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La evaluación neuropsicológica. Checklists. Carolina Raheb Vidal La evaluación psiquiátrica Los psiquiatras infantiles evalúan y tratan niños y adolescentes con trastornos
psiquiátricos que provocan deterioro de la actividad emocional, cognitiva, física y/o
conductual. El niño o el adolescente es evaluado en el contexto de su familia, la
escuela, la comunidad y la cultura.
Objetivos La evaluación diagnóstica del niño tiene las siguientes finalidades:
(1) Determinar si existe psicopatología y, en ese caso, establecer el diagnóstico
diferencial.
(2) Determinar si el tratamiento está indicado.
(3) Si es así, desarrollar recomendaciones y planes de tratamiento que faciliten la
implicación de la familia y del niño en el mismo.
Para llevar a cabo estos objetivos generales se establecen los siguientes objetivos
específicos:
(1) Identificar el motivo y los factores de consulta.
(2) Obtener un cuadro adecuado del desarrollo del niño y de la naturaleza y amplitud
de los problemas conductuales, el deterioro funcional y/o el malestar subjetivo del
niño.
(3) Identificar los posibles factores individuales, familiares o ambientales que puedan
explicar, influir o mejorar estos problemas.
Características diferenciales La evaluación psiquiátrica de los niños se rige por los mismos principios, métodos y
procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas características propias
que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso.
La fenomenología clínica de ciertos trastornos infantiles discurre paralela a la
correspondiente en adultos. En dichos casos, los criterios diagnósticos descritos en
los sistemas oficiales de clasificación DSM y CIE pueden aplicarse prácticamente sin
modificaciones. Sin embargo, en algunos casos los factores del desarrollo pueden
influir en la manifestación de los síntomas psiquiátricos.
En muchos casos, las anormalidades de los niños consisten en conductas adaptativas
deficientes y en un fracaso para avanzar de la manera esperada en una o más
dimensiones del desarrollo, en vez de síntomas patognomónicos específicos de los
trastornos en adultos. En muchos niños, el estado clínico que requiere evaluación
algunas veces supone una manifestación grave de los síntomas que se observan de
manera más leve en niños que no consultan. Por ejemplo, en la niñez son frecuentes
los problemas transitorios y aislados como miedos, rabietas, o inquietud; sin embargo,
en un número considerable de niños estos problemas son lo suficientemente
persistentes, funcionalmente deteriorantes, y/o generadores del suficiente malestar
para merecer atención clínica.
Por tanto, el núcleo de la obtención de la historia y del examen del estado mental del
niño lo constituye el desarrollo, ya que trata de describir el funcionamiento presente
del niño en diversos ámbitos y evaluar la adaptación del niño en estas áreas según lo
esperable por edad y fase de desarrollo del niño. El proceso de diagnóstico
psiquiátrico del niño se origina en el entendimiento que hace el clínico de las
vicisitudes del desarrollo normal y anormal del niño, incluyendo un intervalo esperable
de conductas a diferentes edades y las manifestaciones características de diversas
formas de alteración en cada fase del desarrollo.
La principal queja y la motivación para la consulta suele provenir de los adultos que se
relacionan con el niño (padres o profesores), y no tanto del propio niño. La lectura que
hace el niño acerca del motivo de la evaluación y su motivación y capacidad para
cooperar en ella varían. Un elemento indispensable en la evaluación diagnóstica es
esclarecer el contexto social y las razones de la consulta (¿quien está preocupado por
el niño y por qué?)
El funcionamiento del niño y su bienestar psicológico son muy dependientes del
contexto familiar y escolar en el que vive y estudia. El niño no puede ser evaluado de
forma aislada. La obtención de un cuadro diagnóstico completo y minucioso del niño
requiere recabar información de diversas fuentes, entre las que se encuentran además
del propio niño, la familia, la escuela y otras instituciones vinculadas con él.
La capacidad que tiene el niño para concebir y hablar de sus experiencias y
sentimientos difiere de la de los adultos y está profundamente influenciada por
factores madurativos y evolutivos, tanto normales como patológicos. El clínico, por
tanto, tiene que ser capaz de comunicarse y entender al niño de una manera
adecuada a su nivel de desarrollo. En ocasiones, la obtención de información a partir
del niño debe hacerse mediante otras formas de comunicación que no sean preguntar
y responder o el discurso verbal.
La entrevista y el examen del estado mental deben tener en cuenta la labilidad
característica de los niños y su propensión a replegarse hacia formas más inmaduras
cuando se encuentran cansados, enfermos, recelosos o en situaciones poco
familiares. Así, pese a que una primera entrevista pueda proporcionar información
potencialmente útil, es posible que no revele el nivel óptimo o característico de la
actividad del niño. Se recomienda realizar más de una entrevista con el niño a fin de
que se sienta cómodo con el entrevistador y poder obtener un cuadro más
representativo y válido del niño.
La evaluación clínica requiere, por tanto, varias horas. Se trata de tiempo para la
entrevista con los padres, tiempo para la entrevista con el niño, y tiempo para
comunicar el diagnóstico y las recomendaciones. Siempre que estén clínicamente
indicados, deben realizarse contactos colaterales adicionales, visitas en casa u
observaciones de la actividad del niño en la escuela.
Las fuentes de información La evaluación diagnóstica completa del niño normalmente implica la obtención de
datos del paciente, de la familia y de la escuela, así como del médico de atención
primaria y cualquier profesional de la salud mental tanto del pasado como del
presente.
En el caso de niños que están vinculados al sistema judicial juvenil o del bienestar del
niño o de niños que viven en instituciones, es indispensable la información de los
historiales de instituciones, de agentes judiciales de vigilancia y/o cuidadores de las
instituciones.
Para los niños ingresados en un contexto psiquiátrico o pediátrico, se debe recurrir a
observaciones y evaluaciones de las múltiples disciplinas relacionadas con el niño:
enfermeros, terapeutas, trabajador social, educación, psicología, pediatría, etc.
Como mínimo, la evaluación suele implicar entrevistas directas con el niño y los
padres. Para que el niño y los padres puedan hablar francamente, se recomienda
encontrarse por separado con cada uno de ellos. También es importante ver al niño y
a los padres juntos a fin de observar su interacción y valorar cómo formulan y exponen
juntos el problema. Algunas veces es útil ver reunida a toda la familia.
La disposición práctica de cómo se regulan o combinan estas entrevistas varía según
el caso y el contexto clínico. En niños pequeños, se recomiendan una o más
entrevistas iniciales con los padres sin el niño, antes de ver al niño a solas o con sus
padres. Por el contrario, resulta de utilidad que los adolescentes estén en las primeras
entrevistas, tanto con los padres como sin ellos. La exclusión del adolescente pone en
peligro la imagen del médico, al que puede considerar un agente de los padres y, por
tanto, debilitar la alianza del tratamiento.
La entrevista a los padres El consentimiento y la cooperación de los padres o de los tutores son indispensables
para evaluar al niño. Cuando el padre a cargo de la custodia o un tutor legal solicitan
la evaluación, el consentimiento no tiene sentido. Cuando la consulta proviene de otra
fuente, clínica y legalmente es necesario obtener el consentimiento de los padres para
la evaluación psiquiátrica del niño.
Objetivos La entrevista con los padres tiene varios objetivos:
(1) Obtener la explicación del motivo de consulta por parte de los padres, los
problemas que tiene en ese momento el niño, y el impacto que tiene el niño
y sus síntomas en los padres por separado, en los padres como pareja y en
la familia como un todo.
(2) Obtener una historia minuciosa del desarrollo anterior y actual del niño en el
contexto de su familia.
(3) Obtener un cuadro del funcionamiento de los padres y de la familia,
incluyendo su contexto comunitario y cultural.
(4) Recabar los antecedentes familiares en cuanto a trastornos médicos o
psiquiátricos que puedan tener una significación genética o ambiental para
la etiología o tratamiento de los problemas del niño.
Características
Los aspectos técnicos…
Como ya se ha señalado, son los padres los que suelen realizar la consulta. No
obstante, la madre y el padre no siempre están completamente de acuerdo en cuanto
a la información o bien esa información no concuerda con la que aporta el niño, los
profesores o los registros contemporáneos de los acontecimientos pasados. Estas
discrepancias subrayan la necesidad de tener en cuenta a diversos informadores.
Estas discrepancias pueden generarse por diversas razones:
•
Los informadores algunas veces no acceden de la misma manera a la
información relacionada con los sentimientos y el comportamiento del niño.
