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Neumonía adquirida
en la comunidad
Dr. Julio Daniel Antuni
Jefe del Departamento de Medicina de la Corporación Médica San Martín,
San Martín, Buenos Aires.
Médico de la División Neumonología del Hospital de Clínicas
José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires.
Neumonía adquirida en la comunidad
Dr. Julio Daniel Antuni
Neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un tema de permanente debate en la literatura
médica, de modo tal que numerosas organizaciones han publicado diferentes guías para el manejo de esta enfermedad con actualizaciones periódicas (1-8). Todas ellas han hecho hincapié
en la necesidad de una adaptación local de estas recomendaciones, por lo que en Argentina se
publicó una guía elaborada por un comité intersociedades (9) al igual que la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) (10).
Definición
Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja, asociado a la aparición de un infiltrado nuevo en la radiografía de
tórax, con o sin aislamiento microbiológico, y que se presenta en pacientes no hospitalizados
en los 14 días previos (8;9).
Epidemiología
La NAC es la séptima causa de muerte en mayores de 65 años en EE.UU. (8), origina 10 millones
de visitas médicas, 64 millones de días de actividad restringida, y 600.000 hospitalizaciones por
años (11;12). En Argentina es la 4ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 65
años según el informe estadístico de defunciones de la Dirección de Estadística e Información
de Salud dependiente del Ministerio de Salud (13). La mortalidad global a los 30 días es de 4,3%,
siendo de 0,6% en pacientes ambulatorios y de 5,5 % en pacientes hospitalizados (14). Cuando
el paciente requiere internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), la presencia de shock,
insuficiencia renal, o un score de severidad elevado, incrementan la mortalidad a 35% (15).
Etiología
La etiología de la NAC es variada dependiendo de numerosos factores (ej: edad, comorbilidad,
factores epidemiológicos, etc.). En un estudio realizado en Buenos Aires se observó que los gérmenes más frecuentes en NAC fueron Streptococcus pneumoniae (24%), Mycoplasma pneumoniae (13%), y Haemophilus influenzae (12%) entre los 167 microorganismos aislados sobre un
total de 343 pacientes (16). Sin embargo, otros estudios muestran que la etiología difiere si se
consideran los casos de NAC de manejo ambulatorio, donde se observó que la frecuencia de
aislamiento fue: Mycoplasma pneumoniae 15%, Chlamydia pneumoniae 12%, S. pneumoniae
5,9%, y H. influenzae 4,9% (17).
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Recientes estudios han demostrado la importancia de los virus como etiología de la NAC, en
especial Influenza A, adenovirus y rhinovirus (18).
Las infecciones por bacilos Gram negativos aerobios (BGNA) incluyendo Pseudomonas aeruginosa son frecuentes en pacientes con probabilidad de aspiración, hospitalización o tratamiento
antibiótico previo, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y en pacientes ventilados mecánicamente (19;20).
La tuberculosis no es una causa infrecuente de NAC y debe sospecharse ante la presencia de
un paciente con síndrome de impregnación, pérdida de peso, infiltrados en lóbulos superiores,
cavitación, hemoptisis, y en todos los pacientes infectados por HIV (21). En nuestro país, el
hantavirus puede ser una causa de NAC, en especial en pacientes expuestos a deyecciones de
roedores (22;23).
En alrededor de la mitad de los casos el agente causal de la NAC es desconocido, sin embargo
la mayoría de estos casos tienen como etiología el Streptococcus pneumoniae (24).
Los microorganismos más frecuentes en la NAC son el
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y
Haemophilus influenzae
Evaluación inicial y sitio de tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico es de vital importancia decidir el sitio donde se realizará el tratamiento correspondiente, pudiendo ser ambulatorio, en una sala de medicina interna, o en UTI.
Existen varias guías para la estratificación de los pacientes según factores de mal pronóstico.
Las más difundidas y validadas son el Pneumonia Severity Index (PSI) (25) y las guías de la British Thoracic Society (BTS) en su forma original (26) y la versión modificada (27).
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El PSI estratifica a los pacientes en cinco grupos de severidad de acuerdo a antecedentes clínicos, examen físico, y estudios complementarios. Los grupos I y II son de manejo ambulatorio.
La mortalidad es baja en los grupos I a III y aumenta significativamente en los grupos IV y V.
