Download Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)

Manejo Integral del paciente
con patología crónica
Actualización en Asma y Rinitis
MªAntònia Llauger
Grup respiratori Camfic
Colabora:
Sesiones
2012
19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger
26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell
3 de Octubre - Actualización en Artrosis – Dr. Jaume Claramunt
17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo
30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor
14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot
28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell
5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín
19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles
2013
16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo
30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma
Actualización Asma-Rinitis
• Objetivos
– Exponer la relación entre asma y rinitis
– Revisar los aspectos básicos de la rinitis alérgica
(RA)
– Revisar las novedades más importantes en el
manejo del asma
Guía GEMA
Guía Española para el Manejo del Asma
Recomendaciones:
• Ante un diagnóstico de asma es aconsejable
investigar la presencia de rinitis y viceversa, para
realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento
conjunta.
• La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerà
en función de la duración (intermitente /persistente) y
la gravedad (leve/ moderada/ grave).
• Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis
siguiendo criterios clínicos (síntomas).
• Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja
realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE
específica sérica.
Guía ARIA
Tratamiento de la rinitis alérgica
y su impacto en el asma
• Revisión de la interrelación entre la
rinitis y el asma.
• Nueva clasificación de la rinitis alérgica.
• Tratamiento en función del impacto de
la rinitis sobre la calidad de vida.
• Concepto de control de la rinitis.
• Revisión rigurosa de los tratamientos
disponibles.
• Propuesta de un Plan de aplicación de
las recomendaciones.
• Evaluación de la magnitud y estrategias
en países en vías de desarrollo.
Bousquet J, et al.
Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160
Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic
• Diagnóstico y clasificación
de las rinitis
• Rinitis alérgica: relación
entre RA y asma.
• Clínica: síntomas y
técnicas de estudio
• Medidas de evitación
• Tratamiento escalonado
Vía aérea única
Guía ARIA 2008
Importancia de la
Rinitis alérgica
• Prevalencia elevada
• Impacto sobre la calidad
de vida
• Impacto en el ámbito
escolar y laboral
• Carga económica
• Vinculación con el asma
• Comorbilidad (dermatitis,
conjuntivitis, sinusitis...)
Guía GEMA 2009
Guía Camfic 2010
Similitudes entre vía aérea superior e inferior
Histológicas
Etiopatogénicas
• Son trastornos que a menudo se
solapan.
• Implican los mismo tejidos
• Comparten el mismo proceso
inflamatorio:
–Las mismas células inflamatorias
–Los mismos mediadores
inflamatorios
nariz
La fisiopatología de rinitis y asma
alérgica tiene elementos en
común:
• Desencadenantes comunes
• La inmunopatogenia es parecida
• La respuesta alérgica inmediata y
retardada es parecida.
• La inflamación tiene como
característica principal la
presencia de infiltrado eosinófilo.
bronquio
Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.
Alérgenos y desencadenantes más frecuentes
• Aereoalérgenos:
–
–
–
–
–
Ácaros del polvo
Pólenes
Pelo de animales domésticos
Hongos
Cucarachas
Pólenes (68,8%)
Exercicio (22,9%)
Alimentos (4,7%)
Medicamentos
• Alérgenos ocupacionales:
– Látex en personal sanitario
– Harina o polvo de cereales en
panaderos o agricultores
– Productos químicos: Isocianatos, sales
metálicas…
– Pelo de animales en criadores…
• Tóxicos: tabaco, polución, gases…
• Fármacos: Aspirina y otros AINE.
• Alimentos: leche y huevos en niños,
marisco y cacahuetes en adultos.
(5,3%)
Ácaros (38,6%)
Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence
and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in
Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)
Vínculos epidemiológicos entre asma y rinitis alérgica
Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica
Total de pacients asmàtics
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;
Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901
Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304;
Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.
Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La
rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma
Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7;
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93;
Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25;
Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).
Relación entre la rinitis y la gravedad del asma
Prevalencia de rinitis en asmáticos en España
Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia,
pneumologia i atenció primària.
“Estudio RINAIR: Comorbididad
de rinitis y asma en España”
“Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of
rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain”
No
28,8%
29%
71%
Si
71,2%
71% de los asmáticos presentan rinitis
71,2% de ols asmáticos atendidos en atención
primaria padecen rinitis
“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic
No
10,5%
Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”
Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son
diagnosticados de rinitis
Si
89,5%
Comorbilidad con la rinitis según la edad
Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos
sin rinitis*
*Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
Resumen de las conclusiones estudios AIR
• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios
RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y éstos son más
jóvenes.