Esto ocurre básicamente cuando los síntomas del niño son específicos de la
situación (p.ej., que ocurra sólo en la escuela o sólo en casa).
•
Los informadores pueden percibir o evaluar los acontecimientos que
observan de forma diferente.
•
Los informadores presentan diferencias a la hora de referir sus
percepciones al entrevistador.
Tanto la experiencia clínica como los estudios metodológicos sugieren que, en
comparación con los niños, los padres suelen referir más las conductas perturbadoras
o externalizadas, tales como inquietud, desatención, impulsividad, oposicionismo o
agresividad. Por el contrario, los niños suelen referir más sentimientos y síntomas
depresivos o de ansiedad, entre los que se encuentran pensamientos o actos suicidas,
de los que los padres no tienen noticia.
El niño suele ser la única fuente de información de algunos acontecimientos. En
general, la fiabilidad de la información de los niños sobre síntomas específicos
aumenta con la edad, de manera que los niños con edades inferiores a los 10 años
tienden a ser informadores menos fiables que sus padres.
Los padres difieren en cuanto al tipo y cantidad de tiempo que dedican a la interacción
con sus hijos. Las diferencias en cuanto a perspectiva y contexto de observación que
pueden darse entre madres y padres subrayan la importancia de implicar lo máximo
posible en la evaluación directamente a las dos figuras parentales.
La entrevista con los padres debe utilizar diversas técnicas para suscitar información.
Las preguntas específicas son más útiles para obtener datos objetivos y de
cronología, mientras que la información de sentimientos y relaciones se pueden
suscitar mejor con preguntas más abiertas e indirectas. Para establecer el "rapport" y
no provocar una evitación del tema central, es importante que los padres puedan
explicar su historia a su manera. Pueden complementarse con preguntas flexibles de
seguimiento a fin de esclarecer detalles.
La entrevista con los padres tiene el objetivo doble de recabar información y
establecer el "rapport". Estos objetivos son complementarios ya que es más probable
que los padres no se muestren a la defensiva y que sean afables con un clínico al que
perciben como comprensivo y que no emite juicios. Para ello es necesario que el
entrevistador mantenga una actitud empática que no sea ni lejana ni abiertamente
familiar. El clínico debe explicar la situación del niño y de la familia y los problemas en
términos comprensibles para los padres. Es importante que el contenido del estudio
diagnóstico (incluyendo un interés en los puntos fuertes y talentos del niño) transmita
la apreciación de que el niño no es únicamente un paciente o un portador de
síntomas. El clínico debe conocer también el efecto que sobre el proceso de la
entrevista tienen las diferencias o similitudes percibidas entre el clínico y el niño (o
padres) en cuanto al sexo, edad, y antecedentes étnicos o sociales.
¿Cómo exponen los padres el motivo de consulta? Dado que muchas consultas clínicas provienen de los padres, y no del niño, la
explicación que dan los padres de los problemas que presenta su hijo es de enorme
importancia. Más allá de proporcionar información objetiva de los síntomas y del
funcionamiento actual del niño, la entrevista con los padres trata de suscitar el
significado e impacto de los problemas del niño sobre la familia, así como de la actitud
de los padres hacia el proceso de consulta y diagnóstico. De esta manera, la
entrevista constituye una buena ocasión de desarrollo de una alianza con los padres,
en la que compartir el objetivo de identificar y ayudar en los problemas de su hijo.
Como parte del trabajo, es especialmente importante identificar las expectativas e
intereses implícitos y explícitos de la evaluación.
Es necesario investigar la frecuencia, intensidad, duración y circunstancias en que se
dan las conductas problema, y las actitudes de los padres, del niño y de los demás
hacia el problema. Se debe pedir una explicación sistemática de los casos específicos
del comportamiento problema. Para evaluar el grado de deterioro funcional que
provocan los problemas del niño, es necesario investigar el grado de malestar del
niño, interferencia en actividades sociales y académicas, efecto en la consecución del
desarrollo del niño, e impacto de la conducta del niño sobre los demás.
El objetivo no es obtener únicamente una descripción de la conducta problemática,
sino comprender el significado y la función de los síntomas en relación a factores del
niño y del ambiente que puedan estar influyendo. Un síntoma concreto puede tener
significados, funciones e implicaciones clínicas bastante diferentes en los diferentes
niños y en diferentes situaciones ambientales.
Para realizar esta distinción, la entrevista debe evaluar las circunstancias anteriores,
los precipitantes inmediatos, los concomitantes conductuales y las consecuencias de
la conducta problemática, así como el contexto evolutivo y familiar más amplio en el
que se presentan los síntomas. Así, desde un buen principio en el proceso de la
entrevista, la obtención de la historia y la formulación diagnóstica no son procesos
separados; más bien, el clínico experimentado continuamente formula y contrasta
hipótesis que guían las preguntas y las posibilidades diagnósticas para ser exploradas
en la entrevista.
La obtención de la historia debería centrarse no sólo en los problemas y síntomas del
niño, sino en los potenciales, talentos y áreas de mayor adaptación del niño. Este
planteamiento ayuda a mantener la autoestima del niño y de los padres y ofrece
información valiosa acerca de los factores que pueden ayudar a aliviar o compensar
las áreas de vulnerabilidad del niño.
¿Cómo realizar la historia del desarrollo? Para obtener una historia detallada del desarrollo físico, cognitivo, lingüístico, social y
emocional del niño es necesario realizar una entrevista o más con los padres.
Desde la concepción y el embarazo, la historia debe suscitar hechos objetivos del
desarrollo del niño hasta el momento actual y la significación emocional de las
diversas facetas del desarrollo del niño en términos de las propias esperanzas,
temores, expectativas y circunstancias vitales de los padres. Incluso aunque los
padres no puedan dar una cronología precisa de la historia temprana del niño, pueden
explicar el desarrollo del niño en relación a sus hermanos o importantes
acontecimientos familiares. Especial atención debe prestarse a los cambios o
discontinuidades aparentes en el avance del desarrollo o nivel de actividad del niño.
En la evaluación del desarrollo anterior y presente del niño, varios ámbitos son de
especial importancia:
Funcionamiento cognoscitivo y escolar. Empezando por la niñez temprana, debe
examinarse el patrón de potenciales y debilidades cognoscitivas del niño, entre los
que se encuentran las habilidades verbales, atencionales y organizativas. Los
antecedentes educativos del niño deberían dirigirse a los aspectos sociales,
emocionales e intelectuales de la participación escolar. Estos incluyen la capacidad de
separarse de los padres y acudir regularmente a la escuela, las relaciones
interpersonales con los compañeros y profesores, la motivación para aprender, la
tolerancia a la frustración y demora de la gratificación, actitud hacia la autoridad,
capacidad de aceptar críticas, etc. Se recomienda obtener la historia secuencial de las
escuelas a las que ha asistido, además de las razones de los cambios de centro.
Si la conducta o avance del niño en la escuela está entre las áreas problema, deben
revisarse los registros escolares, incluyendo las pruebas estandarizadas. Es muy
recomendable obtener información directa de los profesores, asesores o demás
personal escolar del niño.
Relaciones con los compañeros. Se recomienda evaluar la cantidad y calidad de las
amistades del niño (preferencias en cuanto a edad y sexo de los amigos y cualquier
cambio básico en un grupo de compañeros), habilidades sociales y déficit, y
participación, así como capacidad para disfrutar de actividades informales y
organizadas con los compañeros. En adolescentes, esta historia social incluye la
capacidad de entablar relaciones íntimas, intereses románticos, actividad sexual, y
cualquier aspecto de orientación sexual.
Relaciones familiares. Esta parte de la evaluación abarca la manera de relacionarse
del niño con los miembros concretos de la familia y cómo se ajusta el niño al sistema
global de la familia. También es importante examinar el efecto que han tenido los
cambios en la composición o en las relaciones de la familia, cambios como
defunciones, nacimiento de hermanos, hermanos más mayores que abandonan la
familia, separación de los padres, divorcio de los padres o segundas nupcias, y
cambios en la preparación de la atención, custodia o visitas. También se evalúa el
grado de cumplimiento de reglas y normas establecidas en la familia. Debe
considerarse la calidad y el estilo de disciplina parental o establecimiento de límites,
así como la respuesta que tienen los niños a esas intervenciones.
Desarrollo físico y antecedentes médicos. Los antecedentes médicos se inician desde
la concepción del niño, la gestación y el nacimiento. Se deben especificar las posibles
complicaciones prenatales y perinatales (incluyendo medicación y uso de sustancias),
duración de la gestación, peso al nacer, y estado neonatal.
