Download manual de seguridad del paciente

MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
1
Fecha
Actualización
VIII - 2015
EL PRESENTE DOCUMENTO ES PARA REVISION DE TODO EL
PERSONAL DE LA CLINICA LAS LAJAS DE IPIALES, HA SIDO
ELABORADO POR EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SERA
RETROALIMENTADO A MEDIDA QUE SE REVISEN TODOS LOS
PPROTOCOLOS. SE ESPERA CONTAR CON LAS OPINIONES Y
RECOMENDACIONES QUE TODO EL PERSONAL PUEDA IR
REALIZANDO PARA FORTALECER EL CONTENIDO TEORICO Y SU
APLICACION EN EL DIARIO TRABAJO CON NUESTROS PACIENTES;
CUALQUIER INQUIETUD FAVOR COMUNICARLA A LA OFICINA DE
CALIDAD DE CLINICA LAS LAJAS.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
2
Fecha
Actualización
VIII - 2015
GENERALIDADES
PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
POLITICA DE SEGURIDAD
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
3
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PRESENTACION
El presente documento tiene como objetivo resumir de forma sencilla el Marco conceptual del
Programa de Seguridad del Paciente desarrollado en La Clínica Las Lajas, con el fin de que se
convierta en una herramienta pedagógica y aplicable en todos los procesos de la Clínica.
Está dirigido a todos los trabajadores de la institución, en todos los servicios e independiente de
su modalidad de contratación, ya que todos de una u otra manera participan en los procesos de
atención en salud realizando actividades y procedimientos que deben garantizar la seguridad en
nuestros pacientes y sus familias.
No podemos desconocer que en una atención en salud cualquiera que esta sea (sencilla o
compleja) , pueden concurrir múltiples y variados procesos que están asociados con riesgos, es
decir, la posibilidad de que algo salga mal, ya sea por causas atribuibles a la negligencia de un
individuo en particular o por la concurrencia de errores de planeación o de ejecución durante el
desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y
generando, en ocasiones, los llamados eventos adversos.
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro, es necesaria la participación
responsable de los diversos actores involucrados en él. Cuando ocurre un evento adverso, el
paciente sufre daño y el profesional de la salud también, pues en muchas ocasiones se señala
como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar y que las
causas pueden obedecer a un desconocimiento de los factores de riesgo o un sistema que ha
facilitado la ocurrencia de tales situaciones.
La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos
asociados a la atención en salud, para diseñar de manera constante las barreras de seguridad
necesarias y que estas sean conocidas, aplicadas y en procesos de mejora continua por parte
del equipo de salud.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
4
Fecha
Actualización
VIII - 2015
POLITICA DE SEGURIDAD
“EN CLINICA LAS LAJAS LA ATENCION EN SALUD ESTA CENTRADA
EN OFRECER UN AMBIENTE CON PRACTICAS SEGURAS, CON
ENFOQUE
PREVENTIVO
QUE
PERMITA
DETECTAR
OPORTUNAMENTE LOS RIESGOS EN LA PRESTACION DEL
SERVICIO Y TRABAJAR EN ELLOS, MINIMIZANDO EL DAÑO SOBRE
EL PACIENTE.”
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
5
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
POLITICA DE SEGURIDAD
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
6
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad del paciente se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente comprobadas que
propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias. En sentido estricto, se puede hablar de seguridad del
paciente, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos
como consecuencia de la atención en salud recibida. La seguridad del paciente exige una
atención y actuaciones permanentes a varios niveles: A nivel institucional, implica que los
escenarios en que se desarrolla la atención a la salud (hospitales, centros de salud, residencias
para personas mayores y discapacitadas,) deben estar diseñados y organizados para reducir
los potenciales riesgos durante la atención de los pacientes. En el plano profesional, supone un
diseño cuidadoso de procesos y procedimientos basados en evidencia científica, acompañados
de una mejora continua de los mismos, con el único objetivo de reducir la probabilidad de que
ocurran EA.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
7
Fecha
Actualización
VIII - 2015
DEFINICIONES
EVENTO ADVERSO
Lesión no intencional causada al paciente por la intervención asistencial ejecutada, con o sin error no por
la patología de base
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo
de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o
un cambio permanente en el estilo de vida
ERROR
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeación), o falla en
completar una acción como estaba planeada (error de ejecución).
Tanto los errores de planeación como los de ejecución pueden ser causados por acción u omisión. Error
por acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer”, mientras el error por omisión es el
causado por “no hacer lo que había que hacer”.
CASI EVENTO ADVERSO (“near miss” o “close call)
Situación en la que la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero, como
resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta evento
adverso.
INDICIO DE ERROR “adverse event trigger”
Dato que sugiere que se ha cometido un error durante el proceso de atención de un paciente, que puede
o no causar un evento adverso.
ATENCION SEGURA
Intervención asistencial que incorpora la mejor evidencia disponible en el proceso de toma de decisiones,
con el propósito de eliminar lesiones accidentales.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos diferentes,
proveniente de investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error humano.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Uso consciente, explícito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el
cuidado de pacientes individuales.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
8
Fecha
Actualización
VIII - 2015
NIVEL DE EVIDENCIA
Calificación de la evidencia que respalda una recomendación acorde con la calidad de la investigación de
la cual proviene. A mejor calidad de la investigación más alta la calificación de la evidencia.
CULTURA DE SEGURIDAD
DEFINICION:
Patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las creencias y valores
compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede resultar de los procesos
de atención en salud (Kizer, 1999)
CONCEPTO
La cultura de seguridad del paciente incorpora:





Creencia y valores compartidos
Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente
Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos
adversos
Comunicación abierta
Cultura justa *
Definición de Cultura Justa*





Ambiente en el que los errores no se personalizan, se facilita el análisis de los procesos, se
corrigen las fallas de los sistemas y se construye una organización confiable.
Ambiente en el que quien reporta un incidente no es culpado ni castigado. Por el contrario es
recompensado.
Ambiente en el que quien no reporta es castigado, no por el incidente sino por el
ocultamiento.
Ambiente en el que se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos.
No se pregunta ¿quién? sino ¿qué?
EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES

Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren
durante la atención en Salud, los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente
y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a
la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los
costos de no-.calidad. Por extensión, también aplicamos con procesos no asistenciales que
potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
9
Fecha
Actualización
VIII - 2015
EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DE CALIDAD
a. EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA
INFECCION:
-
c.
Infecciones asociadas a la atención en
salud.
Bacteriemia asociada al uso de catéter
central.
Neumonía asociada al uso de ventilador
mecánico.
Infección urinaria asociada al uso de sonda
vesical.
Infección nosocomial.
Infección de herida limpia.
EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA
CIRUGIA
-
-
-
-
Lesión abandonada en órgano no objeto
de la cirugía previa.
Daño durante una cirugía.
Evisceración post-quirúrgica.
Embolismo aéreo intravascular en el
intraoperatorio.
Quemadura del paciente.
Re intervención no planeada por
hemorragia/hematoma.
Cirugías o procedimientos cancelados por
factores atribuibles al desempeño de
organización o de los profesionales.
Pacientes con trombosis venosa profunda
a quienes no se les realiza control de
pruebas de coagulación.
Ingreso no programado a UCI luego de
procedimiento implica la administración de
anestesia.
Cirugía en parte equivocada o en paciente
equivocado.
Paciente con hipotensión severa en postquirúrgico
Pacientes con infarto en las siguientes 72
horas post-quirúrgico
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
b. EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LOS
CUIDADOS
-
Ulcera por presión.
Daño al paciente por caídas.
Flebitis química.
Lesión
de
tejidos
blandos
extravasación de medio de contraste.
Daño
por
auto-retiro
sondas/tubos/catéteres.
Daño al paciente por perdida
espécimen de patología.
d. EVENTOS
MANEJO
-
ADVERSOS
ASOCIADOS
por
de
del
AL
Daño por error diagnóstico.
Reingreso al servicio en tiempo menor del
indicado por la misma causa.
Trombosis venosa profunda o embolismo
pulmonar post-operatorio.
Neumotórax iatrogénico.
Falla renal aguda post-operatoria que
requiere diálisis.
Depresión respiratoria por sobredosis de
medicamentos.
Deterioro del paciente en la clasificación
en la escala de Glasgow sin tratamiento.
Secuelas post- reanimación
Pérdida de pertenencias de usuarios.
Pacientes con diagnostico que apendicitis
que no son atendidos después de 12 horas
de realizado el diagnóstico.
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
VERSION
04
-
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
10
Fecha
Actualización
VIII - 2015
EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS EN LA ATENCION DE LA GESTANTE
NACIDO
Desgarro perineal grado 3-4.
Trauma del neonato en el nacimiento.
Atención instrumentada del parto.
Shock hipovolémico post-parto
Maternas con convulsión intrahospitalaria.
Entrega equivocada de un neonato.
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida.
Asfixia perinatal
Y RECIEN
d. OTROS EVENTOS ADVERSOS:
- Daño del paciente por el uso incorrecto de medicamentos.
- Daño del paciente por falla del equipo biomédico.
- Daño al paciente por errores en el informe diagnóstico de imágenes o de laboratorio.
- Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI Neonatal.
- Distocia inadvertida
- Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 horas.
- Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días.
EVENTOS CENTINELA: Se llaman centinela porque debido a su gravedad, deben ser vigilados e
investigados cuando se presentan. La organización Leapfrog, que aglutina a las empresas aseguradoras
en los Estados Unidos, considera como eventos centinela a los siguientes:
-
Discapacidad o muerte por reacción transfusional.
Transfusión de elemento sanguíneo con grupo/Rh equivocado.
Lesión por cirugía en paciente/lado/órgano incorrecto.
Lesión por realización de procedimiento incorrecto.
Lesión por colocación de implante incorrecto.
Lesión por cuerpo extraño dejado abandonado dentro del paciente.
Muerte del paciente o daño serio asociado con el uso de drogas, equipos o biológicos
contaminados provistos por la institución.
Muerte del paciente o daño serio asociado con el uso o función de un equipo que ha sido usado
para un objetivo distinto para el cual fue creado.
Muerte del paciente o daño serio asociado con embolismo aéreo intra vascular que ocurre
durante la atención.
Muerte del paciente o daño serio asociado al uso de medicamentos, en cualquiera de sus
correctos.
Muerte materna o daño serio asociado con el trabajo de parto o el nacimiento en un embarazo
de bajo riesgo.
Muerte intra-operatoria o inmediata post cirugía o post procedimiento de un paciente con riesgo
anestésico (ASA) 2.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
11
Fecha
Actualización
VIII - 2015
-
-
Muerte del paciente o daño serio asociado con su fuga o desaparición.
Suicidio del paciente o intento suicida o auto daño que resulta en una discapacidad mientras es
atendido en la institución.
- Homicidio intra-institucional.
- Asalto físico o violación intra-institucional.
- Robo, rapto o secuestro de un paciente de cualquier edad.
- Muerte o daño serio del paciente o de alguien del satff como resultado de un asalto físico o
agresión.
- Inseminación artificial con esperma de donante equivocado o el huevo equivocado.
- Muerte del paciente o daño serio asociado con una caída.
- Úlceras de presión en cualquier estadio que aparecen después de la admisión del paciente.
- Muerte del paciente o daño serio que resulta de la pérdida irrecuperable o irremplazable de
tejido biológico.
- Muerte del paciente o daño serio que resulta de la falla al hacer seguimiento o en la
comunicación de un examen de laboratorio, patología o radiología.
- Muerte o daño serio del paciente o de alguien del staff asociado con un shock eléctrico durante
el proceso de atención.
- Cualquier incidente en el cual una línea diseñada para entregar un gas a un paciente, no
contiene gas, o el gas equivocado, o el gas está contaminado por sustancias tóxicas.
- Muerte o daño serio del paciente o de alguien del satff por quemaduras provenientes de
cualquier fuente de energía.
- Muerte o daño serio del paciente asociado a la limitación de los movimientos del paciente o
amarres.
- Muerte o daño serio del paciente o de alguien del satff asociado con la introducción
de un objeto metálico.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
12
Fecha
Actualización
VIII - 2015
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
I.
SEGURIDAD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en
evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestra institución, cuyo objetivo
es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y, de ser posible,
eliminar la ocurrencia de eventos adversos, para ser una institución segura y competitiva a nivel regional
y nacional.
La orientación hacia la prestación de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre
Seguridad del Paciente esté integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento, con el
fin de estimular a los diferentes actores al desarrollo de las operaciones definidas en las líneas de acción
y el logro del objetivo propuesto.
Es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal y análisis
de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de Seguridad.
II. LOS PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA
La Clínica Las Lajas, formula su Política de Seguridad del Paciente, siguiendo los lineamientos
Internacionales y Nacionales y manifiesta su completo interés en la gestión clínica, orientada a la
seguridad del paciente, disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros,
teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos ,protegiendo el medio ambiente y respetando el
Marco Legal vigente. Esta política implica adhesión y compromiso con nuestro sistema de Gestión
integrado de Calidad para el mejoramiento continuo. Se pretende disminuir el riesgo en la atención en
salud brindada a los pacientes y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención
en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de buenas
prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un entorno seguro de la atención en
salud.
“EN CLINICA LAS LAJAS LA ATENCION EN SALUD ESTA CENTRADA EN
OFRECER UN AMBIENTE CON
PRACTICAS SEGURAS, CON ENFOQUE
PREVENTIVO QUE PERMITA DETECTAR OPORTUNAMENTE LOS RIESGOS EN
LA PRESTACION DEL SERVICIO Y TRABAJAR EN ELLOS, MINIMIZANDO EL
DAÑO SOBRE EL PACIENTE.”
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
13
Fecha
Actualización
VIII - 2015
OBJETIVOS DE LA POLITICA
 Direccionar las políticas institucionales y el re-diseño de los procesos de atención en salud, hacia
la promoción de una atención segura.
 Fortalecer una cultura justa de seguridad de los Asociados de valor y de auto cuidado en los
usuarios y sus familias, con el fin de minimizar el riesgo en la prestación del servicio, que
garanticen una atención segura. Esta cultura es difundida permanentemente y se fortalece
promoviendo actividades de mejora continua.
 Desarrollar acciones de identificación, prevención y gestión de riesgos relacionados con el
proceso de atención médico-asistencial.
 Monitorear los riesgos determinados previamente en cada uno de los servicios de la Clínica.
 Fomentar la aplicación de Prácticas Seguras.
 Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el
despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas
que mejoren las barreras de seguridad.
 Disminuir costos por eventos adversos en la Institución.
 Fomentar prácticas que mejoren el desempeño de los Trabajadores y la comunicación
interpersonal.
CONDICIONES DE LA GESTIÓN CLÍNICA SEGURA EN LA CLINICA:
 Promulgar la cultura justa del reporte no punitiva pero responsable. - Incentivar el reporte
voluntario de incidentes y eventos adversos que se presenten.
 Garantizar la confidencialidad de quien reporta, así como los datos del usuario afectado.
 Incentivar la búsqueda activa de incidentes y o eventos adversos clínicos en farmacovigilancia y
en tecno-vigilancia
 Los incidentes y eventos adversos que se presenten en cualquiera de los servicios serán
gestionados como oportunidades de mejora continua, siempre que no caigan en el terreno de la
voluntariedad.
 Se realizará un análisis técnico de los incidentes y eventos adversos reportados, para
implementar acciones de mejoramiento que lleven a su mitigación o disminución, para lo cual
cuenta con el apoyo del comité de seguridad del paciente.
 Se designó a un referente de la seguridad del paciente que es un profesional especializado, quien
se desempeñará como coordinador del grupo de Seguridad del Paciente.
 Disponer de mecanismos y procedimientos como acompañar al usuario y a la familia que han
sido víctimas de un evento adverso, así como al profesional que involuntariamente cometió un
evento adverso.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
14
Fecha
Actualización
VIII - 2015
DEFINICIONES DE SEGURIDAD:
COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
EVENTO ADVERSO: Resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado no intencional que se presenta a pesar
del cumplimiento de los estándares
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos.
INICIO DE ATENCION INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca
del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción
de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en
estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis
de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas
derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el análisis de ruta causal.
LISTADO DE TIPOS DE ATENCION INSEGURA EN LOS PROCESOS DE SERVICIO AL USUARIO EN
CONSULTA EXTERNA, QUIROFANO, SALA DE PARTOS, UCI, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y
FARMACIA