(Tablas 1 y 2)
Tabla 1: Factores pronósticos y puntaje según PSI
Factores demográficos
Score
Edad (hombres)
Años
Edad (mujeres)
Años - 10
Residente en geriátrico
+ 10
Laboratorio y RX de tórax
Score
Comorbilidades
Score
Neoplasia
+ 30
Enfermedad hepática
+ 20
Falla cardíaca congestiva
+ 10
Enfermedad cerebrovascular
+ 10
Enfermedad renal
+ 10
pH < 7,35
+ 30
Urea > 64 mg%
+ 20
Examen físico
Sodio < 130 mEq/L
+ 20
Status mental alterado
+ 20
Glucosa > 250 mg%
+ 10
Frec. respiratoria > 30 rpm
+ 20
Hematocrito < 30%
+ 10
TA sistólica < 90 mmHg
+ 20
PO2 < 60 mmHg
+ 10
Temperatura < 35° o > 40° C
+ 15
Derrame pleural
+ 10
Pulso > 125 lpm
+ 10
Score
Tabla 2: Estratificación según PSI
Grupo
Puntaje
Mortalidad (%)
Sitio de tratamiento
I
Sin predictores
0,1
Ambulatorio
II
< 70
0,6
Ambulatorio
III
71-90
2,8
Internado
IV
91-130
8,2
Internado
V
> 130
29,2
Internado
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Este score clínico para la NAC es bastante complejo por el gran número de variables que
considera, y no contempla otros factores importantes tales como deterioro cognitivo, factores
sociales, acceso a la atención médica, etc. Por otro lado, la pCO2 como indicador significativo
de falla ventilatoria no es considerado en los datos de laboratorio.
En el score clínico original de la BTS el riesgo de muerte se incrementaba 21 veces si el paciente, al momento de la admisión, presentaba 2 de las tres siguientes condiciones: taquipnea >30
rpm, hipotensión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg, y urea >42 mg% (26).
La posterior modificación de este score incorporó dos variables: confusión (7 o menos preguntas contestadas correctamente según el Abbreviated Mental Test Score [28]), y edad >65 años
(27). Esto dio origen al acrónimo CURB65 (C=confusion, U=uremia, R=respiratory rate, B=blood
pressure, y 65 años). La mortalidad a los 30 días en los pacientes con 0, 1 y 2 de los factores
presentes fue de 0,7, 2,1, y 9,2% respectivamente, mientras que se incrementó de manera significativa en los pacientes con 3, 4, y 5 factores presentes a 14,5, 40, y 57% respectivamente. Los
pacientes con un CURB65 ≥2 deben ser internados (Fig.1).
Fig. 1: Toma de decisión según el score de CURB65.
Score CURB-
Score 0-1
Score Score
Mortalidad
baja
(1,%)
Mortalidad
intermedia
(9,%)
Mortalidad
alta
(%)
Considerar
tratamiento
ambulatorio
Considerar
internación
para
tratamiento
supervisado
Considerar
NAC grave.
Score y considerar
UTI
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Fuera del ambiente hospitalario es útil la consideración del score CRB65 (prescindiendo del
valor de uremia) para la categorización de los pacientes con NAC (29).
Score Curb65:
Confusión
Uremia > 42 mg%
Respiración rápida > 30 rpm
Baja presión arterial < 90 sistólica ó < 60 diastólica
65 años o más
El Consenso Argentino (9) ha propuesto un algoritmo (Fig. 2) basado en distintos scores y publicaciones previas (Tabla 3).
Tabla 3: Variables a considerar
Modificadores
Edad > 65
Internación previa por
NAC
Alcoholismo
Hepatopatía
Diabetes
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad
pulmonar crónica
Neoplasia
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo:
Derrame pleural
voluminoso
o tabicado
Cavitación
Infiltrados
multilobular
Aumento
infiltrado > 50%
en 24 hs
Laboratorio relacionado a mal curso evolutivo:
Urea > 50 mg%
Hto < 30%
Na < 130 mEq/l
Glucemia > 250 mg%
pH < 7,35
PaO2 < 60 mmHg
Leucocitos < 3.000 ó
> 40.000/mm3
Repercusión en examen físico:
Taquipnea > 30/min
TAS < 90 o
TAD < 60 mmHg
Taquicardia
> 125/ min
Temperatura
> 40º ó < 35ºC
Confusión mental
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Fig. 2: Algoritmo de decisión
El score clínico y los algoritmos de decisión deben ir siempre acompañados del buen juicio médico al momento de la toma de decisiones, ya que muchos de los factores pronósticos que se
consideran son dinámicos y pueden empeorar en cuestión de horas. El PSI es engorroso y es
imposible memorizar las 20 variables con sus respectivos puntajes. Por otro lado el CURB65 es
más sencillo, pero todavía no ha sido validado en estudios con gran número de pacientes y en
distintas situaciones clínicas (por ej: ancianos).
