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Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente Nombre del paciente: ___________________________________________________Fecha:__________________ Nombres Apellido Masculino_____ Femenino_____ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Estado civil: S C D V (Marque uno) Dirección: ___________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico :______________________________________________________________________ Teléfono de casa: (_____) _________-___________ Teléfono de trabajo o celular (_____) ________-___________ Nombre de la madre: ____________________________ Nombre de la padre: ____________________________ Contacto de emergencia: _________________________________________ Tel : (_____) ________-__________ INFORMACIÓN DEL MÉDICO Médico que refiere al paciente: __________________________________________ Tel: (_____)________-_________ SEGURO PRINCIPAL Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____ Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno) Empresa aseguradora: ___________________________________________ Teléfono: (______) ______-________ # de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________ SEGURO SECUNDARIO Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____ Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno) Empresa aseguradora: _______________________________________________ Teléfono: (______) ______-________ # de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________ A través de la presente asigno todos los beneficios médicos que se paguen a mi nombre a Hope Neurologic Center, Inc. También autorizo y ordeno a mi aseguradora o aseguradoras, incluyendo Medicare, cobertura de aseguramiento de indemnización privada o cualquier otro plan de salud o médico, a emitir cheques de pago directamente a Hope Neurologic Center, Inc. para cubrir cualquier servicio profesional realizado a mi nombre y/o el de mis dependientes. Entiendo que soy responsable por cualquier monto que no sea cubierto por mi aseguradora de acuerdo a los lineamientos de mi seguro. Escriba sus iniciales aquí _______________. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO A través de la presente otorgo mi consentimiento y autorización para el tratamiento que, en conjunto con el juicio de mi médico de cabecera, pueda considerarse necesario y/o recomendable para el diagnóstico o tratamiento del paciente nombrado anteriormente en Hope Neurological Center, Inc. Firma: ______________________________________________________ Fecha: _________________ (Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar) Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno) Ver 01-01-2015v1 Para ver la versión en inglés de este documento consulte el reverse For English see reverse side Página 1 Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente Nombre del paciente: ___________________________________________ RECONOCIMIENTO PF-2000 DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Hope Neurologic Center se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad que se detallan en el aviso. . He recibido una copia de las prácticas de privacidad de Hope Neurologic Center. NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________ (Por favor escríbalo en letra de molde) FIRMA DEL PACIENTE: ________________________________________________________________ (Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar) Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno) Información de seguro y política financiera Entiendo y acuerdo que se presentarán formularios de reclamo de seguro a mi aseguradora únicamente por razones de conveniencia, y que yo soy responsable por todos los cargos sin importar mi cobertura médica actual. A través de la presente doy mi autorización para el pago de beneficios de seguros directamente a Hope Neurologic Center, Inc., por los servicios proporcionados. En caso de que mi aseguradora remita el pago directamente a mí en lugar de a Hope Neurologic Center, Inc., entregaré inmediatamente dicho pago a Hope Neurologic Center, Inc Entiendo y acuerdo que soy totalmente responsable y acepto las obligaciones del pago de todos los cargos cobrados por los servicios profesionales proporcionados y pagaré cualquier saldo pendiente inmediatamente a solicitud. Entiendo y acuerdo que en caso de que sea necesario que HNC utilice una agencia de cobranza externa o entablar acciones jurídicas para la cobranza de cualquier saldo pendiente, seré responsable por dicho saldo pendiente (más una cuota de procesamiento de $35), además de honorarios de abogados, costos judiciales y otros gastos asociados a litigios. Escriba sus iniciales aquí _______________. Copagos, Coaseguros y deducibles Debido a obligaciones contractuales con su compañía aseguradora, todos los copagos, coaseguros y deducibles se cobrarán al momento de la prestación de servicios. Los copagos no son facturables y el cobro de copagos no es negociable. La falta de pago de sus copagos y/o deducibles al momento de la consulta resultará en la cancelación de su cita. Se le hará un cargo de $35 por cheques devueltos. Escriba sus iniciales aquí _______________. Llenado de formularios Existe un cargo por el llenado de los formularios. La cuota de formularios varía dependiendo del tipo de formulario; la cuota mínima es de $40.00. La tarifa por este servicio deberá pagarse por adelantado antes de completar el formulario. Los formularios se llenan únicamente los viernes. Por favor contemple un periodo de 7 a 10 días laborales para el llenado de cualquier formulario. Escriba sus iniciales aquí _______________. He revisado y comprende las políticas declaradas anteriormente como lo corrobora mi firma. Al firmar a continuación, también declaro que yo soy la persona responsable por los cargos. Adicionalmente acuerdo pagar una cuota de $35 por no presentarme o por la cancelación de una cita con menos de 24 horas de anticipación, y reconozco que esta tarifa no será cubierta por el plan médico y es mi responsabilidad. ________________________________ _________________________________ Firma Nombre escrito en letra de molde (Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar) Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno) Ver 01-01-2015v1 _________________ Fecha Para ver la versión en inglés de este documento consulte el reverse For English see reverse side Página 2