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The Heart Center/Vascular and Leg Center
Información de Paciente:
Fecha de Hoy:
Nombre Legal:
Alias:
# de Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
# de Licencia de Conducir:
Género:
Teléfono Celular:
Teléfono de Casa:
Masculino
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Domicilio de Correo (si es diferente)
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Oficio:
Nombre de Empleador:
# de Teléfono de Trabajo:
Domicilio de trabajo:
C
S
D
V
Femenino
Mejor hora para llamarle:
Domicilio de Hogar:
Estado Civil:
Edad:
Si esta casado, podemos hablar de cuenta con su esposa/o?
Si
No
Información de esposo/a (Si el paciente es menor de edad por favor anote la información de la persona responsable aquí):
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Oficio:
Nombre de Empleador:
# de Seguro Social:
# de Lic. De Conducir:
# de Teléfono del Trabajo:
Domicilio de Trabajo:
En Caso de Emergencia:
Nombre:
# De Teléfono:
Relación:
Nombre:
# De Teléfono:
Relación:
Información Sobre Su Seguro:
Tiene cobertura medica?
Seguro Medico Primario:
Si
No
# de Teléfono de Seguro Medico:Domicilio de Seguro:
# de Membresía:
# de Grupo:
Nombre de la Persona con la Póliza:
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Tiene otro seguro medico aparte del primero?
Segundo Seguro Medico
Si
Su Relación con el Asegurado:
No
# de Segundo Seguro Medico:
# de Membresía:
# de Grupo:
Nombre del Asegurado:
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Domicilio de Seguro:
Su Relación con el Asegurado:
Consentimiento Para Tratar a un Menor:
Yo autorizo que el personal y los médicos de The Heart Center administren Tratamiento/ Cuidado Médico como lo crean necesario para mi (indique
relación con el menor) ______________________________, (Nombre del Menor)___________________________________________ .
Escriba el Nombre del Tutor Legal:
Firma:
Fecha:
Asignatura de Beneficios de Seguro:
Nuestra oficina le cobrará a su compañía de seguro. Usted es responsable del deducible, costo compartido y co-pago a la hora de su visita. Si usted no
tiene seguro médico, el pago completo por los servicios rendidos se debe pagar al momento de su visita y no se le enviará factura. Yo autorizo pago de
todos los beneficios médicos y/o quirúrgicos (a los cuales yo soy merecedor de acuerdo a mi plan de seguro) hacia los médicos que me traten en The
Heart Center. Esta asignatura se mantendrá en efecto hasta que sea revocada por mi y por escrito. Yo autorizo a la(s) siguiente(s) persona(s) a que
den toda la información necesaria que asegure los pagos de los beneficios de seguro mencionados.
Firma del Paciente o Tutor Legal:
Fecha:
Autorización para dar Información Médica o de Pagos:
Para poder cumplir con las leyes del estado y federales que pertenecen al uso o el cierre de su información de salud protegida (ISP), por favor escriba
los nombres y relación de esas personas con quienes podemos discutir su estado de cuenta (médica y/o de cobros).
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Relación:
Relación:
Relación:
Firma del Paciente o Tutor Legal:
Fecha:
Aviso de Cuota por Perder su Cita:
Se le hará un cobro adicional de $25.00 a su cuenta cada que falte o pierda una cita sin avisar antes de las 24 horas. Se le cobrará $100 si llega a faltar
a una cita para un Examen de Diagnóstico sin avisar antes de las 24 horas.
Cómo escuchó de esta clínica? Por favor circule uno: T.V. RADIO
AMIGO
FAMILIA
Firma del Paciente y/o Tutor Legal:
INTERNET PANCARTA OTRO________________
Fecha:
5020 Commerce Dr., Bakersfield, CA 93309
Tel (661) 324-4100 / Fax (661) 324-4600
ACUERDO ARBITRARIO MÉDICO-PACIENTE
Artículo 1: Acuerdo para Arbitrar: Se entiende que cualquier disputa hacia la negligencia médica, que sea para indicar que los servicios proveídos
bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fueron impropiamente, negligentemente, o incompetentemente otorgados, serán
determinados por sumisión a arbitraje tal como lo provee la ley de California, y no por una demanda o procesos de corte excepto cuando la ley de
California provea una revisión judicial o procedimientos de arbitraje. Ambos partidos en este contrato, por medio de su entrada, están cediendo sus
derechos constitucionales para tener cualquier disputa decidida en una corte o ante un juzgado, y en vez de aceptar el uso de arbitraje.
