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Transcript

Cartera de Servicios por
Procesos Asistenciales
Integrados
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Cartera de Servicios por
Procesos Asistenciales
Integrados
DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA
SUBDIRECCIÓN DE PROGRAMAS Y DESARROLLO
SERVICIO DE CARTERA DE SERVICIOS
CONSEJERÍA DE SALUD
■ GRUPO DE TRABAJO 2002
(Lugar de trabajo en ese momento)
Dña. Ana Carriazo Pérez de Guzmán. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS.
Dña. Gracia Fernández Moya. Directora de Distrito Poniente-Roquetas (Almería).
D. Mariano Marín Patón. Vicegerente H. Ciudad de Jaén.
D. Andrés Rabadán Asencio. Gerente de H. Puerto Real (Cádiz).
D. José Luís Rocha Castilla. Director Médico H. Virgen del Rocío (Sevilla).
Dña. Elvira Fernández de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. (Coordinación).
■ GRUPO DE TRABAJO 2003
(Lugar de trabajo en ese momento)
Dña. Elvira Fernández de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. Consejería de Salud.
Dña. Gracia Fernández Moya. Directora del Distrito Poniente de Almería.
Dña. Inmaculada Olaya Caro. Directora del Distrito Guadalquivir (Córdoba).
D. Arturo Domínguez Fernández. Director Gerente H. Santa Ana de Motril (Granada).
D. José Luis Rocha Castilla. Director Médico H. Virgen del Rocío (Sevilla).
Dña. Elisa Vizuete Rebollo. Servicio de Planificación Operativa. SAS.
Dña. Carmen Lama Herrera. Servicio de Planificación Operativa. SAS.
D. José Luis Guerrero Guerra. Dirección Regional de Producto Asistencial. SAS.
Dña. María Mercedes Rosado Martín. Servicio Cartera de Servicios. SAS.
D. Andrés Rabadán Asencio. Director Gerente H. Puerto Real (Cádiz).
D. José María Mayoral. Coordinador de la Unidad de Procesos Asistenciales. SAS.
D. Javier Ras Luna. Unidad de Procesos Asistenciales. SAS.
Dña. Ana María Carriazo Pérez de Guzmán. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS. (Coordinación).
■ GRUPO DE TRABAJO 2005
Dña. Lucía Pajares Casado. Servicio de Cartera de Servicios. SAS.
Dña. Josefa Mª Aldana Espinal. Servicio de Cartera de Servicios. SAS.
Dña. Elvira Fernández de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. Consejería de Salud.
Grupos de referencia de los Procesos Asistenciales Integrados.
D. Javier Ras Luna. Unidad de Procesos Asistenciales. SAS.
Dña. Paloma Porras Martín. Coordinadora de la Unidad de Procesos Asistenciales. SAS.
Dña. Ana María Carriazo Pérez de Guzmán. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS. (Coordinación).
D. Javier García Rotllán. Subdirector de Programas y Desarrollo. SAS. (Dirección).
© 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
Edita: Servicio Andalud de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla
www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
ISBN: 84-689-6813-7
Depósito Legal: SE-444/06
Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.
Índice
Introducción ......................................................................................................................................
7
Presentación ........................................................................................................................................
Antecedentes .......................................................................................................................................
Consideraciones generales..................................................................................................................
Criterios comunes de la oferta de servicios por Procesos Asistenciales Integrados..........................
Sistemas de Información .....................................................................................................................
Estructura Básica de la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados .......................
Referencias ..........................................................................................................................................
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Procesos Asistenciales Integrados...............................................................................................
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Procesos ligados a Planes Integrales..................................................................................................
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Procesos ligados al Plan Integral de Diabetes ....................................................................................
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Proceso Diabetes mellitus tipo 1 .........................................................................................................
Proceso Diabetes mellitus tipo 2 .........................................................................................................
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Procesos ligados al Plan Integral de Oncología..................................................................................
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Proceso Cáncer de cérvix/Cáncer de útero.........................................................................................
✔ Proceso Cáncer de cérvix (carcinoma epidermoide de cuello uterino) .....................................
✔ Proceso Cáncer de útero (adenocarcinoma de endometrio) .....................................................
Proceso Cáncer de mama/Detección precoz cáncer de mama ..........................................................
✔ Proceso Cáncer de mama..........................................................................................................
✔ Proceso Detección precoz de cáncer de mama ........................................................................
Proceso Cáncer de piel .......................................................................................................................
✔ Subproceso Carcinoma basocelular ..........................................................................................
✔ Subproceso Melanoma...............................................................................................................
✔ Subproceso Carcinoma espinocelular........................................................................................
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Servicio Andaluz de Salud
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Proceso Cáncer colorrectal..................................................................................................................
Proceso Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata ............................................................
Proceso Cuidados paliativos................................................................................................................
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Procesos ligados al Plan Integral de Cardiopatías..............................................................................
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Proceso Arritmias.................................................................................................................................
✔ Subproceso Síncope ..................................................................................................................
✔ Subproceso Palpitaciones ..........................................................................................................
✔ Subproceso Muerte súbita .........................................................................................................
✔ Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias sintomáticas .............................................
✔ Subproceso Taquicardias supraventriculares .............................................................................
✔ Subproceso Fibrilación y flutter auriculares ...............................................................................
✔ Subproceso Arritmias ventriculares............................................................................................
✔ Subproceso Bradiarritmias .........................................................................................................
✔ Subproceso Anomalías electrocardiográficas asintomáticas con potencial arrítmico ...............
Proceso Dolor Torácico ........................................................................................................................
✔ Proceso Angina estable..............................................................................................................
✔ Proceso Angina inestable e IAM sin elevación del ST...............................................................
✔ Proceso IAM con elevación del ST ............................................................................................
✔ Proceso Síndrome aórtico agudo...............................................................................................
✔ Proceso Tromboembolismo pulmonar ........................................................................................
Proceso Insuficiencia cardiaca ............................................................................................................
Proceso Riesgo vascular .....................................................................................................................
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Procesos ligados al Plan Integral de Salud Mental ............................................................................
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Proceso Ansiedad, depresión, somatización.......................................................................................
Proceso Trastornos de la conducta alimentaria...................................................................................
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Procesos no ligados a Planes Integrales.............................................................................................
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Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Amigdalectomia-adenoidectomia...........................................................................................
Anemias.................................................................................................................................
Artroplastia de cadera ...........................................................................................................
Artrosis de rodilla y cadera....................................................................................................
Asma en la edad pediátrica...................................................................................................
Asma del adulto.....................................................................................................................
Ataque cerebrovascular .........................................................................................................
Atención al paciente pluripatológico ......................................................................................
Atención al trauma grave.......................................................................................................
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Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Proceso
Catarata .................................................................................................................................
Cefaleas.................................................................................................................................
Colelitiasis/Colecistitis ...........................................................................................................
Demencias.............................................................................................................................
Disfunción tiroidea .................................................................................................................
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Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Proceso Dispepsia ...............................................................................................................................
✔ Subproceso Dispepsia funcional ................................................................................................
✔ Subproceso Ulcera gástrica .......................................................................................................
✔ Subproceso Ulcera duodenal .....................................................................................................
✔ Subproceso Enfermedad por reflujo gastroesofágico ................................................................
Proceso Dolor abdominal.....................................................................................................................
Proceso Embarazo, parto y puerperio .................................................................................................
Proceso Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ............................................................................
Proceso Fiebre de duración intermedia...............................................................................................
Proceso Fractura de cadera en el anciano..........................................................................................
Proceso Hemorragias uterinas anormales ..........................................................................................
Proceso Hepatitis víricas .....................................................................................................................
Proceso Hernia de pared abdominal ...................................................................................................
Proceso Insuficiencia venosa crónica..................................................................................................
Proceso Otitis media............................................................................................................................
✔ Subproceso Otitis media aguda .................................................................................................
✔ Subproceso Otitis media secretora ............................................................................................
✔ Subproceso Otitis media recurrente...........................................................................................
Proceso Síndrome febril en el niño......................................................................................................
Proceso Trasplante cardiaco................................................................................................................
Proceso Trasplante hepático................................................................................................................
Proceso Trasplante pulmonar ..............................................................................................................
Proceso Tratamiento sustitutivo IRC. Trasplante renal.........................................................................
Proceso VIH/SIDA................................................................................................................................
Servicio Andaluz de Salud
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Introducción
Presentación
■ ■ ■ La definición y desarrollo del Plan Marco de Calidad y Eficiencia ha condicionado, entre otras líneas de actuación, la concreción del Mapa de Procesos Asistenciales
del Sistema Sanitario Público de Andalucía, plasmándose en los sucesivos ContratosPrograma entre la Consejería de Salud y el Servicio Andaluz de Salud.
Así, en el Contrato-Programa de 2002, se establece que la continuidad asistencial constituye un criterio clave y determinante que debe inspirar la organización de los servicios, concebida como una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el que intervienen múltiples unidades asistenciales, siendo el desarrollo del modelo de atención sanitaria basada en
la estructuración por Procesos Asistenciales la referencia para la oferta de servicios. Por ello,
se constituyó un grupo de trabajo que revisó la metodología a emplear e inició su aplicación
en la revisión de algunos de los Procesos Asistenciales definidos entonces.
En los sucesivos Contratos-Programa entre la Consejería de Salud y el Servicio Andaluz de
Salud se especifica que éste adaptará, a lo largo de cada año, su cartera de servicios a los
procesos asistenciales. Se contó, para el trabajo desarrollado en 2003, con la participación
de prácticamente la totalidad del grupo de trabajo inicial, al que se han incorporado algunos
participantes de las diversas estructuras y unidades implicadas.
Este documento resume la labor realizada por los dos grupos de trabajo, recogiendo las consideraciones sobre metodología discutidas, y continuando con la oferta correspondiente a
cada uno de los procesos asistenciales definidos. Se han agrupado en función de su relación
con los Planes Integrales disponibles hasta la fecha. Finalmente, con la publicación de todos
los procesos asistenciales de ambos mapas, se han revisado toda la labor previamente realizada. Por tanto, se completa ahora la adaptación de la cartera de servicios del Servicio
Andaluz de Salud a los procesos asistenciales, siguiendo las directrices del ContratoPrograma vigente.
Servicio Andaluz de Salud
7
Antecedentes
■ ■ ■ En el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) disponemos, en la actualidad, de Carteras de Servicios diferenciadas por niveles asistenciales: Cartera de Servicios de
Atención Primaria (CSAP) (1) y Cartera de Servicios de Asistencia Especializada (CSAE) (2). Aún
cuando los criterios de elaboración de las mismas son similares y conforman el catálogo de la oferta clínico-asistencial, entendido éste como el conjunto de actividades científico-técnicas y administrativas de los distintos proveedores, el grado de desarrollo de cada una es desigual, obteniéndose
un resultado final diferente.
La CSAP, con ediciones desde 1999 (1, 3, 4, 5), se articula en Programas de Salud e incluye criterios de definición, de población diana; indicadores de cobertura y seguimiento; estándares de calidad y especificaciones de los sistemas de información y registros en que se apoyan. Tiene un
carácter homogéneo y uniforme en su distribución por Distritos, al ser equivalente su nivel de atención, y varía en cuanto al grado de implantación y de adecuación a los objetivos de gestión fijados
en los correspondientes contratos programa. Su estructura permite una fácil consulta por parte de
sus potenciales destinatarios (usuarios, profesionales, gestores, directivos), puede favorecer la
homogeneidad de cuidados e intervenciones en salud y garantizar, por tanto, una mayor equidad de
la atención sanitaria.
La CSAE, con una segunda edición para 2002 ya publicada (2, 6), hace un análisis descriptivo de
servicios, unidades clínicas o unidades funcionales dependientes de las que dispone cada centro
hospitalario, desglosado según especialidades y subespecialidades, así como de su oferta diagnóstica existente. Su resultado es más heterogéneo, reflejando la disponibilidad de tecnologías o áreas
de conocimiento concretas, sin especificar criterios de calidad o población de referencia, aspectos
que permitirían una atención más eficiente basada en la correcta orientación de pacientes en función de patologías concretas, los cuales podrían beneficiarse de una cierta oferta diagnóstico-terapeútica. Resulta de utilidad para profesionales y directivos como elemento de consulta y de comparación, en términos de oferta, con otros centros de su entorno y nivel, aunque es más limitada
para su uso por parte del usuario medio, para el cual no ha sido diseñada.
La estructuración de la atención sanitaria en Procesos Asistenciales Integrados, definida en el Plan
Marco de Calidad de la Consejería de Salud, permite avanzar en la configuración de una Cartera de
Servicios Única (CSU) tendente a superar las dificultades inherentes a las organizaciones por funciones o áreas, para percibir o identificar de forma integrada las necesidades de los pacientes y
coordinar las respuestas de atención y cuidados. La garantía de continuidad asistencial es el fin perseguido en una cartera de servicios orientada a procesos asistenciales, y centrada en el paciente y
sus necesidades. La participación en un mismo proceso de diversos profesionales, unidades y niveles asistenciales precisa de un conocimiento previo de las relaciones internas que se establecen
dentro de la organización y transformarlas en variables de integración, si queremos que las decisiones y las actuaciones centradas en el paciente se efectúen de modo correcto.
Se ha definido un modelo conceptual (7) que ha permitido a los propios profesionales, en calidad
de expertos, diseñar para un problema de salud o clínico concreto, la secuencia ordenada de actividades asistenciales basadas en la mejor evidencia disponible y la secuencia de actividades no
asistenciales mediante procedimientos estandarizados. Fruto de este trabajo son los Mapas de
Procesos 1 y 2 (8).
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Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Una Cartera de Servicios Única por Procesos (CSUP) debe incorporar en su diseño elementos de
mejora en aquellos aspectos relativos a la operatividad, y así resultará de utilidad para todo un abanico de posibles destinatarios, y permitirá diferentes lecturas así como responder a las exigencias
de trasparencia y accesibilidad de la información. La CSUP facilita al gestor el conocimiento detallado de cómo los profesionales de su centro desarrollan su actividad asistencial en cada proceso y
de cómo los flujos de pacientes se dirigen adecuadamente. Para los profesionales en contacto
directo con el paciente suponen guías de actuación que controlan la variabilidad y permiten situar
la aportación de cada profesional en el resultado final del proceso. La CSU por procesos actúa, de
este modo, como variable táctica en la orientación del sistema hacia el usuario. El avance en la definición de los Procesos Asistenciales Integrados en cada Mapa de Procesos condiciona el carácter
complementario de la CSU con el resto de las Carteras de Servicios. Además, el detalle del grado
de implantación de los Procesos Asistenciales Integrados deberá especificarse en cada uno de los
centros asistenciales de la red del Sistema Sanitario Público de Andalucía, aportando información
sobre los indicadores principales de cada actividad en los distintos procesos que tengan implantados en los centros.
Consideraciones generales
■ ■ ■ Las metas que se pretenden alcanzar son:
• Concebir la CSUP como instrumento de gestión de servicios que permite orientar la oferta en
función de la demanda (qué oferta es la adecuada para un problema concreto).
• Asegurar la compatibilidad de la CSUP con el desarrollo actual de la Cartera de Servicios como
oferta clínico-asistencial que permite ser analizada desde diferentes ópticas (centros; servicios;
procesos; procedimientos; etc.).
• Definir la estructura básica de la CSUP para garantizar la incorporación y actualización de
procesos de forma homogénea y ágil.
• Establecer el conjunto de servicios implicados en el desarrollo de cada Proceso. Ejemplo: la
implantación del Proceso Cáncer de Mama requiere disponer de programa de detección precoz,
sistema de captación y clasificación de riesgo de mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, diagnóstico de confirmación por acto único incluyendo radiodiagnóstico y anatomía patológica, etc.
• Garantizar la coherencia de contenidos con las líneas estratégicas del SSPA y con los compromisos explicitados en los contratos programa correspondientes.
• Incorporar en una primera fase los procesos de implantación preferente y aquellos que figuran
mayoritariamente en los calendarios de implantación de hospitales y distritos sanitarios.
• Facilitar la continuidad asistencial con especial atención a las interfases entre niveles y servicios en consonancia con aspectos enunciados en el Contrato Programa SAS - Hospitales y
Distritos Sanitarios.
Servicio Andaluz de Salud
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Criterios comunes de la oferta de servicios por Procesos
■ ■ ■ La implantación de los Procesos asistenciales en los centros asistenciales del SSPA, se
realiza de acuerdo con las siguientes líneas de actuación:
1.
2.
3.
4,
5.
6.
7.
8.
Inclusión de la gestión por procesos en las herramientas de gestión.
Desarrollo de una estructura organizativa interniveles que facilite el cambio.
Existencia de un análisis de situación previo a la implantación del proceso asistencial.
Desarrollo de la arquitectura 4 del proceso asistencial en el ámbito local.
Plan de comunicación interno dirigido a los profesionales implicados.
Inclusión de las necesidades detectadas de formación en planes internos de formación.
Desarrollo de un sistema de información para el seguimiento y evaluación.
Estrategia para la Mejora Continua del Proceso.
Sistemas de Información
■ ■ ■ Un aspecto clave para desarrollar la implantación de los procesos asistenciales, es disponer de la información necesaria para el seguimiento de cada una de las líneas definidas, y que
hagan posible identificar situaciones problemáticas y acometer cambios, orientados a mejorar la
calidad de los servicios y la efectividad de los mismos.
El seguimiento de los procesos asistenciales, debe estar basado en un sistema de información integrado, que facilite la continuidad asistencial a través de una historia de salud compartida, y que sistematice la recogida y el análisis de información sobre los procedimientos, recomendaciones, resultados vinculados a la atención sanitaria según establecen los procesos asistenciales. Sin embargo
de forma paralela al desarrollo de la historia de salud digital (Diraya) y su extensión al conjunto del
SSPA, existe la necesidad de realizar desde el inicio el seguimiento de la implantación de los procesos asistenciales.
Inicialmente, las principales fuentes de información comunes, para evaluar las características de
calidad de la atención sanitaria, han sido la historia clínica informatizada de Atención Primaria
(TASS), y la historia clínica en soporte papel en Atención Especializada (AE).
La historia informatizada TASS, así como la de Diraya, permite dar uniformidad a la recogida de
información sanitaria en Atención Primaria (AP), mientras que en AE existe una heterogeneidad de
fuentes de información clínica, con diferentes grados de desarrollo en la informatización, y ausencia en la actualidad de una historia clínica informatizada, que ha dificultado tradicionalmente evaluar de manera homogénea la calidad científico-técnica de los servicios en AE.
El desarrollo del registro de procesos asistenciales, que recoge el Decreto de garantía de plazos de
respuesta para procesos asistenciales, primeras consultas y procedimientos diagnósticos en el
SSPA (10), permitirá seguir el cumplimiento de normas de calidad, relacionadas con el periodo
transcurrido hasta establecer el diagnóstico y propuesta terapéutica, en procesos asistenciales
oncológicos y cardiológicos.
En este contexto y paralelamente al desarrollo de Diraya, se ha realizado la adaptación de los sistemas de información actuales en AP y AE, para el seguimiento de las Normas de Calidad de los
10
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
procesos asistenciales, mediante la adaptación de TASS/Diraya en AP (11, 12) y la integración de la
información procedente de fuentes comunes para el conjunto del la AE en el SSPA, y que aportan
información relevante, para evaluar el desarrollo de los procesos asistenciales (13).
Principios básicos para definir este proceso de evaluación han sido establecer los criterios que
permitan medir, de manera homogénea, el cumplimiento de normas de calidad definidas en los
procesos asistenciales, y que la recogida de la información sea la necesaria, e implique el menor
coste posible en tiempo y recursos.
Estructura básica de la Cartera de Servicios por Procesos
Asistenciales Integrados
Definición
La definición funcional de cada proceso es el punto de partida. Debe ser una versión concisa, clara
y coherente con ésta. Siempre debe figurar el problema de salud y las fases de la historia natural
del mismo que se abordan.
Criterios de inclusión y de exclusión, Situaciones que no aborda el Proceso y
Salidas del mismo
Se obtienen a partir de los límites de entrada, marginales y finales definidos en cada proceso. En
algunos casos serán los criterios diagnósticos los que se reflejen y en otros los signos o síntomas
que inician el diagnóstico.
En algunos procesos se consideran situaciones especiales que no se abordan en el mismo, así
como las salidas del mismo.
Criterios de oferta
Los criterios de oferta son las condiciones deseables que deben cumplir determinados aspectos
relevantes de la atención sanitaria (desde el punto de vista de la calidad científico-técnica; accesibilidad; satisfacción y factibilidad de su medida). Pueden abordarse por niveles asistenciales, servicios, unidades clínicas o unidades funcionales y/o por categorías profesionales. Se sigue, en principio, la secuencia propuesta en el proceso, destacando aquellas actividades recomendadas con
fuertes niveles de evidencia o consensos amplios cuando su realización se asocie con resultados
favorables y/o modifique el curso natural de la enfermedad.
En actividades no asistenciales deben seleccionarse aquellos criterios en relación con la mejora de
la accesibilidad y que generan un claro valor añadido. Se evita, en la medida de lo posible, la excesiva fragmentación que llevaría a una visión de compartimentos estancos y comprometería la percepción de continuidad y atención compartida que se pretende.
Por tanto, en la Cartera de Servicios de los diferentes Procesos Asistenciales se han especificado
los criterios de oferta de forma conjunta cuando dichos criterios son comunes para ambos niveles
asistenciales, siempre que haya sido posible, o por niveles asistenciales (Atención Primaria,
Atención Especializada).
Servicio Andaluz de Salud
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Normas de calidad
Se reflejan los criterios de calidad incluidos como Normas Básicas de Calidad en el Contrato
Programa Consejería-SAS.
Población diana
Se refiere al grupo de población al que se dirigen las actuaciones contempladas en el proceso.
Sistema de información y registro
Se recogen las fuentes de información de relevancia para la evaluación del Proceso. Se detallan
en el documento de la Coordinación de Procesos Asistenciales Integrados del Servicio Andaluz
de Salud, en el que se especifican y definen cada uno de los indicadores.
Indicadores
La selección de indicadores a partir de los criterios de oferta por proceso debe permitir evaluar la
calidad de la asistencia preferentemente por los resultados de la misma cuando las actividades propuestas guardan una fuerte relación con los resultados. En cada Proceso se especifica la denominación de cada uno de ellos clasificados en dos apartados:
- Los contemplados en las Normas de Calidad, incluidas en Contrato-Programa.
- Otros Indicadores.
Bibliografía
Se incluyen las fuentes de información utilizadas para la definición del Proceso en la Cartera de
Servicios por Proceso Asistencial Integrado.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atención Primaria 2003. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Asistencia Especializada 2002. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atención Primaria 1999. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 1999.
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atención Primaria 2000. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2000.
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atención Primaria 2001. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2001.
Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Asistencia Especializada 2001. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales: calidad por sistema. Consejería
de salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2001.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Mapa de procesos 2001 y 2002. http://www.csalud.junta-andalucia.es
Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta
en procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos
diagnósticos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.(BOJA nº 62 de 30 de marzo de
2004).
Servicio Andaluz de Salud. Aplicación TASS versión Procesos Asistenciales. Manual de usuario. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
Servicio Andaluz de Salud. Aplicación TASS. Normas de Calidad: Indicadores. Manual de usuario. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
Protocolo para la Evaluación de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados
en Atención Especializada. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Subdirección de
Coordinación de Salud. Unidad de Procesos Asistenciales. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
Consejería de Salud. Plan Integral de Oncología de Andalucía 2002-2006. Consejería de
Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
Consejería de Salud. Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2003-2007. Consejería de Salud,
Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud. Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
2003-2007. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Consejería de Salud. Plan Integral de Atención a las Cardiopatías 2005-2009. Consejería de
Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2005.
Servicio Andaluz de Salud
13
Procesos Asistenciales Integrados
Procesos ligados a Planes Integrales
Procesos ligados al Plan Integral
de Diabetes
Servicio Andaluz de Salud
19
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 1
Proceso Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones a través de las cuales se identifica la población con DM1 y se
establecen los mecanismos para la detección y confirmación del diagnóstico, tras lo cual se programa el acompañamiento terapéutico, queriendo esto significar la corresponsabilidad de todos los profesionales con el paciente en el seguimiento asistencial:
- Establecimiento de objetivos de control y plan terapéutico.
- Educación diabetológica.
- Prevención y tratamiento de las complicaciones.
- Rehabilitación cuando las complicaciones ya están presentes.
Todo esto implica la continuidad asistencial, con existencia de coordinación entre los diferentes profesionales y
ámbitos de actuación.
Criterios de inclusión
Persona atendida en urgencias, consultas ó 061 en la que se confirma el diagnóstico de diabetes mellitus ante la
presencia de síntomas o de complicaciones relacionadas con la diabetes y su clasificación como tipo 1.
La confirmación diagnóstica se realizará con la determinación de glucemia en plasma venoso en dos días cercanos (glucemia basal ≥126 mg /dl) ) o (glucemia a las 2h. SOG 75 g ≥ 200 mg/dl) si el paciente está asintomático; o ante el hallazgo de una glucemia al azar ≥ 200 mg /dl, en presencia de síntomas compatible con síndrome
hiperglucémico (poliuria – polifagia – polidipsia - pérdida de peso).
Clasificación correcta:
Probable tipo 1, si:
• <30 años
• ausencia de obesidad (IMC <25)
• Aparición brusca
• Cetonuria
No está indicado el cribado de DM1
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Vitrectomía.
Insuficiencia renal crónica-diálisis.
Trasplantes renales y/o pancreáticos.
Servicio Andaluz de Salud
21
-
By-pass y angioplastias.
Amputación.
Aspectos legislativos.
Salidas del Proceso
Al ser un proceso crónico no tiene salida del proceso asistencial salvo el fallecimiento del paciente por cualquier causa.
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 1
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Atención en consulta sin demoras.
Atención domiciliaria.
Atención inmediata en caso de urgencias.
Atención telefónica 24 h.
Detección precoz en presencia de síntomas, antes de que se presenten complicaciones.
En los pacientes de nuevo diagnóstico, se realizará una valoración de la situación metabólica (glucemia, glucosuria, cetonuria),
hemodinámica (hidratación, pulso, TA, estado de conciencia) y neurológica.
Desarrollo de un registro de pacientes con DM1 con un conjunto mínimo de datos.
Información a los pacientes y/o familiares sobre la pruebas realizadas y sobre el plan de cuidados.
Planes de Cuidados de Enfermería.
Tratamiento farmacológico inicial en presencia de síntomas o hiperglucemia franca.
Derivación a Hospital de Día, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de DM1 en ausencia de cetosis.
Derivación al SCCU-H en presencia de cetoacidosis.
Revisiones cada 6 meses intercaladas con el hospital. Recaptación en caso de abandono.
Se proporcionará al paciente y/o cuidadores los medios necesarios para la realización del tratamiento en un único contacto,
coincidiendo con la asistencia, sin trámites burocráticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucómetro, etc.) y sin inducir visitas repetitivas innecesarias.
Vacunación antigripal anual.
Identificar a pacientes con discapacidades para proporcionar recursos e identificar al cuidador.
En Atención Especializada
-
-
22
Atención en urgencias sin demoras, con valoración de la situación metabólica, hemodinámica y neurológica.
Hospital de día, atención antes de 24 h. Cita inmediata en presencia de síntomas.
Plan terapéutico inicial en hospitalización por pediatra o endocrinólogo: insulina, dieta y autoanálisis.
Valoración de los factores que influyen en los hábitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de
vida saludables, y adaptar el plan terapéutico a las características del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso.
Programa de Educación diabetológica, según las indicaciones del Plan Integral de Diabetes de Andalucía (2003-2007), con el
objeto de fomentar los autocuidados, la implicación en el tratamiento y la mayor autonomía posible del paciente y el manejo
de las situaciones de riesgo hiperglucémico o hipoglucémico.
Valoración de los factores de los pacientes y/o cuidadores que influyen en los hábitos de salud para adaptar el plan terapeútico a las características del paciente.
A todos los pacientes con DM1 se les realizará al menos una determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con carácter
semestral. Cada tres meses si está descompensado o existe tratamiento intensivo.
Establecimiento de objetivos de control y plan terapeútico: Monitorización del control metabólico 2-4 veces al año, según las
indicaciones del proceso.
El paciente y/o familiares recibirán información oral y por escrito de los resultados de la evaluación y del plan acordado.
Planes de cuidados de enfermería.
Prevención, cribado, diagnóstico y tratamiento de complicaciones crónicas (enfermedad ocular diabética, nefropatía diabética,
enfermedad cardiovascular, pié diabético), según las indicaciones del proceso.
Revisiones cada 6 meses intercaladas con Atención Primaria. Cuidados compartidos.
Interconsultas sin demoras.
Registro de pacientes con DM1 con un conjunto mínimo de datos.
En hospitalizaciones por motivos distintos a la diabetes se realizará preparación quirúrgica con controles glucémicos y ajustes
terapéuticos pertinentes.
Control preconcepcional y durante el embarazo de la mujer con DM1 en edad fértil y cribado de complicaciones.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Normas de calidad
-
A todos los pacientes con DM1 se les realizará al menos una determinación de HbA1c con carácter semestral.
Los pacientes con DM1 deben de mantener niveles de HbA1c < 8%.
A todos los pacientes con DM1 con más de 5 años de evolución o mayores de 14 años, se les realizará, con carácter anual,
una exploración de pies (exploración: inspección, palpación de pulsos, sensibilidad al monofilamento o sensibilidad vibratoria).
A todos los pacientes con DM1 con más de 5 años de evolución o mayores de 14 años, se les realizará, con carácter anual, un
estudio de fondo de ojo con pupila dilatada.
A todos los pacientes con DM1 con más de 5 años de evolución o mayores de 14 años, se les realizará, con carácter anual, un
cribado de microalbuminuria.
Todos los pacientes con DM1 normotensos o hipertensos, con micro o macroalbuminuria recibirán tratamiento con un IECA.
Todos los pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascular conocida recibirán tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de
100-300 mg.
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 1
-
Población diana
Todas las personas con diabetes tipo 1. La Diabetes tiene una prevalencia de 6% de la población general. Entre un 5-10% de ellos
se diagnostican como DM tipo 1.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
•
•
•
•
Porcentaje de pacientes DM1 con al menos una determinación de HbA1c en el último semestre.
Porcentaje de pacientes DM1con HbA1c < 8%.
Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con exploración de pies anual.
Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con estudio de fondo de ojo con pupila
dilatada anual.
• Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con cribado de microalbuminuria anual.
• Porcentaje de pacientes DM1 normotensos o hipertensos, con micro o macroalbuminuria y con tratamiento IECA.
• Porcentaje de pacientes DM1 y enfermedad cardiovascular con tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100-300 mg.
Otros indicadores
•
•
•
•
Número de pacientes DM1 distintos incluidos en el proceso.
Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con estudio de fondo de ojos normal.
Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con exploración de pies normal.
Porcentaje de pacientes DM1 con más de 5 años de evolución, o mayores de 14 años, con cribado de microalbuminuria normal.
Bibliografía
1 Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Diabetes mellitus tipo 1. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2002.
2 Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Diabetes mellitus tipo 1. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
23
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Proceso Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones a través de las cuales se identifica la población con DM2 y se
establecen los mecanismos para la detección precoz y la confirmación del diagnóstico, tras lo cual se programa el acompañamiento terapéutico, queriendo esto significar la corresponsabilidad de todos los profesionales
con el paciente en el seguimiento asistencial:
- Establecimiento de objetivos de control y plan terapéutico.
- Educación diabetológica.
- Prevención y tratamiento de las complicaciones.
- Rehabilitación cuando las complicaciones ya están presentes.
Asimismo, se identifican las personas con riesgo de DM2 para establecer estrategias de prevención.
Todo esto implica la continuidad asistencial, con existencia de coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos de actuación.
Criterios de inclusión
-
Prevención: Persona con factores de riesgo para la DM2.
-
Caso: Persona atendida en urgencias, consultas ó 061 en la que se confirma el diagnóstico de diabetes
mellitus ante la presencia de síntomas o de complicaciones relacionadas con la diabetes o cribado positivo
y su clasificación como tipo 2.
-
Detección Precoz - realización de cribado oportunista de DM2:
✔ Determinación de glucemia basal en plasma venoso:
• Con carácter anual en personas con los siguientes factores de riego de diabetes:
• Historia familiar de DM en primer grado.
• Obesidad.
• Grupos étnicos con alta prevalencia de DM.
• Antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alterada.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Madres de recién nacidos macrosómicos.
• Cada 3 años en las personas mayores de 45 años.
La confirmación diagnóstica se realizará con la determinación de glucemia en plasma venoso en dos días
cercanos (glucemia basal ≥126 mg /dl) o (glucemia a las 2h. SOG 75 g ≥ 200 mg/dl) si el paciente está asintomático; o ante el hallazgo de una glucemia al azar ≥ 200 mg /dl, en presencia de síntomas compatible
con síndrome hiperglucémico (poliuria – polifagia – polidipsia - pérdida de peso).
-
Servicio Andaluz de Salud
25
Clasificación correcta:
Probable tipo 2, si:
• >30 años
• Presencia de obesidad (IMC >25)
• Aparición solapada
• Ausencia de cetonuria
Situaciones que no aborda el Proceso
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2
-
Vitrectomía.
Insuficiencia renal crónica-diálisis.
Trasplantes renales y/o pancreáticos.
By-pass y angioplastias.
Amputación.
Aspectos legislativos.
Salidas del Proceso
Al ser un proceso crónico no tiene salida del proceso asistencial salvo el fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
26
Atención en consulta sin demoras.
Atención domiciliaria.
Atención inmediata en caso de urgencias. Coordinación con Hospital para traslados.
Atención telefónica 24 h.
Actividades de prevención primaria y detección precoz en personas con factores de riesgo.
Tras el proceso diagnóstico, se realizará una atención intensiva con objeto de estabilizar al paciente, descartar procesos intercurrentes y comenzar la educación diabetológica.
En los pacientes de nuevo diagnóstico, se realizará una valoración de la situación metabólica (glucemia, glucosuria, cetonuria),
hemodinámica (hidratación, pulso, TA, estado de conciencia) y neurológica.
Información a los pacientes y/o familiares sobre la pruebas realizadas y sobre el plan de cuidados.
Planes de Cuidados de Enfermería.
Desarrollo de un registro de pacientes con DM2, con un conjunto mínimo básico de datos, donde se incluirán los datos de todo
nuevo paciente diagnosticado.
Establecimiento de sistemas de recaptación anual de pacientes a los que no se realiza seguimiento de control y cribado de
complicaciones.
Se proporcionarán al paciente y/o cuidadores los medios necesarios para la realización del tratamiento en un único contacto,
coincidiendo con la asistencia, sin trámites burocráticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucómetro, etc.) y sin inducir visitas repetitivas innecesarias.
Establecimiento de objetivos de control y plan terapéutico: Monitorización del control metabólico 2-4 veces al año, según las
indicaciones del proceso.
Establecimiento de un modelo de cuidados compartidos con Atención Especializada para aquellos pacientes con DM2 en los
que no se consiguen los objetivos de control.
Revisiones y seguimiento de tratamientos sin demoras.
Programa de Educación diabetológica, de acuerdo al Plan Integral de Diabetes en Andalucía (2003-2007).
Valoración de los factores que influyen en los hábitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de
vida saludables, y adaptar el plan terapéutico a las características del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso.
Revisión anual del plan de alimentación.
El seguimiento del control glucémico se realizará preferentemente con la determinación de HbA1c y el registro de hipoglucemias. Se realizará una determinación de HbA1c cada 6 meses en pacientes que mantengan buen control (HbA1c < 8%), y cada
3 meses en otro caso.
Derivación al SCCU-H en presencia de descompensación hiperglucémica hiperosmolar.
Los pacientes con DM2 fumadores deben recibir consejo antitabaco.
Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad deben recibir tratamiento con metformina, a menos que existan contraindicaciones.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular deben recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico a bajas dosis (100-300
mg/día).
Prevención y tratamiento de las complicaciones.
Desde el momento del diagnóstico, se le realizará exploración anual del estado del riñón, exploración de pies y valoración del
riesgo cardiovascular y, cada 2 años, del estado de la retina en pacientes de bajo riesgo, según las indicaciones del proceso.
Rehabilitación si es necesaria.
Tratamiento con IECA si hipertensión, con micro o macroalbuminuria.
Identificación de la discapacidad, si existe, que le produzca limitación para el autocuidado e identificador del cuidador.
Se recomendará la vacunación antigripal.
Cribado de diabetes gestacional en todas las embarazadas.
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2
-
En Atención Especializada
-
-
Atención en urgencias sin demoras, con valoración de la situación metabólica, hemodinámica y neurológica.
Interconsultas sin demoras.
En todo paciente que ingrese en planta (procedente de Urgencias o Atención Primaria) con descompensación hiperglucémica,
se realizará valoración del control metabólico para optimizarlo (glucemia, glucosuria, cetonuria, HbA1c, lípidos), así como control de peso, tensión arterial y talla.
Registro de pacientes con DM2 con un conjunto mínimo de datos.
Tras el proceso diagnóstico de diabetes con descompensación hiperglucémica aguda, el paciente recibirá una atención intensiva
mientras esté ingresado, con el objeto de estabilizarlo, descartar procesos intercurrentes y comenzar la educación diabetológica.
Plan terapéutico inicial en hospitalización por endocrinólogo: insulina, dieta y autoanálisis.
Programa de Educación diabetológica, según las indicaciones del Plan Integral de Diabetes de Andalucía (2003-2007).
Planes de cuidados de enfermería.
Valoración de los factores que influyen en los hábitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de
vida saludables, y adaptar el plan terapeútico a las características del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso.
El paciente y/o familiares recibirán información oral y por escrito de los resultados de la evaluación y del plan acordado.
Valoración de los pacientes por los correspondientes especialistas, en función de los hallazgos detectados en Atención Primaria
y los establecidos en el proceso.
Prevención, cribado, diagnóstico y tratamiento de complicaciones crónicas (enfermedad ocular diabética, nefropatía diabética,
enfermedad cardiovascular, pié diabético), según las indicaciones del proceso.
En hospitalizaciones por motivos distintos a la diabetes se realizará preparación quirúrgica con controles glucémicos y ajustes
terapéuticos pertinentes.
Control preconcepcional y durante el embarazo de la mujer con DM2 y cribado de complicaciones.
Normas de calidad
-
Realización de cribado oportunista anual a las personas con los factores de riesgo recogidos en el proceso.
A todos los pacientes con DM2 se les realizará, al menos, una determinación de HbA1c con carácter anual.
Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad seguirán tratamiento con metformina.
A todos los pacientes con DM2 se les realizará, con carácter anual, una exploración de pies y estudio de fondo de ojo.
Todos los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular conocida recibirán tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de
100-300 mg.
Población diana
Todas las personas con diabetes tipo 2. La Diabetes tiene una prevalencia de 6% de la población general. Entre un 90-95% de ellos
se diagnostican como DM tipo 2.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Servicio Andaluz de Salud
27
Indicadores
Normas de calidad
PROCESO DIABETES MELLITUS
•
•
•
•
•
•
Número de personas con factores de riesgo para DM2 a las que se les ha realizado cribado oportunista en el último año.
Porcentaje de pacientes DM2 con al menos una determinación de HbA1c en el último año.
Porcentaje de pacientes DM2 y sobrepeso u obesidad en tratamiento con metformina.
Porcentaje de pacientes DM2 a los que se les realiza exploración de pies con carácter anual.
Porcentaje de pacientes DM2 a los que se les realiza estudio de fondo de ojos con carácter anual.
Porcentaje de pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular con tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100-300 mg.
Otros indicadores
•
•
•
•
Número de pacientes DM2 distintos incluidos en el proceso.
Porcentaje de pacientes DM2 con HbA1c <8%.
Porcentaje de pacientes DM2 con estudio de fondo de ojo normal.
Porcentaje de pacientes DM2 con exploración de pies normal.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Diabetes mellitus tipo 2. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Diabetes mellitus tipo 2. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003
28
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Procesos ligados al Plan Integral
de Oncología
PROCESO CÁNCER DE CÉRVIX
Proceso Cáncer de cérvix/Cáncer de útero
Proceso Cáncer de cérvix (carcinoma epidermoide de
cuello uterino)
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades encaminadas al diagnóstico precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento integral (quirúrgico, médico, radioterápico, y apoyo psicológico) en mujeres con lesiones precursoras y/o
cáncer invasivo de cérvix uterino.
Criterios de inclusión
-
Mujeres, que mediante citología cérvico-vaginal, entran en seguimiento para diagnóstico precoz del cáncer de
cuello uterino realizado en Atención Primaria y/o Especializada.
Mujeres con signos / síntomas clínicos: hemorragia genital, leucorrea sanguinolenta, coitorragia.
Mujeres con signos de sospecha clínica y/o diagnóstico anatomopatológico (citología, biopsia) de lesiones precursoras/ cáncer invasor de cuello uterino detectado en exploración ginecológica, realizada en cualquier nivel
asistencial.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Tumores no epiteliales de cérvix uterino.
Pacientes diagnosticadas de cáncer epidermoide de cérvix uterino en procesos de cuidados paliativos.
Salidas del Proceso
-
Dos controles citológicos periódicos negativos en mujeres mayores de 65 años que no hayan sido intervenidas previamente de lesiones precancerosas/cancerosas de cérvix uterino.
La mujer con diagnóstico de cáncer de cérvix uterino no abandona la cadena asistencial, pues precisa de
seguimiento periódico.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino.
Realización de las actividades de diagnóstico precoz en una sola visita, incluidas las pruebas diagnósticas.
Periodicidad en la toma citológica:
• En mujeres sin factores de riesgo:
- Citología anual; tras dos citologías consecutivas normales, continuar con citología cada 3 años.
- En mujeres mayores de 65 años, tras dos citologías normales, se puede finalizar el control citológico.
Servicio Andaluz de Salud
31
•
-
PROCESO CÁNCER DE CÉRVIX
-
En mujeres con factores de riesgo: realización de citología anualmente.
Especuloscopia para toma de frotis citológicos cérvico-vaginales.
Educación sanitaria.
Tiempo estimado desde la recepción del informe por el Médico de Familia hasta que se dé la información a la paciente: 7 días
Información y seguimiento de las mujeres con citología normal.
Derivación a Asistencia Especializada de las pacientes con frotis anormales, según protocolo consensuado.
Gestión de cita desde el centro de Atención Primaria.
Seguimiento y control de las pacientes con citologías anormales remitidas desde Asistencia Especializada, según las
indicaciones del Proceso.
En Atención Especializada
-
Informe citológico con clasificación de Bethesda.
Información de resultados de la citología, según la clasificación de Bethesda, en un tiempo máximo de 15 días.
Consultas de Ginecología de alta resolución potenciando las de acto único.
Colposcopia y biopsia dirigida de lesiones sospechosas.
Accesibilidad a las pruebas diagnósticas necesarias.
Tratamiento de displasias de cuello uterino según las indicaciones del proceso.
Evaluación y exploraciones adecuadas para la clasificación por estadio de pacientes diagnosticadas de carcinoma invasivo de
cuello uterino según se recoge en el proceso.
Existencia de Comisión Hospitalaria de Tumores.
Información a la paciente de las recomendaciones de la Comisión de Tumores.
Coordinación con consultas de preanestesia.
Accesibilidad a tratamiento quirúrgico.
Accesibilidad a tratamientos adyuvantes: Radioterapia, quimioterapia, braquiterapia.
Ecografía con sonda de exploración vaginal.
Siempre se obtendrá el consentimiento informado con información exhaustiva de las distintas modalidades terapéuticas.
Apoyo psicológico de pacientes en tratamiento cáncer de cuello uterino.
Normas de calidad
-
Frotis inadecuados para la lectura inferiores al 5% (Recomendaciones del Programa Europeo contra el Cáncer).
Tiempo de respuesta inferior a 1 mes entre la toma citológica y la comunicación del resultado.
Tiempo de respuesta inferior a una semana para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificación del Cáncer de Cérvix Uterino.
Periodo de tiempo inferior a 1 mes entre el diagnóstico confirmado de Cáncer de Cérvix y el inicio del tratamiento quirúrgico.
Población diana
Mujeres entre 15 y 64 años.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Registro de Tumores Hospitalario.
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes con frotis inadecuados para estudio citológico.
• Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta entre la toma citológica y la comunicación del resultados es inferior
a 1 mes.
• Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificación del Cáncer de Cérvix Uterino es inferior a una semana.
32
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
• Porcentaje de pacientes con diagnóstico confirmado de Cáncer de Cuello Uterino e inicio de tratamiento quirúrgico antes de 30
días.
Otros indicadores
Porcentaje de citologías con demora inferior a 15 días en emisión de informes.
Porcentaje de pacientes con lesiones preinvasoras tratadas en un plazo igual o inferior a 2 meses.
Porcentaje de pacientes con Cáncer de Cuello Uterino derivadas a tratamiento adyuvante antes de 3 semanas.
Porcentaje de pacientes que completan tratamiento quirúrgico en un solo episodio quirúrgico y estancia inferior de 10 días.
PROCESO CÁNCER DE CÉRVIX
•
•
•
•
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer de cérvix/Cáncer de útero. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer de cuello uterino (carcinoma epidermoide de cuello uterino). Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
33
Proceso Cáncer de cuerpo uterino (adenocarcinoma de endometrio)
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas al diagnóstico y tratamiento integral (médico, quirúrgico, radioterápico
y de apoyo psicológico) de mujeres con cáncer de cuerpo uterino.
Criterios de inclusión
PROCESO CÁNCER DE ÚTERO
Mujeres, que presentan signos y/o síntomas clínicos: hemorragias uterinas anormales sobre todo si se refieren a hemorragias
genitales en la post-menopausia.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes diagnosticadas de cáncer de cuerpo uterino en la etapa de cuidados paliativos.
Sarcomas uterinos (el proceso únicamente aborda el adenocarcinoma de endometrio).
Salidas del Proceso
-
Las mujeres con diagnóstico de cáncer de cuerpo uterino no abandonan la cadena asistencial, pues precisan seguimiento
periódicos indefinidamente.
Las mujeres en situación terminal por cáncer de endometrio se incluyen en el Proceso Cuidados Paliativos.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Valoración adecuada de toda hemorragia genital sobre todo en mujeres peri y post-menopaúsicas y fundamentalmente, si
coexisten alguno de los siguientes factores de riesgo:
• Edad por encima de los 50 años. El riesgo aumenta por encima de 65 años.
• Nuliparidad.
• Obesidad: índice de masa corporal superior a 25. El riesgo aumenta por encima de 27 años.
• Diabetes.
• Tratamiento con estrógenos solos sin progestágenos en mujeres no histerectomizadas.
• Tratamiento con tamoxifeno más de 2 años.
Gestión de citas de derivación a Asistencia Especializada desde Atención Primaria.
Remitir informe correctamente cumplimentado de la pacientes derivadas a Atención Especializada.
Información adecuada a la paciente acerca de los procedimientos diagnósticos que se les realizarán en Atención
Especializada.
En Atención Especializada
-
34
Las citas de derivación del Médico de Familia al Especialista se realizaran en el menor plazo posible y como máximo en una
semana.
Explicación detallada y personalizada del procedimiento que se ha de realizar.
Consulta y pruebas el mismo día: Ecografía vaginal, histeroscopia y biopsia endometrial.
Atención preferente por el mismo especialista.
Resultado de las pruebas en 1 semana.
Informe anátomo-patológico según se detalla en el proceso.
Información detallada a la mujer, verbal y escrita.
Emisión del informe clínico de continuidad asistencial (Atención Especializada-Atención Primaria).
Apoyo psicológico a las mujeres y a su cónyuge o pareja.
Oferta de tratamiento quirúrgico, radio y quimioterapia según estadios, según criterios del Proceso.
Información a la paciente de las recomendaciones de la Comisión de Tumores.
Coordinación con consultas de preanestesia.
Accesibilidad a pruebas diagnósticas necesarias.
Clasificación por estadios, TNM y FIGO.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Tratamiento según estadio tumoral antes de 30 días.
Accesibilidad a tratamientos adyuvantes: radioterapia, quimioterapia, etc.
Consultas de seguimiento y revisiones según cronograma especificado en el proceso.
Existencia de Comisión Hospitalaria de Tumores.
Criterios de calidad
-
Tiempo de respuesta inferior a una semana para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificación del Cáncer de Cuerpo Uterino.
Periodo de tiempo inferior a 1 mes entre el diagnóstico confirmado de Cáncer de Cuerpo Uterino y el inicio del tratamiento
quirúrgico.
PROCESO CÁNCER DE ÚTERO
-
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Registro de Tumores Hospitalario.
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificación del Cáncer de Cuerpo Uterino es inferior a una semana.
• Porcentaje de pacientes con diagnóstico confirmado de Cáncer de Cuerpo Uterino e inicio de tratamiento quirúrgico antes de
30 días.
Otros indicadores
•
•
•
Porcentaje de pacientes derivadas a tratamiento adyuvante antes de 3 semanas.
Porcentaje de pacientes que completan estudios de estadificación de cáncer en menos de 1 semana.
Porcentaje de pacientes con correspondencia de estudios de estadiaje pre y postquirúrgico.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer de cérvix/Cáncer de útero. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer de cuerpo uterino (adenocarcinoma de endometrio). Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
35
PROCESO CÁNCER DE MAMA
Proceso Cáncer de mama/Detección
precoz del cáncer de mama
Proceso Cáncer de Mama
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas a la confirmación diagnóstica y tratamiento integral
(quirúrgico, médico y de apoyo) del cáncer de mama en pacientes que presentan signos/síntomas clínicos y/o
hallazgos en prueba diagnóstica con técnica de imagen, sospechosos de malignidad, mediante un abordaje multidisciplinar tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
Criterios de Inclusión
-
Paciente mujer con síntomas, signos clínicos o hallazgos en una prueba diagnóstica con técnica de imagen,
sospechosos de malignidad.
Síntomas o signos clínicos de sospecha:
• Nódulo palpable.
• Secreción patológica (unilateral, unipórica y espontánea).
• Cambios del complejo areola-pezón (inversión, retracción, ulceración, engrosamiento, edema, inflamación).
• Mastalgia no cíclica.
• Hallazgos de sospecha en prueba diagnóstica con técnica de imagen: lesiones palpables y no palpables
encuadrables en las categorías 3 (probablemente benigna), 4 y 5 (sospecha intermedia y alta) del sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiología.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Cáncer de mama masculino.
Tumores no epiteliales de la mama (linfoma, sarcoma, melanoma).
Tumores metastásicos de la mama.
Salidas del Proceso
-
Si el diagnóstico es cáncer: seguimiento o Proceso de Cuidados Paliativos.
Si el diagnóstico es distinto de cáncer de mama: Programa de detección precoz del Cáncer de Mama (si está
en la franja de edad de 50-65 años).
Seguimiento especial: antecedentes familiares de cáncer de mama, hiperplasia epitelial intraductal con atipia
y sin atipia, y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS).
Servicio Andaluz de Salud
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Criterios de oferta
En Atención Primaria
PROCESO CÁNCER DE MAMA
-
Captación activa de mujeres que no acuden a unidades de detección precoz.
Información a mujeres en edad sobre procedimientos de detección precoz y necesidad del estudio.
Historia clínica, exploración física y establecimiento de la sospecha diagnóstica.
Solicitud de estudios diagnósticos y/o derivación a la Unidad funcional especializada.
Información a la paciente de los procedimientos a seguir según el caso.
Detección y seguimiento de las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.
Seguimiento de mujeres con diagnóstico de hiperplasia epitelial intraductal con o sin atipia y CLIS.
Planes de cuidados de enfermería compartidos con asistencia especializada.
Existencia de atención domiciliaria en caso de necesidad.
En Atención Especializada
-
-
-
-
38
Existencia de una Unidad multidisciplinar de patología mamaria en el Centro Hospitalario.
Valoración inicial de la paciente son signos y síntomas de patología mamaria.
Disponibilidad de equipamiento radiológico básico para el estudio mamario (mamografía, ecografía).
Disponibilidad de equipamiento y material básico para intervencionismo mamario (esterotáxia, gradilla fenestrada, arpones, sistemas de biopsia percutánea para utilización con guía esterotáxica o ecográfica, marcadores, material para administración de
contraste en galactografías).
Solicitud de estudios de imagen.
Realización de estudios de imagen en acto único (mamografía/ecografía).
Indicación y realización de punción percutánea para estudio histopatológico tras completar el estudio de imagen, y si es posible en acto único diagnóstico.
Realización de biopsia abierta con guía (arpón) en lesiones no palpables cuando la punción percutánea no sea concluyente
(lesión sospechosa con punción negativa / resultado de hiperplasia atípica o CLIS / indicación del Patólogo por resultado de
punción / si la punción no es posible):
• Con una demora inferior a 10 días en los casos probablemente malignos y malignos.
• Con una demora inferior a 21 días en los casos probablemente benignos.
Acceso a tecnologías complementarias para el estudio mamario (TAC, RMN), estadificación, seguimiento e intervencionismo
general.
Elaboración de informes diagnósticos que integren los resultados de todas las pruebas diagnósticas efectuadas, según se recoge en el proceso: Informe de correlación radiopatológica.
Información reglada a pacientes y familiares a lo largo del proceso y con contenidos claros sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento que les permita una toma de decisión responsable.
Valoración de la necesidad de apoyo psicológico durante todo el proceso y desarrollar las actuaciones definidas de forma integral con el resto de actuaciones.
Seguimiento de estabilidad de las lesiones probablemente benignas a los 6, 12, 24 meses. Hasta 36 meses en el caso de las
microcalcificaciones.
Estadificación clínica, prequirúrgica, en los tumores que se considere el tratamiento quirúrgico inicial, tras el resultado histológico de malignidad y que incluya: mamografía bilateral (si no la hubiere); hemograma; bioquímica con valoración de la función
hepática y radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Si existen síntomas sugestivos o la fosfatasa alcalina está alterada se
completará con gammagrafía ósea. Se realizarán técnicas de imagen para valoración hepática si la bioquímica hepática estuviese alterada. Se realizará la estadificación según el sistema TNM.
Derivación para tratamiento oncológico en los casos en los que no se considere la posibilidad de tratamiento quirúrgico (tumores metastásicos) y en los plazos establecidos.
Derivación para tratamiento neoadyuvante cuando no se considere el tratamiento quirúrgico inicial en tumores localmente
avanzados, para reducción tumoral y para rescatar pacientes para cirugía conservadora en los plazos establecidos.
Tratamiento quirúrgico de la paciente con cáncer de mama en un plazo no superior a 15 días tras la primera evaluación en la
consulta específica de patología mamaria.
Selección de candidatas para reconstrucción mamaria tras mastectomía conforme a criterios definidos. Nunca se debe forzar
la indicación.
Realización de biopsias intraoperatorias en los casos de muy alta sospecha clínica y radiológica de cáncer de mama y no se
disponga de diagnóstico histológico.
Valoración del tratamiento oncológico médico y/o radioterápico y seguimiento durante el post-operatorio inmediato (24-48
horas tras cirugía).
Inicio de actividades de educación sanitaria para la rehabilitación y prevención del linfedema durante el post-operatorio.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Valoración de la necesidad de consultar al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Dispensación de prótesis durante la hospitalización y/o consulta postquirúrgica.
Estadificación previa al tratamiento oncológico si no se ha realizado con anterioridad. Utilización del sistema TNM.
