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PROTOCOLO
MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
Complejo Hospitalario Universitario
Insular - Materno Infantil
Atención Primaria del Área
de Salud de Gran Canaria
COORDIN ACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA
DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
INSULAR-MATERNO INFANTIL
Revisión 0
MANEJO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
COORDINACIÓN ENTRE NIVELES
DE ATENCIÓN SANITARIA DE PEDIATRÍA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
INSULAR – MATERNO INFANTIL
Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria
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PROTOCOLO
MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
Complejo Hospitalario Universitario
Insular - Materno Infantil
Atención Primaria del Área
de Salud de Gran Canaria
COORDIN ACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA
DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
INSULAR-MATERNO INFANTIL
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ÍNDICE
1. OBJETIVO
3
2. ALCANCE
3
3. CONTENIDO DEL PROTOCOLO
3
4. ALGORITMO
8
5. BIBLIOGRAFÍA
9
6. ANEXO
10
7. GRUPO DE TRABAJO
11
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MANEJO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN LA
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1. OBJETIVO
Orientar a los profesionales sanitarios de Atención Primaria y Especializada en el
manejo del paciente con rinitis alérgica.
2. ALCANCE
El ámbito de aplicación de este protocolo incluye a los profesionales sanitarios
involucrados en la atención
al paciente durante el periodo de la infancia y
adolescencia, así como a los niños y las niñas de 0 a 13 años de las Áreas de Salud
de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura.
3. PROTOCOLO
3.1 Definición y clasificación
3.2 Epidemiología
3.3 Diagnóstico
3.3.1
Historia clínica y exploración física
3.3.2
Pruebas complementarias
3.4 Diagnóstico diferencial con otras rinitis
3.5 Tratamiento
3.5.1
Medidas de evitación
3.5.2
Tratamiento farmacológico
3.5.3
Inmunoterapia y sus indicaciones
3.6 Criterios de derivación
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3.1.
Definición y Clasificación
3.1.1. Definición. El término rinitis engloba un grupo de trastornos nasales
que se caracterizan por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
estornudos, prurito nasal, rinorrea y obstrucción.
La rinitis alérgica (RA) se define como una enfermedad inflamatoria de la
mucosa nasal, mediada por anticuerpos del tipo IgE y causada por la exposición
a una gran variedad de alérgenos.
La rinitis ha sido considerada, muchas veces, como una enfermedad leve y trivial. Sin
embargo constituye una causa importante de morbilidad, que puede conllevar costos
muy importantes para quien la sufre, impidiéndole una actividad diaria, un rendimiento
escolar y una vida de relación social normales.
Por otra parte, cada vez es más evidente su importancia como factor de riesgo para el
desarrollo del asma y su interacción con esta enfermedad, con la que comparte el
mecanismo inmunopatogénico, habiéndose establecido el nuevo concepto de una
única enfermedad de la vía respiratoria.
3.1.2 Clasificación
Hasta no hace mucho tiempo, la rinitis alérgica se ha clasificado, teniendo en
cuenta el periodo de exposición al alérgeno, así hablábamos de rinitis alérgica
estacional (los síntomas aparecen típicamente durante una estación concreta, en la
cual los alérgenos al que el paciente está sensibilizado son abundantes en la
atmósfera, pólenes y algunos hongos), rinitis alérgica perenne (los alérgenos
responsables están presentes en el ambiente durante todo el año como los ácaros del
polvo, epitelios de animales, hongos, cucarachas, etc.) y rinitis alérgica ocupacional
(cuando el alérgeno está presente en el ambiente laboral).
Pero esta clasificación presenta algunos inconvenientes: variaciones según las
áreas geográficas, las concentraciones de alérgenos pueden sufrir cambios
estacionales y el hecho de que cada vez más frecuente que los sujetos estén poli
sensibilizados y, por lo tanto, es difícil establecer una clara diferencia entre la rinitis
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perenne y la rinitis estacional.
Figura 1. Clasificación de la rinitis alérgica. ARIA 2008
Por ello, en el año 2001, un grupo de expertos, el Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA)
Workshop Expert Panel, en colaboración con la
Organización Mundial de la Salud (OMS), elaboraron el documento ARIA. En él se
recogen diversas recomendaciones y, entre ellas, se propone una nueva clasificación
de la rinitis alérgica según la duración y frecuencia de los síntomas en intermitente o
persistente. A su vez y en función de la intensidad de la clínica y de la repercusión
sobre la calidad de vida la RA, tanto intermitente como persistente, se subdividen en
leve y moderada-grave.
Las características de intermitente/persistente son independientes del tipo de
alérgenos involucrados en la etiopatogenia.
En su conjunto, la rinitis intermitente comprende aproximadamente al 20% de los
casos de rinitis alérgica y la rinitis persistente afecta al 80% restante.
INTERMITENTE
< de 4 días/ semana
ó < de 4 semanas consecutivas
LEVE
- No interfiere en el sueño
- No interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio
- No interfiere en actividades escolares y laborales
- Síntomas presentes pero no molestos
PERSISTENTE
> de 4 días/ semana
y > de 4 semanas consecutivas
MODERADA-GRAVE
- Interfiere en el sueño
- Interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio
- Interfiere en actividades escolares y laborales
- Síntomas presentes y molestos
Figura 2. Clasificación de la rinitis alérgica (según frecuencia e intensidad síntomas) ARIA 2008
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Bibliografía
1.
Peláez Hernández A, Dávila González Ed. Tratado de Alergología. Madrid. Aergón. 2007.
2.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Bousquet. Allergy 2008: 63 (Supl. 86): 8–160
3.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. Brozek, Bousquet et al. JACI.
Sep.126 (3): 466-476,
3.2.
Epidemiología
La rinitis alérgica es la enfermedad crónica de la infancia más frecuente en los
países desarrollados, con una prevalencia que en España, según el estudio ISAAC
fase III, alcanza el 8 % de la población en el grupo de edad de 6-7 años y el 15% entre
los 13-14 años, pudiendo incluso ser superior porque actualmente se considera una
entidad infra diagnosticada e infra tratada. Se estima que puede afectar a 500 millones
de personas en todo el mundo.
La RA no controlada puede tener un impacto significativo en la calidad de vida
del niño provocando disminución de su capacidad cognitiva, trastornos del sueño,
problemas emocionales, etc. Además la RA se asocia a diferentes enfermedades
como conjuntivitis, otitis, rinosinusitis, mal oclusión dentaria y asma.
De hecho,
aproximadamente un 40% de los pacientes con RA tienen asma y el 80-90% de los
asmáticos tienen rinitis. Se ha sugerido que un tratamiento correcto de la rinitis puede
prevenir o retrasar la aparición de asma y mejorar su control en los pacientes que ya lo
padecen.
La predisposición genética es el factor de riesgo más importante para
desarrollar RA. Si el antecedente de enfermedad atópica existe en ambos
progenitores, la posibilidad de desarrollar la enfermedad ocurre hasta un 47%
Se observa como aumenta su incidencia a lo largo del tiempo durante la llamada
“marcha atópica” mientras decrecen otras manifestaciones atópicas.
Bibliografía
1.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in
2.
Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the
collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN Allergy Apr;63 Suppl 86:8-160, 2008.
prevalence of symptoms of asth- ma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases
One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet;368:733–743, 2006.
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3.
Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis
Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6).
Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
4.
Nimmagadda SR, and Evans R. Allergy: Etiology and epidemi- ology. Pediatr Rev 20:111–115, 1999.
5.
Spergel JM, and Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 112(suppl
6):S118–S127, 2003.
6.
Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated
practice parameter.J ALLERGY CLIN IMMUNOL-AUGUST 2008 (1);
3.3
DIAGNÓSTICO Debe sospecharse rinitis alérgica cuando un niño/a presenta
los siguientes síntomas: prurito nasal, estornudos, congestión y rinorrea acuosa que
se produce o exacerba ante la exposición a diversos alergenos. Puede acompañarse
de síntomas conjuntivales bilaterales (picor de ojos, lagrimeo, ojos rojos) o bronquiales
(tos, disnea y/o sibilancias). Deben buscarse otros signos de atopia que pueden
apoyar la sospecha de alergia.
3.3.1 Historia clínica y exploración física
Se debe realizar una anamnesis y exploración física completa y dirigida; que permita
realizar el diagnostico, iniciar tratamiento y derivar al especialista cuando la situación
lo requiera.
3.3.1.1. Signos y síntomas:

Prurito nasal: “saludo alérgico”o pulsión de rascado nasal.

Estornudos paroxísticos y frecuentes.

Goteo nasal acuoso

Taponamiento y congestión nasal (predomina en la fase tardía)

Conjuntivitis (hiperemia conjuntival, prurito y lagrimeo)

Prurito nasofaríngeo, ótico y palatino

Otros síntomas acompañantes pueden ser: anosmia, fotofobia, malestar
general, debilidad y astenia.
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En la RA, los estornudos acompañados de intenso prurito suele ser la primera
manifestación, apareciendo después la rinorrea y la obstrucción nasal. En la mayoría
de los pacientes estos síntomas son más intensos durante la mañana.
3.3.1.2. Anamnesis:
Si el paciente esta asintomático en el momento del examen físico una adecuada
historia clínica será la única herramienta, en la primera visita, para la aproximación al
diagnostico.
1. Presencia de síntomas:

Duración

Frecuencia

Estacionalidad

Coincidencia con síntomas oculares

Presencia de síntomas de asma

Relación con la exposición a epitelios de animales, pólenes y
ácaros

Edad de aparición: La sensibilización a aeroalergenos rara vez
comienzan antes de los 6 meses de edad pero puede comenzar entre
los 6 meses y 2 años de vida, aunque los síntomas de rinitis rara vez
se manifiestan antes de los 2 años.
2.
Historia familiar de atopia:
Los niños que presentan antecedentes familiares de atopia pueden desarrollar
síntomas con más frecuencia y a una edad más temprana.
3. Impacto sobre la calidad de vida del niño y su familia:

Repercusión en el rendimiento escolar y en la realización de tareas
diversas

Pérdida de días escolares

Trastornos del sueño

Carga económica para sus familias
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
Problemas emocionales
3.3.1.3. Exploración:
El examen físico debe incluir todos los órganos que potencialmente puedan estar
afectados en un paciente atópico haciendo hincapié en la exploración de las vías
respiratorias superiores.
1. Rasgos fenotípicos de atopia: palidez facial, ojeras, pliegue de Dennie Morgan,
lesiones cutáneas características (xerosis, dermografismo, eczemas), surco nasal
transverso (secundario al “saludo alérgico”).
2. Nariz y oro faringe:
El aspecto de la mucosa nasal no es útil para distinguir entre la rinitis alérgica y no
alérgica ya que en ambas puede presentar palidez, edema o hiperemia.
3. Oídos:
Los pacientes con rinitis alérgica pueden presentar otitis serosa por disfunción de
la trompa de Eustaquio concomitante pudiendo presentar a la otoscopia: opacidad,
eritema, retracción o perforación de la membrana timpánica y niveles hidroaéreos.
Si existe disponibilidad se recomienda realizar una timpanometría.
4. Tórax:
La exploración torácica y la auscultación son fundamentales en todo paciente con
sospecha de rinitis en busca de signos de dificultad respiratoria y de asma.
5. Ojos:
Buscar síntomas de conjuntivitis como lagrimeo excesivo, eritema y congestión de
la conjuntiva bulbar y / o la conjuntiva palpebral, empedrado de la conjuntiva tarsal,
edema o dermatitis de párpados, así como signos fenotípicos de alergia como las
líneas de Dennis-Morgan, o estasis venosa por debajo de los párpados inferiores
(ojeras)
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6. Piel:
La presencia de piel seca, dermografismo y erupciones cutáneas especialmente
eccematosas, nos orienta hacia una etiología atópica.
Bibliografia
1.
Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter.J ALLERGY CLIN
IMMUNOL-AUGUST 2008
2.
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update
3.
Pediatr Allergy Immunol 2010
4.
Gema 2009
5.
Grupo de Vías Respiratorias, Protocolos del GVR. Rinitis Alérgica. P-GVR-6 – www.aepap.org/gvr
3.3.2. Pruebas complementarias
Las pruebas diagnósticas a realizar fundamentalmente van encaminadas a
identificar de manera objetiva los desencadenantes sospechosos de la clínica y debe
existir siempre concordancia entre las pruebas y la clínica del paciente que se está
estudiando. Deben valorarse otras pruebas sólo si se precisa hacer diagnóstico
diferencial con otras patologías o para descartar complicaciones
3.3.2.1
Exploración de las fosas nasales:
Debe realizarse una exploración de las fosas nasales mediante rinoscopia anterior
para descartar otras patologías. Los hallazgos que habitualmente suelen objetivarse
de forma bilateral son secreción serosa, mucosa nasal pálida y un grado variable de
edema/hipertrofia de cornetes.
No olvidar realizar exploración de otros órganos que pueden estar afectados en
pacientes alérgicos (ojos, piel, pulmón) y completar exploración área ORL (garganta,
oídos)
3.3.2.2.
Diagnóstico etiológico:
En el diagnóstico etiológico debemos identificar el o los alérgenos responsables de
la clínica. Un prick test positivo o IgE específica elevada a un alérgeno sólo indica
una sensibilización al mismo. Cuando los síntomas se reproducen con la
exposición podemos considerar al paciente alérgico al mismo.
Pruebas cutáneas en prick: Son el método diagnóstico de elección en pacientes con
una historia sugestiva de rinitis alérgica. Pueden ser utilizados en niños en los que
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se sospeche sensibilización, a cualquier edad. Los fármacos antihistamínicos y otros
inhiben las pruebas cutáneas en prick por lo que deben ser suspendidos con
anterioridad según el siguiente cuadro:
Fármacos
Nº de días
Antihistamínicos 1ª generación
15
Antihistamínicos 2ª generación
7
Imipramina
21
Corticoides (tópicos piel)
7
PUVA
28
No es necesario suspender ningún otro tipo de medicación
Si existe concordancia entre la clínica y las pruebas cutáneas en prick no es preciso
realizar más pruebas para completar el diagnóstico etiológico.
Determinación de IgE total: La medida aislada de IgE total carece de utilidad para el
diagnóstico ya que pacientes con una IgE total alta pueden no ser alérgicos y
pacientes alérgicos pueden tener valores de IgE dentro de rangos normales
Determinación de IgE específica Según el Protocolo consensuado del Manejo de
Asma en Atención Primaria.
Actualmente se utilizan técnicas de inmunoenzimoanálisis automatizado (UNICAP®)
y los resultados se expresan en KU/l. Puede determinarse IgE específica para un
alto número de alérgenos ambientales con extractos nativos y recombinantes. La
indicación de la determinación de IgE específica es la demostración de la existencia
de IgE específica al alérgeno/os sospecho/os si no se puede realizar test cutáneos
específicos o si existe dudas tras su realización.
3.3.2.4
Pruebas de función pulmonar:
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En todos los pacientes con rinitis alérgica debe descartarse la existencia de asma
mediante historia clínica y si es preciso con pruebas funcionales respiratorias
incluyendo test de bronco dilatación.
3.3.2.5.

Técnicas de imagen:
La radiografía simple de senos no está indicada en el diagnóstico de la
rinosinusitis alérgica ni ante la sospecha de sinusitis bacteriana aguda.
Protocolo consensuado de Manejo de la Sinusitis Bacteriana Aguda

