Download Autorizacion Para La Revelacion De Informacion

Autorizacion Para La Revelacion De Informacion Medica
M.R. No.
NOMBRE
DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA DE
NACIMIENTO
No. DE
TELEFONO
CODEO
FECHAS DE SERVICIO DE HOSPITAL
PROPOSITO DE REVELACION
Todo reporte disponible
Consulta
Resumen de dar de alta
Reportes de EKG
Antecedentes y chequeo
Registros de facturación
Reportes de laboratorio
Reporte de operación
Reporte de patología
Reportes de rayos X
Otro: Especifique
Expediente médico oficial completo
POR MEDIO DE LA PRESENTE RECONOZCO Y OTORGO MI CONSENTIMIENTO PARA LO ANTERIOR Y RECONOZCO
QUE LA INFORMACIÓN LIBERADA PUEDE CONTENER INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH/SIDA,
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA, INFORMACIÓN RELACIONADA CON
LA SALUD MENTAL Y/O CON EL USO DE ALCOHOL/DROGAS. ____________ (INICIALES)
POR LA PRESENTE AUTORIZO A:
QUE REVELE TODA LA
COMPAÑIA, PERSONA, INSTALACION
INFORMACION REDIDA ARRIBA CON RELACION A MI TRATAMIENTO Y CUIDADO A:
COMPAÑIA, PERSONA, INSTALACION
DIRECCION
TELEFONO
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto hasta el punto que la acción basada en esta autorización ya se
haya hecho. Este consentimiento terminará automáticamente seis meses de la fecha en que se firmó. No se autoriza ninguna revelación de
información sobre historiales médicos por el (los) recipiente(s) al menos que es implicita en los propósitos de la revelación.
* Si el paciente as mernor de edad y la información que se revele
trata con el tratamiento para el abuso de alcohol o drogas,
tanto el paciente como el padre/madre o tutor legal deben
firmar.
FIRMA DE OTRA PERSONA AUTORIZADA
FECHA
FRIMA DEL PACIENTE*
PARENTESCO CON EL PACIENTE
Afirmo que el paciente es difunto, que ningún representante personal de su sucesión ha sido nombrado,
y que yo soy el
del paciente.
PARENTESCO
FIRMA
FECHA
PATIENT IDENTIFICATION LABEL
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL INFORMATION
100-017 (REV 6/11)