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Bhagwan I. Moorjani, MD, FAAP, FAAN
Certificado por el consejo médico en neurología con especial competencia en
neurología infantil
Certificado por el consejo médico en neurofisiología clínica
Certificado por el consejo médico en epilepsia
Número de licencia: A62033 DEA: BM3800946 NPI: 1598842833
Estimado paciente,
Fecha de la cita: ___________________________
Adjunto se encuentra la documentación que DEBE completar en su totalidad antes de su cita el
_______________________________________________________________________.
Para prepararse para su cita:
1. Por favor tenga la documentación completamente llena. Tendremos que reprogramar su cita si
la documentación no ha sido completada.
2. Traiga consigo sus tarjetas de seguro vigentes Y una identificación con fotografía (del paciente o
del tutor en caso de que el paciente sea menor a los 18 años de edad). Si no cuenta con estos
documentos al momento de su consulta, su cita será reprogramada.
3. Si cuenta con una copia de su autorización/remisión de su plan de salud, por favor tráigalo
consigo.
4. Cobramos todos los copagos, coaseguros y deducibles al momento de la visita y antes de la
consulta. Su cita será cancelada si no acuerda estos términos.
5. Traiga todos los medicamentos que toma actualmente en sus botellas originales. También
necesitaremos el nombre y número de teléfono de su farmacia. En caso de traerlos, su cita
será cancelada.
6. El Dr. Moorjani realiza un examen neurológico completo. Se le pedirá que se ponga una bata de
hospital. Por favor utilice ropa interior.
7. Nuestra sala de espera es pequeña. Por favor traiga consigo a PADRES O TUTORES ÚNICAMENTE
si el paciente es un niño. Si el paciente es adulto, le rogamos traer ÚNICAMENTE un
acompañante.
8. Únicamente los padres podrán entrar a la sala de exámenes si el paciente es un menor. En el
caso de pacientes adultos, solo se permitirá la entrada a un acompañante a la sala de exámenes.
9. De llegar más de 10 minutos tarde a su cita programada, la cita puede ser reprogramada.
10. Dada la naturaleza de nuestro consultorio, es imperativo que traiga consigo los artículos que se
indican en los incisos 1 a 5. Le rogamos notificarnos de inmediato en caso de que no sea capaz
de llegar a su cita. Tenemos a mucha gente en la lista de espera, y los pacientes que no se
presentan o que cancelan al último minuto evitan que podamos ofrecer la mejor calidad de
cuidado a los pacientes que sufren de padecimientos médicos.
Si tiene cualquier pregunta o inquietud, siéntase libre de llamarme a mi teléfono, al 760-514-0166.
Saludos cordiales,
Coordinador de citas
79440 Corporate Center Dr. Suite 108, La Quinta, CA 92253• Teléfono: +1-760-514-0166• Fax: +1-760-501-0719
Sitio web: http://www.hopeneurologiccenter.com• Correo electrónico: [email protected]
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HOPE NEUROLOGIC CENTER, INC.
Plan de sociedad con el paciente
Estimado paciente,
Bienvenido a nuestra práctica. Tenemos la intención de brindarle todo el cuidado y servicio que usted
espera y se merece. Lograr la mejor salud posible requiere de una “sociedad” entre usted y su
médico. Como nuestro “socio en la salud”, le pedimos que nos ayude del siguiente modo:
Programando visitas con mi doctor para realizar exámenes físicos de rutina y otras pruebas
de salud recomendadas
Comprendo que mi doctor me indicará cuáles pruebas de salud de rutina son adecuadas para mi
edad, género y antecedentes personales y familiares. Comprendo que tendré que completar estas
pruebas de salud recomendadas (mamografía, inmunizaciones, papanicolau, etc.). Estas pruebas de
salud son exámenes que pueden ayudar a detectar enfermedades o condiciones que ponen
en riesgo la vida. Si yo visito a mi médico para el tratamiento de problemas inmediatos y me olvido
de programar una cita para realizar pruebas regulares de salud, corro el riesgo de que no se detecten
problemas graves de salud. Yo programaré visitas regulares con mi médico para completar mi
examen físico y conversar sobre estas pruebas de salud.
