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SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 2009
Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en la consulta médica de primaria: desde el punto de vista de la epidemiología
Blanca Lumbreras Lacarra
Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel Hernández
CIBER en Epidemiología y Salud Pública
Fases para establecer un diagnóstico
1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica.
2. Consolidación de dicha hipótesis.
3. Establecimiento del diagnóstico final. 1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica
• Experiencia del médico
• Síntomas
• Signos 2. Consolidación de hipótesis diagnóstica
• Solicitud de pruebas diagnósticas
Fáciles de pedir
No nos ‘cuestan’
El paciente se tranquiliza
Tiempo 2. Consolidación de hipótesis diagnóstica
• Estudio de la historia del paciente:
– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;
Medical decision making, 2008
Objetivo: Clarificar el proceso diagnóstico de médicos de atención primaria ante
pacientes con síntomas de infecciones del tracto respiratorio.
Historia clínica:
-84% de los pacientes que relataron
tos, fueron preguntados si era
productiva.
-73% con tos productiva fueron
preguntados por el color del esputo.
Otros procesos:
- Procesos diagnósticos adicionales:
11,7%.
- No cultivos
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica
• Estudio de la historia del paciente:
– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;
– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; – ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; – ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; Protocolo del circuito de neoplasias
Hallazgo diagnóstico por el radiólogo
SOSPECHA BAJA
SOSPECHA ALTA
Seguimiento en 3‐6 meses
CIRCUITO NEOPLASIAS
1 – Información a Auxiliar de Atención paciente
2 – Valoración de necesidad de nueva prueba
3 – Realización de prueba completando estudio
4 – Inclusión en circuito preferente
5 – Realización de informe
6 – Valoración de existencia de Hº Clínica previa
Inf.
5
7 – Solicitud de Nº para HºClínica
1
Si
2
No
3
4
B.D.
H.C.
No
6
7
8
Inf.
8 – Solicitud cita urgente en consulta
Si
9 – Información al paciente de la cita
10 – Visita en consulta especialista
9
10
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica
• Estudio de la historia del paciente:
– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;
– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; – ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; – ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; – ¿La persona que realiza la prueba tiene disponible la suficiente información clínica del paciente? El alejamiento de los servicios diagnósticos de los clínicos se asocia a una peor calidad de la investigación.
Seguimiento de los criterios de Reid y colaboradores y de los ítems de la guía propia, por los artículos de las revistas analizadas, y clasificadas en función del ámbito del estudio (clínico, de laboratorio, o en asociación de ambos).
Lumbreras B et al, Clin Chem 2004
Relación entre el cumplimiento de cada criterio individual de Reid et al con el ámbito en el que se realizó el estudio de la prueba diagnóstica (clínico o universitario, de laboratorio o ambos) para los 96 artículos analizados.
• Uso de pruebas diagnósticas:
– Características de exactitud de la prueba .
– Estudio de determinantes.
– ¿Prevalencia de la enfermedad en nuestro medio? – ¿Frecuencia de resultados anormales o positivos de este test en mi medio? – ¿Cuál es el paso siguiente a dar en aquellos pacientes cuyo resultado es positivo? 3. Establecimiento del diagnóstico final
• Actitud expectante
• Test de tratamiento
• Otras pruebas diagnósticas
¿Cuándo dejamos de solicitar más pruebas diagnósticas?
• Dejar de realizar pruebas diagnósticas y empezar el tratamiento:
– Beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles – Potenciales riesgos de continuar con más pruebas diagnósticas. Posibles modelos del procedimiento diagnóstico
Sorum PC et al, Medical Decision
Making 2002
Desarrollo de nuevas tecnologías
diagnósticas
Población
Personal sanitario
Administración
sanitaria
Diagnóstico
Detección de enfermedad
Beneficio
Sobrediagnóstico
Falsos positivos
Preocupación ansiedad
Efectos adversos
Errores Efecto cascada clínica
Habría venido antes si no hubiera sido por los programas de detección temprana
de enfermedad
Efecto de la cascada clínica
ƒ Clínicamente irrelevante
ƒ Clínicamente relevante
Hallazgo inesperado
…
Revisión informes planta
y consultas externas
Febrero‐Noviembre 2006
~ 5.000 informes
ESTUDIO TRANSVERSAL
Hallazgos
inesperados
Hallazgos no
inesperados
~ 500 informes
~ 4.500 informes
‐Frecuencia hallazgos
‐Variables asociadas
~ 500 informes de misma
edad, sexo y motivo de solicitud
‐Intervenciones adicionales
Revisión Historias Clínicas
ESTUDIO COHORTES
‐Variables asociadas
Ingresados: 1 mes después del alta.
‐Detección precoz de enfermedad
C Externas: 9 meses después del alta.
‐Efectos adversos
Resultados Estudio transversal: 3.223 pacientes incluidos, de los cuales 479 (14,9%) con hallazgos inesperados.
Estudio cohortes: Intervenciones adicionales en 65 pacientes (13,6%) con hallazgos inesperados. En 32 pacientes (49,2%) no se confirmó la hipótesis inicial ante el hallazgo.
Incertidumbre diagnóstica
• ASBE
• Validación pruebas en atención primaria
• Conocimiento utilidad clínica pruebas
ASBE
Evidencia
científica
Experiencia
Medios de
comunicación
PROFESIONAL
SANITARIO
Información
Recursos…
DECISIÓN
CLÍNICA
PACIENTE
Familiares,
amigos
Recursos…
Fases del desarrollo de una prueba diagnóstica
• FASES PREVIAS:
– Características analíticas (VALIDEZ ANALÍTICA)
– FASE I:
VALIDEZ CLÍNICA
» Estudio en casos y controles.
– FASE II:
» Se amplia el espectro de casos y controles.
– FASE IV:
» Muestra consecutiva de pacientes similar a lo que vamos a encontrar en la realidad.
UTILIDAD CLÍNICA
Estudio de utilidad clínica
• Una vez que la prueba está introducida en la clínica y para verificar su utilidad y efectividad.
Diagnóstico Tratamiento A?
A?
Nuevas evaluaciones A+B+…?
IMPACTO DIAGNÓSTICO
IMPACTO TERAPÉUTICO
A ‐> B
A ‐> B
IMPACTO EN LA SALUD DEL PACIENTE
• Si las pruebas diagnósticas que habitualmente utilizamos modifican poco las decisiones clínicas, ¿Qué razones consideras que motivan/justifican su utilización?
Ensayos clínicos
GRUPO A
VALORACIÓN:
‐Menor estancia hospitalaria
‐Menor número de pruebas adicionales
‐Rápido tratamiento
GRUPO B
‐Mejora de la salud
Evaluación de nuevas pruebas frente a las ya existentes
Situación actual
Sustitución
Triage
Prueba añadida
Población
Población
Población
Población
Prueba existente
Nueva prueba
Nueva prueba
Prueba existente
+
+
‐
+
‐
‐
Prueba existente
+
Bossuyt PM et al, BMJ 2006
‐
‐
+
Nueva prueba
+
‐
Sustitución
a) Estudio en el que los pacientes reciben la prueba existente, la prueba nueva y el patrón de referencia
Población
b) Ensayo clínico donde los pacientes reciben la prueba existente o la nueva y después todos reciben el patrón de referencia.
Nueva prueba
+
‐
Ejemplo: Cáncer de próstata: nuevas tecnologías proteómica / PSA Triage
Estudio que verifique qué ocurre con los pacientes que la prueba de triage
ha dado por sanos.
Población
Nueva prueba
+
‐
Prueba existente
Ejemplo: Fractura tobillo: reglas de Ottawa/Rayos X +
‐
Prueba añadida
Población
Ejemplo: cáncer: uso de TEP después de la ecografía y TAC.
Prueba existente
‐
+
Nueva prueba
+
‐
Aspectos a tener en cuenta para incorporar Variable Con medida de Sin medida de resultado
troponina
troponina
nuevas pruebas o eliminar otras ya existentes
Diagnóstico
•
Síndrome Estancia (días)
Características técnicas:
1,2
1,6
coronario no – Factores preanalíticos, estabilidad muestra, precisión, rango analítico, agudo (n=654)
variación biológica…
Coste ($)
4487
6187
•
•
Características diagnósticas:
– Sensibilidad, especificidad, LR, curva ROC.
Síndrome Estancia (días)
3,7
4,6
coronario agudo (n=202)
Impacto clínico y beneficios:
Coste ($)
15,004
19,202
– Estrategia diagnóstica, tratamiento (mejor cumplimiento, menor riesgo, toxicidad y efectos adversos), resultados en salud. Zarich S et al, Am J Cardiol 2001
•
Impacto en la organización:
– Menor estancia hospitalaria, optimización del tiempo del personal médico.
•
Coste‐efectividad.
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS
GRACIAS