• En estadios precoces I-IIB: hemograma; perfil bioquímico; radiografía posteroanterior y lateral de tórax, mamografía bilateral y ecografía, si es necesario; gammagrafía ósea si existen síntomas o elevación de la fosfatasa alcalina y técnicas de
imagen para valoración hepática si la bioquímica hepática está alterada.
• En los estadios avanzados IIIA y IIIB: Todos los estudios anteriores y sistemáticamente gammagrafía ósea y técnicas de imagen para valoración hepática.
Seguimiento: Los dos primeros años desde el tratamiento cada 3-6 meses; del tercer al quinto año desde el tratamiento cada
6-12 meses y, posteriormente y hasta el alta anualmente.
Inicio del tratamiento radioterápico antes de 4 semanas tras la intervención quirúrgica.
Valoración adicional más allá de las revisiones habituales ginecológicas, a las mujeres con hormonoterapia que presenten
metrorragias ya sean pre o post-menopaúsicas.
Filiación de recidivas/metástasis en seguimiento que requiera confirmación citológica e histológica previo al tratamiento.
Consentimiento informado con explicación oral y escrita antes de iniciar cualquier modalidad de tratamiento.
Disponibilidad de acelerador lineal de electrones, planificador tridimensional, TAC y simulador virtual.
PROCESO CÁNCER DE MAMA
-
Normas de calidad
-
Utilización del Documento unificado de Solicitud de Estudios Diagnósticos de Imagen por cualquier facultativo que en su práctica clínica pueda detectar signos o síntomas de patología mamaria.
Facilitar consultas de acto único para la realización de los estudios diagnósticos complementarios.
El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmación de un tumor maligno por cualquier técnica y la realización de un tratamiento quirúrgico debe ser inferior a un mes, cuando ésta sea la primera opción de tratamiento.
Población diana
Mujeres con síntomas, signos clínicos o hallazgos en una prueba diagnóstica con técnica de imagen, sospechosos de malignidad.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
• Grado de implantación y utilización del Documento unificado de Solicitud de Estudios Diagnósticos de Imagen por cualquier
facultativo que en su práctica clínica pueda detectar signos o síntomas de patología mamaria.
• Porcentaje de consultas en acto único para la realización de estudios diagnósticos complementarios.
• El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmación de un tumor maligno por cualquier técnica y la realización de un tratamiento quirúrgico será inferior a 1 mes, cuando ésta sea la primera opción de tratamiento.
Otros indicadores
• De consulta:
- Utilización.
- Tiempos de demora consulta especializada desde la fecha de solicitud.
• De diagnóstico:
Demoras
- Fecha de inicio del proceso diagnóstico – fecha de recepción de resultados.
- Fecha de biopsia abierta/pieza quirúrgica – fecha de recepción del informe.
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO CÁNCER DE MAMA
Técnicas
- Punción percutánea
- Rendimiento de la punción percutánea (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN).
- Nº de carcinomas con punción percutánea positiva / Nº total de carcinomas diagnosticados.
- Biopsia abierta
- Nº de biopsias abiertas / Nº total de biopsias.
- Biopsia intraoperatoria
- Nº total de diagnósticos de cáncer intraoperatorios / Nº total de cánceres diagnosticados.
- Nº total de diagnósticos intraoperatorios de cáncer / Nº total de biopsias intraoperatorias.
- Rendimiento del proceso diagnóstico
- Nº total de diagnósticos completos en radiodiagnóstico / Nº total de primeras visitas en consulta específica de mama
derivadas desde radiodiagnóstico.
• De Tumores detectados
- Nº de mujeres con cáncer in situ / Nº total de cánceres diagnosticados.
• De tratamientos:
Demoras
- Fecha de primera visita en consulta específica de mama – fecha de tratamiento quirúrgico.
- Fecha de indicación del tratamiento quirúrgico – fecha del tratamiento quirúrgico.
De técnicas
- Tratamiento quirúrgico
- Nº de tratamientos quirúrgicos conservadores / Nº total de tumores diagnosticados.
-
Tratamiento neoadyuvante
- Nº total de tratamientos neoadyuvantes / Nº total de tumores diagnosticados.
• De Anatomía Patológica:
- Análisis de concordancia diagnóstica entre citología/biopsia y pieza quirúrgica.
- Análisis de los tiempos de respuesta.
• De Fisioterapia:
- % de mujeres con linfadenectomía que desarrollan linfedema (30%).
- % de mujeres con linfadenectomía que reciben curso de formación para prevención del linfedema.
• De Psicología
- Nº de mujeres diagnosticadas – Nº de mujeres atendidas psicológicamente.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz del
Cáncer de Mama. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
40
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Proceso Detección precoz del cáncer de mama
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas a la detección, en mujeres entre 50-65 años y residentes en nuestra
Comunidad Autónoma, de tumores de mama en estadios precoces para obtener una disminución de la mortalidad por cáncer de
mama y una mejora de la calidad de vida mediante la aplicación de tratamientos de menor agresividad que permitan la conservación de la mama.
PROCESO DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA
Criterios de inclusión
Mujeres entre 50 y 65 años, residentes en la comunidad autónoma incluidas en la base de datos de la Unidad de exploración
mamográfica, o no incluidas en la base de datos pero que demuestran su residencia en la zona a la que da cobertura dicha unidad. Se les ofrece la participación en el Programa, mediante cita personalizada.
Situaciones que no aborda el Proceso
Durante la fase de estudio diagnóstico, la mujer está dentro del Proceso Cáncer de mama, entrando de nuevo en el Proceso de
Detección Precoz de Cáncer de Mama si el diagnóstico no es de malignidad y continúa en la franja de edad.
Salidas del Proceso
-
Al cumplir los 66 años si se ha cumplido el circuito diagnóstico.
Si el diagnóstico es cáncer, en cuyo caso entra en el proceso Cáncer de Mama.
Solicitud de baja y/o abandono del programa por parte de la mujer.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Existencia de un Programa de Detección Precoz (PDP) implantado en ambos niveles asistenciales.
Información a la población diana y general de las actividades que contempla el programa.
Existencia de un responsable de programa en el Distrito de atención primaria.
Realización de encuestas de satisfacción a las usuarias del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM).
Captación activa de mujeres que no acuden a unidades de detección precoz.
Información a mujeres en este tramo de edad sobre procedimientos de detección precoz y necesidad del estudio.
Vigilancia regular destinada al diagnóstico precoz de los cánceres de intervalo.
Disponibilidad de equipamiento: mamógrafo de rendimiento adecuado para screening.
Circuito de doble lectura.
Equipamiento informático que permita un rendimiento adecuado de la aplicación.
En Atención Especializada
-
-
-
Existencia de un Programa de Detección Precoz (PDP) implantado en ambos niveles asistenciales.
Existencia de un Coordinador Hospitalario del Programa.
Existencia de una Unidad multidisciplinar de patología mamaria en el Centro Hospitalario.
Disponibilidad en el Servicio de Radiodiagnóstico de agendas que permitan la gestión de citas para estudios complementarios
de pacientes derivadas del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama.
Disponibilidad de equipamiento y material básico para estudios complementarios (proyecciones complementarios, ecografía,
galactografía) y para intervencionismo mamario con guía esterotáxica, gradilla fenestrada, arpones, sistema de biopsia percutánea para utilización con guía esterotáxica o ecográfica, marcadores, material para la administración de contraste en galactografías).
Existencia de un registro de cáncer hospitalario.
Normas de calidad
-
Tiempo medio transcurrido desde la realización de la mamografía hasta la comunicación de resultados.
Servicio Andaluz de Salud
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-
Tiempo medio transcurrido desde la comunicación de resultados y la citación en el hospital para estudios complementarios.
Facilitar consultas de acto único para la realización de los estudios dignósticos complementarios.
Tiempo medio transcurrido entre la confirmación de un tumor maligno por cualquier técnica y la realización de un tratamiento
quirúrgico, cuando ésta sea la primera opción de tratamiento.
Población diana
-
Mujeres entre 50 y 65 años, residentes en la comunidad autónoma.
PROCESO DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Registro del Programa de Detección Precoz (PDP).
Indicadores
Normas de calidad
•
•
•
•
Tiempo medio transcurrido desde la realización de la mamografía hasta la comunicación de resultados.
Tiempo medio transcurrido desde la comunicación de resultados y la citación ene el hospital para estudios complementarios.
Porcentaje de consultas en acto único para la realización de estudios diagnósticos complementarios.
El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmación de un tumor maligno por cualquier técnica y la realización de un trata
miento quirúrgico sea inferior a 1 mes, cuando ésta sea la primera opción de tratamiento.
Otros indicadores
• Análisis de participación
- Tasa de participación.
- Tasa de captación.
- Adherencia al programa.
- Resultados del test de screening.
• Tumores detectados:
- Tasa de detección.
- Estadios.
• Cáncer de intervalo:
-Tasa de cáncer de intervalo.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Servicio Andaluz de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz
del Cáncer de Mama. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
42
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO CÁNCER DE PIEL
Proceso Cáncer de piel
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas a la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento integral (médico, quirúrgico, y de apoyo) del cáncer de piel y, específicamente, del carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular, y el melanoma.
Criterios de inclusión
Pacientes con síntomas/signos de sospecha, o diagnóstico confirmado de cáncer de piel (específicamente carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma).
Situaciones que no aborda el Proceso
Tumores malignos primarios o secundarios cutáneos que no se correspondan con los anteriormente citados.
Salidas del Proceso
Los pacientes con diagnóstico de cáncer de piel no abandonan la cadena asistencial, pues precisan seguimientos periódicos indefinidamente.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración integral del paciente por parte de médico de familia incluyendo:
• Anamnesis familiar y personal.
• Sospecha diagnóstica:
a) lesión no pigmentada aparecida de novo, persistente, de tipo papuloso o nodular, queratósica o ulcerada, para descartar carcinomas espinocelulares o basocelulares.
b) lesión pigmentada que presente algunos de los criterios ABCD (Asimetría, Bordes irregulares,
Coloración variada, Diámetro de más de 6 mm) para descartar un melanoma cutáneo.
• Exploración física y de ganglios linfáticos.
• Medicación que utiliza.
-
Establecer medidas preventivas según se recoge en Anexo del proceso.
En Atención Especializada
Subproceso Carcinoma Basocelular
-
Confirmación diagnóstica con la realización de historia clínica completa, exploración física e iconografía de la
lesión así como pruebas complementarias.
Servicio Andaluz de Salud
43
-
PROCESO CÁNCER DE PIEL
-
-
Realización ante la sospecha y salvo contraindicación, de biopsia en la primera consulta.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la biopsia.
Valoración preanestésica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de
Hospital de día.
Tratamiento personalizado, según se especifica en el proceso, y básicamente quirúrgico mediante:
• Cirugía convencional.
• Criocirugía.
• Electrocoagulación con Láser CO2.
• Cirugía micrográfica de Mohs.
Tratamientos no quirúrgicos:
• Interferón alfa-2B intralesional.
• 5-Fluoruracilo.
• Radioterapia.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la muestra resecada.
Consulta de seguimiento y revisiones según cronograma especificado en el proceso.
Subproceso Carcinoma Espinocelular
-
-
-
Confirmación diagnóstica con la realización de historia clínica completa, exploración física incluyendo ganglios linfáticos, iconografía de la lesión así como pruebas complementarias.
Realización ante la sospecha y salvo contraindicación, de biopsia en la primera consulta.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la biopsia.
Valoración preanestésica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de
Hospital de día.
Tratamiento personalizado, según se especifica en el proceso, y básicamente quirúrgico (precoz, radical y definitivo):
CARCINOMA IN SITU ESPINOCELULAR:
a) Criocirugía.
b) Electrocirugía.
CARCINOMA INVASIVO ESPINOCELULAR:
• Cirugía convencional y linfadenectomía terapéutica en casos de ganglios afectados.
• Criocirugía.
• Electrocoagulación con Láser CO2.
• Cirugía micrográfica de Mohs.
Si tratamiento no quirúrgico:
CARCINOMA IN SITU ESPINOCELULAR:
*ácido tricloroacético al 35%, 5-fluoruracilo o diclofenaco al 3%.
CARCINOMA INVASIVO ESPINOCELULAR.
• Terapia fotodinámica.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la muestra resecada.
Plan de continuidad de cuidados.
Consulta de seguimiento y revisiones según cronograma especificado en el proceso.
Subproceso Melanoma
-
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Confirmación diagnóstica con la realización de una historia clínica completa, exploración física incluyendo ganglios linfáticos,
iconografía de la lesión, exploración con dermatoscopia, así como pruebas complementarias.
Realización de biopsia incisional sólo ante lesión muy grande o sospecha baja de melanoma.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la biopsia.
Consentimiento informado, con información exhaustiva al paciente sobre las modalidades terapéuticas, procedimientos, ventajas y riesgos, así como tratamientos alternativos.
Valoración preanestésica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de
Hospital de día.
Tratamiento quirúrgico con escisión completa de la lesión hasta la fascia muscular sin incluirla.
Estudio e informe de Anatomía Patológica de la muestra resecada.
Valoración de actuación y ampliación de márgenes quirúrgicos en función de si se trata de un melanoma in situ o infiltrante y,
en este último caso, del grosor tumoral máximo (índice de Breslow).
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Linfadenectomía electiva (ganglio centinela) si el índice de Breslow es mayor a 1mm, o menor o igual a 1 mm con ulceración
o nivel de Clark IV/V.
Linfadenectomía terapéutica si existen metástasis ganglionares.
Estudio de extensión si procede, y aplicación de tratamiento con interferón alfa-2b a dosis altas y seguimiento para los pacientes que lo precisen, según se especifica en el proceso.
Plan de continuidad de cuidados.
Revisiones según cronograma especificado en el proceso.
-
-
PROCESO CÁNCER DE PIEL
Normas de calidad
La realización del estudio histopatológico y la emisión del correspondiente informe anatomopatológico se realizará en menos
de 7 días.
El informe anatomopatológico de un melanoma incluirá los siguientes parámetros:
• Melanoma in situ o infliltrante.
• Grosor máximo tumoral (índice de Breslow)
• Existencia o no de ulceración.
• Nivel de Clark.
• Número de ganglios afectados.
El diagnóstico precoz del cáncer de piel se debe realizar mediante la valoración de cualquier cambio en la forma, tamaño, color,
etc., de todo lunar (nevus) siguiendo los criterios ABCD (Asimetría, Bordes, Coloración, Diámetro).
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA)
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Registro de tumores Hospitalarios.
Indicadores
- Cáncer de piel
• Indice de correlación entre el diagnóstico clínico (dermatológico) e histopatológico superior al 80%.
• Tiempo de emisión de informes anatomopatológicos (menos de 7 días).
- Melanoma
• Demora quirúrgica.
• Proporción de informes anatomopatológicos en los que constan los parámetros incluidos en los criterios de calidad.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer de piel. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer de piel. Consejería de Salud, Junta
de Andalucía. Sevilla, 2004.
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO CÁNCER COLORRECTAL
Proceso Cáncer colorrectal
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas a proporcionar a cualquier persona con sospecha de
cáncer colorrectal (CCR) o diagnóstico confirmado, un estudio completo de la enfermedad, una información adecuada a las diferentes posibilidades terapéuticas, un tratamiento integral (quirúrgico, adyuvante, y de apoyo psicológico y paliativo) y un seguimiento adecuado hasta el alta definitiva o el desarrollo de recurrencia o progresión
de la enfermedad no susceptible de tratamiento oncológico activo.
Criterios de inclusión
Pacientes con sospecha (síntomas/signos, test de screening positivo o hallazgo casual de lesión intraluminal en
prueba de imagen) o diagnóstico de certeza de cáncer colorrectal (biopsia positiva).
Situaciones que no aborda el proceso
-
Tumores colorrectales diferentes del adenocarcinoma.
Tumores de canal anal y del margen anal de cualquier tipo histológico.
Tumores de origen no colorrectal que afectan al colon o recto a través de invasión por continuidad.
Salidas del Proceso
-
Pacientes con sospecha clínica que, tras estudio, no es confirmada y que no pertenecen a grupos de riesgo.
Pacientes con alta definitiva una vez finalizado el periodo de seguimiento.
Pacientes en situación de recurrencia o progresión de la enfermedad, no susceptible de tratamiento médico
o quirúrgico se incluyen en el Proceso Cuidados Paliativos.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Valoración integral del paciente por parte de médico de Atención Primaria incluyendo:
• Anamnesis familiar y personal.
• Exploración orientada a la identificación de factores de sospecha según Anexo del proceso, o síntomas/signos del cáncer colorrectal complicado.
• Realización de tacto rectal.
• Pruebas complementarias básicas (como mínimo: hemograma completo, bioquímica básica y estudio
de coagulación).
Información continuada básica clara y comprensible al paciente sobre la enfermedad y su situación.
Valoración y seguimiento tras alta hospitalaria, con búsqueda de signos y síntomas de recidiva, así como petición de antígeno carcinoembrionario (CEA) cada tres meses, durante los tres primeros años y, anualmente,
durante dos años más, en los casos indicados.
Servicio Andaluz de Salud
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Urgencias DCCU-AP/ Urgencias Hospitalarias SCCU-H:
PROCESO CÁNCER COLORRECTAL
-
Realización de historia clínica y exploración orientada a la identificación de factores de sospecha, con registro en historia clínica del motivo de consulta, exploración clínica, las pruebas realizadas y sus resultados, actuación terapéutica y juicio clínico.
Estabilización del paciente, en caso necesario según los protocolos clínicos de urgencias.
Asistencia en el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital (SCCU-H), en caso de presentar signos de peritonismo,
rectorragia, obstrucción intestinal o imposibilidad de estabilización.
Se realizará el traslado sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y
según los protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la Consejería de Salud.
Evaluación por Cirugía y/o Digestólogo según casos especificados en el proceso. Se determinará el ingreso y/o seguimiento en
Atención Primaria.
El informe de alta tras hospitalización o atención urgente reflejarán juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento.
Información continuada básica clara y comprensible sobre la situación del paciente y su enfermedad.
En Atención Especializada
-
-
Valoración e historia clínica completa detallando los antecedentes familiares de cáncer colorrectal, los factores de riesgo y
exploración clínica completa incluyendo tacto rectal y pruebas complementarias.
Estudio y confirmación diagnóstica por parte de digestólogo con la realización de colonoscopia y biopsia según técnica adecuada y protocolos de la unidad.
Estudio e informe de Anatomía Patológica.
Estudio de extensión y estadifiación preoperatoria con la realización de:
• Antígeno carcinoembrionario (CEA).
• Rx tórax.
• TC abdominal (cáncer de colon) o TC abdominopélvico (cáncer rectal).
• Neoplasias a 15 cm o menos del margen anal: rectoscopia rígida y ecografía endorrectal (candidatas a radioterapia preoperatoria).
Valoración en Cirugía con el diagnóstico, las comorbilidades y el resultado de las pruebas complementarias realizadas.
Consentimiento informado en las pruebas y actuaciones que se requiera.
Evaluación integral del plan de tratamiento: sesión multidisciplinar y/o Comisión de Tumores.
Información exhaustiva y clara a paciente y familiares de las posibilidades terapéuticas, del pronóstico y de las posibles complicaciones derivadas del tratamiento.
Valoración por Oncología en caso de posibilidad de tratamiento neoadyuvante preoperatorio (Radioterapia/quimioterapia), tratamiento adyuvante post-operatorio (quimioterapia) o tratamiento paliativo en caso de no existir indicación quirúrgica.
Valoración anestésica.
Tratamiento quirúrgico previa preparación del paciente según se especifica en el proceso y siempre que sea posible mediante
resecciones curativas definitivas.
Emplazamiento del estoma individualizado a las circunstancias del paciente previa preparación física y psíquica, en los casos
que se realice. Se instruirá al paciente y a la familia sobre los cuidados y manejo que se requiere.
Plan de continuidad de cuidados.
Consulta de seguimiento y revisiones según cronograma especificado en el proceso, así como informe escrito detallado al
Médico de Familia.
Ante la sospecha de recurrencia local o a distancia, se practicarán las pruebas complementarias (CEA, Rx tórax, TC abdominopélvico, Rectoscopia rígida, Ecografia endoanal o endovaginal y colonoscopia completa), añadiendo PET(Tomografia de emisión
de prositones) cuando:
a) CEA elevado sin fuente conocida.
b) sospecha de recidiva y las imágenes por otras técnicas no sean concluyentes.
c) re-estadificación prequirúrgica candidatos a cirugía de rescate.
Normas de calidad
-
48
Búsqueda activa en los grupos de riesgo para el desarrollo del cáncer colorrectal: antecedentes personales de adenoma y/o
enfermedad inflamatoria intestinal; antecedentes familiares de cáncer colorrectal; Síndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Registro de tumores Hospitalarios.
PROCESO CÁNCER COLORRECTAL
-
Indicadores
• Indicadores de calidad científico-técnica
-
Tasa de colonoscopias completas: Número de colonoscopias completas/Número total de colonoscopias x 100.
Introducción de datos en base específica de cáncer colorrectal, al alta y durante el seguimiento.
Tasa de resección curativa: Número de resecciones curativas/Número total de resecciones x 100.
Tasa de tumores rectales tratados con Resección abdominoperineal: Número de resecciones abdominoperineal/ Número de
reseccionesx100.
Número de ganglios linfáticos resecados: Número de ganglios aislados en la pieza quirúrgica con/sin afectación neoplásica.
Tasa de incumplimiento de tratamiento neoadyuvante: Número de casos con indicación de tratamiento neoadyuvante no enviados/Número de casos con indicación de tratamiento neoadyuvante x 100.
Tasa de incumplimiento de tratamiento coadyuvante: Número de casos con indicación de tratamiento coadyuvante no enviados/Número de casos con indicación de tratamiento coadyuvante x 100.
• Indicadores de efectividad
-
Tasa de recurrencia local: Número de recurrencias locales/Número total de intervenciones curativas x 100.
Tasa de mortalidad operatoria: Número de exitus menor de 30 días tratados/ Número total de casos tratados x 100.
Tasa de infección de herida quirúrgica: Número total de infecciones de herida quirúrgica/total de intervenciones x 100.
Tasa de dehiscencia anastomótica: Número de dehiscencias anastomóticas /Número total de intervenciones con anastomosis
x 100.
Supervivencia global por estadios (5 años).
• Indicadores de producción de servicios
-
Número de reingresos relacionados con el proceso en menos de 30 días/Número total de casos tratados x 100.
Número de reintervenciones: Número de reintervenciones con carácter urgente relacionadas con el proceso/Número total de
casos x 100.
Informes de alta y continuidad de cuidados remitidos a Atención Primaria/Número total de altas x 100.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cáncer colorrectal. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cáncer colorrectal. Consejería de Salud,
Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
Servicio Andaluz de Salud
49
PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA. CÁNCER DE PRÓSTATA
Proceso Hipertrofia benigna de próstata.
Cáncer de próstata
Definición
■ ■ ■ Atención a pacientes afectados de Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) y/o Cáncer de
Próstata (CaP), incluyendo el diagnóstico inicial y de confirmación, en función del cual se instaurará el tratamiento y las revisiones oportunas en el nivel asistencial apropiado.
Criterios de inclusión
• Paciente varón con manifestaciones clínicas y/o analíticas sugestivas de HBP y/o CaP que cumple los criterios establecidos en el proceso:
• Historia clínica compatible con sedimento normal,
• IPSS > 8 con sedimento normal,
• Tacto rectal anómalo,
• PSA > 3 (para <70 años o para >40 años con antecedentes familiares directos de CaP) y con el resto de los
criterios de inclusión.
Situaciones que no aborda el Proceso
Pacientes que, presentado signos y/o síntomas sugestivos de HBP y/o Cáncer de Próstata, no cumplen los criterios de inclusión o, cumpliéndolos, no son diagnosticados de HBP o Cáncer de Próstata por el Urólogo: Síntomas
o signos debidos a otras causas: Tumor vesical, Infección del Tracto Urinario (ITU), estenosis de uretra, anomalías, alteraciones neurológicas, etc.
Salidas del Proceso
-
Para los pacientes con HBP: enfermos que no precisen tratamiento o que tras intervención quirúrgica se dan
de alta.
Para Cáncer de Próstata: no se establece salida del proceso.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Ante la sospecha de HBP o CaP, la historia clínica incluirá en todos los casos:
• Anamnesis
Servicio Andaluz de Salud
51
-
-
• IPSS (International Prostatic Symptom Score-Quality of life - Escala de Puntuación de Síntomas y de Calidad de Vida).
• Exploración (incluyendo el tacto rectal).
Solicitud, ante sospecha de HBP o CaP, en la primera consulta, de:
• Sedimento urinario
• PSA (Antígeno Prostático Específico), según criterios establecidos en el proceso.
Derivación a urología.
Revisiones y seguimiento del tratamiento médico establecido en la consulta urológica, con valoración de la historia clínica
(anamnesis y exploración) y el IPSS. Las revisiones se realizarán dentro de los plazos previstos, al mes si el tratamiento prescrito es del grupo de los alfa-bloqueantes y a los tres meses si es finasteride.
PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA. CÁNCER DE PRÓSTATA
En Atención Especializada
-
-
-
-
-
-
Realización de flujometría previa a la primera consulta con el urólogo.
Valoración urológica.
Tras confirmación diagnóstica de HBP, prescripción de tratamiento médico (finasteride o alfa-bloqueantes).
Tras confirmación diagnóstica de HBP con indicación quirúrgica, se realizará:
• Ecografía transrectal, para medir próstata y decidir tipo de tratamiento quirúrgico.
Ante la ausencia de diagnóstico en la primera valoración urológica, oferta de las pruebas complementarias siguientes, según
los criterios establecidos en el proceso:
• Ecografía urológica integral, en el caso de síntomas o signos asociados: dolor, hematuria, infecciones de repetición o
creatinina elevada.
• Estudio presión-flujo, si existe discordancia clínico-flujométrica
• Analítica de sangre que incluya hemograma, bioquímica (con estudio de la función renal y hepática), si procede.
• Biopsia transrectal de próstata eco-dirigida si:
- Tacto rectal anómalo.
- PSA total > 10.
- PSA total entre 3 y 10 con PSA libre < 20%.
Tratamiento quirúrgico de la HBP:
• Prostatectomía radical abierta en caso de “próstatas grandes”
• Revisión urológica según lo establecido en el proceso (no posterior a 3 meses tras el alta).
Tras confirmación diagnóstica de CaP (biopsia +), se solicitará un estudio de extensión mediante:
• Radiografía PA y lateral de tórax.
• Gammagrafía ósea, según los criterios establecidos (PSA>10, Gleason>7, biopsia vesículas seminales positiva, clínica
dolor óseo).
Actuación terapéutica en caso de CaP, tras la valoración de la extensión:
• Radioterapia (demora inferior a 2 meses).
• Tratamiento quirúrgico (demora inferior a 2 meses).
• Bloqueo hormonal (pautar el mismo día).
Revisiones urológicas dentro de los plazos previstos:
- No más tarde de un mes si el tratamiento ha sido cirugía, con valoración del PSA.
- No más tarde de 3 meses si el tratamiento ha sido Radioterapia, con valoración del PSA, la clínica y posibles efectos secundarios.
- Cada 6 meses si el tratamiento ha sido Bloqueo Hormonal, controlando las complicaciones posibles por el médico
de familia.
Valoración unidad del dolor.
Planes de Cuidados
Normas de calidad
-
52
Utilización del IPPS (International Prostatic Symptom Score-Quality of life - Escala de Puntuación de Síntomas y de Calidad de
Vida) en la valoración inicial en Atención Primaria a todo paciente que presenta síntomas prostáticos.
La solicitud de PSA (antígeno prostático específico) se efectuará en pacientes sintomáticos mayores de 40 años y menores de
70 con antecedentes familiares de cáncer de próstata.
La confirmación diagnóstica de pacientes remitidos a Atención Especializada será inferior a tres meses desde la primera consulta en Atención Primaria por sospecha de patología prostática.
A todo paciente que acude a la primera consulta de urología debe realizársele flujometría el mismo día y previa a la consulta.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Población diana
Pacientes que, en ausencia de infección urinaria, presenta manifestaciones clínicas y/o analíticas de HBP y/o CaP.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Registro de tumores Hospitalarios.
PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA. CÁNCER DE PRÓSTATA
-
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes que presentan síntomas prostáticos con IPSS realizado en la valoración inicial en Atención Primaria.
• Porcentaje de pacientes sintomáticos mayores de 40 años y menores de 70 con antecedentes familiares de cáncer de próstata a los que se les ha solicitado PSA (antígeno prostático específico).
• Porcentaje de pacientes remitidos a Atención Especializada, en los que la confirmación diagnóstica se les ha realizado en
menos de tres meses desde la primera consulta en Atención Primaria por sospecha de patología prostática.
• Porcentaje de pacientes que acude a la primera consulta de urología y en la que se les ha realizado flujometría el mismo día y
previa a la consulta.
Otros indicadores
• Cobertura de varones con HBP/CaP en seguimiento.
• Porcentaje de pacientes sintomáticos de 50 a70 años a los que se les ha solicitado PSA (antígeno prostático específico).
• Petición de PSA según criterios definidos en proceso (con sintomatología en pacientes de 50 a 70 años, o < de 40 años con
antecedentes familiares de CaP).
• Realización de biopsias prostáticas eco-dirigidas.
• Demora para la intervención por HBP.
• Demora para intervención por CaP.
• Gammagrafías pedidas adecuadamente, (vesículas seminales + ó PSA >= 7 ó clínica de dolor óseo).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata y/o Cáncer de próstata. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Hipertrofia benigna de próstata y/o Cáncer
de próstata. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
Proceso Cuidados paliativos
Definición
■ ■ ■ El Proceso de Cuidados Paliativos abre un operativo de continuidad asistencial, en el que
se insertan el paciente y sus cuidadores, prestándoseles unos cuidados integrales, físicos, psíquicos, sociales y
espirituales hasta la muerte del paciente, completando tras ella una etapa de duelo limitada y no patológica, con
la familia:
-
-
Un programa coordinado de cuidados paliativos (unidades de cuidados paliativos, equipos domiciliarios de
cuidados paliativos y atención primaria) consensuará, de forma continua, tratamientos, cuidados, y ámbitos
de actuación para el paciente, de acuerdo con sus expectativas y las de su entorno.
De forma especial en las fases de máxima desestabilización y en los tránsitos de entrada al programa y fase
agónica, en régimen de responsabilidad compartida y longitudinal.
Con información clara y proporcionada a la situación.
Creando en el ámbito de influencia asistencial, cultura, formación continuada e investigación paliativa.
Criterios de inclusión
Paciente que cumpla los criterios de enfermedad terminal, según propuesta ajustada al marco del proceso, de
cualquier facultativo del SSPA, a cuyo cargo esté el enfermo.
Previo acuerdo del equipo integrado de cuidados paliativos delimitarán asistencialmente la definición de enfermedad terminal, según definición funcional, con los siguientes criterios:
• Presencia de numerosos problemas, síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapeútico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida definidamente limitado.
Será necesario el consentimiento del paciente y su familia.
Los criterios reconocidos de enfermedad terminal son
Presencia de una enfermedad progresiva, incurable y mortal.
Avanzada hasta el punto de carecer ya de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
Situaciones que no aborda el Proceso
-
-
La existencia de un seguimiento previo del paciente por programas específicos consolidados, ya fuera por
hallarse incluido en algún dispositivo de otro proceso integrado (SIDA, pluripatológicos, etc.) o porque para una
determinada patología existiera un plan especial consolidado (Alzheimer, ELA, etc.).
El duelo patológico.
La atención específica de los problemas sociales.
La atención específica espiritual.
Servicio Andaluz de Salud
55
Salidas del Proceso
-
Finalización de los cuidados postmorten inmediatos del fallecido.
Finalización de la atención inmediata a la familia que inicia el duelo (información, apoyo, facilitación de los trámites pertinentes).
Criterios de oferta
En Atención Primaria
PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
-
Garantizar cobertura 24 horas.
Atención en consulta sin demoras.
Atención domiciliaria.
Atención telefónica.
Atención a urgencias en el centro y en domicilio.
Planes de Cuidados.
Adherencia a guías de práctica clínica.
Utilización de opioides si precisa.
Revisiones y seguimiento de tratamientos sin demoras.
Dar un trato personalizado e individualizado al paciente y la familia.
Proporcionar a los familiares los conocimientos necesarios para ayudar al enfermo y reforzarles positivamente su capacidad
para el cuidado y atención al enfermo.
Prestar apoyo psicológico en el duelo por los mismos profesionales u otros especialistas, si se requiere.
Dar información y ayuda para los trámites post-fallecimiento.
Diagnóstico social. Coordinación de recursos sociales.
En Atención Especializada
-
Equipo de soporte de cuidados paliativos de referencia.
Atención a urgencias.
Garantizar apoyo psicológico continuado a paciente y su familia.
Unidad de cuidados paliativos para ingresos de día y prolongados o dispositivo equivalente.
Unidad de dolor o dispositivo equivalente.
Interconsultas sin demoras.
Planes de cuidados.
Proporcionar los medios adecuados para que el paciente pueda permanecer en el domicilio o en el hospital hasta su fallecimiento, cuando así lo desee.
Intentar evitar en todo momento que el paciente y la familia tengan sensación de desprotección.
Normas de calidad
-
Se garantizarán los cuidados necesarios que permitan el éxitus en el domicilio cuando el paciente o la familia así lo deseen.
Garantizar la accesibilidad al tratamiento con opiáceos a todos los pacientes que lo precisen.
Población diana
Total de personas en situación terminal, teniendo en cuenta los Registros de Mortalidad de Andalucía y las recomendaciones de la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECAL), estimamos una población diana de 0.30% de la población general (13.000
Andaluces mueren cada año por cáncer).
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
56
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Indicadores
Normas de calidad
•
•
Porcentaje de pacientes con éxitus en domicilio que recibieron apoyo según proceso.
Porcentaje de pacientes terminales con indicación de opioides.
Otros indicadores
Número de pacientes distintos incluidos en el proceso (pacientes terminales).
PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
•
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso asistencial integrado: Cuidados paliativos. Consejería de Salud Junta de Andalucía. Sevilla. 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de lectura rápida de procesos Asistenciales integrados: Cuidados paliativos. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. 2003.
Servicio Andaluz de Salud
57
Procesos ligados al Plan Integral
de Cardiopatías
PROCESO ARRITMIAS
Proceso Arritmias
Definición
Proceso de atención al paciente incluido en alguna de las siguientes categorías:
- Con síntomas sugerentes de alteración del ritmo cardíaco.
- Con arritmias documentadas o anomalías electrocardiográficas potencialmente arritmo-génicas.
Recuperado o con alto riesgo de muerte súbita cardíaca.
Tras consultar el paciente por síntomas posiblemente secundarios a una alteración del ritmo cardíaco o haberse
documentado una arritmia (o una anomalía electrocardiográfica) en cualquier punto del SSPA, o haber sido recuperado de muerte súbita cardíaca, se realizan las exploraciones necesarias para obtener el diagnóstico definitivo
y realizar el tratamiento adecuado en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios
innecesarios.
El tratamiento incluirá: el tratamiento agudo de la arritmia, la prevención de nuevos episodios y complicaciones,
el posible tratamiento intervencionista de ablación con radiofrecuencia y/o indicación de dispositivos implantables
y el tratamiento correcto de la cardiopatía de base, así como la inclusión del paciente en los programas de prevención secundaria y educación para la salud adecuados en cada caso.
Criterios de Inclusión
-
-
-
Pacientes con sospecha de una alteración del ritmo cardíaco:
• Subproceso Síncope
• Subproceso Palpitaciones.
• Subproceso Muerte Súbita.
Pacientes con arritmias documentadas:
• Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomáticas.
• Subproceso Taquicardias Supraventriculares.
• Subproceso Fibrilación y Flutter Auriculares.
• Subproceso Arritmias Ventriculares.
• Subproceso Bradiarritmias.
Pacientes con anomalías electrocardiográficas asintomáticas con potencial arrítmico.
Salidas del proceso
La mayoría de los pacientes incluidos en el proceso por considerarse enfermos con patología crónica que precisan continuidad en la atención, no salen del proceso. Sin embargo, pacientes incluidos en este proceso, finaliza
al diagnosticárseles una patología que no requiere continuidad en la atención:
-
Pacientes con episodio aislado de fibrilación auricular con reversión espontánea antes de las 48 horas, en
ausencia de cardiopatía estructural y de factores de riesgo tromboembólicos.
Pacientes con primer episodio de síncope vasovagal de bajo riesgo.
Servicio Andaluz de Salud
61
-
Pacientes con primer episodio de taquicardia paroxística supraventricular que no requiere tratamiento.
Pacientes con palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopatía estructural.
Pacientes con extrasistolia supraventricular no sintomática sin cardiopatía estructural.
Pacientes con extrasistolia ventricular no sintomática sin cardiopatía estructural.
Pacientes con bradicardia sinusal asintomática.
Pacientes con anomalías del ECG asintomáticas que no requieren tratamiento.
Pacientes en estado post-ablación de taquicardias sin recurrencias al año de seguimiento.
PROCESO ARRITMIAS
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con arritmias secundarias a intoxicación digitálica, alteraciones hidroelectrolíticas o tóxicos.
Pacientes con arritmias en el infarto agudo de miocardio.
Pacientes con arritmias que cursan en el seno de otros procesos (cirugía coronaria, TEP, EPOC).
Subproceso Síncope
Definición
Conjunto de actuaciones que se realizan, tras consultar el paciente por pérdida transitoria de conciencia en cualquier punto del
SSPA, llevándose a cabo las exploraciones complementarias necesarias para obtener el diagnóstico etiológico en el menor plazo
de tiempo posible, y se procede al tratamiento más adecuado, incluyendo la prevención de nuevos episodios y complicaciones.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con sospecha diagnóstica de síncope ante una consulta por pérdida de conciencia.
Salidas del subproceso
-
Paciente con primer episodio de síncope vasovagal de bajo riesgo.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con procesos no sincopales que pueden causar o simular pérdida de conciencia.
Pacientes con síncope secundario a hipovolemia.
Pacientes con síncope secundario a cardiopatía isquémica.
Pacientes con síncope secundario a tromboembolismo pulmonar.
Pacientes con síncope secundario a síndrome aórtico agudo.
Pacientes con síncope secundario a neuralgias.
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atención Primaria
-
Evaluación inicial que debe incluir anamnesis, examen físico, ECG, determinación de la presión arterial en decúbito y de pie.
Confirmación diagnóstica y clasificación de los pacientes en cuatro categorías: síncope filiado o no filiado, grave o no grave.
Valoración del riesgo para planificar el seguimiento y tratamiento según se especifica en el proceso.
Derivación del paciente según se especifica en el proceso.
En Atención Especializada, SCCU-H
-
62
Evaluación ampliada (AE-cardiología) a todo paciente con síncope, excepto en el que teniendo una causa filiada o no, no tiene
sospecha de patología grave, es de bajo riesgo y no recurrente.
Realización de pruebas complementarias para diagnostico etiológico y tratamiento, con posibilidad de hospitalización según se
especifica en el proceso: masaje senocarotídeo, Holter implantable, estudio electrofisiológico, test de mesa basculante (tilt test),
ecocardiograma, prueba de esfuerzo, monitorización Holter.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Subproceso Palpitaciones
Definición
Conjunto de actividades que se realizan ante un paciente que consulta en cualquier punto del SSPA, por presentar palpitaciones,
llevándose a cabo las exploraciones complementarias necesarias para llegar al diagnóstico etiológico en el menor plazo de tiempo posible. Una vez realizado el diagnóstico, en caso de arritmias documentadas, se conectará con el subproceso correspondiente para proceder al tratamiento específico.
-
PROCESO ARRITMIAS
Criterios de inclusión
Paciente que consulta por palpitaciones.
Salidas del subproceso
-
Pacientes con palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopatía estructural.
Pacientes con extrasistolia supreventricular no sintomática sin cardiopatía estructural.
Pacientes con extrasistolia ventricular no sintomática sin cardiopatía estructural.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con palpitaciones secundarias a ansiedad y ataques de pánico, si se han excluido arritmias documentadas.
Pacientes con palpitaciones secundarias a secreción de catecolaminas (feocromocitoma).
Pacientes con palpitaciones secundarias a taquicardia sinusal en pacientes con anemia.
Pacientes con palpitaciones secundarias a hipertiroidismo.
Pacientes con palpitaciones secundarias a valvulopatías (insuficiencia aórtica).
Pacientes con palpitaciones secundarias a pérdida de sincronía AV (síndrome del marcapasos).
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atención Primaria
-
Evaluación inicial que debe incluir anamnesis, síntomas asociados, examen físico y ECG.
Confirmación diagnóstica y clasificación de los pacientes según los criterios de gravedad (presencia o no de cardiopatía estructural, severidad de los síntomas y los antecedentes) en dos categorías: riesgo potencial y bajo riesgo.
Derivación según criterios definidos en el proceso.
En Atención Especializada
-
Evaluación ampliada (cardiología) a todos los pacientes con riesgo potencial y a aquellos de bajo riesgo con síntomas frecuentes y/o severos.
Realización de pruebas complementarias para diagnostico etiológico según se especifica en el proceso: analítica (función tiroidea si sospecha), Holter, ecocardiograma, prueba de esfuerzo (ergometría), Holter insertable, estudio electrofisiológico, valoración psicológica.
Subproceso Muerte súbita
Definición
Conjunto de actividades de atención al paciente con pérdida de conciencia sin respuesta inmediata y ausencia de signos vitales
(movimientos, tos respiración). La situación, compatible con parada cardiorespiratoria, requiere la inmediata alerta a los servicios
médicos de emergencia y el inicio de las medidas de Soporte Vital Básico (SVB), así como el acceso a una desfribrilación precoz
y/o Soporte Vital Avanzado (SVA), un traslado adecuado al hospital garantizando una continuidad asistencial y, una vez superada la
fase crítica, completar la evaluación diagnóstica y terapéutica adecuada (conexión con el subproceso correspondiente).
Servicio Andaluz de Salud
63
Criterios de inclusión
-
Paciente en una situación de posible parada cardiaca.
Salidas del subproceso
-
Pacientes que superan la fase crítica (conexión con el subproceso correspondiente).
PROCESO ARRITMIAS
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con pérdida de conciencia transitoria o acompañada de signos vitales o que se demuestra que no está desencadenada por parada cardíaca sino secundaria a otros procesos.
Pacientes con parada cardíaca que ocurre dentro del hospital.
Pacientes con parada cardíaca no inesperada (enfermedad terminal y/o voluntad expresa de no ser reanimado ).
Pacientes recuperados de un episodio de muerte súbita de etiología no cardíaca.
Criterios de oferta
Equipos de Urgencias/ Emergencias (DCCU-AP, SCCU-H, Centro coordinador 061)
-
-
Contacto inmediato con los servicios de emergencias e inicio de maniobras de RCP básica.
Aplicación del protocolo telefónico de paciente inconsciente. Considerar los grupos específicos de riesgo (Programa corazón).
Activación y desplazamiento de los equipos de emergencia. Confirmación de PCR e identificación del ritmo. Desfibrilación en
situaciones de PCR en fibrilación ventricular o en taquicardia ventricular sin pulso.
Instauración de técnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA) y tratamiento de las causas potencialmente reversibles.
Traslado en ambulancia medicalizada continuando con las técnicas de SVA, registro de los datos del paciente, información a
los familiares de la situación clínica del mismo, registro de las incidencias durante el traslado y aviso al Hospital de destino a
través del Centro Coordinador de urgencias 061.
Evaluación hospitalaria al ingreso y traslado a UCI para mantenimiento de la estabilidad del paciente y diagnóstico etiológico.
Completar las exploraciones iniciales: ECG, bioquímica y hemograma, marcadores de daño miocárdico.
Control de la sedación.
Información a familiares/acompañantes de la situación del paciente.
Valoración del estado neurológico y monitorización ECG contínua.
Ingreso en la unidad de Cardiología y estudio por la Unidad de Arritmias los pacientes que lo precisen. Conexión con el subproceso específico.
Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias sintomáticas
Definición
Conjunto de actuaciones que se realizan al paciente con taquicardia sintomática que consulta en cualquier punto del SSPA,
iniciándose la secuencia diagnóstica y terapéutica dirigida primero a confirmar que la taquicardia es la causa de los síntomas
y, a continuación, a controlarlos, bien mediante la reducción de la frecuencia cardíaca o, si fuera posible, mediante la reversión a ritmo sinusal.
Criterios de inclusión
-
Paciente con taquicardia sintomática.
Salidas del subproceso
-
64
Pacientes con Taquicardia supraventricular, Fibrilación y flutter auriculares, Arritmias ventriculares, por conexión con los subprocesos específicos.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Situaciones que no aborda el proceso
-
Pacientes con taquicardia que cursa con parada cardiaca (Subproceso específico).
Pacientes con taquicardia secundaria a otras patologías no arrítmicas.
Pacientes con taquicardia asintomática.
Criterios de oferta
-
PROCESO ARRITMIAS
Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061)
Evaluación inicial y actuación urgente o no según situación de inestabilidad o no. Documentación con ECG en las 12 derivaciones y monitorización de constantes, obtención de vía venosa y valoración de oxigenoterapia.
Evaluación inicial menos urgente: anamnesis dirigida y exploración física cardiovascular, ECG 12 derivaciones.
Cardioversión eléctrica en caso de aparición de síntoma/signos de gravedad.
Tratamiento inicial o de reserva según protocolos especificados en el proceso.
Vigilancia durante un periodo de tiempo y derivación hospitalaria según la resolución o no de la taquicardia, respuesta clínica
y terapéutica así como patrón electrocardiográfico.
En Atención Especializada
-
Evaluación ampliada (incluyendo RX tórax, analítica con marcadores de daño miocárdico, ecocardiograma, y otras pruebas
necesarias), obtención del diagnóstico y tratamiento, y seguimiento del paciente según se especifica en el proceso.
Subproceso Taquicardias supraventriculares
Definición
Conjunto de actividades por el que tras objetivarse en un paciente la existencia de taquicardia supraventricular (TSV), se inicia la
secuencia diagnóstica y terapéutica dirigida a lograr el control de los síntomas y minimizar el riesgo de morbimortalidad, mediante el diagnóstico correcto del tipo de taquicardia, de la existencia de cardiopatía de base y tratamiento correcto, tanto agudo como
la prevención de nuevos episodios.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con síntomas o hallazgos detectados en una prueba diagnóstica de TSV, una vez efectuado el tratamiento agudo de
la taquicardia.
Salidas del subproceso
-
Paciente con primer episodio de taquicardia paroxística supraventricular que no requiere tratamiento.
Pacientes con taquicardia paroxística supraventricular a los que se les ha realizado una ablación con éxito, en ausencia de recidivas.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con TSV en el post-operatorio de cirugía cardíaca.
Pacientes con TSV del trasplante.
Criterios de oferta
En cualquier punto de atención del SSPA
-
Evaluación inicial documentando la taquicardia mediante ECG en 12 derivaciones y tratamiento sintomático agudo.
Servicio Andaluz de Salud
65
En Atención Especializada
-
Evaluación ampliada incluyendo anamnesis, examen físico, análisis del ECG basal y durante la taquicardia, pruebas especiales
en casos seleccionados (ecocardiograma-doppler, ecocardiograma, monitorización Holter, estudio electrofisiólgico).
Indicación del tratamiento a largo plazo según tipo de taquicardia: fármacos y/o ablación con radiofrecuencia (Unidad de
Arritmias).
Seguimiento del paciente según se especifica en el proceso.
PROCESO ARRITMIAS
Subproceso Fibrilación y Flutter auriculares
Definición
Conjunto de actividades por el que, tras objetivarse en un paciente la existencia de fibrilación y/o flutter auricular en cualquier punto
del SSPA, se realizan las exploraciones complementarias necesarias para el manejo adecuado de la arritmia y se aplica el tratamiento en el menor plazo de tiempo posible.
Criterios de inclusión
Paciente con fibrilación y/o flutter auricular (FA) objetivada, una vez efectuado el tratamiento agudo en caso de taquicardia sintomática.
Salidas del subproceso
Paciente con episodio aislado con reversión espontánea antes de 48 horas en ausencia de cardiopatía estructural y de factores de
riesgo tromboembólico.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con fibrilación y/o flutter auricular en el curso de infarto agudo de miocardio.
Pacientes con fibrilación y/o flutter auricular tras cirugía cardiaca.
Pacientes con fibrilación y/o flutter auricular en el seno del síndrome de Wolf-Parkinson-White.
Pacientes con fibrilación y/o flutter auricular en el seno de pericarditis aguda.
Pacientes con fibrilación y/o flutter auricular en el seno de tromboembolismo pulmonar.
Criterios de oferta
En Atención Primaria y DCCU-AP
Evaluación inicial incluyendo anamnesis y exploración física completa.
Clasificación la FA según las recomendaciones actuales especificadas en el proceso, descartando causa aguda.
Actuación terapéutica inmediata según tipo y evolución de la FA especificada en el proceso (cardioversión electiva precoz).
Derivación hospitalaria en caso de situación clínica no estable.
En Atención Especializada
-
-
-
66
Evaluación ampliada, teniendo como objetivos:
• Mantener el control de los síntomas y filiar la posible cardiopatía.
• Establecer la indicación de cardioversión diferida si persiste la FA.
• Lograr el control adecuado de la frecuencia ventricular si no se estima indicada la cardioversión.
• Valorar la necesidad de fármacos antiarrítmicos para prevenir las recurrencias.
• Valorar la indicación de terapias no farmacológicas.
• Establecer tratamiento antitrombótico.
Exploraciones complementarias recomendadas: analítica general (bioquímica básica y hemograma), función tiroidea, radiografía de tórax, ecocardiograma. Exploraciones adicionales según los casos: ecocardiograma transesofágico, Holter, prueba de
esfuerzo, estudio electrofisiológico:
Actuaciones terapéuticas específicas: cardioversión diferida, eléctrica o farmacológica. Mantenimiento del ritmo sinusal tras
cardioversión y control de la frecuencia ventricular.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Terapias no farmacológicas: modulación-ablaci´nodel nodo aurículo-ventricular asociado a implantación de marcapasos, otras
técnicas en estudio y desarrollo.
Subproceso Arritmias ventriculares
Definición
PROCESO ARRITMIAS
Conjunto de actividades de atención al paciente con arritmias ventriculares que consulta en cualquier punto del SSPA, diagnóstico
y tratamiento en el ámbito apropiado (ambulatorio u hospitalario) dirigido a controlar los síntomas, estudiando el substrato etiológico, obteniendo así los datos necesarios para estratificar el riesgo y decidir la actitud terapéutica más adecuada que permita controlar los síntomas y minimizar el riesgo de futuros eventos arrítmicos.
Criterios de inclusión
-
Paciente que consulta por síntomas en el que se documenta una arritmia ventricular.
Paciente en el que se documenta una arritmia ventricular, no asociada a síntomas.
Salidas del subproceso
-
Paciente con arritmia ventricular curada (ablación, cirugía o causa aguda corregida).
Paciente con extrasistolia asintomática sin cardiopatía.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Paciente con arritmia ventricular que cursa con parada cardiaca.
Paciente con arritmia ventricular asociada con alteraciones metabólicas, intoxicación o situación vital terminal.
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atención Primaria
-
Evaluación inicial del paciente con anamnesis y examen físico.
Documentación mediante ECG en las doce derivaciones.
Estratificación del riesgo del paciente y valoración pronóstica según se especifica en el proceso.
Tratamiento agudo según pautas del Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomáticas.
Traslado medicalizado una vez estabilizado el paciente al Hospital de referencia.
En Atención Especializada
-
-
Evaluación ampliada valoración del riesgo y confirmación diagnóstica con la realización de pruebas complementarias según los
casos especificados en el proceso: monitorización electrocardiográfica (Holter y/o telemetría), ecocardiograma transtorácico,
detección familiar de cardiopatías hereditarias, analítica (hemograma y bioquímica elemental), prueba de esfuerzo si síntomas;
en casos seleccionados: resonancia magnética nuclear, ventriculografía de contraste, test para la detección de isquemia (ergometría, ecocardiograma de estrés, perfusión miocárdica isotópica, inducción del espasmo coronario), coronariografía, estudio
electrofisiológico..
Indicación de tratamiento con las opciones terapéuticas disponibles: fármacos antiarrítmicos, desfibrilador automático implantable, ablación con radiofrecuencia y cirugía.
Seguimiento del paciente y circuito asistencial.
Subproceso Bradiarritmias
Definición
Conjunto de actividades que se realizan tras confirrnarse el diagnóstico de bradiarritmia (disfunción sinusal o bloqueo aurículo-ventricular –BAV-), procediendose al diagnóstico etiológico, tratamiento y cuidados mas adecuados, incluyendo la implantación de
marcapasos provisional y/o definitivo si fuera necesario.
Servicio Andaluz de Salud
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Criterios de inclusión
-
Paciente al que se le confirma la presencia de una bradiarritmia patológica.
Salidas del subproceso
-
Pacientes con bradiarritmia secundaria (fármacos, tóxicos, alteraciones hidroelectrolíticas, etc) corregida.
Pacientes con bradicardia sinusal asintomática.
PROCESO ARRITMIAS
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con bradiarritmia durante el transcurso de cirugía cardíaca o trasplante cardíaco.
Bradiarritmia en niños.
Pacientes con bradiarritmia en el curso del IAM.
Criterios de oferta
En Atención Primaria y Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061)
-
Evaluación inicial del paciente con anamnesis dirigida y examen físico (frecuencia cardíaca, tensión arterial, signos de hipoperfusión o congestión pulmonar,...).
Documentación mediante ECG en las doce derivaciones.
Estratificación del riesgo del paciente .
Actitud terapéutica (fármacos y/o implantación de marcapasos transitorio) y traslado medicalizado hospitalario ante pacientes
con síntomas graves según se especifica en el proceso.
En Atención Especializada
-
-
Evaluación ampliada con valoración del riesgo y confirmación diagnóstica con la realización de pruebas complementarias según
los casos especificados en el proceso: laboratorio (electrolitos, hormonas tiroideas, digoxinemia, enzimas cardíacos, etc.), monitorización electrocardiográfica (Holter y/o telemetría), test mesa basculante (tilt test), ecocardiograma transtorácico, estudio
electrofisiológico, prueba de esfuerzo, Holter implantable.
Indicación de tratamiento con las opciones terapéuticas disponibles.
Implantación de marcapasos definitivo, según indicaciones.
Seguimiento y optimización de la programación según la situación clínica del paciente y análisis del marcapasos en cada revisión.
Información al paciente y a los familiares sobre la conducta que ha de seguir un paciente con marcapasos.
Subproceso Anomalías electrocardigráficas asintomáticas con potencial arrítmico (AECGA-PA)
Definición
Conjunto de actividades que se realizan al paciente que, sin tener arritmias documentadas ni síntomas compatibles, se obtiene un
ECG de 12 derivaciones anormal y compatible con riesgo arrítmico, motivando una evaluación diagnóstica y estratificación del riesgo que permita aconsejar sobre si es necesario un seguimiento, modificación del estilo de vida (actividad física, laboral, etc.) y/o
aplicar tratamiento más adecuado, garantizando la continuidad asistencial y buscando la menor repercusión posible a nivel funcional, psíquico y sociolaboral.
Criterios de inclusión
-
Paciente al que se le realiza un ECG con características de AECGA-PA.