Realizando las visitas de seguimiento y reprogramando aquellas a las que no concurro
Entiendo que mi médico querrá saber cómo evoluciona mi condición después de que me retiro de la
consulta. Volver a ver a mi doctor a tiempo le dará a él/ella la posibilidad de controlar mi condición y
la respuesta al tratamiento. Durante una visita de seguimiento, mi médico podrá ordenar pruebas,
referirme a un especialista, prescribir medicación, o hasta descubrir y tratar una condición seria de
salud. Si no concurro a una consulta y no la programo nuevamente, corro el riesgo de que mi médico
no pueda detectar y tratar una condición de salud seria. Haré todo lo posible por reprogramar la cita
a la haya faltado lo antes posible.
Llamando a la oficina si no se me informa sobre los resultados de laboratorio y otras
pruebas
Entiendo que mi médico me informará sobre los resultados de las pruebas de laboratorio y de otros
exámenes tan pronto como pueda. Sin embargo, si me llaman de la oficina de mi médico en un
tiempo específico, yo me pondré en contacto con la oficina para conocer los resultados de las
pruebas.
Informaré a mi médico si decido no continuar el plan de tratamiento que él/ella
recomiendan
Entiendo que después de examinarme, mi médico puede dar algunas recomendaciones basado en lo
que él/ella considera que es mejor para mi salud. Esto puede incluir prescribir medicación, referirme
a un especialista, ordenar análisis de laboratorio y otras pruebas, o hasta pedirme que regrese en un
período de tiempo determinado. Entiendo que no seguir mi plan de tratamiento puede causar graves
efectos negativos sobre mi salud. Le comunicaré a mi doctor si decido no seguir sus recomendaciones
de modo que él/ella puedan informarme en detalle sobre los riesgos que implica mi decisión de
retrazar o rechazar el tratamiento.
Gracias por ser socio. Como nuestro paciente, usted tiene el derecho a informarse sobre su cuidado de la
salud. Lo invitamos, en cualquier momento, a que nos haga preguntas, informe sobre síntomas, o
converse sobre cualquier inquietud que tenga. Si necesita más información sobre su salud o condición,
por favor pregunte.
_______________________________
Firma del paciente
__________
Fecha
_________________________________________________
Firma del médico
Hope Neurologic Center- Health History Form
Fecha de Visita:
Nombre:
Doctor Primario:
Nombre y Direccion de Farmacia:
Edad:
Fecha De Nacimiento:
Razon de la visita ( Que sintomas tiene ):
Para cualquier pregunta abajo, porfavor circule y llene lo necesario:
Es alergico algun medicamento: Si No
Es alergico alguna comida:
(si es alergico apunte los medicamentos ):
?Tiene o ha estado expuesto al VIH/SIDA o de cualquier forma de hepatitis? Si No (marque uno)
Lista de medicamentos y dosis:
Immunizaciones: Al corriente
No Vacunado(a) , Porque?________________ Retrasadas
Historia de nacimiento: (solamente si tiene menos de 21 año de edad) Padres Biologicos, Adoptados, Cuidados de Crianza
Duracion del embarazo: Termino(37-40 semanas) publicar plazo(40+ semanas)
Peso al nacer: _________
prematuro (menos de 37 semanas), especifique cuanto tiempo: _______ AOG
Tipo de parto: normal vaginal cesarea programada la seccion:
Cesarea de emergencia, porque: __________________________
Historia prenatal (problemas durante el embarazo) No
Si la respuesta es si cuales fueron:
__________________________________________________________________________________________________
Cuanto tiempo estuvo en parto?