Artículo 2: Todos los reclamos deben ser Arbitrairados: Es la intención de las partes que este acuerdo unen todas las partes cuyos reclamos surjan
de o estén relacionados con el tratamiento o servicio proporcionado por el médico como cualquier cónyuge o herederos del paciente y de los hijos,
nacidos o por nacer, en el momento de ocurrencia que dé lugar a reclamación. En el caso de cualquier mujer embarazada, el "paciente" del término en
este documento significará la madre y niño esperado de la madre o los niños.
Todas las reclamaciones por daños monetarios que exceda el límite jurisdiccional de la corte de reclamos menores contra el médico, socios del
médico, asociados, Asociación, Corporación o asociación y empleados, agentes y propiedades de cualquiera de ellos, deben ser arbitradas
incluyendo, sin limitación, los reclamos por pérdida de consorcio, muerte injusta, angustia o daños punitivos. Presentación de cualquier tribunal por
el médico a recoger cualquier honorario del paciente no renunciará el derecho a obligar a arbitraje cualquier reclamo de negligencia medica.
Artículo 3: Procedimientos y ley aplicable: Una demanda de arbitraje deberá comunicar por escrito a todas las partes. Cada parte elegirá un árbitro
(árbitro del partido) dentro de los treinta días y un tercer árbitro (árbitro neutral) será seleccionado por los árbitros nombrados por las partes dentro de
los treinta días de una demanda de un árbitro neutral por ambas partes. Cada parte en el arbitraje deberá pagar la cuota de dicha parte proporcional de
los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con los otros gastos del arbitraje incurridos de lo aprobado por el árbitro neutral, no incluyendo
honorarios de abogado o testigos honorarios y otros gastos incurridos por una parte para su propio beneficio. Las partes acuerdan que los árbitros
tienen la inmunidad de un oficial judicial de responsabilidad civil cuando actúe en calidad de árbitro bajo este contrato. Esta inmunidad se
complementará y no reemplazará, cualquier otra legal o legislación aplicable.
Cualquiera de las partes tendrá el derecho absoluto a arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños a solicitud por escrito al árbitro
neutral.
Las partes dan su consentimiento para la intervención y la acumulación en este arbitraje de cualquier persona o entidad que de lo contrario sería un
partido adicional adecuado en una acción de corte y sobre tal intervención y acumulación de cualquier acción judicial existente contra dicha persona
o entidad deberá quedarse como pendiente de arbitraje.
Las partes acuerdan que las disposiciones de la ley de California aplicables a los prestadores de salud se aplicarán a conflictos dentro de este acuerdo
de arbitraje, incluyendo pero no limitado a, código de Procedimiento Civil, sección 340.5 y 3333.2 667.7 y 3333.1 de secciones de Código Civil.
Cualquier parte puede traer antes los arbitrajes una propuesta para un juicio sumario o Resumen de adjudicación según el código de Procedimiento
Civil. El descubrimiento se efectuará con arreglo al código de Procedimiento Civil, sección 1283.05, sin embargo, se pueden tomar deposiciones sin
la aprobación previa del árbitro neutral.
Artículo 4: Disposiciones generales: Todos los reclamos basados en el mismo incidente, transacciones o circunstancias relacionadas deberán
recurrirse en un procedimiento a la vez. Un reclamo será negado y prohibido para siempre si (1) en la fecha de aviso, la reclamación, si es acertada en
una acción civil, se prescribirá por el estatuto de limitaciones aplicable de California, o (2) el demandante es incapaz de perseguir la demanda de
arbitraje con arreglo a los procedimientos prescritos en el presente con una diligencia razonable. Con respecto a cualquier asunto que no esté aquí
expresamente previsto, los árbitros se regirán por las disposiciones del código de Procedimiento Civil sobre arbitraje.
Artículo 5: Revocación: Este contrato podrá ser revocado mediante notificación por escrito entregada al médico dentro de 30 días, o la firma. Es la
intención de este acuerdo el ser aplicado a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento para cualquier condición.
Artículo 6: Efecto Retroactivo: Si el paciente tiene la intención que este acuerdo cubra los servicios otorgados antes de la fecha que esta firmado
(incluyendo pero no limitado a tratamiento de emergencia) el paciente debe poner sus inicial abajo.
Efectiva a partir de la fecha de los primeros servicios médicos
______________________________________
Iniciales del paciente o del representante del paciente
Si alguna disposición de este acuerdo de arbitraje es invalido o inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no se verán
afectadas por la nulidad de cualquier otra disposición.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Por mi firma abajo, reconozco que he recibido una copia.
AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE NEGLIGENCIA MEDICA DECIDIDO
POR ARBITRAJE NEUTRAL Y ESTÁ CEDIENDO SU DERECHO A UN JURADO O TRIBUNAL. VER ARTÍCULO 1 DE ESTE
CONTRATO.
Por: ________________________________________
_________________
Por: _______________________________________ _________
Firma del paciente o del representante del paciente
(Fecha)
Firma del Medico o Representante Autorizado
(Fecha)
Por: _____________________________________________________________
Escriba el Nombre del Paciente en letra de Molde
______________________________________________________
Escriba o ponga la estampa del Medico o Grupo Medico
_____________________________________________________________
(Si hay un representante, escriba el nombre y la relación al paciente)
Una copia firmada de este documento debe ser dada al paciente. La original debe presentarse en los registros médicos del paciente.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES
Oak Hills Medical Corp ha adoptado la siguiente lista de derechos y obligaciones para pacientes:
1.
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17.
Ejercer estos derechos sin importar sexo, antecedentes culturales, económicos, educativos, religiosos o fuente de pago.
Atención considerada y respetuosa.
Conocimiento del nombre del médico que tiene la responsabilidad principal de coordinar su atención mas los nombres y
relación profesional de los otros médicos que le atenderán.
Recibir información de su médico acerca de su enfermedad, el curso del tratamiento y sus perspectivas de recuperación en
términos que usted puede entender.
Recibir toda la información sobre el propuesto tratamiento o procedimiento que puede ser necesario con el fin de dar su
consentimiento o de rechazar el curso del tratamiento. Excepto en situaciones de emergencia, esta información incluirá una
descripción del procedimiento o de la terapia, riesgos significativos del tratamiento desde el punto de vista médico, rutas
alternativas del tratamiento o no tratamiento, riesgos involucrados en cada opción y el nombre de la persona que llevará a cabo
este procedimiento.
Participar activamente en las decisiones con respecto a su atención médica. En la medida permitida por la ley, esto incluye el
derecho a rechazar el tratamiento.
Examen completo de privacidades relativas a su programa médico. Discusión del caso, examinación en consulta, y el
tratamiento son confidenciales y deben llevarse a cabo discretamente. Usted tiene el derecho de que se le informe el motivo de
la presencia de cualquier individuo.
Tratamiento confidencial de todas las comunicaciones y registros relativos a su atención y su estancia en procedimiento. Se
obtendrá su permiso por escrito antes de que sus registros médicos puedan hacerse disponibles a cualquier persona no
directamente relacionada con su cuidado.
Respuestas razonables a cualquier solicitud hecha sobre servicios.
Dejar la oficina o centro medico incluso cuando su médico le indique lo contrario.
Continuidad razonable para su atención y conocimiento de antemano sobre el horario y ubicación de su cita, así como del
nombre del médico que le brindará su atención médica.
Ser notificado si Oak Hills Medical Corp/ y su personal médico le propone entablar o realizar un experimento humano que
pueda afectar su cuidado o tratamiento. El paciente tiene derecho a negarse a participar en tales proyectos de investigación.
Ser informado por su médico o un delegado del médico sobre los requisitos para seguir su cuidado medico después de haber
sido dado de alta de Oak Hills Medical Corp.
Examinar y recibir una explicación de su factura independientemente de su fuente de pago.
Conocer las reglas y políticas que se aplican a su conducta como paciente.
Todos los derechos del paciente se aplican a la persona que tenga la responsabilidad legal o realice decisiones con respecto a la
atención médica en nombre del paciente.
Proporcionaremos registros médicos en el medio que el paciente elija. Es posible que se le cobre una cuota por esta transacción.
RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES
El cuidado que un paciente recibe depende en parte del paciente mismo. Por lo tanto, además de estos derechos, un paciente tiene ciertas
responsabilidades. Estas responsabilidades se le presentarán al paciente en espíritu de confianza mutua y con respeto.
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7.
El paciente tiene la responsabilidad de proporcionar información precisa y completa sobre sus recientes quejas, su historia
clínica y otras cuestiones relativas a su salud, incluyendo pero no limitándose a enfermedades actuales, como hepatitis, VIH y
otras enfermedades transmisibles.
El paciente es responsable de hacer saber si comprende claramente el curso de su tratamiento médico y lo que se espera de
él/ella.
El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento establecido por su médico, incluyendo las instrucciones de la
enfermera y otros profesionales de salud tal como lo ha indicado el médico. El paciente debe expresar cualquier preocupación
que tiene sobre su cuidado propuesto en el plan médico.
El paciente y la familia son responsables de los resultados en caso de que no se siga el plan de atención médica.
El paciente es responsable de mantener las citas y de notificar al centro o al médico cuando no es posible atenderlas.