La historia del desarrollo físico incluye el desarrollo de la motricidad fina y gruesa,
control de esfínteres y cualquier lapso, conducta alimentaria y actitudes, y patrones de
sueño. Debe señalarse la etapa de madurez de la pubertad y el desarrollo físico
(incluyendo retraso o desarrollo precoz), así como los sentimientos del niño en
relación a ello. Es importante el estudio sistemático de la medicación, enfermedades,
hospitalizaciones, lesiones graves (sobre todo las de la cabeza), u operaciones, así
como las reacciones del niño frente a estos acontecimientos y su impacto sobre su
salud y actividades.
De gran importancia es el estudio específico del examen médico más reciente del
niño, la ocurrencia de tics, problemas de audición o visión, y estados alterados o
pérdidas de conciencia. Si está indicado se pueden obtener y revisar los informes
médicos.
Desarrollo emocional, temperamento y estado mental. Incluye una explicación de la
personalidad del niño; estado de ánimo actual y anterior y regulación afectiva; estilo de
vinculación y reacción a la separación; ansiedades; y adaptabilidad a situaciones
nuevas, desafiantes o frustrantes. La evaluación del estado de ánimo explora el
estado de ánimo predominante del niño, así como la presencia o ausencia de períodos
de depresión (que se manifiestan con signos y síntomas depresivos evolutivamente
relevantes). Debería hacerse un estudio específico de ideación, gestos o intentos
suicidas. Debe explorarse la presencia de ansiedad significativa o generadora de
malestar, si es de tipo generalizado o específico, los precipitantes iniciales y
provocadores actuales, y su impacto en el niño. Debe realizarse un estudio específico
de la presencia de miedos poco frecuentes, vergüenza excesiva o aislamiento,
síntomas obsesivos o compulsivos, y alucinaciones, ideas delirantes o problemas en
las pruebas de realidad.
Debe evaluarse la capacidad del niño para la autorreflexión. ¿Cuál es el grado de
introspección que tiene el niño de sus sentimientos y de los sentimientos de los
demás? ¿Qué tipo de sentido del humor tiene?
La regulación de la agresividad del niño también requiere un examen específico.
¿Bajo qué circunstancias el niño se enfada o se muestra agresivo, y qué forma
adopta? ¿El niño ha presentado ideación homicida o suicida o impulsos de
autolesionarse o de lesionar a los demás? ¿El niño es demasiado agresivo o teme la
ira?
Desarrollo de conciencia y valores. ¿La conciencia del niño es excesivamente cruel,
relajada, o se preocupa por temas concretos, dada su edad? ¿Tiene el niño valores
religiosos, éticos o culturales concretos y cómo se relacionan estos con los valores de
su familia?
¿Cuáles son los objetivos y aspiraciones relevantes para el futuro, si es que los hay?
¿Cuán realistas son y cómo se relacionan con los valores y expectativas de su
familia?
Intereses, aficiones, talentos y pasatiempos. ¿Cuáles son los intereses del niño y qué
hace para divertirse? ¿Presenta algún área de interés o talento especial?
Circunstancias extraordinarias. ¿Se ha visto expuesto a circunstancias traumáticas,
como el abuso sexual o físico, abuso de sustancias en la familia, violencia familiar o
comunitaria, o catástrofes naturales? Si es el caso, ¿a qué se vio expuesto?; ¿cuál fue
la respuesta inmediata y posterior del niño, de sus cuidadores y otros adultos?; ¿ha
tenido efectos a largo plazo? ¿Existe riesgo de que el niño siga expuesto?
Antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo. Se recomienda investigar las
evaluaciones o intervenciones psiquiátricas, psicológicas o educativas previas,
llevadas a cabo en cualquiera de las áreas problema señaladas. Es importante evaluar
la evolución de cualquiera de estas intervenciones, así como la actitud del niño y de
los padres hacia esos intentos tempranos de obtener ayuda. Siempre que sea
relevante, debería pedirse permiso para obtener informes de clínicos anteriores.
¿Qué antecedentes familiares existen? Para completar la evaluación diagnóstica del niño se requiere un cuadro de sus
antecedentes familiares:
Padres o cuidadores. El lugar donde vive el niño con sus padres biológicos o
adoptivos implica la evaluación de quienes son sus padres desde el punto de vista de
individuos, de pareja conyugal y pareja parental, teniendo en cuenta sus
potencialidades, debilidades y áreas de conflicto tanto individuales como conjuntas. En
el caso de que el niño sea adoptado, viva en un hogar de acogida, o resida con otros
familiares que no sean sus padres biológicos, debe revisarse también la historia y
circunstancias que rodean a esta manera de vivir.
Empezando desde la concepción del niño, ¿cuáles han sido las actitudes,
implicaciones y reacciones de los miembros de la familia hacia el niño? ¿Cuál es el
grado de acuerdo acerca del cuidado y manejo del niño? ¿Coinciden sus esperanzas,
miedos o expectativas en cuanto al niño? ¿Cómo han influido las historias de
desarrollo de los propios padres con su familia de origen y las experiencias posteriores
en las respuestas a su hijo?
¿Cuál es el origen étnico y religioso de los padres?, y ¿constituye éste una fuente de
conflicto? ¿Qué idioma hablan los padres y/o el niño? ¿Está familiarizado el
entrevistador con esa lengua o cultura, con sus conceptos, o con los términos
relevantes a la situación del niño y de la familia?
¿Qué educación han recibido los padres?, ¿a qué se dedican?, ¿cuáles son sus
recursos económicos? ¿Existen limitaciones económicas que limiten las opciones de
tratamiento?
¿Quienes son los otros miembros inmediatos de la familia y las personas que viven en
su casa, y cuál es su relación con el niño? ¿Cuáles son los diversos límites y alianzas
en el seno de la familia, y cómo encaja el niño dentro de ese sistema?
Debería evaluarse la manera que tiene la familia de comunicarse y su eficacia, y la
resolución de problemas. ¿Cómo maneja la familia los temas de separación o
desacuerdo? ¿Cuál es el tono emocional predominante en la familia, sobre todo
respecto al paciente? ¿Presenta los padres abuso de sustancias o algún trastorno
psiquiátrico? ¿Existen episodios de violencia o abuso sexual entre los miembros de la
familia? ¿Se han dado estresantes significativos en la familia o en miembros concretos
de ella, como traslados, inmigración, enfermedades, accidentes, cambios de trabajo,
abandonos, o problemas legales?
Comunidad. Es indispensable evaluar el contexto cultural del niño y su familia. Por
ejemplo, ¿en qué comunidad o vecindario vive la familia, y cómo se relacionan con
ella? ¿Cuáles son los valores religiosos y étnicos de la familia? ¿Se implica la familia
en las actividades cívicas, comunitarias y religiosas (y hasta qué punto participa el
niño)? ¿Cuáles son los recursos del vecindario (p.ej., de ocio y académicos) y cuáles
son sus circunstancias desfavorables (p.ej., pobreza, viviendas pobres, altas tasas de
crimen o violencia urbana)?
¿Existen antecedentes médicos y/o psiquiátricos familiares? Es indispensable investigar los antecedentes de trastornos médicos y psiquiátricos de
los miembros de la familia que puedan tener posibles consecuencias ambientales o
genéticas en el niño. Ejemplos de estos trastornos, aunque no son los únicos, incluyen
trastornos psicóticos y afectivos, conductas suicidas, trastornos de ansiedad, tics y
trastornos obsesivo-compulsivos, uso de alcohol y sustancias, trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, discapacidades y retrasos en el aprendizaje y del
desarrollo, trastorno antisocial de la personalidad, y trastornos metabólicos y
neurológicos. Siempre que uno de estos trastornos haya estado presente en alguno
de los miembros de la familia, debe estudiarse su gravedad, tratamiento, evolución y
efecto en el niño.
La evaluación neuropsicológica La neuropsicología pretende interrelacionar los conocimientos de la psicología
cognitiva con las neurociencias, desvelar la fisiopatología del trastorno y, sobre esta
base, encarar racionalmente la estrategia de tratamiento. En este sentido, al estudiar
las relaciones entre los procesos cognitivos y la función cerebral, podrá identificar,
describir y cuantificar los déficits cognitivos y las alteraciones conductuales que se
derivan de las disfunciones o las lesiones cerebrales.