Nesesito asistencia de aspiracion : Si No
Por cuanto tiempo estuvo el bebe en el Hospital:
Pinzas en parto: Si No
Historia familiar: Si la hisoria familiar esta ausente por cualquier condicion medica marque aqui
Diabetes
Alzheimer
Ambolios
Tics
Presion Alta
Parkinson
Autismo, PDD
Bipolar
Asthma
Migraña
Retraso en el desarollo
Depresion
Cancer
Convulciones
ADHD
Schizophrenia
Historia social:
Quienes viven con usted y su hijo (a):
Usted fuma: Si
No
Toma alcohol: Si No
Tienen mascotas en casa: Si No ( Que tipo de mascota):
Otro:
Usted toma drogas recreativas: Si
No
Historia medica y cirugia: Si la historia esta ausente por cualquier pregunta a continuacion, Marque aqui
Alguna cirugia: Si No ( Que tipo ):
A estado hospitalizado: Si No ( por cuanto tiempo ):
Algun diagnostico medico: Si No ( mencione que tipo ):
Historia de desarrollo : (si es menor de 18 años de edad solamente)
Camino solo(a) a que edad :
Corrio a que edad:
Se sostenia solo(a) a que edad:
Dijo mama o papa a que edad:
Uso oraciones de 2-3 palabras a que edad:
En que grado de escuela asiste:
Historia Menstrual (Mujeres):
A que edad comenzo su primera menstruacion :
Cuantos dias dura su ciclo menstrual:
Cuantas tuallas femeninas utiliza al dia :
Es usted : regular irregular
Ultimo dia de menstruacion :
Completo por (Molde & Firma): _____________________________________________________Reviewed by: Bhagwan Moorjani, MD
H:
W:
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B/P:
T:
HR:
RR:
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HC:
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Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente
Nombre del paciente: ___________________________________________________Fecha:__________________
Nombres
Apellido
Masculino_____ Femenino_____
Fecha de nacimiento: ____/____/____ Estado civil: S C D V (Marque uno)
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de correo electrónico :______________________________________________________________________
Teléfono de casa: (_____) _________-___________ Teléfono de trabajo o celular (_____) ________-___________
Nombre de la madre: ____________________________ Nombre de la padre: ____________________________
Contacto de emergencia: _________________________________________
Tel : (_____) ________-__________
INFORMACIÓN DEL MÉDICO
Médico que refiere al paciente: __________________________________________ Tel: (_____)________-_________
SEGURO PRINCIPAL
Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno)
Empresa aseguradora: ___________________________________________
Teléfono: (______) ______-________
# de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________
SEGURO SECUNDARIO
Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno)
Empresa aseguradora: _______________________________________________ Teléfono: (______) ______-________
# de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________
A través de la presente asigno todos los beneficios médicos que se paguen a mi nombre a Hope Neurologic Center, Inc.
También autorizo y ordeno a mi aseguradora o aseguradoras, incluyendo Medicare, cobertura de aseguramiento de
indemnización privada o cualquier otro plan de salud o médico, a emitir cheques de pago directamente a Hope
Neurologic Center, Inc. para cubrir cualquier servicio profesional realizado a mi nombre y/o el de mis dependientes.
Entiendo que soy responsable por cualquier monto que no sea cubierto por mi aseguradora de acuerdo a los
lineamientos de mi seguro. Escriba sus iniciales aquí _______________.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
A través de la presente otorgo mi consentimiento y autorización para el tratamiento que, en conjunto con el juicio de mi médico de
cabecera, pueda considerarse necesario y/o recomendable para el diagnóstico o tratamiento del paciente nombrado anteriormente
en Hope Neurological Center, Inc.
Firma: ______________________________________________________ Fecha: _________________
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
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Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente
Nombre del paciente: ___________________________________________
RECONOCIMIENTO PF-2000 DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Hope Neurologic Center se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad que se detallan en el aviso.
.
He recibido una copia de las prácticas de privacidad de Hope Neurologic Center.
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________ (Por favor escríbalo en letra de molde)
FIRMA DEL PACIENTE: ________________________________________________________________
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
Información de seguro y política financiera
Entiendo y acuerdo que se presentarán formularios de reclamo de seguro a mi aseguradora únicamente por razones de
conveniencia, y que yo soy responsable por todos los cargos sin importar mi cobertura médica actual. A través de la presente doy
mi autorización para el pago de beneficios de seguros directamente a Hope Neurologic Center, Inc., por los servicios proporcionados.