Varios factores pueden contribuir a que pacientes con bajo riesgo se internen: complicaciones
de la NAC, empeoramiento de una co-morbilidad, imposibilidad de tomar medicación por vía
oral o de recibir atención médica ambulatoria, o presentar múltiples variables con una puntuación muy cercana a los valores límites del score (30).
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El score clínico y los algoritmos de decisión deben ir siempre
acompañados del buen juicio médico.
Neumonía grave
Aproximadamente el 10-25% de los pacientes que se internan por NAC requieren admisión en
UTI (16;31;32). La demora en la derivación de un paciente con NAC grave a UTI se asocia a un
incremento de la mortalidad (33). Un 45% de los pacientes internados en UTI por NAC grave
son admitidos previamente en una sala de medicina general (34). La etiología microbiana en
estos pacientes es distinta a la de las NAC de menor severidad (16;35) por lo que varía también
el enfoque terapéutico, y la correcta elección del antibiótico empírico inicial se asocia a menor
mortalidad (36).
En base a la definición de la American Thoracic Society (ATS) (37), los criterios menores publicados por la misma sociedad (34), y el score CURB (26), se consensuaron recientemente los
criterios de NAC grave en las guías publicadas por la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) y la ATS (8). (Tabla 4)
Tabla 4: Criterios de neumonía grave de la comunidad
1) Criterios menores*:
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto**
PaO2/FiO2 ≤ 250**
Infiltrados multilobares
Confusión/Desorientación
Urea ≥ 20 mg/dl
Leucopenia < 4000 células/mm3***
Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000 células/mm3
Hipotermia (Temperatura central < 36°C)
Hipotensión que requiera tratamiento agresivo con fluidos IV
2) Criterios mayores:
Ventilación mecánica invasiva
Shock séptico con requerimiento de inotrópicos
* Otros criterios a considerar son: hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica, hiponatremia, acidosis metabólica o niveles elevados de lactato inexplicados, cirrosis y asplenia.
** Estos criterios pueden ser reemplazados por la necesidad de ventilación no invasiva.
*** Como resultado de infección solamente.
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La presencia de un criterio mayor o de al menos tres criterios menores hace necesaria la indicación de internación en UTI (8).
La correcta elección del antibiótico empírico de inicio
se asocia a menor mortalidad
Diagnóstico
El diagnóstico de NAC se basa en los datos clínicos (fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico)
y los estudios complementarios, los cuales tienen tres finalidades: 1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y la extensión del compromiso (radiografía de tórax); 2) identificar
el agente etiológico (exámenes bacteriológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del
paciente y las posibles complicaciones (análisis de laboratorio, otros estudios de imágenes, etc.)
(9;38). El examen físico es importante pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax (39). La oximetría de pulso puede detectar hipoxemia en pacientes en quienes no
se sospecha NAC y en aquellos con diagnóstico de NAC e hipoxemia no sospechada (40;41).
La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la NAC, precisar el grado
de extensión (factor pronóstico), y detectar complicaciones asociadas (absceso, derrame paraneumónico, neoplasia, cavitación, etc.) (38).
Fig. 2: Radiografía de tórax: opacidad en campos superior y medio izquierdos (frente)
en un paciente con fiebre, tos y expectoración purulenta. En la vista lateral se observa
el compromiso del segmento apical y posterior del lóbulo superior izquierdo.
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La tomografía axial computada (TAC) puede ser más sensible, pero es poco claro el significado
clínico de los hallazgos cuando la radiografía de tórax es negativa (42).
La sensibilidad y especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la etiología de la
NAC son relativamente bajas. Determinar el agente etiológico permite ampliar, reducir o modificar completamente el tratamiento antibiótico. Este cambio es potencialmente más beneficioso
en aquellos pacientes que presentan infecciones específicas (ej: micosis, tuberculosis) o en
aquellos con gérmenes resistentes al tratamiento empírico inicial (8).