El paciente es responsable de sus acciones, si acaso se niega a seguir con el tratamiento o no siga las indicaciones.
El paciente es responsable de asegurar que las obligaciones financieras de su cuidado se cumplan tan pronto sea posible.
Section 70707, Title 22
California Administrative Code
8.
9.
10.
El paciente es responsable de seguir las políticas y procedimientos de las instalaciones.
El paciente es responsable de ser considerado en cuanto a los derechos de otros pacientes y el personal de servicio.
El paciente es responsable de ser respetuoso de su propiedad personal y de otras personas en el centro.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS:
Los derechos del paciente(s) incluyen también los derechos a un avance directivo. Una “directiva anticipada” es un término general que
se refiere a las instrucciones orales y escritas acerca de su cuidado médico a futuro, en el caso de que no pueda hablar por sí mismo.
Cada estado regula el uso de directivas anticipadas de diferente manera. Hay varios tipos de directivas anticipadas: un testamento en
vida y una carta poder médica. Si usted desea una copia de las formas de directivas anticipadas oficiales del Estado, visite:
http://www.calhealth.org/Download/Advance Directive_English.pdf
http://www.calhealth.org/Download/AdvanceDirective_Spanish.pdf
NUESTRA POLITICA SOBRE LA DIRECTIVA ANTICIPADA EN NUESTRO CENTRO DE CIRUGIA:
La mayoría de los procedimientos llevados a cabo en nuestro centro son consideradas de bajo riesgo. Por supuesto, ningún
procedimiento es sin riesgo. Usted y su médico tendrán que discutir las características específicas de su procedimiento y los riesgos
asociados con el procedimiento, la recuperación esperada y el cuidado después de su procedimiento.
Es la política de nuestro centro médico, que independientemente del contenido de cualquier directiva anticipada, instrucciones del
apoderado médico o abogado, si un evento adverso llegase a ocurrir durante su tratamiento en el centro, el personal en el centro médico
iniciará resucitación u otras medidas de estabilización y será trasladado a un hospital de cuidados intensivos para una evaluación
adicional. En el hospital de cuidado intensivo se dará más tratamiento o se retirarán las medidas del tratamiento ya anteriormente
iniciadas, de acuerdo a sus deseos, la directiva anticipada o carta de poder de asistencia médica.
INQUIETUDES DE PACIENTES Y/O QUEJAS
Las personas que tienen una preocupación o queja en relación a Oak Hills Medical Corp., incluyendo pero sin limitarse a las
decisiones en materia de admisión, tratamiento, dadas de alta, negación de servicios, calidad de los servicios, cortesía del
personal o cualquier otra cuestión, se les invita a que se comuniquen con el Administración de Enfermera o que escriban una
carta a:
Administración de Enfermería
Oak Hills Medical Corp.
5020 Commerce Dr.
Bakersfield, Ca 93309
661-324-4100
Los pacientes de Medicare deben visitar el sitio Web de abajo para entender sus derechos y leyes que los protegen. La
oficina del Ombudsman para beneficiarios de Medicare es: www.medicare.gov/Ombudsman/activities.asp
He recibido información sobre derechos de los pacientes, responsabilidades de los pacientes, cierre medico, política de la
Directiva Anticipada y política de quejas, en el día que se llevó a cabo mi procedimiento y tuve tiempo para leer la
información.
Fecha: ________________________________
Nombre del Paciente: _________________________________
Firma: _________________________________
Section 70707, Title 22
California Administrative Code
The Heart Center
Cuando se le hace una cita para tener un procedimiento en Riverwalk Medical Corporate y su
cobro viene bajo Riverwalk Medical Corporate,
La siguiente revelación se le hace durante o antes de que la referencia sea realizada.
De acuerdo al Código Profesional y Empresarial de California, Sección 654.2.
Un Médico o médicos deben informar a los pacientes de cualquier interés significante en el
servicio de salud.
Riverwalk Medical Corporate pertenece a médicos. Los médicos son Dr. Kumar y Dr. R. Gupta.
Si tiene alguna pregunta referente a este aviso, por favor pregunte a su médico o a cualquier
representante de The Heart Center. Le damos la bienvenida como paciente y valoramos nuestra
relación con usted.
Por medio de la firma en esta revelación de Propiedad Médica, usted ha leído y comprendido
esta nota y por ende comprende que su médico tiene un interés propietario en Riverwalk Medical
Corporate.