En caso de que mi aseguradora remita el pago directamente a mí en lugar de a Hope Neurologic Center, Inc., entregaré
inmediatamente dicho pago a Hope Neurologic Center, Inc Entiendo y acuerdo que soy totalmente responsable y acepto las
obligaciones del pago de todos los cargos cobrados por los servicios profesionales proporcionados y pagaré cualquier saldo
pendiente inmediatamente a solicitud. Entiendo y acuerdo que en caso de que sea necesario que HNC utilice una agencia de
cobranza externa o entablar acciones jurídicas para la cobranza de cualquier saldo pendiente, seré responsable por dicho saldo
pendiente (más una cuota de procesamiento de $35), además de honorarios de abogados, costos judiciales y otros gastos
asociados a litigios. Escriba sus iniciales aquí _______________.
Copagos, Coaseguros y deducibles
Debido a obligaciones contractuales con su compañía aseguradora, todos los copagos, coaseguros y deducibles se cobrarán al
momento de la prestación de servicios. Los copagos no son facturables y el cobro de copagos no es negociable. La falta de pago de
sus copagos y/o deducibles al momento de la consulta resultará en la cancelación de su cita. Se le hará un cargo de $35 por cheques
devueltos. Escriba sus iniciales aquí _______________.
Llenado de formularios
Existe un cargo por el llenado de los formularios. La cuota de formularios varía dependiendo del tipo de formulario; la cuota mínima
es de $40.00. La tarifa por este servicio deberá pagarse por adelantado antes de completar el formulario. Los formularios se llenan
únicamente los viernes. Por favor contemple un periodo de 7 a 10 días laborales para el llenado de cualquier formulario. Escriba
sus iniciales aquí _______________.
He revisado y comprende las políticas declaradas anteriormente como lo corrobora mi firma. Al firmar a continuación, también
declaro que yo soy la persona responsable por los cargos. Adicionalmente acuerdo pagar una cuota de $35 por no
presentarme o por la cancelación de una cita con menos de 24 horas de anticipación, y reconozco que esta tarifa no
será cubierta por el plan médico y es mi responsabilidad.
________________________________ _________________________________
Firma
Nombre escrito en letra de molde
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
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_________________
Fecha
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Hoja de información al paciente, Hope Neurologic Center, Inc.
******* Por Favor Conserve Este Formulario Para Futura Referencia********
Le rogamos leer la siguiente información clínica, pues que le ayudará a entender nuestras políticas de consultorio con respecto a
horarios clínicos, resurtidos de recetas y asignación de prioridades a las citas junto con más información útil. Estos son
lineamientos generales del consultorio. Puede recibir lineamientos adicionales específicos para su diagnóstico o el de su hijo.
Horarios de la clínica: Los horarios de atención telefónica son de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Cerramos para el
almuerzo de 12:00 p.m. a 1:00 p.m. Nuestros horarios de oficina son de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. Nuestros horarios
para citas de pacientes son lunes, martes, miércoles y jueves de 9:00 a.m. a 11:30 a.m. y de 1:00 p.m. a 4:00 p.m.
Citas: Se asignan preferencias a las nuevas citas de pacientes de acuerdo a la seriedad del padecimiento y la necesidad del
paciente. Dado que el Dr. Moorjani es también un epileptólogo (especialista en ataques), habrá instancias en las que debido a
un caso urgente o emergente tendremos que reprogramar citas que sean menos urgentes. Si bien nos esforzamos para
mantenernos al corriente con nuestro calendario, debido a la naturaleza de nuestra especialidad, es posible que nos retrasemos.
Le pedimos su paciencia y le aseguramos que recibirá también cuidado individualizado por parte del Dr. Moorjani.
Copagos, deducibles y coaseguros: Todos los copagos y deducibles y coaseguros estimados deberán cubrirse al momento de la
prestación de servicios. Aceptamos Visa, MasterCard, cheques, tarjetas de débito y efectivo. Por favor contacte al consultorio si
desea averiguar cuáles serán sus desembolsos antes de su cita.
Resurtido de recetas: ¡DEBE CONTEMPLAR UN PERIODO DE 72 HORAS PARA EL PROCESAMIENTO DE SOLICITUDES DE
RESURTIMIENTO! ¡¡Por favor no espere hasta el último minuto o hasta haber terminado su medicamento!! Las solicitudes de
resurtido de recetas serán aceptadas únicamente por su farmacia. Cuando necesite un resurtido por favor llame a su farmacia, la
cual posteriormente nos enviará un fax con la información necesaria con el fin de mantener el registro de su historial de recetas.