Salidas del subproceso
-
68
Paciente al que no se estima riesgo arrítmico ni se encuentra patología cardiovascular.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Paciente con AECGA-PA detectadas tras iniciar un estudio en familiares de pacientes con síndromes arrítmicos sintomáticos.
(Subprocesos correspondientes).
Paciente con AECGA-PA con evidencia de cardiopatía estructural.
Criterios de oferta
-
PROCESO ARRITMIAS
En Atención Especializada
Evaluación inicial (anamnesis, exploración física), valoración ampliada con exploraciones complementarias según especifica el
proceso (ecocardiograma, Holter, estudio electrofisiológico) y actitud terapéutica.
Medidas preventivas en intervenciones quirúrgicas programadas si anestesia general (anestesista).
Normas de calidad
-
-
Todo paciente con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado/intermedio recibirá tratamiento anticoagulante oral en
caso de ausencia de contraindicaciones.
Para el cálculo del riesgo será suficiente la presencia de algunos de los siguientes factores:
• Riesgo elevado: edad > de 75 años, fenómeno tromboembólico previo, historia de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y/o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, valvulopatía mitral reumática, prótesis valvular, presencia de más de
un factor de riesgo intermedio.
• Riesgo intermedio: edad entre 65 y 75 años, diabetes mellitus, enfermedad coronaria con función sistólica conservada.
A todo paciente con fibrilación auricular e indicación de cardioversión eléctrica programada (CEP) se le realizará con una demora inferior a 60 días.
En los pacientes a los que se le realiza una ablación con radiofrecuencia por taquicardia paroxística supraventricular intranodal, la tasa de bloqueo AV que requiera implantación de marcapasos definitivo será inferior al 2%.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA).
Indicadores
Generales
• % puntos de AP con disponibilidad de electrocardiógrafo.
• Nº de ablaciones por millón de habitantes.
• Disponibilidad en la historia clínica del ECG de 12 derivaciones de la taquicardia.
Subproceso Fibrilación auricular
•
•
•
•
•
% de pacientes con FA que reciben fármacos para control de FC en Urgencias.
% de hospitales con programas de cardioversión de FA.
Demora de cardioversión eléctrica programada.
% pacientes con FA no reumática en tratamiento con ACO en AP y AE.
Incidencia de ictus en pacientes con FA.
Subproceso Síncope
• % de hospitales de 2º-3er nivel con disponibilidad de TMB.
• % de síncopes a los que se realiza ECG en la EI.
Servicio Andaluz de Salud
69
• % de síncopes a los que se realiza masaje carotídeo en el SCCU-H.
• % reconsultas en las 72 horas tras la asistencia a un síncope con diagnóstico final de SFPG.
Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias y arritmias ventriculares
PROCESO ARRITMIAS
•
•
•
•
•
Tasa de CE en el tratamiento agudo de las taquicardias en los SCCU-H.
% complicaciones mayores de la ablación con catéter en AAVV.
Adecuación de indicación de DAI.
% complicaciones mayores en la implantación de DAI.
Tasa de coronariografía y EEF en pacientes con DAI.
Subproceso Bradiarritmias
•
•
•
•
Adecuación de indicación de MP definitivo.
Existencia de un registro de indicación de MP y modo de estimulación.
Satisfacción de usuario.
Complicaciones mayores.
Subproceso Arritmias supraventriculares
• Tasa de éxito de la ablación con catéter.
• Tasa de MP post-ablación.
Subproceso Muerte súbita cardíaca
• Dotación de capacidad de desfibrilación (monitor desfibrilador/DEA) en todos los puntos de atención a Urgencias.(indicador de
estructura).
• Existencia de registro de PCR en hospitales y en servicios de emergencias extrahospitalarios (sistemática de registro tipo
Utstein) (indicador de estructura).
• Aplicación de la primera desfifbrilación en los primeros 5 minutos desde el inicio de la PCR, en el 20% de las PCR extrahospitalarias. En caso de PCR no presenciada se tomará la hora de contacto con el Sistema Sanitario (indicador de proceso).
• Supervivencia > 8% en pacientes con episodio de PCR documentado, entendida como porcentaje de pacientes que son atendidos por ese motivo y reciben el alta hospitalaria (indicador de resultado).
• Formación y reciclaje específicos en técnicas de SVA a todo el personal sanitario ( médicos y enfermeros) de los puntos de atención a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso).
• Formación y reciclaje específicos en técnicas de SVB y DEA a todo el personal auxiliar sanitario (técnicos en emergencias, conductores de ambulancias, celadores) de los servicios y puntos de atención a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado Arritmias. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Arritmias. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía. Sevilla, 2003.
70
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO DOLOR TORÁCICO GENÉRICO (NO FILIADO)
Proceso Dolor torácico genérico (no filiado)
Definición
■ ■ ■ Proceso por el que, tras consultar el paciente por dolor torácico (DT) en cualquier punto del
Sistema Sanitario Público de Andalucía, se dan los pasos necesarios para una primera e inmediata estratificación
de riesgo basada en datos clínicos y completada con las exploraciones complementarias pertinentes en cada
caso, de forma que se obtenga el diagnóstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y
pasos intermedios que no aporten valor añadido. Una vez alcanzado el diagnóstico, se procederá inmediatamente al tratamiento más adecuado según las diversas etiologías que lo pueden causar, asegurando al mismo tiempo la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Atención Primaria y/o Consultas Externas
de Atención Especializada.
Criterios de inclusión
Consulta inicial del paciente por Dolor Torácico en el Sistema Sanitario Público de Andalucía:
- A través del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H).
- A través del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP).
- Por una llamada al 061.
- A su Médico de Familia
Situaciones que no aborda el Proceso
Otras causas de dolor torácico que, por su naturaleza, han de ser abordadas específicamente en otros procesos:
origen digestivo, patología mamaria, origen respiratorio (a excepción del tromboembolismo pulmonar), etc.
Salidas del Proceso
-
-
Cuando se consigue la filiación etiológica del dolor torácico, en las siguientes situaciones:
• El proceso que no es potencialmente grave y puede permitir el tratamiento directo por la misma persona
que lo ha atendido, con solución del problema y remisión del paciente, para asegurar su continuidad asistencial, a Atención Primaria. Se podrían incluir casos como gran parte de los dolores de origen parietal
(patología osteo-articular o músculo-esquelético, Herpes Zóster), los trastornos psicosomáticos o funcionales, pericarditis no complicada, etc.
• El proceso es potencialmente grave: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, angina estable,
síndrome aórtico agudo (disección aórtica, hematoma aórtico intramural, úlcera aórtica penetrante, aneurisma aórtico expansivo) y tromboembolismo pulmonar (TEP), que serán incluidos en cada uno de los procesos específicos.
Cuando no se consigue la filiación etiológica del dolor torácico, pero se ha descartado razonablemente que se deba
a un proceso potencialmente grave. Este es el caso de los dolores torácicos inespecíficos (sin datos objetivos de
patología alguna), cuya continuidad asistencial quedará asegurada mediante su remisión a Atención Primaria.
Servicio Andaluz de Salud
71
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
PROCESO DOLOR TORÁCICO GENÉRICO (NO FILIADO)
-
-
Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En los casos definidos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje se anticipará en solicitar un ECG y las
constantes vitales, y requerirá asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o IC).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Disponibilidad de radiología convencional para radiografía de tórax y analítica básica.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Información al paciente y su familia sobre el proceso.
Acceso a ambulancia convencional y a ambulancia medicalizada.
Protocolos escritos de las condiciones de traslado.
En los casos de DT potencialmente graves, pero no urgentes, seguimiento de protocolo consensuado entre Atención Primaria
y Atención Especializada que contemple la derivación del paciente a la Consulta de Cardiología.
En Atención Especializada
-
-
Triaje apropiado en la Puerta de Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En los casos definidos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje se anticipará en solicitar un ECG y las
constantes vitales, y requerirá asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o IC).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para los marcadores séricos de daño miocárdico, utilizando siempre troponina (T
ó I) y al menos un segundo marcador: CPK-MB masa y/o mioglobina.
Disponibilidad de gasometría arterial y dímero D.
Disponibilidad de: radiología convencional, ecocardiografía transtorácica y/o transesofágica. Gammagrafía pulmonar de perfusión, TAC torácico espiral con contraste o resonancia magnética. Eco-doppler de MMII o flebografía.
Disponibilidad de distintos tipos de Test de Isquemia Miocárdica: ergometría, ecografía de estrés o gammagrafía.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Información al paciente y su familia sobre el proceso.
Registro informatizado de pacientes.
Citación sin demora en Consultas Externas de Cardiología para realización de exploraciones complementarias.
En el 061
-
-
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Acceso telefónico sin demora y localización de la demanda (teléfono y dirección).
Registro de datos informatizado.
Disponibilidad de protocolos de preguntas para sospecha de síndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente.
Disponibilidad de una base de datos de pacientes de alto riesgo que facilite y acorte los tiempos de asistencia.
Supervisión de la gestión de la llamada por un médico coordinador.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o IC).
• Interpretación del ECG.
Adopción de las medidas terapéuticas generales ante todo DT con indicios de gravedad, según las recomendaciones del proceso.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
Medidas terapéuticas específicas tan pronto se sospeche una etiología concreta del DT.
Información al paciente y a la familia sobre el proceso y sobre la decisión recomendada.
Informe pormenorizado de la asistencia prestada que debe incluir toda la información que se considere relevante y, en concreto, debe incluir la cronología del dolor torácico, la evolución clínica del paciente y el tratamiento dispensado. Este informe siempre debe acompañar al paciente para facilitar la continuidad asistencial.
Disponibilidad de ambulancia convencional, medicalizada o de críticos.
Normas de calidad
-
El tiempo que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torácico agudo en cualquier nivel asistencial
hasta que recibe su primera asistencia médica, será inferior a 10 minutos en casos de dolor torácico persistente e inferior a 30
minutos si el dolor torácico ya ha cedido.
Cualquier punto del Sistema Sanitario Público de Andalucía donde se atiendan pacientes con dolor torácico agudo (incluyendo
los DCCU-AP, los SCCU-H, así como las ambulancias destinadas al transporte de estos pacientes) estará dotado con desfibrilador (monitor-desfibrilador o desfibrilador externo automático-DEA) y medios de reanimación cardiopulmonar.
PROCESO DOLOR TORÁCICO GENÉRICO (NO FILIADO)
-
Población diana
Pacientes que sufren dolor torácico.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
• Mediana de tiempo (en minutos) que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torácico agudo persistente en cualquier nivel asistencial hasta que recibe su primera asistencia médica.
• Mediana de tiempo (en minutos) que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torácico agudo que ya ha
cedido, en cualquier nivel asistencial hasta que recibe su primera asistencia médica.
• Porcentaje de Puntos de Atención a Pacientes con Dolor Torácico Agudo dotados con desfibrilador (monitor-desfibrilador o desfibrilador externo automático-DEA) y medios de reanimación cardiopulmonar.
Otros indicadores
• Porcentaje de reconsultas con diagnóstico final de Dolor Torácico de causa grave.
• Porcentajes de aplicación de cada una de las medidas generales ante un dolor torácico con indicios de gravedad
• Fallecimiento inesperado del paciente que consulta por Dolor Torácico, dentro de cualquier nivel del SSPA
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor torácico genérico (no filiado). Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Dolor torácico genérico. Consejería de
Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
73
PROCESO ANGINA ESTABLE
Proceso Angina estable
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención al paciente con Dolor torácico (DT) o síntomas equivalentes en el que
la evaluación clínica sugiere la posibilidad de angina estable definida como aquella que no ha sufrido cambios en
su patrón de presentación en el último mes de evolución.
Criterios de inclusión
-
Paciente con patrón clínico de angina estable que contacta con el Sistema Sanitario Público de Andalucía
(SSPA), a través de las siguientes vías de entrada:
1. A través de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP) (1B), o teléfono 061 (1C).
2. A través de su Médico de Familia, con o sin diagnóstico previamente establecido de angina estable, o bien
tras la estabilización de una angina inestable previa.
3. Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torácico compatible con angina estable (vía
similar a 1A).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
La inestabilización de la angina o el desarrollo posterior de IAM.
Las causas de dolor torácico anginoso sin lesiones coronarias: síndrome X, dolor torácico de la estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o cualquier otra causa diferente a la enfermedad coronaria.
Pacientes asintomáticos con isquemia silente.
Los pacientes pediátricos con angina debida a anomalías coronarias congénitas.
Salidas del Proceso
Paciente en el que tras la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno, se verifica la estabilidad del proceso, y se incluye en programas de prevención secundaria (PPS) y se procede al seguimiento ambulatorio a largo
plazo del mismo.
Criterios de oferta
1.A Acceso a través de un SCCU-H
-
Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará ECG, constantes vitales
y asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
Servicio Andaluz de Salud
75
-
PROCESO ANGINA ESTABLE
-
-
76
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para los marcadores séricos (troponina T ó I y/o CPK-MB); disponibilidad de gasometría arterial y dímero D; disponibilidad de radiología convencional, ecocardiografía; disponibilidad de distintos tipos de test
de isquemia miocárdica (TIM): ergometría, ecografía de estrés, gammagrafía.
Tratamiento del DT: nitroglicerina sublingual y AAS, salvo contraindicación.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Información al paciente y su familia sobre el proceso.
Ante la sospecha de angina estable, evaluación clínica que contemple:
1)Análisis de las características del DT.
2)Verificar que el DT presenta un patrón estable.
3)Analizar la prevalencia de cardiopatía isquémica de grupo en función de la edad y sexo del paciente.
4)Identificar factores de riesgo y antecedentes.
5)Descartar que haya datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretar el ECG.
7)Descartar que se trate de un síndrome coronario agudo.
Citación sin demora en consultas externas de cardiología para realización de exploraciones complementarias.
-
Valoración en Cardiología:
- Elección de la estrategia de evaluación idónea, según las circunstancias clínicas:
• Evaluación exclusivamente clínica, basada en la anamnesis, exploración física y ECG.
• Evaluación invasiva directa mediante coronariografía.
• Evaluación funcional escalonada mediante TIM y posible coronariografía posterior (estrategia recomendada para la
mayoría de los pacientes).
- El tratamiento farmacológico se efectuará según la guía de práctica clínica al uso e incluirá el tratamiento de los factores
de riesgo coronario, tratamiento antiagregante y tratamiento antianginoso.
- El TIM (basado en ergometría o basado en técnicas de imagen) se escogerá de acuerdo a las características del paciente
y se efectuará según estándares de calidad y por personal entrenado.
- El TIM, junto con la estratificación del riesgo, será el criterio de base para la elección terapéutica; si el TIM no es concluyente, puede efectuarse otra modalidad del mismo.
- Informe clínico que contenga los diagnósticos efectuados, exploraciones pendientes y tratamientos a seguir incluyendo normas preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
-
Los estudios hemodinámicos e intervencionismo coronario se realizarán según las indicaciones recogidas en el proceso y se
informará sobre sus riesgos y objetivos terapéuticos al paciente y a la familia.
- De acuerdo con la anatomía coronaria, los datos clínicos y si se estima, la preferencia del paciente, se tomará una actitud
terapéutica (cirugía, angioplastia o tratamiento farmacológico) basada en las recomendaciones de las guías de práctica clínica y la experiencia de cada grupo.
- Todo procedimiento intervencionista coronario debe ir acompañado de la emisión de un informe donde consten: las lesiones tratadas, los dispositivos empleados, stents implantados, su localización, secuencia, diámetro, longitud y tipo, y el resultado obtenido. Debe adjuntarse la tarjeta de implante de stent.
- La indicación de revascularización quirúrgica se establece dependiendo de la anatomía coronaria, estratificación del riesgo y función ventricular según establece el proceso y proporcionando información completa al paciente y la familia sobre
riesgos, complicaciones y alternativas terapéuticas.
-
La revascularización quirúrgica (cirugía cardiovascular) se acompañará de un informe completo donde consten: los vasos tratados, injertos utilizados, la localización y secuencia, el resultado obtenido y cualquier otro dato de relevancia clínica.
- Se valorarán para el alta hospitalaria y programas de corta estancia los criterios propuestos en el proceso según el procedimiento utilizado.
- Previo al alta se revisará el tratamiento antiagregante/anticoagulante, se reajustará el tratamiento antiisquémico y se indicará tratamiento antilipídico según perfiles. Se informará al paciente y la familia sobre los síntomas isquémicos y su actuación ante ellos.
- Todos los datos del proceso deben constar en el informe de alta y se gestionarán las citas y pruebas complementarias necesarias para asegurar la continuidad asistencial.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Vigilancia clínica y seguimiento a largo plazo
- Las revisiones en Atención Primaria (AP) incluirán valoración periódica de: TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipídico.
- Inclusión de los pacientes en los PPS desarrollados en su distrito de AP.
- Identificación de casos de inestabilización de una angina previamente estable e identificación de pacientes que consultan
por primera vez por síntomas sugestivos de angina estable. Hasta la derivación a Atención Especializada (AE), con el informe clínico del Medico de Familia, se prescribirá siempre, salvo contraindicaciones, un antiagregante plaquetario y nitroglicerina sublingual, además de otros posibles tratamientos antianginosos (generalmente betabloqueantes).
PROCESO ANGINA ESTABLE
-
Tras el alta se programarán las revisiones necesarias hasta alcanzar el control terapéutico adecuado.
Tras angioplastia o cirugía coronaria la evaluación clínica debe incluir ECG, radiología de tórax y analítica, y es recomendable realizar un ecocardiograma (especialmente tras cirugía coronaria).
El tratamiento o las modificaciones del mismo que deriven de las revisiones (control de factores de riesgo, tratamiento
antiagregante y antianginoso), diagnósticos, exploraciones y revisiones pendientes deben constar en el informe de revisión,
que incluirá normas preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
1.B Acceso a través de un DCCU-AP
-
-
-
-
Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará un ECG y constantes vitales, y requerirá
asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Disponibilidad de radiología convencional para radiografía de tórax y analítica básica.
Información al paciente y su familia sobre el proceso.
Acceso a ambulancia convencional y a ambulancia medicalizada.
Protocolos escritos de las condiciones de traslado.
En los casos de DT potencialmente graves, pero no urgentes, seguimiento de protocolo consensuado entre AP y AE que contemple la derivación del paciente a la consulta de cardiología.
Según la sospecha clínica se realizará una evaluación ampliada:
1) Análisis de las características del DT.
2) Análisis del patrón evolutivo del DT.
3) Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4) Identificación de factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares
5) Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6 ) Interpretación del ECG.
7)Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo.
Ante la sospecha de angina estable se prescribirán siempre, salvo contraindicaciones, AAS y nitroglicerina sublingual, además
de otras medidas que se consideren oportunas (frecuentemente betabloqueantes y estatinas).
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
La remisión del paciente a su Médico de Familia (de elección en este caso) se hará con un informe clínico que incluya siempre
el ECG, con indicación del momento de su realización y la presencia o ausencia de DT en ese momento, cronología del DT, evolución clínica del paciente, tratamiento dispensado y toda la información relevante.
Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se someterán a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a través de una llamada al 061
-
Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de síndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el médico coordinador.
Localización de la llamada, registro de datos y asignación de los recursos necesarios y adecuados según la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
Servicio Andaluz de Salud
77
-
PROCESO ANGINA ESTABLE
-
-
-
Se proporcionarán telefónicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnóstica.
La evaluación inicial se hará mediante valoración clínica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida y la interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
Según la sospecha clínica se realizará una evaluación ampliada:
1 ) Análisis de las características del DT.
2) Análisis del patrón evolutivo del DT.
3) Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4) Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5) Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6) Interpretación del ECG.
7) Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo.
Ante sospecha de angina estable se prescribirán siempre, salvo contraindicaciones, AAS y nitroglicerina sublingual, además de
otras medidas que se consideren oportunas.
La remisión del paciente a su Médico de Familia (de elección en este caso) se hará con un informe clínico que incluya siempre
el ECG, con indicación del momento de su realización y la presencia o ausencia de DT en ese momento, cronología del DT, evolución clínica del paciente, tratamiento dispensado y toda la información relevante.
Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se someterán a los oportunos sistemas de control de
calidad.
2. Acceso a través de consulta a Médico de Familia
-
-
-
Gestión de citas adecuada que incluya atención inmediata al paciente en caso de DT actual.
Realización de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT, según se define en el proceso.
Según la sospecha clínica se realizará una evaluación ampliada:
1)Análisis de las características del DT.
2)Análisis del patrón evolutivo del DT.
3)Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4)Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5)Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretación del ECG.
7)Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo.
La valoración periódica en AP incluirá: TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipídico.
Ante sospecha de angina estable se prescribirán siempre, salvo contraindicaciones, un antiagregante plaquetario y nitroglicerina sublingual, además de otras medidas que se consideren oportunas (generalmente betabloqueantes y estatinas).
La derivación reglada a AE, ante la sospecha fundada de angina estable, se realizará mediante protocolo consensuado entre AP
y AE, para su estudio en Cardiología, con TIM y/u otras exploraciones complementarias (ver acceso 1 A).
Informar al paciente y la familia sobre el proceso.
Normas de calidad
• En cualquier nivel asistencial la evaluación clínica de un paciente con sospecha de angina estable incluirá:
1) Análisis de las características del DT.
2) Análisis del patrón evolutivo del DT.
3) Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4) Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5) Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretación del ECG.
78
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO ANGINA ESTABLE
• El TIM es la primera prueba diagnóstica que hay que realizar con un fin diagnóstico y/o pronóstico. La modalidad de TIM (ergometría, ecocardiograma de stress o gammagrafía) dependerá de las características del paciente y de la accesibilidad de las
exploraciones.
• Se realizará un ecocardiograma para valorar función ventricular y posibles anomalías asociadas en casos con: cardiomegalia,
anormalidades en el ECG, antecedentes de infarto previo, presencia de soplos o datos de fallo cardiaco.
• Se realizará coronariografía en pacientes con: angina severa no controlable con tratamiento médico, intolerancia al tratamiento médico, evidencia de isquemia severa en las exploraciones complementarias o candidatos a cirugía vascular mayor.
• El tratamiento farmacológico de la angina estable incluirá el control de los factores de riesgo modificables (tabaco, sedentarismo, alcohol, obesidad, HTA, diabetes mellitus y dislipemia), antiagregantes plaquetarios y antianginosos.
• El tratamiento no farmacológico consiste en revascularización miocárdica mediante angioplastia o cirugía coronaria.
• Las revisiones de los pacientes con angina estable en cualquier nivel asistencial deben incluir valoración periódica de la TA,
ECG, glucemia y perfil lipídico. Respecto al control de los factores de riesgo, el objetivo terapéutico será mantener el colesterol-HDL<100 mg/dl, TA<140/90 mmHg, glucemia<120 mg/dl, así como el abandono del tabaquismo, sedentarismo y corrección del sobrepeso.
• Proporcionar educación sanitaria sobre el uso de nitritos sublinguales, hábitos de riesgo y factores de riesgo coronario.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Registro de demanda quirúrgica y pruebas diagnósticas.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
•
•
•
•
•
•
•
•
Porcentaje de informes clínicos tras asistencia por angina estable.
Tiempo de demora para consulta en AP.
Tiempo de demora para una primera consulta en Cardiología.
Porcentaje de prescripción a largo plazo de AAS, nitroglicerina sublingual y beta-bloqueantes sobre el número total de pacientes atendidos por angina estable.
Porcentaje de pacientes con análisis de perfil lipídico sobre el número total de pacientes atendidos por angina estable.
Porcentaje de prescripción de estatinas sobre el número total de pacientes atendidos por angina estable.
Porcentaje de pacientes en los que se han investigado todos los factores de riesgo coronario modificables sobre el número total
de pacientes atendidos por angina estable.
Porcentaje de pacientes a los que se a practicado un TIM sobre el número total de pacientes atendidos por angina estable.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Angina estable. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Angina estable. Consejería de Salud, Junta
de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
79
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
Proceso Angina inestable e IAM
sin elevación del ST
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención al paciente con dolor torácico (DT) o síntomas equivalentes en el que
la evaluación clínica sugiere la posibilidad de angina inestable (AI) o de un infarto agudo de miocardio, y en el que
el ECG descarta elevación persistente del segmento ST (IAMNST). Ambas situaciones se encuadran en la actualidad dentro del llamado síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST.
Criterios de inclusión
-
Paciente con patrón clínico de SCA que contacta con el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), a través de las siguientes vías de entrada:
1. A través de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP) (1B), o teléfono 061 (1C).
2. A través de su Médico de Familia, con síntomas de angina desde hace algún tiempo, o incluso con perfil
agudo.
3. Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torácico compatible con angina estable (vía
similar a 1A).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes que evolucionan a infarto agudo con elevación del ST (IAMST).
Las AI secundarias a otras patologías cardiacas o extracardiacas (anemias, arritmias, valvulopatías, crisis
hipertensivas...).
Salidas del Proceso
Paciente en el que tras la confirmación diagnóstica de AI o IAM sin elevación de ST (AI/IAMNST) y el tratamiento
oportuno, se establece la conexión con un Programa de Prevención Secundaria (PPS) y se asegura la continuidad
asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención Especializada (AE) y/o
Atención Primaria (AP), donde se continuará con el control de los factores de riesgo cardiovascular y se facilitará
la reinserción sociolaboral del paciente.
Criterios de oferta
1.A Acceso a través de un SCCU-H
-
Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
Servicio Andaluz de Salud
81
-
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
-
-
-
-
-
82
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará ECG, constantes vitales y asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para los marcadores séricos (troponina T ó I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometría arterial y dímero D; disponibilidad de radiología convencional, disponibilidad de distintos tipos de test
de isquemia miocárdica (TIM): ergometría, ecografía de estrés, gammagrafía.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Seguimiento del protocolo de medidas terapéuticas generales ante todo DT con indicios de gravedad, incluyendo tratamiento
del DT (nitroglicerina y analgésicos) y AAS.
Medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta.
Si la evaluación inicial no aporta datos concluyentes y se sospecha cardiopatía isquémica, el ECG, la troponina y al menos otro
marcador miocárdico se repetirán de manera seriada.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso.
Registro informatizado de pacientes.
Ante la sospecha de SCA, evaluación clínica que contemple:
1)Análisis de las características del DT.
2)Análisis del patrón evolutivo del DT.
3)Análisis de la prevalencia de cardiopatía isquémica de grupo en función de la edad y sexo del paciente.
4)Identificación de los factores de riesgo y antecedentes.
5)Descartar que haya datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretación el ECG.
7)Valoración de marcadores de daño miocárdico.
Estratificación del riesgo obligada en todo paciente con sospecha de SCA, basado en criterios clínicos, ECG y bioquímicos (troponina), según la guía de práctica clínica al uso.
La ubicación del paciente se realizará, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro,
donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorización existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades
de Cuidados Intermedios / Unidades de Monitorización Telemétrica...) así como las áreas de hospitalización convencionales.
Los pacientes con riesgo bajo que han permanecido estables en unidades de observación, sin alteraciones eléctricas ni enzimáticas durante 12 horas, pueden ser candidatos a un TIM antes del alta o ser remitidos para su realización ambulatoria.
El tratamiento del SCA incluirá:
• Medidas generales de tratamiento del DT
• Tratamiento antiisquémico: nitroglicerina (NTG) sublingual o i.v. y betabloqueantes en primera opción, según pauta recogida en el proceso.
• Tratamiento antitrombótico: AAS, Clopidogrel y Heparina. Puede optarse por heparina no fraccionada o preferentemente por Heparina de bajo peso molecular, si no hay contraindicaciones, según pauta recogida en el proceso. El tratamiento fibrinolítico no está indicado.
Atención en UCI / Unidad Coronaria
- Asignación de un médico responsable.
- Continuidad del Protocolo de Medidas Generales.
- Valoración de la función ventricular, si es necesario, por métodos no invasivos o cateterismo.
- Tratamiento del SCA que incluirá:
• Nitroglicerina / nitritos.
• Betabloqueantes con/sin calcioantagonistas.
• Antiagregante plaquetario: AAS o si existen contraindicaciones, trufusal o clopidogrel.
• Heparina, salvo contraindicaciones, según recomendaciones de Tratamiento antitrombótico del proceso.
• Antiplaquetario anti-GPIIbIIIa en pacientes de alto riesgo, según recomendaciones de Tratamiento antitrombótico
del proceso.
• Planteamiento de coronariografía y revascularización en pacientes de alto riesgo.
• Balón intraaórtico (BIACP) en isquemias severas con inestabilidad hemodinámica.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Identificación de factores de riesgo cardiovascular con determinación de perfil lipídico y tratamiento hipolipemiante según
las recomendaciones del proceso.
Emisión de un informe de alta en UCI con especificación de: nivel diagnóstico alcanzado, exploraciones realizadas y pendientes, y tratamiento seguido.
-
Atención en planta de hospitalización
- Asignación de un médico responsable.
- Continuidad del Protocolo de Medidas Generales según situación clínica del paciente.
- Se iniciará o continuará el tratamiento antianginoso tratando de pasar a la vía oral o transdérmica.
- Se iniciará o continuará la pauta del tratamiento antiagregante iniciada según el Tratamiento antitrombótico del proceso.
- Se iniciará o continuará el tratamiento hipolipemiante según las recomendaciones del proceso.
- Realización de exploraciones y actuaciones adicionales (analítica, ecocardiograma, TIM, coronariografía, revascularización)
según la situación clínica del paciente y criterios de riesgo.
-
El TIM se realizará según estándares de calidad y la modalidad (ergometría, ecocardiograma de estrés, gammagrafía) dependerá de las características del paciente.
- La decisión terapéutica se basará en el test y la Estratificación mediante tests no invasivos de riesgo del proceso.
- Emisión de un informe clínico completo incluyendo resultados del TIM.
-
La realización de estudios hemodinámicos e intervencionismo coronario se hará según los criterios recomendados en el proceso basados en el riesgo y características clínicas del picante.
- Antes de la coronariografía se informará al paciente y a la familia sobre el procedimiento, sus riesgos, objetivos terapéuticos y decisiones terapéuticas derivadas de la misma.
- El consejo terapéutico tras coronariografía (cirugía, angioplastia, tratamiento farmacológico) tendrá en cuenta el punto de
vista del médico, las recomendaciones de las guías de práctica clínica y la experiencia del equipo.
- En los casos de indicación de angioplastia, en circunstancias apropiadas, ésta se realizará en el mismo acto del cateterismo diagnóstico.
- En caso de angioplastia puede requerirse la utilización de stents y tratamiento antiagregante plaquetario protocolizado.
- Emisión de un informe completo sobre el procedimiento de intervención coronario.
-
La indicación de cirugía coronaria se realizará según las recomendaciones que constan en el proceso y de manera coordinada entre el clínico responsable, el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiovascular.
- Los pacientes candidatos y sus familiares deben recibir información completa de las posibilidades quirúrgicas, riesgos y
complicaciones, y de las terapias alternativas.
- Emisión de un informe completo donde consten los vasos tratados, los injertos utilizados, la localización y secuencia, así
como el resultado obtenido y cualquier dato de relevancia.
-
Antes del alta del paciente, se completará la estratificación del riesgo con las pruebas complementarias adecuadas al mismo.
- Prescripción de tratamiento destinado a preparar al paciente para una actividad normal: control de los síntomas isquémicos y de los factores de riesgo.
- Los criterios de alta y programas de corta estancia seguirán las pautas recomendadas en el proceso.
- Información a los pacientes y familiares sobre los síntomas isquémicos, su actuación ante ellos y la actividad física que
pueden realizar.
- Informe clínico detallado.
- Inclusión del paciente en las bases de datos de pacientes con antecedentes de cardiopatía.
-
Durante los dos primeros meses, (que abarcan la fase aguda del SCA y, por tanto con mayor número de eventos adversos), se
realizará una programación de las revisiones necesarias hasta confirmar la estabilización del paciente en consulta de cardiología ambulatoria.
- Realización de TIM en los pacientes de bajo riesgo dados de alta desde el SCCU-H, precozmente según las guías de práctica clínica.
- Los pacientes en tratamiento farmacológico con recurrencia severa son subsidiarios de cateterismo.
- Siempre se procederá al control de los factores de riesgo, indicando tratamiento hipolipemiante con estatinas si fuera
necesario.
- Educación sanitaria sobre el uso de nitratos sublinguales ante la aparición de DT.
- Especial atención en el grado de cumplimiento del tratamiento, la posible aparición de efectos indeseables y los oportunos
reajustes en la medicación.
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
-
83
-
Programación de las pruebas complementarias (TIM, ecocardiograma...) en función de la evolución clínica del paciente.
Emisión de un informe clínico completo de asistencia.
Vigilancia clínica y seguimiento a largo plazo en AP
Educación sanitaria, información y promoción de hábitos saludables y de control de factores de riesgo.
Inclusión de los pacientes en los PPS desarrollados en su distrito.
La revisión de estos pacientes en AP debe incluir valoración periódica de TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipídico,
con una frecuencia determinada por las características de cada paciente.
- El tratamiento seguirá las directrices descritas: antianginosos, antiagregantes y tratamiento de los factores de riesgo.
- Identificación de los casos de inestabilización.
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
-
1.B Acceso a través de un DCCU-AP
-
-
-
-
Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará un ECG y constantes vitales, y requerirá
asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, en especial se aliviará el dolor (NTG sl y
analgésicos iv si precisa), y se administrará AAS.
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
Si se sospecha cardiopatía isquémica se realizará una evaluación ampliada:
1) Análisis de las características del DT.
2) Análisis del patrón evolutivo del DT.
3) Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4) Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5) Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6) Interpretación del ECG.
7) Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo con/sin elevación del ST.
Ante la sospecha de AI/IAMNST se indicará traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada de traslado si procede.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
En caso de sospecha fundada de AI/IAMNST se iniciará tratamiento específico:
1) Monitorización de ECG y constantes.
2) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
3) Tratamiento antiisquémico: NTG y beta-bloqueante según el protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso.
4) Tratamiento antitrombótico: AAS (u otro antiagregante) y heparina (salvo contraindicaciones) según las pautas de
Tratamiento antitrombótico del proceso.
Debe acompañar al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se someterán a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a través de una llamada al 061
-
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Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de síndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el médico coordinador.
Localización de la llamada, registro de datos y asignación de los recursos necesarios y adecuados según la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
Se proporcionarán telefónicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnóstica.
La evaluación inicial se hará mediante valoración clínica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida y ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgésicos o mórficos, y administración de AAS.
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
Según la sospecha clínica se realizará una evaluación ampliada:
1)Análisis de las características del DT.
2)Análisis del patrón evolutivo del DT.
3)Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4)Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5)Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretación del ECG.
7)Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo con/sin elevación del ST.
Ante la sospecha de AI/IAMNST se indicará traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada de traslado si procede.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
En caso de sospecha fundada de AI/IAMNST se iniciará tratamiento específico:
1) Monitorización de ECG y constantes.
2) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
3) Tratamiento antiisquémico: nitroglicerina y beta-bloqueante según protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso.
4) Tratamiento antitrombótico: AAS (u otro antiagregante) y heparina (salvo contraindicaciones) según las pautas de
Tratamiento antitrombótico del proceso.
Debe acompañar al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se someterán a los oportunos sistemas de control de
calidad.
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
-
2. Acceso a través de consulta a Médico de Familia
-
-
-
-
-
Gestión de citas adecuada que incluya atención inmediata al paciente en caso de DT actual.
Realización de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgésicos o mórficos, y administración de AAS.
Según la sospecha clínica se realizará una evaluación ampliada:
1)Análisis de las características del DT.
2)Análisis del patrón evolutivo del DT.
3)Análisis del patrón de prevalencia de cardiopatía isquémica según edad y sexo del paciente.
4)Identificación de factores de riesgo y antecedentes.
5)Descartar datos de inestabilidad hemodinámica.
6)Interpretación del ECG.
7)Realización de diagnóstico diferencial entre angina estable y síndrome coronario agudo con/sin elevación del ST.
Ante sospecha de AI/IAMNST se contactará urgentemente con el DCCU-AP o el 061 para su traslado al SCCU-H.
En espera de traslado se aplicarán las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad y como
mínimo: realización de ECG, administración de NTG sublingual, AAS, reposo absoluto y no administración de inyección intramuscular.
En caso de demora en el traslado se iniciará tratamiento específico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las
siguientes:
1) Monitorización de ECG y constantes.
2) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
3) Tratamiento antiisquémico: NTG y beta-bloqueante según protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso.
4) Tratamiento antitrombótico: AAS, Clopidogrel y Heparina. Puede optarse por heparina no fraccionada o preferentemente por Heparina de bajo peso molecular, si no hay contraindicaciones, según pauta recogida en el proceso..
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada.
Servicio Andaluz de Salud
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Subproceso de Cuidados de Enfermería en pacientes con dolor torácico potencialmente grave
PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
-
-
Recepción, ubicación y manejo adecuados del paciente.
Inicio del circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencia.
Valoración y atención a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenación, circulación, nivel de conciencia y eliminación.
Realización de procedimientos de enfermería:
• Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetría.
• Administración de medicación: nitroglicerina, AAS, oxígeno y otros.
• Canalización de vía venosa periférica y extracciones.
• Vigilancia de la evolución del dolor, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca.
Cuidados de comunicación, apoyo emocional e información sobre cuidados.
Registro de acciones y actividades según el protocolo de cada centro.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Registro de demanda quirúrgica y pruebas diagnósticas.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Porcentaje de informes clínicos tras asistencia por AI/IAMNST: número de informes de asistencia por AI/IAMNST en un determinado ámbito del SSPA entre el número total de asistencias por AI/IAMNST en dicho ámbito.
• Estancia media del proceso AI/IAMNST: sumatoria de todas las estancias por AI/IAMNST entre el número total de ingresos por
AI/IAMNST.
• Porcentaje de reingresos urgentes por AI/IAMNST dentro del primer mes tras el alta inicial.
• Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes.
• Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso AI/IAMNST.
• Porcentaje de aplicación de cada una de las medidas generales ante un DT con indicios de gravedad.
• Porcentaje de troponinas determinadas en pacientes atendidos por AI/IAMNST.
• Porcentaje de prescripción a largo plazo de AAS, NTG y betabloqueantes en pacientes atendidos por AI/IAMNST.
• Porcentaje de prescripción de IECAs en pacientes atendidos por AI/IAMNST.
• Porcentaje de pacientes ingresados por AI/IAMNST con perfil lipídico determinado a partir de una muestra sanguínea extraída
en las primeras 24 horas del ingreso.
• Porcentaje de prescripción de estatinas sobre el número total de pacientes atendidos por AI/IAMNST.
• Porcentaje de coronariografías realizadas en pacientes atendidos por AI/IAMNST (también se puede considerara el porcentaje
de procedimientos de revascularización efectuados mediante ACTP y/o cirugía).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Angina inestable e IAM sin elevación del ST. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Angina inestable e IAM sin elevación del
ST. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
86
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
Proceso IAM con elevación del ST
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones por las que, tras consultar el paciente por dolor torácico (DT) en
cualquier punto del Sistema Sanitario Público de Andalucía, se establece la sospecha clínica de IAM con elevación de ST (IAMST) y ésta es confirmada con las exploraciones complementarias pertinentes (ECG y marcadores
bioquímicos), de forma que se obtenga el diagnóstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando
demoras y pasos intermedios que no aporten valor añadido. Una vez alcanzado el diagnóstico, se procederá inmediatamente al tratamiento y cuidados más adecuados, incluyendo la estabilización clínico-hemodinámica del
paciente, tratamiento revascularizador, antitrombótico y antiisquémico, la estratificación de riesgo postinfarto y a
la inclusión y desarrollo de los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca, asegurando la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención Especializada (AE)
y/o Atención Primaria (AP).
Criterios de inclusión
-
Paciente que consulta por dolor torácico en cualquier punto del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)
y se establece la sospecha de IAMST o bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) de nueva aparición,
con entrada a través de alguna de las siguientes vías:
1) A través de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H)(1A), o
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP(1B), o teléfono 061(1C).
2) A través de su Médico de Familia.
3) Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torácico compatible con IAMST.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Los IAMST que cursan en el seno de otros procesos (cirugía, intervencionismo coronario).
Las complicaciones en el curso del IAMST (eléctricas, mecánicas, etc.)
Pacientes con DT y elevación del ST en los que no se confirma el infarto (aneurismas ventriculares, angina
variante, etc.).
Salidas del Proceso
-
Paciente en el que tras la confirmación diagnóstica y el tratamiento adecuado (revascularizador, antitrombótico y antiisquémico), se verifica la estabilidad del proceso, y se incluye en Programa de Prevención
Secundaria (PPS) y Rehabilitación Cardiaca (RC), se procede a la estratificación del riesgo previa al alta y se
asegura la continuidad asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención
Especializada (AE) y/o Atención Primaria (AP).
Servicio Andaluz de Salud
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Criterios de oferta
1.A Acceso a través de un SCCU-H
-
PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
-
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-
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Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará ECG, constantes vitales y asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para los marcadores séricos (troponina T ó I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometría arterial y dímero D; disponibilidad de radiología convencional, disponibilidad de distintos tipos de test
de isquemia miocárdica (TIM): ergometría, ecografía de estrés, gammagrafía. Disponibilidad de coronariografía e ICP.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad que incluirá tratamiento del DT (nitroglicerina y analgésicos) y AAS.
Medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta.
Repetición seriada del ECG, la troponina y al menos otro marcador miocárdico, mientras se mantiene al paciente en observación, si la evaluación inicial no aporta datos concluyentes y se sospecha cardiopatía isquémica.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso, preferentemente por la Unidad de Atención al Usuario (UAU).
Registro informatizado de pacientes.
Ubicación del paciente, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro, donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorización existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades de Cuidados
Intermedios / Unidades de Monitorización Telemétrica...) así como las áreas de hospitalización convencionales.
Ante el diagnóstico de IAMST, instaurar:
1) Continuidad de las medidas generales (nitroglicerina, analgésicos, oxígeno, vigilancia y monitorización).
2) Ampliación de la historia y exploración físicas para valoración hemodinámica (grados Killip) y establecimiento de posibles contraindicaciones de trombolisis, según establece el proceso IAMST.
3) Priorización del tratamiento fibrinolítico según la clasificación de pacientes con sospecha de IAM según prioridades
ARIAM (Prioridad I: indicación absoluta de tratamiento fibrinolítico, Prioridad II: exige valoración riesgo/beneficio y
Prioridad III: no está indicado el tratamiento fibrinolítico).
4) Valoración de ACTP primaria (pacientes con indicación de reperfusión pero con contraindicación para el tratamiento
fibrinolítico o como primera indicación en centros acreditados y dentro de los primeros 90 minutos desde la llegada del
paciente al hospital).
Información al paciente y a la familia de los cambios en la situación del paciente, tratamiento y ubicación.
El traslado a UCI se realizará contando con los medios humanos y materiales necesarios para garantizar la seguridad, la continuidad en el tratamiento y la vigilancia de signos y síntomas del paciente.
-
Atención en UCI / Unidad Coronaria
- Continuidad del Protocolo de Medidas Generales.
- Iniciar o continuar el Protocolo de administración de fibrinolíticos en el IAMST según el proceso, en caso de Prioridad I.
- Valoración individualizada del riesgo/beneficio de la administración de tratamiento fibrinolítico en caso de Prioridad II.
- Anticoagulación según las recomendaciones del Protocolo de administración de fibrinolíticos en el IAMST del proceso
IAMST.
- Considerar la posibilidad de administrar nitroglicerina intravenosa mantenida (si existe hipertensión, insuficiencia cardiaca,
isquemia persistente, IAM extenso, angina recurrente o congestión pulmonar persistente) y betabloqueantes intravenosos
(si existe dolor persistente, hipertensión y/o taquicardia y no existan contraindicaciones).
- Comenzar a administrar IECAs (especialmente si existe IAM anterior y/o extenso, y disfunción ventricular).
- Evaluación contínua clínica, eléctrica o analítica.
- Evaluación ecocardiográfica en caso de insuficiencia cardiaca, aparición de soplos nuevos o patología previa que lo justifique, según disponibilidad.
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Indicación de ACTP primaria y de rescate:
- Valoración de ACTP primaria en casos seleccionados y en centros acreditados (no es recomendable el traslado rutinario a
centros de referencia para ACTP de los pacientes adecuados para trombolisis).
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
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Se considerará realizar ACTP primaria especialmente en casos con IAM extenso, deterioro hemodinámico o contraindicación a fibrinolíticos.
ACTP de rescate en pacientes con trombolisis fallida, especialmente con IAM extenso y/o mala evolución clínica, si se puede
llevar a cabo en el tiempo adecuado.
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Atención en planta de hospitalización (Cardiología)
- Controles de constantes y ECG con periodicidad proporcional al estado del enfermo, en las crisis de DT, y previos al alta.
- Aumentar progresivamente la movilización del enfermo.
- Mantenimiento de la oxigenoterapia en casos de recurrencia de la isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, disnea concomitante o hipoxemia.
- Información al paciente y familiares y se proporcionará educación y formación sobre factores de riesgo.
- Inclusión o continuación en PPS y RC.
- Continuar con tratamiento antiagregante de forma indefinida: AAS, clopidogrel o trifusal (salvo los casos de indicación de
anticoagulación oral).
- En caso de tratamiento con ACTP e implantación de stent se asociará al tratamiento indefinido con AAS, clopidogrel generalmente durante 30 días.
- En casos especiales (stents recubiertos, braquiterapia intracoronaria...), prolongar el tratamiento con clopidogrel entre 2 y
6 meses.
- Continuar indefinidamente el tratamiento con betabloqueantes y optimizar su dosis durante la estancia en planta.
- Continuar de forma indefinida el tratamiento con IECAs (ARAII en caso de intolerancia) en caso de IAM anterior o extenso,
disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca, salvo contraindicaciones.
- Pautar nitratos orales o transdérmicos durante 3 ó 4 días tras el cese de la perfusión de nitroglicerina. No se recomienda
su uso prolongado salvo isquemia recurrente.
- Administrar fármacos hipolipemiantes, además de dieta, en todos los pacientes que han sufrido un SCA y presentan LDL
colesterol > 130 mg/dl, e incluso entre 100 y 130 mg/dl, siempre que presenten algún factor de riesgo coronario.
- Antes del alta hospitalaria, estratificación del riesgo según las recomendaciones del proceso IAMST:
• Estudio no invasivo de la función ventricular (ecocardiografía o menos frecuente ventriculografía isotópica). Se considera de alto riesgo la fracción de eyección < de 40%.
• Estudio de la isquemia residual mediante un test de isquemia miocárdica (ergometría, gammagrafía o ecocardiografía
de estrés)
• Valoración del riesgo arrítmico mediante monitorización Holter en pacientes con disfunción ventricular. El hallazgo de
taquicardias ventriculares no sostenidas en pacientes post-infartados, con fracción de eyección < de 35% y no revascularizables puede plantear la posible indicación de un estudio electrofisiológico para seguir una estrategia tipo MADIT
I. No debe seguirse una estrategia tipo MADIT II de forma generalizada en todos los pacientes postinfartados con fracción de eyección < de 30%, sin considerar previamente las características clínicas del paciente, así como otras posibles alternativas terapéuticas.
• Considerar la realización de una coronariografía en pacientes con criterios de gravedad descritos en el proceso.
- Alta precoz en los pacientes reperfundidos con éxito mediante ACTP o fibrinolisis, con buena función ventricular y sin isquemia residual ni complicaciones.
- Emisión de un informe completo de alta hospitalaria que incluya recomendaciones de actividad física, pautas de hábitos
saludables, corrección de factores de riesgo e inclusión del paciente en PPS y RC.
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Seguimiento en consulta de Atención Especializada (Cardiología)
- Atención en un plazo y frecuencia programados según el estado clínico del paciente.
- Continuidad asistencial entre AP y AE y se mantendrá hasta la estabilización del proceso.
- La revisión incluye: detección de recurrencias isquémicas y datos de disfunción ventricular, ajuste del tratamiento farmacológico, educación sanitaria y control de factores de riesgo, según se especifica a continuación.
- Control de los factores de riesgo, insistiendo especialmente en: el abandono del consumo de tabaco, control del sobrepeso, realización de ejercicio regular, mantenimiento de una dieta adecuada, control de la tensión arterial y de cifras
de lípidos.
- Educación sanitaria sobre el uso de nitratos sublinguales ante la aparición de DT y de cómo usar los sistemas de urgencias-emergencias en caso de que no ceda el DT.
- Realización de TIM mediante una ergometría limitada por síntomas (o técnica de imagen si es necesaria) en los pacientes
de bajo riesgo dados de alta sin haberse realizado.
- El tratamiento incluirá (salvo contraindicaciones): betabloqueantes e IECAs de forma indefinida (salvo casos leves), AAS (75160 mg/día) de forma indefinida, y nitroglicerina sublingual en caso de DT. Además debe incluir el tratamiento de los factores de riesgo, incluyendo estatinas, según niveles de colesterol LDL indicados en el proceso.
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
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PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
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Informar al paciente y controlar los posible efectos secundarios de la medicación, y el cumplimiento de la misma.
Emisión de un informe completo de asistencia en el que se especifique claramente el tratamiento y que incluya normas
preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
Vigilancia clínica y seguimiento a largo plazo en AP
- Seguimiento del cumplimiento y respuesta al tratamiento.
- Educación sanitaria, información y promoción de hábitos saludables y de control de factores de riesgo.
- Inclusión de los pacientes en los PPS y RC desarrollados en su distrito.
- Revisión de estos pacientes en AP incluye: valoración periódica de TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipídico, con una
frecuencia determinada por las características de cada paciente.
- Tratamiento según las directrices descritas: betabloqueantes e IECAs de forma indefinida (salvo casos leves), AAS, y nitroglicerina sublingual en caso de DT.
- Identificación de los casos de inestabilización.
1.B Acceso a través de un DCCU-AP
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Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará un ECG y constantes vitales, y requerirá
asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, en especial se aliviará el dolor (NTG sl y
analgésicos iv si precisa), y se administrará AAS.
Ante la sospecha de IAMST, traslado a la sala de críticos de DCCU-AP donde se continuará con las medidas generales ante DT
con indicios de gravedad.
Ampliación de la historia y exploración física que incluya valoración hemodinámica (grado Killip), así como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinolítico.
Gestionar el traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente y mientras tanto se continuará con las
medidas generales y se iniciará el tratamiento específico:
1) Nitroglicerina sublingual y AAS.
2) Analgesia si persiste el dolor.
3) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
4) Iniciar perfusión intravenosa de nitroglicerina salvo hipotensión, bradicardia o toma de sildenafilo.
5) Betabloqueantes, salvo contraindicaciones, si persiste el dolor o presenta taquicardia y/o hipertensión.
6) Tratamiento fibrinolítico, según se describe a continuación.
Iniciar tratamiento fibrinolítico, en menos de 30’ en pacientes con Prioridad I descrita en el proceso y en centros que cumplan
las características de acreditación exigibles para el tratamiento con fibrinolíticos, betabloqueantes y nitroglicerina intravenosa.
En caso de no realizarse fibrinolisis extrahospitalaria, traslado del paciente al hospital en el menor tiempo posible. Si existe contraindicación para la fibrinolisis, traslado a un centro con disponibilidad primaria de ACTP. Realizar en ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompañando al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada de traslado.
1.C Acceso a través de una llamada al 061
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Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de síndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el médico coordinador.
Localización de la llamada, registro de datos y asignación de los recursos necesarios y adecuados según la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
Proporcionar telefónicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnóstica.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
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PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
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• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgésicos o mórficos, y administración de AAS.
Ante la sospecha de IAMST, gestionar traslado urgente, continuando con las medidas generales ante DT con indicios de gravedad.
Ampliación de la historia y exploración física que incluya valoración hemodinámica (grado Killip), así como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinolítico.
Gestionar el traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente y mientras tanto se continuará con las
medidas generales y se iniciará el tratamiento específico:
1) Nitroglicerina sublingual y AAS.
2) Analgesia si persiste el dolor.
3) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
4) Iniciar perfusión intravenosa de nitroglicerina salvo hipotensión, bradicardia o toma de sildenafilo.
5) Betabloqueantes, salvo contraindicaciones, si persiste el dolor o presenta taquicardia y/o hipertensión.
6) Tratamiento fibrinolítico, según se describe a continuación.
Iniciar tratamiento fibrinolítico, en menos de 30’, en pacientes con Prioridad I descrita en el proceso, si el equipo cumple las
características de acreditación exigibles para el tratamiento fibrinolítico, betabloqueantes y nitroglicerina intravenosa.
En caso de no realizarse fibrinolisis extrahospitalaria, traslado del paciente al hospital en el menor tiempo posible. Si existe contraindicación para la fibrinolisis, traslado a un centro con disponibilidad primaria de ACTP.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
Debe acompañar al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se someterán a los oportunos sistemas de control de calidad.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada de traslado
2. Acceso a través de consulta a Médico de Familia
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Gestión de citas adecuada que incluya atención inmediata al paciente en caso de DT actual.
Realización de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT mediante nitroglicerina sublingual, analgésicos o mórficos, y administración de AAS.
Ampliación de la historia y exploración física que incluya valoración hemodinámica (grado Killip), así como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinolítico.
Ante sospecha de IAMST se contactará urgentemente con el DCCU-AP o el 061 para su traslado al SCCU-H para fibrinolisis o
ACTP. En espera de traslado se aplicarán las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad y
como mínimo: realización de ECG, administración de nitroglicerina sublingual, AAS, reposo absoluto y no-administración de
inyección intramuscular.
En caso de demora en el traslado se iniciará tratamiento específico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las
siguientes:
1) Monitorización de ECG y constantes.
2) Oxigenoterapia suplementaria según necesidades.
3) Tratamiento antiisquémico: continuar con nitroglicerina sublingual, cada 5-10’, hasta el cese del dolor o aparición de
hipotensión. Si existe disponibilidad, NTG en perfusión.
4) Betabloqueantes, si no existe contraindicación y hay disponibilidad y adiestramiento en su manejo.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y el traslado.
Traslado del paciente en el menor tiempo posible, en ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompañando al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de
su realización y si existía dolor o no.
Subproceso de Cuidados de Enfermería en pacientes con dolor torácico potencialmente grave
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Recepción, ubicación y manejo adecuados del paciente.
Inicio del circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencia.
Servicio Andaluz de Salud
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Valoración y atención a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenación, circulación, nivel de conciencia y eliminación.
Realización de procedimientos de enfermería:
• Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetría.
• Administración de medicación: nitroglicerina, AAS, oxígeno y otros.
• Canalización de vía venosa periférica y extracciones.
• Vigilancia de la evolución del dolor, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca.
Cuidados de comunicación, apoyo emocional e información sobre cuidados.
Registro de acciones y actividades según el protocolo de cada centro.
PROCESO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
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Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Registro de demanda quirúrgica y pruebas diagnósticas.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Porcentaje de informes clínicos tras asistencia por IAMST: número de informes de asistencia por IAMST en un determinado centro del SSPA entre el número total de asistencias por IAMST en centro.
• Estancia media del IAMST: sumatoria de todas las estancias IAMST entre el número total de ingresos por IAMST.
• Porcentaje de reingresos urgentes por IAMST dentro del primer mes tras el alta inicial.
• Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes.
• Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso IAMST.
• Porcentaje de aplicación de cada una de las medidas generales ante un DT con indicios de gravedad.
• Porcentaje de prescripción a largo plazo de AAS, NTG betabloqueantes, IECAs y estatinas en pacientes atendidos por IAMST.
