Download informe de ejecución eje 2 seguridad del paciente y gestiòn del riesgo

INFORME DE
EJECUCIÓN EJE 2
SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y
GESTIÒN DEL
RIESGO
sI
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE
KENNED
3
2 DESPLIEGUE POLÍTICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
5
3 GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS
18
4. BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
26
5. PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA
26
6. PROGRAMA HEMOVIGILANCIA
29
2
sI
1. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
La seguridad del paciente en el Hospital Occidente de Kennedy de III nivel de atención,
se argumenta a partir del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) que
define la Seguridad en las características del sistema, y que tiene como “propósito
evaluar y mejorar la calidad de la Atención en
Salud que se presta a nuestros usuarios”
La Seguridad del paciente se desarrolla en los
cuatro componentes del SOGC
siendo
transversal a todos:
Sistema Único de
Habilitación con los lineamientos básicos
obligatorios que debemos cumplir para dar
“seguridad a sus usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestación
de los servicios (Resolución 2003 de 2014);
Sistema Único de Acreditación con estándares
superiores de calidad reglamentados a través
de resolución 123 de 2012, Sistema de
Información para la Calidad que nos define los
indicadores que monitorean el sistema y
Auditoria para el mejoramiento de la calidad
que evalúa el proceso de atención e identifica
las fallas para mejorarlas. Además de lo
anterior
se expide la Política Nacional de
Seguridad del Paciente en junio de 2008, que
obliga a las instituciones de salud a
implementar acciones para prevenir y
minimizar situaciones inseguras que generen
Eventos Adversos en los usuarios.
Por lo anterior la institución considera que
dentro de su gestión es prioritario mantener
ambientes seguros para los usuarios de
nuestros servicios,
de tal manera
que
involucra en la plataforma estratégica el
objetivo: La calidad como eje orientador de la
gestión. Uno de los componentes definidos
para desarrollar este objetivo es la Seguridad del paciente.
3
sI
Imagen 1. Articulación programa de Seguridad del Paciente y plataforma estratégica
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
Con el propósito de direccionar el programa de Seguridad del paciente se establece la
Política para el Hospital Occidente de Kennedy alineada con la política Nacional, y se
despliega a través de tres lineamientos básicos.
Imagen 2. Esquema política de Seguridad del Paciente Hospital Occidente de Kennedy
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
4
sI
Las directrices de la política se describen a continuación:



Sistema de vigilancia de Indicios de Atención Insegura (seguimiento a riesgos y
gestión del evento adverso)
Cultura de Seguridad del Paciente.
Estandarización de Acciones de Seguridad del Paciente en procedimientos y
guías.
Se documenta y desarrollan estos ejes a través del programa de seguridad del paciente
con el propósito de reducir o prevenir la ocurrencia de situaciones inseguras que afecten
la seguridad del paciente en el proceso de atención en salud.
2 DESPLIEGUE POLÍTICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EL
HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
2.1 SISTEMA DE VIGILANCIA DE INDICIOS DE ATENCIÓN INSEGURA.
El objetivo primordial de este sistema de vigilancia es disminuir la recurrencia de
indicios de atención insegura y prevenir la ocurrencia de situaciones inseguras en el
proceso de atención, con dos directrices principales.
1.1.1 Gestión del Indicio de Atención Insegura:
Son todas aquellas actividades que se realizan para disminuir o minimizar la recurrencia
del Evento Adverso, para esto se documenta e implementa el procedimiento que
encamina la identificación, recolección, priorización , análisis, acciones de mejora y
seguimiento a los Indicios de Atención Insegura que se presentan en la institución.
(Procedimiento que se encuentra documentado).
Grafica 2. Esquema política de Seguridad del Paciente Hospital Occidente de Kennedy
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
5
sI
A continuación se describen las acciones implementadas para la gestión del indicio
de atención insegura.
Imagen 3. Sistema de vigilancia de eventos adversos
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
Captación de indicios de atención insegura
Para la captación de los indicios de atención insegura, el Hospital Occidente de
Kennedy estableció las siguientes medidas:
Reporte voluntario: Detección de situaciones inseguras durante el proceso de
atención y reporte voluntario de Indicios de atención insegura identificados. (Se
consigna en el formato de reporte elaborado por la institución).
En los dos últimos años se ha realizado capacitación para la sensibilización del
personal asistencial sobre la política de seguridad del paciente y su incidencia en
la atención del paciente, enfatizando en la cultura del reporte voluntario; como
resultado de lo anterior en la gráfica 1 se puede observar el comportamiento del
reporte voluntario en el 2013 comparativamente con el año 2014, el cual va en
aumento.
6
sI
Grafica 1 Reporte de Indicios de Atención Insegura 2013 . 2014
FUENTE: Base de datos IAI captados por reporte Hospital Occidente de Kennedy 2014.
La captación de la información a través de reporte en el 2013 fue de 425 casos,
frente a 520 casos en el 2014, con un aumento del 18% (95) de casos reportados
en el año 2014.
Captación de indicios de atención insegura a través de Búsqueda Activa.
Se realiza búsqueda activa de Indicios de Atención Insegura en los servicios
asistenciales, a través de visita e inspección visual de los pacientes, familia,
historia clínica, infraestructura y en la ejecución de actividades desarrolladas para
la atención de los pacientes. (El instructivo de Búsqueda Activa se encuentra
documentado).
Grafica 2 Indicios de atención insegura captados a través de búsqueda activa.
FUENTE: Base de datos IAI por búsqueda activa Hospital Occidente de Kennedy 2013 2014.
7
sI
En el 2014 se captaron 204 indicios de Atención Insegura, en los servicios
asistenciales que se programaron; esta información sirvió de apoyo para la
implementación de acciones de mejoramiento, especialmente en el
direccionamiento de la capacitación y entrenamiento del personal que atiende los
usuarios de los servicios.
Captación de información a través de Rondas de seguridad:
Se identifican Indicios de atención insegura a través de visita a los servicios
asistenciales por un equipo multidisciplinario, para establecer acciones de
mejora con la participación del equipo de salud del área.
Atención del paciente con evento adverso.
Se encuentra documentado el instructivo que direcciona la atención del paciente
ante la ocurrencia de un evento adverso, con acciones que mitiguen sus
consecuencias y/o restablezcan la salud.
Clasificación de la información.
Para determinar el tipo de intervención que se realice a cada indicio de atención
insegura se clasifica la información en: Evento Adverso, Incidente, Riesgo o
Complicación.
Seguimiento a Indicios de Atención Insegura
Se realiza ampliación de la información del Indicio de Atención Insegura, lo que le
permite a la institución definir y priorizar los indicios, para establecer el tipo de
intervención que se realizará posteriormente.
Grafica 3 Proporción de Seguimientos a eventos adversos 2014
FUENTE: Base de datos Seguimiento a eventos adversos Hospital Occidente de Kennedy
2014.
8
sI
El aumento gradual de los seguimientos que se realizaron en el año 2014,
proporcionaron información importante para determinar la gravedad del evento y
así mismo establecer las medidas para manejar el evento.
Priorización de Indicios de atención Insegura:
La institución estableció la matriz de priorización según la severidad del caso, de
tal manera que se direccione la intervención de cada uno de los Indicios de
Atención Insegura.
La matriz de priorización a los Indicios de Atención Insegura basada en la
Clasificación de Severidad modificada de Griffin FA, Resar RK. IHI global trigger
tool for measuring adverse events. Cambridge (MA): Institute for Healthcare
Improvement; 2007.
A continuación se describe la matriz de priorización
 CATEGORIA A: Circunstancias o Eventos que tienen la capacidad de
causar error (riesgos).
 CATEGORIA B: Un error que no alcanza al paciente. (Incidente).
 CATEGORIA C: Un error que alcanza al paciente pero le causa daño leve.
(Evento Adverso leve).
 CATEGORIA D: Daño temporal al paciente y requiere intervención. (Evento
Adverso Moderado).
 CATEGORIA E: Intervención que requiere soporte vital. (Evento Adverso
Grave).
 CATEGORIA F: Muerte del paciente. (Evento Adverso Grave).
Análisis de Indicios de Atención Insegura y acciones de mejoramiento.
De acuerdo a la priorización establecida de los indicios de atención insegura se
establece la metodología de análisis individual a utilizar en cada caso:

Protocolo de Londres: Se aplica la metodología de investigación y análisis de
Eventos Adversos a los casos considerados graves, y como resultado de este
análisis se establece plan de mejora, que se envía al área para que se
implementen acciones de mejora.
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sI
Imagen 4. Formato Protocolo de Londres
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente

Análisis causal (Diagrama causa – efecto “Diagrama de Ishikawa”): Esta
metodología se aplica para el análisis de los casos de severidad moderada.
Se realiza el análisis del caso estableciendo las posibles causas por las cuales
ocurrió el evento adverso, posteriormente se aplica el análisis de correlación y
priorización de causas a intervenir y finalmente las acciones de mejora que el
área debe implementar para prevenir la recurrencia de casos similares.
Imagen 5 Formato Protocolo de Londres
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
10
sI

Intervención de casos de eventos adversos leves e incidentes se intervienen
con capacitación.
La vigilancia de los Eventos Adversos se monitoriza través del indicador: Proporción de
vigilancia de Eventos Adversos, cuya fórmula se define como: Número Total de Eventos
Adversos Detectados y Gestionados / Número Total de Eventos Adversos Detectados.
A continuación se muestra en la siguiente gráfica el comportamiento del indicador.
Grafica 4 Proporción de vigilancia de eventos adversos 2013-2014
FUENTE: Base de datos de Eventos Adversos Hospital Occidente de Kennedy 2013- 2014.
El indicador muestra que ha mejorado la gestión o intervención de los eventos adversos a
través de análisis individuales e implementación de buenas prácticas y protocolos.
Gestión del riesgo.
La institución realiza seguimiento y neutralización de riesgos para evitar la ocurrencia de
situaciones inseguras durante el proceso de atención a los pacientes.
Los riegos intervenidos se encuentra asociados a : Infección asociada a la salud
Infección Asociada al cuidado de la salud
La infección asociada al cuidado de la salud nos aumenta la morbi-mortalidad de los
pacientes hospitalizados en nuestras instituciones, sin olvidar el aumento en la estancia
hospitalaria y los costos que hay que asumir por las complicaciones que generan, Con el
fin de implementar acciones que disminuyan las infecciones o que eviten los riesgos a que
se encuentran expuestos nuestros pacientes en el ambiente hospitalario, se documentó a
11
sI
través del manual de bioseguridad procedimientos tales como: lavado de manos,
precauciones de aislamiento, procesos de aseo y desinfección de elementos, equipos y
superficies, manejo de ropa hospitalaria.
Para la implementación de estos procedimientos se desarrolló de un plan de
capacitación y entrenamiento en estos temas dirigido a los colaboradores del área
asistencial y personal en formación, seguido de la medición de adherencia, análisis de
hallazgos y acciones correctivas.
A través del seguimiento a los pacientes se monitoriza y evalúa el comportamiento de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud en todos los servicios asistenciales y
especialidades, que sirven de sustento para la toma de decisiones y la implementación
de acciones de mejora.
Estas son presentadas mensualmente en el comité de infecciones por el grupo de
epidemiologia de nuestro hospital.
Grafica 5 Tendencia Índice global de IACS. Hospital Occidente de Kennedy
FUENTE: Base de datos IACS Hospital Occidente de Kennedy 2013- 2014.
El Índice Global de IACS en el Hospital Occidente de Kennedy evidencia una tendencia a
la disminución (Ver gráfica 1). En el año 2013 el índice más alto se ubicó en el mes de
Enero en un 3.35, seguido por el mes de Febrero cuando se obtiene un indice de 3.05 y
un índice global anual de 2.45. En el año 2014 se evidencia una tendencia al descenso
en los primeros cinco meses en comparación al año 2013, encontrándose que el mayor
índice se encuentra en el mes de septiembre con un 3.16 y un índice global anual de
2.04. Comparando los índices globales de los años 2013 (2.45)y 2014( 2.04) observamos
que nos encontramos por debajo de la meta distrital (3.5%); este descenso se debe a las
socializaciones y capacitaciones de los protocolos en higiene de manos, aislamiento
hospitalario y limpieza y desinfección.
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2.2 Cultura de seguridad del paciente.
La seguridad del paciente es directriz importante y se encuentra implícita
en la
plataforma estratégica, el programa involucra a paciente y familia en el aprendizaje de
lecciones de seguridad, por lo que se diseña plegable con recomendaciones de seguridad
para los usuarios y la familia que se presenta a continuación.
Imagen 6 Folleto recomendaciones de autocuidado
Sensibilización a colaboradores con difusión de la política de seguridad del paciente a la
comunidad hospitalaria.
Imagen 7 Fondos de pantalla promoviendo la Seguridad del paciente
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
Mantenimiento de un equipo humano que direcciona el programa de seguridad del
paciente.
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Fortalecimiento de la cultura de seguridad con el análisis de casos, rondas de seguridad y
participación en la elaboración de planes de mejora, con el fin de establecer líneas
abiertas de comunicación entre colaboradores y personal en formación para reconocer
errores.
Se desarrolló plan de capacitación en guías de buenas prácticas y protocolos
encaminados a mejorar las prácticas clínicas, se evidencia en el numeral 3.
Comité mensual de Seguridad del paciente
Se desarrollaron 12 comités en el año 2014, donde se analizó el comportamiento de
Indicios de Atención Insegura y el indicador de vigilancia de Eventos Adversos, con el
propósito de establecer acciones de mejora. Se realiza análisis de algunos casos de
indicios de atención insegura a través de análisis causal o protocolo de Londres según el
caso.
Capacitación
Adicionalmente se desarrollaron los siguientes temas durante el año 2014: Socialización
de metodología Protocolo de Londres; análisis causal de caídas y fuga de paciente con
patología mental (Floralia); análisis causal y acciones de mejora para el transporte de
pacientes dentro de la institución; análisis de situación actual de identificación de
pacientes y propuesta de protocolo para Identificación de pacientes en la institución, Lista
de chequeo para la verificación de la preparación pre quirúrgica de pacientes.
Imagen 8 Fondos de pantalla promoviendo la Seguridad del paciente
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
Planeación, medición, tabulación y análisis de la cultura de seguridad en
colaboradores.



Fase de planeación: Objetivo, cálculo de muestra, metodología, adopción y
adaptación de encuesta, se parametriza en el sistema.
Fase de implementación: Aplicación de encuesta a través de medio magnético o
medio físico.
Socialización de los resultados de la encuesta.
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Imagen 9. Aplicativo de Seguridad del paciente
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del paciente
Estandarización de acciones de seguridad del paciente en procedimientos y guías
institucionales.
Con el propósito de mejorar las barreras de seguridad y evitar o minimizar la aparición de
situaciones inseguras que generen Eventos Adversos, se desarrolló un plan de
capacitación colaboradores asistenciales, colaboradores en proceso de formación y
personal que ingresa a la institución.
Tabla 1 Capacitaciones del Programa de Seguridad del Paciente
SOCIALIZACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS 2013 – 2014
2013
2014
No TEMAS SOCIALIZADOS
7
12
No DE SESIONES REALIZADAS
51
83
CAPACITACIONES POR GRUPO DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
40
75
OTROS CAPACITADORES
11
8
TOTAL PERSONAS CAPACITADAS
709
1404
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
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sI
Tabla No 2 Temas de capacitación 2013 - 2014
TEMAS DE CAPACITACIÓN
Política de seguridad del paciente y Gestión de Eventos
adversos
Manejo de Catéter Venoso Central y prevención de infección
asociada a dispositivo
Prevención de Neumonía Asociada a Ventilador
Colocación y manejo de catéter venoso periférico en paciente
adulto y pediátrico y complicaciones asociadas acceso
vascular
Manejo de heridas, ostomias y Prevención de Ulceras por
decúbito
Administración Segura de Medicamentos Modulo Básico
(Modulo uno y dos)
Administración Segura de Medicamentos Críticos (modulo 1 y 2)
Prevención y reducción de caídas
Identificación de pacientes
Toma, transporte y remisión de muestras de laboratorio
Manejo de hemoderivados Modulo 1, 2, 3 y 4
Colocación manejo de catéter vesical e infecciones asociadas a
dispositivo.
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente

La programación de las capacitaciones se realiza de acuerdo al análisis de la
incidencia mensual de los Indicios de Atención Insegura y las exigencias de
habilitación en lo relacionado con Seguridad del paciente. Se desarrollan doce
temas de capacitación en 82 sesiones. El número total de asistentes fue de 1084
personas.

Se involucra a los colaboradores en formación y personal que ingresa a la
institución, a través del proceso de Inducción y Re inducción, con temas de
Seguridad del Paciente. Además se elabora documento de Seguridad del Paciente
para alimentar el proceso de inducción y reinducción virtual para colaboradores y
personal en formación.

Con propósito de disminuir la incorrecta identificación de muestras de laboratorio,
que se encuentra como la primera causa de Incidentes, se realiza capacitación de
Toma, marcación y transporte de muestras de laboratorio dictada por Laboratorio
Clínico.

Se realiza adopción y adaptación de Guía de Buena práctica y protocolo para la
Identificación de pacientes y el Protocolo Prevención y reducción de caídas.
16
sI
 Documentación e implementación de: Procedimiento de Gestión del Indicio de
Atención Insegura, e instructivos: Atención del Paciente con Evento Adverso,
Ronda de Seguridad, Protocolo de Londres, Búsqueda Activa, Seguimiento a
Indicios de Atención Insegura.
 Elaboración de Procedimiento e instructivos para Control y Manejo de carros de
paro.
 Elaboración de formato para análisis de riesgos de caídas, alergias y ulceras por
presión.
Imagen 10 Formato análisis de riesgos
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
17
sI
3. GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS
Tabla 3 Descripción guía de buena practica
GUIA DE BUENA
PRACTICA
Seguridad del
paciente para la
atención segura del
binomio madre – hijo
IMPLEMENTACIÓN

Taller curso maternidadpaternidad.
Preparación de padres
para mejorar adherencia
al cuidado pre y pos parto
del binomio madre- hijo.

Seguimiento del binomio madre
hijo a través de la historia clínica
materno- perinatal CLAP (OMSOPS).
Seguimiento a factores de
riesgo materno-perinatal.
Vigilancia clínica durante el parto y
posparto.(partograma).
Monitoreo fetal, adaptación
neonatal.
Asignación de actividades diaria al
personal de salud para la atención
del código rojo.
Existencia y control de kit para
atención de emergencia obstétrica.
Identificación de
muestras en la fase
analítica, pre analítica
y pos analítica
Asegurar la correcta
identificación del
paciente.
RESULTADOS
Documentación del protocolo.
Socialización y seguimiento a la
adherencia del protocolo.
Vigilancia
perinatal.
materno
Atención oportuna
código rojo.
del
Capacitación
en
marcación,
toma
y
remisión de muestras de
laboratorio.
Monitoreo de errores en
marcación de muestras de
laboratorio.
Identificación de pacientes desde el Adopción y adaptación de
ingreso a la institución con tablero guía de buena práctica de
de identificación y manillas de identificación de pacientes
identificación.
y elaboración de protocolo
para identificar pacientes
en la institución.
Capacitación al recurso
humano asistencial para la
implementación
del
protocolo
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sI
GUIA DE BUENA PRACTICA
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADOS
Colocación y manejo de catéter
venoso periférico en paciente
adulto
y
pediátrico
y
complicaciones
asociadas
acceso vascular.
Se implementa
protocolo.
Capacitación en colocación,
manejo y complicaciones
asociadas a catéter vascular.
Búsqueda activa de casos de
flebitis.
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
Imagen 11 Fondos de pantalla relacionados con el la identificación del paciente
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
Resultados de la aplicación de las guía de buenas prácticas clínicas
Grafica No Comportamiento de la Flebitis 2013-2014
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
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sI
La principal causa de evento adverso detectado corresponde a Flebitis, en
segundo lugar Caídas y en tercer lugar Ulceras por Presión en los años
2013 y 2014. Flebitis se reduce en un 63%, en el 2014 frente al 2013.
Caídas disminuye en un 20%, y Ulceras por presión en un 29%.
Imagen 12 Fondos de pantalla relacionados con el la identificación del paciente
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
GUIA DE BUENA PRACTICA
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADOS
Introducción y mantenimiento de
sondas vesicales para evitar la
infección asociada al dispositivo.
Implementación de
protocolo.
Capacitación en
manejo y colocación
de sondas vesicales.
Imagen 13 Presentaciones relacionados con capacitación sonda vesical
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
20
sI
GUIA DE BUENA
PRACTICA
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADOS
Prevención y reducción en
la frecuencia de caídas.
Se realiza Identificación
de riesgos y se aplica
protocolo para evitar o
reducir frecuencia de
caídas.
Adopción y adaptación de
guía de buena práctica.
Capacitación a personal
asistencial.
Elaboración de formato de
valoración
riesgo
de
caídas.
Imagen 13 Presentaciones capacitación relacionados con reducción en la frecuencia de
caídas
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
21
sI
GUIA DE BUENA
PRACTICA
Prevención de escaras
o ulceras por presión.
Seguridad
en
procedimientos
quirúrgicos
IMPLEMENTACIÓN
los Revisión diaria de
equipos
biomédicos
en
cirugía
y
esterilización.
Elaboración de listas
de
chequeo
quirúrgicas pre, trans y
pos.
Lista de chequeo para
preparación
pre
quirúrgica
del
paciente.
Mejorar la seguridad en Protocolo
la administración de administración
medicamentos.
medicamentos
Protocolo
manejo
medicamentos
críticos.
Identificación
medicamentos
críticos.(Stiker
naranja)
RESULTADOS
Capacitación para prevenir
ulceras por decúbito.
Manejo de heridas.
Compra de insumos para
manejo de heridas con alta
tecnología.
Adopción y adaptación de
listas de chequeo cirugía
segura.
Elaboración lista de chequeo
para
alistamiento
pre
quirúrgico del paciente.
Documentación:
de
Protocolo
para
la
administración
segura
de
para medicamentos.
de
Protocolo Administración de
medicamentos críticos.
de Capacitación
seguro
de
Modulo 1 y 2
en
manejo
medicamentos
Capacitación y entrenamiento
manejo
seguro
de
Monitoreo de errores en
medicamentos
críticos.
Modulo
en prescripción.
1y2
Preparación
de
nutrición
y Divulgación de 12 correctos en
administración
de
medicamentos
en la
medicamentos.
central de mezclas.
Empaque y marcación
de dosis unitaria de
medicamentos orales.
22
sI
Imagen 14 Presentaciones capacitación relacionadas con administración segura de
medicamento críticos
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
Imagen 15 Presentaciones capacitación relacionadas con administración segura de
medicamento modulo básico
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
23
sI
GUIA DE BUENA
PRACTICA
Detectar, prevenir
y reducir
los
riesgos
de
infecciones
asociadas a la
atención en salud.
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADOS
Vigilancia a
las Infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Seguimiento e implementación de
acciones de mejora.
Documentación de protocolos.
Elaboración
de
manual
de
bioseguridad.
Plan
de
capacitación
a
colaboradores.
Gestión de insumos que soporten
protocolos
para
prevenir
o
disminuir la infección asociada al
cuidado de la salud
Capacitaciones en temas
como:
 Manejo de Catéter Venoso
Central y prevención de
infección asociada a
dispositivo.
 Colocación manejo de
catéter vesical e
infecciones asociadas a
dispositivo.
 Prevención neumonía
asociada a ventilador.
 Lavado de manos.
 Aislamiento de pacientes.
 Procesos de aseo y
desinfección.
Medición de adherencia:
 Lavado de manos.
 Aislamiento de
pacientes.
Imagen 16 Presentaciones capacitación relacionadas con Catéter venoso central
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
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Imagen 17 Presentaciones capacitación relacionadas con Catéter venoso central
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
Imagen 18 Medición adherencia a guías
Fuente: Oficina de Calidad y Atención al Usuario – Seguridad del Paciente
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sI
4. BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente Adicionales (diferentes a las obligatorias)
aplicables a los servicios del Hospital, acorde a los estándares del Sistema Único de
Acreditación
GUIA DE BUENA PRACTICA
Reducir el riesgo de atención
en paciente con enfermedad
mental.
IMPLEMENTACIÓN
Análisis
de
las
principales causas de
indicios de atención
insegura
RESULTADOS
Plan de mejoramiento.
Capacitación en manejo de
paciente agitado para personal
de USM y urgencias.
Capacitación en inmovilización
de pacientes
5. PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA
La política de seguridad del paciente contempla el desarrollo de programas, protocolos y
demás herramientas documentales para el manejo seguro y la correcta utilización de los
medicamentos en el Hospital Occidente de Kennedy.
Es importante reconocer que el uso correcto de medicamentos es un factor primordial
para garantizar la seguridad de los pacientes. Teniendo en cuenta que el proceso normal
para la administración de un medicamento al paciente, incluye cuatro etapas básicas:
Prescripción, Trascripción, Dispensación y Administración.
En cada una de estas etapas, se pueden describir los diferentes errores que pueden
causar potencialmente un evento adverso en los pacientes:















Errores de prescripción: Prescripciones ilegibles o ambiguas por parte del
médico tratante
Errores de trascripción: No se hace la comunicación adecuada del
medicamento solicitado para el paciente o se confunde con otro (confusión por
la similitud en los nombres genéricos o comerciales, y confusión en la
dosificación de los fármacos)
Errores de dispensación en el servicio farmacéutico de medicamentos:
Omisión y falta de administración de la dosis prescrita
Entrega de una dosis no prescrita
Entrega de una dosis inadecuada para el paciente
Entrega de una forma farmacéutica inadecuada
Entrega de medicamentos caducados o cuya integridad química está
comprometida
Falta de registro de los fármacos entregados al personal de salud
Errores de administración:
Omisión en la administración de un fármaco al paciente
Administración de una dosis 30 minutos después de la hora programada
Administración de una dosis no prescrita
Administración de una dosis inadecuada a las necesidades del paciente
Uso de una técnica inadecuada para la administración de fármacos (vía, sitio o
velocidad incorrectas)
26
sI


Administración de un medicamento deteriorado, caducado, o con alteración en
sus propiedades químicas
Errores de preparación del medicamento, en cuanto a su formulación
Sin duda alguna, la seguridad del paciente constituye uno de los principales
componentes de la calidad de la Atención en salud en las instituciones, por lo que es
necesario abordar y establecer medidas de actuación concretas para los profesionales
de la salud en todos los aspectos referentes al manejo adecuado y la correcta
preparación y administración de los fármacos en las el hospital.
Por medio del programa de farmacovigilancia institucional del Hospital Occidente de
Kennedy se instruye a los profesionales de la salud del Hospital Occidente de
Kennedy en la detección, valoración, comprensión y prevención de los eventos
adversos, interacciones, fallos terapéuticos que pudieran presentarse con el uso de
los medicamentos el cual permite alcanzar el objetivo final de hacer más seguros y
más efectivos los tratamientos a nuestros pacientes. Por medio de este programa se
determina realmente el perfil de seguridad de los medicamentos y así se pueden
detectar entre otras; eventos adversos, usos inapropiados, complicaciones no
detectadas durante la etapa de investigación de los medicamentos.
Para coordinar el programa, el referente del programa de Farmacovigilancia,
desarrolló desde el servicio farmacéutico la implementación de herramientas de
divulgación del programa como folletos, capacitaciones en los diferentes servicios, el
manejo del Formato de reportes actualizado ante el INVIMA (FOREAM), se realizaron
encuestas de percepción del programa, se realiza farmacovigilancia activa, por lo cual
se ha conseguido que los profesionales en la salud, usen el formato institucional para
reportes ante IINVIMA, y se maneja un promedio de dos (2) reportes mensuales, con
su respectivos seguimientos, análisis y notificaciones.
Actualmente se está trabajando en la actualización del manual y los procedimientos,
en conjunto con el listado de medicamentos trazadores y sus respectivas fichas
técnicas para su divulgación.
Se contempla el programa de garantía de la calidad detectando mediante la revisión
diaria de las órdenes médicas por parte de profesional Químico farmacéutico los
errores en la prescripción, errores durante la dispensación y digitación, para de este
modo minimizar los riesgos potenciales en el uso de medicamentos.
Durante el seguimiento a los errores durante la dispensación se obtienen los
siguientes resultados:
27
sI
Grafica 19 Control de Errores de Dispensación
CONTROL DE ERRORES DE DISPENSACION
70
60
# DE ERRORES DETECTADOS
6%
50
19%
mayo
julio
agosto
9%
12%
40
30
septiembre
octubre
4%
20
noviembre
8%
diciembre
10
0
-200
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
-10
# DE FORMULAS REVISADAS
Fuente: Servicio de farmacia- Programa de Farmacovigilancia
De acuerdo al compromiso adquirido por parte del personal del servicio farmacéutico,
en las revisiones diarias de medicamentos han venido disminuyendo los errores
durante la dispensación hacia el mes de diciembre, y se comprueba la importancia de
este proceso, para garantizar la seguridad en la dispensación de medicamentos.
Se verifica diariamente las prescripciones médicas, por medio de la cual se han
detectado errores en la prescripción y se realizan las respectivas intervenciones por el
Químico Farmacéutico.
El servicio Farmacéutico cuenta con Central de Mezclas Parenterales certificada en
Buenas Prácticas de Elaboración, lo que permita optimizar los procesos de
Adecuación y Preparación de Dosis adaptadas para Neonatos, reconstitución y ajuste
de dosis de antibióticos, Preparación de Nutriciones Parentérales, Medicamentos
Oncológicos y Reempaque - Reenvase de Sólidos orales por medio del Sistema de
Distribución de Medicamentos implementado, que cumpla con los estándares de
seguridad, estabilidad química y microbiológica, permitiendo mejorar el proceso de
abastecimiento y costos razonables para el Hospital; y que estos productos generen
los impactos esperados, teniendo en cuenta su sustentabilidad y sostenibilidad.,
garantizando la preparación de las mezclas en las condiciones exigidas para
garantizar la seguridad en los pacientes.
28
sI
Imagen 20. Folleo utilización de medicamentos de forma segura
Fuente: Servicio de farmacia- Programa de Farmacovigilancia
6. PROGRAMA HEMOVIGILANCIA.
Procesos seguros en el manejo de hemocomponentes.
Acciones realizadas para abordar el manejo del Programa de Hemovigilancia en el año
2014 por parte de la Unidad Transfusional del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel
de atención.
El Hospital Occidente de Kennedy III Nivel presta sus servicios a una amplia zona del
sur occidente de la capital, con servicios de alta complejidad que incluyen los
procedimientos en medicina transfusional, realizando aproximadamente la transfusión
de mil unidades de hemocomponentes mensualmente , aunque el propósito de la
transfusión sanguínea es salvar vidas, su empleo como herramienta terapéutica
representa riesgos, es por esta razón que se hace necesaria la implementación de
estrategias encaminadas a proteger la seguridad del paciente que deba ser sometido a
procedimientos que involucren el empleo de sangre y sus hemocomponentes., proceso
que abarca varias etapas a saber: diligenciamiento de la orden médica especificando
tipo y cantidad de hemocomponentes solicitados, toma de muestra para realización de
pruebas inmunohematológicas pre transfusionales, verificación de la disponibilidad de
los hemocomponentes y de ser necesario traslado de los mismos desde el Banco de
Sangre proveedor , en caso que no se cuente con el recurso en el momento de la
solicitud , alistamiento del hemocomponente , entrega del producto sanguíneo al
servicio clínico respectivo y finalmente el acto mismo de la transfusión .
De tal manera que se presenta un gran reto puesto que para lograr impactar
positivamente la seguridad de nuestros pacientes, se requiere plantear, implementar y
dar a conocer estrategias que aumenten la seguridad a lo largo de toda la cadena
transfusional y de esta manera lograr el objetivo final de realizar transfusiones
sanguíneas más seguras, trabajando para ello de la mano con la referente del Programa
de Seguridad del Paciente. En los primeros meses del año 2014 es emanado el
Programa de Seguridad del paciente como un documento que servirá como herramienta
para el desarrollo de las metas planteadas.
29
sI
Una vez que fue socializado el Programa de Seguridad del paciente a nivel institucional
se procedió por parte de los profesionales de la Unidad Transfusional a dar inicio a la
recolección de información sobre algunas de las herramientas que ya existían pero no
estaban documentadas así como la generación de nuevos formatos , se inicia la
redacción del texto del Programa de Hemovigilancia cuyos objetivos son alineados con
los objetivos institucionales del Programa de Seguridad del paciente, la redacción del
texto en mención involucra entre otros el despliegue de los objetivos que se buscaba
alcanzar con cada uno de los formatos, se hace una revisión teórica de la normatividad
aplicada para así apuntalar al cumplimiento de las mismas.
A continuación se presentan las estrategias contempladas en el Programa de
Hemovigilancia:
Barreras de seguridad implementadas en el Programa de Hemovigilancia
Toma de Muestra a Paciente correcto
La estrategia desarrollada para la correcta toma de la muestra, contempla desde el diseño
del formato único de solicitud de hemocomponentes y su divulgación a los colaboradores
que hacen parte importante del acto transfusional; esto permite realizar la trazabilidad del
evento transfusional desde el momento mismo en que se hace la solicitud de productos
sanguíneos para transfundir. Diez Correctos para la toma de la muestra, se capacita de
manera continua al personal de enfermería que interviene en dicho proceso.
Diseño y divulgación del formato de Solicitud de Hemocomponente a ser
transfundido
El diseño del formato de solicitud de hemocomponentes a ser transfundidos busca su fácil
y rápido diligenciamiento. Su objetivo primordial es disminuir la posibilidad de error, por
transmisión de datos de manera verbal en los casos que se solicita al camillero o al
auxiliar de enfermería, el traslado de un producto sanguíneo para ser transfundido en
algún servicio de atención clínica:
Diseño e implementación del formato único de Control del Proceso Transfusional
Cómo verificar la transfusión del hemocomponente correcto al paciente correcto?
30
sI
a. Datos generales e identificación del Paciente
b. Datos inherentes al procedimiento de compatibilización sanguínea
c. Entrega del hemocomponente a los servicios de hospitalización
d. Hemocomponente correcto ( Bajo el título de Despacho Unidad transfusional)
e. Estrategia Paciente preparado. Busca resolver los siguientes interrogantes:
Paciente en condiciones adecuadas para iniciar la transfusión?
Paciente en condiciones adecuadas para continuar siendo transfundido?
La transfusión de Glóbulos rojos y hemocomponente aunque es realizada en las
instituciones de salud de manera frecuente, siempre conlleva riesgos inherentes tanto a la
condición misma del paciente, como a las características propias del hemocomponente;
es por esta razón, que se busca eliminar la mayor cantidad de posibles riesgos frente a
estas dos variables
N° Consecutivo
CONTROL DEL PROCESO TRANSFUSIONAL
UNIDAD TRANSFUSIONAL
DATOS GENERALES E IDENTIFICACIÒN DEL PACIENTE
GRUPO SANGUINEO
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):
HISTORIA CLÍNICA:
EDAD:
SERVICIO:
COMPATIBILIZADO:
FECHA ENVIO:
ASPECTO:
Óptimo
SEXO:
HORA ENVIO:
No Óptimo
DESPACHO (UNIDAD TRANSFUSIONAL)
PRODUCTO:
f.
TEMPERATURA:
Óptimo significa: Globulos Rojos Libre de Hemolisis y Sin coagulos. Plama,Plaquetas o Crioprecipitados: Libre de
Globulos Rojos, No quiloso ni verdoso
CONTROL DE TRANSFUSIÒN DE HEMOCOMPONENTES (ENFERMERIA)
N° UNIDAD
PRUEBA CRUZADA
RAI:
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Grupo:
ANTES DE LA
TRANSFUSIÒN
Temperatura:
___________
DURANTE LA TRANSFUSIÒN DESPUES DE LA TRANSFUSIÒN
Temperatura: ___________
Temperatura: ___________
Tensiòn Arterial: ________ Tensiòn Arterial:________
Tensiòn Arterial:________
Pulso: _____________
Pulso: ________________
Pulso: ________________
PROFESIONAL RESPONSABLE
DEL PROCESO DE
HORA DE INICIO
TRANSFUSIÒN
HORA FINAL
FECHA DE VENCIMIENTO:
Estrategia Intervención oportuna.
Qué hacer ante una reacción adversa transfusional (RAT)
Es útil considerar que, la presencia de cualquier manifestación clínica no esperada, es
una Reacción adversa a la transfusión hasta que no se demuestre lo contrario. Todo el
personal relacionado con la prescripción, administración y seguimiento de la transfusión
de hemocomponentes debe estar en capacidad de reconocer una RAT
31
sI
PROTOCOLO DE REACCION ADVERSA TRANSFUSIONAL (RAT)
SI
SE ENVIA ANEXO CONSENTIMIENTO INFORMADO:
REACCION ADVERSA (RAT)
NO
ENTREGA DE:
Suspende r Transfusiòn: ______________
Equipo de Tra nsfusiòn: ____________
SI
Tomar Mue stras: ____________________
Filtro De sle ucocitador: ____________
NO
Ma nejo Médico: _____________________
Nº UNIDAD
Notificaciòn del evento:_______________
No Aplica: __________
VERIFICACION DEL PROCESO TRANSFUSIONAL (ADOPTADO DE: GUIA RAPIDA PARA TOMAR DECISIONES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL INS)
BACTERIOLOGO - CAMILLERO
CAMILLERO - ENFERMERA
ENFERMERA/MEDICO - PACIENTE
P ACIENTE CO RRECTO
SI _ __
NO _ _ _
P ACIENT E CO R RECT O
S I _ __
N O_ _ _
CO NS ENT IMIENTO INFO RMA DO DILIG ENCIAD O
SI _ _
NO _ _
IDENT IF ICACIO N CO RR ECT A DEL
H EMO CO MP O NENTE
SI _ __
NO _ _ _
IDENTIFICA CIO N CO RREC TA DEL
HEMO CO MP O N ENT E
S I _ __
N O_ _ _
O RDEN MÉDICA P ARA LA TRA NS FUS IÓ N S ANG UIN EA
DILIG ENCIA DA
SI _ _
NO _ _
F ECH A DE V ENCIMIENTO V IG ENTE DEL
H EMO CO MP O NENTE
S ELL O DE CAL IDAD CO RRECTO EN
B OL S A Y CO NT RO L DEL P RO CES O DE
T RANS F US IO N
SI _ __
NO _ _ _
FECHA D E V ENCIMIENT O V IG ENT E DEL
HEMO CO MP O N ENT E
S I _ __
N O_ _ _
P AC IEN TE CO RRECTO
SI _ _
NO _ _
SI _ __
NO _ _ _
S EL LO D E CA LID AD CO R RECT O EN
BO LS A Y C O NTRO L DE TRA NS FU S IO N
S I _ __
N O_ _ _
ID ENT IFICACIO N CO RRECTA DEL HEMO CO MP O NENTE
SI _ _
NO _ _
HORA_______
REG IS T RO EN EL CO NT RO L DEL P RO CES O
T RANS F US IO NA L D E L A T O MA DE LO S S IG NO S
V ITAL ES A NTES , DU RANT E (15 MIN DES P UES DE
IN ICIA R) Y DES P UES DE LA TRANS FUS IÒ N
AJUS T E L A T AS A DE INFU S IÓ N D EL
HEMO CO MP O NEN TE LO S P RIMERO S 15 MINUT O S A 12 mL/ Kg / h; Y LUEG O 2 - 4 mL/ Kg / h
S IEMP RE ES TE ALERTA A C UALQ UIER
MANIFES TACIÒ N DE REACCIÓ N ADV ERS A
T RANS F US IO NA L,
REG IS T RE EL P RO CEDIMIENT O DE TRAN S FUS IÓ N Y
EV O LUCIÓ N DEL P ACIENTE EN L A HIS TO RIA CL INICA
ENTREGADO POR:
HORA_______
RECIBE:
HORA_______
ENTREGADO POR:
RECIBE:
HORA_______
SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _
NOTA: EN CASO DE PRESENTARSE UNA REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN (RAT) NOTIFIQUE EL EVENTO ADVERSO EN FORM A ESCRITA E INFORM E VERBALM ENTE I A LA UNIDAD
TRANSFUSIONAL
Código: 111-70-V1
Fecha de emisión: 07-11-13 (dd-mes-año)
Fecha de actualizaciòn: 07-11-13 (dd-mes-año)
Página 1 de 1
g. Estrategia De ti dependo
Ultima Verificación del Proceso Transfusional
Campos diseñados en el formato, con preguntas que al ser resueltas permiten detectar
errores tanto en la identificación del paciente como del hemocomponente
1.
2.
3.
4.
Paciente correcto Si o No
Identificación correcta del hemocomponente Si o No
Fecha de vencimiento vigente del hemocomponente Si o No
Sello de calidad correcto en bolsa y formato control del proceso transfusional Si o
No
5. Entregado por: diligenciar con nombre completo
6. Hora a la cual se hace la entrega del hemocomponente
h. Estrategia Estamos listos
En la parte inferior del formato aparece una lista de chequeo a diligenciar por el
profesional a cargo de la transfusión
1.
2.
3.
4.
5.
Consentimiento informado diligenciado
Orden medica para la transfusión sanguínea diligenciada
Paciente correcto
Identificación correcta del hemocomponente
Registro de los signos vitales antes, durante (15 min después del inicio) y después
de la transfusión, ajuste a la tasa de infusión.
6. Registro del acto transfusional en la historia clínica
32
sI
Diseño de formatos, socialización e implementación de los mismos:
Lista chequeo personal de enfermería
LIST A DE CHEQUEO PROCEDIMIENT O DE T RANSFUSIÓN
SANGUINEA - PERSONAL DE ENFERMERIA
SERVICI O:
FECHA:
RESPONSABLE DE LA VERI FICACI ÓN
NOMBRE DEL DOCUMENTO
A DOPTADO DE: GUIA RAPIDA PARA
TOM AR
CÓDI GO DEL
DECISIONES
EN
M EDICINA
TRANSFUSIONAL
DOCUMENTO
( INSTITUTO NAC IONA L DE SALUD)
TIPO DE
Ma nua l __
DOCUMENTO:
Guí a __X_
Protocolo____
NOMBRE DEL PACI ENTE:
Proce dim i e nto____
I nstructi vo____ Otro___
N° HI STORIA CLINI CA:
NOMBRE DEL PROFESIONAL A QUIÉN SE LE VERIFICO LA ADHERENCIA (Si
aplic a)
C: Cumple;
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NC: No Cumple;
NA: No Aplica;
Marcar con una X en la casilla correspondiente
ASPECTO A VERFICAR
C
NC NA
OBSERVACIÓN
Verifique en la hist oria clinica del pac iente la exist encia
del
conse nti m ie nto
informa do
correct ament e
diligenciado y firmado por el pacient e.(Código 05-30-06).
*En caso de menores de edad est e sera firmado por el
familiar y/o medico trat ant e.
Verifique en la hist oria clinica del pacient e la exist encia de
la Orden Medica para la t ransfusión en el formato de
solicit ud y cont rol de transfusión institucional y
que dic ha
solicit ud
de
hemocomponent es
corresponda
con
lo
despachado
por
el
Servicio
Transfusional
(Tipo
de
hemocomponent e, Numero de unidades,
Sello Nacional
de Calidad, Grupo sanguineo ABO y Fact or Rh y Filtro de
leucorreducción).
Verifique
la
correspondencia
ent re
la
ident ificación:
paciente,
hist oria
clinica,
marcación
de
(los)
hemocomponent e(s) a transfundir.
Regist re la hora de:
Solic it ud: _________________________________
Llegada: __________________________________
Inic io Transfusión: ___________________________
Regist re
los
s ignos
vit ales ant es
de transfundir
en el
format o de s olicitud y control de t rans fusión (Código 05-7602-V2).
Regist re los signos vit ales 15 minut os despues
de inic iar
la t ransfusión o de administ rar 50 ml del hemocomponent e
en el format o de solicitud y cont rol de transfusión (Código
05-76-02-V2).
Ajuste
la
t asa
de
infusion
del
hemocomponent e
los
primeros 15 minut os a 1-2 mL/ Kg/h; y luego 2-4 mL/Kg/ h
Siempre
ést e
alert a
a
cualquier
manifest acion
de
Reacc ion Advers a Transfusional. Si se present a
siga el
procedimiento est ablecido para el manejo de Reaccion
Adversa Transfusional y
regis tre ac ciòn realizada ant e el
incident e, riesgo o evento adverso posible, s eguimiento y
evolucion del pac iente.
Regist re el procedimiento de t ransfusiòn y evoluc iòn del
paciente
en
la
Hist oria
Clinica,
lo
cual
incluye
la
especificaciòn
del
t ipo
de
dosificac iòn
del
hemocomponent e
(goteo) y
tiempo
de
durac iòn
de la
trans fus iòn.
Regist re la realiz ación de la
transfusión complet a de los
hemocomponent es s olicitados según orden
médic a (Si
dicho crit erio no cumple, especificar el motivo en la casilla
de observaciones)
TOTA L
CUM PLIM IENTO DE_____________%
% de cumpli miento se defi ne de acuerdo a l a si guiente formul a: (total de aspectos que cumplen / total de aspectos a evaluar )*100%
Lista de Verificación de adherencia al procedimiento de Recepción, Transporte y
entrega de Hemocomponentes por parte de la Unidad Transfusional a los servicios
de Urgencias y Hospitalización
LISTA DE VERIFICACIÓN DE ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO
DE
RECEPCIÓN, TRANSPORTE Y ENTREGA DE HEMOCOMPONENTES POR
PARTE DE UNIDAD TRANSFUSIONAL A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Y HOSPITALIZACIÓN
SERV ICIO:
FECHA:
RESPONSABL E DE L A VERIFICACIÓN
NOM BRE DEL DOCUM ENT O
TIPO DE DOCUM ENTO:
CÓDIGO DEL DOCUM ENTO
M an ual___
Guía___
Pr o to colo____
Pr oce d im ie nto____
In s tr uctivo ____ Otr o___
N° HIST ORIA CL INICA (s i aplica)
NOM BRE DEL PROFESIONAL A QUIÉN SE LE V ERIFICO LA ADHERENCIA (Si aplica)
C: Cumple;
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
10
NC: No Cumple;
NA: No Aplica;
M arcar con una X en la c asilla corres pondiente
ASPECTO A VERFICAR
C
NC NA
OBSERVACIÓN
Registro del nombre y apellido y
hora de recepción
por
parte de la persona que recibe el hemocomponente en el
formato de s olicitud y
control de trans fus ión, en caso
requerido
se
adjunta
Cons entimiento
informado
instituc ional para ser firmado por el paciente.
Marcacion completa del producto a enviar, verificac ión de
los
datos
insc ritos
en
el
producto
por
parte
de
la
Bacteriologa de turno de la Unidad Trans fus ional y
la
pers ona
que
recibe
el
hemocomponente
de
nombres ,
apellidos
e
historia
clinic a
del
paciente,
tipo
de
hemomponente(s),
cantidad,
Número
de
unidad(es)
a
transfundir, Grupo s anguineo
y Rh
del pac iente
y
del
producto(s) a enviar.
Embalar
de
manera
adecuada
el
hemoc omponente(s )
sanguineo según corresponda: Globulos rojos y Plasma
fresco
congelado
y
crioprecipitados
conservando
la
cadena de frio y plaquetas en bols a plateada o nevera de
icopor y /o poliuretano a temperatura ambiente.
Transporte
de
los
hemoc omponente(s)
al
s ervicio
respectivo por parte de la persona que recepcionó estos
en unidad transfusional, conservando el embalaje de los
mismos
en
un
tiempo
promedio
de
2
a
15
minutos
máx imo, teniendo en c uenta la urgencia del requerimiento
del producto sanguineo.
Entrega
del
hemocomponente(s)
c on
el
embalaje
respectivo, y c opia del form ato de solitud y
c ontrol de
transfus ión diligenciado en unidad transfus ional junto al
consentimiento informado enviado por el mismo, a la Jefe
de Enfermeria del s ervicio corres pondiente.
Verific ación
por
parte
de
la
Jefe
de
Enfermeria
del
hemocomponenente entregado por parte de la persona
que lo transporta
de nombres , apellidos e historia c linica
del paciente, tipo de hemomponente, Número de unidad a
transfundir, Grupo s anguineo
y Rh
del pac iente
y
del
producto a transfundir.
No ex ceder un tiempo promedio de 15 minutos despues
de recepcionado el produc to sanguineo por parte de la
Jefe de Enfermeria del s ervicio corres pondiente para inic iar
proc eso.
Asegurar el c orrecto
diligenciamiento del consentimiento
informado para el procedimiento de transfusion y toma de
Signos Vitales Pre transfusionales al paciente por parte
de la Jefe de Enfermeria del s ervicio.
Inic io de la trans fus ión.
TOTAL
CUM PLIM IENTO DE_____________%
% de cum plim iento se define de ac uerdo a la s iguiente formula: (total de as pectos que c umplen / total de
aspectos a evaluar)*100%
33
sI
Lista de Verificación de adherencia al procedimiento de realización de pruebas de
Transfusión por parte de la Unidad Transfusional
LISTA DE VERIFICACIÓN DE ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO DE
REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE TRANSFUSIÓN POR PARTE DE UNIDAD
TRANSFUSIONAL
SERV ICIO:
FECHA:
RESPONSABLE DE LA V ERIFICACIÓN
NOM BRE DEL DOCUM ENTO
CÓDIGO DEL DOCUM ENTO
TIPO DE DOCUM ENTO:
M anual___
Guía___
Protocolo____ Proce dim ie nto____ Ins tructivo____ Otr o___
N° HISTORIA CLINICA (s i aplica)
NOM BRE DEL PROFESIONAL A QUIÉN SE LE V ERIFICO LA ADHERENCIA (Si aplica)
C: Cumple;
N°
1
2
3
4
5
6
NC: No Cumple;
NA: No Aplic a; Marcar con una X en la casilla correspondiente
ASPECTO A VERFICAR
C NC NA
OBSERVACIÓN
Recepc ion de la orden mèdica y muestra (tubo tapa lila),
verific ando nombres
y apellidos
e historia clinic a del
paciente c ontra los datos registrados en el tubo y la orden
medica, la cual debe tener firma y sello por el medic o
s olicitante.
Verificar los datos de la orden de transfus ion (papeleta
verde) que c oinc idan con la solic itud del paciente.
Verificar la identificacion del pac iente en el sistema
Dinamic a Gerencial y fecha de ingreso del pac iente,
c ons tatar la veracidad de los datos; para no reprocesar
pruebas Inmunohematologic as y a realiz adas (cuando el
paciente y a tiene una es tadia prolongada en la ins tituc iòn)
Centrifugar el tubo tapa lila en la s erofuga por 3 minutos
(en c as o de urgenc ia vital es te tiempo es modificable)
Realizar pruebas según el protoc olo de trans fus ion y
adherirs e al mis mo dependiendo del hemocomponente
s olicitado.*Repetir autoc ontrol y RAI cuando el paciente
y a ha sido transfundido y ha pasado mas tres dias .
*Consignar los datos del paciente, las pruebas y los
res ultados obtenidos en el libro de pruebas c ruz adas y en
el sis tema e-Delphin.
Reservar y marc ar las unidades de hemoc omponentes ,
generando el stick er y verific ar todos los datos como:
nombre(s) y
apellido(s ) del paciente,
his toria c linica,
s ervic io, numero de sello de calidad del hemocomponente,
fec ha de la realizaciòn de las pruebas , prueba cruz ada
"compa tible ", nombre(s) y apellido(s ) de la pers ona que
realiz a las pruebas.
7
Garantizar la c adena
hemocomponente.
8
Comunic ar al servicio la disponibilidad del producto , una
vez s e tiene lis to cuando c orres ponde a una urgencia vital.
de
frio,
de
acuerdo
al
tipo
de
Diligenc iar el formato de transfus iòn en forma c lara y
c ompleta y anexar el cons entimiento informado.
Regis trar en el formato Institucional de Acta de entrega
para incinerac ión de hemoc omponentes, el número de
Nacional
de
Calidad
del
hemocomponente
10 Sello
trans fundido,servicio del cual proviene y la causa de
inic ineracion.
9
TOTAL
CUM PLIM IENTO DE_____________%
% de cumplimiento se define de acuerdo a la siguiente formula: (total de aspectos que cumplen / total de
aspectos a evaluar)*100%
Cabe aclarar que dichos formatos ya estaban siendo llevados por el personal del área de
Medicina transfusional pero no se había realizado su documentación
Gestión de las Reacciones Adversas a la transfusión:
Se cuenta con los formatos institucionales para el reporte de indicios y/o eventos
Adversos, se socializa la manera como deben ser diligenciados y se motiva al reporte de
los mismos, se cuenta con el apoyo temporal de un profesional Medico quien lleva a cabo
la investigación de las RAT.
Realización de Reuniones y comités


Realización de Reunión Trimestral de la Unidad de Medicina Transfusional,
reunión a la que se cita a todas las profesionales del área , en ella se tratan todos
los temas que surgen durante la realización del trabajo del día a día enfatizando
en cómo lograr una mayor calidad en la prestación del servicio.
Realización de Comité Transfusional reunión trimestral
34