Download Acceso de un Padre o Guardián Legal a MyChart

Acceso de un Padre o Guardián Legal a MyChart Connecticut Children’s Medical Center y Connecticut Children’s Specialty Group, Inc. (“Connecticut Children’s”) ofrece a sus pacientes y a sus familias la habilidad de tener acceso a una porción limitada del expediente médico del paciente a través de una aplicación en línea llamada MyChart. Para que usted tenga acceso a una porción limitada del expediente médico del paciente por MyChart, por favor complete la información a CONTINUACIÓN. Por favor tenga en mente que si usted desea que su hijo (o el paciente mencionado a continuación) tenga acceso a su propia información médica limitada por MyChart, usted tiene que completar y firmar un formulario diferente. Por favor, devuelva los formularios completos por correo a: CT Children’s Medical Center Attn. HIM/MyChart 60 Hartland Street East Hartford, CT 06108 Información del Paciente: Nombre del Paciente:_____________________ Género del Paciente: Masculino Femenino Dirección del Paciente:____________________ Fecha de Nacimiento del Paciente: ___ / ___ / ___ ________________________________ Nº de Seguro Social de Paciente: 000‐00‐ __ __ __ __ ________________________________ Para recibir una notificación por correo electrónico cuando se publique un nuevo mensaje en el expediente del paciente en MyChart, por favor proporcione una dirección de correo electrónico: _________________________ Información del Solicitante (Padre o Guardián Legal): Nombre del Solicitante: _________________________________ Dirección del Solicitante: _________________________________ _________________________________ _________________________________ Género del Solicitante: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento del Solicitante: __ / __ /____ Nº de Seguro Social del Solicitante: 000‐00‐__ __ __ __ Yo entiendo que al firmar abajo estoy autorizando a Connecticut Children’s a crear una cuenta para que yo pueda tener acceso a una porción limitada de la información médica de mi hijo (el paciente). Al firmar este formulario, también reconozco que he leído y entiendo los términos y condiciones generales establecidos a continuación. ___________________ Fecha/Hora: ______________________________________________________________ Firma del Padre o Guardián Legal ACCESO A MYCHART TÉRMINOS Y CONDICIONES GENERALES Al acceder MyChart entiendo que:  MYCHART NO SE DEBE UTILIZAR EN CASO DE EMERGENCIA. SI USTED O SU HIJO ESTAN SUFRIENDO UNA EMERGENCIA, POR FAVOR LLAME AL 911 DE INMEDIATO.  Tener acceso a MyChart es voluntario y es una comodidad proporcionada a los pacientes y sus familias.  MyChart no incluye toda la información del expediente médico del paciente. Como tal, entiendo que puedo solicitar una copia completa del expediente médico del paciente al comunicarme con el Departamento de Manejo de la Información de Salud de Connecticut Children’s.  Soy responsable de elegir una contraseña confidencial y de mantener mi contraseña de una manera segura.  Debo hacer clic en “View Other Records” (Ver Otros Registros) para tener acceso a la información médica limitada en MyChart.  Me comprometo a cumplir con los términos y condiciones del sitio MyChart de Connecticut Children’s.  Entiendo que Connecticut Children’s puede revocar o cambiar mi acceso a MyChart en cualquier momento y por cualquier razón. Entiendo que mi acceso (o el de mi hijo) a MyChart puede ser revocado cuando: 





Connecticut Children’s recibe una solicitud de un padre, guardián legal o menor emancipado Un niño cumple los 18 años de edad Un niño avisa a Connecticut Children’s de su estado emancipado Conflictos de acceso entre los padres o entre el padre y el niño que no se pueden resolver Cambios legales en la tutela Connecticut Children’s determina, a su discreción, que la anulación es necesaria. Con el fin de cumplir con la ley de Connecticut, su acceso a la información de su hijo se limitará como se establece a continuación.  Para los niños de 12 años y menos: o Un padre o guardián legal (con prueba de guardián legal) puede tener acceso al expediente médico del niño por MyChart.  Para los niños entre las edades de 13‐17: o Un padre o guardián legal (con prueba de guardián legal) puede tener acceso a una porción limitada del expediente médico del niño en línea. o Si un padre o guardián legal (con prueba de tutela legal) firma el formulario “El Acceso de un Paciente a MyChart,” el niño entre las edades de 13‐17 también puede acceder porciones limitadas de su propio expediente en línea por MyChart.  Para los pacientes adultos que son mayores de 18 años: o Un paciente adulto puede tener acceso a su expediente médico a través de MyChart. o Un conservador o guardián puede tener acceso al expediente médico (a través de MyChart) de un paciente adulto que no puede dar su consentimiento legal por sí mismo al proporcionar prueba de conservador/guardián legal.  Para menores emancipados: o Menores emancipados pueden tener acceso a su expediente médico en línea por MyChart sin el consentimiento de un padre.