Download August Pediatrics, PA - Lovette and August Pediatrics

August Pediatrics, P.A.
FORMA DE REGISTRO
Información del paciente
Nombre: (apellido)
__
(primer)
_________ (inicial) ___________
#Seguro Social_____-____-_______
Edad:
Sexo: Hombre Mujer Fecha de nacimiento:
/
/
Dirección de la calle:
____________
Ciudad:
_______ ___________
Estado/código postal: ________________________________________ __
__
___________
Teléfono casa:
________ Teléfono de la célula:
_______________________
E-mail: ___________________________ Beeper: _________________
Información de aseguranza del padre
Nombre primario de los asegurados:
(apellido)
(primer)
(inicial)
Fecha de nacimiento:
/
/
#Seguro Social:
#Licencia
__
Dirección (si es diferente):
Relación al paciente:
Teléfono casa (si es diferente):
Teléfono de la célula:
________
Empleo:
Dirección del empleo:
Ciudad:
Estado/Código postal:
_______________________ Teléfono/extensión:
Política #:
___
Compañía de Aseguranza:
Grupo #:
___________
Dirección de Aseguranza:
Número de teléfono de aseguranza:
________
El otro nombre del padre:
(Apellido)
(Primer)
(inicial)
Fecha de nacimiento:
/
/
#Seguro Social:
#Licencia
____
Dirección (si es diferente):
Relación al paciente:
Teléfono casa (si es diferente):
Teléfono de la célula:
Empleo:
Dirección del patrón:
Ciudad:
Estado/Código Postal:
Teléfono/extensión:
¿Está el niño también en su seguro?_______________ Compañía de Aseguranza: ____________________________
Seguro co. dirección: _________________________________________
Política #:_________________________ Grupo #:_____________________ Teléfono # de Aseguranza: __________________
Nombres del hermanos/hermanas:
_
_____________________________
_
_____________________________
_
_____________________________
_
_____________________________
¿Cómo usted oyó hablar de nosotros?
Periódico ____
Amigo _____
Doctor _____
otro _______
La asignación de beneficios médicas debe ser pagada a la Dra. Anissa G. August si es archivado por la oficina dicha.
Entiendo que soy financieramente responsable de todas las cargas no pagadas en el tiempo de 60 días.
_____________________________________________________________________________
Firma del partido financieramente responsable
Created on 5/21/2007 10:57:00 PM
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Noticia de Prácticas Privadas
para Tratamiento, Pago, Operaciones de Cuidado Médico
Yo, (nombre paciente)
, entiendo que como parte de mi cuidado medico, August Pediatrics, P.A.
origina y mantiene el papel y/o los expedientes electrónicos que describen mi historia de la salud, los síntomas, los resultados de la
examinación y de la prueba, las diagnosis, tratamiento, y cualquier plan para el cuidado o el tratamiento futuro. Entiendo que esta
información sirve como:
·
·
·
·
·
Una base para planear mi cuidado y tratamiento,
Medios de la comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado,
Una fuente de la información para aplicar mi diagnosis y de la información quirúrgica a mi cuenta,
Medios por los cuales un pagador de tercera persona puede verificar que los servicios mandados la cuenta fueran
proporcionados realmente, y
Una herramienta para las operaciones rutinarias del healthcare tales como determinación de calidad y repaso de la capacidad
de los profesionales del healthcare
Entiendo y me he proporcionado a Aviso de las prácticas de la información que proporciona una descripción más completa de las
aplicaciones y de los accesos de la información. Entiendo que tengo las derechas y los privilegios siguientes:
·
La derecha de repasar el aviso antes de firmar este consentimiento, y
·
La derecha de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de la salud se puede utilizar o divulgar para realizar el
tratamiento, el pago, u operaciones del cuidado médico.
Entiendo que August Pediatrics, P.A. no se requiere para convenir las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este
consentimiento en la escritura, excepto hasta el punto que la organización ya ha tomado acción en confianza sobre eso. También
entiendo que rechazando firmar este consentimiento o revocando este consentimiento, esta organización puede rechazar tratarme
según lo permitido por Section 164.506 del código de regulaciones federales.
Entiendo más lejos esa August Pediatrics, P.A. reserva el derecha de cambiar su aviso y prácticas de acuerdo con la sección
164.520 del código de regulaciones federales. Si esta oficina cambia su aviso, me proporcionará una copia del aviso en una visita
subsecuente.
Deseo agregar las restricciones siguientes al uso o al acceso de mi información de la salud:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________
Entiendo que como parte del tratamiento de esta organización, del pago, o de operaciones del cuidado médico, puede llegar a ser
necesario divulgar mi información protegida de la salud a otra entidad, y consiento a tal acceso para estas aplicaciones permitidas,
incluyendo accesos vía fax, correo o usos electronicos. Completamente entiendo y acepto/ declinación los términos de este
consentimiento. Me han notificado de las mis derechas de HIPAA-noticia de practicas privadas.
_______________________________________________ _____________________________
Paciente o firma de representante autorizado
relación al paciente
____________________________________________________________________
Fecha
Fecha de nacimiento del paciente
PARA EL USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
[ ] Consentimiento recibido por el ____________________________________ en ________________________.
[ ] El consentimiento rechazó por el paciente, y el tratamiento rechazado según lo permitido.
[ ] El consentimiento agregó al expediente médico del paciente en ______________________________.
Created on 5/21/2007 10:57:00 PM
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CONTESTE POR FAVOR ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES
Generalmente las noticias de Prácticas Privadas (HIPAA) dá a individuos la derecha de solicitar una restricción en aplicaciones y
accesos de la información privada de la salud (PHI). Proporcionan el individuo también la derecha de solicitar comunicaciones
confidenciales de la PHI sea hecho por medios alternativos, tales como enviar correspondencia a la oficina del individuo en vez
de su dirección de casa.
Prefiero ser alcanzado:
En mi número de casa
En mi número de empleo
En mi teléfono celular
Si no podemos alcanzarle para contestar a una pregunta usted ha pedido:
La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su contestador automático casero
La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su correo de voz del trabajo
La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su correo de voz del teléfono celular
Por favor dejar nomas su nombre y número de teléfono con mi
casa
trabajo
celular
No deje un mensaje de la clase en los lugares antedichos
y usted puede utilizarlo para entrarme en contacto para:
Mi dirección de email es
recordatorios del exámen
recordatorios de la visita de la oficina
Estamos explorando el email como los medios de contestar a preguntas médicas de la no-emergencia.
Compruebe por favor aquí si usted estaría interesado en hacer sus preguntas médicas contestar por el email.
Compruebe por favor aquí si usted estaría interesado en hacer sus preguntas a la oficina ser contestados por el
email.
Compruebe por favor aquí si usted comprueba su diario del email.
Si usted es un menor de edad (bajo edad de 18):
La enfermera/el doctor puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica
La enfermera/el doctor no puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica
Si usted no es un menor de edad (sobre la edad de 18) pero reside con sus padres o es un estudiante:
La enfermera/el doctor puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica
La enfermera/el doctor no puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica
Entienda por favor que sus llamadas telefónicas son vueltas por la enfermera de 9:00 en la mañana hasta 5:00 en la tarde.
Llamadas que no son sobre emergencies, puestas después de 4:00 de la tarde, no serán contestados hasta el próximo día. Por
favor déjenos un número que podemos alcanzarle durante esas horas.
La Dra. Anissa G. August a veces contesta llamadas a la oficina después de las 5:00 de la tarde.
Deje por favor un número que pueden alcanzarle de 5:00 a las 9:00 de la noche.
Por favor siempre déjenos un número de la farmacia cuando usted necesita un repuesio (refill) de la medicación.
Toda la información en esta letra puede ser cambiado mientras que usted está en la oficina o por la petición escrita.
_____________________________________________
Nombre paciente
_____________________________________________
Firma de paciente/representante autorizado
_____________________________________________
Fecha nacimiento
_____________________________________________
Fecha de hoy
Nota:
Las aplicaciones y los accesos para la PHI se pueden permitir sin consentimiento previo en una emergencia.
August Pediatrics, P.A. – 1/19/2008
Hoja de la Política Financiera
Para reducir la confusión y el malentendido entre nuestros pacientes y práctica, hemos
adoptado las políticas financieras siguientes. Si usted tiene cualesquiera preguntas con respecto
a estas políticas, discútalas por favor con nuestro administrador de oficinas. Nos dedican a
proporcionar el cuidado mejor y mantenemos a usted y miramos su comprensión completa de
sus responsabilidades financieras como elemento esencial de su cuidado y tratamiento.
A menos que otras medidas hayan sido tomadas por adelantado por usted o su portador del
seguro médico, el pago completo es debido a la hora de servicio. Para su conveniencia
aceptamos VISA y la Mastercard.
Su seguro
•
Hemos tomado medidas anteriores con muchos aseguradores y planes de la salud para
aceptar una asignación de ventajas. Esto significa que mandaremos la cuenta esos
planes para los cuales tengamos un acuerdo y le requeriremos solamente pagar el copago autorizado a la hora de servicio. La política de esta oficina es recoger este co-pago
cuando usted llega para su cita.
•
En caso que su plan de la salud determine un servicio “que no se cubrirá,” usted será
responsable de la carga completa. El pago es debido sobre recibo de una declaración de
nuestra oficina.
•
Mandaremos la cuenta su plan de la salud para todos los servicios proporcionados en el
hospital. Cualquier equilibrio debido es su responsabilidad y es debido sobre recibo de
una declaración de nuestra oficina.
Pacientes de menor edad
•
Para todos los servicios rendidos a los pacientes de menor edad, miraremos al adulto
que acompaña al paciente y el padre o el guarda con la custodia para el pago.
He leído y entiendo la política financiera de la práctica, y acuerdo ser limitado por sus
términos. También entiendo y convengo que la práctica puede enmendar tales términos a
partir del tiempo al tiempo.
_____________________________________________
Nombre paciente
_____________________________________________
Firma de paciente/representante autorizado
_____________________________________________
Fecha nacimiento
_____________________________________________
Fecha de hoy
August Pediatrics, P.A. -- last
1 modified 1/19/2008
CAMBIO DE SU INFORMACIÓN
Nombre:
Apellido: _________________________
Primer: ________________________________
Inicial: _____________
Información del contacto:
Dirección de su casa: _______________________
Ciudad: ___________________________
Estado/código postal: _______________________
Teléfono casa: ___________________________
Teléfono cellular: _______________________
E-mail: ___________________________
Nombre de empleo: _______________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
________________________________________________
_______________________________________
Firma de paciente/representante autorizado
Fecha