***NOTA*** Las recetas que únicamente se aceptan por escrito deben recogerse en nuestro consultorio. ¡¡Por favor contemple
un periodo de entre 3 y 5 días y no permita quedarse sin su medicamento!!
Mensajes telefónicos: (CORREO DE VOZ)
1. Todos los mensajes telefónicos se responderán en un periodo de entre 48 y 72 horas.
2. Por favor indique un número al que le podamos llamar y un segundo número con prefijo en el que podamos contactarlo
en horarios laborales. No todas las llamadas serán respondidas durante los horarios normales del consultorio; el Dr.
Moorjani responde llamadas hasta las 9 p.m. Por favor desactive el bloqueo de llamadas en su teléfono.
3. Al dejar un mensaje, es importante que indique la siguiente información:
a. Nombre completo del paciente con la escritura correcta
b. Fecha de nacimiento del paciente
c. Su nombre (de tratarse de un padre o tutor)
d. Número de teléfono (por favor indique los números de manera individual y no en conjuntos de 2,3 o 4).
Autorizaciones: Ciertas pruebas de diagnóstico así como medicamentos recetados por el Dr. Moorjani requieren de autorización
previa por parte de su compañía de seguros. Cada compañía de seguros tiene su propio plazo de entrega para la finalización de
este proceso. Por favor considere un periodo de entre 7 y 10 días laborales para la finalización del proceso.
Resultados de exámenes: El Dr. Moorjani puede solicitar pruebas muy especializadas como parte de su evaluación neurológica o
la de su hijo. Algunos resultados llegan rápidamente mientras que otros pueden tomar de 4 a 6 semanas. La mayoría de los
resultados de exámenes podrán ser revisados en su cita de seguimiento. Entendemos que como un padre, paciente o cuidador
preocupado, usted desea un poco de aliento del resultado de sus exámenes. Lo invitamos a llamar al consultorio 2 semanas
después de que las pruebas se hayan completado para preguntar sobre los resultados.
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(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
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Fecha
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Hoja de información al paciente, Hope Neurologic Center, Inc.
Programación de exámenes: Los exámenes son programadas por la institución que los realizará, excepto en el paso de los
exámenes de sangre. Por favor utilice la siguiente información para saber cómo se programarán sus exámenes una vez que haya
obtenido la autorización:
Anestesia general o resonancias magnéticas bajo sedantes: Las órdenes se envían por fax a Loma Linda o a la resonancia
magnética infantil SHARP. Su departamento de programación se pondrá en contacto con usted.
Resonancias magnéticas, tomografías y rayos x sin sedantes: Las órdenes se envían por fax a Desert Medical Imaging o a Desert
Advanced Imaging dependiendo de su seguro. Su departamento de programación lo llamará una vez que haya recibido
autorización. Si no ha recibido su llamado en 2 semanas, por favor llame al consultorio.
Electroencefalograma/Electroencefalograma ambulatorio: Los electroencefalogramas se programan en nuestro consultorio.
Nuestros técnicos de neurodiagnóstico lo llamarán para programas su examen y le darán las instrucciones necesarias para su
preparación.
Exámenes de laboratorio: Los exámenes de laboratorio se realizan sin previa cita. Recibirá la orden para sus exámenes de
laboratorio antes de salir del consultorio. Todos los exámenes de sangre requieren de AYUNO a menos que el Dr. Moorjani o su
asistente médico indique lo contrario.
Electromiografía/ Velocidad de conducción nerviosa: Las electromiografías y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa se
programan en el consultorio. Nosotros lo contactaremos para programar su examen.
Potenciales evocados somatosensoriales/pruebas de respuesta auditiva del tallo cerebral/potenciales evocados visualmente:
Las pruebas de potencial evocado se programan en el consultorio. Nuestro personal lo llamará para programar.
Pruebas neurocognitivas: Las pruebas neurocognitivas se realizan en el consultorio. Nuestro personal lo llamará para programar.
Esperamos que esta información le sea de utilidad. El personal del consultorio siempre está disponible para ayudarle o responder a
cualquier pregunta que tenga sobre nuestras políticas.