• La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis
en los pacientes asmáticos.
• Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto
más gravedad del asma (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA).
• Los asmáticos con rinitis tienen también más prevalencia de otras
enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis,
dermatitis, urticaria.
• La rinitis tratada mejora la función pulmonar en el asma.
• Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para
planificar un tratamiento integral de la vía respiratoria.
Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma
Relación observada entre la
rinitis y el asma
1.
La prevalencia del asma está
aumentada en la rinitis alérgica y
no alérgica.
2.
La rinitis está casi siempre
presente en los pacientes con
asma.
3.
La prevalencia de la
hiperrespuesta bronquial
inespecífica está aumentada en la
población que presenta rinitis
persistente.
4.
La rinitis puede representar un
factor de riesgo para el asma.
Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and
characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary
care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40
Rinitis: Definición y conceptos.
“Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se
•
expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos,
prurito nasal, obstrucción y rinorrea”.
•
Los síntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal
(superior a la esperada en un individuo)”.
Conceptos
• Rinitis
• Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de
los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o
posterior, dolor o presión facial, disminución olfato.
• Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de
hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)
Clasificación de la Rinitis
(GEMA 2009)
Rinitis: Clasificación según causas
Rinitis infecciosa: es la más frecuente
• Incidencia: 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10 en niños
• Clasificación:
– Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común)
– Rinosinusitis aguda no vírica
– Rinosinusitis crónica con/sin pólipos
Síntomas típicos y acompañantes
• Síntomas típicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos,
taponamiento y/o picor de nariz.
• Otros síntomas faciales:
– Lagrimeo
– Prurito del paladar i oídos
– Síntomas no nasales:
• Odinofagia
• Tos crónica
• Respiración bucal
• Síntomas psicosociales y cognitivos
–
–
–
–
–
–
Fatiga
Depresión
Irritabilidad, ansiedad
Alteración del sueño
Alteración de la concentración
Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reducción de la
velocidad psicomotora
Exploración física y pruebas en la rinitis
Exploración física
• Nasal: inspección pirámide y
vestíbulo nasal (rinoscopia
anterior con rinoscopio u
otoscopio: aspecto mucosa,
moco, pólipos, cornetes…).
• Ojos: edema periorbitario,
conjuntivitis, signos atopia.
• Oídos: conducto auditivo
externo, tímpano.
• Auscultación pulmonar:
sibilantes.
• Piel: presencia dermatitis
atópica.
Pruebas complementarias
• Pruebas alérgicas: test
cutáneos (Prick test), IgE
específica sérica, test de
provocación nasal, citología
nasal.
• Radiología: RX tórax, TC senos.
• Técnicas rinométricas:
rinometría, estudio flujos
nasales.
• Otros: test sacarina, biopsia
mucosa nasal.
Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009.
Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)
Persistente
Intermitente
• ≥ 4 días a la semana
• y ≥ 4 semanas
•< 4 días a la semana
•o < 4 semanas
Leve
• Sueño normal
• Actividades diarias, deporte i
ocio, normales
• Tareas laborales y actividades
escolares normals
• No hay síntomas molestos
Moderada - grave
•
•
•
•
Uno o más puntos
Sueño anormal
Interferencia en las actividades
diarias, deporte, ocio
Interferencia en el trabajo o
escuela
Síntomas molestos
Rinitis alérgica: complicaciones
Otitis
media
50%
Sinusitis
25%
RA
Infecciones
respiratorias
altas
Pólipos
nasales
32%
50-60%
Asma
Tratamiento farmacológico (guía Camfic)
AntiH1
Corticoides
Cromonas
Descongestionantes
Anticolinérgicos
nasales
Antileucotrienos
Fármacos para el tratamiento de la RA (I)
• Antihistamínicos (orales/tópicos)
– Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstrucción
– Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos secundarios
– Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis
• Glucocorticoides (GC)tópicos nasales
– Más potentes y eficaces, también mejoran la obstrucción
– No hay diferencias entre las distintas moléculas
– Pocos efectos secundarios con ↑concentraciones en mucosa
nasal
– Primera línea en la RA moderada-grave
• GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a
otros tratamientos o en poliposis.
Fármacos para el tratamiento de la RA (II)
• Descongestionantes intranasales/orales
– Efecto débil, uso en períodos breves si obstrucción importante, riesgo
de rinitis medicamentosa.
