta hospitalaria, como también complicaciones, causas de demora en la intervención quirúrgica,
mortalidad y costos.
Se obtuvieron como resultado que los días promedios hasta el tratamiento quirúrgico fueron 18 (2 a 34), los días postoperatorios promedio fueron 7, la causa principal de demora fue de origen organizativo (80%) y que la misma impide la temprana
movilización del paciente, aumenta la tasa de morbimortalidad, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta en consecuencia
los costos.
ABSTRACT
Hip fractures are one of the main health problems in elder population being responsible of an increase in morbidity, mortality,
functional deterioration, costs and degree of dependency of these patients. (1-3) Surgical resolution is key in dealing with these
fractures and its delay is associated to an increase in complications. (2,4,7)
For this reason, from a total of 296 hip fractures treated at Hospital Naval Pedro Mallo between January 2012 and December
2013, 97 out of 137 patients older than 80 years with a diagnosis of medial hip fracture were analyzed.
From this select group, 28.4% (27) were older than 80 years old but younger than 85 and 72.1% (70) were older than 85. As to
gender distribution, 73.2% (71) were women and 26.8% (26) were men. Most of them had some comorbidity at their arrival.
According to the ASA, 58 patients classified to ASA 3, 34 to ASA 2 and 5 to ASA 4.
The admission times of these patients from their arrival to their surgery and from the latter to hospital release were evaluated
having in consideration clinical records and follow-ups. Complications, causes of delay in surgical intervention, costs and mortality were analyzed as well.
As a result, we obtained that the average days until surgical treatment were 18 (2 to 34), the average postoperative days were
7, the leading cause of delay was of organizational origin (80%) and that the former prevents early mobilization of the patient,
increases the rate of morbidity and mortality, prolongs hospital stay and increases costs accordingly.
38
Año 2 · Número 1 · 2016
Introducción
Dado el envejecimiento progresivo de la población, se
prevé un aumento en el número de fracturas de cadera
de 2 millones de personas al año durante los próximos
25 años. (4-7)
Hay estudios que estiman que a nivel mundial, la
incidencia de FC superará los 6 millones en el año 2050.
Por esta razón Wallace la ha definido como epidemia
ortopédica ya que crece de forma directa en relación
con la edad avanzada. (4-8)
El 90% de las FC ocurren en mayores de 64 años y este
riesgo aumenta significativamente después de los 80
años, calculándose que 1/3 de las mujeres mayores a
80 años sufrirá FC. Debido al aumento de la esperanza
de vida, la media de edad de pacientes con FC ha
aumentado de 82 a 87,5 años e incrementando consigo
la tasa de morbimortalidad (de 2 a 7%).
Se ha estudiado que los pacientes que sufren FC están
asociados a un mayor riesgo de mortalidad cuyo
índice al año de ocurrida la FC varía entre el 12% al
36%. Este índice se relaciona con la edad avanzada,
demencia senil, sexo y enfermedades sistémicas
descompensadas. (9) Por estas razones, Cleveland
esgrimió la siguiente frase: “venimos al mundo a través
de la pelvis y lo dejamos por el cuello del fémur”. (10-11)
La mortalidad hospitalaria global es del 5% (2-8%)
pudiendo alcanzar un 30% a los 12 meses posteriores
a la FC. (12-13) La aparición de complicaciones médicas
durante el ingreso hospitalario es muy elevada. Los
pacientes que sobreviven a la FC sufren un deterioro
funcional importante, de forma que solo el 40 al 50%
recupera su situación funcional previa a la FC. (1415) Habitualmente los pacientes mayores de 75 años
presentan una reducción fisiológica de la capacidad
de adaptación y los mayores de 85 años son definidos
como ancianos frágiles con elevado riesgo de
deterioro funcional además de una difícil capacidad
de recuperación. (2)
Aproximadamente el 23% de los ancianos que ingresa
con FC presentan comorbilidades.(16) El término
comorbilidad fue definido en 1970 por Alvan Feinstein
como la existencia de una entidad clínica adicional
distinta que ocurre durante el curso clínico de un
paciente con una enfermedad bajo estudio.(16) En base a
esto se pueden medir las comorbilidades de un paciente
que ingresa con diagnóstico de FC y calcular su índice
de mortalidad, según el índice de Charlson (1987). Dicho
índice permite desarrollar un instrumento pronóstico de
comorbilidades que individualmente o en combinación
pudieran incidir en el riesgo de mortalidad a corto plazo
de los pacientes incluidos en un estudio. (17)
El tratamiento de estos pacientes es básicamente
quirúrgico, sin embargo hay ocasiones en la que dicha
cirugía se ve demorada, observando que a medida que
se retrasa la misma las complicaciones postoperatorias
generales aumentan significativamente. (18-23) El retraso
de hasta 3 días con objeto de realizar una adecuada
reanimación del paciente y optimizar sus condiciones
clínicas no aumenta la incidencia de morbimortalidad.