• Porcentaje de pacientes ingresados por IAMST con perfil lipídico determinado a partir de una muestra sanguínea extraída en
un periodo de tiempo seleccionado.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: IAM con elevación del ST. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: IAM con elevación del ST. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
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Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Proceso Síndrome aórtico agudo
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención al paciente con dolor torácico (DT) no traumático, de causa potencialmente grave, debido a alguna de las siguientes patologías de la aorta: disección aórtica (DA), hematoma aórtico
intramural (HAI), úlcera aórtica penetrante (UAP) y aneurisma aórtico expansivo (AAE). De todas las enfermedades
de la aorta, la DA es la más representativa, por lo que en este proceso, Síndrome aórtico agudo (SAA), nos referiremos generalmente a la DA, salvo que se especifique lo contrario.
Criterios de inclusión
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Paciente con patrón clínico de SAA que contacta con el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), a través de las siguientes vías de entrada:
1 A través de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP) (1B), o teléfono 061 (1C).
2 A través de su Médico de Familia.
3 Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torácico compatible con SAA (vía similar a 1A).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Otras causas de SAA que, por su naturaleza traumática, quedan excluidas del Proceso de Dolor torácico y del
actual proceso.
Sospecha de SAA que no se confirma.
Complicaciones especiales de SAA: manifestaciones neurológicas (AVC, paraplejía), IAM inferior, isquemia e
infarto mesentérico, insuficiencia renal, taponamiento cardiaco, hemotórax, hemoptisis y hematemesis o síndrome de vena cava superior.
Salidas del Proceso
-
Paciente en el que tras la confirmación diagnóstica de SAA y el tratamiento oportuno médico o quirúrgico, se
asegura la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención
Especializada (AE) y/o Atención Primaria (AP).
Criterios de oferta
1.A Acceso a través de un SCCU-H
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Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará ECG, constantes vitales
y asistencia médica urgente.
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
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Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, con tratamiento del DT pero sin administración de AAS si se sospecha SAA.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para los marcadores séricos (troponina T ó I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometría arterial y dímero D; disponibilidad de radiología convencional, TAC torácico espiral con contraste, ecocardografía transtorácica y/o transesofágica o resonancia magnética;.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta del DT.
Si la evaluación inicial no aporta datos concluyentes se ampliará la exploración y pruebas complementarias, el ECG, la troponina y al menos otro marcador miocárdico se repetirán de manera seriada.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso.
Registro informatizado de pacientes.
La ubicación del paciente se realizará, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro,
donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorización existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades
de Cuidados Intermedios / Unidades de Monitorización Telemétrica...) así como las áreas de hospitalización convencionales.
Valorar los datos clínicos con mayor frecuencia asociados al SAA:
1) DT severo de comienzo súbito que irradia siguiendo el sentido de la disección.
2) HTA
3) Déficit de pulsos en brazo, carótida o femoral.
4) Marcada diferencia de tensión entre ambos brazos.
5) Semiología de insuficiencia aórtica.
6) Mala perfusión y otros signos de fallo cardiaco.
7) ECG inespecífico habitualmente.
8) Ensanchamiento mediastínico en la Rx de Tórax
Ante la sospecha clínica razonada de SAA se realizará
• Consulta urgente a los servicios de AE relacionados (UCI, Cirugía Cardiovascular, Cardiología) según Protocolo
Interservicios y disponibilidad de cada centro.
• Indicación de ingreso en UCI: monitorización y estabilización del paciente y confirmación diagnóstica mediante pruebas
de imagen.
• Información al paciente y a la familia.
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Asignación de un médico responsable en UCI.
- Vigilancia y control del paciente, y establecimiento del plan de cuidados de enfermería.
- Estabilización del estado clínico y hemodinámico mediante tratamiento según la guía de práctica clínica al uso:
1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mórficos.
2) Disminución de la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones.
3) Si tras los mórficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistólica a 100-120 mmHg, se asociarán vasodilatadores de acción rápida (nitroprusiato sódico, nifedipina sublingual e IECAs).
-
Confirmación del diagnostico de SAA mediante técnicas diagnósticas de imagen:
• Ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE)
• Tomografía computerizada (TC)
• Resonancia magnética (RM)
• Aortografía, excepcionalmente (AOGR)
- Selección de la prueba diagnóstica según el caso clínico, la experiencia y la disponibilidad de las mismas.
- Información al paciente y a la familia del diagnóstico, posibilidades terapéuticas médicas y quirúrgicas y posibilidad de traslado a otro centro si fuera necesario.
- La elección del tratamiento del SAA se basará en: tipo de SAA (según la Clasificación de la disección aórtica del proceso),
localización (distal o proximal), estado general del paciente y presencia de complicaciones.
- La indicación de cirugía se establecerá según las recomendaciones del documento Indicaciones quirúrgicas en el síndrome aórtico agudo del proceso, basadas en la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
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Antes de proceder al tratamiento quirúrgico se explicará la situación al paciente y a la familia y se solicitará consentimiento informado para el mismo.
Con posterioridad al tratamiento quirúrgico se realizará especial vigilancia de las complicaciones post-operatorias.
Se iniciará el tratamiento médico de SAA.
Emisión de un informe clínico.
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La reparación quirúrgica (cirugía cardiovascular y anestesia) en la DA se realizará con extrema urgencia.
- Informe operatorio detallando los hallazgos operatorios relevantes y la corrección quirúrgica realizada, que debe incluir,
generalmente: resección del segmento afectado y sustitución por una prótesis, escisión de la ruptura intimal y obliteración
de la puerta de entrada, y corrección de la insuficiencia aórtica.
-
Todos los pacientes con/sin tratamiento quirúrgico deben ser medicados a largo plazo para lograr el control de las cifras de TA
por debajo de 135/80 mmHg, según las recomendaciones del proceso, (generalmente con betabloqueantes).
- En los pacientes quirúrgicos debe realizarse un control post-operatorio mediante alguna técnica de imagen de las indicadas en el proceso.
- Emisión de un informe clínico al alta completo que incluya normas preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
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Se realizará una programación de las revisiones, adecuada para prevenir y detectar precozmente las complicaciones tras el
alta hospitalaria, en consultas de cirugía cardiovascular o cardiología.
- Las revisiones deben incluir: exploración física, ECG, Rx de tórax, y alguna técnica de imagen para visualización de la aorta
(RM, TC, ecocardiograma).
- Mantenimiento de la medicación a largo plazo para lograr el control de las cifras de TA por debajo de 135/80 mmHg, según
las recomendaciones del proceso.
- Informe clínico de asistencia donde se especificará el tratamiento y se incluirán normas preventivas y recomendaciones
higiénico-dietéticas.
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Vigilancia clínica y seguimiento a largo plazo en AP
- Educación sanitaria, información y promoción de hábitos saludables y de control de factores de riesgo, especialmente de
la TA.
- Monitorización adecuada del cumplimiento y respuesta al tratamiento, en especial de la TA.
- Vigilancia periódica de pulsos periféricos y TA en ambos brazos.
- Identificación y remisión de situaciones de agravamiento.
PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
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1.B Acceso a través de un DCCU-AP
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Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de tificación
de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará un ECG y constantes vitales, y requerirá
asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del protocolo de medidas terapéuticas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregación si
se sospecha SAA.
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
Valorar los datos clínicos con mayor frecuencia asociados al SAA:
1) DT severo de comienzo súbito que irradia siguiendo el sentido de la disección.
2) HTA.
3) Déficit de pulsos en brazo, carótida o femoral.
4) Marcada diferencia de tensión entre ambos brazos.
5) Semiología de insuficiencia aórtica.
6) Mala perfusión y otros signos de fallo cardiaco.
7) ECG inespecífico habitualmente.
8) Ensanchamiento mediastínico en Rx de tórax.
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
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Ante la sospecha clínica razonada de SAA se informará al paciente y a la familia y se realizará traslado urgente al hospital más
adecuado para la recepción del paciente.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
En caso de sospecha fundada SAA se iniciará tratamiento de estabilización del estado clínico y hemodinámico mientras se gestiona el traslado:
1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mórficos.
2) Disminución de la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones.
3) Si tras los mórficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistólica a 100-120 mmHg, se asociarán vasodilatadores de acción rápida (nitroprusiato sódico, nifedipina sublingual e IECAs).
Debe acompañar al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se someterán a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a través de una llamada al 061
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Triaje apropiado mediante protocolo establecido para DT con sospecha de riesgo vital inminente, supervisado por el médico
coordinador.
Localización de la llamada, registro de datos y asignación de los recursos necesarios y adecuados según la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
Se proporcionarán telefónicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnóstica.
La evaluación inicial se hará mediante valoración clínica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida y ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del protocolo de medidas terapéuticas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregación si
se sospecha SAA.
Inicio de medidas terapéuticas específicas si se sospecha una etiología concreta, según recomendaciones del proceso.
Valorar los datos clínicos con mayor frecuencia asociados al SAA:
1) DT severo de comienzo súbito que irradia siguiendo el sentido de la disección.
2) HTA.
3) Déficit de pulsos en brazo, carótida o femoral.
4) Marcada diferencia de tensión entre ambos brazos.
5) Semiología de insuficiencia aórtica.
6) Mala perfusión y otros signos de fallo cardiaco.
7) ECG inespecífico habitualmente.
8) Ensanchamiento mediastínico en Rx de tórax.
Ante la sospecha clínica razonada de SAA se informará al paciente y a la familia y se realizará traslado urgente al hospital más
adecuado para la recepción del paciente.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
En caso de sospecha fundada SAA se iniciará tratamiento de estabilización del estado clínico y hemodinámico mientras se gestiona el traslado
1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mórficos.
2) Disminución de la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones.
3) Si tras los mórficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistólica a 100-120 mmHg, se asociarán vasodilatadores de acción rápida (nitroprusiato sódico, nifedipina sublingual e IECAs).
Debe acompañar al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se someterán a los oportunos sistemas de control de calidad.
2. Acceso a través de consulta a Médico de Familia
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Gestión de citas adecuada que incluya atención inmediata al paciente en caso de DT actual.
Realización de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
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-
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Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del protocolo de medidas terapéuticas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregación si
se sospecha SAA.
Ante la sospecha de SAA valorar los datos clínicos asociados al SAA:
1) DT severo de comienzo súbito que irradia siguiendo el sentido de la disección.
2) HTA.
3) Déficit de pulsos en brazo, carótida o femoral.
4) Marcada diferencia de tensión entre ambos brazos.
5) Semiología de insuficiencia aórtica.
6) Mala perfusión y otros signos de fallo cardiaco.
7) ECG inespecífico habitualmente.
8) Ensanchamiento mediastínico en Rx de tórax.
Ante la sospecha clínica razonada de SAA se informará al paciente y a la familia y se contactará urgentemente con el DCCUAP o el 061 para su traslado al SCCU-H.
En espera de traslado se aplicarán las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad (excepto la administración de AAS) y como mínimo: realización de ECG, reposo absoluto, no administración de inyección intramuscular y analgésicos i.v. si son necesarios.
En caso de demora en el traslado se iniciará tratamiento específico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las
siguientes:
1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mórficos.
2) Disminución de la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones.
3) Si tras los mórficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistólica a 100-120 mmHg, se asociarán vasodilatadores de acción rápida (nitroprusiato sódico, nifedipina sublingual e IECAs).
PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
-
Subproceso de Cuidados de Enfermería en pacientes con dolor torácico potencialmente grave
-
-
Recepción, ubicación y manejo adecuados del paciente.
Inicio del circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencia.
Valoración y atención a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenación, circulación, nivel de conciencia y eliminación.
Realización de procedimientos de enfermería:
• Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetría.
• Administración de medicación: nitroglicerina, AAS (salvo si se sospecha SAA), oxígeno y otros.
• Canalización de vía venosa periférica y extracciones.
• Vigilancia de la evolución del dolor, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca.
Cuidados de comunicación, apoyo emocional e información sobre cuidados.
Registro de acciones y actividades según el protocolo de cada centro.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Registro de demanda quirúrgica y pruebas diagnósticas.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Existencia de un registro de casos.
• Prevalencia “aparente” del SAA (en cualquiera de sus formas o tipos): número total de casos existentes de SAA de un centro,
entre la población teóricamente atendida por el mismo.
• Porcentaje de pacientes con SAA intervenidos, ajustado por el tipo de SAA, entre el número total de pacientes con ese mismo
tipo de SAA (por centro y para un periodo de tiempo determinado).
• Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes.
• Porcentaje de reintervenciones: número de pacientes que se han tenido que someter a una nueva intervención quirúrgica de su
SAA en los dos primeros año9s tras la primera intervención, del total de pacientes intervenidos por SAA en el mismo centro.
Servicio Andaluz de Salud
97
• Porcentaje de complicaciones mayores: número de pacientes que presentan complicaciones importantes en los dos primeros
años post-intervención, del número total de pacientes atendidos por SAA.
• Tiempo de respuesta en el SAA, desde que el paciente demanda asistencia. En el caso del SAA intervenido este tiempo es de
vital importancia y se expresaría como tiempo desde la demanda de asistencia hasta el inicio de la intervención quirúrgica.
• Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso SAA en un determinado periodo de tiempo.
• Porcentaje de pacientes intervenidos por sospecha de SAA, que no es confirmado en el quirófano.
PROCESO SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Síndrome aórtico agudo. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla,
2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Síndrome aórtico agudo. Consejería de
Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
98
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Proceso Tromboembolismo pulmonar
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones por las que, tras consultar el paciente (generalmente por disnea
y/o dolor torácico) en cualquier punto del SSPA, y tras los pasos necesarios para una primera e inmediata estratificación de riesgo, se establece una sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) y ésta es confirmada con las exploraciones complementarias pertinentes, de forma que se obtenga el diagnóstico definitivo en el
menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios que no aporten valor añadido. Tan pronto
se tiene una sospecha fundada de TEP, se procederá al tratamiento anticoagulante del paciente (salvo contraindicaciones). Una vez alcanzado el diagnóstico definitivo, se procederá inmediatamente al tratamiento más adecuado incluyendo generalmente anticoagulación y, ocasionalmente, trombolisis, embolectomía o colocación de filtros en vena cava inferior. Finalmente, se asegura la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención Especializada (AE) y/o Atención Primaria (AP).
Criterios de inclusión
-
Paciente con patrón clínico de TEP que contacta con el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), a través de las siguientes vías de entrada:
1) A través de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o
Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP) (1B), o teléfono 061 (1C).
2) A través de su Médico de Familia.
3) Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta dolor torácico y/o disnea sospechosos de TEP (vía
similar a 1A).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Otras fuentes de embolismos pulmonares TEP no-trombóticas como embolismos grasos, gaseosos, tumorales o sépticos.
Otras causas de DT y disnea que originan sospecha de TEP pero no se confirman: IAM, neumonía, fallo ventricular izquierdo, hipertensión pulmonar primaria, asma, pericarditis, neumotórax y estados de ansiedad.
Casos o complicaciones especiales de TEP, como TEP masivo que debuta con la muerte súbita del paciente o
los TEP de repetición con hipertensión pulmonar crónica, ni otras complicaciones como el síndrome postflebítico.
Salidas del Proceso
-
Paciente en el que tras la confirmación diagnóstica de TEP, es tratado médica y/o quirúrgicamente, tras lo cual
se asegura la continuidad asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atención
Especializada (AE) y/o Atención Primaria (AP).
Servicio Andaluz de Salud
99
Criterios de oferta
1.A Acceso a través de un SCCU-H
-
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
-
-
-
-
100
Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará ECG, constantes vitales y asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad.
Disponibilidad de determinaciones analíticas para gasometría arterial y dímero D; disponibilidad de radiología convencional,
gammagrafía pulmonar de perfusión, TAC torácico espiral con contraste, y/o resonancia magnética, eco-doppler y/o flebografía de MMII, ecocardiografía transtorácica y/o transesofágica.
Plan de cuidados de enfermería, según las indicaciones del proceso.
Registro informatizado de pacientes.
Ante la sospecha de TEP, búsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del Proceso Tromboembolismo pulmonar (PTP); así como los datos clínicos asociados al TEP descritos en Datos
clínicos más frecuentemente asociados al TEP del PTP.
Estimación de la probabilidad clínica de TEP basada en los datos anteriores, según la Estimación de la probabilidad clínica de
TEP del PTP.
Tratamiento inicial antitrombótico apropiado (salvo contraindicaciones).
-
Ingreso en UCI, en caso de pacientes en estado crítico, con asignación de un médico responsable.
- Continuidad del Protocolo de Medidas Generales.
- Tratamiento inicial urgente (UCI) del TEP según las guías de práctica clínica que incluirá: a) tratamiento anticoagulante o fibrinolítico, b) tratamiento del dolor, c) oxigenoterapia suplementaria y d) mejoría de la situación hemodinámica del paciente.
-
Atención en los Servicios de AE relacionados con la patología (UCI, Neumología, Cardiología, Medicina Interna), según el
Protocolo Interservicios de cada centro.
- Confirmación de la sospecha diagnóstica según los algoritmos recomendados en el PTP y que incluirá en primer lugar la
determinación analítica del Dímero D (por ELISA), seguida de alguna-s técnica-s de imagen, de las que se citan a continuación, según particularidades del paciente, experiencia y disponibilidad de cada centro.
- Ante la sospecha de TEP, clásicamente se consideraba la gammagrafía de ventilación/perfusión como prueba de cribado
principal; sin embargo, el TC torácico espiral con contraste puede ser una alternativa válida en muchos casos.
- En casos con gammagrafía de ventilación/perfusión “no diagnóstica”, considerar la evaluación de los miembros inferiores
generalmente mediante eco-doppler y ocasionalmente mediante pletismografía de impedancia (IPG), RM, o flebografía.
- El Ecocardiograma no suele formar parte de las técnicas diagnósticas de primera línea en la mayor parte de casos de TEP,
salvo en pacientes en estado crítico o hemodinámicamente inestables.
- Angiografía pulmonar sólo en pacientes con sospecha fundada de TEP, si necesario, cuando las otras exploraciones no han
podido confirmar el diagnostico o no es factible su realización.
-
Hospitalización (Neumología, Cardiología, Medicina Interna), según el Protocolo Interservicios de cada centro, con asignación
de un médico responsable.
- Continuidad del Protocolo de Medidas Generales según situación clínica del paciente.
- Inicio o continuación del tratamiento recomendado para el TEP por las guías de práctica clínica:
- Tratamiento anticoagulante de entrada es la heparina (heparina no fraccionada intravenosa o, heparina de bajo peso
molecular). Continuar con tratamiento dicumarínico de 3 a 6 meses, con controles y reajustes de coagulación necesarios para garantizar un nivel adecuado de anticoagulación.
- Tratamiento del dolor, evitando los mórficos por su carácter hipotensor.
- Oxigenoterapia suplementaria, según grado de hipoxemia del paciente.
- Implantación de un filtro de vena cava inferior (Radiología intervencionista, Hemodinámica) cuando: a) la anticoagulación
está contraindicada, b) a pesar de la anticoagulación adecuada el TEP ha recurrido y c) se trata de pacientes de alto riesgo en los que el nuevo TEP podría ser fatal.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Emisión de un informe clínico completo de asistencia que especifique las exploraciones pendientes e incluya normas preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
Alta hospitalaria con el nivel de anticoagulación adecuado (INR entre 2 y 3), añadiendo la indicación de medias elásticas de
compresión gradual al tratamiento, en casos de TEP con evidencia de TVP de miembros inferiores.
Información al paciente y a la familia sobre el proceso, los factores de riesgo, las medias preventivas para evitarlos, los
efectos colaterales del tratamiento y la interacción con otros fármacos.
-
Seguimiento ambulatorio en AE (preferentemente Neumología)
- Programación de revisiones de estos pacientes adecuada a su evolución clínica, factores de riesgo, comorbilidad y respuesta al tratamiento.
- Las revisiones deben incluir: exploración física, ECG, Rx de tórax, gasometría en caso de oxigenoterapia domiciliaria y en
alguna de las revisiones gammagrafía de ventilación/perfusión de control.
- Verificar la evolución favorable mediante eco-doppler de miembros inferiores, en caso de TVP.
- Verificar la resolución de la hipertensión pulmonar mediante ecocardiograma, en caso de TEP que haya cursado con la
misma.
- Control de la anticoagulación adecuada con dicumarínicos y valoración de la posibilidad, según evolución, de discontinuar
el tratamiento.
- Emisión de un informe clínico completo de asistencia que especifique las exploraciones pendientes e incluya normas preventivas y recomendaciones higiénico-dietéticas.
-
Seguimiento en AP
- Monitorización adecuada del cumplimiento y respuesta al tratamiento y, en especial, de los controles de coagulación.
- Educación sanitaria e información sobre medidas preventivas de TVP y TEP, hábitos saludables y control de factores de riesgo.
- Información sobre efectos colaterales e interacciones del tratamiento.
- Identificación de síntomas-signos de nuevos episodios de TVP-TEP.
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
-
1.B Acceso a través de un DCCU-AP
-
-
-
-
Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias mediante protocolos básicos de estratificación de riesgo.
En casos de alto riesgo, según los protocolos previos, el personal del triaje solicitará un ECG y constantes vitales, y requerirá
asistencia médica urgente.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluación clínica con búsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la
tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; así como los datos clínicos asociados al TEP descritos en Datos clínicos más frecuentemente asociados al TEP del PTP.
Estimación de la probabilidad clínica de TEP basada en los datos anteriores, según la Estimación de la probabilidad clínica de
TEP del PTP.
Solicitud de Rx de tórax, gasometría y dímero D, según disponibilidad, y se considerará anticoagulación, con independencia de
que se avise al hospital de destino.
Traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente, ante la sospecha de TEP, con ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompañando al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso. y la decisión recomendada de traslado si procede.
1.C Acceso a través de una llamada al 061
-
Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de riesgo vital inminente, supervisado por el médico coordinador.
Localización de la llamada, registro de datos y asignación de los recursos necesarios y adecuados según la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
Servicio Andaluz de Salud
101
-
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
-
-
La evaluación inicial se hará mediante valoración clínica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida y ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT mediante analgésicos.
Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas.
Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluación clínica con búsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la
tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; así como los datos clínicos asociados al TEP descritos en Datos clínicos más frecuentemente asociados al TEP del PTP.
Estimación de la probabilidad clínica de TEP basada en los datos anteriores, según la Estimación de la probabilidad clínica de
TEP del PTP.
Solicitud de gasometría y dímero D, según disponibilidad, y se considerará anticoagulación, con independencia de que se avise
al hospital de destino.
Traslado urgente al hospital más adecuado para la recepción del paciente, ante la sospecha de TEP, con ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompañando al paciente un Informe clínico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realización y si existía dolor o no.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso. y la decisión recomendada de traslado si procede
2. Acceso a través de consulta a Médico de Familia
-
-
-
Gestión de citas adecuada que incluya atención inmediata al paciente en caso de DT y/o disnea aguda actual.
Realización de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes.
Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencias.
Evaluación inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rápida:
• Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torácico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
• Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o
insuficiencia cardiaca).
• Interpretación del ECG.
Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG, pulsioximetría, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
Tratamiento del DT mediante analgésicos.
Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluación clínica con búsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la
tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; así como los datos clínicos asociados al TEP descritos en Datos clínicos más frecuentemente asociados al TEP del PTP.
Estimación de la probabilidad clínica de TEP basada en los datos anteriores, según la Estimación de la probabilidad clínica de
TEP del PTP.
Contacto urgente con DCCU-AP o 061 para traslado urgente al SCCU-H, ante la sospecha de TEP.
En caso de demora en el traslado, iniciar tratamiento específico con heparina intravenosa (salvo contraindicaciones), oxígeno
y analgésicos.
Información al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisión recomendada.
Subproceso de Cuidados de Enfermería en pacientes con dolor torácico potencialmente grave
-
-
Recepción, ubicación y manejo adecuados del paciente.
Inicio del circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencia.
Valoración y atención a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenación, circulación, nivel de conciencia y eliminación.
Realización de procedimientos de enfermería:
• Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetría.
• Administración de medicación: analgésicos, oxígeno y otros.
• Canalización de vía venosa periférica y extracciones.
• Vigilancia de la evolución del dolor, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca.
Cuidados de comunicación, apoyo emocional e información sobre cuidados.
Registro de acciones y actividades según el protocolo de cada centro.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
102
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Registro de demanda quirúrgica y pruebas diagnósticas.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Porcentaje de informes clínicos tras asistencia por TEP: número de informes de asistencia por TEP en un determinado ámbito
del SSPA entre el número total de asistencias por TEP en dicho ámbito.
• Estancia media del proceso TEP: sumatoria de todas las estancias por TEP entre el número total de ingresos TEP.
• Porcentaje de reingresos urgentes por TEP en los tres primeros meses tras el alta inicial.
• Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes.
• Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso TEP.
• Porcentaje de casos tratados precozmente con heparina intravenosa: número total de casos de sospecha fundada de TEP tratados precozmente con heparina entre el número total de casos atendidos con sospecha de TEP fundada.
• Porcentaje de pacientes con diagnóstico confirmado de TEP, anticoagulados con dicumarínicos durante un mínimo de 3-6
meses: número total de casos confirmados de TEP tratados con dicumarínicos durante un mínimo de 3-6 meses entre el número total de casos atendidos con diagnostico confirmado de TEP.
• Porcentaje de casos diagnosticados de TEP, en los que dicho diagnóstico se ha confirmado mediante alguna técnica de imagen.
• Porcentaje de casos con sospecha de TEP, en los que se les ha solicitado alguna técnica de imagen sin haber determinado previamente el dímero D (o siendo este normal).
• Tiempo de respuesta en el TEP, expresado mediante la mediana en horas de todos los episodios.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Tromboembolismo pulmonar. Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Tromboembolismo pulmonar. Consejería de
Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
103
PROCESO INSUFICIENCIA CARDIACA
Proceso Insuficiencia cardiaca
Definición
■ ■ ■ Control y seguimiento de la insuficiencia cardiaca (sistólica y/o diastólica), desde que es
sospechada o diagnosticada en cualquier nivel asistencial. Se establecen los criterios de evaluación inicial y diagnóstico, interconsultas, ingreso y alta hospitalaria, tratamiento farmacológico, educación sanitaria, rehabilitación,
atención domiciliaria, seguimiento y monitorización de los pacientes.
Criterios de inclusión
Para un diagnóstico de sospecha de Insuficiencia Cardíaca deben estar presentes dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores (Criterios diagnósticos de Framinghan):
Criterios mayores
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Disnea paroxística nocturna u ortopnea
Ingurgitación yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema Agudo de pulmón
Galope ventricular (R3)
Presión venosa > 16 cm de H2O
Tiempo circulatorio > 25sg
Reflujo hepatoyugular
Criterios menores
√
√
√
√
√
√
√
Edema en tobillos
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital reducida 1/3
Taquicardia > 120 s/m
Criterio mayor o menor: Pérdida de más de 4,5 Kg. de peso tras el tratamiento.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Insuficiencia cardiaca en el niño.
Tratamiento médico o quirúrgico de causas reversibles y/o específicas de Insuficiencia Cardiaca.
Salidas del Proceso
-
Alta por tratamiento etiológico eficaz.
Derivación a Unidad de trasplante cardiaco.
Éxitus.
Servicio Andaluz de Salud
105
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
PROCESO INSUFICIENCIA CARDIACA
-
-
-
Prevención Primaria de la Insuficiencia Cardiaca mediante la detección de pacientes en riesgo (edad, HTA, diabetes mellitus,
cardiopatías isquémicas, otras cardiopatías, etc.).
Detección de pacientes asintomáticos (ondas Q, bloqueo RI, hipertrofia de VI en ECG, cardiomegalia en radiología de tórax).
La evaluación inicial de un paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca se establecerá en un plazo máximo de 10 días e
incluirá:
• Historia clínica con especial atención a antecedentes y factores de riesgo cardiovascular.
• Exploración con especial atención a signos de congestión y/o de hipoperfusión.
• Radiografía de tórax (índice cardiotorácico y grado de hipertensión pulmonar).
• Analítica básica de sangre y orina (función hepato-renal, lipidograma, glucemia e iones.
Instauración y control del tratamiento según las recomendaciones del Proceso.
Derivación para confirmación diagnóstica. Solicitud de ecocardiografia y derivación a consulta de alta resolución.
Primera visita de control tras 48 horas de iniciado el tratamiento.
Evaluación en las primeras 48 horas tras alta hospitalaria y revisiones programadas en los tres meses siguientes.
Atención domiciliaria en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento en pacientes con clase funcional III /IV.
Control de factores de riesgo con carácter trimestral.
Plan de Cuidados de Enfermería.
En el Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria (DCCU-AP) la evaluación inicial de un paciente que refiere disnea tendrá por objeto la estratificación de riesgo en los 10 primeros minutos de atención mediante anamnesis dirigida y
exploración física cardiovascular y respiratoria.
Se garantizará en todo caso: monitorización ECG. Cercanía a desfibrilador y medios de RCP. Posición sentado al menos a 45º.
Pulsiometría y oxigenoterapia.
Educación para la salud con contenidos normalizados (Consejos para el paciente con insuficiencia cardiaca).
Garantizar que el paciente conoce las características de su enfermedad, su pronóstico, tratamiento, hábitos recomendados,
plan de cuidados enfermeros que se le aplica, tratamiento a seguir y que tras asistencia urgente, episodio de hospitalización,
prueba diagnóstica específica, etc., se le informa de los cambios producidos. Todo ello en lenguaje claro e inteligible.
En Atención Especializada
-
Acceso a consulta de alta resolución para el diagnóstico definitivo de la insuficiencia cardíaca (etiológico y funcional).
Realización de Eco-Doppler sistemática en la misma cita. Demora inferior a 7 días.
Emisión de Informe de asistencia donde conste la fracción de eyección (FE) y las opciones de tratamiento (IECA, betabloqueantes y anticoagulantes en presencia de fibrilación auricular).
Solicitud de otras exploraciones especiales conforme con las indicaciones del proceso.
Realización del test de isquemia miocárdica ante sospecha de la misma en pacientes hospitalizados tras 72 h. de estabilización.
Tratamiento que incluya consejos, medidas generales y opciones terapéuticas recogidas en el Proceso.
Hospitalización del paciente y/o ingreso en UCI conforme a las recomendaciones recogidas en el proceso.
Manejo del Edema Agudo de Pulmón y Shock Cardiogénico en el Servicio de Cuidados Críticos y de Urgencias Hospitalario
(SCCU-H) conforme al Proceso.
Aplicación del Plan de Cuidados de Enfermería durante la hospitalización.
Atención en consulta de alta resolución con demora inferior a 4 días para los pacientes derivados desde SCCU-H.
Garantizar que el paciente conoce las características de su enfermedad, su pronóstico, tratamiento, hábitos recomendados,
plan de cuidados enfermeros que se le aplica, tratamiento a seguir y que tras asistencia urgente, episodio de hospitalización,
prueba diagnóstica específica, etc., se le informa de los cambios producidos. Todo ello en lenguaje claro e inteligible.
Normas de calidad
-
En todos los pacientes con sospecha diagnóstica de insuficiencia cardiaca (IC) en Atención Primaria, se valorará la fracción de
eyección (FE) en Atención Especializada.
A todos los pacientes con fracción de eyección menor o igual a 0,40 se les prescribirá un IECA.
Todo paciente con fibrilación auricular recibirá tratamiento anticoagulante en caso de ausencia de contraindicaciones.
Población diana
Cifras de prevalencia entre 1-2% de la población general.
106
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
PROCESO INSUFICIENCIA CARDIACA
• Porcentaje de pacientes con sospecha diagnóstica de IC en Atención Primaria, a los que se les ha valorado la fracción de eyección (FE) en Atención Especializada.
• Porcentaje de pacientes con IC a los que se les prescriben IECA, si FE ≤ 0,40.
• Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante en caso de ausencia de contraindicaciones.
Otros indicadores
• Porcentaje de pacientes con diagnóstico de IC identificados en AP (prevalencia).
• Porcentaje de pacientes a los que se le prescriben betabloqueantes si FE ≤ 0,35-0,40.
• Reingresos por insuficiencia cardíaca al mes y a los tres meses.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Insuficiencia cardiaca. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Insuficiencia cardiaca. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
107
PROCESO RIESGO VASCULAR
Proceso Riesgo vascular
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades a través de las cuales se identifica a las personas con factores de
riesgo vascular (FRV) mayores (modificables: tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus; no
modificables: edad, sexo y antecedentes de cardiopatía isquémica en familiares de primer grado en forma precoz) y/o enfermedad vascular conocida (coronaria, neurológica o periférica), se valora el riesgo vascular global y,
en función del mismo, se planifican y acuerdan con el paciente y/o cuidadores las actividades preventivas, terapéuticas y de seguimiento.
Criterios de inclusión
Paciente que consulta en cualquier punto del Sistema Sanitario, siendo la vía deseable a través de Atención
Primaria. La detección de los FRV se hará mediante una estrategia de captación de carácter oportunista.
Salidas del Proceso
No tiene salida salvo fallecimiento del paciente.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con otros factores de riesgo vascular, según indican en proceso.
Pacientes con Diabetes Mellitus, que se consideran en el Proceso asistencial específico.
Estudio y tratamiento de la enfermedad vascular sintomática (cardiopatía isquémica, transplantados cardíacos, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica).
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Identificación y registro en la historia clínica de: 1) Antecedentes personales de enfermedad vascular conocida. 2) Nivel de prevención en el que se encuentra el individuo: a) Primaria, en el caso de no haberse identificado enfermedad vascular; b) Secundaria, en el caso de haberse identificado enfermedad vascular.
-
Identificación y confirmación de factores de riesgo:
• Antecedentes de cardiopatía isquémica precoz en familiares de primer grado (antes de los 55 años en
varones o antes de los 65 años en mujeres).
• Tabaquismo: registro en historia clínica de conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador.
Realización de cooximetría, si estuviera disponible, para un mejor conocimiento de las características
del fumador. Diagnóstico desde el punto de vista del grado de tabaquismo, fase de abandono y grado
de adicción física a la nicotina.
Servicio Andaluz de Salud
109
PROCESO RIESGO VASCULAR
• Hipertensión arterial: identificación de pacientes hipertensos, detección con una periodicidad del cribado según se
especifica en el proceso y confirmación diagnóstica en caso de cifras ≥ de140/90 en al menos dos o más mediciones
de PA, en dos o más visitas. Valoración inicial del paciente hipertenso: antecedentes personales y familiares, exploración física, y solicitud de pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, orina, ECG, otras). Clasificación según la
etiología, gravedad y grado de repercusión visceral.
• Diabetes Mellitus: identificación de los casos y registro en historia; detección mediante la sospecha diagnóstica y cribado oportunista según se especifica en el proceso; confirmación diagnóstica en caso de glucemia basal ≥ 126 mg/dl
en dos ocasiones, glucemia a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa (con 75g de glucosa) ≥ 200mg/dl en dos ocasiones, y glucemia al azar ≥ 200mg/dl. Si se confirma, incluir en el proceso Diabetes Mellitus.
• Dislipemia: identificación de los casos de dislipemia; detección y cribado según se especifica en el proceso; confirmación diagnostica: CT ≥ 240 mg/dl, HDLc < 40 mg/dl, LDLc ≥ 160 mg/dl, Colesterol no HDL ≥ 190 mg/dl.; estudio básico y clasificación clínica y etiológica (primaria y secundaria).
-
-
-
-
Valoración y estratificación del Riesgo Vascular global:
• RV bajo: < 10% a los 10 años.
• RV moderado: 10-20% a los 10 años.
• RV alto: > 20% a los 10 años.
Intervenciones preventivas tanto primaria como secundaria con la elaboración de un Plan de cuidados individualizado; actuación sobre estilos de vida con información clara y comprensible al paciente y, cuando proceda, a los familiares, sobre la situación clínica, las complicaciones y el pronóstico; actuación específica sobre los factores de riesgo. Apoyo psicológico y tratamiento farmacológico cuando proceda.
Seguimiento (según se especifica en el proceso) de las intervenciones individualizadas, dependiendo del nivel de prevención
(primaria o secundaria), del riesgo vascular, de los factores de riesgo vascular presentes y de la consecución o no de los objetivos terapéuticos.
Derivación a Atención Especializada en los casos referidos en el Anexo 8 del proceso.
Normas de calidad
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Registro en historia clínica de antecedentes de cardiopatía isquémica precoz en familiares de primer grado (antes de los 55
años en varones o antes de los 65 años en mujeres).
En el caso de una persona cuyo único FRV sea el tabaquismo, el cribado de dislipemia debe incluir un perfil lipídico completo:
colesterol total, triglicéridos y colesterol-HDL, calculando el colesterol-LDL mediante la fórmula de Friedewald.
La toma de presión arterial para el cribado de hipertensión arterial seguirá la siguiente periodicidad:
• Al menos una vez hasta los 14 años.
• Cada cinco años entre los 14 y 40 años.
• Cada dos años por encima de los 40 años.
• En caso de cifras de 130-139/85-89 mmHg, se hará al menos una vez al año.
• En caso de cifras < 140/90 mmHg, se iniciarán las actuaciones para la confirmación de HTA.
Si en la detección se ha determinado sólo el colesterol total, cifras ≥ 240 mg/dl obligan a practicar un perfil lipídico completo.
En caso de haberse realizado un perfil lipídico completo en la detección, debe repetirse éste ante cifras de colesterol total ≥
240 mg/dl, colesterol-HDL < 40 mg/dl o triglicéridos ≥ 200 mg/dl.
La cuantificación del riesgo vascular se realizará sólo en prevención primaria y ante la presencia de al menos un factor de riesgo mayor.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
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Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Indicadores
• Indicadores de identificación
-
110
Porcentaje de individuos adscritos, sin enfermedad vascular conocida, con algún Factor de Riesgo Vascular modificable:
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Personas sin enfermedad vascular conocida y con algún FRV modificable / Número de individuos adscritos en Atención
Primaria.
Porcentaje de individuos adscritos con enfermedad vascular conocida: Pacientes con enfermedad vascular conocida / Número
de individuos adscritos en Atención Primaria.
Porcentaje de individuos adscritos con enfermedad vascular conocida o sin enfermedad vascular conocida pero con algún FRV
modificable: Personas con algún FRV modificable o con enfermedad vascular conocida / Número de individuos adscritos en
Atención Primaria.
-
-
PROCESO RIESGO VASCULAR
• Indicadores de valoración
Porcentaje de individuos adscritos con algún FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida a los que se valora el Riesgo
Vascular : Personas con algún FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida a las que se les valora el Riesgo Vascular
/ Personas con algún FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida.
Porcentaje de individuos adscritos sin enfermedad vascular conocida y con Riesgo Vascular alto: Personas con Riesgo Vascular
alto / Personas sin enfermedad vascular conocida.
• Indicadores de intervención y seguimiento
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-
-
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida a los que se establece un Plan de Cuidados individualizado: Pacientes con enfermedad vascular conocida a los que se establece un Plan de Cuidados / Pacientes con enfermedad
vascular conocida.
Porcentaje de personas con riesgo vascular alto a las que se establece un Plan de Cuidados individualizado: Personas con RV
alto a las que se establece un Plan de Cuidados / Personas con Riesgo Vascular alto.
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida fumadores que reciben tratamiento antitabaco: Número
de pacientes con enfermedad vascular conocida fumadores que reciben tratamiento antitabaco / Número de pacientes con
enfermedad vascular conocida fumadores.
Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto fumadoras que reciben tratamiento antitabaco: Número de personas
con RV alto fumadoras que reciben tratamiento antitabaco / Número de personas con RV alto fumadoras.
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que reciben tratamiento antiagregante: Número de
pacientes con enfermedad vascular conocida que reciben tratamiento antiagregante / Número de pacientes con enfermedad
vascular conocida (excluyendo ictus hemorrágico).
• Indicadores de resultados
-
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-
-
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Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida fumadores que dejan de fumar: Pacientes fumadores, con
enfermedad vascular conocida que dejan de fumar / Pacientes fumadores, con enfermedad vascular conocida.
Porcentaje de personas adscritas con Riesgo Vascular alto fumadoras que dejan de fumar: Número de personas con RV alto,
fumadoras, que dejan de fumar / Número de personas con RV alto, fumadoras.
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que tienen un control adecuado de la presión arterial:
Pacientes con enfermedad vascular conocida y control adecuado de la presión arterial / Pacientes con enfermedad vascular
conocida.
Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto que tienen un control adecuado de la presión arterial: Número de personas con RV alto y control adecuado de la presión arterial / Número de personas con RV alto.
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que tienen un control óptimo de los valores de LDLc:
Pacientes con enfermedad vascular conocida y control adecuado de los valores de LDLc / Pacientes con enfermedad vascular
conocida.
Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto que tienen un control óptimo de los valores de LDLc: Número de personas con RV alto y control óptimo de los valores de LDLc / Número de personas con RV alto.
Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida diabéticos que tienen un control adecuado de la diabetes: Pacientes con enfermedad vascular conocida, diabéticos y control adecuado de la diabetes / Pacientes diabéticos con
enfermedad vascular conocida.
Porcentaje de personas adscritas, sin enfermedad vascular conocida, diabéticas con riesgo vascular alto que tienen un control
adecuado de la diabetes: Número de personas con RV alto diabéticas con control adecuado de la diabetes / Número de personas con RV alto diabéticas.
Porcentaje de pacientes en prevención secundaria a los que se valora el cumplimiento terapéutico: Número de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida, tratados farmacológicamente, que no alcanzan los objetivos terapéuticos, a los que
se valora el cumplimiento terapéutico / Número de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida, tratados farmacológicamente, que no alcanzan los objetivos terapéuticos.
Servicio Andaluz de Salud
111
-
Porcentaje de personas adscritas en prevención primaria a las que se valora el cumplimiento terapéutico: Número de personas
adscritas con algún FRV y sin enfermedad vascular conocida, tratados farmacológicamente, que no alcanzan los objetivos terapéuticos, a los que se valora el cumplimiento terapéutico / Número de pacientes adscritos con algún factor de riesgo vascular
y sin enfermedad vascular conocida, tratados farmacológicamente, que no alcanzan los objetivos terapéuticos.
Bibliografía
PROCESO RIESGO VASCULAR
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Riesgo vascular. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Riesgo vascular. Consejería de Salud. Junta
de Andalucía. Sevilla, 2004.
112
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Procesos ligados al Plan Integral
de Salud Mental
PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIÓN, SOMATIZACIONES
Proceso Ansiedad, depresión,
somatizaciones (ADS)
Definición
■ ■ ■ Atención a las personas que demanden asistencia sanitaria por síntomas de ansiedad y/o
depresión o síntomas somáticos que no se explican por una enfermedad orgánica.
Criterios de inclusión
-
-
Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante y reacciones a estrés agudo.
Pacientes con quejas somatoformes y trastornos somatomorfos.
Duelos no resueltos.
Personas mayores que acuden por descompensaciones psicopatológicas atribuibles a la vivencia del proceso
de envejecimiento, en general con enfermedades crónicas y situaciones psico-sociales complejas (angustia
familiar).
Sensación, sentimientos o episodios depresivos (soledad, preocupaciones, insatisfacción, tristeza).
Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo.
Miedo a padecer enfermedades.
Distimias.
Trastornos de ansiedad fóbica.
Trastornos del pánico.
Trastornos de ansiedad generalizada.
Trastornos de adaptación.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
El tratamiento de la adicción a sustancias, psicosis y trastornos de la alimentación.
Actividades de promoción de la salud mental que se deriven del trabajo con otras estructuras e instituciones
sociales.
Atención a estos trastornos cuando ocurran en niños menores de 14 años.
Cualquiera de estos trastornos, cuando requieran hospitalización.
Trastorno depresivo recurrente, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno mixto ansioso-depresivo y trastorno
de estrés terapéutico.
Salidas del Proceso
-
Cuando desaparezcan los síntomas.
Cuando la mejoría permita la realización de las actividades de la vida cotidiana de forma satisfactoria.
Cuando se transfiera el caso a otras estructuras sociales de contención o dispositivos asistenciales no
sanitarios.
Servicio Andaluz de Salud
115
Criterios de oferta
En Atención Primaria
PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIÓN, SOMATIZACIONES
-
Evaluación inicial que permita la identificación biopsicosocial y psicopatológica del problema y su diagnóstico, su registro y el
establecimiento, en todos los casos de un plan terapeútico y de orientación personal, familiar y social.
Los recursos terapéuticos incluyen: ayuda psicológica (psicoterapia no reglada), medicación, grupos psicoeducativos y potenciación del uso de la red de apoyo social.
Establecer el sistema de transferencia de casos a Asistencia Especializada, procedimientos de comunicación y sistemas de
citación.
Derivación a Asistencia Especializada, para seguimiento en este nivel, de las entidades definidas en el proceso y/o para coterapia.
En Atención Especializada
-
Formulación de planes cerrados de tratamiento en los pacientes “crónicos”, incorporando a los profesionales de Atención
Primaria a través del informe de evaluación del caso.
Psicoterapia como modalidad de intervención.
Tratamiento y seguimiento de las situaciones clínicas que determinan la transferencia a Asistencia Especializada, definidas en
el proceso.
En Atención Primaria y Atención Especializada (Oferta compartida)
-
Establecimiento de un modelo de cooperación entre niveles asistenciales con las modalidades de tratamiento de supervisión,
coterapia e interconsulta.
Elaboración de protocolos conjuntos que incluyan la intervención en crisis y diversos tipos de terapia con el fin de evitar medicalización innecesaria o excesiva.
Situaciones clínicas que determinan el uso del modelo de cooperación, en sus diferentes variantes y que se definen en el proceso.
El subproceso somatización debe contemplar los siguientes principios: conocer y esclarecer los síntomas, uso racional de las
pruebas diagnósticas y los tratamientos médicos, evitar diagnósticos “orgánicos” del síntoma y el tratamiento con placebo, el
diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica y la contención de la angustia.
Normas de calidad
-
Existencia de Protocolos de Intervención en Crisis consensuados entre cada Equipo Básico de Atención Primaria (EBAP) y el
Equipo de Salud Mental (ESM) correspondiente.
Existencia de Protocolos consensuados de Derivación de Episodios Depresivos.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria, especializada y salud mental.
Indicadores
Normas de calidad
• Existencia de Protocolos de Intervención en Crisis consensuados entre cada Equipo Básico de Atención Primaria (EBAP) y el
Equipo de Salud Mental (ESM) correspondiente.
• Existencia de Protocolos consensuados de Derivación de Episodios Depresivos.
116
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Otros indicadores
• Número de Pacientes incluidos en el Proceso, en el año.
Bibliografía
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIÓN, SOMATIZACIONES
1- Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Ansiedad, depresión, somatizaciones. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Ansiedad, depresión, somatizaciones.
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
117
PROCESO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Proceso Trastornos de la conducta
alimentaria
Definición
■ ■ ■ El proceso Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) comprende el conjunto de actividades de detección, atención y tratamiento de los problemas emocionales, relacionales, psicológicos y físicos que
puedan aparecer en torno a la alimentación y a la imagen corporal, que cumplan los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), según la CIE-10/CIE-9 (según disponibilidad), sin límites de edad.
Criterios de inclusión
Paciente que solicita atención (o en su caso, familiares o instituciones) en centros de salud, servicios de urgencia o servicios especializados.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con pica, trastornos por rumiación en la infancia, adicción a sustancias, obesidad mórbida, desnutrición secundaria a otro tipo de procesos orgánicos, e hiperfagia en otras alteraciones psicológicas.
Pacientes con desnutrición por causas sociales.
Pacientes con alteraciones alimentarias debidas a otros trastornos psíquicos como trastornos afectivos, fobias
o trastornos del pensamiento.
Salidas del Proceso
-
Cuando la mejoría clínica evidente permita su incorporación a la vida cotidiana, manteniendo estables, más
de dos años, los siguientes criterios:
• Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales,
• Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales,
• Vida relacional adecuada,
• Relaciones familiares que permitan y favorezcan la independencia,
• Sentimientos asociados a la percepción corporal no excesivamente displacenteros, molestos o desagradables.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración adecuada de toda sospecha de trastorno de la conducta alimentaria:
• Evaluación inicial mediante entrevista personalizada con el paciente y/o familia.
Servicio Andaluz de Salud
119
-
-
• Exploración clínica que incluya peso, talla, TA, frecuencia cardiaca y temperatura.
• Pruebas complementarias: bioquímica completa, radiografía de tórax y ECG.
Derivación a Atención Especializada si existe confirmación diagnóstica o sospecha fundada de trastorno:
• Los pacientes mayores de 18 años serán derivados al Servicio de Endocrinología y al Equipo de Salud Mental del
Distrito (ESMD).
• Los pacientes menores, a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ).
Seguimiento del paciente estabilizado y detección precoz de recaídas mediante visitas programadas en las que se valorarán:
variaciones en el peso e IMC y hábitos alimentarios.
PROCESO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
En Atención Especializada
I. ESMD/USMIJ/Endocrinología
-
-
-
-
Confirmación diagnóstica y solicitud de información complementaria. Incluirá una valoración orgánico-nutricional y un pronóstico. Registro de datos.
Facilitar al paciente un calendario de citas.
Evaluación psicológica mediante técnicas de entrevista psicológica que se aplicarán al paciente y a la familia. Se valorará: composición y calidad de relaciones del núcleo familiar, modelos de comunicación, historia familiar y conocimiento y actitudes ante
el problema.
Evaluación psicométrica mediante cuestionarios y escalas específicas, y test de personalidad y proyectivos tanto del paciente
como de la familia
Evaluación social con registro de la historia social y red sociofamilar del paciente.
El equipo de Salud Mental emitirá un diagnóstico y realizará un plan individualizado de tratamiento (PIT) según los objetivos
psicoterapéuticos. El endocrinólogo planificará la dieta y el objetivo de peso.
En caso de determinarse síntomas o síndromes psíquicos coexistentes con el trastorno de la conducta alimentaria, se aplicarán protocolos de actuación psicofarmacológica.
El PIT requiere habitualmente intervención psicoterapéutica y puede incluir también psicoterapia familiar, trabajo con grupos
psicoperapéuticos y psicoeducación.
Intervención social con búsqueda de recursos sociales, laborales y ocupacionales. Posibilidad de configurar grupos de autoayuda y apoyo.
Según los objetivos nutricionales y la valoración del seguimiento periódico realizado, se valorará la inclusión de: suplementos
nutricionales, minerales y vitaminas, anticoncepción oral y otros fármacos eventuales, así como psicoeducación nutricional y
entrenamiento en técnicas de relajación.
Un facultativo responsable del caso comunicará la valoración y el plan de actuación al paciente, a la familia y al médico de
familia.
Coordinación y reunión de profesionales, de manera habitual y a demanda de cualquiera de los implicados, para seguimiento,
valoración o modificaciones en la estrategia terapéutica.
Derivación a otros niveles asistenciales, hospitalización completa o parcial en Hospital de Día (HDSM), según criterios somáticos, psíquicos y otros (negativa a comer, falta de control de conductas bulímicas, fracaso del tratamiento, embarazo con riesgo de aborto o lejanía geográfica).
Solicitud de autorización judicial para el internamiento en caso de que el paciente rechace el ingreso y exista riesgo vital.
Alta en el proceso y emisión de informe de alta para el paciente y el Médico de Familia/Pediatra, si tras un tiempo superior a
dos años cumple los siguientes criterios:
• Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales,
• Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales,
• Vida relacional adecuada,
• Relaciones familiares que permitan y favorezcan la independencia,
• Sentimientos asociados a la percepción corporal no excesivamente displacenteros, molestos o desagradables.
II. Hospitalización parcial: USMIJ-HD/HDSM
-
120
Valoración inicial: decisión de derivación a otro nivel asistencial y establecimiento de PTI.
Evaluación psiquiátrica y psicológica del paciente y su familia mediante historia clínica y entrevista psicológica individual y
familiar.
Evaluación psicométrica mediante tests de personalidad y proyectivos para el paciente y su familia.
Valoración orgánica y nutricional realizada mediante historia clínica y nutricional, exploración física, pruebas complementarias,
e interconsulta a otras especialidades. si necesario.
Evaluación social.
Planificación del PIT de manera coordinada, según diagnóstico y objetivos psicoterapéuticos.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
Información al paciente en términos comprensibles del diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico, y establecimiento de un contrato terapéutico con el paciente y su familia.
Tratamiento psicofarmacológico en caso de morbilidad asociada o para prevenir recaídas.
Psicoterapia individual orientada a la etapa evolutiva de la enfermedad.
Psicoterapia grupal con objetivos acotados y limitados en el tiempo, para pacientes y para padres (Grupos psicoeducativos para
padres).
Tratamiento nutricional y electrolítico según causa, realizado inmediatamente tras la valoración inicial. Otros tratamientos minerales, anticonceptivos o fármacos según patología detectada.
Educación nutricional individualizada y en grupo. Técnicas de apoyo personal durante las comidas.
Búsqueda de recursos sociales para mejorar la adaptación social, laboral y ocupacional.
Terapia ocupacional, seguimiento y evaluación de programas ocupacionales.
Alta en el proceso, emisión de informe de alta e información para el paciente y la familia. El alta se producirá si
• Existe mejoría (derivación a ESMD/USMIJ).
• Abandono voluntario o incumplimiento del contrato terapéutico (derivación ESMD/USMIJ).
• Necesidad de ingreso en hospitalización completa. En caso de riesgo vital se solicitará autorización judicial.
Derivación a otros dispositivos según criterios somáticos, psíquicos y otros (negativa a comer, falta de control de conductas
bulímicas, fracaso del tratamiento, embarazo con riesgo de aborto o lejanía geográfica).
PROCESO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
-
III. Hospitalización: USM-Hospital General/Endocrinología/Servicio de Pediatría
-
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-
Valoración inicial y decisión del lugar de hospitalización según edad, riesgo psíquico u orgánico y características de cada hospital (área de salud mental, área de endocrinología).
Valoración psicológica y psiquiátrica del paciente y su familia. Pruebas psicométricas para el paciente y la familia. Se realizará diagnóstico diferencial con otros trastornos, valoración de tratamientos médicos anteriores y actuales y solicitud de las interconsultas necesarias, según protocolo del Programa de Salud Mental del Hospital.
Valoración el estado orgánico-nutricional y realización de pruebas complementarias, si no se han realizado antes, necesarias
según la situación clínica del paciente.
Evaluación social.
Durante la hospitalización se realizarán mediciones antropométricas y de constantes vitales.
Coordinación para la formulación de un diagnóstico, de los objetivos terapéuticos, del PIT y de los plazos de evaluación. Esta
información se comunicará al paciente y a su familia.
Psicoterapia individual centrada en el análisis del problema y las variables relacionadas con su mantenimiento.
Intervención psicoterapéutica intensiva y combinada, según PIT. Será necesaria la colaboración de los padres y tutores en el
tratamiento y la flexibilidad y cooperación de los distintos terapeutas implicados en el tratamiento, combinado, sucesivo o
simultáneo.
Trabajo con objetivos y tiempo limitados en el desarrollo de grupos psicoperapéuticos de pacientes y padres.
Tratamiento psicofarmacológico, nutricional, electrolítico y farmacológico según situación clínica.
Educación nutricional y técnicas de apoyo personal durante las comidas.
Terapia ocupacional y seguimiento y evaluación de programas ocupacionales.
Alta en el proceso, emisión de informe de alta e información para el paciente y la familia. El alta se producirá si
• Existe mejoría (derivación al HDSM).