Las indicaciones para una búsqueda de un agente etiológico más extensiva se detallan en la
tabla 5.
Tabla 5: Indicaciones clínicas para pruebas diagnósticas más extensivas
Indicación
Admisión en UTI
Hemocultivo
Cultivo de
esputo
X
X
X
X
X
X
X
Falla del tratamiento
ambulatorio
Infiltrados cavitados
X
Leucopenia
X
Abuso de alcohol
X
Enfermedad hepática severa
crónica
X
Enfermedad pulmonar
obstructiva/estructural severa
Asplenia
Antig. Urin. Antig. Urin.
Legionella Neumococo
X
Otros
Xa
Xb
X
X
X
X
X
X
X
X
Viaje reciente
(2 semanas previas)
X
AU a Legionella (+)
Xc
Xd
AU a Neumococo (+)
X
X
Derrame pleural
X
X
X
X
Xe
X : Aspirado traqueal si está intubado; eventual broncoscopía con lavado broncoalveolar.
Xb: Cultivos para hongos y tuberculosis.
Xc: Según los datos epidemiológicos recogidos.
Xd: Medio especial para Legionella.
Xe: Toracocentesis y cultivos en líquido pleural.
a
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Hemocultivos
Los hemocultivos (2 muestras de distintos sitios de punción) se reservan para pacientes internados y son positivos en el 5-15% de los casos (43). Se obtiene mejor rédito con el repique
temprano de las muestras. El hallazgo de hemocultivos positivos disminuye cuando el paciente
ha recibido antibióticos previamente, aunque en aquellos con varios factores de riesgo para
neumonía bacteriémica el rédito sigue siendo de alrededor del 15% a pesar de antibioticoterapia
previa (44).
La indicación más precisa de hemocultivos es la neumonía grave donde los patógenos implicados pueden ser el Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y BGNA (45;46).
Los hemocultivos se reservan para los pacientes
internados y su indicación más precisa es la neumonía grave
Examen de muestras del tracto respiratorio
Los beneficios de una coloración de Gram del esputo consisten en que permitirá ampliar la cobertura antibiótica sobre gérmenes poco frecuentes (ej: s. aureus) mejorando la elección inicial
del antibiótico, y por otro lado validará el resultado de un cultivo positivo (8). Menos del 50% de
los pacientes con NAC pueden producir un esputo representativo (sin antibiótico previo, más
de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales planas por campo bajo lente de
100 aumentos) (9). Cuando la muestra de esputo es adecuada, la sensibilidad del Gram para S.
pneumoniae y H. influenzae es de alrededor del 98% (47).
La indicación para la toma de muestra del tracto respiratorio de forma invasiva como el aspirado
traqueal es la NAC severa. Los gérmenes encontrados en estos pacientes difieren significativamente de aquellos que presentan NAC internados en una sala general (48).
La fibrobroncoscopía diagnóstica con cultivo cuantitativo del lavado broncoalveolar (BAL) está
indicada en todos los pacientes con NAC grave que requieren intubación, en los pacientes con
falta de respuesta al tratamiento inicial, cuando se sospecha M. tuberculosis o P. jiroveci, y en
los pacientes inmunocomprometidos con NAC (49).
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Otros cultivos
Ante la presencia de un derrame pleural se debe practicar una toracocentesis si el mismo tiene
una altura mayor a 5 cm en una radiografía de tórax en proyección lateral (50). El material obtenido debe remitirse para el análisis físico-químico, pH, citología, y para el cultivo de gérmenes
aerobios y anaerobios (8). En consecuencia, la toracocentesis tiene una doble finalidad: investigar la presencia de un agente microbiano (baja sensibilidad y alta especificidad), y tomar una
conducta frente al derrame pleural en cuanto a si se debe drenar o no (exudado no complicado
vs. exudado complicado).
Antígenos urinarios
Se disponen de pruebas que detectan antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1 (51;52). El antígeno urinario para S. pneumoniae es rápido, simple, tiene una
sensibilidad del 50-80% y una especificidad de más del 90% (53;54). El antígeno urinario para L.
pneumophila serogrupo 1 tiene una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 99% (55).