Los objetivos de esta optimización deben ser realistas,
considerando el riesgo de deterioro añadido asociado al
retraso de la cirugía. (24) Las causas por la cual se demora
el tratamiento quirúrgico pueden ser divididas en dos
grupos: clínicas o de origen administrativo. El retraso
de una cirugía por causas administrativas en pacientes
medicamente estables solo trae complicaciones, por lo
cual se aconseja no diferir la misma más allá de las 48
horas del ingreso hospitalario. (18)
El objetivo de este estudio es observar en qué tiempo
fueron operados los pacientes y las complicaciones que
se presentaron.
Material y método
Para este estudio se incluyeron los pacientes con
diagnóstico de FC internados en el Hospital Pedro Mallo
entre enero del 2012 y diciembre del 2013. De un total
de 296 FC, 137 correspondieron a fracturas mediales de
cadera con indicación de artroplastia de cadera. De este
último grupo, se seleccionó un grupo de 97 pacientes
mayores de 80 años.
Este grupo estuvo constituido por 71 mujeres (73,2%)
y 26 hombres (26,8 %). La mayoría tenía algún tipo de
comorbilidad al ingreso; según la clasificación de la
American Society of Anesthesiologists, 56 pacientes
catalogaban como ASA 3, 34 como ASA 2 y 5 como ASA 4.
Del total, 65 pacientes estaban lúcidos al momento del
ingreso hospitalario, 27 tenían algún tipo de demencia
senil y 5 tenían diagnóstico de trastornos psiquiátricos.
El 72,1% era mayor de 85 años (70 pacientes) y el 27,9%
tenía entre 80 y 85 años (27 pacientes).
En la totalidad del grupo se analizó cuánto tiempo
permaneció internado cada paciente desde el ingreso
(día 0) hasta la cirugía y, posteriormente, la cantidad de
días hasta el alta hospitalaria, derivación a tercer nivel
o defunción. Se documentó que el tiempo promedio
hasta el tratamiento quirúrgico fue de 18 días (2 a 34) y
de postoperatorio, 7 días. Estos días de postoperatorio
se deben a que en nuestro servicio los pacientes no
quedan internados realizando la etapa de rehabilitación,
a diferencia de lo que sucede en algunos centros de
Estados Unidos y Europa. Por protocolo, a las 24 horas
postoperatorias se comenzó con sedestación al borde
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
39
de la cama, a las 48 horas se realizó la bipedestación
y marcha con descarga en 4 puntos (andador) según
tolerancia y a las 72 horas se efectuó el alta hospitalaria
según condiciones clínicas del paciente junto con
indicación de kinesiología a domicilio de duración
promedio 25 días por cada fractura medial de cadera.
Se estudiaron las causas de demora hasta la cirugía y las
complicaciones que se ocasionaron.
Resultados
Se formaron 3 grupos de acuerdo a los días transcurridos
hasta la cirugía, separándose los pacientes operados
hasta el 5º día, GRUPO A; los operados entre el 6ºy el 15º
día, GRUPO B; y los operados más allá de los 15 días de
internados GRUPO C. El grupo A quedó constituido por
14 pacientes, el B por 56, y el C por 27. De este último,
dos pacientes fallecieron antes de ser operados.
Figura 1.: Los días promedios de internación pre quirúrgica
fueron: grupo A, 4 días; grupo B, 11 días; y grupo C, 22 días.