La evaluación neuropsicológica en la infancia tiene unas características especiales
que la diferencian a la del adulto ya que se realiza desde una perspectiva que
considera tanto aspectos evolutivos como madurativos. Aunque el desarrollo de las
funciones psicológicas superiores está relacionado con el desarrollo madurativo del
cerebro, será la educación, las vivencias y el lenguaje los que van a modular los
sistemas funcionales del cerebro, al dotar éste órgano de una gran plasticidad,
capacidad de adaptación y reorganización constante a demanda del medio. Si bien es
cierto que la plasticidad se halla presente a lo largo de toda la vida, es mayor durante
la infancia y la adolescencia.
En sentido amplio, el concepto básico de la neuropsicología se asienta en que toda
conducta tiene su origen en el cerebro; según Luria, se realiza a través de sistemas
funcionales o módulos constituidos por distintas áreas interrelacionadas de la corteza.
Cada área aporta una función determinada, que le es propia y necesaria para el
sistema funcional dado (p. ej., el área cortical de la visión, para el sistema funcional de
la lectura). Las áreas corticales que integran un sistema funcional dependen de la
forma en que el individuo ha adquirido un comportamiento dado.
De este modo, en caso de patología, las disfunciones observadas estarán, no sólo
relacionadas con los elementos dañados; sino que también se verán afectadas zonas
distantes pertenecientes al sistema (Tabla II).
En general, la especialización más conocida es la de los hemisferios cerebrales. El
hemisferio cerebral izquierdo parece estar especializado en tareas lingüísticas,
proposicionales, seriales y de aprehensión analítica. El hemisferio cerebral derecho se
implica preferentemente en actividades de proceso prelógico, simultáneo, asociativo,
holístico, sintético, imaginativo, sensorial y visoespacial; en el más alto nivel funcional
los dos hemisferios operan de forma complementaria debido a la interconexión a
través del cuerpo calloso.
Así por ejemplo, el proceso simultáneo característico del hemisferio derecho es
especialmente importante en el reconocimiento de letras y palabras (tarea
visoespacial), necesario para el aprendizaje de la lectura, de la que el hemisferio
izquierdo es el especializado. Se sabe que existe una maduración evolutiva funcional
de los hemisferios, que es diferente para cada hemisferio en las distintas etapas del
desarrollo.
Tradicionalmente a los lóbulos cerebrales también se les ha asignado una
especialización funcional. El lóbulo frontal está fundamentalmente relacionado con el
habla, la motricidad, la atención y la organización y planificación de la conducta. El
occipital con el procesamiento visual. Una disfunción occipital conducirá a una pobre
percepción y comprensión visuales. El lóbulo parietal se ha relacionado con las
estructuras sensoriales y somato-cinestésicas. El temporal con el procesamiento
auditivo, el habla y la memoria.
El modelo neuropsicológico aplicado, por ejemplo, a los trastornos de aprendizaje
asume que éstos son la expresión de una disfunción cerebral específica, causada por
factores genéticos o ambientales que alteran el neurodesarrollo.
Pennington reconoce cinco módulos relacionados con funciones cognitivas (Tabla I),
cada uno de ellos correspondiente a áreas o circuitos definidos del cerebro cuyo mal
funcionamiento origina trastornos específicos del aprendizaje. Así, la región
perisilviana izquierda tiene funciones neurolingüísticas y su disfunción ocasiona
trastornos disléxicos (Fig. 1). El área hipocámpica de ambos hemisferios tiene relación
con la memoria a largo plazo y su alteración origina trastornos mnésicos. El síndrome
de disfunción hemisférica derecha provoca síntomas de discalculia y disgrafía (región
posterior del hemisferio derecho), así como alteraciones conductuales, cuya expresión
más grave entra en el espectro autista (sistema límbico, región orbitofrontal). El
síndrome disejecutivo se debe a alteraciones del lóbulo frontal y se caracteriza por
déficit atencional, fallos en la planificación y anticipación, déficit en las abstracciones y
otras manifestaciones conductuales.
¿Qué evalúan los test neuropsicológicos? Los tests neuropsicológicos evalúan un amplio abanico de funciones cognoscitivas e
interpretan los datos en el contexto de una comprensión amplia de relaciones cerebroconducta. El objetivo de estos tests en niños y adolescentes es proporcionar una
evaluación detallada del funcionamiento cognoscitivo del sujeto. La comparación de
los rendimientos entre tests permite identificar áreas de potencialidad y debilidad, y
proporciona a menudo una evaluación extensa de cómo el individuo codifica, procesa,
almacena y devuelve la información. Se examinan los datos para determinar las
maneras en que el "estilo" de procesamiento de la información del paciente o bien
deteriora el funcionamiento o puede modificarse para mejorarlo.
Aunque propiamente no son diagnósticas, las evaluaciones neuropsicológicas pueden
desempeñar un papel particularmente útil en el entendimiento del déficit en muchos
niños psiquiátricos y en la planificación del tratamiento. Los tests neuropsicológicos
son más útiles en pacientes con un amplio abanico de trastornos basados como
mínimo parcialmente en la neurología, como son las discapacidades del aprendizaje,
el trastorno de la Tourette, el autismo, los trastornos generalizados del desarrollo y el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Muchos neuropsicólogos utilizan baterías estandarizadas como la Halstead-Reitan
(Reitan y Wolfson, 1993) o la batería de Luria-Nebraska (Golden y cols., 1986). Estas
baterías cuentan con versiones diferentes para niños y adultos. Una batería
neuropsicológica más reciente, desarrollada específicamente para niños, es la NEPSY
(Korkman y cols., 1997). La NEPSY, que se ha normalizado para edades entre los 3 y
los 12 años, fue diseñada para detectar déficit sutil que interfieren con el aprendizaje
en cinco áreas funcionales: lenguaje y comunicación, funciones sensoriomotoras,
capacidades visoespaciales, aprendizaje y memoria y actividades de ejecución. Esta
última área incluye funciones como la atención, planificación y resolución de
problemas.
El uso de una batería estandarizada permite asegurar que la evaluación es exhaustiva
en relación a la amplitud de las áreas evaluadas. Además, los datos de normalización
de los tests concretos que produce la batería suelen ser adecuados, y los manuales
facilitan la interpretación de las puntuaciones de los tests, que generalmente se realiza
mediante varios análisis de patrones.
Al usar un conjunto de tests estandarizados, una batería neuropsicológica extensa
normalmente evalúa un amplio abanico de funciones sensoriales, perceptivas,
lingüísticas, cognoscitivas, motoras y ejecutivas.
Instrumentos estandarizados Durante las últimas dos décadas se han desarrollado numerosas entrevistas
estandarizadas y escalas de evaluación que tratan de sistematizar la evaluación de los
trastornos y síntomas psiquiátricos en la infancia.
El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistemáticamente
el desarrollo del niño en varios ámbitos de actividad adaptativa.
Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a
cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan ítems
estandarizados específicos para el "screening" de funciones cognoscitivas que
incluyen la orientación, atención, memoria, lenguaje y capacidad constructiva,
mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental
derivados de una entrevista clínica semiestructurada.
Tests de screening neuropsicológicos y baterías de tests Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (NEPSY) La Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (NEPSY) (Korkman et al., 1998) es un
instrumento de evaluación de administración individual, comprensivo que examina el
funcionamiento de los niños desde una perspectiva neuropsicológica. Su empleo está
recomendado para clínicos bien documentados en la teoría del desarrollo pero no
necesariamente identificado para neuropsicólogos.
El NEPSY usa una amplia gama de subpruebas para medir las capacidades en cinco
dominios principales: la Atención y el Funcionamiento Ejecutivo, que es la capacidad
para centrar la atención, sostener la concentración, y realizar planear, supervisar, la
autorregulación, y la resolución de los problemas; el Lenguaje, que comprende el
etiquetaje verbal, el análisis fonológico, la eficacia verbal, y la comprensión verbal;
Funciones Sensorimotoras, que comprenden la destreza motriz fina, la precisión y la
discriminación; Procesamiento Visuo-espacial, que es la integración visuomotora, el
juicio sobre la orientación espacial, y el razonamiento abstracto no-verbal; y Memoria y
Aprendizaje, la capacidad de recordar caras, nombres, información aislada de datos
verbales, e información más completa de narrativa.
Los materiales de las subpruebas y los procedimientos son algo nuevos y mantienen
el interés de sujetos jóvenes. Como el examinador debe ser discreto sobre el número
de subpruebas que se tienen que administrar, el tiempo de administración varía de
aproximadamente 20 minutos a una hora. La prueba está diseñada para niños entre
los años de 3 y 12 años.