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Firma del Paciente
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Nombre en Molde del Paciente
Fecha: ________________________
_________________________________
Firma del Padre o Tutor
(Si corresponde)
__________________________________
Nombre del Padre o Tutor
(Si corresponde)
THE HEART CENTER
VASCULAR AND LEG CENTER
5020 COMMERCE DRIVE
BAKERSFIELD, CA 93309
(661) 324-4100 | (661) 324-4600 (FAX)
Forma de Consentimiento para Uso de Fotografías, Videos e Información Médica Personal
Yo aquí doy permiso al Heart Center/Vascular and Leg Center de usar fotografías, videos,
termografía/imágenes termales, y mi información médica personal en cualquier reporte y publicaciones
incluyendo pero no limitado a: folletos de información, libros, anuncios y sitos web en el internet.
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(Nombre en Molde)
__________________________________________________
(Firma)
__________________
(Fecha)
Petición/ Renuncia de Records Médicos
Autorización para el Uso y Revelación de Información de Salud Protegida
Esta autorización es necesaria para cumplir con las leyes estatales y federal pertenecientes al uso o revelación
de Información de Salud Protegida (ISP) a cerca del paciente identificado abajo. Por favor provea todo los
records médicos. Yo entiendo que la información que yo otorgue incluye información referente a las siguientes
condiciones: (marque todas las que correspondan)
__Anemia Celular Sickle __Abuso de Drogas __Alcoholismo o Abuso de Alcohol __Exámenes o Infección con el Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
Comprendo la confidencialidad de los records médicos, yo ______________________ como el paciente o
persona legalmente responsable del paciente mencionado abajo, aquí autorizo la entrega de records médicos del
paciente a:
THE HEART CENTER
VASCULAR AND LEG CENTER
5020 COMMERCE DRIVE
BAKERSFIELD, CA 93309
(661) 324-4100 | (661) 324-4600 (FAX)
PACIENTE: Nombre: ________________________
SSN#:________________
FDN: _________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________
Estado: _______________ Código: _________
Teléfono: (________)_____________________
Derecho a Revocación: Yo entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización a cualquier hora,
sabiendo que mi revocación está por escrito y forma los requisitos descritos en la práctica probada la cual está
disponible en el The Heart Center/Vascular and Leg Center.
Limites de Revocación: Yo entiendo que mi revocación será efectiva en cuanto sea recibida por The Heart
Center/Vascular and Leg Center.
California/Arizona Restricción: Yo comprendo que un recipiente de información médica en California o
Arizona puede no revelar información médica acerca de mi (el paciente) al menos que una nueva forma de
Autorización sea firmada por mi o por mi representante personal o al menos que la revelación sea
específicamente requerida o permitida por la ley. Pequeño
Derecho a Reusarse a Firmar: Yo comprendo que yo no tengo que firmar esta autorización y que mi reúso a
firmar esta autorización no afectará la habilidad de que yo obtenga tratamiento. Mas sin embargo, yo entiendo
que esto limitará la información de mi médico anterior a este médico.
Duración Automática de Un-Año: Esta autorización automáticamente caducará después de un (1) año de la
fecha de ejecución al menos que se indique una fecha o evento diferente abajo.
Fecha Final: _________________________
___Fecha Final No Especificada
__________________________________
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(Firma del Paciente/Persona Responsable)
(Fecha)
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(Relación de la Persona Responsable con el Paciente)
Cuestionario de EAP
Nombre: ______________________________Fecha: _______________________
La EAP, aunque es una causa principal de amputaciones lumbares, también es un predicador para
problemas cardiovasculares a futuro (tales como infartos, embolias, etc.)
Por favor es importante que responda las siguientes preguntas cuidadosamente y honestamente.
Marque con una palomita en Sí o No para responder cada pregunta.
1. ¿Siente dolor, calambres, cansancio, incomodidad, fatiga o entumecimiento en sus
pies, pantorrillas, muslos o glúteos cuando camina, hace ejercicio o descansa?
Sí
No
Sí
No
3. ¿Puede caminar todo lo que caminaba el año pasado o se le dificulta? Sí
No
2. ¿Tiene alguna dificultad al caminar?
4. ¿Tiene algunas úlceras o llagas en los dedos de los pies, en sus pies o piernas que
tarden en sanar?
Sí
No
5. ¿Ha tenido cirugía o stents en sus pies o piernas?
Sí
No
6. ¿Están sus piernas descoloridas o azuladas?
Sí
No
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Firma del Paciente / Persona Llenando el Cuestionario
Aviso: Si el paciente respondió “Sí ” a alguna de las preguntas de arriba, por favor considere
llevar a cabo un examen de ABI.
5020 Commerce Dr. Bakersfield, Ca 93309 (661) 324-4100 Fax (661) 377-2897