Se empleó índice de Charlson para evaluar la sobrevida
a 10 años según comorbilidades y edad. Los resultados
fueron: para el grupo A, un índice promedio 5,15; para
el grupo B, 5,21 y para el grupo C, 6,21.
Como complicación, se encontró una tasa de
mortalidad del 5,2% (5 pacientes) en internación, y del
15,7 % (15 pacientes) en el primer año posterior a la
FC. El 60% de los pacientes que tardaron más de 72
horas en operarse presentaron episodios de delirio y/o
de confusión aguda. Las mayores complicaciones en
la demora del tratamiento quirúrgico se dieron en el
grupo C (27 pacientes) en el cual: 18,5% (5 pacientes)
presentaron infecciones del tracto urinario; 14,8%
(4 pacientes) cursaron con neumonía; un 11,1 % (3
pacientes) con enfermedades cardiovasculares; y 7,4%
(2 pacientes) fallecieron en espera de la cirugía.
Evaluadas las causas de la demora del tratamiento
quirúrgico, el 80% se debió a causas organizativas,
incluidas en este grupo: tardanza en provisión
de implante, no disponibilidad de quirófano y no
realización de cirugía durante fines de semana y
días festivos. El 20% se debió a causas clínicas como
pacientes anticoagulados, con trastornos cardiológicos
y/o infecciones.
Para calcular los gastos de internación, se tuvieron
en cuenta los valores vigentes correspondientes a
internación en sala común sin tener en cuenta los
costos de unidades cerradas ni protésicos. El costo de
una cama en ese momento era de $1.250/día.
Por lo tanto, el grupo A ejerció un gasto promedio por
paciente de $5.000 previo a la cirugía ($1.250 por 4 días)
y de $4.575 posterior a la misma ($1250 por 3,66 días),
sumando un total de $9.575. El gasto grupal promedio
fue de $134.050 ($9575 por 14 pacientes).
El grupo B tuvo un gasto promedio por paciente
de $13.750 previo a la cirugía ($1.250 por 11 días) y
de $6.250 posterior a la misma ($1.250 por 5 días),
sumando un total de $20.000. El gasto grupal promedio
fue de $1.120.000 ($20.000 por 56 pacientes). El grupo
C tuvo un gasto de $40.000 por paciente, llegando a un
total grupal de $1.080.000.
Figura 2.: En el grupo A el promedio de estadía postoperatoria
fue de 3,66 días; en el grupo B de 5 días y en el grupo C de 10
días.
40
Año 2 · Número 1 · 2016
Discusión
Hay una creciente evidencia que las fracturas del
cuello femoral en los pacientes mayores ocurren
espontáneamente por el stress impuesto sobre un
hueso osteoporótico más que por el trauma de la
caída. Estas fracturas espontáneas son iniciadas por
microfracturas en áreas de alta sobrecarga. Entre
otros factores, la disminución en la masa ósea ha
sido identificada como el mayor determinante de la
reducción en la resistencia ósea y condicionante de
mayor riesgo de fracturas. Una asociación directa entre
la densidad del hueso y la fuerza mínima necesaria
para fracturar al cuello femoral ha sido demostrada
por experimentos en los cuales las fuerzas mecánicas
cada vez mayores fueron aplicadas en el cuello de
fémures humanos. (25)
Como ya se ha comentado, el tratamiento de
estos pacientes es básicamente quirúrgico y existe
controversia sobre si se debe priorizar la cirugía o el
estudio y optimización de las comorbilidades basales.