• Antileucotrienos
– Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tópicos
•
•
•

Anticolinérgicos tópicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos
Cromonas: eficacia moderada
Omalizumab: indicación para RA no aprobada en España
Inmunoterapia específica
 Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros
 Requiere diagnóstico alergológico correcto
 Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria
Medidas de control ambiental
(B, D:Niveles de evidencia)
• Evitar la exposición ambiental a pólenes en
pacientes muy sensibilizados (B)
• La combinación de métodos (control de
humedad, colchas, aspiradores HEPA y
acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B)
• La evitación es la mejor medida preventiva ante
la sensibilización a epitelios de animales (D)
Estrategia de tratamiento RA
www.gemasma.com
Diagnóstico Asma
Medida del Óxido Nítrico exhalado
Puede representar una ayuda en la orientación diagnóstica de asma
Existe cierta discrepancia entre sus valores normales
No accesible en atención primaria
Clasificación del Asma según la gravedad
Clasificación según el control
Asthma Control Test (ACT): validación en español
25: Control total
20-24: parcialmente controlada
19 o menos: Mal control
Clasificación y manejo del Asma
• Determinar la gravedad antes de comenzar el
tratamiento
– Si el paciente ya está tratado, la gravedad se
determina en función de las necesidades mínimas de
tratamiento de mantenimiento para lograr el control.
• Evaluar el control para ajustar el tratamiento
– El control debe ser evaluado de forma periódica,
ajustando el tratamiento.
– El control tiene dos componentes: control actual y
riesgo futuro
Objetivos del control del asma
Evaluación dinámica del Asma
ACD: asma de Control Difícil
Fármacos para el tratamiento del asma
 Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis)




 2 acción corta inhalados: salbutamol, terbutalina
Anticolinérgicos acción corta inhalados : Bromur d’ipratropio
Corticoides orals/parenterales
OXÍGENO
 Tratamiento de mantenimiento
 Antiinflamatorios
 Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona,
ciclesonida.
 Cromonas
 Broncodilatadors
  2 larga duración inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol)
o  2 LL durada oral
 Metilxantinas: Teofilina
 Antileucotrienos: Montelukast
 Anti-IgE: Omalizulab
Educación sanitaria en el asma
• La educación es parte indispensable del tratamiento
de la enfermedad.
• Los objetivos son adquirir información y habilidades
para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el
cumplimiento.
• Las acciones sólo informativas no son eficaces. Está
indicado que los pacientes sigan un programa de
educación.
• Se recomienda proporcionar un plan de acción, por
escrito, para la detección precoz del agravamiento y
la instauración de las mejores medidas.
Tratamiento del asma
Propuesta GINA reducción de tratamiento
• CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B)
Después: dosis bajas CI una vez al día (A)
• Sí combinación CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B)
Retirar LABA (D).
Alternativa : 1.Combinación 1 vez al día
2.CI monoterapia+ LABA discontinuo
• CI + otro fármaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D)
• Después de un año con la dosis mínima y buen control (control
total): Probar retirada de fármacos (D)
Crisis de asma
• Instauración
– Lenta (80%):
• infecciones respiratorias altas
• Mal control/mala adhesión terapéutica
– Rápida (20%):
• Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés
emocional.
• Evaluación
– Estática:
• factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad
obstrucción, deterioro gasométrico, comorbilidad
– Dinámica:
• Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucció,
necesidad reevaluación
Asma ocupacional
• Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo.
• En el asma de inicio del adulto se debe descartar su
origen ocupacional.
• La prueba diagnóstica de referencia es la
provocación bronquial específica.
• Se debería atender en los servicios de salud laboral.
• Es preciso valorar el cese de la exposición al agente
causal.
Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su relación
con el asma (ARIA)
1.
La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy importante por su prevalencia,
su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela…) y por la relación con
el asma.
2. Además, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y más comorbilidades.
3. La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma.
4. La clasificación de la RA es: Intermitente/Persistente.
5. La clasificación según la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace según la
gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida.
6. El tratamiento es escalonado en función de la gravedad.
7. El tratamiento de la RA combina la evitación de alérgenos, farmacoterapia,
inmunoterapia y educación sanitaria.
8. En la RA persistente hay que descartar asma (espirometría si es necesario).
9. En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA.
10. Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la vía aérea
(superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.
Recomendaciones generales guías asma y rinitis
evaluación
diagnóstica
Rinitis
Asma
estrategia
terapéutica
unificada
Manejo Integral del paciente
con patología crónica
Actualización en Asma y Rinitis
MªAntònia Llauger
Grup respiratori Camfic
Colabora: