Download ROI Information 9-15-11_ES_US - St. Vincent`s Catholic Medical

BORRADOR
En abril de 2010, Saint Vincent Catholic Medical Centers de Nueva York ( SVCMC ) cerró su
Hospital de Manhattan para pacientes hospitalarios y, cerró y transfirió todas las clínicas y
servicios relacionados a pacientes ambulatorios.
Con la aprobación de la Corte de Bancarrota de los Estados Unidos (United States Bankruptcy
Court ) supervisando el proceso de bancarrota de SVCMC y las agencias reguladoras
supervisando el cierre del hospital, SVCMC está en proceso de transferir todos los expedientes
médicos que posee a un tercer proveedor, incluidos Iron Mountain, Inc. ( Iron Mountain ) y
MetalQuest, Inc., para preservar el acceso en el futuro de antiguos pacientes. Todos los
expedientes serán conservados de acuerdo a las leyes y regulaciones aplicables.
Todas las solicitudes de expedientes deben ser dirigidas a Iron Mountain, el principal proveedor,
que tendrá la función de coordinador para todas las solicitudes. Iron Mountain también puede
asistir proporcionando información acerca de la ubicación de expedientes médicos de pacientes
de las antiguas instalaciones de SVCMC que han sido transferidas a nuevos patrocinadores.
Cómo solicitar expedientes:
Para solicitar expedientes médicos de un antiguo paciente, por favor descargue y complete
el formulario de divulgación de información, el cual se puede obtener en www.svcmc.org o
llamando al 1-800-394-4627 Ext. #331 y se le enviará una copia. Envíe el formulario a Iron
Mountain de alguna de las siguientes maneras:
1) Solicitud por correo electrónico a: [email protected] ;
2) Solicitud por fax a: Divulgación de información de SVCMC, número de fax: 845-3380206; o
3) Solicitud por correo postal y solicitud por mensajería a:
Iron Mountain
Atte.: Medical Records (Expedientes médicos)
448 Broadway
Ulster Park, NY 12487
Para más información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al 1-800-394-4627
Ext. 331.
Página | 1
BORRADOR
Ubicación actual de los expedientes médicos por instalación:
Los expedientes (o la información sobre cómo obtener expedientes) para servicios en las
siguientes instalaciones cerradas o transferidas deben ser coordinadas por y solicitadas desde
Iron Mountain:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
St. Vincent’s Hospital, Manhattan, Servicios Hospitalarios - New York, NY
St. Vincent’s Hospital, Manhattan, Clínicas Ambulatorias - New York, NY
Pax Christi Hospice - Condados de Bronx, Kings, New York, Queens y Richmond, NY
SVCMC Home Health Agency – Condados de Bronx, Kings, Nassau, New York,
Queens, Richmond, Suffolk y Westchester, NY
St. Vincent’s Hospital Staten Island - Staten Island, NY
Mary Immaculate Hospital - Jamaica, NY
St. John’s Queens Hospital - Elmhurst, NY
St. Joseph’s Hospital - Flushing, NY
St. Mary’s Hospital - Brooklyn, NY
Bayley Seton Hospital - Staten Island, NY
Los expedientes por servicios en las siguientes instalaciones transferidas se pueden obtener desde
el nuevo patrocinador que figura en la siguiente lista:
Antigua instalación
de SVCMC
St. Vincent's Hospital
Westchester
Obispo Francis J
Mugavero Center para
Geriatric Care, Inc
Nombre actual
Información de contacto para solicitud de
expedientes
St. Vincent's Hospital
St. Vincent's Hospital Westchester a
Westchester, una división Division of St. Joseph's Medical Center
de Saint Joseph's Medical Atte.: Medical Records Department
Center
(St. Vincent's Hospital Westchester, una
división de St. Joseph's Medical Center
Attn: Departamento de expedientes médicos)
275 North Street
Harrison, en Nueva York 10528
Departamento de expedientes médicos:
(914) 925-5251
Rehabilitación y
Hopkins Center for Rehabilitation and
Asistencia médica del
Healthcare
Hopkins Center
Attn: Medical Records Department
(Rehabilitación y Asistencia médica del
Hopkins Center
Atte.: Departamento de expedientes médicos)
155 Dean Street
Brooklyn, NY 11217
(718) 694-6700
Página | 2
BORRADOR
Comprehensive
Cancer Centers de
Nueva York
Beth Israel
Comprehensive Cancer
Center - West Side
Campus
Medical Records Department
(Departamento de expedientes médicos)
Beth Israel Comprehensive Cancer Center West Side Campus
325 West 15th St.
Nueva York, NY 10011
(212) 604-6045
Los expedientes para servicios en las siguientes entidades que actualmente siguen siendo parte
del sistema de SVCMC se pueden obtener desde el sitio respectivo como se ve a continuación:
Instalación de SVCMC
Información de contacto para solicitud de
expedientes
St. Elizabeth Ann's Healthcare &
Rehabilitation Center
St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation
Center
ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de
expedientes médicos)
91 Tompkins Avenue
Staten Island, NY 10304
Holy Family Home
ATTE.: Medical Records Request (Solicitud de
expedientes médicos)
1740 84th Street
Brooklyn, NY 11214
USFHP - Bay Ridge Family Health Center Bay Ridge Family Health Center
9920 Fourth Avenue, Suite 305
Brooklyn, NY 11209
Oficina: (718) 748-5091 Fax: (718) 748-5119
Holy Family Home
USFHP - Fort Wadsworth Family Health
Center
Fort Wadsworth Family Health Center
206 Drum Road
Staten Island, NY 10305
Oficina: (718) 442-4158 Fax: (718) 447-1325
USFHP - Mitchel Field Family Health
Center
Mitchel Field Family Health Center
Building 19, West Road
Garden City, NY 11530
Oficina: (516) 222-0228 Fax: (516) 745-1519
Para más preguntas e información, por favor contáctese con Iron Mountain directamente al 1800-394-4627 Ext. 331.
Página | 3
Solicitudes de expedientes de Saint Vincents Catholic
Medical Centers de Nueva York
•
•
•
•
•
•
•
Todas las solicitudes de expedientes médicos se deben recibir a través de un
formulario de divulgación conforme a HIPAA. Para imprimir un formulario de
divulgación conforme a HIPAA, visite www.svcmc.org o llame al 1-800-3944627 Ext. #331 y se le enviará una copia.
Debe enviar su solicitud a través de:
o Correo postal de los Estados Unidos:
Iron Mountain
Atte.: Medical Records (Expedientes médicos)
448 Broadway
Ulster Park, NY 12487
o Fax: 845-338-0206
o Correo electrónico: [email protected]
Si pregunta en nombre de un paciente, asegúrese de incluir en su solicitud la
documentación de apoyo (certificado de defunción, cartas de administración,
cartas de representación, ejecutor/ejecutora de propiedad, etc.).
Se debe proporcionar la siguiente información con su solicitud (en el formulario
de divulgación conforme a HIPAA):
1. Nombre del paciente (actual y al momento del servicio)
2. Fecha de nacimiento del paciente
3. Dirección del paciente (actual)
4. Nombre y dirección del establecimiento donde recibió
tratamiento.(Hospital o clínica)
5. Nombre y dirección donde deben ser enviados los expedientes
6. Información específica a divulgar (Nótese que al solicitar rangos
específicos de fechas se pueden excluir otras partes del expediente. Si no
está seguro de las fechas o quisiera el expediente completo marque
“expediente completo” en el formulario de divulgación conforme a
HIPAA).
7. Asegúrese de colocar la inicial apropiada al solicitar tratamientos contra el
alcohol y las drogas, expedientes sobre la salud mental o VIH en el
formulario de divulgación conforme a HIPAA
Asegúrese de firmar y colocar fecha en la solicitud (las solicitudes son válidas por
un año desde la fecha en que se firman).
Las tasas serán calculadas en base al baremo de tasas de divulgación de
información del Estado de Nueva York.
Los expedientes serán enviados dentro de los 30 días luego de la recepción de los
formularios de divulgación apropiados y del pago.
Formulario oficial OCA N°: 960
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA SALUD EN CUMPLIMIENTO CON HIPAA
[Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York]
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Número de seguro social
Dirección del paciente
Yo, o mi representante autorizado, solicito(a) que la información de salud acerca de mi cuidado y tratamiento sea divulgada como se indica en este
formulario:
De conformidad con la Ley del Estado de Nueva York y la Norma sobre la Ley de 1996 para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos
(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), entiendo que:
1. Esta autorización puede incluir divulgación de información sobre ABUSO DE ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL,
excepto las notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL SOBRE VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea correcta del artículo
9(a). En caso que la información de salud descrita a continuación incluya cualquier tipo de esta información, y yo coloque mis iniciales en la casilla de
la línea del artículo 9(a), específicamente autorizo la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el artículo 8.