(2) Se sabe que en este grupo etario que puede
presentar el síndrome del “anciano frágil”, existe mayor
riesgo de hipotensión y aparición de insuficiencia
cardíaca. A nivel respiratorio pueden presentar hipoxia,
atelectasia y neumonía perioperatoria en asociación
con algún tipo de patología restrictiva. (26) En estos
ancianos existe un aumento de la susceptibilidad a la
sobrecarga de líquidos, la deshidratación y alteraciones
electrolíticas. Por la edad, presentan una reducción
de la sustancia gris que produce atrofia cerebral con
consecuente deterioro sensorial, cognitivo y del control
corporal. (28) Al haber reducción de la masa muscular
y el incremento de fragilidad cutánea, aumenta el
riesgo de úlceras por decúbito y lesiones nerviosas por
presión. (2)
Para este grupo de pacientes existe el consenso que la
mayoría de las fracturas de cadera deben ser operadas
en las primeras 24-48 horas y en los casos donde hay
alguna contraindicación la misma no debe diferirse más
de 6 días luego de haber sido evaluados integralmente
y con el fin de compensar su estado patológico. (27)
Diversos trabajos como los de Bottle y Zuckerman,
expresaron un incremento en la mortalidad del 15 al
21% en el primer año si la cirugía se realizaba posterior
a las 48 horas. (18,27)
El retraso en la cirugía puede ser de origen organizativo
o de origen clínico. El retraso de origen organizativo
en pacientes clínicamente estables no tiene ninguna
ventaja para estos, prolonga su inmovilización y
sufrimiento, retrasa la rehabilitación, aumenta
la incidencia de complicaciones y disminuye las
posibilidades de recuperación funcional. Por estas
razones, todos los expertos coinciden en la necesidad
de no posponer la cirugía más de 48 horas en estos
casos. (18,29)
En los pacientes clínicamente inestables el retraso
en la cirugía aumenta la inmovilización, lo que
puede traer aparejado complicaciones tales como
las úlceras por decúbito, desorientación, infección
urinaria y complicaciones tromboembólicas. Estas
aumentan la estancia hospitalaria, retrasan el inicio
de la rehabilitación, aumentan nivel de dependencia
y reducen posibilidades de retorno a domicilio,
aumentando en consecuencia los costos. (18,29,30)
Novack et al encontraron que en pacientes con similares
características en cuanto a edad y comorbilidades,
la demora en la cirugía no solo aumenta el riesgo de
mortalidad intrahospitalaria sino que este riesgo es
mayor aún al mes y al año de operados. (31)
Conclusiones
Por todo lo expuesto anteriormente, existe consenso
mayoritario sobre la necesidad de realizar la reparación
quirúrgica de las fracturas de cadera preferentemente
entre las primeras 24 a 48 horas si las condiciones
clínicas del paciente lo permiten. La guía Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) de junio de
2009 considera que la intervención debe realizarse
dentro del horario de cirugía segura, entre las 8 a.m.
y las 20 p.m. incluyendo fin de semanas y festivos, no
operando por la noche, y considerando inadmisible el
retraso en el tratamiento quirúrgico mayor a 48 horas
por causas organizativas. (2,3,18-21,32)
Se contraindica la cirugía precoz en aquellos ancianos
con estados de insuficiencia cardíaca congestiva,
septicemia, angina inestable, infarto agudo de
miocardio, infección urinaria, insuficiencia respiratoria
aguda no estabilizada y trombosis venosa profunda de
menos de 8 días de evolución. Someter a estos pacientes
al riesgo de una cirugía podría plantear consecuencias
catastróficas. (33,34)
Sigue existiendo controversia sobre la hipótesis
indicativa que la demora en el tratamiento quirúrgico
aumenta la mortalidad de estos pacientes. Lo que sí
queda claro es que la cirugía temprana está asociada
a un menor número de complicaciones, mejores
resultados funcionales, menor estadía hospitalaria,
menores reingresos y menores costos. (35-37)
De acuerdo a nuestra evaluación el costo de internación
en sala común de este grupo de 97 pacientes con
diagnóstico de fractura medial de cadera entre enero
del 2012 a diciembre de 2013 fue de $2.334.050, con
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
41
un promedio de 25 días de internación por cada FC. Si
lográramos cumplir con los estándares recomendados
de realización de la cirugía dentro de las 48 horas
y pudiendo dar egreso hospitalario a las 72 horas
posteriores, obtendríamos una internación de 5 días
por FC, lo cual beneficiaría a estos pacientes ancianos
logrando una rehabilitación precoz y disminuyendo
las complicaciones postoperatorias. A su vez, esto
representaría una importante disminución del gasto
total ya que se aumentaría el bed turnover, disminuiría
la internación de pacientes en unidades cerradas, las
re-internaciones por complicaciones y la mortalidad de
este grupo de pacientes. Para tal fin, intentamos que
los tiempos de tratamiento de las fracturas mediales
de cadera sean en su mayoría como las del grupo A de
nuestra muestra.
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REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
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Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
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Año 1 · Número 1 · 2015