• Abandono voluntario o incumplimiento del contrato terapéutico (derivación a ESMD/USMIJ).
• En caso de riesgo vital se solicitará autorización judicial.
Coordinación con los dispositivos de la red para garantizar la continuidad asistencial
Normas de calidad
• Salvo en situaciones de riesgo, todo pacientes con TCA tendrá establecido el diagnóstico y el plan terapéutico individual en
un plazo inferior a dos meses desde la primera consulta.
• La entrevista de acogida y la valoración orgánico-funcional en ESM-USMIJ-Endocrinología tienen que estar realizadas antes
de 15 días desde la solicitud de asistencia.
• La confirmación diagnóstica de TCA en Atención Primaria, según criterios de la CIE-9 no debe ser superior a un mes desde
la primera visita. Si en este periodo de tiempo no se ha podido confirmar el diagnóstico, pero se tienen sospechas fundadas de la presencia de un TCA, se derivará al paciente a Atención Especializada para su valoración.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Servicio Andaluz de Salud
121
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
PROCESO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• Nº de pacientes diagnosticados en menos de 30 días, del total de pacientes incluidos en el proceso TCA.
• Nº de pacientes atendidos en primera consulta de Atención Especializada en menos de 15 días, del total de pacientes derivados a Atención Especializada para primera consulta.
• Nº de pacientes atendidos en menos de 7 días en Hospital de Día, del total de pacientes derivados a Hospital de Día.
• Nº de pacientes que ingresan en hospitalización completa procedentes del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del hospital, del total de ingresados en hospitalización completa.
• Pacientes que cumplen el contrato terapéutico, del total de pacientes que aceptan el contrato terapéutico.
Bibliografia
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trastornos de la conducta alimentaria. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Trastornos de la conducta alimentaria.
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
122
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Procesos no ligados a Planes Integrales
PROCESO AMIGDALECTOMÍA- ADENOIDECTOMÍA
Proceso Amigdalectomía-adenoidectomía
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones que se llevan a cabo en los casos de pacientes que consultan por
síntomas de dolor de garganta, focalidad, insuficiencia respiratoria de vías altas y rinorrea, y se llega a establecer la indicación quirúrgica de amigdalectomía y/o adenoidectomía, procediéndose a la realización de la intervención y a su seguimiento post-operatorio.
Criterios de inclusión
-
-
Pacientes con dolores de garganta de etiología infecciosa bacteriana con un patrón clínico de evolución, frecuencia e intensidad determinados: 5 o más episodios al año, los síntomas persisten al menos un año, el dolor
de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino y los episodios son incapacitantes e impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
Pacientes con cuadros focales asociados a patología amigdalar infecciosa bacteriana (Fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, pustulosis palmo-plantar y psoriasis eruptiva).
Pacientes con insuficiencia respiratoria de vías altas por hipertrofia adenoidea y/o hipertrofia amigdalar obstructiva (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
Pacientes con rinorrea mucosa por adenoiditis con un patrón clínico de evolución, frecuencia e intensidad
determinado: 4 o más episodios de rinorrea en los 12 meses previos (al menos un episodio documentado clínicamente por exploración médica); síntomas persistentes de adenoiditis después de 2 cursos de tratamiento antibiótico (al menos uno debe de haber incluido un antibiótico resistente a las beta-lactamasas) con una
duración mínima de 2 semanas.
Salidas del Proceso
-
Paciente que tras revisión post-operatoria es dado de alta médica.
Paciente o su representante legal, que así lo deciden, en cualquier punto del proceso o procedimiento quirúrgico.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con infecciones amigdalares no bacterianas.
Pacientes en los que el cuadro focal es detectado en el ámbito hospitalario.
Las insuficiencias respiratorias de vías altas de los pacientes con edades inferiores a 1 año y superiores a 14
años.
Pacientes con rinorrea de naturaleza distinta a la mucosa, mucopurulenta y/o purulenta en pacientes entre 1
y 14 años.
Las comorbilidades (malformaciones congénitas o con severas deformaciones adquiridas, cardiopatías, nefropatías, metabolopatías, etc.).
Servicio Andaluz de Salud
125
-
Pacientes a los que se le practica amigdalectomía-adenoidectomía ante sospecha o tratamiento de tumores amigdalares, infecciones de los espacios profundos del cuello y/o sepsis de origen amigdalar, amigdalitis caseosas y síndromes de apnea obstructiva del sueño en pacientes entre 1 y 14 años con obesidad.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
PROCESO AMIGDALECTOMÍA- ADENOIDECTOMÍA
-
Valoración integral con anamnesis, exploración física e identificación del cuadro clínico y definición del patrón clínico. Solicitud
de pruebas complementarias si procede.
Derivación mediante informe correctamente cumplimentado a Atención Especializada en caso de posible beneficio con amigdalectomía-adenoidectomía.
En Atención Especializada
-
-
-
Confirmación diagnóstica e identificación de patrón clínico con realización de historia clínica completa y registrada, con anamnesis y exploración ORL sistemática. Pruebas complementarias si procede.
Valoración preanestésica. Anestesia general.
Tratamiento quirúrgico: Adenoidectomía-amigdalectomía según las indicaciones del proceso. Miringotomía con/sin inserción de
tubos de ventilación (según las indicaciones establecidas en el Proceso Otitis Media) cuando en un mismo paciente concurran
ambas indicaciones.
Siempre se obtendrá el consentimiento informado, con información exhaustiva al paciente y a sus familiares o representantes
legales, sobre las alternativas terapéuticas y los posibles resultados y complicaciones de las distintas modalidades quirúrgicas,
procedimientos, con sus ventajas y riesgos.
Plan de Continuidad de Cuidados de Enfermería personalizado.
Consulta de seguimiento y revisiones por ORL según cronograma especificado en proceso.
Normas de calidad
• La indicación quirúrgica de amigdalectomía por síntomas de dolor de garganta se debe basar en el siguiente patrón clínico:
- Ocurrencia de 5 o más episodios de dolor de garganta al año.
- Síntomas que persisten durante al menos un año.
- Los dolores de garganta son debidos a amigdalitis agudas bacterianas.
- El dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino.
- Episodios de dolor de garganta incapacitantes que impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales.
• La indicación quirúrgica de adenoidectomía por adenoiditis se debe basar en el siguiente patrón clínico:
- Ocurrencia de 4 o más episodios de rinorrea en los 12 meses previos (al menos uno de los episodios debe haber sido documentado clínicamente por exploración médica).
- Síntomas persistentes de adenoiditis después de 2 cursos de tratamiento antibiótico (al menos uno de estos tratamientos
debe haber incluido un antibiótico resistente a beta- lactamasas y haber tenido una duración mínima de 2 semanas).
• La proporción de intervenciones de amigdalectomía-adenoidectomía efectuadas en régimen de cirugía ambulatoria será superior al 80% del total de éstas, conforme a los criterios que se indican en el proceso:
- Disponibilidad de vehículo para desplazamiento.
- Distancia del domicilio al centro sanitario inferior a 30 minutos.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
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Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA y CMBDA-CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Indicadores
• Número de intervenciones de amigdalectomía realizadas por CMA x 100/Número de intervenciones totales de amigdalectomía.
• Número de intervenciones de adenoidectomía realizadas por CMA x 100/Número de intervenciones totales de adenoidectomía.
• Número de intervenciones programadas comunicadas al Médico de Familia-Pediatra de Atención Primaria / Número total de
intervenciones programadas.
PROCESO AMIGDALECTOMÍA- ADENOIDECTOMÍA
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Amigdalectomía-adenoidectomía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Amigdalectomía-adenoidectomía. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
127
PROCESO ANEMIAS
Proceso Anemias
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades dirigidas al diagnóstico de anemia en pacientes con signos/síntomas de sospecha; caracterización del tipo de anemia y su etiología mediante realización de pruebas complementarias específicas e instauración del tratamiento adecuado. Incluye la realización de actividades preventivas sobre
grupos en situación de riesgo de anemia, especialmente la ferropénica.
Criterios de inclusión
Pacientes con sospecha o diagnóstico de anemia según los criterios de la OMS, cuando los valores de hemoglobina (Hb), según edad y sexo, son inferiores a:
• Niños de 6 meses a 6 años, hemoglobina inferior a 11g/dl.
• Niños de 6 a 14 años, inferior a 12 g/dl.
• Varones adultos, inferior a 13g/dl.
• Mujer adulta no embarazada, inferior a 12 g/dl.
• Mujer adulta embarazada, inferior a 11g/dl.
Salidas del proceso
-
Pacientes en los que no se confirma la anemia.
Pacientes con alta médica tras curación por tratamiento específico.
Pacientes diagnosticados de otra patología en los que la anemia sea un signo acompañante.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con anemia asociada a sangrado activo que requiera atención urgente.
Pacientes con anemia secundaria a patología crónica ya conocida.
Pacientes con anemias no carenciales del recién nacido y de la infancia hasta los 6 años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Prevención de ferropenia primaria (identificación de grupos de riesgo: mujeres en edad fértil, embarazadas y
niños menores de 5 años) y secundaria (detección precoz y tratamiento).
Sospecha clínica y confirmación diagnóstica de anemia mediante hemograma; realización de historia clínica
que incluya antecedentes personales y familiares, hábitos dietéticos, fármacos, así como síntomas/signos.
Interpretación de los perfiles y categorización morfológica:
• Anemia macrocítica VCM > 100 fl.
• Anemia normocítica VCM 80-100 fl.
• Anemia microcítitca VCM < 80 fl.
Solicitud e interpretación de perfiles analíticos básicos en función del tipo morfológico:
• Anemia macrocítica: reticulocitos, bilirrubina, haptoglobina, LDH, test de Coombs directo, vitamina B12
y ácido fólico; así como descartar causas no hematológicas de la macrocitosis.
Servicio Andaluz de Salud
129
-
• Anemia normocítica: sideremia, ferritina, transferrina, reticulocitos, haptoglobina, LDH, bilirrubina y test de Coombs
directo; así como estudio si sospecha de enfermedad crónica.
• Anemia microcítica: reticulocitos, sideremia, transferrina y ferritina; y si historia familiar de hemoglobinopatía, electroforesis Hb (Hb A2 y Hb F).
Valoración diagnóstica, plan de seguimiento y terapéutico según se especifica en el proceso.
Establecimiento de un Plan de Cuidados integral, tras valoración enfermera, con instrucciones sobre medicación, alimentación
y seguimiento.
PROCESO ANEMIAS
En Atención Especializada
-
-
-
Asistencia en SCCU-H (por derivación desde Atención Primaria o por iniciativa propia), valoración del paciente, evaluación de la
necesidad de transfusión, ingreso hospitalario o derivación para estudio en Medicina Interna o Atención Primaria, según lo establecido en el proceso.
Valoración diagnóstica por Medicina Interna, actuación según la categorización diagnóstica y la realización de pruebas complementarias (estudio de médula ósea, endoscopia oral, tests hematológicos básicos) para la interpretación etiológica.
Valoración por Digestivo, según la categorización diagnóstica y la realización de pruebas complementarias (endoscopias de
tracto digestivo alta o baja, radiología de intestino delgado, estudio de angiodisplasia con cápsula entérica, arteriografía mesentérica, enteroscopia oral y enteroscopia intraoperatoria, laparotomía diagnóstica) para la interpretación etiológica.
Valoración por Hematología según sospecha diagnóstica y solicitud de nuevas exploraciones (tests hematológicos complejos,
como estudio de médula ósea y biopsia, autohemólisis, enzimas eritrocitarias, hemosideruria, otras electroforésis de Hb, otras).
Valoración anatomopatológica de la biopsia de médula ósea.
Tratamiento según diagnóstico etiológico.
Hospitalización en los supuestos definidos en el proceso.
Seguimiento según cronograma especificado en el proceso.
Plan de Cuidados estandarizados conjunto a enfermería de atención primaria.
Normas de calidad
-
-
La eficacia de tratamientos con sales de hierro en la anemia ferropénica se comprobará mediante control de reticulocitos a los
10 días de iniciado el mismo; verificación de la elevación de niveles de hemoglobina al mes; y mantenimiento de la respuesta
por controles sucesivos cada tres meses durante el primer año.
El sulfato ferroso es el preparado de elección para el tratamiento de la anemias ferropénicas que deberá mantenerse hasta tres
meses después de la normalización de los valores de hemoglobina.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA).
Indicadores
•
•
•
•
•
•
•
Demora de consulta para asistencia especializada.
Categorización morfológica de la anemia.
Solicitud de perfil analítico específico.
Diagnóstico definitivo de la anemia.
Efectividad del tratamiento de la anemia ferropénica con hierro.
Seguimiento del tratamiento de la anemia ferropénica con sales de hierro.
Porcentaje de transfusión de concentrado de hematíes en anemia ferropénica crónica.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado Anemias. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Anemias. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
130
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA
Proceso Artroplastia de cadera
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades por las que, tras el diagnóstico de patología de cadera tributaria
de tratamiento mediante artroplastia, se efectúa la evaluación del paciente y se planifica el tratamiento, se interviene y se llevan a cabo actividades de rehabilitación, con el objetivo de conseguir su máxima recuperación funcional, social y laboral posible.
Criterios de inclusión
Paciente con alguna de las patologías tributarias de tratamiento mediante artroplastia de cadera.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con fractura de cadera y biológicamente anciano.
Paciente con tumor primario o metastásico susceptible de tratamiento mediante artroplastia de cadera.
Paciente con prótesis de revisión.
Paciente pluripatológico inestable.
Paciente en edad infantil y juvenil.
Salidas del Proceso
Incorporación del paciente a su entorno con la máxima recuperación funcional, social y laboral posible.
Criterios de oferta
-
-
Valoración integral del paciente por parte de médico de Atención Primaria, Reumatología u otros especialistas
que incluya:
• anamnesis familiar y personal.
• factores predisponentes que pueden incidir en una peor evolución del implante(obesidad, consumo de
alcohol, Diabetes Mellitus y toma de esteroides). Prevención y tratamiento.
• exploración física general y del aparato locomotor de la zona afectada.
• exploraciones complementarias recomendadas en cada patología.
Aplicación del Protocolo de Trabajo Social en Atención Primaria y valoración de la adaptación familiar, grado
de autonomía y de la posible necesidad de adaptaciones y ayudas domiciliarias.
Valoración y actuación tras alta hospitalaria sobre:
• riesgos de enfermedad tromboembólica, infección, y descompensación de patología previa.
• Tratamiento y prevención sobre los factores predisponentes detectados.
• Informe de continuidad de cuidados.
Servicio Andaluz de Salud
131
-
PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA
-
-
Confirmación diagnóstica y valoración quirúrgica por COT con la realización de una historia clínica completa con:
• Anamnesis y antecedentes personales.
• Evaluación clínica preoperatoria (escala de valoración clínica de cadera de Harris).
• Evaluación radiológica preoperatoria (Rx anteroposterior de pelvis, Rx anteroposterior y axial de ambas caderas y mediciones y observaciones del acetábulo y fémur)
• Evaluación preoperatoria específica de artrosis de cadera (cuestionario WOMAC).
• Evaluación preoperatoria del estado de salud y la calidad de vida (cuestionario SF-363).
Siempre se obtendrá el consentimiento informado, con información exhaustiva al paciente sobre las modalidades terapéuticas,
procedimientos, ventajas y riesgos así como tratamientos alternativos.
Indicación de tratamiento quirúrgico según características del paciente, de la enfermedad y de alternativas terapéuticas según
especifica los anexos del proceso.
Valoración preanestésica.
Profilaxis antibiótica según se especifica en el proceso.
Tratamiento quirúrgico con implantación de la artroplastia, recomendándose el uso de:
a) técnicas de cementación en pacientes mayores de 70 años y/o expectativas de vida corta.
b) técnicas de no cementación en pacientes jóvenes con buena calidad ósea y/o expectativas de vida larga.
Profilaxis antitrombótica con HBPM a dosis elevadas comenzando preferentemente después de la intervención y prolongando
al menos entre 29 y 35 días.
Valoración y plan de tratamiento por el Rehabilitador en función del grado de autonomía del paciente.
Fisioterapia.
Consultas de seguimiento y revisiones por COT/Rehabilitador según cronograma especificado en proceso.
Plan de Cuidados de Enfermería personalizado.
Normas de calidad
-
-
La indicación de implante de cadera se basa en el grado de dolor e incapacidad funcional del paciente de acuerdo con los criterios desarrollados en el proceso.
La selección del implante se basará en la evaluación global del paciente en la cual se tenga en cuenta los factores que se relacionan con el éxito o fracaso del implante (edad, peso, actividad prevista, estado de salud y calidad ósea) y la relación coste/eficacia.
El ingreso del paciente para cirugía programada debe efectuarse el mismo día de la intervención.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA)
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
•
•
•
•
•
•
Tasa de supervivencia a partir de 2 años: Tasa de revisión.
Tasa de infección de herida quirúrgica (superficial o profunda).
Tasa de transfusión sanguínea.
Estancia hospitalaria.
Tasa de mortalidad anual.
Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se establece un Plan de Cuidados de Enfermería personalizado.
• Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se realiza una evaluación de salud global por parte de
su Médico de Familia.
• Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se establece un Plan de medidas de recuperación funcional personalizado.
132
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Bibliografía
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Artroplastia de cadera. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Artroplastia de cadera. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
133
PROCESO ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
Proceso Artrosis de rodilla y cadera
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades destinadas a establecer la confirmación diagnóstica de aquellas
personas que presentan criterios sugerentes de artrosis de rodilla o cadera para proceder a su atención integral
y coordinada desde los distintos niveles asistenciales.
Criterios de inclusión
Paciente que cumple los siguientes criterios:
Criterios de artrosis de rodilla:
• Dolor en la rodilla (la mayoría de los días del mes previo) y
• Osteofitos o, al menos, 2 de los siguientes hallazgos:
Edad ≥ 50 años (sustituible por liquido sinovial de OA)*.
Rigidez matutina ≤ 30 minutos de duración.
Crepitación a la movilización articular activa.
Criterios de artrosis de cadera:
• Dolor en la cadera (la mayoría de los días del mes previo) más 2 de los siguientes hallazgos:
Velocidad de sedimentación globular < 20mm/hora.
Osteofitos acetabulares y/o femorales.
Estrechamiento radiólogico del espacio articular (superior, axial y/o medial).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con criterios de artrosis de rodilla o artrosis de cadera que presenten, además, patología reumática inflamatoria: artritis reumatoide o espondiloartropatías (espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de Reiter u otras artritis reactivas, artritis de las enterocolopatías – enfermedad de Crohn y
colitis ulcerosa).
Salidas del Proceso
-
Paciente con artroplastia sustitutiva u otra intervención quirúrgica que modifica estructuralmente la articulación.
Paciente que se incorpora a otro proceso asistencial con prioridad sobre éste.
* Ambarino, viscoso, transparente, menos de 2.000 células/cc
Servicio Andaluz de Salud
135
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
PROCESO ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
-
-
Valoración integral del paciente por parte de médico de Atención Primaria, incluyendo anamnesis dirigida, así como exploración de rodilla y cadera.
Pruebas complementarias: estudios de imagen (para el estudio de la rodilla, radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral de ambas rodillas en bipedestación; y para el estudio de la articulación coxofemoral, radiografía anteroposterior y axial),
analítica (en cadera, determinación de VSG).
Tratamiento sintomático inicial (paracetamol), siguiendo las recomendaciones terapéuticas y algoritmo de manejo especificado en el proceso.
Confirmación diagnóstica (método de valoración radiológica Kellgren y Lawrence, según anexo del proceso), y valoración del
grado de artrosis.
Información al paciente sobre la enfermedad, normas básicas de autocuidado (según anexos del proceso).
Medidas terapéuticas:
• Tratamiento no farmacológico:
■ Educación del paciente.
■ Protección articular (ayudas a la marcha, calzado, ortesis, otras ayudas técnicas y medidas para evitar caídas).
■ Medidas físicas (frío, calor, TENS y otras).
■ Asesoramiento y enseñanza de ejercicios.
• Tratamiento farmacológico (analgésicos y combinaciones) según anexo del proceso.
• Consideración sobre pertinencia del tratamiento quirúrgico, referidas en el anexo del proceso.
• Otras intervenciones (apoyo social, asistencia a programas de automanejo de la artrosis).
Plan de cuidados individualizado, con valoración de las necesidades del paciente.
Aprendizaje y programación de ejercicio en salas de fisioterapia y rehabilitación, en pacientes con dificultades especiales.
Seguimiento compartido de los pacientes.
En Atención Especializada
-
-
-
136
Valoración en la unidad especializada correspondiente (Reumatología, Rehabilitación o Cirugía Ortopédica y Traumatológica), en
pacientes con afectación radiológica importante, dolor e impotencia funcional manifiesta, según las características que presente (detalladas en el proceso), incluyendo:
• Anamnesis del dolor, capacidad funcional e impacto en su calidad de vida (uso de escalas de valoración, WOMAC).
• Exploración clínica.
• Confirmación diagnóstica.
• Valoración de la comorbilidad.
• Confirmación del grado de conocimiento de su enfermedad por el paciente.
Realización de pruebas complementarias y otras pruebas diagnósticas necesarias (TC, RM, análisis de líquido sinovial).
Establecimiento del plan terapéutico, con las siguientes actividades específicas:
√ Rehabilitador :
• Indicación del tratamiento fisioterápico.
• Indicación de prescripción de ortesis.
• Indicación de ayudas técnicas: bastones, andadores.
• Seguimiento tras tratamiento quirúrgico.
• Indicación de terapia ocupacional.
√ Reumatólogo:
• Establecimiento del plan terapéutico en pacientes con artrosis que no responden al tratamiento médico habitual.
• Realización de artrocentesis en casos de efusión articular o ante dudas diagnósticas.
√ Cirujano Ortopédico Traumatólogo:
• Indicación y realización del tratamiento quirúrgico más adecuado para cada paciente.
• Planificación del alta.
Información al paciente y familia sobre la enfermedad, centrada en aspectos pronósticos e historia natural y evolución de la
misma, objetivos del tratamiento, normas básicas de autocuidado.
Pautas de cuidados para continuidad en Atención Primaria.
Terapia ocupacional, en los casos que se precise.
Seguimiento compartido entre Atención Primaria y Atención Especializada.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Normas de calidad
PROCESO ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
• Para establecer el plan terapéutico de un paciente que cumple los criterios de artrosis de rodilla /cadera, se deberá evaluar la
intensidad del dolor y el grado de afectación funcional mediante cuestionario autoadministrado (WOMAC).
• El manejo inicial adecuado en AP de un paciente que presente signos de alarma: hidartros, aumento de calor local, aumento
de volumen, enrojecimiento de la zona y signos constitucionales asociados (fiebre, malestar general...), implicará la realización
de artrocentesis y estudio del líquido sinovial.
• Todos los pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que no presentan contraindicaciones para el ejercicio, deben
disponer de un programa de ejercicios básico para realizar en el domicilio.
• El reemplazamiento de la articulación afectada se valorará en los pacientes con artrosis sintomática y radiológica severa (grado
3 y 4 de la clasificación de Kellgren), con dolor que no responda al tratamiento médico, progresiva limitación para las actividades de la vida diaria y que no presenten contraindicaciones a la cirugía.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA)
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
• Prevalencia de artrosis de rodilla y cadera en la población atendida: pacientes que cumplen los criterios de artrosis de
rodilla/cadera definidos en el proceso en relación con el total de habitantes adscritos según el último censo activo de población.
• Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera en los que se ha evaluado la intensidad del dolor y el grado de afectación funcional: evaluación realizada mediante el cuestionario autoadministrado (WOMAC) en relación con el total de pacientes
diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera.
• Manejo adecuado de signos de alarma en AP: pacientes con hidratos, aumento del calor local, aumento de volumen, enrojecimiento de la zona y signos constitucionales asociados a los que se practica artrocentesis y estudio de líquido sinovial en AP en
relación con los que presentando los mismos síntomas son derivados a AE.
• Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera a los que se indica programa de ejercicios básico para realizar en el
domicilio, en relación con el total de pacientes diagnosticados que no presentan contraindicación para el ejercicio.
• Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que inician tratamiento farmacológico de primera elección en relación
con el total de pacientes que inician tratamiento farmacológico.
• Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que son derivados a consulta de AE conforma a los criterios establecidos en relación con el total de pacientes diagnosticados.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado Artrosis de rodilla y cadera. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Artrosis de rodilla y cadera. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
137
PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA
Proceso Asma en la edad pediátrica
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones, mediante las cuales se identifica a la población de 0 a 14 años,
con los síntomas sugerentes de asma detallados en los criterios orientativos de la Tabla I, se establecen los mecanismos para la detección precoz, la confirmación diagnóstica, el diagnóstico etiopatogénico, la clasificación de la
gravedad, el tratamiento integral, las actividades de seguimiento y educación, encaminadas a asegurar una calidad de vida óptima, la continuidad asistencial, la coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos de
actuación y la corresponsabilidad de los profesionales, niños-adolescentes y cuidadores implicados en el proceso.
Tabla I. Criterios de entrada al proceso
Criterio orientativo
Criterios para el diagnóstico
0 a 24 meses
Descartar otros diagnósticos.
Presencia de factores de riesgo:
Tres episodios de disnea y sibilancias
- Antecedentes personales de atopia.
- Antecedentes familiares en primer grado de
asma y/o rinitis alérgica.
2 a 6 años y mayores de 6 años en los que no se puedan realizar
pruebas de función pulmonar por falta de colaboración
-Tres episodios de disnea y sibilancias sin límite
temporal, dos en el último año o uno si ha sido grave.
Descartar otros diagnósticos.
- Diagnóstico de neumonía/atelectasia recurrente
- Respuesta al tratamiento.
Mayores de 6 años
- Presencia de síntomas y signos: tos, dificultad respiratoria, opresión torácica, sibilancias, de forma continua o episódica y variable, de aparición espontánea
o tras exposición a un factor desencadenante.
- Diagnóstico de neumonía/atelectasia recurrente
Síntomas con el ejercicio
Servicio Andaluz de Salud
Test de broncodilatación con reversibilidad positiva en
periodo sintomático.
Test de ejercicio positivo
139
Criterios de inclusión
-
Pacientes que cumplen los criterios orientativos de entrada en el proceso (tabla I).
Pacientes que han presentado un episodio de tos, disnea y sibilancias asociado a rinoconjuntivitis alérgica durante al menos
una estación polínica.
Pacientes que, habiendo sido diagnosticado previamente de asma, han permanecido asintomáticos, manteniendo una función
pulmonar normal, en ausencia de tratamiento de fondo al menos durante 2 años y que reinician los síntomas.
PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA
Salidas del Proceso
-
Pacientes en los que no se confirma el diagnóstico de asma.
Pacientes que entran en el proceso de Asma del Adulto por ser mayores de 14 años.
Pacientes que, habiendo sido diagnosticados previamente, han permanecido asintomáticos, con función pulmonar normal
(asma inactivo), sin tratamiento de fondo al menos dos años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
-
Valoración integral del paciente por parte del Pediatra de Atención primaria/Médico de Familia incluyendo:
• Valoración clínica según se especifica en el Anexo 2 del proceso.
• Diagnóstico diferencial.
• Pruebas complementarias: Rx de Tórax; espirometría a todos los niños mayores de 5-6 y en periodo sintomático; test
del ejercicio, según disponibilidad, a los niños cuya única manifestación clínica del asma sea la intolerancia al mismo.
Confirmación diagnóstica basada en:
• Pacientes menores de 6 años: en la clínica, el diagnóstico diferencial y la respuesta al tratamiento.
• Pacientes mayores de 6 años: a lo anterior habrá que añadir espirometría.
• Pacientes con espirometría normal y clínica sugestiva, valorar la medición de variabilidad diurna de FEM durante dos
semanas.
Valoración de diagnostico etiológico: mediante la Hª clínica, confirmación con IgE específica in vitro y/o prick-test.
Clasificación de la gravedad a todos los pacientes según se especifica en Anexo 6 del proceso, basado en síntomas y signos
intercrisis, exacerbaciones, y función pulmonar.
Tratamiento al paciente individualizado y por escrito, contemplando los siguientes aspectos:
• Medidas para reducir la exposición a los factores desencadenantes: entrega de información.
• Tratamiento farmacológico atendiendo a la gravedad que presente el paciente y según el Anexo 6 especificado en el
proceso.
• Actividades educativas al paciente y cuidadores estructuradas individualizadas y por escrito.
Diagnóstico y tratamiento de crisis de asma según criterios clínicos y funcionales especificados en Anexo 8 del proceso.
Seguimiento según criterios definidos en el proceso.
Derivación a Atención Especializada informando del motivo, síntomas, pruebas complementarias realizadas, gravedad, tratamiento instaurado, respuesta a éste, grado de adherencia y nivel de autocuidado.
Urgencias DCCU-AP/ Urgencias Hospitalarias SCCU-H:
-
140
Registro en historia clínica del motivo de consulta exploración clínica, las pruebas realizadas y sus resultados, actuación terapéutica y juicio clínico.
Estabilización del paciente, en caso necesario, según anexo Diagnóstico y Tratamiento de la Crisis de Asma del Proceso.
Derivación al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) en caso de no existencia de mejoría clínica-funcional.
Se realizará el traslado sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y
según los protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la Consejería de Salud.
El informe de alta tras hospitalización o atención urgente reflejarán juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento.
Información continuada básica clara y comprensible sobre la situación del paciente y su enfermedad.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
En Atención Especializada
-
-
Valoración de historia clínica remitida por Atención Primaria solicitando las exploraciones complementarias necesarias para
completar estudio de diagnostico diferencial.
Consentimiento informado para todas las pruebas que lo precisen.
Confirmación diagnóstica en el caso de presentar criterios diagnósticos clínicos con espirometría normal. Realización de test
de provocación con ejercicio y test de broncoprovocación
Indicación de tratamiento con inmunoterapia según criterios consensuados.
Interconsulta o seguimiento de pacientes con asma moderada-grave o asma de riesgo vital ampliando los aspectos clínicos
para confirmar el diagnóstico y la clasificación, valorar la posible comorbilidad, identificar factores desencadenantes adicionales, y realizar las modificaciones terapéuticas necesarias.
Emisión de informe clínico e información a la familia.
Revisiones según cronograma especificado en el proceso.
PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA
-
Normas de calidad
-
Todos los niños con síntomas sugerentes de asma deben haber sido diagnosticados y, en su caso, tener establecido un plan
individual de tratamiento, antes de los tres meses tras la primera visita.
En la historia clínica de todos los niños diagnosticados de asma debe constar que tanto ellos como sus cuidadores han recibido educación e información escrita sobre los sistemas de inhalación, evitación de desencadenantes y pautas de actuación relativas a la enfermedad.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta hospitalaria de Andalucía (CMBDA).
Indicadores
• Prevalencia de asma en edad pediátrica de la zona: Niños de 0-14 años diagnosticados de asma/Nº total de niños de 0-14 años
adscritos al EBAP según el último censo activo de población (se expresará en %).
• Niños con asma activo: Niños que en el último año han sido atendidos por síntomas de asma o han precisado tratamiento de
fondo/Nº total de niños diagnosticados de asma (se expresará en %).
• Índice de prescripción: Nº de dosis diaria definida de agonistas B2 de acción corta/Nº de dosis diaria definida de antiinflamatorios.
• Nº de pacientes identificados según nivel de gravedad de la enfermedad: Niños con clasificación de la gravedad del asma codificada en la historia clínica/Nº total de niños diagnosticados de asma ( se expresará en %).
• % de pacientes con técnica inhalatoria correcta: % de pacientes con asma que tienen registrado en la revisión anual la medición de la técnica inhalatoria para los dispositivos en uso, de forma correcta según la escala de Anexo 7.
• % de pacientes con asma moderada o grave que tienen un plan de acción escrito individualizado: Se medirá mediante encuesta validada preguntando a los pacientes y/o cuidadores si tienen el plan de acción o comprobando en la historia clínica informatizada que está registrado el campo de plan de acción sobre la población de pacientes diagnosticados y clasificados de asma
moderada o grave.
• % de pacientes con crisis de asma moderada o grave tratados con corticoides sistémicos antes de una hora: Se medirá el tiempo transcurrido entre la admisión o contacto del paciente con una crisis de asma moderada o grave en cualquier parte de
Sistema Sanitario Público de Andalucía y la administración de corticoides sistémicos.
• Realización de Pruebas de Función Respiratoria: Número de pacientes diagnosticados de asma mayores de 6 años con una
espirometría anual/Nº de pacientes mayores de 6 años con diagnóstico de asma.
• Satisfacción de los pacientes con su cuidado y autocuidado. Encuesta de satisfacción.
Servicio Andaluz de Salud
141
• Calidad de vida del paciente con asma. Escala validada de calidad de vida para niños y adolescentes con asma y sus familias,
tipo Júpiter o similar, realizada en visita de seguimiento anual. Objetivo: Que presenten la misma calidad de vida que la población general.
• Número de centros educativos que han recibido formación sobre el asma.
Bibliografía
PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Asma en la edad pediátrica. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Asma en la edad pediátrica. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
142
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO ASMA DEL ADULTO
Proceso Asma del adulto
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones por las que se le presta atención a personas que consultan por
síntomas sugestivos de asma o que tengan un diagnóstico previo de asma, que acudan a cualquier punto del sistema sanitario y que consisten en:
• Confirmación diagnóstica,
• Prescripción de un tratamiento acorde a su gravedad,
• Actividades de educación para la salud individual y familiar (conocimiento de su enfermedad, medidas
preventivas, estrategia de automanejo),
• Programación de actividades de seguimiento.
Criterios de inclusión
-
-
Paciente con asma mayores de 14 años, que han debutado en la edad pediátrica y que precisan continuidad.
Paciente con sospecha de asma basada en la existencia de episodios recurrentes de tos y/o dificultad respiratoria acompañada habitualmente de sibilantes y que mejora de forma espontánea o tras intervención terapéutica.
Paciente con sospecha de asma basada en síntomas atípicos (tos crónica, opresión torácica, intolerancia a
esfuerzos).
Paciente con diagnóstico previo de asma, para seguimiento.
Salidas del Proceso
-
Pacientes en los que no se confirma el diagnóstico de asma.
Pacientes que, habiendo sido diagnosticado previamente, ha permanecido asintomático y con función pulmonar normal (asma inactivo), sin tratamiento al menos dos años.
Fallecimiento.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con un proceso clínico asociado de mayor predominancia en el momento del contacto con el sistema sanitario.
Pacientes con asma ocupacional.
Criterios de Oferta
En Atención Primaria
-
Valoración integral del paciente por parte de Médico de Familia que incluirá la búsqueda de los síntomas guía:
• Tos seca e irritativa, de predominio nocturno.
• Sibilancias o pitos.
Servicio Andaluz de Salud
143
-
PROCESO ASMA DEL ADULTO
-
-
-
-
-
• Disnea de presentación episódica y variable.
• Opresión torácica.
Exploración física que incluya peso, talla, auscultación pulmonar y auscultación cardiaca.
Confirmación diagnóstica basada en la valoración objetiva de la función pulmonar mediante la realización de una espirometría
forzada con prueba broncodilatadora (PBD).
Otras pruebas complementarias: hemograma, radiología de tórax y senos.
Las pruebas cutáneas (prick-test) de hipersensibilidad inmediata son el método de elección para confirmar la sospecha clínica de alergia y se solicitarán si:
• Hay clara relación entre la inhalación de un posible alergeno y la aparición de los síntomas.
• El tratamiento farmacológico óptimo no es suficientemente eficaz o no es tolerado.
Clasificación de los niveles de gravedad recomendados por la GINA 2003:
• Asma intermitente.
• Asma persistente leve.
• Asma persistente moderada.
• Asma persistente grave.
Tratamiento farmacológico según la gravedad que presente el paciente y las recomendaciones de la GEMA 2003.
Todos los pacientes dispondrán de agonistas beta-2 como medicación de rescate.
Inclusión en el Programa Educativo básico a los pacientes que cumplan los criterios especificados en el proceso. Programa
estructurado, basado en el automanejo y centrado en sus necesidades, cuyo objetivo es capacitar para la identificación precoz
de los síntomas y el ajuste del tratamiento.
Derivación a Atención Especializada informando del motivo, síntomas, pruebas complementarias realizadas, gravedad, tratamiento instaurado, respuesta a éste, grado de adherencia y nivel de autocuidado. Criterios de derivación :
• Si existen dudas o dificultades diagnósticas.
• Si no hay respuesta al tratamiento adecuado.
• En caso de asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
• Tras ingresos por asma con riesgo vital.
• Pacientes candidatos a inmunoterapia.
Administración de la dosis de mantenimiento de la inmunoterapia
Seguimiento y revisiones según se especifica en el proceso
Atención en Urgencias (DCCU-AP / SCCU-H)
-
-
-
Registro en historia clínica del motivo de consulta exploración clínica, las pruebas realizadas (FEM, Pulsioximetria) y sus resultados, actuación terapéutica y juicio clínico.
Valoración de la severidad de la crisis y clasificación.
Estabilización del paciente, en caso necesario, según los protocolos clínicos de urgencias basando el tratamiento en:
• Altas dosis de agonistas beta-2.
• Esteroides orales o parenterales.
• Oxigenoterapia.
Derivación al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) en caso de no existencia de mejoría clínica - funcional (signo clínico de riesgo vital; FEM< 33% del mejor recordado por el paciente o del teórico 15-30 m una vez iniciada la
nebulización; saturación de oxígeno <92%).
Se realizará el traslado sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y
según los protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la Consejería de Salud.
Reevaluación del seguimiento según se detalla en el proceso.
El informe de alta tras hospitalización o atención urgente reflejarán juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento.
Información continuada básica clara y comprensible sobre la situación del paciente y su enfermedad. Intervención mínima educacional.
Equipos de Emergencia 061
-
144
Clasificación telefónica de la gravedad por el médico coordinador y activación de los recursos.
Aplicación del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias y/o guías de práctica clínica.
El FEM será el parámetro objetivo más importante para la valoración, seguimiento y tratamiento de las crisis de asma.
Se realizará el traslado en el caso que se precise, sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y según los protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la Consejería de Salud.
Información a pacientes y familiares de la gravedad del proceso.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
En Atención Especializada
PROCESO ASMA DEL ADULTO
√ Atención especializada ambulatoria (neumología/alergología)
- Intervención neumológica rápida en caso de agudizaciones de los pacientes con asma grave y en caso de situaciones de
agudización de asma, en la que tras valoración por el SCCU-H, DCCU-AP o por Atención Primaria siguen en situación de
mal control.
- Realización de historia clínica con anamnesis dirigida, incluyendo los apartados consensuados en el proceso, y realización
de las pruebas complementarias necesarias para completar estudio de diagnostico diferencial.
- Consentimiento informado para todas las pruebas que lo precisen.
- Confirmación diagnóstica en el caso de presentar asma con espirometría normal con la realización de test de provocación
bronquial con metacolina. Disponibilidad de otras pruebas: Rx, gasometría arterial, paneles ampliados de antígenos para
pruebas cutáneas.
- Valoración del tratamiento con inmunoterapia, aplicación, plan de tratamiento y administración.
- Elaboración de informe clínico e información a la familia.
- Revisiones según cronograma especificado en el proceso.
- Plan Educativo básico/personalizado.
√ Hospitalización/UCI
- Reevaluación de la situación clínica, de los parámetros clínicos y funcionales.
- Atención en UCI, si cumple los siguientes criterios:
• Perdida de respuesta inicial al tratamiento.
• Presencia de confusión, signos de fallo respiratorio o pérdida de conciencia.
• Hipoxemia grave a pesar de oxígeno suplementario.
- Decisión de intubación traqueal y ventilación mecánica en situaciones de compromiso vital.
- Registro de los parámetros monitorizados y vigilancia de las constantes vitales (ECG, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, SO2, presión arterial no invasiva (PANI) y temperatura). Monitorización mañana y tarde de FEM. Realización de
gasometría arterial y radiografía de tórax.
- Existencia de procedimientos protocolizados de enfermería (valoración y plan de cuidados).
- Información a paciente y familiares sobre la evolución del proceso.
- Reevaluación continua de los parámetros clínicos y funcionales.
- Realización de informe de alta de la unidad.
- Evaluación, tratamiento y evolución por parte del Neumólogo en planta hospitalaria, realizando pulsioximetría, gasometría
arterial y radiografía de tórax PA y L.
- Plan individualizado de tratamiento según recomendaciones de la GINA 2003.
- Alta si cumple los criterios de GINA, con informe detallado.
Normas de calidad
• En la historia clínica de todos los pacientes diagnosticados de asma debe constar el registro de clasificación de la gravedad y
el tratamiento adecuado a la misma.
• En la historia clínica de todos los adultos diagnosticados de asma debe constar que han recibido educación e información escrita sobre los sistemas de inhalación, evitación de desencadenantes y pautas de actuación relativas a la enfermedad.
• La valoración clínica de un paciente con crisis asmática debe permitir identificar aquellos con riesgo vital y/o ataque severo,
garantizando el transporte en ambulancia asistida y con soporte vital avanzado en ausencia de respuesta tras 30 minutos de
tratamiento adecuado.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta hospitalaria de Andalucía (CMBDA).
Servicio Andaluz de Salud
145
Indicadores
PROCESO ASMA DEL ADULTO
• Diagnóstico clínico en período de estudio: Pacientes con síntomas guías documentados x 100/Nº total de pacientes diagnosticados de asma.
• Diagnóstico funcional en período de estudio: Pacientes con reversibilidad, variabilidad o hiperrespuesta documentada x 100/Nº
total de pacientes diagnosticados de asma.
• Diagnóstico etiológico en período de estudio: Pacientes con investigación y registro de posible causa de asma x 100/Nº total
de pacientes diagnosticados de asma.
• Clasificación: Pacientes correctamente clasificados por gravedad x 100/Nº total de pacientes diagnosticados de asma.
• Adecuación diagnóstico - tratamiento:
- Pacientes con clasificación de gravedad y registro escrito de tratamiento correcto para su gravedad x 100/Nº total de
pacientes diagnosticados de asma.
- Índice de dosis diarias definidas corticoides/broncodilatadores.
- Pacientes con asma persistente en tratamiento con medicación preventiva x 100/Nº total de pacientes diagnosticados
de asma.
- Pacientes con registro de consejo antitabaco x 100/Nº total de pacientes diagnosticados de asma.
- Tiempo de respuesta adecuado al nivel de gravedad, según las normativas, en los servicios de 061 o urgencias.
- Adecuación del nivel de gravedad en urgencias/valoración en consulta de clasificación de urgencias.
• Educación no programada en el período de estudio:
- Pacientes con prescripción de un inhalador y que reciben educación inmediata sobre su uso x 100/Nº total de pacientes con prescripción de inhalador.
- Pacientes que reciben información escrita sobre sistemas de inhalación y/o evitación de desencadenantes y/o pautas
de actuación inicial en las agudizaciones x 100/Nº total de pacientes diagnosticados de asma.
• Educación programada en el periodo de estudio:
- Pacientes que reciben el Plan educativo básico x 100/Nº total de pacientes con nuevo diagnóstico de asma.
- Pacientes que reciben el Plan educativo básico x 100/Nº total de diagnóstico de asma.
- Pacientes ingresados que reciben intervención educativa x 100/Nº total de ingresos por asma.
• Morbi-mortalidad en el periodo de estudio:
- Consultas por asma no estable x 100/Nº total de diagnósticos de asma en esa población
- Visitas a servicios de urgencias x 100/Nº total de diagnósticos de asma en esa población.
- Ingresos hospitalarios x 100/Nº total de diagnósticos de asma en esa población.
- Ingresos en UCI.
- Reingreso en urgencias en menos de 72 horas x 100/altas de urgencias con diagnóstico principal de agudización de
asma.
- Días perdidos de escuela-trabajo.
- Muertes con causa fundamental de asma.
- Muertes con causa fundamental de asma/población asignada o diana.
• Coordinación entre niveles asistenciales:
- Pacientes remitidos a consulta especializada con criterios correctos de derivación x 100/total de pacientes remitidos a
consulta especializada.
- Pacientes con alta hospitalaria con indicación de día y hora de revisión por las consultas especializadas.
- Pacientes con alta hospitalaria por asma, cumpliendo según normas x 100/total de altas por asma.
• Cobertura:
- Pacientes diagnosticados de asma x 100/total población asignada.
- Pacientes diagnosticados de asma en último año x 100/total población asignada.
- Pacientes con diagnóstico de asma que consultan en último año x 100/Nº total de diagnóstico de asma.
- Consultas por asma en último año x 100/Nº total de diagnóstico de asma.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Asma del adulto. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Asma del adulto. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
146
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS)
Proceso Ataque cerebrovascular (ACV o ictus)
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones destinadas a garantizar la detección e identificación inmediata del
episodio de Ataque cerebrovascular, confirmación diagnóstica, investigación etiológica, tratamiento del mismo y
de sus complicaciones, la conexión y coordinación con los centros de Atención Primaria, la prevención secundaria, la rehabilitación, la reinserción sociolaboral, si procede, y el apoyo a los familiares y cuidadores.
Criterios de inclusión
Paciente que presenta síntomas compatibles con síndrome neurológico de inicio brusco y de posible origen vascular isquémico o hemorrágico no traumático.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Hemorragia cerebral intraparequimatosa.
Fibrinolisis en ACV.
Hemorragia subaracnoidea (HSA).
Salidas del Proceso
-
Se produce el inicio y seguimiento de las adecuadas actividades de prevención secundaria.
Se consigue el nivel máximo esperado para cada paciente en la recuperación de la autonomía funcional y
social.
Se establecen las pautas de apoyo a cuidadores.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
Valoración de los síntomas y signos del paciente, según indicaciones recogidas en anexo del proceso, dirigida a la identificación del ataque cerebrovascular.
Realización de anamnesis, exploración física general que debe incluir auscultación carotídea y constantes
vitales, exploración neurológica y pruebas complementarias. Glucemia en sangre capilar. Electrocardiograma
(ECG).
Derivación inmediata al SCCU de los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT) de repetición o episodio único ocurrido en las últimas 48 horas y pacientes con sospecha de infarto cerebral isquémico establecido o hemorragia cerebral.
Derivación al SCCU de los pacientes con AIT que haya sucedido hace más de 48 horas cuando exista soplo
carotídeo o sospecha de origen cardioembólico.
Derivación a consulta preferente para valoración neurológica de los pacientes con AIT sin soplo carotídeo una
vez iniciadas las medidas terapéuticas y preventivas que procedan.
Servicio Andaluz de Salud
147
-
-
Las condiciones de traslado de estos pacientes estarán en función de criterios de gravedad clínica, según las indicaciones recogidas en el Proceso.
Aplicación de medidas preventivas y terapéuticas en pacientes de alta hospitalaria (de acuerdo a anexos del proceso).
Instauración de tratamiento farmacológico y no farmacológico así como control de los factores de riesgo vascular, conforme a
las recomendaciones reseñadas en anexo del proceso.
Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados.
Existencia de programa de seguimiento de pacientes en tratamiento antiagregante / anticoagulante.
PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS)
En Atención Especializada
SCCU
- Realización inmediata de técnicas de imagen (Rx de tórax y TAC de cráneo) en las siguientes situaciones:
• Ictus en evolución o progresivo.
• Complicaciones sistémicas / neurológicas.
• Modificación de actuación diagnóstico-terapéutica.
- Aplicación de la escala canadiense cada 2 horas.
- En todo AIT que sucedió en las últimas 48 horas, o hace más de 48 horas pero se ha detectado un soplo carotídeo o se sospecha origen cardioembólico, se deben asegurar actuaciones inmediatas con el paciente (estudio doppler cervical, ecocardiograma, etc.) en el propio Servicio de Urgencias o en régimen de hospitalización.
Hospitalización
- Valoración inicial de Enfermería, con registro de constantes y valoración de la escala canadiense (anexos del proceso).
- Aplicación de la escala canadiense por turnos durante las primeras 48 horas o hasta que exista un déficit neurológico establecido. A partir de ese momento, se evaluará al paciente mediante escala de Ranking modificada y el índice de Barthel.
- Se desarrollarán las actuaciones generales y estrategias diagnósticas recogidas en anexos del proceso.
- Disponibilidad de TAC las 24 horas.
- Valoración de la discapacidad y establecimiento de un plan terapéutico por el médico rehabilitador, de acuerdo a las indicaciones recogidas en el proceso.
- Inicio precoz de cinesiterapia.
Normas de calidad
-
-
Realización de TAC de cráneo en las primeras 6 horas a todo paciente que tras valoración inicial presente:
• Ictus en evolución o progresivo.
• Complicaciones sistémicas / neurológicas.
• Modificaciones de actuación diagnóstico-terapéuticas.
Inicio de tratamiento cinesiterápico en las primeras 48 horas a todos los pacientes encamados.
Inicio de tratamiento antiagregante en las primeras 48 horas.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes a los que se realiza TAC de cráneo en las primeras 6 horas.
• Porcentaje de pacientes que inician tratamiento cinesiterápico en las primeras 48 horas.
• Porcentaje de pacientes que inician tratamiento antiagregante en las primeras 48 horas.
148
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Otros indicadores
• Porcentaje de derivaciones correctamente cumplimentadas.
• Porcentaje de altas hospitalarias que incluyen juicio diagnóstico y tratamiento actualizado, plan de cuidados de enfermería y
plan terapéutico establecido por médico rehabilitador.
Bibliografía
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS)
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Ataque cerebrovascular. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Ataque cerebrovascular. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
149
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Proceso Atención al paciente pluripatológico
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención a pacientes que sufren enfermedades crónicas de dos o más de las
categorías clínicas indicadas, a fin de garantizar la adecuada asistencia sanitaria coordinando a los profesionales, servicios y centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Criterios de inclusión
Se define paciente pluripatológico “a todo aquél que presenta enfermedades crónicas de dos o más de las categorías clínicas explicitadas en el proceso y que presenten síntomas continuados y/o agudizaciones frecuentes que
repercutan en su situación funcional”. Las categorías clínicas1 explicitadas en el proceso son las siguientes:
-
Categoría A
• Insuficiencia cardiaca.
• Cardiopatía isquémica.
-
Categoría B
• Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional.
• Vasculitis y conectivopatías.
• Insuficiencia renal crónica.
-
Categoría C
• Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional.
• Cor pulmonale crónico.
-
Categoría D
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
• Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.
-
Categoría E
• Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad.
-
Categoría F
• Arteriopatía periférica sintomática.
• Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica.
-
Categoría G
• Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado.
• Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.
1
Según las características de la organización asistencial en las diferentes áreas, la inclusión en Programas de Diálisis, Trasplantes o Cuidados
Paliativos pueden generar ducplicidad asistencial, por lo que si estos programas asumen la atención integral del enfermo en colaboración con
el Médico de Familia, se debería considerar la salida del Proceso Pluripatológico-
Servicio Andaluz de Salud
151
Situaciones que no aborda el Proceso
Pacientes incluidos en un Programa de enfermos crónicos con un protagonismo incuestionable de una enfermedad de un órgano
específico, cuyos responsables no consideren necesaria la inclusión en el Proceso de Atención a Pluripatológicos.
Salidas del Proceso
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Las características de cronicidad y progresividad del paciente pluripatológico obligan a que el límite de salida sea necesariamente el éxitus o la inclusión en otros programas de seguimiento cuyos responsables asuman la atención integral del paciente hasta
la finalización del Proceso .
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Existencia de un Plan de Asistencia Compartida.
Canales ágiles de comunicación entre profesionales.
Existencia de Planes de Asistencia Domiciliaria.
Valoración integral (clínica, funcional y social) inicial, regular y ante cambios significativos, según las indicaciones recogidas en
el Proceso.
Formación del paciente en autocuidados.
Atención al cuidador principal.
En Atención Especializada
-
Existencia de un Plan de Asistencia Compartida.
Canales ágiles de comunicación entre profesionales.
Existencia de Hospital/Unidad de Día o dispositivo equivalente en el Centro Hospitalario.
Asistencia y valoración en régimen de hospitalización o ambulatorio.
Gestor de pacientes en el entorno hospitalario.
Formación del paciente en el autocuidado.
Atención al cuidador principal.
Normas de calidad
-
Identificación de los pacientes pluripatológicos adscritos a cada Equipo Básico de Atención Primaria (EBAP).
El cuidador principal de cada paciente pluripatológico debe ser identificado como la persona que habitualmente proporciona
cuidados.
Episodios de activación del Plan de Asistencia Compartida (PAC) conforme a los criterios definidos en el proceso.
Población diana
Pacientes que sufren dos o más enfermedades crónicas con los criterios establecidos en los criterios de inclusión.
Sistema de información y registro
-
Historia Clínica en atención primaria y especializada.
Indicadores
Normas de calidad
• Número de Pacientes Pluripatológicos adscritos a cada Equipo Básico de Atención Primaria.
• Porcentaje de detección del cuidador principal entre los pacientes que están en el Proceso.
• Porcentaje de activación del Plan de Asistencia Compartida.
152
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Otros indicadores
• Porcentaje de Pacientes Pluripatológicos que entran en el Proceso.
• Porcentaje de fallecimientos en pacientes en seguimiento con PAC.
• Porcentaje de cumplimiento del Plan de Cuidados Básicos.
Bibliografía
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Atención al paciente pluripatológico. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Atención al paciente pluripatológico.
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
153
PROCESO ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
Proceso Atención al trauma grave
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención a pacientes con una o varias lesiones traumáticas graves, producidas
por energía mecánica y que pueden comprometer la vida del paciente o provocar graves secuelas. Se define como
lesión única grave que compromete la vida, la lesión valorada con > 3 puntos en la Escala Abreviada de Lesiones
(AIS). Se incluyen en este proceso los pacientes con varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15 puntos en
la escala de Gravedad Lesional (ISS).
Criterios de inclusión
Requerimiento de asistencia sanitaria urgente para un paciente que cumpla los criterios de gravedad o riesgo
establecidos, por alguna de estas posibles entradas:
- Llamada a Línea 061 o al teléfono del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria
(DCCU-AP) (Entrada A).
- Presencia de un testigo en un DCCU-AP o Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Especializada
(SCCU-H) (Entrada B).
- Presencia del propio paciente en un DCCU-AP (Entrada C).
- Llegada del paciente al SCCU-H por traslado sanitario o particular (Entrada D).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Requerimientos de asistencia que no cumplen alguno de los criterios anteriores.
Requerimientos de asistencia que cumpliendo alguno de los anteriores criterios, hagan referencia a:
• Embarazadas y menores de 14 años.
• Situaciones de catástrofe.
• Traumatizados con lesiones graves de aparición diferida a las 24 horas del impacto.
• Lesiones provocadas por agente no mecánico (fuego, productos químicos, electricidad...).
• Procesos traumáticos aislados con AIS inferior a 3 puntos propios de Atención Especializada que quedan intercalados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes de este proceso.
Salidas del Proceso
-
-
-
Salida 1: paciente que tras asistencia en 061/AP/DCCU-AP no presenta lesiones o tiene lesiones leves sin factores de riesgo, para el que se procede al alta domiciliaria, remisión a DCCU u hospital básico según lesión o
para identificación de la misma.
Salida 2: paciente trasladado a hospital sin lesión o lesiones leves que no precisan cirugía u hospitalización,
que se remite a domicilio o a AP (Salida 2.1). Y pacientes con lesiones leves, moderadas o graves que no comprometan la vida y son derivados a las especialidades idóneas para su resolución (Salida 2.2).
Salida 3: lesión única grave que amenaza la vida o lesiones menos graves pero múltiples, con entrada en otro
proceso.
Servicio Andaluz de Salud
155
Criterios de oferta
Entrada A. Demanda telefónica a 061/DCCU-AP / Equipo avanzado (061/DCCU-AP)
-
PROCESO ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
-
-
Preevaluación de la gravedad a la recepción de la llamada para determinar la asignación de recursos. Se realizará mediante
protocolo de preguntas recogido en el proceso.
Establecimiento de un área y medidas de seguridad en torno al suceso. Las medidas de seguridad se tomarán de acuerdo a la
normativa de prevención de riesgos laborales.
Valoración respiratoria de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación
adecuada. La intubación orotraqueal (IOT) se realizará de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultáneo.
Movilización e inmovilización del paciente con los dispositivos recomendados.
Valoración circulatoria de hemorragias y de la tensión arterial. Establecimiento de medidas para cohibir las hemorragias y de
mantenimiento de tensiones circulatorias. Todo paciente debe llegar al hospital con una vía canalizada con catéter de grueso
calibre. Monitorización electrocardiográfica.
Valoración neurológica, que no será preferente a los escalones anteriores.
Identificación completa del paciente y realización de historia clínica, respetando la intimidad del mismo y evitando causar daños
añadidos.
Elección del hospital de destino si fuera necesario y comunicación al mismo de la prealerta.
Mantenimiento de las condiciones de estabilidad durante el transporte, reevaluación de la situación neurológica y control del
dolor, y mantenimiento de la continuidad de cuidados.
Entrada B. Presencia de un testigo en el centro asistencial / DCCU-AP o SCCU-H
-
Preevaluación de la gravedad y asignación de los recursos más apropiados según su disponibilidad. Se realizará mediante:
• protocolo de preguntas al testigo para conocer la gravedad y
• protocolo de atención inicial al trauma grave en las cercanías al centro asistencial.
Entrada C. Presencia del propio paciente en un DCCU-AP
-
-
Identificación del paciente y familiares. Movilización adecuada del paciente.
Valoración inicial de consciencia, de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada. La IOT se realizará, si es factible, de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultáneo.
Será prioritario el diagnóstico y tratamiento de lesiones vitales que afecten a la respiración.
Valoración el estado hemodinámico y control de hemorragias y tensiones arteriales. Todo paciente con trauma grave debe llegar al hospital con al menos una vía periférica canalizada con catéter de grueso calibre.
Valoración del estado neurológico. En caso de traumatismo craneoencefálico (TCE) el nivel de conciencia será el signo guía para
la elección del hospital de destino.
Prevención de la hipotermia.
Identificación de elementos de riesgo (mecanismo lesional, edad, comorbilidad...) mediante protocolo de preguntas establecido, en aquellos pacientes que han sufrido traumatismo sin alteraciones de los parámetros fisiológicos y sin lesiones anatómicas graves.
Valoración el estado hemodinámico y control de hemorragias y tensiones arteriales. Todo paciente con trauma grave debe llegar al hospital con al menos una vía periférica canalizada con catéter de grueso calibre.
Garantizar la continuidad asistencial en caso de trauma grave o de presencia de elementos de riesgo mediante contacto con
el SCCU-H, y trasferencia del paciente con informe escrito.
Durante la movilización y el traslado del enfermo se controlará el mantenimiento de las condiciones de estabilidad vital y los
movimientos de columna, cadera y hombros.
Entrada D. Llegada del paciente al SCCU-H
-
156
Manipulación del enfermo de manera coordinada, en bloque y manteniendo la alineación corporal.
Identificación del paciente, contacto con familiares y, si es necesario, con las fuerzas de Seguridad y Juzgado.
Si el paciente no ha recibido asistencia por un Equipo Avanzado Extrahospitalario, se valorarán al ingreso los criterios de riesgo, la permeabilidad de la vía aérea, la presencia de hemorragias y estabilidad hemodinámica, el nivel de conciencia y las pupilas. Se activará al Equipo de Emergencias (EE) en los siguientes casos:
• Recepción de paciente intubado.
• Ausencia de respiración.
• Respiración ruidosa, aleteo nasal o tiraje supraclavicular/intercostal.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
PROCESO ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
-
• Saturación de hemoglobina inferior a 95%.
• Menos de 10 ó más de 30 respiraciones por minuto.
• Presión arterial sistólica inferior a 90 mm de Hg.
• Sangrado profuso.
• Sospecha de fractura de huesos largos.
• Puntuación en escala de Glasgow <13.
En las demás circunstancias se avisará al Médico de Urgencias.
Si el paciente ha recibido asistencia médica previa, se procederá de idéntica manera según la información disponible por el
aviso de llegada.
Establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada y control de hemorragias y tensiones arteriales. Instauración o mantenimiento de una vía periférica de grueso calibre.
La monitorización cardiaca se realizará de forma continuada y las distintas técnicas de soporte circulatorio, así como la administración de líquidos y hemoderivados, se harán según protocolos y siguiendo las precauciones universales.
Valoración periódica de la función neurológica.
Según valoración médica se hará sondaje vesical, sondaje oro/nasogástrico u otras técnicas de drenaje.
Inmovilización provisional de fracturas, cuidado de heridas y prevención del tétanos.
Valoración frecuente del dolor y analgesia según prescripción.
Protección en todas las circunstancias de la intimidad de la víctima.
Después de la asistencia inicial, se reevaluará al paciente por el Médico de Urgencia o EE según gravedad marcada por el protocolo.
Actuación del Equipo de Emergencias. Evaluación primaria
• Reevaluación de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada. Efectuar el aislamiento definitivo de la vía aérea si es necesario. Si no fuera posible la intubación nasal u orotraqueal, realización de diversas técnicas: intubación retrógrada, cricotiroidotomía, etc. En todo caso se dispondrá de protocolo de vía aérea
difícil.
• Tratamiento inmediato de neumotórax abierto, neumotórax a tensión, tórax inestable con insuficiencia respiratoria y hemotórax
masivo. Conexión a ventilación mecánica si procede.
• Aplicación de las medidas diagnósticas y terapéuticas cruentas necesarias, e interconsultas a especialidades quirúrgicas oportunas.
• Identificación del grado y tipo de shock y prescripción de tipo y volumen de soluciones según protocolo (se dispondrá de concentrados de hematíes para su uso). Si las vías venosas periféricas son insuficientes o inaccesibles, se tomarán vías venosas
centrales según protocolo y llevando a cabo las precauciones universales.
• Inmovilización transitoria de fracturas de huesos largos y sondaje uretral tras explorar abdomen y estabilidad pélvica.
• Control de la hipotermia con aplicación del protocolo de recalentamiento.
• Control del dolor.
• Reevaluación de la situación neurológica y realización de tomografía si procede.
• El paciente en coma siempre estará intubado. El sondaje gástrico es obligado en pacientes intubados y el sondaje vesical en
pacientes intubados y en shock.
Actuación del Equipo de Emergencias. Evaluación secundaria
• Anamnesis completa que incluirá: alergias medicamentosas, patología previa y medicación, ingestas de riesgo, ambiente traumático y mecanismo lesional.
• Exploración física completa que incluirá:
- Cabeza, para descartar o confirmar fractura de cráneo abierta, de base de cráneo y fractura con hundimiento.
- Cara, para valorar posible obstrucción extrínseca de la vía aérea, afectación de la visión y fracturas maxilares.
- Cuello, para establecer sospecha de lesiones laringotraqueales, carotídeas, de columna cervical y medulares.
- Tórax, para establecer sospecha de contusión pulmonar, o miocárdica, rotura aórtica, rotura diafragmática, de esófago o
traqueobronquial.
- Abdomen, con ecografía abdominal que descarte lesión de víscera maciza o de grandes vaso, y/o laparotomía en casos de
shock con hemoperitoneo.
- Pelvis, para descartar fractura de pelvis, lesión rectal, vesical o genitourinaria (uretrografía).
- Recto y genitales, para detectar, confirmar y tratar lesiones uretrales, vaginales y rectales.
- Extremidades, para descartar, confirmar y tratar fracturas, síndrome compartimental, compromiso vascular y lesiones nerviosas.
Servicio Andaluz de Salud
157
-
Espalda, para detectar fracturas, lesión medular, heridas penetrantes y hematomas.
Reevaluación neurológica y aplicación de guías específicas según hallazgos
En todos los casos se analizará cualquier reintervención no prevista en las primeras 48 horas y las intervenciónes mayores transcurridas más de 24 horas del ingreso.
Normas de calidad
PROCESO ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
• Se procederá a la inmovilización con collarín cervical rígido ante cualquier situación en la que se sospeche una lesión cervical:
- Pacientes con lesión supraclavicular evidente.
- Pacientes implicados en traumas de alta velocidad.
- Accidentes de motocicleta.
- Precipitaciones.
- Accidente por inmersión.
• No movilizar al paciente sin estabilización previa. Utilizar una posición correcta durante el traslado (cabeza orientada hacia el
sentido de la marcha). Los pacientes con traumatismo craneoencefálico y traumatismos torácicos deben de ser trasladados con
la cabeza elevada unos 30º, y las mujeres embarazadas deben de ser trasladadas en decúbito lateral izquierdo.
• La lesión abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente frecuente de muerte prevenible después de un traumatismo. Cualquier paciente que haya sufrido una lesión por desaceleración o una herida penetrante en el torso debe considerarse como víctima potencial de una herida visceral abdominal.
• La valoración neurológica tiene como objetivo detectar afectación que requiera una actitud terapéutica urgente. La exploración
consta únicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor o igual a 8 se procederá a intubación y ventilación mecánica.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Registro de datos del protocolo de preguntas para identificación del trauma grave.
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Atención al trauma grave. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Atención al trauma grave. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
158
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO CATARATA
Proceso Catarata
Definición
■ ■ ■ Secuencia de actuaciones encaminadas al diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las opacificaciones evolutivas del cristalino (catarata).
Criterios de inclusión
Se incluye toda sospecha diagnóstica de catarata (disminución no brusca de la agudeza visual) seguida de su confirmación diagnóstica, siempre y cuando sea ésta susceptible de tratamiento quirúrgico, el paciente acepte la cirugía (aunque sea diferida en el tiempo) y no exista impedimento para ello.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
La no-confirmación del diagnóstico de catarata.
Catarata no susceptible de cirugía.
No aceptación del paciente de la intervención quirúrgica.
Presencia de complicaciones quirúrgicas que requieran una asistencia específica y personalizada, normalmente superior a lo establecido en el proceso asistencial (cuatro meses).
Salidas del Proceso
Se realizará en el momento del alta médica tras la cirugía que curse sin complicaciones (como máximo a los cuatro meses de la misma).
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Ante la sospecha diagnóstica de catarata, referida como disminución no brusca de la agudeza visual, la exploración oftalmológica básica incluirá:
• Determinación de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).
• Determinación del reflejo rojo pupilar (mediante oftalmoscopía directa).
En Atención Especializada
-
Confirmación diagnóstica mediante exploración oftalmológica completa, incluyendo:
• Determinación de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).
• Exploración del reflejo rojo pupilar y del reflejo fotomotor pupilar.
• Exploración del polo anterior con lámpara de hendidura.
• Tonometría de aplanación.
Servicio Andaluz de Salud
159
PROCESO CATARATA
-
-
-
• Exploración de fondo de ojo con oftalmoscopía inversa (en midriasis).
• Medida de la lente intraocular.
• Exploración de las vías lagrimales.
Intervención quirúrgica.
• Consentimiento informado, después de la indicación quirúrgica y aceptación de la misma por el paciente: explicando
posibles riesgos de la intervención y las complicaciones de la misma.
• Indicación quirúrgica, según los criterios determinados en el proceso:
- Grado de disminución de la agudeza visual: que medida con agujero estenopeico no mejore por encima de 0.4.
- Grado de opacidad del cristalino y severidad de la misma.
- Grado de pérdida funcional del paciente, se recomienda valorarla mediante el test VF-14.
- Ausencia de otra patología que condicione la pérdida de agudeza visual o que el cristalino opaco justifique su
extracción a pesar de ella.
• Las indicaciones para la cirugía del segundo ojo son iguales a las del primero:
Con carácter general, la cirugía se hará en un solo ojo por sesión quirúrgica.
El intervalo entre ambas intervenciones no será inferior a cuatro meses.
En ausencia de contraindicaciones, se optará por la realización de cirugía ambulatoria con anestesia tópica o loco-regional y
procedimiento de extracción extracapsular con implante de lente intraocular (con o sin facoemulsificación).
Cuidados postoperatorios inmediatos: facilitar información al alta al paciente y cuidador principal y completar la información
verbal con información escrita sobre aspectos específicos de cuidados que deben asegurarse y mención expresa de los signos
y síntomas que deben ser consultados de inmediato.
Revisiones regladas, según lo establecido en el proceso:
1. En las primeras 24-48 horas después de la intervención,
2. A los 7-10 días de la intervención,
3. Al mes de la intervención,
4. A los cuatro meses de la intervención.
Normas de calidad
-
La indicación quirúrgica se establecerá cuando la agudeza visual sea igual o inferior al 0,4 y se valorará la capacidad para el
desarrollo de las actividades de la vida diaria mediante el test VF-14.
En los pacientes con edad superior a los 80 años, sin comorbilidad ocular asociada y con agudeza visual igual o inferir a 0,4,
la indicación quirúrgica se decidirá en función de una valoración individualizada de los beneficios esperados (incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida diaria, entre otros).
Población diana
Pacientes con confirmación diagnóstica de opacificación evolutiva del cristalino (catarata), y con indicación quirúrgica de la misma.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)/ Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes intervenidos con AV £ 0,4.
• Porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica y valorados con test VF14.
• Porcentaje de pacientes con edad superior a los 80 años, sin comorbilidad ocular asociada y con agudeza visual igual o inferir
a 0,4, con indicación quirúrgica establecida en función de una valoración individualizada de los beneficios esperados (incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida diaria, entre otros).
160
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Otros indicadores
•
•
•
•
Cobertura del Proceso.
Demora en la cita de consulta a asistencia especializada (oftalmología) desde atención primaria.
Media de días demora para la intervención por catarata.
Demora máxima para intervención por catarata.
PROCESO CATARATA
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Catarata. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Catarata. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
161
PROCESO CEFALEAS
Proceso Cefaleas
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades que se realizan a un paciente con cefalea e incluye anamnesis,
examen físico, diagnóstico, programación de su tratamiento y seguimiento, garantizándose el diagnóstico de cefalea primaria o secundaria.
Criterios de inclusión
Demanda de atención por cefalea, independientemente del dispositivo asistencial donde se realice. Se considera
idónea la entrada a la cadena asistencial por Atención Primaria.
Situaciones que no aborda el Proceso
Cefaleas Secundarias.
Salidas del Proceso
Se produce cuando, previo diagnóstico de su cefalea, se facilita al paciente el conocimiento de su problema de
salud, se programa el tratamiento necesario y el seguimiento que corresponde a los distintos profesionales implicados y se posibilita su acceso a Asistencia Especializada (neurología) y/o pruebas diagnósticas cuando los síntomas así lo precisen para su diagnóstico y tratamiento.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
Los tres aspectos básicos en el manejo de la cefalea en Atención Primaria son:
• Determinar si se trata de un problema URGENTE.
• Aproximarse al diagnóstico de Cefalea primaria o secundaria.
• Instaurar el tratamiento adecuado.
Para ello, se realizará:
- Anamnesis sistemática mediante entrevista semiestructurada.
- Exploración física.
- Pruebas complementarias.
- Se garantizará el acceso a las pruebas diagnósticas que se precisen para el diagnóstico y manejo clínico de
las cefaleas primarias en Atención Primaria (AP), evitando la remisión del paciente a Atención Especializada
(AE) exclusivamente, para la realización de éstas.
- Se garantizará la derivación al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) cuando aparezcan los siguientes signos y síntomas de alarma:
Servicio Andaluz de Salud
163
PROCESO CEFALEAS
-
-
• Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.
• Aparición de signos neurológicos focales.
• Signos de irritación meníngea.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Presencia de atrofia óptica y/o edema de papila en el fondo de ojo.
Se garantizará la derivación para valoración neurológica en Atención Especializada (AE) cuando aparezcan los siguientes signos y síntomas de alarma:
• Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante de la frecuencia.
• Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamientos sintomáticos y/o preventivos adecuados.
• Sospecha clínica de cefalea secundaria.
Control y seguimiento de los pacientes, con el objeto de facilitar el control del dolor, reducir la frecuencia de la crisis y mejorar
la calidad de vida.
En Atención Especializada
-
-
-
-
Asegurar al paciente la citación tanto en las nuevas consultas como en las revisiones, eliminando obstáculos administrativos y
simplificando procedimientos. Se garantizará la asistencia regular en un plazo inferior a 30 días.
Programar las pruebas complementarias necesarias para que las más habituales se efectúen sin demora facilitando la consulta por acto único.
La confirmación diagnóstica requiere y contempla la realización de:
• Anamnesis,
• Exploración,
• Solicitud de Pruebas Complementarias: se solicitará analítica (sangre y orina), estudios de neuroimagen (TAC o RMN),
punción lumbar y Electroencefalograma (EEG), valorándose las distintas situaciones, en cada caso, y de acuerdo a las
orientaciones recogidas en el Proceso.
• Diagnóstico,
• Plan Terapeútico e Informe Final.
Se garantizará la derivación al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H), si presenta los siguientes signos de alarma:
• Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante de la frecuencia.
• Unilateralidad estricta.
• Síntomas neurológicos focales durante la cefalea, en vez de precediéndola.
• Irritación meníngea.
• Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
• Cefalea de inicio brusco.
• Aura típica.
• Cefalea de inicio reciente.
• Cefalea de novo en paciente mayor de 50 años.
Se garantizará el ingreso en neurología a los pacientes que atendidos en el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
Hospitalario (SCCU-H) presenten:
• Cefaleas Primarias: estado de mal migrañoso, migraña con pleocitosis, migraña hemipléjica, infarto migrañoso.
• Cefaleas Secundarias de origen neurológico: meningismo, edema de papila, signos neurológicos atípicos.
Se garantizará la derivación para valoración neurológica en Atención Especializada (AE) a los pacientes que atendidos en el
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) presenten:
• Cefaleas Primarias: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, SUNCT, cefalea del esfuerzo, cefalea crónica diaria,
cefalea con aura prolongada, migraña basilar, migraña oftalmopléjica, migraña retiniana, migraña de inicio en los mayores de 50 años, aura sin cefalea.
• Cefaleas Secundarias: arterítis de la temporal, cefalea por patología vascular.
Normas de calidad
• La valoración inicial de la cefalea en Atención Primaría se realizará conforme a lo definido en el Proceso:
- Anamnesis mediante entrevista semiestructurada.
- Exploración física.
- Pruebas complementarias.
• El tiempo de respuesta será inferior a 7 días en Atención Especializada ambulatoria, en caso de estado de mal jaquecoso; cefaleas en racimos y cefaleas sintomática con sospecha de procesos intracraneales.
164
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
PROCESO CEFALEAS
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes en los que la valoración inicial de la cefalea en Atención Primaria incluye: anamnesis mediante entrevista semiestructurada, exploración física, pruebas complementarias.
• Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta en Atención Especializada ambulatoria, en caso de estado de mal
jaquecoso; cefaleas en racimos y cefaleas sintomática con sospecha de procesos intracraneales, es inferior a 7 días.
Otros indicadores
• Cobertura del Proceso en Atención Primaria (pacientes distintos incluidos en el proceso).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cefaleas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Cefaleas. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
165
PROCESO COLELITIASIS/COLECISTITIS
Proceso Colelitiasis/Colecistitis
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones coordinadas entre atención primaria y atención especializada destinadas a establecer el diagnóstico de colelitiasis/ colecistitis en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles, y a valorar las necesidades de tratamiento, según la forma de presentación.
Criterios de inclusión
Paciente que contacta con el sistema sanitario público, tanto de forma programada como urgente, con sospecha
clínica de colelitiasis/colecistitis.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
-
Pacientes con colelitiasis que no son sometidos a colecistectomía por cualquiera de los siguientes motivos:
• Contraindicación quirúrgica de cualquier tipo.
• No aceptación por parte del paciente, aún considerándose que está indicada.
• Pacientes sometidos a otros tratamientos alternativos.
Pacientes con diagnóstico incidental de colelitiasis a los que, tras la información oportuna, se decide no intervenir quirúrgicamente.
Complicaciones de la enfermedad biliar litiásica diferente de la colecistitis aguda.
Pacientes menores de 14 años.
Salidas del Proceso
-
Paciente colecistectomizado que no necesita más tratamiento y se reintegra a sus actividades habituales.
Paciente con sospecha clínica en el que no se confirma el diagnóstico de colelitiasis/colecistitis.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Guía de actuación consensuada entre todos los dispositivos de Atención Primaria y Atención Especializada
implicados en la atención al paciente. Dicha guía contemplará específicamente la coordinación de la asistencia entre el Centro de Atención Primaria y el Servicio de Cirugía General y Digestivo tendente a garantizar la
resolución de este proceso en una sola consulta del cirujano.
Para la derivación a Urgencia Hospitalaria, Cirujano y/o Digestólogo, se aplicarán los criterios definidos en el
proceso.
Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados.
Acceso a las exploraciones ecográficas y analíticas descritas en el proceso.
Servicio Andaluz de Salud
167
En Atención Especializada
-
PROCESO COLELITIASIS/COLECISTITIS
-
Guía de actuación consensuada entre todos los dispositivos de Atención Primaria y Atención Especializada implicados en la
atención al paciente. Dicha guía contemplará específicamente la coordinación de la asistencia entre el Centro de Atención
Primaria y el Servicio de Cirugía General y Digestivo tendente a garantizar la resolución de este proceso en una sola consulta
del cirujano.
Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados.
Se garantizará el ingreso del paciente en la fecha prevista para la intervención.
Demora en consulta de Cirugía General y Digestivo inferior a 15 días.
Acceso desde el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalarias a cita de Cirugía General y Digestivo con demora inferior a 15 días.
Existencia de un documento conjunto de coordinación de la asistencia entre el Servicio de Cirugía General y Digestivo, los
Servicios de Anestesia, Radiodiagnóstico y Análisis Clínicos tendente a garantizar el estudio preoperatorio el mismo día de la
consulta del cirujano.
Normas de calidad
-
Intervención quirúrgica de la colecistitis aguda o cólico biliar refractario a tratamiento médico en menos de 72 horas de evolución.
Incrementar índice de pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica en relación a pacientes intervenidos por cirugía abierta (en relación a los criterios establecidos en el proceso).
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)/Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes con colecistitis aguda o cólico biliar refractario a tratamiento médico intervenidos en menos de 72
horas de evolución.
• Número de pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica en relación con el número de pacientes intervenidos por cirugía
abierta.
Otros indicadores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
168
Porcentaje de derivaciones de Atención Primaria correctamente cumplimentadas.
Porcentaje de informes de ecografía emitidos en los plazos establecidos (Urgente 12 horas / Programada 15 días).
Porcentaje de pacientes atendidos en Consultas externas con demora inferior a 15 días.
Porcentaje de pacientes con colelitiasis / pacientes explorados > 50%.
Porcentaje de consulta especializada con resolución en acto único > 50%
Estancia preoperatoria < 0,5 días.
Porcentaje de colelaparoscopias / Nº de intervenciones totales >40% en el caso de cirugía Urgente y > 50% en electiva.
Porcentaje infecciones nosocomiales < 2% en cirugía electiva y < 15% en urgente.
Estancia media en colelitiasis operada sin complicaciones < 3 días y en colelitiasis operada con complicaciones < 7 días.
Porcentaje de altas hospitalarias que incluyen, además del juicio diagnostico, las exploraciones complementarias y tratamiento, el plan de cuidados la alimentación y el tratamiento domiciliario.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Colelitiasis/Colecistitis. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla,
2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Colelitiasis/Colecistitis. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
169
PROCESO COLELITIASIS/COLECISTITIS
Bibliografía
PROCESO DEMENCIA
Proceso Demencia
Definición
■ ■ ■ Proceso que se inicia con la sospecha, queja fundada o detección de una demencia, cuya
primera manifestación suele ser la aparición de una alteración cognitiva y/o de la conducta. Desarrolla, de forma
sucesiva, actividades destinadas a la evaluación integral del caso, el diagnóstico sindrómico, etiológico y evolutivo, seguimiento y tratamiento, que debe ser individual, integral y multidisciplinar.
Criterios de inclusión
-
-
-
Pacientes que presenten síntomas de sospecha:
• Dificultad incrementada para:
■ Aprender o retener información nueva.
■ Manejo de tareas complejas.
■ Capacidad de razonamiento.
■ Orientación espacial.
■ Lenguaje.
• Modificación reciente de la conducta: más pasivo, poco empático, más irritable, más desconfiado.
Hallazgos positivos en cualquiera de estas áreas indican generalmente la necesidad de investigaciones adicionales para confirmar la existencia de demencia. Los cambios cognitivos y/o conductuales y las pérdidas
funcionales pueden ser observados por el profesional o referidas por el paciente o familiar.
La entrada habitual del paciente al proceso es a través de Atención Primaria pero puede realizarse desde cualquier nivel asistencial o a través de otras derivaciones (servicios sociales, requerimientos legales o administrativos, etc.).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes cuyo deterioro cognitivo esté asociado a la infección VIH.
Pacientes cuyo deterioro cognitivo esté asociado al abuso de drogas.
Pacientes cuyo deterioro cognitivo esté estabilizado y no sea progresivo.
Salidas del Proceso
-
En las demencias reversibles, la resolución del proceso.
En las demencias no progresivas, cuando se alcance su estabilización.
El fallecimiento, en el resto de los casos.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Se garantizará la realización de la detección temprana de las demencias por los síntomas de sospecha, que
deberán constar en la historia clínica.
Servicio Andaluz de Salud
171
-
PROCESO DEMENCIA
-
Se realizará historia clínica completa, con anamnesis, exploración física y neurológica, test psicométricos, exploraciones complementarias y valoración de la capacidad funcional, según las indicaciones recogidas en el proceso.
En la historia deberá constar el diagnóstico: confirmación del deterioro cognitivo y psicoconductual, los resultados obtenidos
por los test psicométricos realizados al paciente y los criterios de riego social presentes, así como el diagnóstico social y la propuesta de intervención precoz.
Se identificará y se hará constar en la historia el cuidador principal.
Se facilitarán medidas de atención al cuidador principal según las indicaciones del proceso.
Se garantizará la derivación a Atención Especializada para la valoración neurológica en los supuestos recogidos en el proceso.
Se realizará el Seguimiento según un Plan de Cuidados estandarizado: seguimiento del paciente y su familia tanto en el centro como en el domicilio del paciente, desde el diagnóstico hasta su muerte, incluyendo el duelo familiar.
Se establecerá un diagnóstico integral del proceso mediante la integración de la información clínica, mental, funcional, familiar
y social.
En Atención Especializada
-
Facilitar la citación del paciente, tanto en las nuevas consultas como en las revisiones.
Confirmación diagnóstica: realización de historia clínica completa, incluyendo exploración neurológica completa, valoración psiquiátrica y pruebas complementarias.
Indicación de tratamiento. Deberá constar en la historia tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico.
En Atención Especializada se realizará el seguimiento según un Plan de Cuidados: seguimiento del paciente y su familia tanto
en el centro como en el domicilio del paciente, mientras el paciente pueda beneficiarse de los recursos diagnósticos o terapéuticos de este nivel de atención.
Normas de calidad
-
Realización de test psicométricos en Atención Primaria y en cualquier caso, siempre antes de ser derivados a Atención
Especializada.
Para la valoración neurológica en Atención Especializada se garantizará una demora inferior a 3 semanas.
Tras confirmación diagnóstica en Atención Especializada todo paciente debe tener identificado un cuidador principal en
Atención Primaria.
Población diana
Total de personas con demencia. Se estima en el 6,5% de la población de 65 y más años (≥ 65 años).
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de Pacientes con test psicométricos realizados.
• Demora para valoración por atención especializada inferior a 3 semanas.
• Porcentaje de Pacientes con identificación de cuidador principal.
Otros indicadores
• Cobertura del Proceso en Atención Primaria (pacientes distintos incluidos en el proceso).
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Demencia. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Demencia. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
172
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO DISFUNCIÓN TIROIDEA
Proceso Disfunción tiroidea
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades de atención al paciente con síntomas funcionales de hipo o hipertiroidismo y/o alteraciones morfológicas del tiroides, que incluye la valoración inicial, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con síntomas/signos clínicos indicativos de hipo/hipertiroidismo y/o bocio, y acude al SSPA.
Salidas del Proceso
-
Pacientes a los que se descarta la existencia de disfunción tiroidea y/o bocio.
Pacientes en los que se produce la resolución de la enfermedad.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con hipotiroidismo congénito.
Pacientes en coma hipotiroideo.
Pacientes con tormenta tiroidea.
Pacientes con oftalmopatía tiroidea.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Valoración integral con detección de disfunción tiroidea, mediante S-TSH a los grupos de riesgo (definidos en
el proceso).
Realización de historia clínica incluyendo anamnesis de antecedentes de riesgo e ingesta de fármacos, síntomas guía, exploración de tiroides y cadenas ganglionares del cuello.
Solicitud de ante la sospecha de analítica básica (hemograma, VSG, glucemia, creatinina, colesterol y triglicéridos) y S-TSH (si valores anormales sobre rango de referencia, se realizará sistemáticamente la FT4).
Valoración diagnóstica y clasificación en las siguientes situaciones:
• Discordancia TSH y hormonas tiroideas.
• Hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Bocio simple.
• Bocio nodular/multinodular.
• Tiroiditis/otros.
Derivación a Atención Especializada (Endocrinología) según los criterios especificados en el proceso.
Seguimiento en los casos definidos, programando las revisiones en función de los subprocesos correspondientes.
Servicio Andaluz de Salud
173
En Atención Especializada
-
PROCESO DISFUNCIÓN TIROIDEA
-
-
-
Valoración integral con la realización de historia clínica completa, exploración física general con descripción exhaustiva de la
glándula tiroidea y de las cadenas ganglionares bilaterales cervicales.
Evaluación de valores TSH y FT4 con clasificación del subproceso correspondiente.
Valoración diagnóstica y clasificación en las siguientes situaciones:
• Discordancia TSH y hormonas tiroideas.
• Hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Bocio simple.
• Bocio nodular/multinodular.
• Tiroiditis/otros.
Realización de pruebas complementarias:
• Ecografía y punción aspiración con aguja fina (PAAF) para citología en pacientes con nódulo de tiroides. Puede ser PAAF
guiada por ecografía.
• Gammagrafía tiroidea para valoración funcional del bocio nodular, identificación de tejido tiroideo ectópico o crecimiento intratorácico.
• TC, RM, rastreo isotópico, si indicación.
Consentimiento informado en los procedimientos que se precisen e información exhaustiva al paciente y familiares sobre la
evolución de su enfermedad, tratamientos, alternativas y complicaciones.
Valoración por Anatomía Patológica de citologías, biopsias y determinación de marcadores (estudio histológico e inmunohistoquímico si procede).
Instauración de tratamiento médico, en sus indicaciones.
Instauración de tratamiento quirúrgico en los casos que se precisen.
Valoración preanestésica.
Tratamiento isotópico en los casos que se precisen por parte de Medicina Nuclear.
Monitorización del tratamiento de sustitución con levotiroxina en hipotiroidismo primario.
Plan de continuidad de cuidados.
Seguimiento y programación de revisiones según el subproceso correspondiente.
Normas de calidad
• Realizar en Atención Primaria una determinación de los niveles de S-TSH a la población de riesgo, ante sospecha de disfunción tiroidea. Se considera población de riesgo: mujeres de más de 50 años; ancianos; antecedentes personales o familiares
en primer grado de enfermedad tiroidea; antecedentes personales de enfermedad autoinmune y síndrome de Down.
• El laboratorio realizará de forma rutinaria la determinación de FT4 cuando los niveles de S-TSH sean anormales para el rango
de referencia.
• En caso de indicación de gammagrafía, debe priorizarse su realización frente a cualquier estudio radiológico con contraste (Rx,
TC), debido a que puede provocar un bloqueo de la captación, limitando o anulando las posibilidades diagnósticas y el tratamiento con radioisótopos.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA) / Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Registro de Tumores.
Indicadores
• Proporción de analíticas con TSH anormal en las que se determina de forma sistemática la T4 libre.
• Concordancia diagnóstica: Subproceso AP / Subproceso AE.
• Proporción de informes del Médico de Familia en los que consta:
174
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
•
•
•
•
•
•
•
•
PROCESO DISFUNCIÓN TIROIDEA
•
- Anamnesis adecuada.
- Exploración correctamente descrita.
- Orientación diagnóstica por subproceso.
- Motivo de la interconsulta (auditoría por pares).
Proporción de informes del Endocrinólogo en los que consta:
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Indicaciones de seguimiento especializado.
- Recomendaciones para el seguimiento del paciente en Atención Primaria.
Solicitud de pruebas complementarias:
- Determinaciones de T3/ nº total hipertiroidismos.
- % de PAAF/nódulo.
- Tiempo real/tiempo propuesto.
- % de pacientes intervenidos / indicaciones realizadas dentro de los 6 meses.
Complicaciones quirúrgicas.
Tiempo medio por proceso no preferente desde su inclusión hasta que recibe tratamiento médico, o ingreso en lista de espera quirúrgica.
Concordancia diagnóstica de pacientes intervenidos: PAAF/biopsia.
Continuidad asistencial:
- Procesos enviados/informes emitidos.
- % de pacientes seguidos por Médico de Familia.
Proporción de pacientes que refieren haber recibido información completa sobre su proceso.
Proporción de pacientes a los que se realiza detección de hipocalcemia en relación a los pacientes susceptibles de valoración.
Proporción de pacientes que reciben el alta de enfermería en relación al total de pacientes hospitalizados.
Proporción de mujeres en edad fértil a las que se realiza detección de riesgo de embarazo, mediante registro específico, en
relación con el total de mujeres sometidas a estudio gammagráfico en edad fértil.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Disfunción tiroidea. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Disfunción tiroidea. Servicio Andaluz de
Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
175
PROCESO DISPEPSIA
Proceso Dispepsia
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades que se realizan ante una persona con dispepsia (conjunto de síntomas referidos al tracto digestivo superior) estableciendo los mecanismos que de forma secuencial, nos lleven a
una confirmación diagnóstica, a instaurar un tratamiento y a realizar un seguimiento del mismo.
Se incluyen los Subprocesos Dispepsia Funcional, Úlcera Gástrica, Úlcera Duodenal, Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE), además de Gastropatía por AINE y Dispepsia en la embarazada.
Criterios de inclusión
-
Paciente que consulta por síntomas dispépticos (dolor abdominal superior, epigastralgia, pesadez postprandial, sensación de saciedad precoz, distensión abdominal, eructos, pirosis, náuseas, vómitos, en las condiciones especificadas en el proceso).
Salidas del Proceso
-
Curación de lesiones orgánicas de causas digestivas: úlceras gástricas y úlceras duodenales.
En patologías crónicas (funcionales y ERGE) no existe salida por seguimiento indefinido.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Paciente con úlcera gástrica refractaria a tratamiento médico y que precisa intervención quirúrgica, o una
ERGE que precise la misma indicación.
Paciente con otras dispepsias orgánicas digestivas no incluidas en este proceso.
Paciente con dispepsias orgánicas extradigestivas (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia cardíaca, trastornos
tiroideos, ginecológicos, endocrinológicos, insuficiencia renal crónica, consumo de alcohol, colagenosis).
Pacientes con edad inferior a 14 años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración integral: anamnesis, exploración física incluyendo tacto rectal ante sospecha de anemia o melenas. Registro en historia clínica.
Solicitud de pruebas complementarias: endoscopia en los casos definidos en el proceso.
Solicitud de analítica básica con hemograma y bioquímica completa.
Servicio Andaluz de Salud
177
-
Tratamiento empírico, en caso de paciente menor de 45 años y no presentar síntomas de alarma, con procinéticos-antisecretores durante 8 semanas.
Reevaluación al mes de iniciado el tratamiento empírico para toma de decisión posterior.
Valoración de los resultados de la endoscopia, con clasificación en el Subproceso correspondiente (úlcera duodenal, úlcera gástrica, ERGE, o dispepsia funcional).
En Atención Especializada
PROCESO DISPEPSIA
-
Confirmación de los síntomas fundamentales, y realización de la endoscopia con toma de biopsia.
Valoración por Anatomía Patológica (test de ureasa y detección Hp).
Subproceso Dispepsia funcional
Definición
Actuaciones secuenciales encaminadas a la instauración de un tratamiento y al seguimiento de la dispepsia funcional diagnosticada mediante endoscopia.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con dispepsia funcional que cumple los siguientes criterios (Roma II) durante 12 semanas no necesariamente consecutivas y en los 12 meses precedentes:
• Dolor o malestar de forma persistente o recurrente en hemiabdomen superior.
• No evidencia de enfermedad orgánica (incluyendo endoscopia disgestiva alta).
• No evidencia de que los síntomas se alivien exclusivamente con la defecación o se asocien a cambios en la frecuencia o
consistencia de deposiciones.
• No tener síntomas predominantes de reflujo gastroesofágico.
Salidas del subproceso
-
Por definición es un proceso crónico, por lo que no tiene salida del mismo.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Paciente con edad inferior a 14 años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
Según los criterios Roma II, valoración de síntomas y clasificación en tres grupos:
• Dispepsia funcional de tipo ulceroso.
• Dispepsia funcional de tipo dismotilidad.
• Dispepsia funcional inespecífica.
Tratamiento que incluya apoyo psicológico, medidas higiénico-dietéticas y farmacológico.
Reevaluación al mes de tratamiento, realizando cuestionario de calidad de vida, de cara a adecuar las pautas de actuación.
Plantear interconsulta con Digestivo y/o Equipo de Salud Mental en los casos de difícil manejo, o empeoramiento.
En Atención Especializada
-
178
Valoración con historia clínica, completando el estudio.
Revisión del tratamiento.
Seguimiento posterior en coordinación con Atención Primaria.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Subproceso Úlcera gástrica
Definición
Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la úlcera gástrica hasta su curación.
Criterios de inclusión
Paciente con diagnóstico de úlcera gástrica (UG) mediante endoscopia con toma de biopsia.
PROCESO DISPEPSIA
-
Salidas del subproceso
-
Paciente en el que se produce la curación.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Paciente con úlcera gástrica maligna (cáncer gástrico ulcerado).
Paciente con úlcera gástrica no péptica.
Pacientes con úlcera gástricas pépticas refractarias ( no cicatrizadas a pesar del tratamiento médico adecuado), a los que se
les indica cirugía.
Pacientes con edad inferior a 14 años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración del resultado de Anatomía Patológica de la muestra tomada en la endoscopia así como el status del Helicobacter
pylori.
Tratamiento farmacológico (OCA 7/ IBP) según se especifica en el proceso.
Control de la erradicación y cicatrización con solicitud de endoscopia con toma de biopsia y Clotest (test de la ureasa).
Valoración de pruebas complementarias y establecimiento del plan de actuación.
Derivación a Digestivo en los casos en los que la úlcera no ha cicatrizado o la erradicación no ha sido efectiva.
Información al paciente sobre su patología, evolución, tratamiento y efectos secundarios de los mismos.
Programa de seguimiento (6 meses), en interrelación con Digestivo.
En Atención Especializada
-
Valoración y tratamiento de los casos derivados (UG cicatrizada o no, erradicada o no).
Seguimiento y pruebas complementarias (endoscopia, cultivo y antibiograma, test del aliento) para la comprobación de la erradicación y cicatrización.
Tratamiento farmacológico según se especifica en el proceso.
Derivación a Cirugía Digestiva en caso de UG no cicatrizada, para su intervención.
Subproceso Úlcera duodenal
Definición
Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la úlcera duodenal hasta su curación.
Criterios de inclusión
- Paciente con diagnóstico de úlcera duodenal (UD) mediante endoscopia.
Salidas del subproceso
- Paciente en el que se produce la curación.
Servicio Andaluz de Salud
179
Situaciones que no aborda el subproceso
- Pacientes con úlcera duodenal por ingesta de AINE.
- Pacientes con úlcera duodenal secundarias.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
PROCESO DISPEPSIA
-
Valoración del resultado de Anatomía Patológica de la muestra tomada en la endoscopia.
Tratamiento erradicador según se especifica en el proceso.
Información al paciente sobre su patología y medidas higiénico-dietético.
Evaluación al mes de tratamiento. En caso de continuación de síntomas tras tratamiento erradicador, se realizará test de aliento y plan de actuación en consecuencia.
Derivación a Digestivo en casos no resueltos.
En Atención Especializada
-
Valoración y realización de pruebas complementarias para la comprobación de la erradicación (endoscopia con toma de biopsia).
Tratamiento y seguimiento de los casos derivados.
Subproceso Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Definición
Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la ERGE.
Criterios de inclusión
- Paciente con diagnóstico de ERGE mediante endoscopia.
- Paciente con síntomas de pirosis y regurgitación.
Salidas del subproceso
- Paciente en el que se produce la curación.
- Por ser patología recidivante no siempre hay límite final.
Situaciones que no aborda el subproceso
- Pacientes con adenocarcinoma de esófago, divertículo esofágico o cualquier patología de esófago distinta a la ERGE.
- Paciente con ERGE que requiera intervención quirúrgica.
- Paciente con edad inferior a 14 años.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Realización de la historia clínica completa: anamnesis (con estudio de síntomas atípicos), exploración física (valoración general y abdominal, tacto rectal ante sospecha de anemia/ hemorragia digestiva).
Solicitud de estudio analítico y prueba endoscópica ante síntomas de alarma.
Medidas higiénico-dietético y tratamiento farmacológico según se especifica en el proceso.
Valoración del tratamiento instaurado.
Derivación a Digestivo en caso de Esofagitis III-IV o esófago de Barret.
Seguimiento coordinado con Asistencia Especializada.
En Atención Especializada
-
180
Continuación del estudio, valoración global y modificación del tratamiento si se precisa.
Reevaluación de la respuesta a los 6 meses y seguimiento posterior coordinado con Atención Primaria.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Normas de calidad
•
•
•
•
A todo paciente con dispepsia que tras 8 semanas de tratamiento empírico continúa con síntomas, se le debe realizar una
endoscopia, con una demora inferior a 30 días.
A todos los pacientes con úlcera gástrica se les solicitará una endoscopia con toma de biopsia a los 3 meses de finalizar el
tratamiento para el control de la cicatrización. Para el control de la erradicación en pacientes con úlcera gástrica y helicobacter pylori, se realizará Clotest (test de la ureasa) y se suspenderá el tratamiento con inhibidores bomba de protones (IBP) al
menos 15 días antes de realizar la endoscopia para no alterar los resultados de Hp.
A todos los pacientes con úlcera duodenal no complicada, se les debe realizar un tratamiento erradicador con pauta OCA 7:
omeprazol (20 mg/12h), claritromicina (500 mg/12h) y amoxicilina (1 gr/12h), durante 7 días.
Los pacientes que presentan síntomas de pirosis, regurgitación ácida y que mejoran tras el tratamiento con IBP (omeprazol 20
mg/24h), pueden ser diagnosticados de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Debe realizarse gastroprotección con omeprazol (20 mg/24h) a todo consumidor de antiinflanatorios no esteroideos (AINE) que
pertenezca a alguno de los grupos de riesgo definidos en el proceso:
- Historia previa de úlcera péptica.
- Mayor de 65 años.
- Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides.
- Toma de varios AINE, o de un AINE a altas dosis.
- Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.
PROCESO DISPEPSIA
•
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA).
Indicadores
•
•
Proceso dispepsia: Nº de endoscopias con demora menor de 30 días tras tratamiento empírico / Nº total de endoscopias x 100.
Subproceso Dispepsia funcional: Nº de pacientes con evolución desfavorable de la dispepsia funcional que son derivados a
Digestivo con realización de la Escala de Glasgow /Nº total de dispépticos funcionales derivados al Digestivo x 100.
• Subproceso Úlcera Gástrica:
- Nº de pacientes con úlcera gástrica con biopsia para Anatomía Patológica y Clotest / Nº total de pacientes a los que se realiza endoscopia y tienen úlcera gástrica x 100.
- Nº de pacientes con úlcera gástrica con control endoscópico a los tres meses postratamiento / Nº de pacientes con úlcera
gástrica x 100.
• Subproceso Úlcera duodenal:
- Porcentaje de pacientes con UD sometidos a tratamiento erradicador con la pauta OCA 7 / Nº de pacientes con UD tratados.
- Nº de pacientes con úlcera duodenal con biopsia para Clotest / Nº total de pacientes a los que se realiza endoscopia y tienen úlcera duodenal x 100.
• Subproceso ERGE: Nº de pacientes tratados con omeprazol 20 mg/24h / Nº de pacientes diagnosticados de ERGE.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado Dispepsia. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Dispepsia. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. 2003.
Servicio Andaluz de Salud
181
PROCESO DOLOR ABDOMINAL
Proceso Dolor abdominal
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades encaminadas a dar respuesta al paciente que demanda asistencia por dolor abdominal agudo, no traumático, en cualquier punto de del Sistema Sanitario, teniendo en cuenta
las expectativas del paciente y de los demás destinatarios del proceso.
Criterios de inclusión
-
Paciente que accede al Sistema Sanitario Público a través de cualquier dispositivo asistencial por dolor abdominal agudo.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con dolor abdominal de origen traumático.
Pacientes con dolor abdominal crónico identificado.
Pacientes en edad pediátrica con dolor abdominal.
Salidas del Proceso
-
Paciente con dolor abdominal cuyo diagnóstico permite una actitud terapéutica correcta y garantía de seguimiento.
Paciente con resolución del dolor abdominal.
Paciente con dolor abdominal y cuyo diagnóstico determine la derivación a otro proceso.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
Valoración inicial con realización de historia clínica que incluirá anamnesis y exploración física detalladas así
como pruebas complementarias disponibles (ECG a realizar en los supuestos del proceso, pulsioximetría, analítica, radiología, ecografía).
Estratificar el riesgo del paciente con actitud terapéutica protocolizada y decisión del destino del paciente
(alta, continuación de cuidados en Atención Primaria o derivación a otro nivel asistencial, urgente o programado).
Gestión de citas y derivación a Atención Especializada (AE) con un informe detallado.
Información al paciente y familiares del plan de actuación.
Educación sanitaria sobre hábitos saludables que puedan influir sobre las causa de dolor abdominal.
Tras el alta por AE se realizarán las revisiones oportunas, según se establece en el proceso.
Servicio Andaluz de Salud
183
Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria y Hospital
-
PROCESO DOLOR ABDOMINAL
-
-
Evaluación inicial de la gravedad o urgencia del dolor abdominal.
Realización de pruebas complementarias disponibles en el dispositivo y realización de ECG a todo paciente mayor de 45 años
y dolor abdominal agudo.
Realización a mujeres en edad fértil de test de gestación si procede.
Circuito rápido de atención en casos de urgencia vital.
Tratamiento del dolor según protocolo terapéutico consensuado.
Decisión sobre el destino del paciente: alta, continuación de cuidados en el dispositivo de urgencias y/o hospitalización.
En los casos que se precise, se realizará el traslado sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la
continuidad de la asistencia y según los protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la
Consejería de Salud.
En casos de hospitalización se realizará según protocolos consensuados.
Información a pacientes y familiares sobre su proceso.
En Atención Especializada
-
-
Valoración por Digestivo y realización de historia clínica detallada y completa; y petición, si procede de las pruebas diagnósticas y estudios complementarios (pruebas por imagen del abdomen: ecografía abdominal, endoscopia oral, colonoscopia)
siguiendo una secuencia diagnóstica basada en guías clínicas y de acuerdo con la situación socio-biológica del paciente.
Evaluación ampliada mediante técnicas de imagen o endoscopia avanzada los pacientes que lo precisen.
Consentimiento informado para las pruebas que se precisen.
Confirmación de diagnóstico específico elaborando un plan terapéutico y de cuidados.
Valoración por las especialidades en los casos que se precise, para diagnóstico específico aportando informe clínico y pruebas
complementarias solicitadas.
Valoración por Cirugía en caso de sospecha de tratamiento quirúrgico.
Valoración por Anestesia para protocolo preanestésico.
Ingreso en hospitalización, si fuera necesario.
Alta y seguimiento según se detalla en el proceso.
Normas de calidad
-
-
A todo paciente mayor de 45 años que consulte por dolor abdominal agudo se le realizará un ECG, que será interpretado dentro de los primeros 15 minutos.
En los casos de dolor abdominal en los que sea necesaria la derivación al Digestólogo se gestionará la cita en el mismo acto
asistencial. En caso de ser necesario y en función de la sospecha diagnóstica, el especialista realizará al paciente en el mismo
día de la consulta ecografía abdominal, endoscopia digestiva alta o colonoscopia, por lo que se le informará previamente para
que acuda con la preparación adecuada.
El tiempo de permanencia del paciente en el SCCU-H, cuando sea necesaria su hospitalización, no debe ser superior a 24 horas.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA)/Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Indicadores
• Analgesia precoz en el dolor abdominal agudo: Número de pacientes que reciben analgesia tras consultar por dolor abdominal
agudo x 100/Total de pacientes que consultan por dolor abdominal agudo.
• Realización de informe clínico tras la asistencia por dolor abdominal agudo: Número de informes clínicos realizados tras prestar asistencia por dolor abdominal agudo en cualquier dispositivo o servicio asistencial x 100/Total de pacientes asistidos por
dolor abdominal agudo.
184
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO DOLOR ABDOMINAL
• Tiempo de respuesta ante urgencia vital: Número de pacientes en situación de urgencia vital por dolor abdominal agudo que
reciben asistencia en menos de 2 minutos x 100/Total de pacientes en situación de urgencia vital por dolor abdominal agudo
que acuden al dispositivo asistencial.
• Reconsultas con diagnóstico final de dolor abdominal de causa grave: Número de pacientes que reconsultan por dolor abdominal agudo en el DCCU-AP o SCCU-H x 100/Total de pacientes que consultan por dolor abdominal agudo en el DCCU-AP o
SCCU-H.
• Resolución del proceso en primera consulta de Atención Especializada: Número de pacientes con dolor abdominal agudo en los
que la resolución del proceso se realiza en la primera consulta con el Digestólogo x 100/Total de pacientes con dolor abdominal agudo atendidos en 1ª consulta del Digestólogo.
• Pacientes mayores de 45 años con dolor abdominal agudo a los que se realiza ECG: Número de pacientes mayores de 45 años
que acuden a AP o SCCU-H con dolor abdominal y se les realiza un ECG x 100/Total de pacientes mayores de 45 años que acuden a AP o SCCU-H.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor abdominal. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Dolor abdominal. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
185
PROCESO EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Proceso Embarazo, parto y puerperio
Definición
■ ■ ■ Proceso por el que, tras el deseo expreso de gestación por parte de la mujer o el diagnóstico de embarazo, se programan las actividades para su seguimiento de forma integrada entre los profesionales
de Atención Primaria y Especializada, fomentando la participación de la mujer en el desarrollo del mismo.
Dichas actividades irán dirigidas a la captación precoz y la realización de las visitas establecidas en los tres trimestres de la gestación, la educación maternal, la asistencia al parto y al puerperio, así como la conexión con los
Programas de Salud Infantil y la oferta de los servicios de Planificación Familiar.
Criterios de inclusión
Mujeres con diagnóstico de embarazo.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Embarazo de riesgo elevado (alto riesgo y muy alto riesgo II y III).
Parto de riesgo elevado.
Complicaciones graves del puerperio (hemorragia puerperal grave, infección puerperal y psicosis puerperal).
Salidas del Proceso
-
El proceso finaliza cuando se ha garantizado la conexión adecuada con los Programas de Salud Infantil y se
le oferta a la mujer el Programa de Planificación Familiar.
Se saldría del Proceso en el momento del diagnóstico de: Aborto espontáneo, IVE, malformaciones congénitas, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica.
Criterios de oferta
Embarazo
-
Consulta preconcepcional. Promoción de estilos de vida saludables mujer/pareja.
1ª consulta, con cita previa antes de la 12 semana de gestación.
Captación precoz, antes de la 12 semana de gestación.
Captación activa en gestantes de riesgo.
Información específica sobre calendario de seguimiento, ubicación de servicios, horarios, nombres de profesionales y teléfonos.
Quimioprofilaxis con ácido fólico para prevención de los defectos de tubo neural.
Servicio Andaluz de Salud
187
-
PROCESO EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
-
Solicitud de marcadores bioquímicos para diagnóstico prenatal e información sobre el diagnóstico prenatal.
Valoración en Consulta de Diagnóstico Prenatal a mayores de 35 años o en presencia de factores de riesgo.
Evaluación del riesgo obstétrico en todas las visitas.
Serología de rubéola, toxoplasma, lúes, VHB y VIH según cronograma.
Analítica general en cada etapa de gestación con valoración en tiempo.
Cribado de diabetes gestacional.
Cribado de incompatibilidad D.
Cribado del estreptococo del Grupo B en la semana 36 asegurando que los resultados estén disponibles en el momento del
parto.
Urocultivo entre la 12-16 semanas y en la 28.
Exploración ecográfica en torno a las 12, 20 y 35 semanas de gestación.
Ofertar a todas las mujeres captadas educación maternal del primer trimestre.
Asistencia mínima a 3 sesiones de educación maternal a partir de la semana 28 de gestación.
Información sobre el proceso del parto, puerperio y cuidados del recién nacido, y sobre derechos (Decreto 101/95).
Fomento de la lactancia materna.
Registro de datos en la Historia Clínica y cumplimentación del Documento de Salud de la Embarazada (DSE) en cada visita de
seguimiento.
Parto
-
-
Valoración clínica de la gestante por la matrona con el registro de datos en la historia clínica actuales y procedentes del DSE.
Debe incluirse, al menos, grupo y Rh, HBs Ag, resultado detección estreptococo del grupo B y estudio de coagulación para epidural.
Dar información comprensible, suficiente y periódica a la gestante y acompañante sobre la indicación del ingreso hospitalario.
Preparación para el periodo de dilatación con oferta explícita de acompañamiento si lo desea en el periodo de dilatación y en
el parto. Aplicar medidas higiénicas selectivas, evitando el rasurado sistemático del pubis y genitales externos.
Aplicar protocolo de analgesia. Ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100% de las gestantes.
Cumplimentación, si procede, del consentimiento informado.
Episiotomía selectiva según indicaciones y sutura eficaz y estética.
Periodo expulsivo con oferta de diferentes alternativas posturales.
Ofertar al 100% de las gestantes el Protocolo de Identificación del Recién Nacido y, en su caso, firmar el consentimiento informado.
Favorecer el acompañamiento en el parto y el contacto madre-hijo.
Inicio precoz de la lactancia materna.
Cuidados en el puerperio inmediato e información sobre los programas de planificación familiar y seguimiento de salud infantil en Atención Primaria.
Informar sobre la visita puerperal realizada por Atención Primaria y facilitar la conexión con Atención Primaria para la revisión
postparto, visita domiciliaria y programas de planificación familiar, de salud infantil, vacunas y metabolopatías.
Alta precoz: consenso entre los Servicios de Pediatría y de Ginecología.