Infecciones asociadas a la atención en salud
Complicaciones quirúrgicas o de procedimientos
Aplicación inadecuada de medicamentos
Atención incompleta o insuficiente
Atención del paciente equivocado o realización del procedimiento equivocado
Fallas en los registros clínicos, incluyendo consentimientos informados
Evento adverso prevenible por características o antecedentes del paciente
Formulación de medicamentos incorrecta, ilegible, incompleta o no adecuada acorde a la
normatividad vigente ( No formulación en denominación común Internacional)
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04









Pag
15
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Entrega equivocada de medicamentos en farmacia
Almacenamiento inadecuado de medicamentos e insumos inadecuados
Reacción adversa al medicamento, o dispositivos médicos
Realización de cirugías en pacientes con condiciones clínicas riesgosas que no son ASA I o II
Administración de líquidos parenterales y medicamentos en cirugía y procedimientos a paciente
equivocado, medicamento equivocado, dosis o frecuencia incorrecta, formulación incorrecta o
presentación, ruta equivocada, cantidad-incorrecta, almacenamiento inadecuado, omisión de
medicamento o dosis, medicamento vencido, reacción adversa a medicamento.
En área de quirófanos, administración de oxígeno a paciente equivocado, gas o vapor incorrecto,
flujo y concentración equivocados, almacenamiento incorrecto, contaminación.
Caídas de pacientes desde camillas, sillas o equipos terapéuticos.
Remisión no oportuna de paciente urgente
No adherencia a las guías de práctica clínica, protocolos o procedimientos
LISTADO DE TIPOS DE ATENCION INSEGURA PARA VIGILANCIA EN EL LABORATORIO CLINICO















Como consecuencia de la toma de la muestra (hematoma y flebitis).
Infección posterior a venopunción.
Entrega errada de reportes de laboratorio
Caída de paciente.
Suministro de carga de glucosa en dosis inadecuadas.
Resultado erróneo de reportes de laboratorio detectado antes de la entrega.
Doble punción en toma de muestras.
Trámites de identificación de pacientes incompletos o erróneos.
Fallas en la validación de exámenes.
Diligenciamiento equívoco o incompleto de consentimientos y encuestas pre-test
Muestra insuficiente para el laboratorio clínico, o que no corresponde al paciente
Identificación equívoca del paciente
Errores en la rotulación de las muestras de laboratorio
Errores en resultados de la red de apoyo
Fallas terapéuticas reportadas como resultado de un error en apoyo diagnóstico.
LISTADO DE TIPOS DE ATENCION INSEGURA EN EL AREA ADMINISTRATIVA














No realización de la atención cuando está indicada ( valoración)
Trámites administrativos Incompleto
Falta de disponibilidad de dispositivos y equipos médicos
Falta de disponibilidad de personal
Falta de disponibilidad de Guías y protocolos de atención
Presentación y Embalaje de dispositivos médicos y equipos deficientes
Equipos sin mantenimiento preventivo o con fallas en el mantenimiento
Dispositivos sucios o no estériles
Reuso de dispositivos no autorizados
Reuso inadecuado de dispositivos autorizados
Error en el uso de dispositivos y equipos biomédicos
Pérdida de paciente o acompañante
Abandono de paciente o acompañante
No activación de planta eléctrica
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04




Pag
16
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Cirugías o procedimientos cancelados
Caída de pacientes
Accidentes relacionados con la infraestructura
Disposición inadecuada de elementos cortopunzantes
LISTADO DE ATENCION INSEGURA RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO O CREENCIAS
DEL PACIENTE





Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción
Desconsiderado / hostil / Inapropiado /Arriesgado / temerario/ Peligroso
Problema con el uso de sustancias / Abuso
Acoso
Auto lesionante / suicida
FUENTES MÁS FRECUENTES DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES:















Auto reporte con formato FO 403
Reportes espontáneos
Buzón de Eventos Adversos
Detectado por auditoria médica
Detectado por Auditorias de procesos
Reporte de fallas de tecnología
Base de datos (glosas o devoluciones de dinero)
Reporte de casos sospechosos de infecciones asociadas a la atención en salud
Reporte de complicaciones quirúrgicas
Auto reporte o reporte de laboratorio clínico
Quejas y sugerencias de usuarios externos
Información que sugiera un evento adverso o incidente (encuestas)
Reporte a través de manifestaciones internas
Registros en bases de datos de servicio no conforme o no conformidades
Reporte de usuarios externos
CANALIZACION DE LA INFORMACIÓN- A QUIEN SE REPORTA:
Independientemente de la fuente de información el incidente o evento adverso será canalizado con el
referente de seguridad del paciente asignado y este a su vez interactuará con el área implicada.
Los incidentes y eventos adversos reportados en CLINICA LAS LAJAS se analizan y gestionan con la
metodología causa efecto y/o Protocolo de Londres, según la complejidad del caso. A través del cual se
define también un plan de mejora y posteriormente se realizan retroalimentaciones de lecciones
aprendidas de manera particular y general, a través de comunicaciones internas, en eventos académicos,
en los diferentes Comités tales como: Comité de Seguridad, Calidad, COVE e Infecciones, entre otros,
para evitar que se vuelvan a presentar situaciones de este tipo e intervenir los incidentes, con el fin de
que no se conviertan en eventos adversos.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
17
Fecha
Actualización
VIII - 2015
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
CLINICA LAS LAJAS tiene en cuenta el Manual de buenas prácticas del Ministerio de la Protección Social
y fomenta en el día a día la aplicación de las barreras de Seguridad, que van desde el lavado de manos,
cuidados de enfermería procedimientos médicos y quirúrgicos seguros, siguiendo guías y protocolos;
utilización de registros sistematizados y manuales de historias clínicas, auditoría a las 10 mismas
periódicamente, formulación de medicamentos directamente por el sistema de información y entrega de
los mismos, teniendo en cuenta procedimientos preestablecidos; realización de exámenes de laboratorio
siguiendo prácticas seguras, trámites administrativos seguros y fortalecimiento de los programas de salud
ocupacional, entre otros. Algunas de las buenas prácticas que se consideran en la Institución, por su
naturaleza de prestación de servicios de salud de carácter ambulatorio, son:
PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS






Programa de Seguridad del paciente.
Capacitar al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad del paciente.
Estandarización de procedimientos de atención.
Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos.
Monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente.
Fortalecimiento del software para los registros clínicos para disminuir riesgos en la prestación del
servicio.
 Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud.
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS













Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud.
Aplicar técnicas de aislamiento de pacientes que lo requieren
Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
Prevenir las complicaciones anestésicas.
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio.
Prevenir las Ulceras por presión.
Mejorar la Seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas.
Garantizar la atención segura del binomio madre hijo.
Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la
transfusión.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
18
Fecha
Actualización
VIII - 2015
INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES
 Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes.
 Prevenir el cansancio del personal de salud.
 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado.
INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD
 Ilustrar al paciente en el auto cuidado de su seguridad.
 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la
atención.
 Medir, analizar y tomar acciones con respecto a los tiempos de espera en la prestación de los
servicios de salud que afecte la seguridad de los pacientes.
 Garantizar un ambiente físico y tecnológico seguro, involucrando familiares y allegados, en el
tema de seguridad del paciente.
 Realizar análisis a partir de los reportes de Farmacovigilancia y tecnovigilancia.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
19
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROTOCOLO DE LONDRES
Constituye una metodología de Gestión de la Calidad que utiliza Clínica Las Lajas para la investigación
de los eventos adversos. El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento
anterior llamado “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”.
Es una guía para gestionar el riesgo en salud que facilita una investigación clara de los sucesos
adversos, significa ir mucho más allá de identificar cual fue el error o el “culpable” del error, es una
herramienta completa que analiza toda la cadena de sucesos y los factores que contribuyeron a que el
error ocurra para finalmente descubrir cuáles son las carencias y deficiencias de la organización sanitaria.
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS
Son muchos los factores que inciden en la secuencia de un suceso adverso.
Cuando se realiza el análisis del suceso adverso hay que considerar cada uno de los elementos,
comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, los factores que contribuyeron
y finalmente con los procesos de la organización.
Acciones inseguras: acciones u omisiones que pueden causar un suceso adverso.
Barrreras y defensas: se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas
(ejemplos: listas de chequeo, barandas arriba, entrenamiento y supervisión).
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
20
Fecha
Actualización
VIII - 2015
FACTORES CONTRIBUYENTES QUE PUEDEN INFLUENCIAR LA PRÁCTICA CLÍNICA
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
21
Fecha
Actualización
VIII - 2015
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
1) IDENTIFICACIÓN DEL SUCESO ADVERSO Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
El Protocolo de Londres es una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la
notificación de los mismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institución debe decidir si inicia o
no su análisis.
2) SELECCIÓN DEL EQUIPO: cuando el evento se presenta se debe notificar a la jefe del servicio, quien
a su vez inicia la investigación, en este equipo participan las personas que escoge la jefe del servicio para
iniciar la investigación (debería estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador).
3) OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:
-Historia clínica completa.
-Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
-Declaraciones y observaciones inmediatas.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
22
Fecha
Actualización
VIII - 2015
-Entrevistas con los involucrados.
-Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, etc).
-Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien
adiestrado.
Una de la mejores formas de obtener información son las entrevistas personales. El equipo investigador
decide a quién entrevistar y la entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al
entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la realidad de los
acontecimientos.
4) CRONOLOGÍA DEL SUCESO ADVERSO
Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el
incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió.
5) IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS
Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al suceso adverso, se deben
puntualizar las acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente
usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.
6) IDENTIFICAR LOS FACTORES CONTRIBUYENTES
Identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando hay un gran número de acciones
inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una.
En la figura se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en
cuenta los factores contribuyentes.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
23
Fecha
Actualización
VIII - 2015
7) RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
El último paso consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones para mejorar las debilidades
encontradas.
El plan de acción debe incluir la siguiente información:
a) Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los
pacientes.
b) Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente identificado por el equipo
investigador.
c) Asignar un responsable de implementar las acciones.
d) Definir tiempo de implementación de las acciones.
e) Identificar y asignar los recursos necesarios.
f) Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
g) Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
h) Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
24
Fecha
Actualización
VIII - 2015
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin
de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
25
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN SALA DE
PARTOS Y CIRUGIA
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
26
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SERVICIO DE SALA DE PARTO
MINUTO DE ORO:
Esta estrategia es Ayudando a los Bebés a Respirar y cómo cuidar al recién nacido en el nacimiento.
Todos los bebés necesitan ser mantenidos limpios, calientes y estimulados a lactar.
Un bebé que no respira necesita ayuda extra en el primer minuto después del nacimiento.
PREPÁRESE PARA EL NACIMIENTO. Con todo el equipo listo.
Adaptación Inmediata
Cuidados Mediatos
PARTOGRAMA
•
•
•
•
•
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
• Colocar bajo fuente de calor
• Examen físico completo
• Identificación a través de la marquilla
• Profilaxis ocular
• Apgar a los 5 minutos
• Antropometría como talla, perímetro cefálico
• Limpiar y vestir al recién nacido
• Muestra sanguínea del cordón para TSH
•
•
•
•
•
•
Vacunación (BCG, hepatitis B, polio)
Educación sobre lactancia Materna
Signos de alarma y complicaciones
Crecimiento y desarrollo
Certificado de recién nacido vivo
Control a las 72 horas del nacimiento
ATENCION DEL PARTO
• Plano cartesiano con 3 ejes uno horizontal y 2 verticales.
• Usado para vigilar el progreso de parto y prevenir el parto
prolongado.
• Permite tomar medidas correctivas.
• Con partos de comienzo, evolución y de terminación
espontánea.
• Con un grado de dilatación cervical entre 4 y 5 cts.
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena
canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.
Tracción controlada del cordón.
Pinzamiento del cordón
Masaje uterino.
HEMORRAGIA POSTPARTO
Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo o
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
27
Fecha
Actualización
VIII - 2015
sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.
ACTIVE CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO cuando la evaluación permita establecer algún grado
de choque.
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)
• Monitorice la paciente
• Administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
• De manera simultánea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.
TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
TRAUMA20%
TEJIDO 10%
TROMBINA 1%
Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en
presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere
la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5
en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque
hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6
unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).
•
•
•
•
•
MANEJO MEDICO EN HPP POR ATONIA UTERINA COMO PRIMER CAUSA
Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que
el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que
haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión
extrínseca de la aorta
Oxitocina: 30 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por
bomba de infusión.
Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
máxima en 24 horas (si no
hay hipertensión).
Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
ANTICONCEPCIÓN POST-EVENTO OBSTÉTRICO. Toda materna menor de 18 años debe salir
con método de planificación familiar como:
 Implante subdermico (Jadelle)Se coloca a la 4 semana en la mujer lactante
DIU después del parto o el método que la paciente elija, previa consejería.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
28
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SERVICIO DE QUIROFANOS
AREA QUIRUGICA: Área donde se realizan procedimientos quirúrgicos con los máximos
cuidados de asepsia. Y consta de:


PREPARACION
DEL PACIENTE

1.- PERIODO PRE OPERATORIO
 PREPARACIÓN PSICOLÓGICA Explicar al paciente:
– Características de la enfermedad.
– Objetivos de la cirugía, urgencias de la misma.
– Técnica planeada.
– Beneficios previstos, riesgos y complicaciones.
En adolescentes y niños, indispensable ayuda de los padres.
AYUNO; Idealmente de 8 a 12 horas, independiente de la anestesia.
VESTIDO Y PRESENTACIÓN:
• Blusa quirúrgica con apertura longitudinal posterior.
• Cabello recogido o gorro.
• Extremidades: Con polainas
• Evitar: Talcos, lociones, desodorantes, cremas maquillajes, pintado
de labios y uñas, joyería, prótesis dentales u ortopédicas, anteojos y
lentes de contacto.
ACCESO VASCULAR
• Venoclisis en antebrazo o dorso de la mano Izquierda (Maquina de
anestesia derecha). Si no en el pliegue
• Catéter corto No 18, aun en procedimientos ambulatorios.
 CONSETIMIENTO INFORMADO:
Documento que indica claramente los Riesgos de la cirugía. Quien
firma? Padres, pacientes o tutor legal en menores de edad; adolecente
en menores de 18 años.
EN CASO DE TRANSFUSIÓN DE NECESITAR:
• Tomar las pruebas
• Informar al laboratorio
• Consentimiento informado
• Diligenciamiento de papelería Establecida.
DILIGENCIAMIENTO DE LA LISTA DE CHEQUEO AL MOMENTO DE RECIBIR LA
PACIENTE EN EL TRANSFER. SEGÚN FORMATO POR LA OMS.
2.- CUIDADOS POS OPERATORIOS
1. Monitoreo.
 POSTOPERATORIO
2. Oxigenoterapia
INMEDIATO
3. Alimentación El ayuno prolongado
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
29
Fecha
Actualización
VIII - 2015
4.
5.
6.
7.
8.
Control del dolor.
Control de la agitación.
Cuidados de la herida operatoria
Control de la hipotermia
Integrar a la familia.
9. Criterios de alta e indicaciones del
anestesiólogo
 MEDIATO: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre,
alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.
 TARDIO: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización y se
estabiliza la parte hemodinámica.
CUIDADOS POS OPERATORIOS



Alivio del dolor posoperatorio
Manejo hidroelectrolítico y del equilibrio ácido base
Manejo de sondas, drenajes y catéteres
- Nasogástricas y nasoenterales
- Drenaje biliar
- Penrose
- Sistemas de succión cerrada
- Sondas colectoras
- Sonda vesical
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
30
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD PARA EL
BINOMIO MADRE HIJO
CODIGO ROJO
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
31
Fecha
Actualización
VIII - 2015
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA ( CODIGO ROJO)
HEMORRAGIA OBSTETRICA
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO




Oxitocina 10 unidades vía EV. al salir el hombro anterior diluidas en no menos de 3 minutos.
Tracción controlada del cordón
Pinzamiento del cordón: Temprano menos de 1 min en asfixia perinatal, desprendimiento de
placenta, ruptura uterina, desgarro de cordón, paro cardiaco materno.
Masaje uterino
EVALUACION DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRAGICO UTILIZANDO EL PARAMETRO
MÁS ALTERADO
(HPP) Hemorragia pos parto= Puerperio inmediato con sangrado vaginal mayor de 500 c.c. o
sangrado lento y continuo o sangrado abundante repentino con inestabilidad hemodinámica.
Perdida
volumen
de
sensorio
Perfusión
Pulso
P.A.
Sistólica
Grado
choque
500-1000
Normal
Normal
60-90
>90
Compensado
No
1000-1500
Normal
agitada
Palidez
frialdad
91-100
80-90
Leve
Posible
1500-2000
Agitada
101-120
70-79
Moderado
Usualmente
requerida
2000-
Letárgica
inconsciente
Palidez,
frialdad,
sudoración
Palidez,
frialdad,
sudoración,
llenado
capilar > de
3 seg
>120
<70
Severo
Transfusión
masiva
probable
y/o
de
Transfusión
Active código Rojo cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque:
 Realice ABC (evalué y garantice vía aérea, ventilación, circulación)
 Suministre oxígeno para mantener saturación > de 95% por cánula nasal
 Levante las piernas a la paciente 15 grados ( no trendelemburg)
 Canalice dos vías venosas con angiocath calibre 16 o 18
 Sonda Foley No. 14 o 16 conectada a cistoflo
 Evalúe la causa del sangrado.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
32
Fecha
Actualización
VIII - 2015
NEMOTECNIA DE LAS 4 “T”
TONO
UTERINO
70
TRAUMA
20%
TEJIDO
10%
TROMBINA
1%
%














Reanimación con líquidos endovenosos SSN 0.9% o Ringer a 39°, bolos de 500 c.c. cada 30
minutos hasta alcanzar Tensión Arterial Sistólica > de 90, pulso radial presente y sensorio
normal.
Evitar la hipotermia con sabanas o mantas calientes
Evaluar la respuesta a cristaloides y levantamiento de piernas.
Evaluar tempranamente la necesidad de transfusión de paquete de glóbulos rojos de emergencia:
2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas o 2 unidades O negativo en
presencia de choque moderado o 2unidades O positivo.
Considerar la transfusión temprana de plasma fresco en relación 1:1.5 en casos de coagulopatia
Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo
con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas las 2 unidades O negativo) más 6 de plasma, 6 unidades
de plaquetas.
Masaje uterino externo continuo y permanente hasta que el sangrado haya cedido.
Masaje uterino bimanual externo durante 20 minutos o hasta que el sangrado haya cedido
cuando el masaje externo ha sido ineficaz
Oxitocina 5 unidades EV mientras se inicia infusión de 30 unidades diluidas en 500 de SSN09%
para pasar en 4 horas a 125 cc.c. por hora por bomba de infusión o 20 gotas por minuto.
Methergyn amp X 0.2 mg. Una ampolla vía IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos, después
0.2 mg cada 4 a 6horas hasta un total de 5 dosis máximo en 24 horas (si no hay hipertensión
arterial).
Misoprostol x 200 mg. 4 tabletas sublingual.
Ácido tranexámico x 1 gr por vía EV.se puede usar si las medidas anteriores no han sido
eficaces o como complemento de la sutura de traumatismo de canal del parto.
Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles se recomienda el
taponamiento uterino con balón hidrostático.
La compresión manual uterina, compresión aortica y sistemas neumáticos de compresión son
tratamientos temporales, no está recomendado el empaquetamiento uterino en HPP por atonía
uterina.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
VERSION
04
33
Fecha
Actualización
VIII - 2015
DESGARROS DEL CERVIX O CANAL VAGINAL




Suturar con catgut cromado 2-0
Reanimación con líquidos endovenosos
Evaluar tempranamente necesidad de transfusión
Antibiótico profiláctico: Ampicilina 2 gr o clindamicina x 6oo mg más gentamicina x 80 mg (en
alergia a la penicilina).
PLACENTA RETENIDA
 Extracción manual
 Revisión manual de cavidad uterina
 Igual manejo que atonía / hipotonía uterina
RESTOS PLACENTARIOS:



Evaluar tempranamente la necesidad de transfusión de paquete de emergencia.
Revisión manual de cavidad uterina
Antibiótico profiláctico con ampicilina x 2 gr más metronidazol x 500 mg EV o Clindamicina x 600
mg. EV
En todos los casos revisar signos vitales cada 10 – 30 minutos, diuresis horaria y revisión del tono
uterino.
Asegurar la permeabilidad de dos vías venosas
Asegurar y controlar el manejo de cristaloides 500 c.c. en bolo cada 30 minutos para mantener TAS > de
90 y continuar a 100 c.c. por hora
Evitar la hipotermia.
Realizar masaje uterino cada 15 minutos
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO, ECTOPICO, MOLAR
NO
Reanimación
con
LEV
cristaloides
Evaluar
necesidad
de
transfusión
Reanimación con paquete de
transfusión masiva
Cirugía laparotomía, legrado
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
SIGNOS VITALES
SI
Establecer la etiología
Ecografía, BHCG cualitativa
Control en II o III nivel
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
NO
Evaluar signos vitales, llenado
capilar
Evaluar viabilidad fetal, con
fetocardia
Especuloscopia:
evaluar
procedencia de sangrado
No tactos vaginales
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
34
Fecha
Actualización
VIII - 2015
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
CRISIS HIPERTENSIVA Criterio de hipertensión embarazo de mayor o igual a 20 semanas o 4
semanas de puerperio con TAS > o = a 140 y TAD > o = 90
 Realizar examen físico completo incluyendo vitalidad fetal.
 Asegurar dos accesos venosos
 Oxígeno para obtener saturación > de 95%
 Sonda Foley a drenaje permanente
 Iniciar cristaloides a 1c.c. / KG / hora como volumen total incluido goteo de sulfato.
 Nifedipino 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis.
En caso de no alcanzar objetivo terapéutico de presión arterial en la primera hora administrar:
 Labetalol amp x 100 mg / 20 c.c.: bolo endovenoso de 20 mg (4 c.c.) si a los 20 minutos no se
alcanza objetivo bolo de 40 mg ( 8 c.c. ) , a los 20 minutos 80 mg ( 16 c.c. ) , este bolo se
repetirá cada 20 min por dos dosis adicionales más hasta completar dosis acumulada de 300 mg
Otra forma de administrar es 1c.c. cada 5 minutos hasta logar que baje la presión Arterial.
 Terapia de mantenimiento nifedipino x 10mg 1 capsula cada 6 horas o tabletas x 30 mg 1 tableta
cada 8 horas.
 Sulfato de magnesio impregnación con 2 ampollas en 150 c.c. de SSN pasar en 10 a 15 minutos
( 4 gr )., Mantenimiento 4 ampollas en 500 c.c. de SSN pasar a 1 gr hora : 67 c.c. por hora por
bomba de infusión
 Tomar laboratorios: CH con recuento de plaquetas, TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH, Creatinina,
proteinuria, PT, TPT, Acido úrico,
 Si presenta un episodio convulsivo (eclampsia) garantizar ABC , aplicar nuevo bolo de sulfato de
magnesio 1 amp en 150 c.c. de SSN pasar en 20 minutos luego incrementar el goteo a 2 gr
/hora 134 c.c. / hora.
 Evaluar signos premonitorios y control de diuresis horaria.
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO CON CRITERIO DE SEVERIDAD
Gestante con criterio de hipertensión: Embarazo > 20 semanas o en las primeras 4 semanas del
puerperio con TAS 140 y/o TAD 90.
Criterio de severidad : TAS: > o =160 mmhg TAD: > o = 110 mmhg
Signos premonitorios: cefalea global o en casco, fosfenos o visión borrosa, tinitus, epigastralgia irradiada
a hipocondrio derecho, clonus, oliguria 0,5 c.c. /Kg/ h en 6 horas.
Compromiso de órgano blando materno: Paraclínicos alterados. Clínico: edema agudo de pulmón, injuria
renal aguda, infarto agudo del miocardio
Compromiso fetal: Restricción de crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios
TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO
Cambios electrocardiograficos, perdida de reflejos patelares, somnolencia, lenguaje alterado, parálisis
muscular, paro cardiaco.
En caso de toxicidad por sulfato de magnesio aplique 1 ampolla de gluconato de calcio 1 gr en 10
minutos.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
35
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEPSIS Y EMBARAZO
Mujer en amenorrea con prueba de embarazo positiva o gestante en cualquier trimestre o materna en su
etapa del puerperio.
Determinar ocurrencia de SIRS con presencia de dos o más de los siguientes criterios:
SEPSIS:





T° > DE 38 º O < DE 35 ºC
FC > DE 90 X minuto
FR > de 20 x minuto
Leucositos > 12000 o < de 4000 Bandas 10%
Más un FOCO SEPTICO identificado.
SEPSIS SEVERA:
 Disfunción de uno o más órganos:
 Sistema nervioso central: estado de conciencia alterado
 Renal: oliguria
 Pulmonar: taquipnea, dificultad respiratoria
 Cardiovascular: taquicardia, hipotensión
 Hepático: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia
 Coagulopatia
 Acidosis metabólica
CHOQUE SEPTICO



Sepsis severa asociada a signos de hipoperfusión
Lactato > de 4 mmol /L
Hipotensión TAS < de 90 o TAM < de 65 mmhg que no revierte con la administración de líquidos
en bolos de 500 c.c. cada 30 min.
SIN CRITERIO DE SEVERIDAD:





Asegurar permeabilidad de la vía aérea
Oxígeno para mantener saturación > de 95%
Canalizar dos vías venosas angiocath 16 y 18
Colocar sonda Foley a drenaje permanente y vigilar diuresis
Iniciar manejo con líquidos endovenosos 500 c.c. cada 30 min para mantener PAM > de
65mmgh, sensorio normal y mantener a 150 a 200 c.c. / hora de acuerdo a respuesta alcanzada.
 Iniciar antibiótico Ampicilina Sulbactam 3 gr EV. En la primera hora.


Protección gástrica: Ranitidina x 50 mg 1 ampolla EV cada 8 horas u Omeprazol ampolla x 40
mg 1 ampolla EV cada 12 horas
Tomar laboratorios: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales según el posible foco,
pruebas hepáticas, renales, gases arteriales, Lactato.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
36
Fecha
Actualización
VIII - 2015
CON PRESENCIA DE SEPSIS SEVERA O CHOQUE SEPTICO:












Admisión a UCI
Reanimación inicial seguida por metas: Presión venosa central 8-12 mmhg
Tensión arterial media > 65 mmhg
Saturación venosa central > 70
Sonda vesical a permanencia y control de gasto urinario > 0.5 ml/kg/h
Inicio de antibiótico en la primera hora y toma de cultivos
Identificación de foco infeccioso
Asegurar permeabilidad de via aérea con suministro de oxigeno Sat > 95
En caso de Glasgow < de 9 o insuficiencia respiratoria: Intubación oro traqueal y ventilación
mecánica
Canalizar dos vías y paso de catéter venoso central bilumen
Si TAM persiste en < de 65 y PVC 8-12 iniciar agentes vasoactivos: dopamina o norepinefrina
para alcanzar la meta de TAM > de 65
Manejo de terapia antitrombótica con heparina.
KIT PARA MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

















Angiocath 16
Angiocath 18
Equipo venoclisis macrogoteo
Equipo venoclisis microgoteo
Solución Salina Normal 0,9% x 500 c.c.
Lactato de Ringer x 500 c.c
Sulfato de magnesio amp de 2 gr
Labetalol amp x 100 mg
Nifedipino tab x 10 mg
Nifedipino tab x 30 mg
Oxitocian amp x 10 U
Misoprostol tab x 200 mcgr
Ampicilina Sulbactam amp x 1,5 gr o ceftriazona amp x 1 gr
Betametasona amp x 4 mg
Sonda Foley No 14
Cistoflo
Cánula de oxigeno – humedificador
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
37
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PREVENCION DE
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
38
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROTOCOLO DE HIGIENE DE MANOS: 5 MOMENTOS, TÉCNICA DE LAVADO DE
MANOS.
CINCO MOMENTOS:
1. Antes del contacto con el paciente
2. Antes de realizar una tarea aséptica
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
4. Después del contacto con el paciente
5. Después del contacto con el entorno del paciente
LAVADO DE MANOS: Se define como un frote breve y enérgico de todas las superficies de las manos
con una solución antimicrobiana, seguido de enjuague con abundante agua. Busca remover la suciedad,
el material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria, adquirida por contacto. Existen
cinco momentos para el lavado de manos durante los procesos de atención descritos en la siguiente
gráfica:
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Pag
39
Fecha
Actualización
VIII - 2015
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
40
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROTOCOLO DE VENOPUNCION: PREVENCIÓN DE FLEBITIS INFECCIOSAS,
QUÍMICAS Y MECÁNICAS
VENOPUNCION: Es el procedimiento por el cual se atraviesa la piel para entrar en un área
completamente aséptica como es el torrente circulatorio a través de la canalización de una vena periférica
para la administración de medicamentos al paciente.
RECOMENDACIONES:
 El sitio se escoge teniendo en cuenta el tiempo de duración de la terapia intravenosa, la edad del
paciente, la movilidad, tipo de medicamentos a utilizar, la cantidad de líquido que se va administrar.
 Se deben evitar las zonas de flexión, extremidades inferiores, venas esclerosadas o trombosadas y
áreas de la piel afectadas por procesos eruptivos, infecciosos, abrasiones, etc.
 Se deben utilizar siempre las venas dístales de las extremidades superiores. En situaciones de
emergencia en las cuales la vida del paciente depende de un acceso venos, se debe puncionar la
vena más accesible y de mayor flujo, sin tener en cuenta lo anterior.
 Las venas cefálicas o basílicas debe tenerse en cuenta por su tamaño pueden admitir catéteres de
un calibre superior y así facilitar la infusión rápida o la administración de sustancias irritantes para el
endoteli.
 Antes de iniciar el procedimiento realice lavado de manos con solución establecida, identifique al
paciente, explique el procedimiento a realizar y confronte la orden médica.
CUIDADOS GENERALES:
 Cambiar EL ACCESO VENOSO PERIFERICO y los equipos de venoclisis cada 72 horas.
 Mantenga las cintas adhesivas libres de humedad con el fin de evitar el crecimiento bacteriano.
 Saque el aire de los equipos de venoclisis cuando los cambie soluciones o cuando se desempaten.
 Confirme la orden médica cada vez que vaya a preparar la solución a infundir.
 Realizar lavado de manos aplicando los 5 momentos
 Utilice técnica aséptica cada vez que vaya a manipular el catéter.
 Vigile frecuentemente el sitio de venopunción, cambie el sito inmediatamente se observa algún signo
de infiltración o flebitis y realice medidas locales.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
41
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROTOCOLO DE MANEJO DE COLOCACIÓN DE MANTENIMIENTO DE SONDAS
VESICALES: ACCIONES PARA EVITAR INFECCIÓN.
Cateterismo vesical: Es la introducción de una sonda o catéter a la vejiga a través del canal uretral
utilizando técnica aséptica.
PRECAUCIONES:

Suspender el procedimiento si se encuentran obstrucciones que dificulten el paso de la sonda.

Emplear técnica aséptica durante el cateterismo, en la instalación del drenaje y en el manejo del
mismo.

Evitar exposiciones innecesarias

Escoger el calibre de la sonda de acuerdo a las condiciones del paciente

Cerciorarse de la cantidad de líquido o aire que pueda contener el balón para ser inflado
correctamente.