Reconozco haber recibido y comprender la hoja de información para el paciente sobre las políticas de Hope Neurological Center,
Inc.
________________________________ _________________________________
Firma
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(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
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_________________
Fecha
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Hope Neurologic Center
Notificación de
Prácticas de Privacidad
Su información.
Sus derechos.
Nuestras responsabilidades.
Esta notificación describe cómo puede utilizarse
y divulgarse su información médica, y cómo
puede acceder usted a esta información.
Revísela con cuidado.
Sus derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos
derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras
responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una
copia en formato
electrónico o en
papel de su
historial médico
••Puede solicitar que le muestren o le entreguen una
copia en formato electrónico o en papel de su historial
médico y otra información médica que tengamos de
usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
Solicitarnos que
corrijamos su
historial médico
••Puede solicitarnos que corrijamos la información
médica sobre usted que piensa que es incorrecta o
está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
••Le entregaremos una copia o un resumen de su
información médica, generalmente dentro de 30 días
de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable
en base al costo.
•• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una
razón por escrito dentro de 60 días.
Solicitar
comunicaciones
confidenciales
••Puede solicitarnos que nos comuniquemos con
usted de una manera específica (por ejemplo, por
teléfono particular o laboral) o que enviemos la
correspondencia a una dirección diferente.
••Le diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
••Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos
determinada información médica para el tratamiento,
pago o para nuestras operaciones. No estamos
obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir
“no” si esto afectara su atención.
••Si paga por un servicio o artículo de atención
médica por cuenta propia en su totalidad, puede
solicitarnos que no compartamos esa información con
el propósito de pago o nuestras operaciones con su
aseguradora médica. Diremos “sí” a menos que una
ley requiera que compartamos dicha información.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 2
Recibir una lista
de aquellos con
quienes hemos
compartido
información
••Puede solicitar una lista (informe) de las veces que
hemos compartido su información médica durante los
seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién
la hemos compartido y por qué.
Obtener una
copia de esta
notificación de
privacidad
••Puede solicitar una copia en papel de esta
notificación en cualquier momento, incluso si acordó
recibir la notificación de forma electrónica. Le
proporcionaremos una copia en papel de inmediato.
Elegir a alguien
para que actúe
en su nombre
•• Si usted le ha otorgado a alguien la representación
médica o si alguien es su tutor legal, aquella persona
puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su
información médica.
••Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas
sobre el tratamiento, pago y operaciones de atención
médica, y otras divulgaciones determinadas (como
cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer).
Le proporcionaremos un informe gratis por año pero
cobraremos un cargo razonable en base al costo si
usted solicita otro dentro de los 12 meses.
••Nos aseguraremos de que la persona tenga esta
autoridad y pueda actuar en su nombre antes de
tomar cualquier medida.
Presentar una
••Si considera que hemos violado sus derechos, puede
queja si considera
presentar una queja comunicándose con nosotros por
que se violaron sus medio de la información de la página 1.
derechos
••Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos enviando una carta a: Department of Health
and Human Services, 200 Independence Avenue,
S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/factsheets_
spanish.html, los últimos dos disponibles en español.
••No tomaremos represalias en su contra por la
presentación de una queja.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 3
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus
decisiones sobre qué compartimos. Si tiene una preferencia clara
de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo,
comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos
sus instrucciones.
En estos casos, tiene ••Compartamos información con su familia, amigos
tanto el derecho
cercanos u otras personas involucradas en su
como la opción de
atención.
pedirnos que:
••Compartamos información en una situación de
alivio en caso de una catástrofe.
••Incluyamos su información en un directorio
hospitalario.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si
se encuentra inconsciente, podemos seguir adelante
y compartir su información si creemos que es para
beneficio propio. También podemos compartir su
información cuando sea necesario para reducir una
amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.
En estos casos,
••Propósitos de mercadeo.
nunca compartire••Venta de su información.
mos su información
••La mayoría de los casos en que se comparten notas
a menos que nos
de psicoterapia.
entregue un permiso por escrito:
En el caso de
recaudación de
fondos:
••Podemos comunicarnos con usted por temas
de recaudación, pero puede pedirnos que no lo
volvamos a contactar.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 4
Nuestros usos y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información
médica? Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de
las siguientes maneras.