Existen también pruebas para la detección rápida de antígenos para influenza A y B, mostrando
una sensibilidad del 50-70% y una especificidad cercana al 100% (56).
Estudios serológicos
La inmunofluorescencia para C. pneumoniae y M. pneumoniae no es reproducible y solo sirve
para el diagnóstico retrospectivo al momento de la elevación de los títulos durante la convalecencia del paciente (57).
La broncoscopía diagnóstica está indicada en pacientes
con NAC grave, ante la falta de respuesta al
tratamiento, cuando se sospechan infecciones específicas
y en pacientes inmunocomprometidos
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Neumonía sin resolución y causas no infecciosas que imitan NAC
La resolución completa de la radiografía de tórax de un paciente con NAC ocurre en 2 semanas
en el 50% de los casos, y en 4 semanas en casi el 70% de los casos (58). Cuando un paciente
con NAC no evoluciona favorablemente deben considerarse los factores relacionados al huésped, donde se destacan la edad avanzada y las condiciones comórbidas (59). En la tabla 6 se
enumeran las causas relacionadas al huésped:
Tabla 6: Factores del huésped que afectan la resolución de la neumonía
Edad avanzada
Comorbilidades
Tos inefectiva
Insuficiencia cardíaca congestiva
Pérdida de la elasticidad del pulmón
Diabetes mellitus
Aclaramiento mucociliar disminuido
E.P.O.C.
Incremento de la capacidad
residual funcional
Insuficiencia renal
Aplanamiento de los diafragmas
Enfermedad cerebrovascular
Disminución de la función de células T
Alcoholismo
Disminución de niveles de IL-1, IL-2, IgM
Uso de corticoides
Tabaquismo
Inmunosupresión
Cáncer
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Algunas enfermedades no infecciosas pueden imitar una neumonía, presentándose inclusive
con fiebre y tos. Para su diagnóstico, en la mayoría de los casos se precisa de métodos invasivos, dada la falta de respuesta al tratamiento antibiótico (60). Algunas de las enfermedades no
infecciosas más importantes se listan en la tabla 7.
Tabla 7: Causas no infecciosas que imitan una neumonía
Bronquiolitis obliterante neumonía organizativa (BOOP)
Neoplasias, incluyendo carcinoma broncogénico, linfoma y carcinoma bronquioloalveolar
Neumonía eosinofílica aguda y crónica
Vasculitis pulmonares, incluyendo granulomatosis de Wegener y
síndrome de Churg-Strauss
Neumonitis lúpica
Hemorragia alveolar aguda
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Enfermedad inducida por drogas (ej: amiodarona)
Neumonía aspirativa y neumonía lipoidea
Neumonía por radiación
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico inicial de la neumonía es generalmente empírico, dado que raramente
se conoce el agente etiológico al momento del diagnóstico. La indicación del antibiótico debe
hacerse teniendo en cuenta los datos clínicos, los antecedentes personales del paciente y los
datos epidemiológicos. El Consenso Argentino recomienda el tratamiento antibiótico empírico
de acuerdo al sitio de atención del paciente (9):
• GRUPO 1 (pacientes ambulatorios):
Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común y potencialmente causante de cuadros
más graves, pero además debe considerarse la frecuencia significativa de gérmenes intracelulares causantes de NAC en estos pacientes.
Si bien la amoxicilina no es activa frente a todos los patógenos del grupo 1, es aceptable su
uso inicial en pacientes ambulatorios jóvenes y sin comorbilidades, ya que en ellos un eventual
tratamiento inapropiado sin respuesta a las 72 horas puede corregirse sin correr mayores riesgos. Macrólidos y doxiciclina cubren la mayoría de estos patógenos blanco y son una indicación
alternativa de inicio.
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Los pacientes con NAC de manejo ambulatorio mayores de 65 años, fumadores y/o con comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo crónico, insuficiencia renal
crónica, etc.) pueden presentar H. influenzae (potencial productor de b-lactamasas), S. aureus,
e infrecuentemente BGNA, por lo que los antibióticos deben elegirse considerando estas etiologías.
Grupo 1: Pacientes ambulatorios
a- Menores de 65 años sin comorbilidades
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.