El NEPSY está estandarizado sobre una muestra representativa nacional. Los
resultados estandarizados, porcentajes y equivalentes de edad se han obtenido y
comparado directamente con otros instrumentos psicoeducacionales. Aunque sus
propiedades estadísticas sean, hasta el momento, superiores a muchas pruebas
neuropsicológicas mal estandarizadas, pero extensamente utilizadas, la fiabilidad y la
validez de la prueba son mucho mejores entre los 5 y los 12 años de edad que en
niños más jóvenes. En niños de menor edad, el progreso del desarrollo normal hace
muy difícil medir fidedignamente las funciones evaluadas por el NEPSY. Por su
naturaleza comprensiva y su relativamente buena fundamentación estadística, el
NEPSY es un instrumento de valor en la evaluación psicológica con niños.
Evaluación de Amplio Espectro de la Memoria y del Aprendizaje (WRAML)
Se emplea con niños y adolescentes entre los años de 5 y 17 años, el test WRAML
(Sheslow y Adams, 1990) está diseñado para ofrecer una medida comprensiva de la
capacidad del sujeto de adquirir y recordar una variedad de los tipos de información.
Administrado individualmente, el WRAML se completa aproximadamente en 45-60
minutos.
El WRAML tiene tres escalas, cada una de las cuales tiene tres subpruebas. La
primera es la Escala de Memoria Auditiva, que mide la capacidad para completar una
tarea de memoria que implica letras y números solos así como tareas verbales más
complejas. La segunda escala es la Escala de Memoria Visual, que evalúa la
capacidad de reproducir un modelo simple visual y recordar la información visual más
compleja. La tercera es la Escala de Aprendizaje, compuesta por subtests que miden
el impacto de pruebas repetidas en el recordar de la información verbal y visual.
Algunas subpruebas incluyen una tarea de Memoria Retardada de obtener
información preliminar sobre la memoria a medio plazo.
El WRAML está estandarizado, la fiabilidad es buena y la validez es razonablemente
buena. En consecuencia el WRAML puede ser usado como parte de una batería más
extensa de pruebas.
Test de desarrollo de la integración visuo­motora (VMI)
Desde que fue presentado por primera vez en 1964, el Test de Desarrollo de la
Integración Visuo-Motora (VMI) ha sido renovado dos veces, una en 1981 y otra vez
en 1989 (Beery, 1989). El VMI fue desarrollado para emplearse tanto en el ámbito
académico como clínico, y puede ser administrado individualmente o en grupos a
niños de entre 2 y 15 años, ambos incluidos.
Al niño se le presenta un cuadernillo que contiene 24 diseños geométricos y
simplemente se le insta para que copie cada uno sin que se le permita borrar. Los
diseños se anotan sobre una base de fallos, según los criterios y ejemplos
proporcionados en el manual. Se abandona la prueba cuando el niño no logra
reproducir tres diseños consecutivos con exactitud. El tiempo de administración es
aproximadamente de 10 a 15 minutos.
El VMI disfruta de propiedades psicométricas satisfactorias (Beery, 1989; Polubinski et
al., 1986), y se emplea de manera común por los clínicos como una medida de
capacidad perceptiva-motora de niños. Esta medida es un componente habitual de las
baterías de evaluación construidas para excluir la presencia de dificultades de
aprendizaje (Jansky, 1988). Como requiere una interacción mínima con el examinador,
el VMI a menudo se administra al principio de la evaluación como manera de introducir
a niños a las pruebas.
Test de Retención Visual de Benton (TRVB)
El Test de Retención Visual de Benton (Benton, 1974) se usa como una medida de
memoria visual de figuras en adultos y en niños a partir de 8 años. La prueba consiste
en reproducir los diseños geométricos que se incluyen en cada una de las 10 tarjetas
que se presentan al sujeto. En el manual se describen tres procedimientos de
administración diferentes. En la administración recomendada estándar, se le dice al
sujeto que cada tarjeta será presentada durante 10 segundos, después se le retirará la
tarjeta y él tendrá que reproducir la figura de memoria.
Cada versión del test es puntuada en función del número de reproducciones correctas
(eficacia general de la ejecución) y en base a la valoración de los errores: omisiones,
distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, rotaciones, tamaño y derechaizquierda. La utilización de tablas que se proporcionan en el manual, proporcionan
tanto una comparación con la puntuación normal esperada para cada edad como el
nivel intelectual. Los resultados que se desvían de las puntuaciones estimadas por un
número de puntos significativo se considera que “sugieren" o bien que el clínico se
“debería preguntar” sobre la presencia de un déficit de memoria visual y del
procesamiento visuoespacial.
Usado juntos, el VMI y la prueba de Benton proporcionan datos bien estandarizados
sobre el funcionamiento motor-visual de un niño y la memoria visual. Según los datos
obtenidos, se pueden explorar las hipótesis el funcionamiento perceptual, motor o los
déficits de memoria administrando instrumentos adicionales.
Existe un amplio cuerpo de evidencias que sugieren que el TRVB, comparado con
otros tests, resulta relativamente eficaz en la discriminación entre pacientes con lesión
cerebral y pacientes con trastornos psiquiátricos.
Test Gestáltico Viso­Motor de Bender
La psiquiatra norteamericana Lauretta Bender, inventó este test visomotor, en 1932.
Se trata de una prueba no verbal, neutra e inofensiva, aplicable desde los 4 años de
edad.
Basado en la teoría de la gestalt, constituye uno de los tests más difundidos del
mundo y su utilización clínica trata de descartar la presencia de daño cerebral. Se
examina la función guestáltica visomotora, su desarrollo y regresiones. Al niño se le
presenta, de manera sucesiva, una colección de 9 figuras geométricas para que las
reproduzca teniendo el modelo a la vista. El sistema de anotación más conocido para
niños es él de Koppitz (Koppitz, 1964, 1975), que proporciona normas para sujetos en
el jardín de infancia hasta cuarto grado. Similar al VMI y la prueba de Benton, el Test
Gestáltico de Bender proporciona un screening eficiente para descubrir el daño
cerebral.
Batería neuropsicológica de Halstead­Reitan
Desde su creación ha sido utilizado para detectar diferentes trastornos neurológicos y
psiquiátricos, análisis profundos de funciones particulares como el aprendizaje y la
memoria. También sirve para ver las habilidades verbales, espaciales, secuenciales,
manipulativas y el desempeño personal del individuo. Sus resultados permiten
diferenciar entre sujetos con daño cerebral y sujetos sanos.
Consiste en 9 tests independientes:
1-Test de Categorías
Diseñado para evaluar la capacidad de individuos a la hora de establecer principios
generales a partir de la experiencia suministrada mediante información relevante. El
test supone un costoso aparato presentador de estímulos en el que figuran cuatro
mandos de respuesta numerados. Los estímulos son 208 clasificados en 7 series.
Cada serie ha sido construida con arreglo a un principio expresable numéricamente de
1 a 4. Cuando se presenta un ítem al sujeto ha de decidir que numero le sugiere dicho
elemento a partir del principio que representa; tras decidirse, apretará la palanca
correspondiente al numero por el cual opta. Si la elección ha sido correcta el sujeto
escuchará el sonido de un timbre y si ha sido incorrecta el de una chicharra. El primer
sonido avisará al sujeto de su acierto (feedback positivo), mientras que el segundo
indicará al sujeto de su error.
La puntuación global es el numero de errores que el sujeto ha cometido a lo largo de
las siete partes. La gran mayoría de los sujetos normales no comete errores, puesto
que los elementos están diseñados de una forma sencilla. El test es una prueba de
aprendizaje de elementos abstractos y por tanto de eficacia mental. Los sujetos que
cometen más de 50 errores son considerados como deficientes a la hora de
establecer juicios y resolver problemas abstractos y este déficit puede ser debido a
trastornos cerebrales.
2-Test de Ejecución Táctil (modificación del tablero de Goddard-Seguin)
En él están superpuestas, en sus correspondientes huecos, diez figuras en el orificio
correspondiente. La tarea consiste en, con los ojos vendados, insertar cada figura en
su correspondiente orificio. El sujeto primero debe hacerlo empleando la mano
preferida y en un segundo ensayo con su mano no preferida, y por último con ambas
manos.