Tratamiento
••Podemos utilizar su
información médica y
compartirla con otros
profesionales que lo
estén tratando.
Ejemplo: Un médico que
lo está tratando por una
lesión le consulta a otro
doctor sobre su estado de
salud general.
Dirigir nuestra
organización
••Podemos utilizar y divulgar
su información para llevar
a cabo nuestra práctica,
mejorar su atención y
comunicarnos con usted
cuando sea necesario.
Ejemplo: Utilizamos
información médica sobre
usted para administrar su
tratamiento y servicios.
Facturar por
sus servicios
••Podemos utilizar
y compartir su
información para
facturar y obtener el
pago de los planes de
salud y otras entidades.
Ejemplo: Entregamos
información acerca de
usted a su plan de seguro
médico para que éste
pague por sus servicios.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 5
Nuestros usos y divulgaciones
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información
médica? Se nos permite o exige compartir su información de otras maneras
(por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud
pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones
legales antes de poder compartir su información con dichos propósitos. Para
más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/
consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con
asuntos de
salud pública y
seguridad
••Podemos compartir su información médica en
determinadas situaciones, como:
••Prevención de enfermedades.
••Ayuda con el retiro de productos del mercado.
••Informe de reacciones adversas a los
medicamentos.
••Informe de sospecha de abuso, negligencia o
violencia doméstica.
••Prevención o reducción de amenaza grave hacia la
salud o seguridad de alguien.
Realizar
investigaciones
médicas
••Podemos utilizar o compartir su información para
investigación de salud.
Cumplir con la ley
••Podemos compartir su información si las leyes
federales o estatales lo requieren, incluyendo
compartir la información con el Departamento de
Salud y Servicios Humanos si éste quiere comprobar
que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Responder a
las solicitudes
de donación de
órganos y tejidos
••Podemos compartir su información médica con las
organizaciones de procuración de órganos.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 6
Trabajar con un
médico forense o
director funerario
••Podemos compartir información médica con un
oficial de investigación forense, médico forense o
director funerario cuando un individuo fallece.
Tratar la
compensación
de trabajadores,
el cumplimiento
de la ley y otras
solicitudes
gubernamentales
••Podemos utilizar o compartir su información médica:
••En reclamos de compensación de trabajadores.
••A los fines de cumplir con la ley o con un personal
de las fuerzas de seguridad.
••Con agencias de supervisión sanitaria para las
actividades autorizadas por ley.
••En el caso de funciones gubernamentales
especiales, como los servicios de protección
presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a
demandas y
acciones legales
••Podemos compartir su información médica en
respuesta a una orden administrativa o de un
tribunal o en respuesta a una citación.
No creamos ni administramos un directorio de hospital.
No creamos ni retenemos notas de psicoterapia en este consultorio.
No creamos ni retenemos radiografías en este consultorio.
Somos una institución educativa. Toda la atención a los pacientes es
supervisada por un médico en turno. Es posible que residentes, becarios,
estudiantes y estudiantes de posgrado de facultades de medicina,
facultades de asistentes médicos y facultades de enfermeros practicantes
participen en exámenes y tratamiento de pacientes como parte de sus
programas de educación de atención médica en la institución. Es posible
que tomemos fotografías o video como documentación de hallazgos en
los exámenes. Se obtendrá consentimiento informado antes de que se
tomen fotografías o videos. Este consentimiento formará parte del registro
médico del paciente.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 7
Nuestras responsabilidades
••Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su
información médica protegida.
••Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda
haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
••Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta
notificación y entregarle una copia de la misma.
••No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta
a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por escrito que podemos
hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier
momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/
understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación
estará disponible según se solicite, en nuestra oficina, y en nuestro sitio web.
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes
organizaciones.
Hope Neurologic Center
Hope Neurologic Center
79-440 Corporate Center Drive, Suite 108, La Quinta, CA 92253
Privacy Office: Bhagwan Moorjani, MD, FAAN
Tel: 760-514-0166
Fax: 760-501-0719
Email: [email protected]
Website: http://www.hopeneurologiccenter.com
Effective Date of Notice: January 1, 2015