Informe de alta y registro de datos en DSE y Documento de Salud Infantil.
Puerperio
- Oferta de visita domiciliaria puerperal, preferentemente en los primeros 15 días después del parto.
Normas de calidad
-
La tasa de partos por cesárea será inferior al 18%.
La oferta de anestesia epidural se realizará a todas las gestantes.
Facilitar el contacto con el Programa de Embarazo antes de la 12ª semana de gestación a toda mujer embarazada.
Garantizar la realización de la exploración ecográfica de las semanas 18 a 22 de la gestación.
Cumplimentación por parte de los distintos profesionales que intervienen en el Proceso del Documento de Salud de la
Embarazada y del Documento de Salud Infantil.
Población diana
Embarazo
Total de gestantes: se estima por el número total de niños nacidos vivos (cohorte correspondiente).
188
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Puerperio
Total de puérperas: se estima por el número total de niños nacidos vivos (cohorte correspondiente).
Sistema de información y registro
-
Historia Clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Documento de Salud de la Embarazada.
PROCESO EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Indicadores
Normas de calidad
•
•
•
•
•
•
Tasa de cesárea.
Porcentaje de partos atendidos con anestesia epidural.
Captación Precoz.
Porcentaje de ecografías a las 18-22 semanas de gestación.
Número de DSE cumplimentados correctamente.
Número de DSI cumplimentados correctamente.
Otros indicadores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Captación de embarazo.
Cobertura general de embarazo.
Cobertura general de Educación maternal.
Cobertura eficaz de Educación maternal.
Porcentaje de serología de Hepatitis B en el 3er trimestre de gestación.
Cobertura general de puerperio.
Cobertura eficaz de puerperio (antes 15 días).
Porcentaje de puérperas visitadas en domicilio.
Prevalencia de lactancia materna al alta hospitalaria
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Embarazo, parto y puerperio. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Embarazo, parto y puerperio. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
189
PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Proceso Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
Definición
■ ■ ■ Control y seguimiento del paciente con EPOC desde su sospecha y diagnóstico en cualquiera de los niveles asistenciales. Se establecen los criterios de atención, tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones (evaluación inicial y diagnóstico, interconsultas, ingreso y alta hospitalaria), facilitando las medidas educacionales y terapéuticas que aseguren la mejoría clínica, aumenten la calidad de vida y la
supervivencia.
Criterios de inclusión
-
-
Paciente que presenta habitualmente alguno de los siguientes síntomas: tos, expectoración, disnea o ruidos
respiratorios, generalmente de larga evolución y habitualmente, con antecedentes de tabaquismo, y que, tras
la realización de espirometría, se demuestra obstrucción al flujo aéreo poco reversible(*). Dicha obstrucción
bronquial puede también ocurrir en ausencia de síntomas respiratorios evidentes.
Paciente diagnosticado previamente de EPOC mediante espirometría forzada y que entra en el proceso para
su seguimiento.
(*) Se considera obstrucción al flujo aéreo un FEV1 < 80% del teórico y/o FEV1 (volumen respiratorio forzado en
el primer segundo) / CVF (capacidad vital forzada) < 70% en valor absoluto (SEPAR 2001).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes que, aún presentado la sintomatología descrita como entrada al Proceso EPOC, en el momento del
contacto con el Sistema Sanitario, su proceso principal sea otro distinto de éste.
Pacientes en programas de trasplante pulmonar, ventilación mecánica domiciliaria o cirugía de reducción del
volumen pulmonar.
Pacientes en tratamiento sustitutivo de Alfa 1 antitripsina.
Salidas del Proceso
Historia natural de la enfermedad o por salida a otro proceso asistencial con prioridad sobre éste que, además,
asegure los mínimos de medidas terapéuticas del Proceso asistencial EPOC.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Identificación de los pacientes de riesgo en base al registro en la historia clínica del hábito tabáquico y de síntomas sugestivos de EPOC (tos, expectoración, disnea o ruidos respiratorios).
Servicio Andaluz de Salud
191
-
-
PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
-
-
Confirmación diagnóstica por la demostración de obstrucción no reversible mediante espirometría y prueba broncodilatadora.
Pruebas complementarias básicas que se deben realizar son: hemograma, espirometría forzada, RX de tórax y ECG.
Debe reflejarse en la historia clínica la clasificación de gravedad en función del FEV1.
• EPOC leve: FEV1 entre 60% y 80% del valor de referencia.
• EPOC moderada: FEV1 entre 40% y 59% del valor de referencia.
• EPOC grave: FEV1 menor de 40% del valor de referencia.
Debe constar en la historia clínica la intervención mínima antitabaco y, en su caso, la incorporación a un programa de deshabituación.
Aplicación del Plan de cuidados de enfermería (a los contenidos estandarizados se añadirá la valoración individualizada).
Administración anual de la vacuna antigripal, captando activamente a los no vacunados.
Reevaluación periódica del paciente: que incluya juicio diagnóstico, tratamiento, seguimiento y plan de cuidados.
Identificación precoz de la agudización con especial atención a la aparición de síntomas y signos que impliquen gravedad y a
los factores de riesgo de agudización y recaídas (anexo del proceso).
Educación sanitaria al paciente y cuidador que contemple, como mínimo, concepto general de la enfermedad, tratamiento, técnica inhalatoria, medidas preventivas, medidas ante las agudizaciones, rehabilitación respiratoria.
En caso de derivación a Atención Especializada, el informe debe contener los criterios o motivos de la derivación, datos básicos de anamnesis y exploratorios relevantes, pruebas complementarias realizadas, parámetros espirométricos (que se adjuntarán) y tratamientos prescritos.
El paciente dado de alta, tras hospitalización o tras ser atendido en urgencias deberá ser valorado por su Médico de Familia
antes de 24 h.
Urgencias en Atención Primaria (DCCU-AP) / Urgencias Hospitalarias (SCCU-H)
-
-
El paciente que consulta por disnea deberá ser valorado en menos de 5 minutos.
Deben iniciarse las medidas terapéuticas oportunas para el alivio de la disnea mediante oxigenoterapia con mascarilla tipo
Venturi (FiO2 suficiente para mantener una SaO2 mayor del 90%) y tratamiento broncodilatador recomendado en el proceso.
Pulsioximetría.
Se registrarán en la historia clínica el motivo de consulta, exploración clínica (con énfasis en los aspectos que supongan una
gravedad añadida), las pruebas realizadas y sus resultados, actuación terapéutica y juicio clínico.
En Atención Primaria se realizará el traslado sin demora según gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y según protocolos establecidos en la Guía de Transporte para pacientes críticos de la Consejería de Salud.
El informe de alta tras hospitalización o atención urgente reflejarán juicio diagnóstico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas, recomendaciones terapéuticas y necesidades de seguimiento.
En Atención Especializada
-
Disponibilidad de interconsulta (Neumología / Medicina Interna) en los plazos de tiempo definidos en el Proceso.
En el informe clínico figurarán: juicio diagnóstico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas, recomendaciones terapéuticas y necesidades de seguimiento. Se hará constar el tratamiento farmacológico.
En pacientes que estén en programas de oxigenoterapia domiciliaria, debe constar el flujo y el tiempo mínimo de administración diaria de la oxigenoterapia.
El plan de cuidados estandarizado, deberá contemplar, como mínimo, fisioterapia respiratoria, oxigenación del paciente, nutrición, patrón de sueño y actuaciones para favorecer la movilidad y disminuir el grado de ansiedad.
Información continuada básica y clara sobre la situación clínica del paciente, medidas diagnósticas y terapéuticas, posibles
efectos secundarios de la medicación, complicaciones, pronóstico y duración de la hospitalización.
Educación sanitaria al paciente y cuidador que contemple, como mínimo, concepto general de la enfermedad, tratamiento, técnica inhalatoria, medidas preventivas, medidas ante las agudizaciones, rehabilitación respiratoria.
Se debe disponer del informe de alta en Atención Primaria antes de las 24 h. siguientes al alta. Se incluirá el tratamiento y la
duración del mismo, el plan de cuidados de enfermería y los objetivos alcanzados en aspectos de educación sanitaria.
Si precisa oxigenoterapia domiciliaria, hay que asegurar que exista disponibilidad del equipo en el domicilio al llegar el paciente. Se entregarán las recetas de los fármacos prescritos.
Normas de calidad
-
192
A todo paciente diagnosticado de EPOC se le realizará anualmente una espirometría en Atención Primaria.
En la historia de salud de los pacientes diagnosticados de EPOC se registrarán los ingresos hospitalarios producidos por reagudización, durante el último año.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Se realizará un plan específico de atención a aquellos pacientes que reingresan por agudización de EPOC antes de transcurrido un mes tras el alta hospitalaria.
Todos los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) deberán tener realizada gasometría arterial o, al menos,
pulsioximetría con periodicidad anual.
Población diana
Cifras de prevalencia entre 4-6 % de la población general.
PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Indicadores
Normas de calidad
• Porcentaje de pacientes con espirometría realizada.
• Porcentaje de pacientes hospitalizados por reagudización.
• Porcentaje de pacientes que reingresan por agudización de EPOC durante el primer mes tras alta hospitalaria, con plan específico de atención.
• Porcentaje de pacientes en tratamiento con OCD y con gasometría o pulsioximetría realizada en el último año.
Otros indicadores
• Número de pacientes incluidos en el Proceso.
• Porcentaje de pacientes con hábito tabáquico.
• Porcentaje de pacientes diagnosticados de EPOC vacunados anualmente de gripe.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
193
PROCESO FIEBRE DE DURACIÓN INTERMEDIA
Proceso Fiebre de duración intermedia
Definición
■ ■ ■ Proceso de atención sanitaria definido por la presencia de una temperatura axilar termometrada mayor de 38º C, de más de 7 días y menos de 3 semanas de duración, que cumpla los siguientes requisitos: ausencia de focalidad clínica, adquisición en la comunidad, edad superior a 14 años, y con radiografía de
tórax y sedimento urinario normales.
Incluye:
•
•
•
•
•
Programación del nivel de cuidados que precisa el paciente.
Programación de medidas orientadas a la obtención de un diagnóstico.
Programación del seguimiento mediante la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada.
Programación de medidas terapéuticas
Derivación a otro proceso, si ello fuera preciso.
Criterios de inclusión
-
Pacientes que cumplen los criterios de fiebre de duración intermedia, anteriormente definido, detectados por
los facultativos de Atención Primaria (AP), de Atención Especializada (AE) en Medicina Interna/Enfermedades
Infecciosas, o del Servicio de Urgencias.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con inmunodeficiencias (incluida la infección por el VIH), u otra enfermedad crónica subyacente que
pueda ocasionar o justificar la existencia de fiebre.
Pacientes con fiebre nosocomial, definida como la aparición de fiebre en la primera semana tras el alta hospitalaria o en el primer mes si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente, o tras las 48 horas posteriores a un ingreso hospitalario.
Salidas del Proceso
-
Diagnóstico etiológico.
Curación espontánea o terapéutica.
Diagnóstico que requiera para la mejor atención de los pacientes la entrada en otro proceso asistencial.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración inicial con anamnesis y exploración general dirigida.
Solicitud de sedimento / tira reactiva leucocitosterasa-nitritos en orina y radiografía de tórax.
Servicio Andaluz de Salud
195
-
-
PROCESO FIEBRE DE DURACIÓN INTERMEDIA
-
Solicitud de exploraciones complementarias: hemograma, VSG, bioquímica (creatinina, enzimas hepáticas, glucemia) y serología (Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Rickettsia coronii, Rickettsia typhi) urocultivo y hemocultivo.
Instauración de tratamiento empírico:
• Antitérmico
• Doxiciclina 100 mg / 12 horas de 5 a 7 días.
Seguimiento y valoración de los resultados analíticos y manejo específico de la enfermedad.
Derivación a urgencias hospitalarias en caso de criterios de gravedad o a Consultas Externas de Atención Especializada en
ausencia de ellos y necesidad de estudios especializados.
Información asequible para el paciente y sus familiares sobre su proceso y sobre la evolución esperada.
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H)
-
Valoración inicial de la gravedad y prioridad de la atención.
Valoración del paciente con realización de historia clínica (anamnesis y exploración física dirigida) y completar pruebas complementarias (hemograma, creatinina, orina, rosa de bengala, radiografía de tórax y hemocultivo si procede).
Iniciar/continuar tratamiento empírico con antitérmicos y doxiciclina vía oral en ausencia de criterios de gravedad.
Información inicial al paciente y familiares sobre su proceso y sobre la evolución esperada.
En presencia de criterios de gravedad, valorar posible ingreso hospitalario y tratamiento empírico, con ceftriaxona + doxiciclina iv.
Valorar la evolución para derivación al nivel de atención correspondiente.
En Atención Especializada (Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas)
-
-
-
Valoración inicial y registro de datos, con anamnesis, exploración física dirigida y pruebas complementarias (ver arriba), si no
se realizaron.
Valoración de la posibilidad de manejo ambulatorio o hospitalario, según presencia o no de criterios de gravedad definidos en
el proceso.
Solicitud de nuevas pruebas complementarias según la evolución (segunda serie): hemograma, VSG, bioquímica (perfil renal y
hepático, iones, glucemia), urocultivo, hemocultivos con tiempo de incubación prolongada, si no se pidió antes, y sedimiento
urinario. Según la clínica del paciente: baciloscopias de esputo, coprocultivo, Rx de tórax, ecografía abdominal, TC abdominal,
ecocardiografía si se sospecha endocarditis, estudio de imagen de los senos paranasales.
Solicitud de nuevos estudios serológicos si han transcurrido más de 14 días de la primera determinación (ver arriba), que deberá incluir determinación para Leptospira, Legionella pneumophila si la clínica o epidemiología lo sugiere, Citomegalovirus, virus
de Ebstein Barr y Toxoplasma gondii.
Tratamiento con antitérmicos y antibiótico, si no se ha empezado antes, en función de los resultados.
Valoración de la evolución, con posibilidad de seguimiento ambulatorio, o ingreso hospitalario, si gravedad.
Plan de cuidados personalizado.
Normas de calidad
• El manejo inicial del paciente con síndrome febril de duración intermedia (SFDI) debe contemplar:
- Solicitud de pruebas complementarias: hemograma, VSG, bioquímica, creatinina, enzima hepática, glucemia, serología
(Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Rickettsia conorii, Rickettsia typhi).
- Tratamiento antitérmico si la temperatura es superior a 38º C.
- Valoración a las 72 horas (facilitar un teléfono de contacto para la consulta de eventos evolutivos).
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
196
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Indicadores
PROCESO FIEBRE DE DURACIÓN INTERMEDIA
• Historia clínica detallada orientada al diagnostico de FDI: nº de historias de pacientes con FDI y registro de los datos (según
parámetros considerados en el proceso), del nº total de pacientes con FDI *100.
• Pacientes que han recibido el tratamiento empírico recomendado en el proceso: nº de pacientes con FDI que han recibido tratamiento con doxiciclina, del nº total de pacientes con diagnostico de FDI *100.
• Informe escrito de derivación a AE: nº de pacientes atendidos en AP con FDI derivados a AE con informe, del nº total de pacientes atendidos en AP con FDI derivados a AE *100.
• Informe escrito de derivación a AP: nº de pacientes atendidos en AE con FDI derivados a AP con informe, del nº total de pacientes atendidos en AE con FDI derivados a AP *100.
• Plan de Cuidados de Enfermería en pacientes hospitalizados: nº de pacientes hospitalizados con FDI y Plan de Cuidados de
Enfermería, del nº total de pacientes hospitalizados con FDI *100.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Fiebre de duración intermedia. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Fiebre de duración intermedia. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
197
PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
Proceso Fractura de cadera en el anciano
Definición
■ ■ ■ Proceso que, tras la inclusión de un anciano en un grupo de riesgo o tras la sospecha diagnóstica de fractura de cadera:
-
Se le instauran medidas preventivas.
Ante la fractura, se procede a su traslado a un hospital.
Se practica una evaluación integral y se planifica el tratamiento.
Se lleva a cabo el tratamiento en el lugar adecuado con el objetivo de conseguir la máxima recuperación funcional y social posible.
Criterios de inclusión
- Ancianos incluidos en un grupo de riesgo (*).
- Sospecha diagnóstica de fractura de cadera.
(*) Factores de Riesgo de Fractura de Cadera
• Debe incluirse en el Programa de Anciano de riesgo si cumple tres o más de los siguientes criterios:
- Patología crónica que provoca incapacidad funcional.
- Polimedicados.
- Deterioro mental: cognitivo o depresión.
- Incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) o para salir a la calle.
- Edad mayor de 80 años.
- Aislamiento social o carencia de familia que lo atienda aunque cuente con otros apoyos.
• También si presenta alguno de los siguientes factores:
- Historias de caídas en el último año.
- Bajo nivel de actividad física.
- Bajo peso.
- Trastorno del sueño.
- Fractura previa asociada con osteoporosis.
- Alcoholismo.
- Consumo de tabaco.
- Escasa exposición al sol.
- Sexo femenino.
Servicio Andaluz de Salud
199
Situaciones que no aborda el Proceso
-
PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
-
Programa de Atención al Anciano en Riesgo que no cumpla los criterios de riesgo de fractura de cadera.
Actuación sobre factores de riesgo de fractura de cadera en individuos de menos de 65 años, salvo que tenga características
biológicas de esta edad.
Diagnóstico y tratamiento del paciente pluripatológico.
Reintervenciones.
Fractura de cadera en pacientes no biológicamente ancianos.
Fractura metastásica.
Salidas del Proceso
Incorporación del paciente a su entorno (o éxitus) con la máxima recuperación funcional y social posible y conexión con otros procesos y/o programas de salud.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
A todo usuario mayor de 64 años, o con características biológicas de anciano, atendido en atención primaria, como medidas
de prevención:
• Se le realizará una valoración geriátrica integral de forma periódica, de acuerdo a las indicaciones del proceso.
• Se le detectará la posible existencia de factores de riesgo para la fractura de cadera.
• Valoración del riesgo de osteoporosis.
• Valoración social del anciano por la asistenta social, si procede.
• Se actuará sobre aquellos factores de riesgo modificables.
Al paciente intervenido de fractura de cadera, tras el alta hospitalaria, se le realizará:
• Verificación geriátrica integral.
• Valoración del entorno físico y del cuidador principal.
• Valoración de los riesgos potenciales.
• Actuación sobre los problemas y riesgos detectados.
• Plan de Cuidados de enfermería al alta hospitalaria.
• Actuaciones para conseguir la máxima recuperación funcional posible y reintegración del paciente a su medio.
En Atención Prehospitalaria (061)
-
Se atiende a la llamada al Centro de Coordinación de Emergencias.
Se evalúan, a través de encuesta telefónica, los datos suministrados por la persona que llama. Dependiendo de éstos, y de la
disponibilidad de medios, se le asigna el recurso de asistencia y/o traslado óptimo.
En Atención Hospitalaria
-
-
-
200
En el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) se le realizará:
• Historia clínica y exploración.
• Aplicación de métodos de diagnóstico y tratamiento con el objetivo de aplicar el tratamiento definitivo, según las indicaciones del proceso.
• Información al paciente y familiares.
• Preparación física y administrativa para bloque quirúrgico/sala de hospitalización/ domicilio.
Una vez que llega el paciente a la sala de hospitalización y según las recomendaciones del proceso, se realizará:
• Instauración de las medidas adecuadas para aplicar el tratamiento.
• Plan de cuidados de enfermería.
• Verificación que los métodos de tratamiento están disponibles.
• Traslado al paciente a realizar pruebas diagnósticas o de tratamiento.
En el bloque quirúrgico de acuerdo a las indicaciones del proceso, se realizará:
• Nueva verificación de condiciones preoperatorias adecuadas.
• Inducción anestésica.
• Intervención quirúrgica.
• Reversión anestésica.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
Tras ser intervenido el paciente quirúrgicamente y hasta su alta hospitalaria:
• Instauración de las medidas adecuadas para tratamiento postquirúrgico.
• Instauración de las medidas adecuadas para el alta médica.
• Plan de cuidados de enfermería.
• Instauración de las medidas adecuadas para el alta administrativa.
• Instauración de las medidas adecuadas en caso de fallecimiento.
Estando el paciente hospitalizado y antes del alta hospitalaria, se realizará:
• Valoración postquirúrgica, incluyendo entorno social y afectivo, grado previo de independencia y patología asociada.
• Indicación del tratamiento rehabilitador en la fase postquirúrgica.
• Comprobación de disponibilidad de los medios de tratamiento.
Una vez dado de alta, al paciente intervenido de fractura de cadera, se le realizará:
• Continuación del tratamiento rehabilitador.
• Comprobación de disponibilidad de los medios de tratamiento.
• Seguimiento, junto con el Equipo Básico de Atención Primaria, del proceso de recuperación funcional y reintegración del
paciente a su medio.
• Valoración final funcional del paciente y alta definitiva.
PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
-
Normas de calidad
-
Todo paciente que sufra una fractura de cadera deberá ser evacuado al SCCU-H, preferentemente en transporte medicalizado.
A todo paciente con fractura de cadera se le realizará osteosíntesis en menos de 24 horas.
Todos los pacientes recibirán, tras fractura de cadera, profilaxis antitrombótica correcta, precoz e inmediata y mantenida hasta
un mes después del traumatismo o hasta el inicio de la deambulación.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de Calidad
• Porcentaje de pacientes con fractura de cadera que son evacuados al SCCU-H en transporte medicalizado.
• Porcentaje de pacientes con fractura de cadera que se le realiza osteosíntesis en menos de 24 horas.
• Porcentaje de pacientes que, tras fractura de cadera, reciben profilaxis antitrombótica correcta, precoz e inmediata y mantenida hasta un mes después del traumatismo o hasta el inicio de la deambulación.
Otros indicadores
• Porcentaje de población mayor de 64 años en cuya historia clínica consta una revisión geriátrica global con periodicidad anual.
• Porcentaje de población menor de 65 años, biológicamente ancianos, en cuya historia clínica consta una revisión geriátrica global con periodicidad anual.
• Incidencia de fractura de caderas.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Fractura de Cadera en el anciano. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Fractura de Cadera en el anciano. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
201
PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
Proceso Hemorragias uterinas anormales
Definición
■ ■ ■ Proceso por el cual, tras una anamnesis específica realizada a la mujer que consulta debido a un sangrado anormal a través de sus genitales, se valora si cumple con los criterios de hemorragia uterina
anormal (HUA) y se inicia, de forma coordinada entre Atención Primaria y Atención Especializada, tanto en consultas externas como hospitalarias, un estudio etiológico encaminado a la instauración del tratamiento sintomático
y/o causal, de tipo médico o quirúrgico, con el fin de conseguir la curación.
Criterios de inclusión
Paciente con sangrado originado en el útero cuyas características no coinciden con las del patrón menstrual
según la edad y condiciones biológicas de la paciente, incluyendo el diagnóstico y tratamiento de la HUA causada por hiperplasia de endometrio o pólipos endometriales.
Situaciones que no aborda el Proceso
HUA que se presentan en:
• Embarazadas.
• Pacientes en estudio de esterilidad o infertilidad.
• Provocadas por miomas uterinos, procesos malignos u otras causas orgánicas (excepto hiperplasia de
endometrio o pólipos endometriales).
• Secundarias a patología sistémica.
Salidas del Proceso
Ausencia de HUA durante un mínimo de seis meses consecutivos y de anemia, una vez garantizada la conexión
con los programas de seguimiento de salud ginecológica.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración adecuada del sangrado con realización de historia clínica que incluya en todos los casos:
• Anamnesis, detallando: fórmula menstrual (tipo, tiempo y cantidad de sangrado y desde cuando sucede), antecedentes de coagulopatías, trastornos endocrinos (tiroides) y toma de terapia hormonal y anticoagulantes, edad y fecha de la última citología cérvico-vaginal realizada.
• Realización de pictograma (Anexo 1 del proceso).
• Exploración clínica: inspección de genitales externos y cérvix, palpación abdominal, tacto bimanual,
índice de masa corporal, tensión arterial.
Servicio Andaluz de Salud
203
-
PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
-
Pruebas analíticas incluyendo hemograma y hemoglobina (Hb), pruebas de coagulación si está indicado, test de gestación y
pruebas de función tiroidea si existe sospecha de enfermedad de tiroides.
Tratamiento según esquema terapéutico definido en el proceso, de las pacientes menores de 35-40 años, que no tengan exploración patológica ni precisen ingreso para transfusión sanguínea.
Seguimiento y valoración del tratamiento a los seis meses, comprobando el nuevo patrón de sangrado mediante pictograma y
valorando las cifras de Hb.
Derivación a consulta de Atención Especializada en caso de:
• Pacientes de HUA juvenil que precisen transfusión.
• Pacientes con más de 18 años con exploración patológica, o si no se ha podido realizar exploración ginecológica.
• Pacientes con más de 35-40 años, para la realización de una ecografía.
• Pacientes postmenopáusicas para la realización, si procede, de un estudio histológico.
• Pacientes con cuadro de sangrado anormal persistente tras dos ciclos de tratamiento.
En Atención Especializada
-
-
-
-
-
Valoración adecuada del sangrado con realización de historia clínica que incluya en todos los casos:
• Anamnesis, detallando: fórmula menstrual (tipo, tiempo y cantidad de sangrado y desde cuando sucede), antecedentes
de coagulopatías, trastornos endocrinos (tiroides) y toma de terapia hormonal y anticoagulantes, edad y fecha de la última citología cérvico-vaginal realizada.
• Realización de pictograma (Anexo 1 del proceso).
• Exploración clínica: inspección de genitales externos y cérvix, palpación abdominal, tacto bimanual, índice de masa corporal, tensión arterial, así como exploración ginecológica, ecográfica e histológica según grupo de edad de acuerdo a
lo especificado en el proceso.
Pruebas analíticas, si no se han realizado en Atención Primaria.
Ecografía, valoración y tratamiento según esquema terapéutico si:
• Exploración física anormal.
• Fracaso del tratamiento médico convencional.
• Mujeres de 40 ó más años.
• Mujeres con factores de riesgo de cáncer de endometrio.
Estudio histológico, con obtención ambulatoria de la muestra y priorizando el método:
• Histeroscopia ambulatoria en post-menopáusicas.
• Aspiración endometrial en pre-menopáusicas.
• Biopsia por legrado en los supuestos recogidos en el proceso.
Valoración del estudio histológico, que será siempre informado por escrito de acuerdo a la clasificación específica que consta
en el proceso, e indicación terapéutica.
Tratamiento según esquema terapéutico recogido en el proceso (Anexo 3).
Seguimiento con valoración médica para el control de la paciente en tratamiento médico, según cronograma del proceso.
Tratamiento quirúrgico, según indicación, mediante:
• Polipectomía, preferentemente histeroscópica, en presencia de pólipos.
• Resección / ablación endometrial, en endometriosis normales disfuncionales, hiperplásicos sin atipias o ante la persistencia de sintomatología tras seis meses de tratamiento adecuado.
• Histerectomía, en los supuestos definidos en el proceso.
El alta en el proceso se acompañará siempre de informe y se producirá en caso de:
a) Pacientes histerectomizadas
b) Otras pacientes con
• más de 6 meses sin anemia.
• más de 6 meses sin tratamiento.
• pictograma normal.
Normas de calidad
• Realizar pictograma (tabla pictórica para la estimación semicuantitativa del sangrado menstrual) a todas las mujeres que consultan por sangrado menstrual intenso y niveles normales de hemoglobina.
• Ante un espesor del endometrio igual o superior a 12 mm, detectado por ultrasonografía transvaginal (UTV) en mujer premenopáusica debe efectuarse una biopsia endometrial.
• No se debe realizar dilatación cervical ni legrado para el tratamiento del sangrado menstrual intenso.
204
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA) / Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Indicadores
•
•
•
•
•
Porcentaje de informes de alta de HUA con registro de edad, peso y tensión arterial.
Porcentaje de pacientes revisadas a los 6 y 12 meses de entrada en el proceso.
Porcentaje de prescripciones de tratamiento según el esquema terapéutico desarrollado en el proceso.
Porcentaje de biopsias de endometrio en pacientes postmenopáusicas con HUA.
Porcentaje de inicio del tratamiento de HUA en mujer postmenopáusica en el tiempo protocolizado, desde la entrada en el proceso.
• Porcentaje de informe de alta en los procesos de HUA.
• Nº de histerectomías realizadas como tratamiento de la HUA.
• Nº de legrados uterinos realizados con fines diagnósticos en la HUA.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hemorragias uterinas anormales. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Hemorragias uterinas anormales. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
205
PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
-
PROCESO HEPATITIS VÍRICAS
Proceso Hepatitis víricas
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades encaminadas al diagnóstico precoz de la hepatitis vírica aguda o
crónica, a la instauración del tratamiento y seguimiento, y a la aplicación de las medidas preventivas y educativas oportunas.
Criterios de inclusión
-
Paciente con signos/síntomas clínicos compatibles con hepatitis aguda o crónica.
Hallazgo casual o no de parámetros bioquímicos alterados y/o serología viral positiva.
La población general en situación de riesgo.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Hepatitis víricas en niños, casos de VIH positivo y enfermos incluidos en el programa de hemodiálisis.
Hepatitis delta y hepatitis E.
Diagnóstico y tratamiento de cirrosis hepática.
Trasplante hepático.
Medidas preventivas en el ámbito comunitario.
Salidas del Proceso
-
Curación, dependiendo del tipo de hepatitis vírica.
Ausencia de confirmación de hepatitis vírica.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
Valoración inicial que incluirá anamnesis, exploración física y pruebas complementarias: hemograma, bioquímica (ALT, AST, GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina), pruebas de coagulación (actividad de
protrombina o INR), serología (antiVHA-IgM, antiHBc-IgM, HbsAg, HBeAg, antiHBe y antiVHC) y solicitud de ecografía hepatobiliar.
Se realizará información y educación para la salud sobre mecanismos de contagio y prevención, según el
mecanismo etiopatogénico de cada virus (A, B y C).
Información sobre el resultado de las pruebas, valoración diagnóstica y estadio de la enfermedad, con refuerzo positivo de las medidas preventivas.
Derivación a Digestivo/Internista en caso de:
• Hepatitis aguda A y B si presentan criterios de mal pronóstico.
• Hepatitis aguda C.
• Hepatitis crónica B y C.
Notificación del caso al Sistema de Vigilancia Epidemiológica y estudio de contactos.
Profilaxis a convivientes y parejas según las recomendaciones previstas para cada tipo de hepatitis.
Servicio Andaluz de Salud
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En Atención Especializada
-
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PROCESO HEPATITIS VÍRICAS
-
Evaluación que incluirá la valoración de las pruebas analíticas y ecográficas aportadas, la confirmación del diagnóstico, el seguimiento del tratamiento mediante estudio viral (ARN-VHC, carga viral y genotipo para el VHC, y carga viral para el VHB) y la solicitud de pruebas complementarias pertinentes: analítica (hemograma, coagulación, albúmina, alfa-fetoproteina, creatinina, bioquímica hepática, autoanticuerpos no órgano-específicos y pruebas tiroideas) y ecografía hepato-biliar si no se realizó antes.
En caso de realización de biopsia, según las indicaciones previstas, se solicitará al paciente, previa información al mismo, la
firma de consentimiento informado.
La biopsia hepática deberá estar informada con al menos los siguientes aspectos: grado de fibrosis, grado de actividad inflamatoria, grado de esteatosis y valoración de la presencia de daño biliar.
Instauración del tratamiento oportuno contemplado en el proceso según el tipo de hepatitis, las circunstancias clínicas específicas del paciente y/o los distintos contextos que pueden presentar los pacientes.
Refuerzo de la adherencia al tratamiento mediante la información detallada de las pautas de tratamiento y la inclusión de medidas para reducir los efectos adversos y secundarios.
Seguimiento durante y después del tratamiento para cada tipo de hepatitis según el cronograma previsto en el proceso.
Realización de un informe de evolución y/o alta definitiva cuando ésta se produzca, que contenga información clara y precisa
sobre el tratamiento.
Normas de calidad
• En cada institución sanitaria se debe disponer, y ser conocido por su personal, de un protocolo escrito sobre las prácticas de
riesgo para la exposición ocupacional y las medidas preventivas propuestas. La organización interna de cada institución deberá garantizar que tras la exposición ocupacional se disponga de un protocolo de actuación inmediata que incluya: evaluación,
consejo, tratamiento y seguimiento.
• La inmunización activa-pasiva debe realizarse en recién nacidos de madres portadoras de HBsAg, inoculación accidental con
productos biológicos que contienen HBsAg y prevención después de una exposición sexual con persona portadora de HBsAg.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
- Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
- Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Estudio de convivientes y contactos sexuales: porcentaje de convivientes y contactos sexuales del caso índice con solicitud de
serología, del número total de convivientes y contactos sexuales del caso índice.
• Casos declarados de hepatitis víricas: porcentaje del número de casos declarados de hepatitis vírica aguda o crónica, del número total de pacientes diagnosticados de hepatitis vírica aguda o crónica.
• Demora de primera visita a Digestivo: nº de días de demora desde la solicitud de la primera visita a Atención Especializada
hasta que se produce.
• Satisfacción del paciente con la información recibida.
• Tasa de curación de la hepatitis C crónica: porcentaje de pacientes con ALT normal y ARN-VHC negativo a los seis meses de
terminado el tratamiento, del total de pacientes tratados de acuerdo con los protocolos aceptados.
• Tasa de curación de la hepatitis B crónica: Porcentaje de pacientes con ALT normal y ADN-VHB negativo a los seis meses de
terminado el tratamiento, del total de pacientes tratados de acuerdo con los protocolos aceptados.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hepatitis víricas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Hepatitis víricas. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
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Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Proceso Hernias de pared abdominal
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones secuenciales destinadas a establecer el diagnóstico de hernia de
pared abdominal (HPA) en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles, valorando la necesidad de tratamiento, según la forma de presentación, seleccionando el más adecuado en cada caso, y garantizando la continuidad asistencial de los pacientes hasta la reinserción a su actividad habitual.
Criterios de inclusión
-
Paciente que accede al Sistema Sanitario Público a través de cualquier nivel asistencial con sospecha de HPA.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes que no son intervenidos por presentar:
• Diástasis de músculos rectos anteriores (no es una hernia por definición).
• Hernia paraestomal (por sus características peculiares).
Salidas del Proceso
-
Paciente intervenido por HPA, que no necesita tratamiento complementario y que puede reincorporarse a sus
actividades habituales, lo que supone su curación.
Pacientes con HPA que no es intervenido por contraindicación médica o falta de aceptación del paciente, aún
considerándose indicada la cirugía.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración inicial con realización de historia clínica que incluirá anamnesis y exploración física detalladas.
Derivación a Atención Especializada (AE) con un informe detallado.
Tratamiento sintomático hasta el tratamiento definitivo, si es necesario.
Tras el alta por AE se realizarán las revisiones oportunas con:
• Visita domiciliaria o contacto telefónico por enfermera antes de las 72 horas del alta.
• Anamnesis: estado general, dolor, signos de infección, hemorragia de la herida...
• Exploración de la herida operatoria y retirada de material de sutura.
• Alta definitiva en el proceso que incluirá recomendaciones higiénico-posturales preventivas y para la
incorporación a la vida laboral.
En Atención Especializada
-
Realización de historia clínica detallada y completa; y petición, si procede de las pruebas diagnósticas y estudios complementarios (pruebas por imagen del abdomen: ecografía, TC, RM).
Servicio Andaluz de Salud
209
-
PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
-
-
Información al Médico de Familia del resultado de la valoración quirúrgica.
Consentimiento informado, informando a paciente y familiares sobre los riesgos y beneficios de la intervención, así como sobre
las ventajas y los posible inconvenientes de la técnica elegida.
El estudio preanestésico será completo y de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Científicas (Asociación
Andaluza de Anestesiología y Reanimación), con emisión de informe.
Consentimiento informado sobre el acto anestésico.
La intervención se realizará para la HPA según la guía de práctica clínica al uso que incluirá:
• Profilaxis antitrombótica según protocolo.
• Profilaxis antibiótica según protocolo (Comisión de Infecciones de cada hospital).
• Se recomendará anestesia local o locorregional más sedación (si no hay contraindicación o rechazo del paciente).
• La reparación herniaria con malla será la técnica de elección, excepto en las congénitas.
• La reparación herniaria vía laparoscópica se limitará a casos seleccionados.
• En las intervenciones de hernias inguinocrurales, se recomienda Cirugía Mayor Ambulatoria.
El alta se realizará lo antes posible, con todas las garantías para el paciente y con informe clínico para el Médico de Familia y
Enfermería
Revisión de aquellas HPA complejas por su etiología o curso post-operatorio
Revisión de pacientes derivados desde AP por una complicación en el post-operatorio que no ha sido resuelto por el médico de
familia
Subproceso HPA complicada
Definición
Conjunto de actuaciones secuenciales destinadas a establecer el diagnóstico de HPA complicada en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles, valorando la necesidad de tratamiento urgente.
Criterios de inclusión
-
Paciente que accede al Sistema Sanitario Público a través de cualquier nivel asistencial con sospecha clínica de HPA complicada.
Salidas del subproceso
-
Paciente intervenido de HPA complicada, que no necesita tratamiento complementario y que puede reincorporarse a sus actividades habituales, lo que supone su curación.
Criterios de oferta
En Atención Primaria (Médico de Familia / DCCU-AP)
-
Valoración clínica e identificación de criterios de derivación urgente a AE, definidos en el proceso.
Establecimiento de tratamiento sintomático.
Tras el alta por AE se realizarán las revisiones oportunas con:
• Visita domiciliaria o contacto telefónico antes de las 72 horas del alta.
• Anamnesis: estado general, dolor, signos de infección, hemorragia de la herida...
• Exploración de la herida operatoria y retirada de material de sutura.
• Alta definitiva en el proceso que incluirá recomendaciones para la incorporación a la vida laboral e higiénico-posturales preventivas.
En Atención Especializada (SCCU-H / Cirugía)
-
210
Valoración de la urgencia quirúrgica y realización de pruebas y estudios complementarios urgentes (analítica de sangre con
hemograma y bioquímica, y Rx simple abdomen), si procede.
Establecimiento del diagnóstico de HPA complicada según los criterios del proceso.
Tratamiento sintomático si precisa, hasta tratamiento quirúrgico definitivo.
Estudio preanestésico completo y de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Científicas.
Consentimiento informado sobre el acto quirúrgico y anestésico.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
La intervención quirúrgica se realizará para la HPA complicada según la guía de práctica clínica al uso que incluirá:
• Profilaxis antitrombótica según protocolo.
• Profilaxis antibiótica según protocolo.
• Se recomendará anestesia local o locorregional más sedación (si no hay contraindicación o rechazo del paciente).
• La reparación herniaria con malla será la técnica a seguir en hernias no congénitas.
• Tratamiento y seguimiento postoperatorio.
El alta se realizará lo antes posible, con todas las garantías para el paciente y con informe clínico para el Médico de Familia y
Enfermería
PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Normas de calidad
• La reparación herniaria con malla será la técnica de elección para las HPA, excepto en las congénitas.
• La estancia media tras la cirugía abierta de hernia inguinocrural, umbilical y de línea media no debe ser superior a 3 días, y en
la hernia incisional, a 7 días.
• La resolución de HPA complicada debe efectuarse antes de 6 horas desde el comienzo de los síntomas.
• El porcentaje de intervenciones para hernia inguinocrural realizada por cirugía mayor ambulatoria debe ser superior al 65%.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA) / Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Indicadores
•
•
•
•
•
•
Demora quirúrgica.
Porcentaje de pacientes con programación quirúrgica tras consulta de acto único.
Porcentaje de CMA en hernia inguinocrural.
Índice de suspensión quirúrgica.
Estancia media.
Porcentaje de visitas o contacto telefónico en Atención Primaria tras el alta hospitalaria.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hernias de pared abdominal. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Hernias de pared abdominal. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
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PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
Proceso Insuficiencia venosa crónica
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades por las que, ante un paciente con síntomas y/o signos de insuficiencia venosa en extremidades inferiores se realizan las exploraciones y pruebas complementarias específicas
para llegar al diagnostico y valorar el grado de afectación que presenta, se efectúa el tratamiento y se programa
el seguimiento, actuando sobre aquellos factores que pueden incidir en una evolución desfavorable.
Criterios de inclusión
Pacientes que presentan síntomas y/o signos clínicos compatibles con insuficiencia venosa crónica (IVC) en extremidades inferiores:
• Signos de dilatación venosa (varices y telangiectasias).
• Edemas de miembros inferiores.
• Alteraciones tróficas en piernas (ulceraciones, dermatitis, atrofia).
• Síntomas subjetivos (dolor, prurito, pesadez, piernas inquietas, calambres).
Salidas del Proceso
Por tratarse de patología crónica que precisa seguimiento, no tiene salida del proceso.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes con levedad de síntomas y/o signos ortostáticos sin varices.
Pacientes con varículas con indicación estética.
Pacientes con varices en extremidades superiores y genitales.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
Evaluación integral con realización de historia clínica, que incluya anamnesis y detección de factores de riesgo, exploración física en ortostatismo y decúbito, y pruebas complementarias: analítica básica (hemograma,
bioquímica y coagulación, perfil lipídico, glucemia y función renal) y, en caso de riesgo cardiovascular, un ECG
y Rx de tórax.
Inclusión del paciente en grupos, según la gravedad de la insuficiencia venosa crónica (Anexo III del proceso).
Tratamiento y seguimiento de los pacientes incluidos en los grupos I y Iia, mediante prevención o retraso del
agravamiento de la IVC (educación para la salud), y tratamiento sintomático con medidas higiénico-dietéticas
y farmacológico temporal en caso de exacerbación de los síntomas.
Seguimiento y Cuidados de Enfermería con plan individualizado e integral, atención a las úlceras venosas,
terapia compresiva, educación para la salud y medidas preventivas, dietéticas y posturales.
Prescripción de terapia compresiva cuando precise.
Servicio Andaluz de Salud
213
-
-
Derivación a Atención Especializada en caso de:
• Pacientes con sintomatología permanente que no responde a tratamiento conservador.
• Pacientes que hayan presentado alguna complicación de la IVC (tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfaborable y síndrome postflebítico).
• Pacientes con complicaciones en el postoperatorio no solucionables en Atención Primaria.
Revisiones post-operatorias y seguimiento de los grupos especificados en el proceso.
En Atención Especializada
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-
-
Valoración clínica, realización de historia completa y exploración física.
Realización de pruebas complementarias:
• Doppler convencional a todos los casos.
• Determinación de índice tobillo/brazo.
• Pletismografía en todos los casos de insuficiencia venosa profunda.
• Eco-doppler en pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente de varices.
• Flebografía convencional cuando Eco-doppler no es concluyente, en sospecha de anomalías congénitas y en varices
recidivadas y postflebíticas.
• Otras: arteriografía, volumetría, RM y venografía isotópica.
Consejos sobre régimen de vida y medidas higiénico-dietéticas y tratamiento postural.
Tratamiento conservador (medidas higiénico-dietéticas, terapia compresiva y cuidado de úlceras) si existe contraindicación quirúrgica.
Tratamiento farmacológico en periodos de exacerbación.
Valoración preanestésica si se precisa.
Intervención quirúrgica en Cirugía Mayor Ambulatoria, si es necesario, según procedimientos quirúrgicos especificados en el
proceso.
Anticoagulación profiláctica siempre y profilaxis antibiótica en función de las características del paciente en caso de intervención quirúrgica.
Plan de Continuidad de Cuidados.
Seguimiento según cronograma especificado en el proceso.
Normas de calidad
• A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento compresivo, se les debe descartar con carácter previo la presencia de insuficiencia arterial y garantizar su control regular.
• Se realizará un estudio doppler convencional en todos los casos de IVC y, a los pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente, una eco-doppler.
• Los pacientes con úlceras venosas en miembros inferiores (MII) deben ser monitorizados para determinar el índice tobillo/brazo
mediante doppler ultrasónico y descartar insuficiencia arterial.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA) / Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Indicadores
• Indicador de calidad diagnóstica
- Porcentaje de pacientes a los que se ha realizado el mapa de lesiones.
- Porcentaje de pacientes con tratamiento compresivo a los que se ha realizado índice tobillo/brazo.
- Porcentaje de estudio con eco-doppler en pacientes con indicación quirúrgica.
• Indicador de cirugía
- Porcentaje de pacientes intervenidos mediante CMA.
214
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
• Indicador de resultados
- Tasa de recidiva en 5 años.
- Porcentaje de altas de pacientes con lesiones tróficas en la Consulta de Enfermería.
Bibliografía
Servicio Andaluz de Salud
PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Insuficiencia venosa crónica. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
1. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Insuficiencia venosa crónica. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
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PROCESO OTITIS MEDIA
Proceso Otitis media
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades por las que, tras la presencia de síntomas y signos de otitis, se
lleva a cabo el diagnóstico, el tratamiento y las medidas preventivas necesarias, mediante la coordinación entre
los diferentes profesionales y ámbitos de actuación.
Criterios de inclusión
Pacientes con demanda de atención por síntomas de otitis, independientemente de donde ésta se manifiesta.
Salidas del Proceso
-
Pacientes a los que se da alta médica, por resolución del problema clínico, una vez realizado el diagnóstico y
tratamiento correctos, y el paciente y/o cuidador conocen los aspectos preventivos.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Pacientes menores de un mes y mayores de 14 años.
Pacientes con patología asociada: anomalías craneofaciales e inmunodeficiencias.
Pacientes con otros tipos de otitis: otitis externas, miringitis, reagudizaciones de otitis media crónica simple o
colesteatomatosa.
Se incluyen 3 Subprocesos: Otitis Media Aguda, Otitis Media Secretora y Otitis Media Recurrente.
Subproceso Otitis media aguda
Definición
Conjunto de actividades por las que, tras la aparición de síntomas sugestivos de otitis media (OM) aguda, se hace
un diagnóstico, se instaura un tratamiento y se adoptan las medidas preventivas necesarias, mediante coordinación entre los diferentes profesionales y niveles de actuación.
Criterios de inclusión
Paciente que demanda asistencia por síntomas de OM aguda.
Salidas del subproceso
-
Pacientes a los que se da alta médica.
Pacientes con evolución a OM secretoria (pasan al Subproceso de Otitis Media Secretoria).
Servicio Andaluz de Salud
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Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con OM aguda e inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales.
Pacientes con OM aguda como reagudización de un proceso previo de otitis crónica.
Pacientes menores de un mes y mayores de 14 años.
Pacientes con complicaciones locales y/o sistémicas sépticas.
Criterios de oferta
PROCESO OTITIS MEDIA
En Atención Primaria
-
Valoración integral con anamnesis, exploración física incluyendo otoscopia. Registro en historia clínica.
Lavado ótico si procede.
Diagnostico de OM aguda por la presencia de síntomas (otorrea, otalgia, tocarse el pabellón auricular, no descanso nocturno,
rechazo de la alimentación) y/o signos (abombamiento, opacificación, disminución de la movilidad del tímpano).
Tratamiento (plan de cuidados) mediante antibioterapia inicial (siendo la amoxicilina de primera elección) o tratamiento (plan
de cuidados) expectante mediante vigilancia y analgésicos.
Seguimiento de la evolución, aparición de posibles complicaciones, rechazo al tratamiento y/o efectos adversos de la medicación.
Derivación a Atención Especializada en caso de persistencia de síntomas.
Recomendaciones preventivas.
En Atención Especializada
-
-
Valoración ORL y confirmación diagnóstica de OM aguda considerando los síntomas y medicación administrada, exploración
visual mediante otoscopia y otomicroscopia, así como comprobación de la movilidad timpánica mediante otoscopia neumática
y/o timpanometría y/o reflectomía acústica.
Miringotomía, si procede según proceso y recogida de muestras para cultivo y antibiograma.
Valoración de resultados de pruebas complementarias y seguimiento hasta la resolución.
Subproceso Otitis media secretora
Definición
Conjunto de actuaciones por las que se programa y se lleva a cabo el control del paciente con otitis media secretoria desde que
se sospecha. Se delimitan los criterios diagnósticos, tratamiento médico y/o quirúrgico y seguimiento hasta la curación, mediante
la coordinación entre los diferentes profesionales y niveles de actuación.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con hipoacusia.
Pacientes con retraso en la adquisición o desarrollo del lenguaje.
Pacientes con otalgia o sensación de taponamiento ótico.
Paciente irritable, alteraciones del sueño, vértigo o alteraciones del equilibrio.
Pacientes en los que se observa pérdida auditiva (en screening).
Pacientes en los que pasados 90 días en la evolución de una OM aguda, se comprueba la presencia de líquido en el oído medio
sin evidencia de infección.
Salidas del subproceso
- Pacientes en los que se ha normalizado la audición y ha desaparecido la imagen otoscópica de la OM secretoria.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
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Pacientes con OM secretoria e inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales.
Pacientes menores de un mes y mayores de 14 años.
Pacientes que evolucionan a patologías crónicas: otitis media crónica simple, otitis media crónica colesteatomatosa, otitis adhesiva.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
Valoración integral y ante sospecha de OM secretoria se realizará, anamnesis, exploración física incluyendo otoscopia neumática. Registro en historia clínica.
Confirmación diagnóstica tras tres meses de observación.
Lavado ótico si procede.
Acceso a timpanometría e interpretación.
Derivación a Atención Especializada según los criterios definidos en el proceso.
Control de factores de riesgo y consejos preventivos (tabaco, lactancia, uso del chupete y guardería).
PROCESO OTITIS MEDIA
-
En Atención Especializada
-
Valoración del ORL y confirmación diagnóstica con anamnesis y exploración física incluyendo otoscopia neumática y timpanometría.
Realización (si colaboración) de un test audiométrico tonal liminar o, en su defecto, audiometría lúdica para comprobar pérdidas medias en frecuencias conversacionales de más de 20 db.
Valoración preanestésica.
Realización de miringotomía con o sin tubos de aireación, según recomendaciones del proceso, con anestesia general y en cirugía ambulatoria.
Información exhaustiva y comprensible al paciente y familiares y en su defecto a sus representantes legales sobre su situación
clínica, modalidades terapéuticas riesgos y complicaciones. Consentimiento informado.
Control y seguimiento según cronograma especificado en el proceso.
Entrega de documento informativo sobre los cuidados y precauciones que deben tener los pacientes con tubos de aireación.
Subproceso Otitis media recurrente
Definición
Conjunto de actuaciones por las que, tras la aparición de otitis media recurrente, se llevan a cabo las actividades de diagnóstico,
se instaura un tratamiento y se adoptan las medidas preventivas necesarias, mediante la coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos de actuación.
Criterios de inclusión
-
Pacientes con otitis media recurrente: ocurrencia de al menos tres episodios de OM aguda en los 6 meses previos o cuatro episodios en los últimos 12 meses.
Salidas del subproceso
-
Pacientes a los que, tras un periodo de observación de 6 meses a un año, no presentan nuevo episodio de OM aguda y se les
da el alta médica, conociendo los familiares y/o cuidadores los aspectos preventivos del proceso.
Situaciones que no aborda el subproceso
-
Pacientes con OM recurrente e inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales.
Pacientes con OM aguda como reagudización de un proceso previo de otitis crónica.
Pacientes menores de un mes y mayores de 14 años.
Pacientes en los que aparecen complicaciones locales y/o sistémicas sépticas.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
- Valoración clínica e identificación de la presencia de otitis media recurrente (documentada).
Servicio Andaluz de Salud
219
-
Realización de estudio inmunológico que incluya la IgG y subclases.
Derivación a Atención Especializada (ORL) en todos los casos.
Recomendaciones preventivas de la OM recurrente: vacunación antigripal anual.
En Atención Especializada
PROCESO OTITIS MEDIA
-
Valoración clínica y confirmación diagnóstica por ORL.
Realización de estudio inmunitario.
Indicación de drenaje transtimpánico según criterios del proceso.
Normas de calidad
Otitis Media Aguda
• La antibioterapia inicial está indicada en niños < de 2 años o > 2 años con afectación del estado general (fiebre mayor de 39º
y otalgia de más de 6 horas, a pesar de la toma de analgésicos).
• En los restantes pacientes, la antibioterapia está indicada ante la persistencia de síntomas y/o signos durante un periodo igual
o superior a 48h. tras un tratamiento sintomático.
• Si está indicada la antibioterapia, la amoxicilina debe ser el fármaco de primera elección si no existen contraindicaciones.
• Se debe realizar un control programado a los 90 días de inicio de los síntomas de OM aguda para descartar OM secretoria.
Otitis Media Secretora
• Se debe recomendar la miringotomía con tubos:
- Si el niño tiene un déficit bilateral de la audición igual o superior a 20 db , y la efusión persiste más de 3 meses.
- Si el niño tiene un déficit unilateral de la audición igual o superior a 20 db, y la efusión persiste más de 6 meses.
• La miringotomía se debe realizar con una demora inferior a 3 meses con anestesia general y en el programa de cirugía ambulatoria.
Otitis Media Recurrente
• Tras el diagnóstico de otitis media recurrente, la única recomendación preventiva específica es la vacunación antigripal anual.
• Realizar un estudio inmunológico que incluya la IgG y subclases para descartar una inmunodeficiencia.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en atención primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía.(CMBDA)/ Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA.
Indicadores
• Adecuación de la valoración y el diagnóstico:
- Proporción de niños diagnosticados correctamente = número de pacientes diagnosticados correctamente / número total de
pacientes con diagnóstico de otitis media* 100.
• Correcto manejo de la analgesia:
- Proporción de pacientes con tratamiento analgésico correcto = nº de pacientes con paracetamol y/o ibuprofeno y/o ácido
acetilsalicílico / nº total de pacientes diagnosticados de OM aguda y OM recurrente* 100.
- Proporción de pacientes con tratamiento analgésico correcto = nº de pacientes a los que no se le ha prescrito gotas óticas
y/o gotas nasales y/o antihistamínicos al año / nº total de pacientes con diagnóstico de otitis media durante ese año* 100.
• Adecuación de tratamiento antibiótico:
- Proporción de elección adecuada del antibiótico prescrito al año = nº de pacientes en tratamiento con amoxicilina (sin contraindicaciones para prescribir este antibiótico) al año / nº de pacientes con diagnóstico de otitis media en tratamiento antibiótico (sin contraindicaciones para prescribir amoxicilina) durante ese año* 100.
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Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Proporción de indicación adecuada de antibioterapia = nº de pacientes con prescripción adecuada de antibioterapia al año
/ nº de pacientes total con diagnóstico de otitis media durante ese año* 100.
Otitis Media Aguda
-
Proporción de derivaciones adecuadas al = nº de pacientes derivados adecuadamente al año / nº total de pacientes derivados
a Urgencias y/o Atención Primaria y/o consulta hospitalaria en ese año* 100.
Proporción de ingresos adecuados al año según los criterios descritos en el proceso = nº de pacientes ingresados adecuadamente al año / nº total de pacientes ingresados en ese año* 100.
PROCESO OTITIS MEDIA
-
Otitis Media Secretora
-
Proporción de pacientes a los que se realiza una impedanciometría antes de 7 días = nº de pacientes a los que se le realiza
una impedanciometría antes de los 7 días / nº total de pacientes* 100.
Proporción de miringotomías positivas en caso de drenaje transtimpánico = nº de miringotomías positivas en caso de drenaje
transtimpánico / nº total de miringotomías en caso de drenaje transtimpánico* 100.