Otras pruebas de imagen pueden solicitarse (en Atención Especializada)
para descartar otras patologías, en caso de rinosinusitis crónica o para
descartar complicaciones
3.3.2.6.
Otras pruebas: se solicitarán siempre en el nivel especializado y para
casos seleccionados: pruebas de provocación nasal, la medición de mediadores tras la
provocación, estudio citológico o bacteriológico del exudado nasal o la endoscopia
nasal.
3.4.
Diagnóstico diferencial con otras rinitis
La rinitis alérgica es la causa más frecuente de rinitis crónica en todas
las edades. Sin embargo, es importante hacer una adecuada orientación
diagnóstica (tabla 1. Orientación diagnóstica) para descartar otras causas no
alérgicas entre las cuales pueden existir enfermedades sistémicas o incluso
potencialmente graves; sin olvidar que las rinitis mixtas (alérgica y no alérgica)
no son infrecuentes.
3.4.1.
Rinitis
infecciosas.
Pueden ser virales
(rinovirus,
virus
respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza o adenovirus), las más frecuentes,
o bacterianas más raras. Los niños menores de 3 años pueden tener una
media de 10-12 episodios/año de rinofaringitis o catarro de vías altas,
especialmente coincidiendo con el ingreso en la guardería, y esto puede
confundir con episodios de exarcebación de rinitis alérgica.
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3.4.2. Factores estructurales/mecánicos. Ante un paciente con
obstrucción nasal crónica hay que descartar, en primer lugar, los cuerpos
extraños intra nasales, especialmente si es unilateral (obstrucción y rinorrea
purulenta y maloliente); la hipertrofia de adenoides (la alteración obstructiva
más frecuente en la infancia); la atresia de coanas (sobre todo la unilateral que
se puede pasar por alto al nacimiento); y las deformidades o desviaciones del
tabique nasal.
Otros, como los pólipos nasales, pueden aparecer en conjunción con la RA y
pueden contribuir a los síntomas del paciente, normalmente con hiposmia o
anosmia. Ante la presencia de poliposis hay que descartar siempre
enfermedades asociadas como la fibrosis quística o los síndromes de
disfunción ciliar.
Los tumores de cavum se suelen acompañar de otalgia o hipoacusia unilateral,
y clásicamente se asocian a epistaxis repetidas como en el caso de
angiofibroma nasal juvenil (en chicos adolescentes).
En la rinitis clara refractaria, en pacientes con neurocirugía o traumatismos
craneales, puede deberse a pérdidas de líquido cefalorraquídeo (licuorrea).
3.4.3 Rinitis por reflujo gastroesofágico. Los síntomas nasales en
estos niños son el resultado de la inflamación y el estrechamiento de las
coanas posteriores a causa de la irritación ácida. Se dan con más frecuencia
en
pacientes
con
antecedentes
de
prematuridad,
enfermedades
neuromusculares, disautonomía, alteración en el cierre velofaríngeo o fisura
palatina.
Se
suelen
asociar
con
otras
complicaciones
del
reflujo
gastroesofágico como atragantamientos, pausas de apnea o neumonías
recurrentes.
3.4.4 Rinitis inducidas por medicamentos. (tabla 2. Medicamentos
que contribuyen a la rinitis y la congestión nasal). Diferentes fármacos pueden
producir
síntomas
antinflamatorios
no
que
simulan
esteroideos,
rinitis;
los
más
anticonceptivos
frecuente
orales,
son
los
antidepresivos,
antihipertensivos, algunos inmunosupresores, psicótropos como el alprazolam
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y la cocaína administrada por vía nasal. Sin embargo, el término rinitis
medicamentosa se suele aplicar a la que está condicionada por el uso de
vasoconstrictores nasales, poco común en pediatría, y cuya terapia consiste en
la retirada del vasoconstrictor y la sustitución por un corticoide tópico para
paliar el proceso de suspensión.
3.4.5 Rinitis como consecuencia de enfermedades sistémicas. Las
alteraciones de la función ciliar pueden contribuir a la presencia de rinitis y
rinosinusitis de repetición, como en el caso de la Discinesia Ciliar Primaria que
debe sospecharse en neonatos con infecciones de la vía aérea superior o
inferior. En la Fibrosis Quística los síntomas nasales incluyen obstrucción nasal
intermitente con rinorrea asociada a poliposis nasal.
3.4.6 Rinitis relacionadas con la alimentación. Rinitis gustatorias.
Ciertos
alimentos
pueden
producir
síntomas
nasales
por
diferentes
mecanismos no alérgicos (vasovagales, vasodilatación nasal o por otros
mecanismos aún no definidos). Una rinorrea aislada asociada inmediatamente
a la ingesta es sugestiva de rinitis gustatoria. Puede ser inducida por comidas
(sobre todo calientes o picantes, o con sulfitos en su composición) o por el
alcohol (bebidas alcohólicas en los adolescentes, jarabes o soluciones
homeopáticas con alcohol como excipiente en niños más pequeños).
3.4.7. Rinitis idiopática o vasomotora. La diagnosticaremos cuando se
hayan excluido todas las causas posibles: alérgica, infección, lesión estructural,
poliposis, enfermedades sistémicas, etc.
La rinitis idiopática, antes conocida como rinitis vasomotora, es una rinitis no
alérgica persistente que se caracteriza por una hiper respuesta nasal a
desencadenantes no específicos (cambios de temperatura, humedad, humo de
tabaco o fuertes olores) que intensifican sus síntomas. Predomina la
obstrucción y la rinorrea sin estar asociado a eosinofilia.
3.4.8 Otras rinitis más raras en la infancia como la rinitis no alérgica
eosinofílica, la rinitis atrófica o la rinitis hormonal (ciclo menstrual, pubertad,
embarazo, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo)
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BIBLIOGRAFÍA
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Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN
IMMUNOL. February 2010.
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Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Mosby- Nonallergic
rhinitis
3.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011. Chapter 137 Allergic Rhinitis.
4.
Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Nasal Manifestations of
Systemic Diseases.
5.
Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN
IMMUNOL. February 2010.
6.
The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin
Immunol 2008;122:S1-84.
3.5 TRATAMIENTO. Medidas de evitación. Tratamiento farmacológico e
Inmunoterapia
El manejo de la rinitis alérgica se basa en la educación del paciente, la
farmacoterapia y la inmunoterapia específica. El control medioambiental es más
controvertido.
3.5.1 Educación del paciente y su familia, medidas de evitación y control
medioambiental
3.5.1.1. Educación del paciente y su familia
Es fundamental educar al paciente y a sus padre/cuidadores e informarles
sobre su enfermedad, las causas, los síntomas, el curso natural de la misma, las
posibles complicaciones y comorbilidad (asma, pólipos nasales). También le
informaremos sobre los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios; así como
la forma de administrar la medicación intranasal. (Dibujo 1. Forma de administrar la
medicación intranasal)
3.5.1.2. Evitación de alérgenos.
Los alérgenos más comunes en nuestro medio son los ácaros, especialmente
en los espacios cerrados; en cuanto al exterior son los pólenes y las esporas de
hongos, aunque también se pueden encontrar en el interior de las casas. Las medidas
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de evitación no han demostrado eficacia en el control de síntomas pero sí en el nivel
de alérgeno al que se expone el paciente, por tanto, son una medida adyuvante frente
a otros tratamientos y de bajo coste para el paciente.
Las medidas de evitación de alergenos son las más controvertidas en cuanto a
evidencia científica se refiere, fundamentalmente por problemas metodológicos, pero
constituyen uno de los pilares básicos en el tratamiento integral de la rinitis alérgica.

