Download detección de población con enfermedad renal crónica

Planilla N°:
DETECCIÓN DE POBLACIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
En el marco de implementación de las ASP FESP INCUCAI, el contenido de esta planilla deberá ser cargado mensualmente en el “Registro de Enfermedad Renal Crónica” del SINTRA (Sistema Nacional de Información, Procuración y Trasplante)
PROVINCIA:
MUNICIPALIDAD:
CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (CAPS):
Fecha de
nacimiento
Identificación
Nombre y Apellido del paciente
Tipo
N°
Fecha de
nacimiento
Cobertura
Sexo
Raza
Peso
Tensión
Arterial
MES:
AÑO:
HOSPITAL:
CONSULTORIO / SERVICIO DE NEFROLOGÍA:
Diagnóstico
Factor de
Enfermedad
Riesgo (a)
Renal (b)
Signos
de daño
renal (c)
Creatinina
en sangre
Proteinuria /
Creatininuria
(*)
Proteinuria
24 hs
(*)
Proteinuria
cualitativa
(*)
Albuminuria /
Creatininuria
(**)
Albuminuria
24hs
http://www.sintra.incucai.gov.ar
Nombre y Apellido Médico
(a) Factor de riesgo: 1) Diabetes Mellitus. 2) Hipertensión. 3) Antecedentes de infarto agudo de miocardo, accidente cerebro-vascular o arteriopatía periférica. 4) Hábito tabáquico. 5) Consumo crónico de drogas potencialmente nefrotóxicas o exposición a metales pesados. 6) Antecedentes de patologías obstructivas
urológicas. 7) Antecedentes familiares de enfermedades renales. 8) Antecedentes de enfermedades sistémicas que pueden afectar al riñón como el Lupus Eritematoso Sistémico. 9) Proteinuria. 10) Hematuria aislada luego de descartarse una causa urológica. 11)Antecedentes de enfermedad renal. 12) Ninguno.
13) Se desconoce. Fuente (1 a 10): Guía de Práctica Clínica sobre Detección Precoz y Prevención de la Enfermedad Renal Crónica en Pacientes Adultos en el Primer Nivel de Atención. Consultar en www.msal.gov.ar/pngcam. (11)Elaboración propia
(b) Diagnóstico de Enfermedad Renal: 0) Desconocida. 1) Glomerulonefritis. 2)Nefritis túbulo intersticial. 3) Nefropatía obstructiva. 4) Nefroangioesclerosis. 5) Poliquistosis renal. 6) Amiloidosis 7) Nefropatia Lúpica (LES). 8) Nefropatía diabética (DM). 9) Mieloma. 10) Nefropatía Crónica del Trasplante.
11) Nefropatía familiar. 12) Otros.
(c) Signos de daño renal: 1) Proteinuria persistente. 2) Alteraciones del sedimento urinario, microhematuria persistente, leucocituria persistente, cilindros eritrocitarios o leucocitarios. 3) Alteraciones en algún estudio por imágenes. 4) Ninguno. 5) Se desconoce.
(*) Al menos una de estas tres determinaciones es obligatoria. Solo usar la proteinuria cualitativa si no se dispone de un método cuantitativo.
(**) Sólo obligatorio en caso de Diabetes Mellitus con proteinuria negativa
Fecha de elevación:
Firma y Aclaración del responsable:
INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR LAS PLANILLAS
Criterios de inclusión en el registro: personas mayores de 18 años con Enfermedad Renal Crónica (ERC).
Excepciones: mayores de 70 años, embarazadas, personas con masa muscular o estatus nutricional extremos (IMC ≤ 18 o ≥ 40), pacientes internados graves o con comorbilidades severas,amputados, parapléjicos, hospitalizados.
Aclaración: estas personas se incluyen en el registro si tuvieran daño renal.
DATO
DOCUMENTO (tipo)
FORMATO
DNI, CI, LC, LE, Pas, SD, DNIM, DNIF
EXPLICACIÓN
Documento Nacional de Identidad, Cédula de Identidad, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento, Pasaporte, Sin Documento, DNI Masculino por conversión de LE, DNI Femenino por conversión de LC.
N°
________
Número del documento sin puntos
FECHA DE NACIMIENTO
_ _ /_ _/ _ _ _ _
día / mes / año
COBERTURA
OSP, PP, SPS, M, SS, FP, PAMI, IS, SSS, OOS, ART, D
Obra Social Provincial, PrePaga, Sistema Público de Salud, Mutual, Financiador Privado, PAMI, Incluir Salud (ex PROFE), SSS (APE), Otras Obras Sociales, ART, Desconocido
SEXO
FóM
Femenino ó Masculino
RAZA
BóN
Blanco (incluye oriental, mestizo u otros)
PESO
___
En Kg. sin decimales. Por ejemplo: 50, 100
En mmHg. Por ejemplo: 140/90
TENSIÓN ARTERIAL
_ _ _ /_ _
FACTOR DE RIESGO
LISTADO (a)
Sin hay más de uno, escribir todos y separar los números con comas
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL
LISTADO (b)
Sin hay más de uno, escribir todos y separar los números con comas
SIGNOS DE DAÑO RENAL
LISTADO ( c)
Sin hay más de uno, escribir todos y separar los números con comas
CREATININA EN SANGRE
_,_
Unidades: mg/dL
PROTEINURIA / CREATININURIA
___
Unidades: mg/g.
PROTEINURIA 24 hs
___
Unidades: mg/día
Entre 0 y ++++. Sólo usar si no se dispone de un método cuantitativo
PROTEINURIA CUALITATIVA
ALBUMINURIA / CREATININURIA
__
Unidades: mg/g
ALBUMINURIA 24 hs
__
Unidades: mg/día