Evitar desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por el peligro de hematuria

Localizar bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda

Hacer baño genital externo antes del procedimiento

Probar el balón de la sonda Foley antes de utilizarla

Desocupar el balón de la sonda si hay que retirarla

Mantener siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente.
CUIDADOS GENERALES:
•
Mantiene siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente
•
Cuando moviliza o traslada al paciente pinzar la sonda
•
Lavado de manos antes y después de cualquier manipulación, aplicando los 5 momentos.
•
Para vaciar la bolsa colectora, utiliza un contenedor individual para cada paciente.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
42
Fecha
Actualización
VIII - 2015
AISLAMIENTO DE PACIENTES
El aislamiento de pacientes se define como la separación de personas infectadas de los huéspedes
susceptibles de ser infectados durante el período de transmisibilidad de la enfermedad en lugares y bajo
condiciones tales que eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso. Es un sistema que combina
distintas técnicas de barrera (elementos de protección personal) y prácticas específicas aplicadas durante
la atención de los pacientes.
RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES DE AISLAMIENTO:










Adherencia al lavado de manos
Correcto uso de guantes
Correcto uso de mascarilla y en caso de aislamiento aéreo o respiratorio utilizar mascarilla N95
Correcto uso de bata
Aplicación de recomendaciones de “Higiene respiratoria” y buenos hábitos al toser/estornudar.
Correcto manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes.
Visitas: La entrada será restringida. La enfermera informará de las normas y las precauciones
estándares que deben seguir para la visita.
Traslado de los pacientes: Se avisará al Servicio donde vaya el paciente de la situación de
aislamiento. En las precauciones respiratorias el paciente llevará mascarilla y las personas que le
trasladen también. Solo se trasladarán en casos necesarios.
Muestras de laboratorio: Se colocarán en recipientes específicos, bien cerrados para evitar
derramamientos.
Limpieza: la limpieza general aplicará la misma técnica que para el resto de las habitaciones, sin
embargo la limpieza diaria utiliza equipo exclusivo para estas habitaciones. Una vez terminada la
limpieza, estos utensilios se desinfectarán adecuadamente. Con respecto a la limpieza Terminal, la
habitación se cerrará durante dos horas antes de comenzar la limpieza. No ventilar hasta después de
acabada la limpieza. Observaciones finales: En las habitaciones de aislamiento respiratorio si no se
dispone aireación forzada, se tendrá que programar la ventilación abriendo la ventana durante cinco
minutos varias veces al día, controlando que la puerta permanece cerrada mientras las ventanas
están abiertas.
A continuación se da a conocer la señalización de los tipos de aislamiento que estarán en la puerta de la
habitación del paciente que recuerdan al personal las medidas de bioseguridad que deben tener antes de
ingresar a la habitación:
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
AISLAMIENTO POR VECTORES
ESTÁNDAR
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Pag
43
Fecha
Actualización
VIII - 2015
AISLAMIENTO POR CONTACTO
AISLAMIENTO AEREO POR AEROSOLES
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
44
Fecha
Actualización
VIII - 2015
AISLAMIENTO POR GOTA
BIOSEGURIDAD
La bioseguridad es el conjunto de políticas actitudes y practicas aplicadas para evitar todo efecto
indeseable en la salud de las personas y el medio ambiente que están en contacto con material biológico
Para la prevención de los accidentes de riesgo biológico se deben tener en cuenta las normas de
bioseguridad como son:
PRECAUCIONES UNIVERSALES





Equipos de cuidados médicos: manipule los equipos usados en los pacientes de manera que evite
exposición de la piel y las membranas mucosas, la contaminación de la ropa, y la transferencia de
microorganismos a otros niños o ambientes.
Asegúrese que los equipos reutilizables no sean usados para el cuidado de otro paciente hasta que
no hayan sido lavados, desinfectados y esterilizados según el caso, apropiadamente.
Que los trabajadores de la salud con lesiones abiertas, dermatitis, lesiones exudativas, eviten el
contacto directo con los pacientes o material contaminado aun con guantes.
Control del medio ambiente: cumplir con los procedimientos para los cuidados de rutina como
limpieza y desinfección de las superficies del medio ambiente (techos, paredes, ventanas, pisos y
mesones).
Manipular, transportar y procesar la ropa sucia y contaminada de manera que evite la exposición con
la piel y la transferencia de microorganismos a otros niños y ambientes.
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Asegúrese que los EPP son los indicados para el trabajo, confirme su estado. Absténgase de tocar
con las manos enguantadas alguna parte del cuerpo y de manipular objetos diferentes a los
requeridos durante el procedimiento.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04













Pag
45
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Emplee mascarilla y/o protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras
o góticas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales. Con esta medida se previene exposición
de mucosas de ojos, boca y nariz, evitando que se reciban inóculos infectados.
Use batas y delantales plásticos en aquellos procedimientos que se esperan salpicaduras aerosoles
o derrames importantes de sangre u otros líquidos corporales. Evite deambular con los elementos de
protección personal fuera del área de trabajo o del hospital.
El personal asistencial o de apoyo en atención al usuario, debe disponer y usar uniforme o pijama de
algodón o blusa de protección, zapatos cerrados y con suela antideslizante.
Mantenga los elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro
y de fácil acceso.
Utilice el delantal o blusa de trabajo de protección si tiene contacto con fluidos que requieren medidas
de aislamiento.
El delantal de caucho es un protector para el cuerpo, evita la posibilidad de contaminación por salida
explosiva o a presión de sangre o líquidos corporales; por ejemplo en drenaje de abscesos, atención
de heridos, partos, punción de cavidades abdominales y quirúrgicas, lavado de instrumental o
equipos entre otros.
Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes: desecharlos una vez utilizados, evitar tapar doblar o
quebrar agujas, láminas de bisturí u otros elementos.
Extremar medidas de bioseguridad en trabajadoras embarazadas
El personal médico y de enfermería debe usar: uñas cortas, limpias y sin esmalte.
No usar jabones cosméticos en el área hospitalaria.
El secado de las manos cumple dos funciones principales: retirar el exceso de agua y los
microorganismos muertos o inhibidos.
Antes de practicarse el lavado de manos deben ser retiradas todas las joyas de las manos.
No se debe portar joyas durante la jornada de trabajo.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
46
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
47
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
DEFINICION
1.
Lesión localizada en la piel o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea,
como resultado de la presión.
2. Una Úlcera por Presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un
proceso isquémico, producido por prolongada presión ejercida por un objeto externo sobre
prominencias óseas, provocando ulceración y necrosis del tejido involucrado, que puede ir desde
un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al
hueso, y es catalogada como un evento adverso, si se presenta durante la atención hospitalaria.
Los conceptos han cambiado hacia modificar los factores causales: la fricción, presión, cizallamiento y
humedad”
PRESIÓN: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él
(sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6-32 mm de Hg. Una presión superior a 17 mm
de Hg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y, si no se alivia,
necrosis de los mismos. La formación de una Úlcera por Presión depende tanto de la presión que se
ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esa presión.
FRICCIÓN: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado, el roce con las sábanas o superficies
rugosas produce fuerzas de fricción espacialmente durante las movilizaciones.
CIZALLAMIENTO: combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se
producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra. Por ejemplo, cuando se eleva la
cabecera de la cama y cuando los pacientes sentados en una silla se deslizan hacia abajo
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
48
Fecha
Actualización
VIII - 2015
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
Las Úlceras por Presión pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel
que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Habitualmente, las
localizaciones más frecuente van a ser las zonas de apoyo, que coinciden con prominencias o máximo
relieve óseo.
En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis.
En decúbito lateral: maleólos, trocánteres, costillas, hombros/acromion, orejas, crestas iliacas, cara
interna de las rodillas.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
49
Fecha
Actualización
VIII - 2015
En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas, orejas, nariz,
crestas iliacas.
En sedestación: omóplatos, isquion, coxis, trocánter, talones, metatarsianos.
FALLAS ACTIVAS MÁS COMUNES QUE CONLLEVAN A LA APARICIÓN DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN







Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización prolongada.
Realizar mala higiene al paciente.
Posicionamiento inadecuado del paciente (paciente mal posicionado, sin los aditamentos
necesarios o con cambios de posición sin horario establecido)
Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción producidos por la
inmovilización o por aditamentos adicionales mal situados se generan escaras)
No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene del
paciente
Realización de masajes de forma inadecuada sobre prominencias óseas
Falta de valoración permanente de las condiciones de la piel del paciente con alto riesgo de
escaras.
PRÁCTICAS SEGURAS MÁS EFICACES PARA EVITAR LA APARICIÓN DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las prácticas más eficientes para evitar la presencia de UPP van dirigidas a la prevención; utilizar un
equipo multidisciplinario para el desarrollo de un plan individualizado de atención basado en factores
intrínsecos y extrínsecos de riesgo de UPP y datos de la puntuación de riesgo.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
50
Fecha
Actualización
VIII - 2015
El abordaje de la prevención en la aparición de UPP en pacientes hospitalizados por parte del equipo
interdisciplinario ha demostrado ser efectivo en referencia al adecuado estado nutricional, el
mantenimiento de la movilidad y la higiene corporal del paciente, al igual que los planes de cuidados
estandarizados o individualizados.
La identificación temprana del riesgo, educación al paciente y su familia, creación de un protocolo y/o
monitoría de la adherencia al protocolo de manejo de pacientes de riesgo, al igual que la supervisión
frecuente de los pacientes de mayor riesgo, son también prácticas seguras que complementan y son
eficaces en la prevención de la aparición de las lesiones de piel.
ANÁLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIÓN EN SALUD
1. Realizar mala higiene corporal al paciente.
Practicas Seguras






Elaboración e implementación de un plan de Cuidados estandarizado o Plan de Cuidado
Individualizado para el Paciente.
Disminución de tiempo de exposición a orina y heces con un adecuado régimen de cuidado de la
piel, disminuye la dermatitis asociada a incontinencia y los efectos en las úlceras de pacientes.
Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria, según la configuración de protocolos y
los cambios en los pacientes de riesgo de UPP
Limpieza de sitios de inserción de catéteres con clorhexidina 2%, mejor que preparados a base
de yodo o alcohol.
Limpieza de pañal con agua o pañitos húmedos libres de alcohol.
Cambios de pañal cada 3 a 4 horas o cuando se requiere.
2. No aplicar sustancias hidratantes/aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene del
paciente.
Practicas Seguras






Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria, según la configuración de protocolos y
los cambios en los pacientes de riesgo de UPP
Realizar examen inicial de la piel
Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorción
No utilizar para la hidratación ningún tipo de alcohol.
Humectar adecuadamente la piel especialmente región sacra
Mantener higiene adecuada evitando maceración por lo menos una vez al día
3. Posicionamiento
inadecuado del paciente (Paciente mal posicionado, sin los
aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario establecido)
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
51
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Practicas Seguras





Contar con los equipos y muebles necesarios (camas, camillas sillas, etc.).
Identificar los pacientes con riesgo con barras de color o manillas.
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la dotación de sistemas de protección de presión
y superficies especiales para el adecuado manejo de pacientes con inmovilización prolongada.
Uso de superficies de soporte en salas de cirugía
Uso de soporte con espumas visco elásticas/alternativas mejor que colchones estándar,
demostrada en pacientes con fractura de cadera, logrando espaciar cambios de posición y
documentar menos úlceras grado 3 y 4
4. Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción producidos por la
inmovilización o por aditamentos adicionales mal situados generadores de lesión)
Practicas Seguras







Realizar examen inicial de la piel
Documentarlo en la HCL previo a la inmovilización.
Establecer adecuadamente el riesgo de úlceras
Evaluaciones continuas de riesgos de manera rutinaria según la configuración de protocolos y los
cambios en los pacientes de riesgo de UPP
Asegurarse de que el paciente que tiene aditamentos adicionales, como sondas, se encuentre
bien posicionado y que dichos elementos no ejerzan ningún tipo de presión en el paciente.
Constante evaluación de las condiciones del paciente para detectar los cambios de las
condiciones de la piel de manera oportuna.
Supervisar que los pacientes que tienen restricción en su movimiento realicen cambios de
posición constante.
5. Evaluación
incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización prolongada/
mantenimiento de la movilidad
Practicas Seguras








Establecer adecuadamente el riesgo de úlceras
Elaboración e implementación de un Plan de Cuidados Estandarizado o plan de Cuidado
individualizado para El Paciente
Emplear estrategias tempranas de prevención de úlceras en menos de 48 horas de ingreso
Realizar examen inicial del estado de la piel
Aplicación de escalas adecuadas para evaluar riesgo
Reposicionamiento regular del paciente
Aplicar lubricantes, película transparente o apósitos hidrocoloides, u otros agentes de
reducción de la fricción o cizallamiento tópicos para las prominencias óseas para reducir la
lesión mecánica de fricción o cizallamiento
Continuar las evaluaciones de riesgos de manera rutinaria según la configuración de
protocolos y los cambios en los pacientes de riesgo de UPP
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04


Pag
52
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Formar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomendaciones que tienen
que tener cuando estén ellos solos con el paciente. (La educación terapeútica del paciente
permite adquirir competencias que contribuyen a la preservación y crecimiento de los
pacientes
Adhesión a los protocolos instaurados para la gestión de riesgos
6. Inadecuado estado nutricional
Practicas Seguras




Plan de Cuidado Individualizado para El Paciente
Llevar a cabo una evaluación de riesgos estructurada, tan pronto como sea posible
Mantener adecuado estado nutricional
Intervención nutricional temprana con soporte disminuye la gravedad de las lesiones
EVALUACIÓN DEL RIESGO
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
53
Fecha
Actualización
VIII - 2015
CONCLUSIONES
Las prácticas más eficientes para evitar la presencia de UPP van dirigidas a la prevención. Inician
con la valoración del riesgo enfocado en la movilidad del paciente, control de esfínteres, déficit
sensorial y el estado nutricional. Para la prevención y el manejo de la Úlceras por Presión hay que
tener en cuenta que el origen de las úlceras es multifactorial, que tiene factores causales, pero
también factores de riesgo con valor predictivo; además, el pronóstico de las úlceras es variable,
puesto que, si tiene inmovilidad transitoria, el pronóstico depende de la enfermedad aguda, pero si es
una inmovilidad crónica, el pronóstico depende de la enfermedad de base.
Las Úlceras por Presión (UPP) incrementan los costos de la atención; estos costos pueden ser
menores, si se instauran medidas preventivas y programas institucionales orientados a evitar su
aparición en los pacientes con riesgo a padecerlas, impactando, no solo la buena práctica, sino que
también mitigan aspectos legales y demandas. Los planes de cuidado estandarizados o
individualizados, junto con el examen inicial de la piel, emplear estrategias tempranas de prevención
de úlceras y la adhesión a los protocolos de prevención han demostrado ser muy efectivos en la
prevención de las Úlceras por Presión (UPP).
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
54
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN LA
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
55
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados al uso de
medicamentos, se inician desde la selección prudente del medicamento, administración y se extienden
hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente.
DISPENSACIÓN
La dispensación es uno de los procedimientos importantes en el Servicio Farmacéutico, el cual se puede
definir como el acto profesional farmacéutico de proporcionar uno o más medicamentos y/o dispositivos
médicos a un usuario como respuesta a la prescripción realizada por un profesional autorizado.
Para este procedimiento la herramienta principal es la fórmula médica y la solicitud de medicamentos a
usuarios hospitalizados.
El procedimiento de distribución comprende desde el ingreso de usuario a la institución hasta el servicio
final donde permanece bien sea urgencias, cirugía, hospitalización o consulta externa, garantizando el
manejo y estabilización por el profesional autorizado.
Prescripción o Fórmula
La cual debe reunir los siguientes requisitos:
Documento o Historia Clínica.
Nombre del Usuario.
Fecha en que se elabora.
Servicio al que asistió.
Empresa a la que pertenece.
Nombre del medicamento y/o Dispositivo médico.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
56
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA
El servicio farmacéutico debe conceptualizarse como un sistema de servicios que se prestan a todos los
pacientes de la institución y que busca que los medicamentos sean utilizados de una manera segura y
racional por la comunidad.
El sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU) en la clínica las lajas es una
propuesta que se fundamenta en una filosofía de trabajo interdisciplinario y en tres principios básicos:
1.La interpretación de la orden medica original (prescripción) de cada paciente.
2.La dispensación en envases de dosis unitaria.
3.El análisis del perfil farmacoterapeutico por parte del farmacéutico.
ATENCIÓN FARMACEUTICA
Es la asistencia a un paciente o grupos de pacientes, por parte del Químico Farmacéutico, en el
seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico, dirigida a contribuir con el médico tratante y otros
profesionales del área de la salud en la consecución de los resultados previstos para mejorar su calidad
de vida.
En el cumplimiento de la atención farmacéutica se debe recurrir a las siguientes
herramientas:





Entrevista con el paciente.
Seguimiento Farmacoterapeutico.
Elaboración del perfil fármacoterapéutico.
Prevención, detección y resolución de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y
Problemas Relacionados con la Utilización deMedicamentos (PRUM).
Realización de las intervenciones necesarias para lograr el cumplimiento del objetivo de la
farmacoterapia.
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
Es el proceso mediante el cual se quiere garantizar que el paciente recibe la medicación que tomaba de
manera habitual con la dosis, vía y frecuencia correctas y que esta medicación se adecua a la nueva
situación del paciente y a la prescripción hospitalaria.
Proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente
con la prescripción médica después de la transición asistencial:
Ingreso y alta.
Después de un cambio de prescripción.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
57
Fecha
Actualización
VIII - 2015
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
CORRECTOS PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Clínica Las Lajas en su manual de manejo y preparación de medicamentos tiene establecido que antes
de administrar un medicamento, se debe tener en cuenta las siguientes reglas generales:
1.
ADMINISTRAR
EL
MEDICAMENTO CORRECTO
-
2. ADMINISTRAR EL
MEDICAMENTO
PACIENTE CORRECTO
-
Está totalmente restringido el uso de órdenes verbales
Identificar el medicamento y comprobar la fecha de
caducidad del mismo
Comprobar el nombre del medicamento antes de prepararlo
Si existe alguna duda no administrar y consultar
Se desechara cualquier medicamento que no esté
correctamente identificado
Comprobar la identificación del paciente
AL
3. ADMINISTRAR LA DOSIS
CORRECTA
4.
ADMINISTRAR
EL
MEDICAMENTO
POR
LA VÍA CORRECTA
-
Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada,
comprobar nuevamente
Asegurar que la vía de administración sea la correcta
Si la vía de administración no aparece en la prescripción,
consultar.
5.
ADMINISTRAR
EL - Comprobar el aspecto del medicamento antes de administrarlo,
MEDICAMENTO A LA HORA posibles precipitaciones, cambio de color, etc.…
- Se debe prestar especial atención a la administración de
CORRECTA
antibióticos, antineoplásicos y aquello medicamentos que exijan un
intervalo de dosificación estricto
- Registrar y firmar cuanto antes la administración de los
6. REGISTRAR TODOS LOS
medicamentos.
MEDICAMENTOS
Si
por alguna razón no se registra un medicamento, registrar
ADMINISTRADOS
en la hoja de evolución de enfermería especificando el
motivo y en las no conformidades típicas si procede.
- Cuando se administre un medicamento “según necesidades”
anotar el motivo de la administración.
- NO olvidar nunca la responsabilidad legal
7. INFORMAR E INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTA
RECIBIENDO.
8. COMPROBAR QUE EL PACIENTE NO TOMA NINGÚN MEDICAMENTO AJENO AL
PRESCRITO
9. INVESTIGAR SI EL PACIENTE PADECE ALERGIAS Y DESCARTAR INTERACIONES
FARMACOLOGICAS
10. ANTES DE PREPARAR Y ADMINISTRAR UN MEDICAMENTO REALIZAR LAVADO DE MANOS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
58
Fecha
Actualización
VIII - 2015
MANEJO DE DERRAMES Y RUPTURAS DE MEDICAMENTOS
Clínica Las Lajas cuenta con un protocolo para ruptura y derrames de medicamentos el cual incluye:
- Aviso al Jefe inmediato
- Despeje el lugar
- Aliste los implementos del kit de derrames (se encuentra siempre en el cuarto de medicamentos)
- Recoja fragmentos de vidrio con escoba y recogedor y colóquelos en el guardián y ciérrelo
inmediatamente
- Coloque un paño absorbente sobre el líquido derramado o humedecido sobre el sólido y limpie de
afuera hacia adentro
- AL terminar la recolección introduzca los paños en el contenedor
- Lave dos veces el área contaminada con detergente y agua
- Seque con un paño absorbente y deséchelo en bolsa roja
- Introduzca la primera bolsa dentro de otra bolsa y ciérrela
- Identifique con el rótulo de DESECHOS PELIGROSOS
- Lávese las manos
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
Por uso racional de los medicamentos se entiende su uso correcto y apropiado, para que haya un uso
racional, el paciente tiene que recibir el medicamento adecuado y la dosis debida durante un periodo de
tiempo suficiente, al menor costo para él y para la institución.
Clasificación según la duración de uso:
· Transitorio: Normalmente previsto para uso continúo durante menos de 60 minutos.
· Corto plazo: Normalmente previsto para uso continuo durante no más de 30 días.
· Largo plazo: Normalmente previsto para uso continuo durante más de 30 días
La OMS calcula que más de la mitad de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma
inapropiada, y que la mitad de los pacientes no los toman correctamente. Este uso incorrecto puede
adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin receta
médica.
Entre los problemas más frecuentes se encuentran:
· Polimedicación (consumo de demasiados medicamentos).
· Uso excesivo de antibióticos e inyecciones.
· Prescripción no ajustada a directrices clínicas.
· Automedicación inapropiada.
La priorización de los pacientes debe realizarse de la siguiente manera, según los criterios de selección:
· Pacientes poli-medicados: todos aquellos usuarios que consumen más de un medicamento, para
patologías diferentes o asociadas.
· Pacientes pluripatologicos: todos aquellos usuarios que poseen más de una patología o enfermedad.
· Pacientes que consumen medicamentos de estrecho margen terapéutico: son todos aquellos pacientes
que por su condición o enfermedad consumen medicamentos como anticoagulantes, electrolitos
concentrados, etc.
· Pacientes poco o nada adherentes al tratamiento farmacológico y/o no farmacológico: aquellos usuarios
que reingresan con frecuencia a la institución por abandonar los tratamientos.
· Pacientes de edad avanzada, pediátricos y mujeres en gestación: los pacientes que pertenecen a un
grupo etario definido y que requieren cierto tipo de atención especial.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
59
Fecha
Actualización
VIII - 2015
· Pacientes que presentan co-morbilidades: pacientes que además de su patología presentan o poseen
otras situaciones asociadas a su entorno y agudizan o ponen en riesgo su recuperación.
De acuerdo a los criterios anteriores mencionados, los pacientes deben ser educados al egresar
de nuestra institución.
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Los eventos adversos relacionados con medicamentos se clasifican en:
·
Reacción Adversa a Medicamentos (RAM):
Es una reacción nociva y no intencionada, que se produce a las dosis utilizadas normalmente en el
hombre, para la profilaxis, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades. Existen diferentes factores
relacionados con la presencia de RAM, entre los relacionados con las características del paciente se
resaltan: edad, sexo, gestación, factores genéticos, patologías de base; entre los factores dependientes
del medicamento están: preparación, vía de administración, dosis, interacciones medicamentosas o con
alimentos.
·
Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM):
Son eventos que bien pueden estar ligados a las características del paciente o a las del medicamento,
generalmente consisten en: reacciones alérgicas, shock anafiláctico, efectos teratogénicos, fallo
terapéutico.
·
Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos (PRUM):
Son eventos inherentes a cualquier tipo de manipulación que haya sufrido el medicamento antes o
durante la administración, entre ellos son: preparación, velocidad de infusión, vía de administración,
dosis, interacciones medicamentosas o con alimentos.
Estos deben ser reportados en cada servicio para su posterior análisis y seguimiento.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
60
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN LA
TRANSFUSION DE
COMPONENTES
SANGUINEOS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
61
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN LA TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUINEOS
PRINCIPIOS:
El objeto de la transfusión es proporcionar al receptor el tratamiento más eficaz que sea compatible con la
seguridad máxima.
No se deben administrar productos sanguíneos a menos que haya una necesidad terapéutica.
COMPONENTES SANGUÍNEOS:
FUNCION ESPECIFICA
GLÓBULOS ROJOS
Incrementan la capacidad de transporte de oxígeno
PLASMA
Trata hemorragias por deficiencias de factores, cuando no se
disponen de concentrados de factores o estos no están indicados
PLAQUETAS
Controla o previene el sangrado por defecto en la cantidad o calidad
CRIOPRECIPITADO
Controla o previene sangrado por déficit de facto VIII y fibrinógeno
ALMACENAMIENTO
-
Glóbulos Rojos: 1-6ºC (42 días)
Sistema abierto 24 horas en refrigeración
-
Plasma Fresco: Menos -18ºC (1 año)
Sistema abierto 24 horas en refrigeración
-
Plaquetas: Constante Agitación 20- Sistema abierto 6 horas temperatura ambiente
24ºC (5 días)
-
Crioprecipitados: Menos -18ºC (1 año)
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Sistema abierto 6 horas temperatura ambiente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
62
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SELECCION DE HEMOCOMPONENTES SEGÚN ABO
COMPONENTE A TRANSFUNDIR
SELECCIÓN GRUPO ABO
Sangre Total
Identica al paciente
Glóbulos Rojos
Granulocitoféresis
Compatibles con el plasma del paciente
Compatibles con el plasma del paciente
Plasma
Compatibles con glóbulos rojos del paciente
Todos los grupos ABO son aceptables, preferible
compatibles con glóbulos rojos del paciente
Plaquetas Aféresis o Estándar
Crioprecipitados
Todos los grupos ABO son aceptables
GLOBULOS ROJO (GR)
Objetivo: Restaurar o mantener la capacidad de transporte de
oxígeno.
TRANSFUSION GR
Reserva Inicial Glóbulos Rojos
-
Que Transfundir?
TRANSFUSIÓN GR
-
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Envío de Orden de Reserva
Tubo Tapa Lila o Tapa Roja
Hemoclasificación, RAI, AC y P. Cruzadas
Orden de Transfusión y Nevera
Despacho de Unidades
Hoja Control de Transfusión
Verificación Unidades
Transfusión (Supervisión de la Tx)
Paciente Grupo “O”: GR Grupo “O”
Paciente Grupo “A”: GR Grupo “O” ó “A”
Paciente Grupo “B”: GR Grupo “O” ó “B”
Paciente Grupo “AB”: GR Cualquier Grupo
Paciente Rh Positivo: GR Rh Positivo ó Negativo
Paciente Rh Negativo: GR Rh Negativo
Una unidad aumenta Hb 1g/dl y Hto de 3-5%
Tiempo de Transfusión Promedio 2 Horas
Paciente con disfunción Cardiovascular nunca mayor de
4 Horas
No calentar en la cama del Paciente
Si no hay refrigerador en piso, solicitar las unidades de
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
-
Equipos de Administración de
Sangre:
-
Pag
63
Fecha
Actualización
VIII - 2015
una en una
Ritmo de Tx: 30-60 gotas/minuto
Evita Microcoágulos de Fibrina (Diámetro 170-220
micras)
1 unidad por equipo
Estándares internacionales máximo 4 horas por equipo
-
CUIDADOS EN LA TRANSFUSIÓN DE GR
Identificación del receptor y de la unidad
Verificación de la orden de la transfusión
Soluciones compatibles (SSN)
Velocidad de infusión
Seguimiento de la transfusión
PLASMA FRESCO PF
TRANSFUSIÓN PF
-
Qué Transfundir?
-
Equipo de Administración de
Sangre
-
Paciente Grupo “O”: Plasma Cualquier Grupo
Sanguíneo
Paciente Grupo “A”: Plasma Grupo “AB” o “A”
Paciente Grupo “B”: Plasma Grupo “AB” o “B”
Paciente Grupo “AB”: Plasma Grupo “AB”
Evita Microcoágulos de Fibrina (Diámetro 170-220
micras)
De 4-6 unidades por equipo
15 - 20 ml/Kg de Peso aumentan en un 20% el
nivel de los factores de Coagulación
Tiempo de Tx promedio de 20-30 minutos/ud
Descongelar una a una las unidades a 37ºC
Ritmo de Tx: 125-175 gotas/minuto
PLAQUETAS PQ
TRANSFUSIÓN PQ
-
Las plaquetas son indispensables en la formación del coágulo y de proveer una superficie
hemostática para la formación de fibrina.
Adultos 1 unidad/10 Kg Peso
Promedio 6-7 unidades x Tx
Niños 1 unidad/5 Kg peso
Promedio 10 ml/Kg
Tiempo Promedio 20-30 minutos
Ritmo de Tx: 125-225 gotas/minuto
-
Descongelar a 37ºC Baño de María o Calor Seco
Adultos 1 unidad/10 Kg Peso
TRANSFUSIÓN CRIO
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
VERSION
04
-
-
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
64
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Promedio 6-7 unidades/tx
Tiempo de la Tx: Tan pronto como sea posible
Ritmo de Tx: 125-175 gotas/minuto
Antes de 6 horas una vez descongelado
EQUIPOS Y ELEMENTOS UTILIZADOS EN LA TRANSFUSIÓN




Agujas y catéteres: Calibre de
18 a 24
Equipos de infusión:
Bombas de infusión:
Controlan ratas de infusión lentas en
pacientes pediátricos y con acceso venoso
difícil
Eliminan los coágulos y desechos que
se forman durante la colección y
almacenamiento


Infusores a presión:
Se utilizan para infusión de grandes
volúmenes en corto tiempo, hasta
2L/min
FILTROS PARA REMOCIÓN DE
LEUCOCITOS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Calentadores de sangre:
Usados para prevenir arritmias cardíacas
asociadas con la rápida infusión de grandes
volúmenes de sangre fría
Se consideran tres metodologías:


filtración pre-almacenamiento
filtración en banco de sangre o servicio
transfusional que debe realizarse entre 72
y120 horas después de su recolección
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04

ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
Pag
65
Fecha
Actualización
VIII - 2015
filtración post-almacenamiento al pie de la
cama del paciente en el momento de la
transfusión.
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
66
Fecha
Actualización
VIII - 2015
ADMINISTRACIÓN DE HEMOCOMPONENTES / 10 CORRECTOS
ADMINISTRACION
ADMINISTRACION
MEDICAMENTOS
Paciente correcto
Medicamento correcto
Vía de administración correcta
Dosis correcta
Hora correcta
HEMOCOMPONENTES
Paciente correcto
Toma de muestra correcta y
hemocomponente correcto
Insumos
correctos
según
duración de la transfusión y
hemocomponente a transfundir
Dosis Correcta
Hora de Inicio oportuna y tiempo
correcto
definido
para
cada
hemocomponente
Educar e informar al paciente sobre Firma
del
el medicamento
informado
Indagar sobre posibles alergias a
medicamentos
consentimiento
Indagar
sobre
trasfusiones
previas
y
si
se
presentaron
reacciones alérgicas
Generar una historia farmacológica Verificar que la pertinencia de la
completa
trasfusión es clara
Conocer reacciones adversas a la
transfusión y la sintomatología de
estas
Registrar todo medicamento que Registrar en la historia clínica
se administra
todos los pasos de la transfusión
Estar
enterados
alteraciones
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
de
posibles
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
67
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROCESO TRANSFUSIONAL
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
68
Fecha
Actualización
VIII - 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El principio de autonomía y el derecho al libre desarrollo de la personalidad son los fundamentos del
consentimiento informado, y están contemplados en la Constitución Política de Colombia de 1991,
Capitulo 1, Titulo II, Artículo 16 y siguientes, que fueron ratificados en la Resolución 13437 de 1991 del
Ministerio de Salud Pública, por la cual de adoptó el Decálogo de Derechos de los Pacientes aprobado
por la Asociación Médica Mundial en Lisboa, 1981.
 El paciente debe ser competente para dar su aprobación
ELEMENTOS
 El médico tratante quien decida que la transfusión es necesaria debe obtener
el consentimiento por parte del paciente o sus familiares
 El procedimiento debe ser explicado en términos en que el paciente lo
entienda, propósito y beneficios (qué es y cómo se realiza?)
 El paciente debe ser informado de los riesgos y reacciones adversas a la
transfusión (infecciosos e inmunológicos), potenciales beneficios (para qué
sirve?) y alternativas a la transfusión (sustitutos de la sangre), así como las
consecuencias en case de que reúse a ser transfundido
 El paciente debe tener la oportunidad de hacer preguntas. El paciente tiene
derecho a aceptar o rechazar la transfusión
 El tipo de transfusión que se puede realizar (autóloga, alogénica de donante
voluntario o alogénica de donante dirigido)
 La discusión generada debe ser documentada
 Firma del paciente y número de identificación o de su representante
aceptando el consentimiento, fecha y hora Ampliar la información, puede ser
incluyendo un ejemplo.
ORDEN DE RESERVA
DECRETO 1571/93 - ARTICULO 67. Con relación a la solicitud de transfusión. La solicitud de toda
unidad de sangre o hemoderivado debe contener, como mínimo, la siguiente información:
 a) Nombres y apellidos completos del receptor, cuando esto sea posible.(Excepto NN)
 b) Número de historia clínica.
 c) Número de cama, habitación y nombre del servicio en el cual se realizará el procedimiento.
 d) Sangre o componentes requeridos y cantidades solicitados.
 e) Impresión diagnostica e indicación de la transfusión.
 f) Fecha, firma, sello y registro del médico responsable de la solicitud.
ADMINISTRACION DE HEMOCOMPONENTES
ANTES
-
-
Confirmación de la reserva
Orden de transfusión
Formulario de registro de la transfusión
Verificación de los hemocomponentes
Acceso venoso
Toma de signos vitales
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
VERSION
04
-
DURANTE
Pag
CODIGO
OGI – MSP - 0004
69
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Purga de equipos (SSN o HC)
Iniciar con goteo lento 2mL/min los primeros 15 minutos
Vigilancia permanente durante este tiempo
Ajustar volumen de infusión, según tolerancia sistema circulatorio del paciente
Toma signos vitales cada 30 minutos para GR
Revisión de sitio de venopunción
Registros hora de inicio y finalización para cada HC
RATA DE INFUSIÓN SUGERIDA
COMPONENTE
TIEMPO
ADULTOS
PEDIATRICOS
Glóbulos Rojos
150-300 ml/h
2-5 ml/Kg/h
2-3 horas, no debe superar 4
horas. 30-60 g/min.
Plasma Fresco
200-300 ml/h
60-120 ml/Kg/h
20-30 minutos, no debe
superar 1 hora. 125-175 g/min
Plaquetas
200-300 ml/h
60-120 ml/Kg/h
5-15 minutos. 125-225 g/min
Tan rápido
Tan rápido
como se
tolere
como se tolere
75-100 ml/h
65-100 ml/h
Crioprecipitado
AHF
Granulocitos
DESPUES
5-15 minutos
Desconectar insumos
Descartar bolsas de riesgo biológico en el STX
Toma de signos vitales
Monitorear posibles reacciones adversas hasta 1 hora después
Verificación de documentación y registros
Firmas de responsables del procedimiento
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
70
Fecha
Actualización
VIII - 2015
RESUMIENDO…
ADMINISTRACION DE COMPONENTES