Tratamiento sugerido
Alternativas y alérgicos
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Amoxicilina
1 g c/8 hs. - Oral
Eritromicina
500 mg c/6 hs. - Oral
Claritromicina
500 mg c/12 hs. - Oral
Azitromicina
500 mg c/24 hs. (5 días) - Oral
Roxitromicina
150 mg c/12 hs. - Oral
Doxiciclina
100 mg c/12 hs. - Oral
b- Con comorbilidades y/o mayores de 65 años
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, BGNA.
Tratamiento sugerido
Alternativas y alérgicos
16
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Amoxicilina-clavulanato
875/125 mg c/8 hs. - Oral
Amoxicilina/sulbactam
875/125 mg c/8 hs. - Oral
Levofloxacina
500 mg c/24 hs - Oral
Moxifloxacina
400 mg c/24 hs - Oral
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• GRUPO 2 (internados en sala general):
En este grupo los patógenos blanco son S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA y, menos frecuentemente, Legionella sp. Una
aminopenicilina más inhibidor de betalactamasas, o una cefalosporina de tercera generación
tienen actividad frente a la mayoría de las causas bacterianas. La cobertura inicial de gérmenes
atípicos en este grupo es discutida.
De modo similar al grupo 1, los mayores de 65 años, fumadores y/o con comorbilidades o residentes en geriátricos pueden presentar H. influenzae (potencial productor de b-lactamasas), S.
aureus, infrecuentemente BGNA, por lo que los antibióticos deben elegirse considerando estos
microorganismos.
Grupo 2: Pacientes internados en sala general
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma y
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, BGNA.
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Tratamiento sugerido
Ampicilina/sulbactam
+
Claritromicina
1.5 g c/8 hs - IV
Alternativa
Ceftriaxona
+
Claritromicina
500 mg c/12 hs - IV
Levofloxacina
500 mg c/24 hs - IV
Ciprofloxacina
+
Clindamicina
400 mg c/12 hs - IV
Alérgicos
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500 mg c/12 hs - IV
2 g c/24 hs - IV
600 mg c/8 hs - IV
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• GRUPO 3 (neumonía grave, internados en terapia intensiva):
Los microorganismos causales son casi los mismos que para el grupo 2, con mayor frecuencia
de etiología mixta y bacilos Gram negativos incluyendo P. aeruginosa.
Grupo 3: Pacientes internados en UTI (NAC grave)
a- Sin factores de riesgo para P. aeruginosa
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
y Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, BGNA, Legionella pneumophila.
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Tratamiento sugerido
Ampicilina/sulbactam
+
Claritromicina
1,5 g c/8 hs - IV
Alternativa
Ceftriaxona
+
Claritromicina
Alérgicos
Levofloxacina
+
Clindamicina
500 mg c/12 hs - IV
2 g c/24 hs - IV
500 mg c/12 hs - IV
750 mg c/24 hs - IV
600 mg c/8 hs - IV
b- Con factores de riesgo para P. aeruginosa
Patógenos blanco: Pseudomona aeruginosa , Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, S. aureus, BGNA.
Tratamiento sugerido
18
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Piperacilina/tazobactam
+
Ciprofloxacina
ó
Levofloxacina
4,5 g c/6 hs - IV
Alternativa (1)
Piperacilina/tazobactam
+
Amikacina
+
Claritromicina
Alternativa (2)
Ceftazidima
+
Levofloxacina
Alérgicos
Levofloxacina
+
Amikacina
+
Claritromicina
400 mg c/12 hs - IV
750 mg c/24 hs - IV
4,5 g c/6 hs - IV
15 mg/kg/día - IV, única dosis
500 mg c/12 hs - IV
2 gr c/8 hs - IV
750 mg c/24 hs - IV
750 mg c/24 hs - IV
15 mg/kg/día - IV, única dosis
500 mg c/12 hs - IV
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Duración del tratamiento antibiótico
Debido a las diferencias en la farmacodinamia es difícil establecer la duración del tratamiento
para todos los antibióticos en forma uniforme. La guía IDSA/ATS (8) recomienda que un paciente
con NAC debe tratarse un mínimo de 5 días, debe estar afebril durante 48-72 hs, y no debe
tener más de un criterio de inestabilidad asociado a la NAC (Tabla 9) antes de suspender el
tratamiento.
Un tratamiento más prolongado puede ser necesario en pacientes que no responden a la terapéutica antimicrobiana inicial. De igual modo, no se recomienda tratamiento corto en pacientes
con NAC por S. aureus por el riesgo de endocarditis, en pacientes con infecciones extrapulmonares (especialmente meningitis), en pacientes con NAC por P. aeruginosa y en pacientes cuya
infección es causada por un patógeno poco común (61).
Tabla 9: Criterios de estabilidad clínica
Temperatura ≤ 37,8ºC
Frecuencia cardíaca ≤ 100 lpm
Frecuencia respiratoria ≤ 24 rpm
Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg
SpO2 ≥ 90% ó pO2 ≥ 60 mmHg respirando aire ambiente
Capacidad de usar la vía oral
Status mental normal
Rotación de la administración endovenosa a la oral
Cuando se decide la rotación de la administración endovenosa del antibiótico a la vía oral según
los criterios de estabilidad clínica (Tabla 9) publicados por Ramírez y cols. (62), dos tercios de los
pacientes están en condiciones de hacerlo a las 72 hs. En estudios recientes, la rotación a la vía
oral a las 72 hs en forma reglada no incrementó el número de pacientes con falta de respuesta
al tratamiento, comparado con los que recibieron tratamiento endovenoso prolongado. De igual
modo, la resolución de los síntomas fue idéntica en ambos grupos de tratamiento (63).
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Pronóstico a largo plazo de los pacientes con NAC
Desde el primer trabajo publicado por Brancati y cols. (64), donde se observó que los pacientes con un episodio de NAC tenían una mayor mortalidad a los 2 años (Fig. 3), y que ésta se
relacionaba independientemente con las enfermedades comórbidas, numerosos estudios han
hecho referencia a un fenómeno que parece explicarse por una inflamación prolongada a punto
de partida de la NAC que acelera procesos tales como la aterosclerosis (65;66).
Fig. 3: Sobrevida de los distintos grupos etarios luego de un episodio
de NAC que requirió internación (Adaptado de Brancati y cols.)
Waterer y cols. demostraron que la edad avanzada, la presencia de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular, un hematocrito menor a 35%, un mal control de la glucemia (hiperglucemia)
y la presencia de confusión mental, son predictores independientes de mortalidad en una población con NAC (67). (Tabla 8)
Tabla 8: Mortalidad observada vs. esperada a los 2 a 4 años (Waterer y cols.)
Edad (años)
20
Todos los sujetos
Sujetos sin comorbilidad
Observada
Esperada
p
Observada
Esperada
p
18-40
7 (9,6)
0,4 (0,6)
0,01
1 (1,7)
0,4 (0,6)
1,0
41-60
29 (24,2)
2,2 (1,8)
< 0,001
7 (11,3)
1,1 (1,7)
0,06
61-80
56 (44,1)
10,3 (8,1)
< 0,001
7 (16,3)
3,6 (8,3)
0,5
≥ 81
33 (71,7)
12,0 (26,1)
< 0,001
5 (29,4)
4,3 (25,4)
1,0
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Prevención de la NAC
Las medidas más útiles en la prevención de la NAC son la profilaxis para neumococo (68) e
influenza (69). (Tabla 10)
Tabla 10: Indicaciones de profilaxis con vacunas anti-neumocócica y anti-influenza
Vacuna anti-neumocócica
Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Revacunación a los 5 años:
solo en aquellos que al recibir la primera dosis tenían menos de 65 años.
Menores de 65 con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones
(enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
hepática crónica, enfermedad renal crónica, diabetes, alcoholismo y fístula de LCR).
No se requiere revacunación.
Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.
Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.
Vacuna anti-gripal (anual)
Mayores de 65 años.
Residentes de geriátricos e instituciones similares que albergan personas
de cualquier edad con enfermedades crónicas.
Adultos y niños con enfermedad cardiovascular o pulmonar incluyendo asma.
Adultos y niños con enfermedades crónicas metabólicas, disfunción renal,
hemoglobinopatías e inmunosupresión.
Niños y adolescentes bajo tratamiento prolongado con aspirina
(riesgo de síndrome de Reye post influenza).
Mujeres que estarán en su segundo trimestre de embarazo durante la temporada
de influenza.
Personal de salud y convivientes de personas con riesgo
(médicos, enfermeras, empleados de hospital o geriátrico en contacto con pacientes,
personal de internación domiciliaria, grupo familiar).
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