Otitis Media Recurrente
-
Proporción de pacientes con OM recurrente con estudio inmunológico = nº de pacientes diagnosticados de OM recurrente con
estudio inmunológico / nº total de pacientes diagnosticados de OM recurrente* 100.
Proporción de pacientes con OM recurrente vacunados de la gripe = nº de pacientes diagnosticados de OM recurrente vacunados de la gripe / nº total de pacientes diagnosticados de OM recurrente* 100.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Otitis media. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Otitis media. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001).
. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro
de Demanda Quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicación de la garantía de plazo de respuesta
quirúrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 115, de
1 de octubre de 2002).
Servicio Andaluz de Salud
221
PROCESO SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO
Proceso Síndrome febril en el niño
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actuaciones coordinadas que se ponen en marcha cuando el niño o sus cuidadores aprecian, de forma objetiva o subjetiva, un aumento de la temperatura corporal en el niño y establecen
contacto por ello con el Sistema Sanitario; comprende todas las medidas que se llevan a cabo para llegar al diagnóstico etiológico de la fiebre, tratamiento del síntoma y/o de sus complicaciones, así como la información y medidas de actuación adecuadas para el niño y cuidadores, garantizando la continuidad en la atención mientras persista el síntoma.
Criterios de inclusión
-
Primer contacto que puede ser personal o telefónico del niño o cuidadores en cualquiera de los niveles de
atención sanitaria, tras la sospecha o constatación de fiebre (apreciación subjetiva u objetiva de aumento
de la temperatura corporal).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Fiebre en el niño con inmunodeficiencia.
Fiebre en el niño oncológico.
Fiebre en el niño con edad superior a 14 años.
Salidas del Proceso
-
Cuando el niño se encuentra afebril durante 48 horas o más.
El establecimiento diagnóstico etiológico de la fiebre.
Fiebre prolongada de causa desconocida de duración superior a 10 días.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
-
-
-
Si la demanda es telefónica, realización de preguntas secuenciales establecidas en el Proceso Síndrome febril
en el niño (PSFN) y recomendaciones según síntomas del niño (medidas antitérmicas y vigilancia /concertar
cita con Atención Primaria (AP)/ desplazamiento inmediato a un centro de AP).
Si la demanda es en consulta, valoración médica mediante preguntas secuenciales establecidas en el PSFN.
Identificación de signos de alerta para la toma de decisiones adecuada (alteración en el nivel de conciencia,
mala perfusión, trastorno del ritmo respiratorio, cianosis, eritema maculoso o petequial, dolor y/o tumefacción
articular y/o limitación en la movilidad).
Aplicación correcta de las escalas de riesgo de infección bacteriana grave (IBG) dependiendo de la edad del
niño según los documentos Variables de observación para lactante de 1-3 meses (YIOS) y Escalas de observación para niños de 3-36 meses (YALE Observation Scale) del PSFN.
Servicio Andaluz de Salud
223
-
PROCESO SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO
-
-
-
Realización de una anamnesis detallada según el documento Historia clínica del PSFN, y exploración minuciosa.
Toma de temperatura según las recomendaciones de ¿Dónde tomar la temperatura? del PSFN.
Plan de actuación según recomienda el PSFN para la edad del niño (menor de 3 meses /3 a 36 meses/ mayor de 36 meses),
que puede incluir la observación, el manejo de la fiebre, la derivación al hospital o la realización de pruebas complementarias.
Realización en todos los casos de un registro detallado de la historia y actividades, e información clara a los cuidadores que
incluya las medidas antitérmicas:
• Medidas generales: adecuada hidratación, ingesta calórica y temperatura ambiente entre otras.
• Medidas físicas: baños y friegas con agua tibia (nunca etanol o agua fría) durante unos 30 minutos entre otras.
• Medicación antitérmica: no-alternancia de antitérmicos y recomendaciones del documento de Medicación antitérmica
del PSFN.
Vigilancia de los signos de alerta descritos.
En caso de necesitarse recogida de orina, ésta se realizará con técnica limpia y de acuerdo con los documentos de Técnicas
de recogida de orina, Sensibilidad y especificidad de los componentes del análisis urinario y Criterios para el diagnóstico de
ITU del PSFN.
Valoración de las pruebas complementarias realizadas y decisión sobre el tratamiento, derivación a AE, planificación del
seguimiento e informe a cuidadores, según las recomendaciones del PSFN.
En Atención Especializada
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H)
-
-
-
-
-
Valoración inicial y priorización de la asistencia mediante la realización de preguntas secuenciales establecidas en el PSFN.
Identificación de signos de alerta para la toma de decisiones adecuada.
Aplicación correcta de las escalas de riesgo de IBG dependiendo de la edad del niño según los documentos Variables de observación para lactante de 1-3 meses (YIOS) y Escalas de observación para niños de 3-36 meses (YALE Observation Scale) del
PSFN.
Realización de una anamnesis detallada según el documento Historia clínica del PSFN, y exploración minuciosa.
Toma de temperatura según las recomendaciones de ¿Dónde tomar la temperatura? del PSFN.
Plan de actuación según recomienda el PSFN para la edad del niño (menor de 1 mes /1 a 3 meses /3 a 36 meses /mayor de
36 meses), que puede incluir la observación, el manejo de la fiebre, la realización de pruebas complementarias o el ingreso en
el hospital.
Realización en todos los casos de un registro detallado de la historia y actividades e información clara a los cuidadores que
incluya las medidas antitérmicas:
• Medidas generales: adecuada hidratación, ingesta calórica y temperatura ambiente entre otras.
• Medidas físicas: baños y friegas con agua tibia (nunca etanol o agua fría) durante unos 30 minutos entre otras..
• Medicación antitérmica: no-alternancia de antitérmicos y recomendaciones del documento de Medicación antitérmica del
PSFN.
Vigilancia de los signos de alerta descritos.
En caso de necesitarse recogida de orina, ésta se realizará con técnica limpia y de acuerdo con los documentos de Técnicas
de recogida de orina, Sensibilidad y especificidad de los componentes del análisis urinario y Criterios para el diagnóstico de ITU
del PSFN.
Pruebas complementarias y técnicas de imagen, según el caso: sedimento, hemograma, LCR, cultivos,...
Valoración de las pruebas complementarias realizadas y decisión sobre el tratamiento, ingreso en el hospital, planificación del
seguimiento e informe a cuidadores, según las recomendaciones del PSFN.
Hospitalización
-
-
224
Valoración en planta del hospital que siempre incluirá:
• Realización de una anamnesis detallada según el documento Historia clínica del PSFN, y exploración minuciosa.
• Identificación de signos de alerta.
• Toma de temperatura según las recomendaciones de ¿Dónde tomar la temperatura? del PSFN.
• Valoración y/o petición de las pruebas complementarias necesarias: hemograma (RCB, C/S, PMN), RFA (PCR y/o paracalcitonina), orina completa, urocultivo, hemocultivo, radiografía de tórax, LCR....
Establecimiento de un plan de actuación según la edad del paciente y las recomendaciones del PSFN: tratamiento ó tratamiento empírico hasta la recepción de los resultados de los cultivos, según el PSFN.
Establecimiento de un Plan de Cuidados personalizado.
Elaboración del informe de alta para pediatría y enfermería a AP.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Normas de calidad
PROCESO SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO
• En todos los niños que presenten síndrome febril debe valorarse la gravedad aplicando la escala de valoración YIOS cuando la
edad esté comprendida entre 1 y 3 meses de edad, y la YALE en los mayores de 3 meses y menores de 36.
• En el caso de niños que sean remitidos a observación domiciliaria por síndrome febril, habrá que asegurarse de que sus cuidadores disponen de indicaciones precisas sobre las medidas generales, físicas y la medicación a aplicar durante el periodo,
así como de que disponen de capacidad, responsabilidad, acceso telefónico, y acceso al centro hospitalario en menos de 30
minutos.
• Todos los niños menores de 1 mes que presenten síndrome febril deben ser ingresados en un centro hospitalario.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Calidad en la derivación: nº de niños con síndrome febril sin foco (SFSF) derivados desde AP o DCCU-AP con informe clínico de
derivación que cumple los criterios definidos en el proceso (informe clínico de derivación de calidad), del nº total de niños con
SFSF derivados desde AP al SCCU-H *100.
• Valoración de niños de 1 a 3 meses: nº de niños de 1 a 3 meses con SFSF asistidos en SCCU-H a los que se les aplica la escala YIOS, del nº total de niños atendidos de 1 a 3 meses con SFSF *100.
• Valoración de niños de 3 a 36 meses: nº de niños de 3 a 36 meses con SFSF atendidos en cualquier nivel asistencial a los que
se les aplica la escala YALE, del nº total de niños atendidos de 3 a 36 meses con SFSF *100.
• Empleo correcto de fármacos antitérmicos: nº de niños con fiebre que son tratados con alternancia de antitérmicos, del total
de niños con fiebre tratados con antitérmicos *100.
• Información a padres y/o cuidadores: nº de niños con fiebre remitidos a observación domiciliaria cuyos padres y/o cuidadores
disponen de indicaciones precisas sobre las medidas que deben aplicar, del nº total de niños con fiebre remitidos a observación domiciliaria *100.
• Ingreso de niños menores de 1 mes con fiebre: nº de niños menores de 1 mes con fiebre que acuden al hospital y son ingresados, del nº de niños menores de 1 mes con fiebre que acuden al hospital *100.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Procesos Asistenciales Integrados: Síndrome febril en el niño. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Sevilla, 2003.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Síndrome febril en el niño. Servicio Andaluz
de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
225
PROCESO TRASPLANTE CARDÍACO
Proceso Trasplante cardíaco
Definición
■ ■ ■ Proceso médico-quirúrgico por el que un paciente afecto de enfermedad cardíaca crónica
o aguda avanzada es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su corazón enfermo por un corazón de
donante cadáver, mediante la valoración y aceptación del donante, trasplante y seguimiento de manera continua
para normalizar su función cardíaca, aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Criterios de inclusión
-
Solicitud de valoración de paciente como candidato a trasplante cardíaco en la Unidad de Trasplante
Cardíaco (UTC).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Trasplante combinado y trasplante cardiopulmonar, así como otras alternativas biológicas.
Salidas del Proceso
-
Contraindicación absoluta/definitiva para su inclusión en la lista de espera.
Exclusión definitiva de la lista de espera.
Éxitus tras inclusión en la lista de espera.
Éxitus del receptor trasplantado.
Criterios de oferta
Evaluación inicial
-
-
-
-
Todo paciente derivado al cardiólogo de referencia debe tener un informe completo que incluirá al menos la
información contenida en el Protocolo de Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante y en el documento de Información básica para la derivación de pacientes candidatos a trasplante cardíaco desde Atención
Primaria al cardiólogo de referencia del Proceso Trasplante Cardíaco (PTC), (anexos 1 y 2 del proceso).
La evaluación del candidato en la consulta de cardiología se realizará de acuerdo al Protocolo de estudio del
paciente candidato a trasplante cardíaco del PTC y en el tiempo adecuado a la situación clínica del paciente,
(anexo 3 del proceso).
Los resultados de la evaluación preliminar siempre serán comunicados al médico remitente.
La solicitud de valoración del paciente por la UTC debe hacerse según lo recogido en el Protocolo de estudio
del paciente candidato a trasplante cardíaco del PTC, y se enviará por correo electrónico o fax.
La UTC completará el estudio del paciente en el tiempo adecuado a su situación clínica.
La UTC evaluará al paciente urgente según los Criterios de trasplante cardíaco urgente del PTC, (anexo 4
del proceso).
La Comisión de Trasplante Cardíaco (CTC) tomará una decisión sobre el paciente ajustada al documento
Procedimientos de inclusión, exclusión y priorización de pacientes en lista de espera del PTC, (anexo 7 del proceso).
La CTC deberá informar al cardiólogo de referencia y al propio paciente, según el documento Informe de la
Comisión de Trasplantes Cardíacos del PTC, (anexo 6).
Servicio Andaluz de Salud
227
Inclusión, seguimiento y gestión de la lista de espera
-
-
PROCESO TRASPLANTE CARDÍACO
-
La inclusión de un paciente en lista de espera se hará de acuerdo al Informe de la Comisión de Trasplantes Cardíacos del PTC
y al documento Procedimientos de inclusión, exclusión y priorización de pacientes en lista de espera del PTC emitido por la
UTC, (anexo 6 y 7).
Con anterioridad a la inclusión en la lista de espera, el paciente recibirá información comprensible y suficiente, oral y escrita y
firmará el consentimiento informado según la Información adjunta al consentimiento informado de trasplante cardíaco del PTC.
Todos los pacientes y familias que lo necesiten recibirán apoyo psicológico.
El seguimiento en la lista de espera se realizará de acuerdo al Protocolo de seguimiento del paciente en lista de espera, el
Informe de la Comisión de Trasplantes Cardíacos y los Procedimientos de inclusión, exclusión y priorización de pacientes en
lista de espera del PTC.
El paciente en lista de espera seguirá el esquema de vacunaciones y tratamiento que se encuentra en el Protocolo de
seguimiento de pacientes en lista de espera del PTC.
La gestión y priorización de la lista de espera se realizarán siguiendo el score de Aaronson que figura en Procedimientos de
inclusión, exclusión y priorización de pacientes en lista de espera del PTC.
Seguimiento del paciente crítico en Código 0
-
Cada 24 horas se reevaluará (intensivista y UTC conjuntamente) la situación del paciente en Código 0 siguiendo lo recogido en
los documentos Criterios de trasplante cardíaco urgente, Protocolo de seguimiento de pacientes en lista de espera y
Procedimientos de inclusión, exclusión y priorización de pacientes en lista de espera del PTC, (anexos 4, 5 y 7).
Evaluación del donante y proceso de donación
-
-
-
La identificación y valoración inicial del posible donante se realizará siguiendo los Criterios de aceptación de donante cardíaco
del PTC.
A todos los donantes se les realizará una ecocardografía transtorácica que valore la función sistólica y valvular.
El mantenimiento del donante deberá seguir los protocolos establecidos.
La oferta de donante a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) por parte de un hospital deberá seguir los Criterios de
aceptación de donante cardíaco y el Protocolo de coordinación para la extracción e implante cardíaco del PTC, (anexos 9 y 10).
Los donantes ofertados deben reunir los requisitos establecidos y consensuados a escala regional.
El contacto de la ONT con el coordinador de trasplantes del hospital trasplantador se realizará siguiendo los Procedimientos de
inclusión, exclusión y priorización de pacientes en lista de espera del PTC.
La valoración de un donante y su aceptación inicial por una UTC se realizará siguiendo los Criterios de aceptación de donante
cardíaco y el Protocolo de coordinación para la extracción e implante cardíaco del PTC, y deberá ser comunicada a todos los
servicios implicados del hospital trasplantador.
El traslado del equipo extractor y valoración del órgano in situ debe seguir lo especificado en el Protocolo de coordinación para
la extracción e implante cardíaco y el documento de Criterios de traslado del receptor del PTC y debe producirse en el medio
que asegure un tiempo de isquemia fría que no supere las 4 horas.
La extracción del órgano se realizará según los criterios más actualizados y ajustándose a los Criterios de aceptación de
donante cardíaco y el Protocolo de coordinación para la extracción e implante cardíaco del PTC.
Hospitalización del paciente tras la aceptación del donante y acto quirúrgico
-
El traslado, ingreso y reevaluación del posible receptor debe seguir lo recogido en el Protocolo de coordinación para la extracción se implante cardíaco del PTC.
La forma de traslado del receptor se determinará por el responsable de la UTC de acuerdo a la situación clínica del paciente y
distancia al hospital.
El receptor debe ser reevaluado en el hospital y debe firmar el consentimiento informado para el tratamiento.
El trasplante del órgano debe realizarse según la guías de práctica clínica existentes.
Durante la intervención quirúrgica se utilizarán los protocolos y el aparataje según el Protocolo de actuaciones básicas en el
post-operatorio inmediato del trasplante cardíaco del PTC. El quirófano contará con: rayos X, hemodiafiltración, ecocardiografía
transesofágica, asistencia ventricular.
Post-operatorio inmediato tras el trasplante
-
228
El traslado del receptor a la UCI y su seguimiento se realizará de acuerdo con el Protocolo de actuaciones básicas en el postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco del PTC.
Se le proporcionará información a la familia que debe ser consensuada y coordinada con la UTC.
A todos los pacientes fallecidos con ocasión del trasplante se les debe realizar un estudio necrópsico.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Hospitalización en la planta
-
-
La hospitalización de un trasplantado cardíaco se hará en un área específica con dotación específica y según el documento de
Hospitalización en la Unidad de Trasplante Cardíaco del PTC y el de Manejo de las infecciones más frecuentes en el paciente
trasplantado del PTC.
Valoración prioritaria, si fuera necesario, en Unidades de Infeccioso, Endocrinología, Hemodinámica, Rehabilitación y Salud
Mental.
Seguimiento extrahospitalario
Debe seguir las recomendaciones contenidas en los documentos Manejo de las infecciones más frecuentes en el paciente
trasplantado, Protocolo de seguimiento post-trasplante e Información y recomendaciones al alta hospitalaria del PTC.
PROCESO TRASPLANTE CARDÍACO
-
Normas de calidad
-
Acceso rápido y directo por parte del Médico de Familia y del Cardiólogo del paciente a la UTC.
Realizar, una vez recibido el enfermo con las pruebas complementarias realizadas en su centro de origen, una evaluación pretrasplante en la UTC en un tiempo máximo de 10 días.
Disponer de información anual sobre los resultados del Programa de Trasplante Cardíaco en cada UTC, en Andalucía y en el
resto de España.
Celebrar reuniones de coordinación entre las UTC de Córdoba y Sevilla y los coordinadores de trasplantes.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes, actualmente en fase de diseño y regularización
administrativa.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Mortalidad de pacientes en lista de espera: nº de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista de espera en
relación con el total de pacientes incluidos en la misma.
• Exclusión de pacientes en lista de espera por contraindicaciones para el trasplante: nº de pacientes excluidos de la lista de
espera por aparición o desarrollo de contraindicaciones para el trasplante en relación con el total de pacientes incluidos en la
misma.
• Proporción de pacientes valorados antes de 30 días tras su envío a la UTC: nº de pacientes que han completado el estudio y
los que se toma una decisión en un plazo inferior a 30 días, en relación con el total de pacientes derivados para su valoración.
• Disfunción primaria del injerto: total de pacientes con falta de función primaria (circulación extracorpórea) y total de pacientes
con disfunción primaria del injerto (shock cardiogénico refractario desde salida de bomba) en relación con el total de pacientes
trasplantados.
• Proporción de corazones no aceptables, de forma injustificada, por el equipo de trasplantes: nº de corazones ofertados por la
ONT que, cumpliendo los criterios de aceptación, no han sido aceptados, en relación con el total de corazones ofertados que
cumplen los criterios de aceptación.
• Mortalidad perioperatoria: pacientes fallecidos durante la intervención o en los primeros 30 días en relación con el total de
pacientes trasplantados en un periodo de tiempo definido.
• Proporción de necropsias realizadas: porcentaje de necropsias realizadas sobre el total de pacientes trasplantados y fallecidos.
• Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 10 años (total de pacientes trasplantados y
total de pacientes vivos en el momento del análisis).
• Satisfacción del paciente trasplantado.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante cardíaco. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
Servicio Andaluz de Salud
229
PROCESO TRASPLANTE HEPÁTICO
Trasplante hepático
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades médico-quirúrgicas por las que un paciente afecto de enfermedad hepática crónica avanzada o aguda irreversible es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su
hígado enfermo por un hígado sano procedente de un donante cadáver o un donante vivo y, posteriormente, ser
seguido de manera continua con el objetivo de normalizar la función hepática y mejorar su calidad de vida.
Criterios de inclusión
-
Remisión de un paciente para estudio pretrasplante en la Unidad de Trasplante Hepático (UTH).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Trasplante combinado.
Trasplante hepático infantil.
Trasplante dividido (Split)
Salidas del Proceso
-
Contraindicación absoluta para su inclusión en la lista de espera (LE).
Exclusión definitiva de LE.
Éxitus en LE.
Primer año postrasplante.
Criterios de oferta
Evaluación inicial
-
-
Detección y remisión informada a la UTH de un paciente posible receptor de trasplante hepático (TH) que debe
incluir: datos del paciente, de la enfermedad, situación actual, gravedad, exploración física, exploraciones
complementarias, tratamiento actual y propuesta de tratamiento.
Valoración del posible receptor por la UTH según el documento de Indicaciones, contraindicaciones y factores
de riesgo para el trasplante de hígado del Proceso Trasplante Hepático (PTH).
Valoración por la UTH mediante determinación de las pruebas analíticas y morfológicas a realizar del documento Protocolo de evaluación pretrasplante de la UTH del PTH.
Circuito administrativo establecido según las recomendaciones del Circuito administrativo para el envío del
paciente al hospital del PTH.
Ingreso del paciente para estudio en caso de fallo renal, hemorragia digestiva alta (HDA), ascitis masiva,
desnutrición grave y fallo hepático fulminante (FHF).
Valorar el riesgo del paciente para trasplante según el estado nutricional, cardiológico, anestésico, psiquiátri-
Servicio Andaluz de Salud
231
-
-
PROCESO TRASPLANTE HEPÁTICO
-
-
-
co-psicológico y de replicación viral, según los modelos recomendados por documento de Indicaciones, contraindicaciones y
factores de riesgo para el trasplante de hígado del PTH.
Presentación del paciente en sesión multidisciplinar y realización de un acta donde quede constancia de la misma (historia clínica, archivos de la unidad) y un documento de enfermería basado en la Hoja de registro de enfermería. Sesión de candidatos a
trasplante hepático del PTH.
La decisión sobre la situación final del receptor se comunicará al paciente de forma clara y completa, verbal y por escrito. El
día y hora de esta información constará en la historia clínica.
Firma por el paciente, ante un testigo, de la aceptación de la inclusión en lista de espera (LE) para TH en documento elaborado según las recomendaciones de Información y consentimiento informado del PTH o Documento de información al paciente y
donante (Trasplante hepático de donante vivo) del PTH, según el caso.
La inclusión de un paciente en LE requiere: 1) constancia documental de su inclusión en acta, 2) comunicación a la Coordinación
Hospitalaria de TH, 3) comunicación a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), 4) comunicación al Servicio de
Hematología y 5) comunicación a la Coordinación Autonómica de Trasplantes (CAT), especificando su carácter electivo o preferente.
Información documental al médico que envió al paciente según modelo recomendado de Informe de la Comisión de Evaluación
del PTH.
Seguimiento del paciente en lista de espera
-
Seguimiento del paciente en LE de acuerdo con las situaciones y algoritmos recomendados en el documento Monitorización y
cuidados del paciente en lista de espera de trasplante hepático del PTH.
Decisión en la UTH de la exclusión temporal o absoluta de la LE, previa revisión de los criterios incluidos en el documento
Exclusión de pacientes en lista activa del PTH.
Gestión de las posibles complicaciones durante la estancia en LE: derivación, terapéutica y comunicación al centro de TH.
La revisión de los protocolos de exclusión en LE y de manejo durante la estancia en LE será comunicada a los médicos que
siguen al paciente ambulatoriamente.
Información periódica a paciente y familiares.
Documento de actividades de enfermería.
Priorización de pacientes en lista de espera de acuerdo con los documentos Formulario de inclusión en lista preferente,
Formulario de exclusión en lista preferente y Protocolo de priorización en lista activa para trasplante hepático del PTH.
Evaluación del donante
-
Diseño por parte de la Coordinación de TH de actuaciones para incrementar las donaciones, y evaluación periódica de las
muertes cerebrales, negativas familiares...
Valoración de posibles donantes basada en los documentos de Recogida datos donante hepático y valoración in situ y
Recomendaciones sobre criterios de selección de donantes del PTH.
Ante una posible donación de donante vivo, asegurar la voluntariedad de la donación y evaluar la morbilidad y mortalidad del
donante.
La donación de donante vivo ira acompañada del Acta de consentimiento para extracción de órganos humanos recogida en el
PTH.
Seguimiento, ante una oferta hepática, del Protocolo de alarma de trasplantes del PTH.
Hospitalización y acto quirúrgico
-
232
Valoración previa del candidato a trasplante siguiendo el documento Chequeo, Indicaciones y contraindicaciones previo al
trasplante del PTH.
Confirmación de las determinaciones de grupo sanguíneo del donante y receptor.
Refuerzo de la información suministrada al posible receptor que tomará como guía el documento de actividades Chequeo información al paciente previo trasplante del PTH.
Información al paciente y familiares, y firma de un documento de aceptación de realización de TH.
Información adicional sobre donaciones no estándar (VHC+, anti-HBc+, etc.) y consentimiento informado específico.
Protocolo quirúrgico correspondiente a casos de donaciones no estándar.
Información adicional sobre trasplante de donante vivo y consentimiento informado específico.
Protocolo de indicaciones y actuaciones ante la realización de un trasplante de donante vivo.
Adecuación a los protocolos de enfermería que seguirán las recomendaciones del documento Actividades y funciones de la
enfermera coordinadora de trasplante hepático del PTH.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
Adecuación de las actuaciones del equipo de anestesia a la situación del receptor que incluya la Valoración preanestésica
recogida en el PTH.
Técnica quirúrgica según estado actual de la ciencia.
Información a los familiares del paciente trasplantado en el post-operatorio inmediato tomando como base el documento de
Información a familiares del paciente trasplantado del PTH.
Post-operatorio en planta y hospitalización en planta
-
Seguimiento de las complicaciones tras el TH, para lo cual se atenderán de manera preferente los signos de alarma descritos
en Complicaciones postrasplante del PTH.
Establecimiento de un circuito ante una complicación del receptor.
Seguimiento general del paciente por la UTH según las pautas recomendadas en Seguimiento postrasplante por la unidad de
trasplante hepático del PTH.
Información a todos los profesionales relacionados con el trasplante de los resultados de mortalidad y morbilidad.
Documento informativo para pacientes y familiares, al alta hospitalaria, donde consten consejos, recomendaciones y teléfonos
de consulta.
Documento informativo para el Médico de Familia/Especialista de zona según el modelo recomendado de Informe de
seguimiento postrasplante extrahospitalario del PTH.
PROCESO TRASPLANTE HEPÁTICO
-
Seguimiento ambulatorio hasta el primer año postrasplante
-
Seguimiento general del paciente por la UTH según las pautas recomendadas en Seguimiento postrasplante por la unidad de
trasplante hepático del PTH.
Establecimiento de un calendario de seguimiento del paciente trasplantado, que debe ser coordinado entre el Médico de Familia
y su Especialista de zona.
Documento en el que debe constar el seguimiento realizado y que incluya: seguimiento, frecuencia analítica, complicaciones
detectadas y medicación.
Comunicación con el centro trasplantador vía fax o telefónica mediante el Programa de trasplante hepático: consulta telefónica del PTH.
Normas de calidad
• Los pacientes receptores de un trasplante hepático y sus familiares deben recibir una información completa y adecuada en las
diferentes etapas del PTH.
• El proceso de evaluación pretrasplante hepático y la decisión de la UTH deben llevarse a cabo en menos de 30 días a partir del
envío del paciente.
• La mortalidad en lista de espera no debe superar el 10% de los pacientes incluidos en LE.
• La mortalidad intraoperatoria no debe superar a la media nacional.
• El acceso al trasplante hepático será determinado por criterios de gravedad, independientemente del tiempo de permanencia
en LE.
• No debe existir rechazo de hígados donantes sin causa justificada.
• Los pacientes deben tener acceso a la UTH mediante una consulta telefónica atendida por enfermeras coordinadoras
• La UTH deberá promover la investigación clínica y básica en trasplante hepático, garantizando el registro de toda la información en las diferentes bases de datos habilitadas por la ONT y la CAT.
• La supervivencia postrasplante no deberá ser inferior al 80% al 1 año, 70% a los 5 años y 60% a los 10 años.
• La tasa de retrasplante deberá ser inferior al 10%.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Especializada.
Registros de la Coordinación de Trasplantes, Registro Español de Trasplante Hepático (RETH) y European Liver Transplant
Registry (ELTR).
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Servicio Andaluz de Salud
233
Indicadores
PROCESO TRASPLANTE HEPÁTICO
• Calidad del informe clínico enviado por el médico identificador: nº de informes adecuados en contenido y adecuación del mismo
a los criterios de indicación de trasplante en relación con el total de solicitudes de evaluación recibidas.
• Transparencia del Comité de selección de candidatos a trasplante: porcentaje de historias clínicas con copia del acta de sesión
de selección, con contenido adecuado, en relación con el total de pacientes evaluados.
• Seguridad del donante vivo de hígado: porcentaje de complicaciones después de la hepatectomía del donante.
• Mortalidad de pacientes en lista de espera de trasplante: nº de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista
de espera y nº de pacientes excluidos de la lista de espera por haber desarrollado contraindicaciones para el trasplante, en
relación con el total de pacientes incluidos en la misma.
• Pacientes valorados antes de 30 días tras su envío a la UTH: nº de pacientes que han completado el estudio en los que se toma
una decisión en un plazo inferior a 30 días, en relación con el total de pacientes derivados para su valoración.
• Mortalidad durante el tiempo de estudio: nº de exitus de los pacientes mientras se encuentran en estudio.
• Calidad de los hígados trasplantados: tasa de no-función primaria y retrasplante por esta causa.
• Tasa de hígados no implantados sin causa objetiva justificable por el equipo de trasplante.
• Mortalidad intraoperatoria: porcentaje de pacientes fallecidos en quirófano y durante las primeras 24 horas del TH en relación
con el nº total de pacientes trasplantados.
• Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 7 años (total de pacientes trasplantados y
total de pacientes vivos en el momento del análisis).
• Tasa de retrasplante.
• Calidad del informe clínico enviado por el Médico especialista al Médico remitente después del trasplante: nº de informes adecuados en relación con el total de pacientes trasplantados.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante hepático. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
234
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO TRASPLANTE PULMONAR
Proceso Trasplante pulmonar
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades médico-quirúrgicas por las que un paciente afecto de enfermedad
pulmonar crónica avanzada irreversible es evaluado e incluido en lista de espera para recibir uno o dos pulmones de donante cadáver; y seguido, posteriormente, con el objetivo de mejorar su situación respiratoria, aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Criterios de inclusión
-
Remisión de un paciente debidamente informado, para su valoración por el Equipo de Trasplante Pulmonar
(ETP) como candidato a trasplante pulmonar (TP).
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Trasplante multiorgánico.
Trasplante de donante vivo.
Salidas del Proceso
-
Contraindicación absoluta para su inclusión en la lista de espera.
Exclusión definitiva de la lista de espera.
Éxitus.
Criterios de oferta
Evaluación preliminar
-
Detección y remisión informada de un paciente al ETP que se hará de acuerdo con el Documento de consenso de indicaciones y contraindicaciones de TP del proceso.
Evaluación preliminar de la solicitud por el ETP e informe de respuesta sobre la aceptación o no en el proceso.
Información rápida y completa al paciente sobre el resultado de la evaluación preliminar y, en su caso, sobre
los procedimientos y pruebas complementarias que debe realizarse.
Evaluación pretrasplante del candidato
-
Evaluación del candidato e informe al Comité de Trasplante Pulmonar (CTP), que se hará de acuerdo con el
Protocolo de evaluación pretrasplante de TP del proceso.
Valoración del CTP que aplicará, para la aceptación o rechazo del candidato, el Documento de consenso de
indicaciones y contraindicaciones de TP del proceso.
Información clara verbal y por escrito al paciente, sobre la decisión adoptada por el CTP. En su caso, cumplimentación del documento de consentimiento informado según el Documento de consentimiento informado
para TP del proceso.
Servicio Andaluz de Salud
235
Inclusión, seguimiento y gestión de lista de espera
-
PROCESO TRASPLANTE PULMONAR
-
Inclusión en lista de espera para trasplante que deberá comunicarse a la Coordinación de Trasplantes del Hospital y a la
Organización Nacional de Trasplantes.
Seguimiento del paciente en lista de espera de acuerdo con el Protocolo de seguimiento del paciente en lista de espera de TP
del proceso.
Revisión periódica de los criterios de exclusión, e información continua de cualquier cambio en la situación a paciente y familiares.
Control y actualización de la lista de espera.
Evaluación del donante potencial
-
Valoración y respuesta sobre el donante pulmonar de acuerdo con el documento de Criterios de aceptación de donante pulmonar del proceso.
Establecimiento de la idoneidad donante/receptor y establecimiento de los criterios de prioridad en la lista de espera de acuerdo con el protocolo de Criterios de priorización en la lista de espera de TP del proceso.
Extracción quirúrgica en el donante siguiendo la técnica estándar actualizada y transporte de acuerdo con el Protocolo de coordinación de extracción e implante pulmonar del proceso.
Hospitalización
-
Preparación preoperatoria del receptor de acuerdo con el Protocolo preoperatorio del receptor de TP del proceso.
Planteamiento de consentimiento informado según del documento de Consentimiento informado preoperatorio: documento de
refuerzo de la información de TP del proceso
Acto quirúrgico
-
Coordinación óptima entre equipo extractor e implantador de acuerdo con el Protocolo de coordinación de extracción e implante pulmonar del proceso.
Cumplimentación de la hoja de anestesia, hoja operatoria y hoja de enfermería con la información requerida por el proceso.
Información a familiares previa y a posteriori de la intervención quirúrgica.
Post-operatorio en UCI
-
Traslado y actuaciones en UCI adaptadas a la situación del paciente y siguiendo los objetivos y recomendaciones del documento de Seguimiento post-operatorio en la UCI del proceso.
Evaluación y toma de decisiones realizada por un equipo responsable del paciente (ETP e intensivista responsable del paciente).
Información al paciente y familiares consensuada por el equipo responsable.
Hospitalización en planta
-
Traslado y actuaciones en planta adaptadas a la situación del paciente y siguiendo los criterios establecidos por el Protocolo
de seguimiento del paciente trasplantado del proceso.
Cuidados de enfermería ajustados a los criterios del documento Planes de cuidados estandarizados en el pre y postrasplante
pulmonar del proceso.
El alta se acompañará de un informe completo del ETP y enfermería donde se incluirán las recomendaciones que constan en
el documento Información y recomendaciones al alta hospitalaria después del trasplante pulmonar del proceso.
Seguimiento ambulatorio
-
236
El seguimiento se realizará en función de objetivos concretos y de acuerdo con las pautas de los documentos Información y
recomendaciones al alta hospitalaria después del trasplante pulmonar y Protocolo de seguimiento en consulta del proceso.
El seguimiento durará toda la vida.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Normas de calidad
-
El tiempo máximo de evaluación intrahospitalaria pretrasplante será de 10 días.
Se realizarán en el Hospital de referencia del paciente todas las pruebas complementarias que sea posible para evitar retrasos
y desplazamientos al paciente.
Garantizar el acceso de cada profesional que interviene en el proceso a la información sobre el paciente en orden a una correcta actuación.
PROCESO TRASPLANTE PULMONAR
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes, actualmente en fase de diseño y regularización administrativa.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
• Mortalidad de pacientes en lista de espera de trasplante: nº de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista
de espera en relación con el total de pacientes incluidos en la misma.
• Exclusión de pacientes en lista de espera por contraindicaciones para el trasplante: nº de pacientes excluidos de la lista de
espera por aparición o desarrollo de contraindicaciones para el trasplante en relación con el total de pacientes incluidos en la
misma.
• Proporción de pacientes valorados antes de 30 días tras su envío al ETP: nº de pacientes que han completado el estudio y los
que se toma una decisión en un plazo inferior a 30 días, en relación con el total de pacientes derivados para su valoración.
• Proporción de pulmones no aceptables, de forma injustificada, por el equipo de trasplantes: nº de pulmones ofertados por la
ONT que, cumpliendo los criterios de aceptación de donante en vigor, no han sido aceptados, en relación con el total de pulmones ofertados que cumplen los criterios de aceptación.
• Mortalidad perioperatoria: pacientes fallecidos durante la intervención o en los primeros 30 días en relación con el total de
pacientes trasplantados en un periodo de tiempo definido.
• Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 7 años (total de pacientes trasplantados y
total de pacientes vivos en el momento del análisis).
• Satisfacción del paciente trasplantado.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante pulmonar. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004.
Servicio Andaluz de Salud
237
PROCESO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
Proceso Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia
renal crónica: diálisis y trasplante renal
Definición
■ ■ ■ Conjunto de actividades médico-quirúrgicas por las que un paciente afecto de insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada es evaluado e incluido, si procede, en diálisis y/o lista de espera para recibir un
trasplante renal de donante vivo o cadáver y seguido de manera continua con los objetivos de aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Criterios de inclusión
-
Evaluación de un paciente con IRC candidato a tratamiento sustitutivo, entendiéndose por tal al paciente con
CCr<20 ml/min y/o Cr plasmática>4 mg/dl y ecografía renal con riñones de características crónicas.
Situaciones que no aborda el Proceso
-
Trasplante en la edad pediátrica.
Trasplante combinado.
Diálisis en la edad pediátrica.
Técnicas especiales de diálisis.
Salidas del Proceso
-
Contraindicación para el tratamiento renal sustitutivo.
Éxitus.
Criterios de oferta
Identificación, valoración, seguimiento, elección de la técnica de sustitución renal y preparación del candidato a tratamiento renal sustitutivo
-
-
-
Evaluación del paciente con insuficiencia renal avanzada (nefrología) según el Protocolo de valoración en consulta de prediálisis del Proceso Diálisis y trasplante renal (PDTR). Se confirmará la existencia de IRC si CCr<20
ml/min y/o Cr plasmática>4 mg/dl y ecografía renal con riñones de características crónicas.
Seguimiento clínico y analítico con la periodicidad estimada necesaria, según el Protocolo de seguimiento del
paciente en prediálisis del PDTR que incluirá:
• El control y tratamiento de las complicaciones de la IRC, especialmente anemia y osteodistrofia renal.
• El control y tratamiento de los factores de riesgo co-mórbidos (enfermedad vascular, alcohol...).
Información al paciente sobre los posibles tratamientos sustitutivos indicados según los Criterios de indicaciones e inicio de la diálisis del PDTR y solicitud de consentimiento informado al paciente, familiar o responsable legal, de acuerdo con la técnica indicada o elegida, según el Modelo estándar de consentimiento informado del PDTR.
Servicio Andaluz de Salud
239
-
PROCESO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
-
Realización y seguimiento del acceso vascular, si está indicado, de acuerdo con el documento de Accesos vasculares para
hemodiálisis del PDTR.
Valoración de la viabilidad del acceso vascular y de la implantación del catéter peritoneal de manera conjunta por nefrología y
cirugía vascular /cirugía general.
Inicio del estudio para valorar si el paciente es candidato a trasplante renal, siguiendo las recomendaciones del documento de
Evaluación y preparación de los pacientes para inclusión en lista de espera del PDTR.
Emisión de un informe clínico completo tras la valoración inicial y después de cada revisión.
Formación del paciente en tratamiento sustitutivo sobre hábitos higiénico-dietéticos, cuidados de los accesos vasculares/peritoneales, toma de tensión arterial, autoanálisis de glucemia y administración de factores eritropoyéticos.
Inicio y seguimiento del paciente en diálisis
-
-
-
Seguimiento del paciente según sus necesidades, siguiendo las recomendaciones descritas en el proceso en Organización y
seguimiento de un programa de diálisis peritoneal y Protocolos de acogida y seguimiento del paciente en hemodiálisis del
PDTR.
Aplicación de las medidas universales de prevención de la transmisión de enfermedades contagiosas e instauración de las
medidas de aislamiento adecuado si fuera necesario.
Evaluación/reevaluación del paciente, siguiendo las recomendaciones del documento de Evaluación y preparación de los
pacientes para inclusión en lista de espera del PDTR, comunicando al centro trasplantador los cambios de estado en la lista de
espera (LE).
Actualización periódica del informe clínico del paciente, con emisión de una copia para el centro trasplantador si el paciente es
candidato a trasplante renal.
Inscripción del paciente en el Registro Andaluz de Enfermos Renales, actualizando los datos si se producen cambios.
Aplicación de los procedimientos necesarios de enfermería siguiendo los protocolos de Enfermería en Hemodiálisis (Sociedad
Española de Enfermería Nefrológica 2001), Organización y seguimiento de un programa de diálisis peritoneal y Protocolos de
acogida y seguimiento del paciente en hemodiálisis del PDTR.
Valoración, indicaciones de inclusión y seguimiento en lista de espera de trasplante renal
-
-
-
Información detallada y actualizada al paciente en prediálisis o diálisis, oral y escrita, sobre el trasplante renal de donante cadáver y donante vivo, como figura en los documentos Modelo estándar de consentimiento informado y Trasplante renal de donante vivo del PDTR, si no existe alguna de las contraindicaciones descritas en Evaluación y preparación de los pacientes para
inclusión en lista de espera del PDTR.
Valoración urológica según la Evaluación urológica previa al trasplante renal descrita en el PDTR, por el Equipo de Trasplante
Renal (ETR), en caso existir problemas urológicos definidos en el PDTR (IRC secundaria a proceso urológico, diabetes mellitus,
enfermedades neurológicas, datos clínicos compatibles con proceso urológico o con patología vascular aorto-iliaca, trasplante
previo, patología que pueda condicionar la inclusión LE, mayores de 55 años o mayores de 45 años con antecedentes de 1º
grado de cáncer de próstata).
Evaluación de candidatos complejos y de los casos que susciten dudas por el Comité de Trasplante Renal (CTR).
Antes de la inclusión definitiva en LE, el paciente firmará el consentimiento informado y se enviará un informe completo del
paciente al ETR.
Prioridad regional para los pacientes con circunstancias especiales (urgencias, hiperinmunizados y niños).
Tipaje de los pacientes candidatos a TR.
Determinación de los anticuerpos citotóxicos (inmunología), a partir del suero enviado por los centros de diálisis, con la periodicidad adecuada.
Evaluación periódica de los pacientes en LE, con revisión de las causas de exclusión y contraindicación para trasplante renal.
El ETR será informado de los cambios en la LE, elaborando informe anual de resultados globales del programa.
Donación y trasplante renal
-
240
Información completa por el ETR, oral y escrita sobre el trasplante renal de donante vivo, tanto al receptor como al donante,
según las consideraciones recogidas en el documento Trasplante renal de donante vivo del PDTR.
Evaluación y selección del donante vivo, por el ETR, con evaluación por parte de un Equipo de Salud Mental y otros especialistas, si fuera necesario.
El trasplante de donante vivo se acompañará de un informe del Comité de Ética del centro trasplantador y de la firma del documento de cesión de órgano de acuerdo con los requisitos contenidos en el RD 2070/99.
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
-
-
-
Selección del donante cadáver, por la Coordinación de Trasplantes del hospital extractor, de acuerdo con los Criterios de selección del donante cadáver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extracción del PDTR.
Mantenimiento del donante cadáver, atendiendo a los objetivos fundamentales descritos en el documento Mantenimiento de
donante de órganos del PDTR.
Intercambio de órganos para la lista prioritaria, cumpliendo los acuerdos establecidos, en todas las donaciones, realizándose
informe anual sobre intercambio por la Coordinación Autonómica de Trasplantes.
Extracción renal y valoración urológica adaptadas a lo recogido en las consideraciones sobre la extracción renal de cadáver de
Criterios de selección del donante cadáver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extracción del PDTR.
Primera valoración de la viabilidad del injerto, en los centros autorizados para extraer y no para implantar, de acuerdo con los
Criterios de selección del donante cadáver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extracción del PDTR.
Reevaluación de los órganos que provienen de hospitales no implantadores en el hospital de destino, de acuerdo con los
Criterios de selección del donante cadáver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extracción del PDTR.
Valoración funcional específica de los órganos que provienen de donantes complejos, como el análisis anatomopatológico, si
necesario según las condiciones descritas en Criterios de selección del donante cadáver para trasplante en adultos.
Consideraciones sobre la extracción del PDTR.
Selección del receptor siguiendo los criterios descritos en Selección del receptor en trasplante renal del PDTR.
Ante una alarma de trasplante, estudio del número suficiente de candidatos (al menos dos por órgano) para evitar la pérdida
del órgano.
Estudio y la preparación del receptor, siguiendo las recomendaciones del documento Preparación del receptor. Realización del
trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR.
Ratificación del consentimiento informado del paciente para la intervención.
Recoger de forma documental todos los eventos fundamentales de la intervención, tanto en cirugía de banco como implante,
por el equipo quirúrgico.
Técnicas quirúrgicas y medidas intraoperatorias cumpliendo los requisitos especificados en Preparación del receptor.
Realización del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR.
Postoperatorio inmediato, seguimiento hasta el alta hospitalaria y seguimiento en caso de retraso en la función del injerto,
siguiendo las recomendaciones recogidas en Preparación del receptor. Realización del trasplante renal y seguimiento del
paciente trasplantado del PDTR.
Procedimientos de enfermería adecuados al proceso.
Educación del paciente como trasplantado renal, que se iniciará antes del alta.
PROCESO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
-
Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado
-
Seguimiento ambulatorio del paciente de acuerdo con las recomendaciones de Preparación del receptor. Realización del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR.
Emisión de un informe al alta y periódicamente por la consulta de trasplante renal para el paciente y Atención Primaria.
Seguimiento ambulatorio del donante vivo de riñón (urología) de acuerdo con las recomendaciones de Preparación del receptor. Realización del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR.
Normas de calidad
• Existirá un documento de información al paciente sobre la situación de su enfermedad, la entrada en diálisis y las modalidades de diálisis disponibles.
• El médico de AP recibirá un informe donde se detallen las características del paciente, su tratamiento y los cambios más relevantes que se produzcan en su seguimiento durante la diálisis y seguimiento postrasplante.
• El paciente, que acude por primera vez a la consulta de prediálisis, será visto en un plazo no superior a 20 días.
• Se dispondrá del consentimiento informado con la elección de la técnica de diálisis, en donde
• se especifiquen las ventajas e inconvenientes de cada técnica.
• La primera diálisis se realizará en el hospital y en un entorno adecuado.
• El tiempo máximo de inclusión en lista de espera (LE) una vez iniciada la diálisis no será superior a 30 días, si el trasplante está
indicado.
• Consentimiento Informado de inclusión en lista de espera de trasplante renal.
• Posibilidad de contacto rápido de los Médicos de Familia y facultativos de AE del paciente con el Equipo de trasplante renal.
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
Servicio Andaluz de Salud
241
Sistema de información y registro
-
Historia clínica en Atención Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atención Especializada.
Registro Andaluz de Enfermos Renales.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
PROCESO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiempo de respuesta para evaluación en prediálisis.
Tiempo de respuesta para la realización del acceso vascular a los pacientes que van a ser sometidos a hemodiálisis.
Tiempo de respuesta para la realización del acceso peritoneal a los pacientes que van a ser sometidos a diálisis peritoneal.
Pacientes en hemodiálisis con fístula arterio-venosa (A-V) nativa: proporción de pacientes con fístula A-V nativa del total de
pacientes en hemodiálisis.
Calidad del agua de hemodiálisis.
Calidad de hemodiálisis – Anemia en pacientes en hemodiálisis.
Mortalidad en hemodiálisis: pacientes fallecidos en hemodiálisis sobre el total de pacientes que hayan estado recibiendo dicha
técnica en un periodo de un año.
Calidad en diálisis peritoneal – Anemia, nivel de hemoglobina (Hb) del paciente en diálisis peritoneal.
Mortalidad en diálisis peritoneal: pacientes fallecidos en diálisis peritoneal sobre el total de pacientes que hayan estado recibiendo dicha técnica en un periodo de un año.
Tasa de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal: cociente entre nº de episodios de peritonitis en un año y el nº de meses
totales de los pacientes sometidos a la técnica.
Cumplimentación del registro de Pacientes Renales de Andalucía: proporción de registros correctamente cumplimentados del
nº total de registros realizados en un año natural.
Tasa de exclusión temporal: proporción de pacientes en exclusión temporal de la lista de espera para trasplante renal del total
de pacientes en lista de espera a 31 de diciembre de cada año.
Tasa de inclusión de pacientes en lista de espera de trasplante renal: proporción de pacientes en diálisis que son incluidos en
lista de espera del total de pacientes en diálisis.
Tiempo de inclusión de pacientes en lista de espera de trasplante renal. Proporción de pacientes que son incluidos en un plazo
inferior a los 30 días en lista de espera, sobre el total de pacientes en diálisis
Tasa de pacientes trasplantados p.m.p. en cada provincia al cabo de un año.
Grado de satisfacción del paciente en diálisis peritoneal para contactar con el personal sanitario.
Tiempo de isquemia fría: proporción de órganos con isquemia fría < de 20 horas (en donantes < 60 años) y < 15 horas (en
donantes ≥ 60 años) del total de órganos trasplantados.
Incidencia del rechazo agudo.
Supervivencia del paciente trasplantado: supervivencia al 1º, 5º y 10º año.
Supervivencia del injerto renal: supervivencia al 1º, 5º y 10º año.
Complicaciones vasculares: porcentaje de complicaciones vasculares sobre el total de trasplantes renales realizados en un año.
Tasa de fístulas urológicas: porcentaje de fístulas urológicas sobre el total de trasplantes realizados en un año.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica: diálisis y trasplante renal. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2005.
242
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
PROCESO VIH/SIDA
Proceso VIH/SIDA
Definición
■ ■ ■ Control y seguimiento de personas en las que se identifica una situación o práctica de riesgo para la infección por VIH, con actividades de prevención y diagnóstico de la posible infección, medidas educativas y de consejo postprueba; seguimiento del infectado por el VIH, adultos y niños; seguimiento de la mujer
embarazada infectada; actividades de coordinación con organizaciones de apoyo social y profilaxis postexposición profesional.
Criterios de inclusión
-
Personas en las que se identifica una situación o práctica de riesgo.
Personas con síntomas, signos o síndromes indicativos de infección VIH o SIDA.
Parejas sexuales de personas en cualquier fase de la infección.
Contactos “parenterales” de pacientes infectados por el VIH.
Recién nacidos de madres con infección VIH o SIDA.
Situaciones que no aborda el Proceso
- Quimioprofilaxis post-exposición sexual de riesgo.
- Punción accidental no laboral
- Reproducción en parejas serodiscordantes.
Salidas del Proceso
- Paciente que ha dejado de estar en situación o práctica de riesgo y en el que se ha descartado una infección
por el VIH, tras el seguimiento indicado en cada circunstancia.
- Fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Criterios de oferta
En Atención Primaria y Atención Especializada
-
-
Identificación de personas en situación o con prácticas de riesgo.
Información y educación para la población en riesgo y parejas sexuales:
• Comunicar pautas para evitar o reducir la posibilidad de contagio.
• Obtención de material preventivo y su uso correcto.
• Derivación a otras organizaciones cuando se requiera.
Diagnóstico de la infección por el VIH, con información y realización de las pruebas serológicas pertinentes,
asegurando un diagnóstico siempre confirmado de infección VIH.
Educación e información postprueba negativa.
Servicio Andaluz de Salud
243
-
PROCESO VIH/SIDA
-
Comunicación de la confirmación de diagnóstico de la infección por VIH.
Educación e información sobre medidas de prevención para el paciente, sus parejas sexuales o contactos parenterales.
Ofertar a pacientes con infección VIH usuarios de drogas su inclusión en Programa de Mantenimiento de Metadona.
Información sobre la infección VIH de forma general y su situación en particular.
Estudio de contactos sexuales y parenterales.
Detección de necesidades de apoyo familiar y/o social.
Valoración de la tolerancia y del cumplimiento del tratamiento antirretroviral (TAR), así como el manejo de posibles interacciones con otros fármacos.
Seguimiento y tratamiento de infecciones asociadas.
Indicación y administración de las vacunas recomendadas: Vacuna neumocócica, antigripal, hepatitis B, hepatitis A, tétanos y
calendario vacunal en niños.
Prevención y anticoncepción en la mujer infectada por el VIH.
Atención al embarazo no deseado.
Atención al embarazo de la mujer con infección.
Atención a sanitarios para la profilaxis postexposición profesional.
Información y educación para familiares y/o cuidadores.
En Atención Primaria, específicamente
-
Derivación con informe clínico completo del paciente a Atención Especializada, con un intervalo entre la solicitud de consulta y
la cita inferior a 30 días.
Seguimiento del paciente en situación estable y de los posibles procesos intercurrentes no relacionados con la infección VIH.
Ofertar serología VIH a todas las mujeres embarazadas.
Instauración y seguimiento del tratamiento profiláctico de algunas infecciones asociadas, cuando este indicado: pneumocystis
carinii e infección tuberculosa.
En Atención Especializada, específicamente
-
-
Valoración clínica inicial y seguimiento ambulatorio. La valoración inicial incluye la realización de la historia clínica, pruebas
analíticas, prueba de tuberculina, radiografía de tórax, exploración ginecológica, estudio de maduración infantil y la posterior
planificación de los cuidados oportunos.
Atención al paciente ingresado, con inclusión de un plan de cuidados médicos, de enfermería y de alta hospitalaria.
Indicación, inicio, elección y monitorización del TAR.
Respuesta terapéutica en pacientes en TAR con valoración de la eficacia clínica, inmunológica y virológica, al menos cada 3-4
meses.
Tratamiento de la infección aguda por el VIH.
Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas y asociadas: pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral, criptococosis,
infecciones bacterianas, citomegalovirus, coinfección con VHC e infección y enfermedad tuberculosa.
Tratamiento antirretroviral durante el embarazo, parto y al recién nacido.
Seguimiento del recién nacido de madre infectada por el VIH.
Pauta terapéutica para la profilaxis postexposición profesional.
Normas de calidad
-
-
Todo paciente con infección por VIH derivado a Atención Especializada (AE) será atendido antes de 30 días.
En todas las revisiones de los pacientes tratados con terapia antirretroviral (TAR) deberá recogerse el cumplimiento del tratamiento.
A todos los pacientes con TAR se les efectuará una determinación de carga viral a partir del sexto mes. Se considerará carga
viral indetectable: los pacientes infectados por el VIH y en TAR que tienen una carga viral (CV) del VIH (ARN-VIH) < 200 copias/ml
a partir del 6º mes del TAR.
Aplicación en mujeres embarazadas e infectadas por el VIH de la profilaxis de la transmisión vertical en todos sus componentes: embarazo (TAR después de la semana 14), parto (zidovudina intravenosa) y recién nacido (zidovudina oral).
Población diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.
244
Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Sistema de Información y Registro
-
Historia clínica en atención primaria y especializada.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad
Demora de primera visita en Atención Especializada.
Respuesta terapéutica de pacientes en tratamiento antirretroviral (toxicidad y grado de cumplimentación del TAR).
Número de pacientes infectados por el VIH con TAR y carga viral indetectable.
Profilaxis de la transmisión vertical en las embarazadas infectadas por el VIH.
PROCESO VIH/SIDA
•
•
•
•
Otros indicadores
•
•
•
•
•
•
Número de pacientes con diagnóstico confirmado de infección por el VIH.
Porcentaje de usuarios de drogas (UD) infectados por el VIH que están en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM).
Informar y ofertar serología VIH a la/s pareja/s sexual/es y contactos parenterales del infectado.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente.
Cumplimiento del calendario vacunal en niños y adultos infectados por VIH.
Oferta de serología VIH a toda mujer embarazada.
Bibliografía
1. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: VIH/SIDA. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2002.
2. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: VIH / SIDA. Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003.
Servicio Andaluz de Salud
245
Servicio Andaluz de Salud

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