En caso de alergia a los ácaros, utilizar alguna de las medidas de manera
aislada (retirar alfombras, utilizar aspiradores con filtros HEPA, minimizar
objetos que acumulan polvo, retirar peluches, etc.) no ha demostrado
relevancia clínica en el control de la rinitis alérgica aunque puede proporcionar
beneficios asociada a otros tratamientos. Tabla 3. Efectividad de las medidas
de evitación en el asma y la rinitis alérgica

En caso de alergia a las mascotas se recomienda su retirada del hogar ya que
se puede obtener un beneficio. Tabla 3. Efectividad de las medidas de
evitación en el asma y la rinitis alérgica

Se debe enseñar al paciente y su familia a controlar los niveles ambientales de
alérgenos; para ello deberemos hacer las recomendaciones descritas en los
anexos (tabla 4. Medidas de evitación para ácaros y tabla 5. Medidas de
evitación para pólenes)
3.5.1.3. Control medioambiental
El derecho a respirar aire saludable se reconoce como un derecho fundamental por la
OMS en el año 2000. Las recomendaciones para prevenir los efectos adversos de una
mala calidad del aire en las viviendas incluyen:
-
Mejorar la ventilación
-
Mejorar la higiene y los métodos de limpieza
-
Evitar alfombras
-
Mejor control para prevenir la acumulación de moho (evitar humedades en
paredes y armarios
-
Controlar las fuentes de polución, pe, el tabaco
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3.5.2
Farmacoterapia en la rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica.
(Tabla 6 Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA)
En el tratamiento de la rinitis alérgica debería considerarse la severidad de los
síntomas y la duración de la enfermedad, las preferencias del paciente así como la
eficacia, disponibilidad y coste de la medicación. En cuanto a la elección del
fármaco de un mismo grupo terapéutico, hay que tener en cuenta tanto la respuesta
individual como el coste, ya que faltan estudios que avalen la superioridad de uno
frente a otro.
3.5.2.1

Corticoides nasales
Es la medicación disponible más eficaz para el tratamiento de la rinitis
alérgica y la rinitis no alérgica.

Es el fármaco de elección para la congestión nasal, mejorando también los
síntomas oculares Se consiguen altas concentraciones del fármaco en la
mucosa nasal con mínimos efectos sistémicos. El inicio de acción es al cabo
de 7-8 horas pero la máxima eficacia se consigue al cabo de 2 semanas.

En general son bien tolerados y con mínimos efectos adversos.

Deberemos informar al paciente y su familia la forma correcta de
administración. Dibujo 1. Forma de administrar la medicación intranasal
3.5.2.2

Antihistamínicos orales
Los antihistamínicos H1 de segunda generación son efectivos
contra los
síntomas producidos por la histamina (rinorrea,
estornudos, prurito nasal y síntomas oculares) y menos sobre la
congestión nasal.

3.5.2.3

Son seguros y efectivos en niños, tanto a corto como a largo plazo.
Antihistamínicos tópicos
Los antihistamínico tópicos intranasales son eficaces para el
tratamiento
de
la
rinitis
alérgica,
aunque
es
preferible
la
administración por vía oral.

Los antihistamínicos tópicos intraoculares se recomiendan en
caso de conjuntivitis alérgica, por su eficacia y rapidez de acción.
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Son muy bien tolerados, su efecto se produce a los 20 minutos de la
administración.
3.5.2.4
Antileucotrienos

El montelukast es menos efectivo que los corticoides nasales.

Tienen una eficacia similar a los antihistamínicos H1 orales, aunque
se
recomienda
el
uso
de
estos
últimos por
su
relación
coste/beneficio.

Se recomienda su uso cuando la rinitis alérgica se asocia con asma
ya que mejora los síntomas nasales y bronquiales.
3.5.2.5
Descongestionantes

Se desaconseja el uso en niños de descongestionantes nasales.

Los vasoconstrictores orales están contraindicados.
3.5.2.6

Agentes anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio es efectivo solo para la rinorrea.
3.5.2.7

Corticoides sistémicos
Excepcionalmente, los pacientes con síntomas severos que no
responden a otros fármacos y con intolerancia al tratamiento
intranasal podrían necesitar tratamiento con corticoides sistémicos
(orales) por un período corto de tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
1.
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update
2.
BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis
3.
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) guidelines: 2010 Revision
4.
Esparza Olcina MJ. Eficacia de los corticoides intranasales para los síntomas
5.
Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ.
6.
Manual de International Primary Care Airways Group
7.
Agencia Española del Medicamento. Fichas técnicas
a.
oculares de la rinitis alérgica: revisión sistemática. Evid Pediatr. 2012;8:47
1999;318(7183):593-6
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3.5.5
Inmunoterapia
Se define la inmunoterapia según la guía ARIA (Allergic Rhinithis and its impact in
Asthma), como la administración gradual de cantidades progresivamente crecientes de
alergenos a un sujeto alérgico con el fin de mejorar los síntomas asociados a la
exposición posterior a los mismos.
Por tanto, constituye en la actualidad la única herramienta terapéutica que modifica el
curso de la enfermedad alérgica y aporta un tratamiento etiológico de la misma.
Es muy eficaz tanto en niños como en adultos, aunque el beneficio es mayor en niños
y adultos jóvenes, evitando la evolución de la enfermedad y la aparición de nuevas
sensibilizaciones a alergenos en pacientes monosensibles.
La indicación de la misma será siempre responsabilidad del especialista, y, nunca
supondrá una retirada de otras medidas como la evitación de alergenos si es posible,
tratamiento farmacológico y la educación del paciente y su familia.
A la hora de valorar la indicación de la misma será fundamental:

Determinar si existe una sensibilización Ig E mediada a dicho
alérgeno (demostrada por prick test o provocación específica a los
mismos) y, que ésta tenga relevancia en la sintomatología del
paciente (recordar que hay sensibilizaciones subclínicas).

Valorar la efectividad de las medidas de evitación y el tratamiento
farmacológico en el control de la enfermedad, y el grado de
cumplimiento

Descartar el agravamiento de la rinitis por otras comorbilidades
asociadas
susceptibles
de
tratamiento
específico
(hipertrofia
adenoidea, sinusitis aguda, otitis media serosa...).

Una vez decidido el tratamiento con inmunoterapia, escoger
vacunas correctamente estandarizadas y de calidad.
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3.5.5.1
Indicaciones y contraindicaciones de la Inmunoterapia
Indicaciones de la Inmunoterapia
Rinitis persistente leve o moderada-grave
Rinitis intermitente moderada-grave
El paciente o su familia no desea tratamiento farmacológico a largo plazo
Efectos adversos indeseables del tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico y las medidas de evitación son insuficientes
Contraindicaciones de la Inmunoterapia
Asma grave con VEMS < 70%
Inmunodeficiencias graves o comorbilidad con enfermedades autoinmunes
Enfermedad maligna actual
Alteración psicológica grave
Enfermedad cardiaca grave que contraindique el uso de adrenalina
Niños menores de 6 años *
Mal cumplimiento por el paciente y su familia
Problemas socio-económicos
Imposibilidad de mantener el tratamiento durante, al menos, 3 años
*En casos seleccionados será el especialista quién valorará la conveniencia de iniciar la
inmunoterapia antes de esta edad
El embarazo no es una contraindicación para la continuidad de la inmunoterapia,
pero en general, el tratamiento no debe iniciarse durante el mismo por si aparecen
reacciones sistémicas
3.5.5.2

Manejo práctico de la Inmunoterapia
El tratamiento con inmunoterapia requiere un manejo y colaboración
multidisciplinar entre el médico prescriptor, el pediatra de Atención primaria y el
personal de enfermería.

Es necesario una comunicación accesible y fluida entre los diferentes niveles
asistenciales para la resolución de complicaciones o dudas durante el curso del
tratamiento.
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
El cumplimiento de las normas básicas tras la aplicación, así como la
disponibilidad de material y medicación para el tratamiento de una posible
reacción si la hubiera es imprescindible

La eficacia de éste tratamiento se medirá en función de la mejoría de la
sintomatología y el menor uso de medicación (no existen marcadores in vitro o
in vivo de eficacia).