Una vez que el sujeto ha realizado las tres pruebas, se retira el tablero y se pide que
en una hoja intente dibujar todas aquellas figuras que recuerde, indicando la forma
que tenían y su ubicación en el tablero. De esta manera se obtienen tres
puntuaciones. La primera de las cuales corresponde al tiempo empleado en los tres
ensayos. Así también, se anotará el número de figuras correctas que recuerda y, por
último, el numero de figuras dibujadas que han sido colocadas en su verdadera
posición.
En esta prueba se evalúan varias habilidades, incluyendo rapidez motora,
coordinación psicomotora, aprendizaje y habilidad para recordar objetos percibidos por
el tacto y su ubicación. Habilidades todas que suelen estar disminuidas cuando
existen disfunciones cerebrales.
3-Test de Ritmo de Seashore
Esta prueba está compuesta por 30 sonidos, cada uno de los cuales consta de 2
patrones rítmicos que son presentados a través de una cinta magnetofónica. El sujeto
ha de indicar, para cada elemento, si dichos patrones son iguales o si difieren entre sí.
La puntuación de la prueba corresponde al número de errores cometidos durante la
administración.
Esta prueba evalúa percepción auditiva no verbal, atención y concentración sostenida
que, como ya hemos dicho, aparecen perturbadas en determinadas lesiones
cerebrales.
4-Test de Percepción de Palabras sin Sentido
Este test está compuesto de seis partes, cada una de las cuales consta de diez
elementos. Para cada uno de los ítems el sujeto escucha a través de una cinta
magnetofónica una palabra sin sentido, que ha de reconocer entre las cuatro que
componen cada elemento, que se presenta de forma escrita al sujeto. La puntuación
de esta prueba se determina a través del numero de errores cometidos en los 30
ítems. Los elementos sin respuestas serán considerados como errores. Esta prueba
evalúa capacidades de percepción audio-verbal, atención y concentración.
5-Test de Golpeteo
Esta es una prueba de rapidez motora en la cual el sujeto debe utilizar su dedo índice
para presionar una palanca conectada a un contador manual. Consta de cinco
ensayos para cada mano en sucesión alternante. Cada ensayo dura diez segundos y
se pide al sujeto que manipule dicha palanca a la mayor velocidad posible. La
puntuación para cada mano es la media del número de golpes obtenidos en los cinco
ensayos. Esta prueba evalúa rapidez en la coordinación psicomotriz diferencial entre
ambas manos.
6-Test de Afasia Indiana-Reitan
Esta prueba ha sido construida por Reitan para evaluar los posibles trastornos del
lenguaje. Consta de 42 elementos a través de los cuales puede apreciarse déficit de
lenguaje expresivo, receptivo y también de lectura, escritura y calculo.
7-Examen Senso-Perceptivo
Este se compone de las siguientes partes: percepción con estimulación bilateral (táctil,
auditiva y visual), reconocimiento de dedos mediante la estimulación táctil, percepción
de números escritos en la punta de los dedos, y reconocimiento táctil de formas (cruz,
cuadrado, triángulo y cÍrculo).
8-Dominancia Lateral
Engloba una serie de procedimientos mediante los cuales se intenta establecer la
mano, ojo y pie dominante del sujeto; así como sus capacidades con la mano no
dominante.
9-Test de Trazado
Este consta de dos partes, A y B. La parte A consta de 25 círculos distribuidos en una
hoja de papel y numerados del 1 al 25. Al sujeto se le pide que conecte los círculos, lo
más rápidamente posible, trazando una línea, comenzando por el 1, y siguiendo la
secuencia numérica. La parte B consta de 25 círculos que contienen números y letras.
El procedimiento es ir alternando números y letras en su orden correspondientes hasta
completar toda la serie. La puntuación total es el tiempo empleado para cada parte. Se
requiere la comprensión de la significación simbólica de números y letras, la habilidad
para explorar continuamente la hoja con el fin de identificar el siguiente numero o letra
de la secuencia, la flexibilidad a la hora de integrar las series y, por último, llevar a
cabo estas exigencias bajo la presión del tiempo.
Una vez que todas las pruebas han sido administradas, estamos en condiciones de
calcular el “índice de deterioro”. El índice de deterioro es un valor computado a partir
de las siete puntuaciones derivadas de los cinco test de la “batería neuropsicológica
de Halstead-Reitan”: Test de Categorías, de Ejecución táctil, de Percepción de
Palabras sin Sentido, de Ritmo de Seashore, y de Golpeteo.
Batería de Pruebas Neuropsicológicas de Luria­Nebraska Versión para Niños (LNNB­C) La Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska en su versión para niños fue
desarrollada para investigar una amplia variedad de funciones de neuropsicológicas,
evaluar déficits cognoscitivos y proporcionar datos para dirigir la rehabilitación en
niños entre los 8 y los 12 años de edad.
Esta batería se diferencia de los instrumentos Reitan, por ejemplo, en que el tiempo
de administración es más breve (aproximadamente 21/2 horas) y la mayor
estandarización de contenidos, materiales, administración y puntuación (Anastasi,
1988). Los 149 ítems de la batería se agrupan en 11 escalas clínicas y dos escalas
opcionales (que evalúan la capacidad sensorimotora, perceptual y cognoscitiva), tres
escalas sumarias (que discriminan el daña cerebral en niños normales) y 11 escalas
de factor (que evalúan funciones neuropsicológicas específicas y requieren cierta
cautela en su interpretación). Todos los ítems reciben una puntuación de 0, 1, o 2: los
resultados más altos indican mayor evidencia de disfunción cerebral.
El LNNB-C es una extensión de una versión adulta de la batería (Sattler, 1988), un
acercamiento a la evaluación neuropsicológica que ha sido foco de controversia y
críticas (Adams, 1980; Delis y Kaplan, 1983; Sattler, 1988; Sparrow et al., 1985;
Stambrook. 1983). El manual proporciona mayor estandarización, fiabilidad y validez
que los disponibles para las baterías Reitan, pero la preocupación se dirige hacia la
adecuación de la batería para cada una de estas cuestiones psicométricas (Nolan et
al., 1983; Sattler, 1988; Sparrow et al., 1985).
La versión adulta consiste en 269 ítems, distribuidos en 11 escalas, que abarcan
desde problemas motores hasta problemas de memoria e inteligencia, estas escalas
son:
1-Funciones Motoras
Se provee de un modelo y se dan instrucciones verbales para evaluar movimientos
motores simples con las manos, boca y lengua. Otras tareas incluyen habilidades de
coordinación simple, organización óptico-espacial,
comportamiento y habilidad para dibujar.
secuencias
complejas
de
2-Funciones Acústico-Motoras
Se evalúa la habilidad de diferenciar entre diferentes tonos y ritmos de sonido. La
tarea requiere que la persona reproduzca un determinado tono y relaciones de entre
ritmos, así como indica si los sonidos difieren o no.
3-Funciones Cutáneas y Kinestésicas
Esta sección requiere la participación de tareas complejas de sensaciones cutáneas
musculares, articulatorias y de estereognosis. Las tareas de evaluación cutánea
incluyen evaluación del umbral, localización, identificación del estímulo y
discriminación. Las pruebas de función kinestésicas requieren de la identificación de
los movimientos de las extremidades y la reproducción de la posición de la
extremidad. Para evaluar la estereognosia se le pide al paciente que identifique un
objeto puesto en la palma de la mano.
4-Funciones Visuales
La percepción viso-espacial es evaluada a través de la identificación de objetos y
dibujos. También se evalúa la dirección y orientación espacial y las operaciones
intelectuales en el espacio a través de la construcción de configuraciones con cubos.
5-Lenguaje Receptivo
Requiere la discriminación y reproducción de sonidos básicos del habla, identificación
de objetos familiares en una serie de dibujos y comprensión de estructuras
gramaticales lógicas.
6-Lenguaje Expresivo
Incluye la articulación de sonidos del habla, variando las palabras y oraciones en largo
y complejidad. Nombrar, clasificar y generar descripciones narrativas de objetos.
7-Lectura
El paciente debe analizar y sintetizar, leer sonidos, palabras, frases y párrafos.
8-Escritura
Requiere que el paciente escriba letras y palabras ya sea dictadas o copiadas.
9-Destrezas Aritméticas
La evaluación incluye la identificación de números arábicos, y romanos, identificación
del significado de la posición de los dígitos, comparación de cantidades numéricas,
sumas, restas y multiplicaciones.
10-Procesos Mnésicos
Se evalúa la habilidad de retención y recuperación de material visual, acústico,
kinestésico y verbal. También se evalúan los procesos de aprendizaje y de memoria
lógica.
11-Procesos Intelectuales
La evaluación incluye la interpretación de temas pictóricos y verbales, formación de
conceptos, clasificación de objetos, comprensión de analogías y relaciones aritméticas
complejas, y la habilidad de razonamiento lógico.
Los checklist (listados de conducta) Los listados de conducta y las escalas de estimación normalmente son procedimientos
más estandarizados que, a través de un observador cualificado (padres, maestro o
clínico) proveen información retrospectiva y actual sobre determinadas conductas que
realiza el sujeto. Los listados de conducta normalmente son una relación nominal de
comportamientos sobre los que el evaluador (padres o educadores) indica, de forma
dicótomica (aunque a veces también puede graduarse), su presencia o ausencia.
Achenbach defiende las visiones taxométricas multiaxiales en la clínica y en su
aplicación epidemiológica aduciendo que pueden ayudar al clínico a hacer
reformulaciones de casos de forma más segura, reduciendo la sobrecarga informativa,
las predisposiciones subjetivas y las categorías inapropiadas. Las múltiples facetas del
funcionamiento de los niños/as requieren procedimientos múltiples de valoración que
no necesariamente tienen que converger en una sola categoría para cada niño/a.
Además, cada eje ilumina diferentes facetas del funcionamiento, en vez de ser
colapsadas en un solo constructo categorial. Los métodos taxométricos multiaxiales
pueden clasificar objetivamente según perfiles-tipo, puntuados por procedimientos de
valoración estandarizados en sus propios ejes a la vez que pueden desarrollar la
investigación, completando otros procedimientos taxométricos de evaluación clínica y
verificar las relaciones en un sistema de clasificación con los diferentes ejes y las
correlaciones existentes con los perfiles-tipo, etc.
En la actualidad la mayoría de los estudios epidemiológicos se realizan en doble fase,
método introducido por Rutter. Consiste en procedimientos de screening, en su
mayoría cuestionarios de autoaplicación, pasados a población general en la primera
fase; en la segunda fase se desarrolla una investigación más intensa sobre los casos
detectados con problemas de algún tipo en la primera fase. Para no perder casos es
importante que en la segunda fase se estudie una muestra que no haya sido
seleccionada por la presentación de trastornos en el screening, de esta manera se
aborda el estudio de los falsos negativos.
Cairns & Green han descrito los fundamentos que subyacen en el uso de escalas de
comportamiento:
1.- El informante comparte con el investigador un entendimiento común acerca del
atributo o comportamiento objeto de la investigación.
2.- El informante comparte un saber sobre qué comportamientos del niño/a
representan el atributo que se describe en la escala.
3.- El informante es capaz de extraer de las actividades cotidianas del niño/a, aquellos
comportamientos más relevantes para el atributo que se pretende medir.
4.- El informante y el investigador comparten similar punto de referencia conceptual
para calificar en la escala la intensidad del comportamiento.
La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos
problemas de orden conceptual o práctico en su construcción, uso e interpretación.
Por ejemplo puntuar una conducta sólo si se da en el momento actual o no; también
influyen en las puntuaciones que se realizan las características del informante en
cuanto a su inteligencia, educación, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la
manera en que la escala ha sido construida, la especificidad del enunciado de las
preguntas, el período de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones,
etc. Otro problema es la decisión de qué otro tipo de medidas se utilizarán para valorar
la validez del constructo de la escala, p.e. las medidas de observación. Muchas
escalas utilizan el análisis factorial para desarrollar subescalas que puedan reflejar
dimensiones parciales de la psicopatología infantil, pero estos nuevos factores pueden
o no representar dimensiones reales del comportamiento infantil.
A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretación de este tipo de
escalas tienen también numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger
información de personas que han convivido con el niño/a muchos años en diversas
situaciones. Permiten recoger datos muy inusuales, que podrían perderse en la
observación directa. Son instrumentos baratos y eficientes en cuanto al tiempo que se
utiliza en rellenarlas. Pueden tener datos normativos para establecer la desviación
estadística de las puntuaciones del niño/a. Existen diversas formas que abarcan una
gran variedad de dimensiones de la psicopatología infantil. Incorporan opiniones de
personas significativas en el entorno natural del niño/a y que son responsables de su
cuidado y tratamiento. Señalan la variación situacional, recogiendo las características
más estables del comportamiento infantil. Por último, permiten cuantificar aspectos
cualitativos del comportamiento que son de difícil obtención por medio de métodos de
observación directa.
Las escalas sirven para diversas funciones (Achenbach & Edelbrock, 1983) tales
como: investigación epidemiológica, subagrupamiento de niños/as en grupos más
homogéneos, exploración de hipótesis etiológicas de ciertos trastornos, pronóstico de
grupos clínicos seguidos a lo largo de intervalos más o menos largos de tiempo. Por
estas razones, entre otras, continuarán teniendo un importante papel en la
investigación sobre la psicopatología infantil.
Según a aquellas personas a las que vayan dirigidas, las escalas pueden clasificarse
en:
I - Escalas para padres
II - Escalas para profesores
III - Escalas de información múltiple
La revisión realizada por Pedreira & Sanchez coincide con la opinión de Garrison &
Earls en que existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatológicos
más comunes en la infancia y que no se precisaría desarrollar nuevas escalas de tipo
general, de banda ancha. Estos autores sugieren que el avance de la investigación
vendría dado por la profundización en nuevos estudios de las propiedades y utilidad
de las escalas ya existentes, sobre todo de las que están bien desarrolladas y
estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de CONNERS.
Todo lo contrario ocurre cuando queremos valorar aspectos psicopatológicos muy
específicos como la ansiedad, depresión, quejas psicosomáticas o habilidades
sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las subescalas de
instrumentos más amplios, sería interesante poder desarrollar escalas más
específicas en la línea de las formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos.
Es difícil determinar cuál es la "mejor" escala, ya que esto dependerá de lo que se
quiera investigar. Parece que las Child Behaviour Checklist de Achenbach son las más
desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatológica,
pero no serían útiles en estudios altamente específicos en autismo, psicosis infantiles,
etc. Tampoco son escalas muy útiles, dada su extensión, para valorar efectos de un
tratamiento en una fase aguda, siendo en este caso útiles escalas más específicas,
como el SCRS para la investigación de intervenciones conductuales sobre la
impulsividad o la versión revisada de Conners en la utilización de drogas
psicoestimulantes en niños/as hiperactivos.
Child Behavior Check List (CBCL, TM Achenbach & LA Rescola) El CBCL es un instrumento estandarizado que evalúa los problemas de conducta en
niños.
CBCL 1,5-5
El CBCL para edades comprendidas entre el año y medio y los 5 años de edad
consiste en 99 ítems puntuados por los padres que tratan sobre cuestiones,
discapacidades, descripciones de cuándo empezaron los problemas o las áreas donde
sus hijos tienen un mejor desempeño. Las escalas están construidas sobre la base de
1728 niños.
En el C-TRF (Versión para cuidadores-profesores) se obtienen las puntuaciones de 99
ítems de los cuidadores/profesores además de las descripciones de los problemas,
discapacidades, cuestiones y datos que el observador constata como mejores en el
niño. Las escalas están construidas sobre la base de 1113 niños. Usando una nueva
muestra normativa nacional así como así como población clínica, se derivan los
siguientes síndromes: Reactividad Emocional, Ansiedad/Depresión, Quejas
Somáticas, Retraimiento, Problemas de Atención, Comportamiento Agresivo. Las tres
escalas primarias (Internalizada, Externalizado y Problemas Totales) se computan en
las dos formas. El CBCL de 1,5 a 5 años incluye los trastornos del sueño. En la última
versión se han incluido una Revisión del Desarrollo del Lenguaje (LDS) que indica si el
vocabulario del niño o la combinación de palabras está retrasado en relación con la
muestra normativa de entre 18 a 35 meses.
Los perfiles que se obtienen en la versión de padres como en la de profesores son
similares, pudiéndose comparar ambos resultados fácilmente.
Las escalas están orientadas sobre la base del DSM. Cinco de las escalas construidas
a partir de la experiencia psiquiátrica identifican características consistentes con las
categorías del DSMTM, a saber:
•
Problemas afectivos
•
Problemas desintegrativos del desarrollo
•
Problemas de ansiedad
•
Problemas oposicionistas desafiantes
•
Problemas de déficit de atención/hiperactividad
CBCL 6-18
•
Consiste en 118 ítems puntuados por los padres que describen el
comportamiento específico y los problemas emocionales, además de dos
ítems abiertos que se utilizan para describir problemas adicionales en el
caso de que los hubiera.
•
Las puntuaciones de los padres se basan en cómo de cierto es cada ítem (o
lo ha sido durante los últimos 6 meses) en una escala de 3 puntos.
•
Las escalas del CBCL 6-18 se basan en un nuevo análisis factorial de las
respuestas obtenidas por los padres de 4,994 niños con demanda clínica y
1,753 controles normales de entre 6 a 18 años.
TRF 6-18
•
Diseñado para obtener las valoraciones de los profesores sobre el
desempeño académico del niño, funcionamiento adaptativo y problemas
emocionales o conductuales.
•
Los profesores puntúan el desempeño escolar, el funcionamiento adaptativo
y lo apropiado del comportamiento del niño, cuanto está aprendiendo, como
es su implicación en el trabajo y cómo de feliz es.
•
Consta de 118 ítems problema, 93 de los cuales se incluyen en el CBCL 618; permaneciendo los ítems relativos a la conducta escolar.
•
Los síndromes del TRF se basan en un nuevo análisis factorial de 4,437
estudiantes que acudieron a consulta y 2,319 controles.
YSR 11-18
•
Se completa por jóvenes a partir de 5º grado, que poseen suficiente
capacidad lectora o bien se les puede pasar oralmente.
•
Los jóvenes se puntúan a sí mismos sobre cómo de cierto es el ítem (o lo
ha sido durante los últimos 6 meses) usando la misma escala de 3 puntos
que en el CBCL 6-18 y el TRF. El YSR tiene 14 ítems sobre deseabilidad
social que los jóvenes tienen que contestar sobre sí mismos.
•
Las subescalas que se obtienen del análisis factorial en el YSR son:
Ansiedad/Depresión, Retraimiento/Depresión, quejas somáticas, Problemas
Sociales, Problemas de Pensamiento, Problemas de Atención,
Comportamiento Disruptivo y Comportamiento Agresivo.
•
Las tres escalas primarias (Internalizada, Externalizado y Problemas
Totales) se computan en todas las formas.
Se identifican seis escalas consistentes con las categorías del DSMTM, a saber:
•
Problemas afectivos
•
Problemas de déficit de atención/hiperactividad
•
Problemas de ansiedad
•
Problemas oposicionistas desafiantes
•
Problemas somáticos
•
Problemas de conducta
Evaluación Clínica del Déficit de Atención en Niños (Clinical Assessment of Attention Deficit­Child™ (CAT­C™, BA Bracken & BS Boatwright) El CAT-C es un instrumento de evaluación que consta de 42 ítems con tres formas
paralelas: la versión autoadministrada, versión para padres (que completa uno o
ambos padres) y la versión para profesores. Las tres formas del CAT-C son altamente
válidas y sensibles a la sintomatología del déficit de atención con o sin hiperactividad
para niños y adolescentes.
El CAT-C incluye escalas, clusters e ítems sensibles a la presentación de los síntomas
en los diferentes contextos bien sean expresados como sensaciones internas o
comportamientos abiertos. Se añaden tres escalas de validez al instrumento
(Impresión Negativa, Infrecuencia e Impresión Positiva).
La validez del CAT-C ha sido evaluada en comparación con el Conners' Rating
Scales, el Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test, el Clinical Assessment of
Behavior™ y el Clinical Assessment of Depression™, observándose correlaciones de
moderadas a altas tanto para la muestra clínica como para la no clínica en sus tres
formas.
Evaluación Clínica del Comportamiento (Clinical Assessment of Behavior™ (CAB™, BA Bracken & LK Keith) El CAB es una escala de registro de la conducta objetiva, comprehensiva y altamente
fiable que se aproxima mucho a los criterios diagnósticos vigentes del DSM-IV-TR. Se
ha estandarizado en una extensa y representativa muestra nacional. Ayuda en la
identificación de niños y adolescentes de un amplio rango de edad que necesitan
tratamiento o intervención conductual, educacional o psiquiátrico. El CAB permite a los
profesionales identificar comportamientos asociados con excepcionalidades desde un
punto de vista educacional relevante.
El CAB ofrece un marco teórico equilibrado tanto de competencias como de intereses
siendo útil para evaluar conductas adaptativas como riesgos clínicos en niños y
adolescentes. El CAB evalúa los comportamientos que reflejan intereses sociales y
cuestiones sobre la juventud y su comportamiento (p.ej., la intimidación (bulling), la
agresión, la función ejecutiva, la dotación o el talento). Esto incluye tanto la versión a
padres como a profesores, proporcionando así una evaluación multifuente y
multicontexto de los comportamientos de los adolescentes y de niños.
Proporciona tres formas separadas: la Parent Extended Rating Form (CAB-PX), con
un total de 170 ítems, la Parent Rating Form (CAB-P) y la Teacher Rating Form (CABT), cada una con un total de 70 ítems.
Tanto la versión para padres (de 2 a 18 años) como la de profesores ( de 5 a 18 años)
permite a padres y profesores, a través de sus ítems, contribuir de manera equitativa a
identificar los comportamiento objetivos de la evaluación.
Las escalas y clusters del CAB-PX, CAB-P y el CAB-T han demostrado tener una
Buena validez basada en el contenido del test, los estudios de análisis factorial y
validez en varios grupos clínicos entre los que se incluyen trastornos de conducta
disruptiva, disfunción cognitiva y TDAH. Entre las últimas novedades del CAB se han
añadido varias escalas capaces de discriminar el malestar emocional del desajuste
social.
Escalas de Conners para el TDAH (Conners' ADHD/DSM­IV™ Scales (CADS, CK Conners) El CADS incluye el Índice de TDAH de Conners que empíricamente ha sido
considerado como los 12 ítems que mejor diferencian a los sujetos TDAH de los
sujetos normales en varios estudios. El CADS es un factor unitario que se extrae del
Padre, el Profesor, y las versiones Adolescentes de Conners’ Rating Scale Revisada
(CRS-R).
La Puntuación Rápida™ del CADS incluye el Índice de TDAH de Conners y las
escalas de sintomatología del DSM-IV ™ que utilizan los criterios DSM-IV para el
TDAH. Estas distintas formas son ideales para situaciones de evaluación en las cuales
se dispone de poco tiempo para completar la CRS-R.
Las escalas para padres y profesores obtienen eficazmente información válida
(Achenbach, 1991a; Barkley, 1990; Edelbrock y Rancurello, 1985; Edwards et al.,
1995). También pueden usarse las escalas de amplio espectro, a fin de valorar la
comorbilidad.
Hay muchas opciones, (Barkley, 1990), pero las más comúnmente usadas y las mejor
validadas y normalizadas son la Child Behavior Checklist para padres (Achenbach,
1991a; Biederman et al., 1993b; Pedreira, 1995), la Teacher Report Form (TRF) de la
Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991b; Edelbrock et al., 1984), las Conners
Parent and Teacher Rating Scales (Conners, 1969; Goyette et al., 1978, versiones en
español en Ballesteros et al., 1998), la ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale
(ACTeRS) (Ullmann et al., 1985a), la Barkley Home Situations Questionnaire and
School Situations Questionnaire (Barkley, 1990) y la ADHD Rating Scale-IV (DuPaul et
al., 1998).
El perfil Child Attention Problems (CAP) (Barkley, 1990; Barkley et al., 1989) es una
breve escala para profesores derivada del Teacher Report Form de la Child Behavior
Checklist (Achenbach, 1991b) que es conveniente usar semanalmente para valorar los
resultados del tratamiento. Cubre tanto sobreactividad/impulsividad como síntomas de
inatención. La Conners Abbreviated Teacher Rating Scale (Goyette et al., 1978) fue
desarrollada para medir respuesta a fármacos. No es ideal como arma diagnóstica,
porque se pierden los niños con inatención y sin hiperactividad (Ullmann et al., 1985b)
y sobreincluye a los niños agresivos.
El IOWA Conners Teacher Rating Scale es una forma corta desarrollada para separar
inatención y sobreactividad del oposicionismo desafiante (Loney y Milich, 1982;
Pelham et al., 1989a). Es útil para el seguimiento de los progresos del tratamiento en
niños tanto con TDAH como con trastorno oposicionista desafiante (TOD). El uso del
Academic Performance Rating Scale (DuPaul et al., 1991) asegura que la adaptación
académica no se ha negado en favor de la conductual.
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