Elementos a utilizar
Evaluación del paciente
Acceso venoso apropiado
Explicar el proceso de transfusión al paciente
Inspección del componente
Uso de filtros de leucocitadores
Lista de soluciones intravenosas compatibles con el componente (SSN)
Describir los síntomas y signos de las reacciones transfusionales
Registros de la transfusión
Requisitos para el desecho de los materiales y dispositivos de la trasfusión
RESPONSABILIDAD DE LA TRANSFUSIÓN
ARTICULO 45. La transfusión de sangre humana o de sus componentes o derivados, con fines
terapéuticos, constituye un acto propio del ejercicio de la medicina. Por consiguiente, la práctica de tal
procedimiento deber hacerse bajo la responsabilidad de un médico en ejercicio legal de su profesión,
quien vigilar al paciente durante el tiempo necesario para prestarle oportuna asistencia en caso en que
se produzcan reacciones que la requieran y cumpliendo las pruebas pretransfusionales a que haya lugar,
exigidas por el Ministerio de Salud. (Decreto 1571 de 1993)
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
71
Fecha
Actualización
VIII - 2015
SEGURIDAD EN EL
MANEJO DE
PERTENENCIAS
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
72
Fecha
Actualización
VIII - 2015
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PERTENENCIAS
Sociedad las Lajas limitada, tomando las estipulaciones contempladas en la Declaración Universal de los
Derechos Humanos en su artículo 3° en donde reconoce la guarda y seguridad como un derecho
inalienable, al igual que nuestra Constitución Política y Código Penal, decide implementar medidas en
aras de velar por el bienestar de nuestros usuarios, mediante la correcta custodia de los elementos
materia de uso dentro de nuestra Institución, con el objeto de que se brinde un manejo adecuado
brindándole así un mayor amparo a determinadas pertenencias.
1. DEFINICION
La custodia de pertenencias se entiende como la acción de guardar con cuidado y vigilancia los objetos
con que nuestros pacientes ingresan a la institución mientras están hospitalizados o pasan por un
procedimiento invasivo o no invasivo, teniendo en cuenta la incompetencia de los pacientes para cuidar
de sus propias pertenencias dado su estado de salud o en aquellas que carecen de apoyo familiar y/o
social
2. RESPONSABLES
-
Área de Calidad
Enfermera Jefe del Servicio
Auxiliar de Enfermería
Personal Atención al usuario
3. OBJETIVOS
-
-
-
Establecer un proceso uniforme frente a la custodia de las pertenencias de los pacientes que
ingresan a la Institución en cualquiera de los servicios prestados y así contribuir a una atención
brindada con calidad.
Minimizar la presentación de eventos adversos relacionados con la perdida de alguna pertenencia
que le impida la independencia física al paciente, como son las prótesis dentales, auditivas,
oculares, entre otras.
Evitar procesos disciplinarios y legales por la pérdida de pertenencias de los pacientes atendidos
en la Institución.
4. ALCANCE
Inicia con la recepción de las pertenencias personales del paciente al momento de la hospitalización o
ingreso al servicio y concluye al registrar la entrega al paciente y/o familiar, con firma de conformidad por
parte del paciente y/o familiar.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
73
Fecha
Actualización
VIII - 2015
5. DEFINICIONES
Pertenencia: Termino que se utiliza para nombrar un objeto que es propiedad de una persona
determinada, en este caso de nuestros pacientes y quienes a su vez tienen derecho sobre ellas.
Custodia: Representa todas las acciones encaminadas a la protección, custodia y vigilancia de los
objetos, lugares o personas. En la Institución se presta custodia a las pertenencias de los pacientes,
desde su ingreso hasta el egreso de la misma.
Responsabilidad: Es la virtud que poseen los individuos del compromiso y la obligación de tipo moral que
surge de la posible equivocación cometida en un asunto especifico.
6. EQUIPO NECESARIO
Formato de recepción y entrega de pertenencias
7. PROCEDIMIENTO
El auxiliar de enfermería será el encargado de:
Al momento de ingreso del paciente a la Institución, el personal de enfermería explicara al
paciente y familiar o acompañante, sobre el proceso de pertenencias.
Se entregara las pertenencias del paciente al l familiar o acompañante, revisando las condiciones
en que se entregan cada uno de los objetos. En caso de que el paciente acuda solo a la
institución se diligenciara en el formato de recepción de pertenencias, registrando la cantidad, las
características de cada una de las pertenencias recibidas y marcas de las mismas, para los
objetos que aplican, esto en el espacio de observaciones del formato de custodia de pertenencias.
esto siempre se realizara con el acompañamiento de un testigo en este caso el personal de turno
administrativo o la persona de atención al usuario.
El testigo de la recepción e inventario de las pertenencias debe firmar el formato y los objetos
quedaran bajo custodia del servicio, hasta cuando se logre ubicar al familiar, acompañante
responsable.
Verificar en cada recibo de turno que el formato de custodia de pertenencias este totalmente
diligenciado y que se encuentren en la unidad todos los objetos o pertenencias allí registradas.
Los objetos en custodia deben ser embalados en una bolsa plástica negra completamente sellada
y marcada con el nombre del paciente, documento de identificación y el inventario de las
pertenencias
Tanto los jefes como los auxiliares de enfermería en cada uno de sus turnos asignados, serán los
responsables de custodiar las pertenencias de los pacientes.
El formato de custodia de pertenencias debe permanecer en la historia clínica además se debe
registrar en notas de enfermería.
Al momento de contar con un familiar o acompañante se realizara la entrega de las pertenencias
una a una al familiar o acompañante, verificando con lo registrado en el formato.
verificando la existencia de las pertenencias con el registro y se hará firmar el recibido a
satisfacción en el mismo formato.
Revista diaria del personal de atención al usuario
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
-
Pag
74
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Custodiar las pertenencias de los pacientes que por algún motivo las han dejado en la institución y
gestionar su entrega antes de 60 días.
Ubicar según como se decida desde el área de calidad, los objetos que después de 60 días no
han sido reclamados y gestionar su entrega.
Recomendaciones
Al ingreso del paciente en la Institución, se entregara al familiar o acudiente las pertenencias
recibirán las pertenencias que no se pueden tener en la clínica.
En caso de evidenciar un comportamiento aprensivo en el paciente y/o familiar o acompañante,
frente al manejo de las pertenencias, se deberá llamar al personal de vigilancia que este en el
turno y se hará entrega al familiar de las pertenencias que no se pueden custodiar en la
institución, recabando en la firma del vigilante como testigo.
Las pertenencias que no hayan sido reclamadas en un tiempo no mayor a 60 días, después del
egreso del paciente, serán consideradas como abandonadas y la clínica podrá dar el mejor
destino que mejor considere a dichas pertenencias.
La pérdida de alguna de las pertenencias del paciente es considerado como un evento adverso,
por tanto una vez reconocida la perdida se deberá de notificar a la enfermera jefe de turno,
atención al usuario o directamente al área de calidad.
Cuando el paciente ingrese directamente a salas de cirugía, no se recibirán pertenencias el
familiar o acompañante deberá custodiarlas hasta hacer entrega en el servicio en el que quede el
paciente hospitalizado.
Si el paciente ingresa a un servicio ambulatorio, el familiar o acompañante será el custodio único
de las pertenencias, y en el caso de que el paciente asista solo, las pertenencias se deberán de
dejar en un lugar que mientras se preste el servicio al que nadie más tenga acceso, ni otros
pacientes, ni personal de la clínica.
Notas de Enfermería
Cualquier eventualidad con el manejo de las pertenencias de los pacientes que se presente
durante su estancia hospitalaria, se deberá de registrar en las notas de enfermería, para
salvaguardar cualquier tipo de responsabilidad en procesos disciplinarios y legales que se
llegasen a presentar.
La nota de enfermería no eximen de la notificación de un evento adverso, pero si complementa el
registro de los hechos presentados para esclarecerlos en su momento.
8. LISTADO DE PERTENENCIAS QUE NO SE PUEDEN TENER BAJO CUSTODIA EN LA
INSTITUCION
-
Objetos electrónicos como: celulares, radios, tabletas electrónicas, computadores, televisores, etc.
Pertenencias de valor como: relojes, anillos, pulseras, carteras, joyas y cadenas.
Prendas de vestir y zapatos de calle.
Dinero en efectivo
Documentos de identificación, tarjetas débito o crédito, entre otros.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
75
Fecha
Actualización
VIII - 2015
9. LISTADO DE PERTENENCIAS QUE SE DEBERAN DE CUSTODIAR Y REGISTRAR EN EL
FORMATO DE CUSTODIA DE PERTENENCIAS
-
-
Todas las prótesis (dentales, oculares, auditivas, etc), que requiera el paciente para su
independencia física en su estancia hospitalaria.
Implementos de aseo en su totalidad , shampoo, crema hidratante, jabón, crema dental, enjuague
bucal, cepillo de dientes, pañitos, pañales, etc. (No se deben de registrar en el formato, más si
custodiar)
Otras pertenencias como chancletas, toalla, ropa interior, pijama, peineta, perfume entre otras
necesarias para el arreglo general del paciente.
Libros o revistas de lectura de propiedad del paciente.
Medicamentos con registro INVIMA que el paciente traiga a la Institución para tratamientos
especiales.
Implementos personales que complementen el confort del paciente durante su estancia como
cobijas o almohadas.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
76
Fecha
Actualización
VIII - 2015
IDENTIFICACION
CORRECTA DE
PACIENTES
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
77
Fecha
Actualización
VIII - 2015
IDENTIFICACION CORRECTA DE PACIENTES
DEFINICIÓN:
Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la
identidad de la persona durante el proceso de atención en Clínica Las Lajas...
OBJETIVO GENERAL:
Contar con un sistema de identificación único para todos los pacientes ingresados o que vayan a
permanecer un tiempo determinado en las dependencias de la clínica.
ALCANCE:
Esta norma debe ser aplicada a todos los pacientes que se hospitalizan en Clínica Las Lajas, sin
excepciones.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
Todo el personal médico, de enfermería, Auxiliar de Enfermería, Facturadores.
CONTENIDO DE LA NORMA
1) La instalación del brazalete se realizará dentro de las primeras 4 horas. de hospitalización del
paciente. En caso de RN se realizará inmediato al nacimiento y antes de la primera hora de
hospitalización.
2) Si el RN hospitalizado proviene de Sala de parto, el profesional a cargo de realizar el ingreso
debe verificar que el BI esté instalado, verificar que los datos concuerden con los de la ficha de
parto, registrar el código y ubicación.
3) El brazalete será colocado en el brazo derecho o izquierdo, de preferencia, dependiendo de las
condiciones físicas del paciente, de no ser esto posible instalarlo en las extremidades inferiores
4) En el brazalete se registrará el nombre o nombres, los apellidos y el número de cedula o registro
civil si en menor de edad del paciente. En caso de RN se registrará el nombre de la madre, el
peso, talla, fecha y hora de nacimiento, si el RN se hospitaliza por otra vía de ingreso se
registrará el nombre o nombres, los apellidos y fecha de nacimiento.
5) Deberá ser escrito por enfermera, auxiliar de enfermería o facturador a cargo del paciente, con
lápiz de pasta y letra legible
6) Deberá educarse a la familia y al paciente respecto al uso y beneficios de la identificación.
7) En los pacientes que van a ser sometidos a eventos quirúrgicos se agregará el grupo
sanguíneo, el peso y la talla
8) No deberá administrarse medicamentos, ni componentes sanguíneos a pacientes sin
brazaletes
9) En ningún momento el paciente debe estar sin el brazalete puesto.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
78
Fecha
Actualización
VIII - 2015
10) Deberá ser retirado al egreso de la Clínica por el personal de salud.
11) El servicio de Admisión se responsabilizará de la identificación inequívoca del paciente (para ello
utilizará el Procedimiento para Identificación con el carné, certificado de nacimiento y/o Ficha
clínica única)
12) En caso de fallecimiento del paciente, el cuerpo conservará el BI.
13) En caso de pacientes que respondan al mismo nombre y al mismo apellido dentro de la
institución se ha decidido colocar al primer paciente dos nombres más un apellido y al segundo
un nombre más dos apellidos; de ser posible ubicar en diferente habitación.
14) En caso de pacientes que por su grado de conciencia no permitan suministrar atos acerca de su
identificación se suministrara
CLASIFICACION DEL BRAZALETE DE ACUERDO AL COLOR:
1.- SIN RIESGOS COLOR BLANCO:
Todo paciente que ingrese a Observación, Hospitalización, Sala de Partos y Cirugía debe portar brazalete
de identificación.
MANEJO DEL STIQUER SEGÚN LA CLASIFICACION DE RIESGO:
1. COLOR ROJO:
La manilla de color rojo significa vigilancia estricta y tenemos.
1. Maternas con alto riesgo obstétrico
2. Pacientes que ingresan del servicio de Cuidado Intensivo e Intermedio adultos.
3. Pacientes Post quirúrgicos con estricta vigilancia como cirugías mayores
termodinámicamente están inestables.
4. Pacientes que por su patología necesitan estar monitorizados
y
que
2.- COLOR AMARILLO:
Se clasifica a todo paciente que con riesgo a sufrir caídas, teniendo en cuenta la escala de J. H.
Downton.
3.- COLOR VERDE:
Todo paciente que presente alergias.
Las razones para su cambio son:
Daño de la piel (erosión, lesión, alergia, etc.)
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente
MANUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO
OGI – MSP - 0004
VERSION
04
Pag
79
Fecha
Actualización
VIII - 2015
Necesidad de acceso vascular
Necesidad de inmovilización paciente
Toma de examen, sin tener otro acceso
Problemas de lectura de los datos (borroso)
El cambio debe ser en presencia de un Personal de Enfermería.
REGISTRO DE LA ACTIVIDAD:
La instalación del brazalete de identificación en el paciente o cambio de este, quedará registrado en la
hoja de enfermería de ingreso al servicio indicando fecha, hora y responsable.
ELABORÓ
Comité de Seguridad del Paciente
REVISÓ
Comité de Seguridad del Paciente
APROBÓ
Dr. Carlos Julio Guerrero C.
Gerente