El tratamiento será a largo plazo, entre tres y cinco años. El especialista
valorará la conveniencia de su suspensión de manera precoz si no hay eficacia
o aparecen efectos no deseados.
Bibliografía
1.
Inmunoterapia. Guía práctica para médicos residentes de Alergología.
2.
Pedro Guardia Martínez, María Estrella Llamas Huerta. Capítulo 7, páginas 43-49. Ed Masson 2003
3.
Manejo práctico de la Inmunoterapia (I).Tratado de Alergología de la Seaic. A. Peláez Hernández, I.J: Dávila
González Tomo 1.Capítulo 20 pág 369-383 ED Ergon 2007
3.6
Criterios de Derivación
1.- Rinitis persistente leve y moderada-grave
2.- Rinitis intermitente moderada-grave
3.- Rinitis de cualquier grado asociada a asma
4.- El paciente o su familia no desea tratamiento farmacológico a largo plazo
5.- Cuando el tratamiento farmacológico y las medidas de evitación sean
insuficientes.
6.- Efectos indeseables del tratamiento farmacológico
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA RINITIS ALERGICA
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ANEXOS
Tabla 1. Orientación diagnóstica
Signos y síntomas que señalan causas estructurales
Obstrucción unilateral (desviación septal)
Rinorrea y obstrucción unilateral (cuerpo extraño
nasal)
Obstrucción y epistaxis (angiofibroma)
Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis (tumor naso
sinusal)
Obstrucción, otalgia y adenopatías (tumor de
cavum)
Licuorrea unilateral (fístula LCR)
Signos y síntomas que señalan etiología alérgica
Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos
Tabla 2: Medicamentos que contribuyen a la rinitis y la congestión
nasal
Antiinflammatorios:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Aspirina
Hormonas:
Anticonceptivos orales
Antidepresivos:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Antihipertensivos:
Hidralacina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (IECA)
Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII; P.Ej: Losartán)
β-bloqueantes (intraoculares, propranolol, atenolol, etc.)
Rinorrea acuosa
Estornudos
Reserpina
Metilldopa
Síntomas estacionales
Felodipino
Sensibilidad a alérgenos específicos (polvo, animales,
polen)
Guanetidina
Historia familiar
Coexistencia de asma o eccema
Signos y síntomas que señalan etiología no alérgica
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de
temperatura, irritantes, etc.
Desencadenante tras medicación o trastorno
hormonal
Historia de test negativos
Abuso de vasoconstrictores tópicos
Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha de
enfermedad sinusal)
Costras nasales
Signos y síntomas que producen duda de si es alérgica
o no
Fentolamina
Inmunosupresores: (ciclosporina, ácido micofenólico)
Psicotrópicos:
Alprazolam
Clorpromazina
Amitriptilina
Preparados intranasales:
Descongestionantes nasales
Cocaína
Tabla modificada de Stephanie A. Joe, Sundip Patel. Flint: Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.2010. Mosby. Chapter forty-six Nonallergic Rhinitis.
Síntomas constantes o episódicos
Obstrucción nasal
bilateral
Sinusitis recidivantes
Modificado de Romero Sánchez et al. (1). y FMC (2)
Bibliografía
1.
Romero Sánchez E, Martín Mateos A, De Mier Morales M, Maqueda Madrona T, Lahoz Rallo B. Rinitis. Guía Clínica Fisterra
[citado 22 Dic/2003]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp.
2.
Formación Médica Continuada. Actualizaciones. Rinitis no infecciosa. FMC. 2011;18(8):470-80
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Dibujo 1. Forma de administrar la medicación intranasal
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TABLA 3. Efectividad de las medidas de evitación en el asma y la rinitis alérgica (Shekelle et al)
Medida
Evidencia sobre los niveles de
Evidencia en efecto clínico
alérgenos
Ácaros del polvo casero
Cubiertas impermeables para
Alguna
colchón
Ninguna (adultos): evidencia A
Alguna (niños): evidencia B
Lavar ropa de cama a 55-60º
Alguna
Ninguna: evidencia A
Retirar alfombras
Alguna
Ninguna: evidencia A
Acaricidas y/o ácido tánico
Débil
Ninguna: evidencia A
Ninguna
Ninguna: evidencia B
Débil
Ninguna: evidencia B
Ninguna
Ninguna: evidencia B
Retirar perro/gato del hogar
Débil
Ninguna: evidencia B
No dejar mascotas en áreas
Débil
Ninguna: evidencia B
Alguna
Ninguna: evidencia B
Lavar a la mascota
Débil
Ninguna: evidencia B
Retirar alfombras
Ninguna
Ninguna: evidencia B
Aspiradores con filtros HEPA
Ninguna
Ninguna: evidencia B
Alguna
Alguna: evidencia B
Minimizar
objetos
que
acumulan polvo
Aspiradores con filtro HEPA
integral
y
bolsas
de
doble
lavar
a
alta
espesor
Retirar,
temperatura
o
congelar
los
peluches
Mascotas
principales
de
la
vivienda/dormitorios
Filtros HEPA en purificadores
de aire
y bolsas de doble espesor
Set de medición de alergenos
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Tabla 4. Medidas de evitación para ácaros
Todas estas medidas contribuyen a disminuir el nivel de alérgenos en su domicilio y aportan un beneficio
extra al tratamiento y a otras recomendaciones dadas por su médico.
Los ácaros (no visibles al ojo humano) viven principalmente en el colchón y almohada así como en
materiales que acumulen polvo o esté almacenados largas temporadas (ropa, trasteros, armarios, libros,
juguetes, etc.)
Dormitorio: la habitación deberá estar bien ventilada y, si es posible, soleada. Se recomiendan superficies
lisas fáciles de limpiar; suelo liso, paredes lisas y lavables, muñecos de plástico, visillos finos fácilmente
lavables.
Ropa de cama: Lavar en la lavadora a 60 grados (con el agua fría los ácaros no se eliminan totalmente y
continúan produciendo síntomas).
Cama: El colchón es preferible que sea macizo de esponja, látex o visco elástico según convenga por
comodidad y precio. No se recomiendan los colchones de muelles ni las almohadas de miraguano o plumas.
Sin cambiar el colchón o la almohada, una alternativa es utilizar fundas anti ácaros que impiden el paso de
las partículas de ácaros hacia el paciente.
Si hay literas el niño alérgico dormirá en la de arriba.
Limpieza: se recomienda utilizar paño húmedo para los muebles (secar bien después), aspirador (con filtro
HEPA o de agua) y fregona para el suelo. No levantar el polvo barriendo o sacudiendo con un trapo o
plumero.
Armarios: mantenerlos cerrados, la ropa que ha estado mucho tiempo guardada debe lavarse nuevamente
antes de usarse.
Mascotas: cuando se es alérgico a ellas la única medida eficaz es retirarlas del domicilio. Además los
ácaros pueden convivir sobre el pelo, la piel del animal, mantas, juguetes o camas que utilice.
El aire acondicionado y la calefacción resecan el ambiente y, por tanto, son beneficiosos para disminuir la
cantidad de ácaros. Limpiar los filtros regularmente.
Harina: una vez abierta guardarla en un recipiente de cristal en la nevera (a temperatura ambiente los
ácaros se reproducen en ella y podemos ingerirlos).
Acaricidas: aplicados en spray sobre las superficies (colchón, sofá, etc.) son útiles para destruir los ácaros
pero es necesario aspirar posteriormente. Otros insecticidas no son eficaces
Tabaco: debe evitarse por completo en el domicilio, además puede empeorar otras enfermedades en los
niños, sean o no alérgicos.

www.seicap.es (Sociedad Española de Inmunología clínica, Alergia y Asma pediátrica)

www.seaic.org (Sociedad Española de Alergología e Inmunología clínica)

www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)

www.sepexpal.org (Sociedad Canaria de Pediatría Extra hospitalaria)
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Tabla 5. Medidas de evitación para pólenes
Los pólenes son granos microscópicos que transportados por el aire o los insectos permiten a los árboles,
arbustos, malezas o cualquier planta reproducirse dando flores y frutos. Al ser tan pequeños pueden recorrer
grandes distancias, causando síntomas en los alérgicos aunque estén lejos.
Los niveles de pólenes en el aire varían según la zona geográfica, su vegetación, el clima y la época del año.
En Canarias, aunque los ácaros son los alérgenos más comunes, hay zonas donde abunda la Artemisa
Canariensis (incienso), Olivo o Gramíneas entre otras; además muchos pacientes pueden presentar síntomas
cuando viajan a otros lugares donde existen estas plantas.
Es prácticamente imposible evitar el contacto con el polen pero se deben seguir unas recomendaciones
generales:

Evitar paseos y excursiones por el campo o hacer deporte al aire libre en época de polinización; recuerde que
no todas las especies producen polen en primavera.