2. Si estoy autorizando la divulgación de información relacionada con el VIH, tratamiento contra el alcohol o las drogas o tratamiento para la salud mental, el
destinatario tiene prohibido divulgar tal información sin mi autorización a menos que esto le sea permitido por leyes federales o estatales. Entiendo que
tengo el derecho de solicitar una lista de personas que pueden recibir o utilizar mi información sobre el VIH sin autorización. Si padezco discriminación
debido a la divulgación de la información sobre el VIH, puedo contactar a la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York (New York
State Division of Human Rights) al (212) 480-2493 o a la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York (New York City Commission
of Human Rights) al (212) 306-7450. Estas son las agencias responsables de proteger mis derechos.
3. Tengo derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito al médico que figura en la siguiente lista. Entiendo que puedo revocar esta
autorización excepto que ya se hayan iniciado medidas en base a esta autorización.
4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, el pago, la inscripción en el plan de salud o la elegibilidad para los beneficios no
estarán condicionados por mi autorización de esta divulgación.
5. La información divulgada en esta autorización puede ser divulgada de nuevo por el destinatario (exceptuando como señalado anteriormente en el artículo
2) y esta nueva divulgación puede ya no estar protegida por las leyes federales o estatales.
6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR SOBRE MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE
MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL ARTÍCULO 9 (b).
7. Nombre y dirección del médico o la entidad a quien divulgar esta información:
8. Nombre y dirección de la(s) persona(s) o categoría de persona a quien se enviará esta información:
9(a). Información específica a divulgar:
□ Expediente Médico desde (colocar fecha) _______________ hasta (colocar fecha) __________________________
□ Expediente médico completo, incluidas las historias clínicas del paciente, notas de oficina (excepto las notas de psicoterapia), resultados de
pruebas, estudios de radiología, películas, remisiones, consultas, expedientes de facturación, expedientes de seguro y expedientes enviados a usted
por otros médicos.
□ Otros: _______________________________________
Incluidos: (Indicar con iniciales)
_______________________________________
_____Tratamiento contra el alcohol y las drogas
_____Información sobre la salud mental
Autorización para discutir la información de salud
_____Información relacionada con el VIH
(b) □ Al colocar mis iniciales___________ autorizo a___________________________________________________________________________
Iniciales
Nombre del médico individual
para discutir sobre mi información de salud con mi abogado o agencia gubernamental que figura en esta lista:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia gubernamental)
10. Razón para divulgar la información:
□ Como solicitud del individuo
□ Otros:
11. Fecha o evento por el cual caduca esta autorización:
12. Si no es el paciente, el nombre de la persona que firma el formulario:
13. Autoridad para firmar en nombre del paciente:
Todos los artículos en este formulario han sido completados y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas. Además, se me ha proporcionado
una copia del formulario.
_________________________________________________________________
Firma del paciente o del representante autorizado por la ley.
∗
Fecha: ___________________
Virus de Inmunodeficiencia Humana que causa SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York (New York State Public Health Law)
protege la información que relativamente pueda identificar a alguien de tener síntomas o infección de VIH e información sobre los contactos de
una persona.
Instrucciones para el uso
del formulario de autorización conforme a HIPAA para
la divulgación de información necesaria para litigio
Este formulario es producto de un proceso colaborador entre la Oficina de Administración de la Corte del
Estado de Nueva York (New York State Office of Court Administration), representantes médicos comunitarios en
Nueva York y los jueces y abogados designados para producir un formulario oficial estándar que cumpla con los
requisitos de privacidad de la Ley para la Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos ("HIPAA") y
sus regulaciones de implementación para ser utilizadas para la autorización de la divulgación de información sobre la
salud necesaria para litigios en las cortes del Estado de Nueva York. Sin embargo, puede ser utilizada de manera más
general y puede ser utilizada antes que el litigio haya comenzado o cuando el asesor legal lo considere útil.
El objetivo fue crear un formulario oficial estándar conforme a HIPAA para evitar las disputas actuales que por
lo general se llevan a cabo sobre si la solicitud de información de salud realizada en el curso del litigio cumple con los
requisitos de la Norma de Privacidad de HIPAA. Nótese que el formulario es opcional. Este formulario se puede
completar en línea y descargar para firmar a mano o se puede descargar y completar en papel en su totalidad.
Al completar el artículo 11, que requiere la fecha o evento de caducidad de la autorización, la persona que lo
complete puede designar un evento, como por ejemplo, "al finalizar mi proceso judicial" o proporcionar una fecha
específica con tiempo, como por ejemplo, "3 años desde la fecha".
Si un paciente busca autorizar la divulgación de su expediente médico completo, solo que desde una cierta
fecha, se deben marcar las dos primeras casillas en la sección 9(a) y la fecha relevante colocada en la primera línea
que contiene la primera casilla.