Cuando viaje en coche conviene llevar las ventanillas cerradas. Muchos coches tienen filtros anti polen en el
aire acondicionado.

Se recomienda el uso de gafas de sol ya que evitan el choque directo del polen con los ojos. No se
recomiendan las lentillas blandas que facilitan el depósito de alérgenos. En casos extremos conviene usar
mascarilla.

Lave y pele la fruta y vegetales ya que pueden tener granos de polen pegados.

La miel y la jalea real también pueden contener polen; téngalo en cuenta si nota algún síntoma al tomar estos
productos.

No se recomienda cortar el césped ni colgar la ropa al aire libre

Eliminar la planta o el árbol problema, si vivimos en una zona dónde es abundante, puede que no sirva para
mejorar los síntomas; pero debería plantearse, al menos, con las plantas de interior.
www.Polenes.com (Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica)
www.seicap.es (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica)
www.seaic.org (Sociedad Española de Alergología e Inmunología clínica)
www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)
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TABLA 6. Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA. (Manual de International Primary Care
Airways Group; ARIA 2008; Agencia Española del Medicamento)
Fármaco
Principio activo
Edad de administración y
Efectos secundarios
dosis
Cetirizina
2-6
solución
1mg/ml
comprimidos 10 mg
Ebastina
años
2,5
mg
(2,5
La mayoría no producen
ml)/12h
sedación
6-12 años 5mg (5ml)/12h
Sin efectos anticolinérgicos
>12 años 10 mg/24h
Sin cardiotoxicidad
2-5 años 2,5 mg (2,5ml /24h
solución
1mg/ml
6-11 años 5mg (5ml)/24h
comprimidos 10 mg
>12 años 10mg/24h
Loratadina
>2 años o <30 kg 5mg
Antihistamínicos orales
H1 (2ª generación)
solución
1mg/ml
(5ml)/24h
comprimidos 10 mg
>30 kg 10 mg/24h
Desloratadina
1-5años 1,25 mg (2,5ml)
solución
0,5mg/ml
comprimidos 5mg
/24h
6-11 años 2,5mg (5ml)/24h
>12 años 5 mg/24h
Levocetirizina
solución
Antihistamínicos
H1
tópicos oculares
2-6 años 1,25 mg (2,5ml)
0,5mg/ml
/12h
comprimidos 5mg
>6años 5mg /24
Azelastina
>4 años 1gota cada ojo/12h
solución
0,5mg/ml
menores
colirio
Azelastina sabor amargo en
Levocabastina
Solución
Efectos secundarios locales
>4 años 1gota cada ojo/12h
algunos pacientes
0,5mg/ml
colirio
Antihistamínicos
tópicos nasales
H1
Azelastina
>6 años 1 aplicación en
solución
1mg/ml
cada fosa nasal/12h
pulverización nasal
Levocabastina
>6 años 1 aplicación en
solución
cada fosa nasal/12h
0,5mg/ml
pulverización nasal
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Cortico
esteroides
intranasales
Budesonida
<6 años 1 aplic cada fosa
Efectos secundarios locales
64 mcg/ pulverización
nasal/12h o 2 aplic/24h
menores
100mcg/ pulverización
>6 años 2 aplic cada fosa
Amplio margen para efectos
nasal/24h
secundarios sistémicos
En
Propionato
de
niños
pequeños
4-11 años 1 aplic cada fosa
considerar la administración
Fluticasona
nasal/24h
concomitante de corticoides
50 mcg/ pulverización
>12 años 2 aplic /24h
inhalados
Administrar preferentemente
Fuorato
de
6-11 años 1 aplic cada fosa
Fluticasona
nasal/24h
27,5 mcg/pulv
>12 años 2 aplic /24h
Fuorato
de
Mometasona
por las mañanas
6-11 años 1 aplic cada fosa
nasal/24h
50 mcg/pulv
>12 años 2 aplic /24h
Acetónido
de
6-11 años 1 aplic cada fosa
Triamcinolona
nasal/24h
55 mcg/pulv
>12 años 2 aplic /24h
Anticolinérgicos
Ipratropio
6-12 años 2 pulv cada fosa
Efectos secundarios locales
intranasales
solución
nasal /12h
menores
>12 años 2 pulv cada fosa
Casi
nasal /8-12h
anticolinérgica sistémica
Montelukast
*6 meses a 5 años 1
Tolerancia excelente
granulado 4mg (sobres)
sobre/24h
Administrar preferentemente
comprimidos
*2-5 años 4 mg/24h
por las noches
masticables 4 mg
6-14 años 5 mg/24h
Aceptados
comprimidos
>14 años 10mg/24h
estacional
0,3
mg/ml
pulverización nasal
Antileucotrienos
ninguna
en
actividad
la
sin
RA
asma
masticables 5 mg
concomitante en niños >6
comprimidos 10 mg
años
*En niños con asma sí está
indicado a partir d los 6
meses
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