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Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Esto es solamente un resumen. Si quiere conocer más detalles sobre su cobertura y los costos, puede ver todos los términos de la Evidencia de
cobertura en www.healthchoiceessential.com/members/member_benefits.aspx o llamando al 1-855-452-4242.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible total?
Respuestas
$0 por persona/
$0 por familia.
No se aplica a la atención preventiva.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No
¿Hay un límite de los gastos
de bolsillo sobre mis gastos?
No
¿Qué no está incluido en el
límite de gastos de bolsillo?
¿Hay un límite anual total
de lo que paga el plan?
¿Usa este plan alguna red
de proveedores de servicios
médicos y de salud?
¿Necesito una derivación
para ver a un especialista?
¿Hay algunos servicios que
este plan no cubra?
Las primas, las sumas de los
beneficios no cubiertos, el servicio
preventivo por el cual usted no
asume una parte del costo, los
cargos por falta de autorizaciones
previas
No.
Sí. Para obtener una lista de
proveedores de servicios
médicos y de salud, consulte
www.healthchoiceessential.com
/MyProvider o llame al 855-4524242.
Sí, para ver a un especialista se exige
una derivación por escrito, con previa
autorización.
Sí.
¿Por qué esto es importante?:
El deducible se aplica a cada beneficio cubierto, a menos que la Lista de beneficios de este plan indique
que no se aplica. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca del
deducible personal, familiar y del año calendario. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para
saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de alcanzar el importe del deducible.
Usted no tiene que alcanzar los deducibles de servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en
la página 2 para conocer los otros costos de los servicios que cubre este plan.
El límite de gastos de bolsillo es el importe máximo que usted podría llegar a pagar en el periodo de
cobertura por la parte del costo de los servicios cubiertos que le corresponde a usted. Este límite le ayuda a
planificar los gastos de atención médica y de salud.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 indica todos los límites de lo que el plan pagará por servicios
específicos cubiertos, como las visitas al consultorio.
Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de servicios médicos y de salud, este plan pagará
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga cuidado: es posible que su médico u hospital
de la red use para algunos servicios un proveedor de servicios médicos y de salud que no esté en la red.
En los planes se usa el término "de la red, preferido o participante" para referirse a los proveedores de
servicios médicos y de salud que están comprendidos en las redes de los planes. Consulte el cuadro que
comienza en la página 2 para saber cómo el plan le paga a las diferentes clases de proveedores de
servicios médicos y de salud.
Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información adicional.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la lista de la página 5 de este documento.
Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de los servicios excluidos.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
HCE_2016SBC_TWSilver3_SP
1 de 8 Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta 
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Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Los copagos son el importe fijo en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de salud cubierto, normalmente al recibir el
servicio.
El coseguro es la porción que le corresponde a usted del costo de un servicio cubierto; esta parte se calcula según un porcentaje sobre el importe
permitido para el servicio. Por ejemplo, si el importe permitido del plan por una internación hospitalaria de una noche es de $1,000, y el pago del
coseguro que le corresponde a usted es del 20 %, usted debería pagar $200. Es posible que esto sea distinto si usted no ha alcanzado su deducible.
El importe de los servicios cubiertos que el plan paga se basa en el importe permitido. Si un proveedor de servicios médicos y de salud fuera de la red
cobra más que el importe permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1,500
por una hospitalización de una noche y el importe permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama
facturación del saldo).
Es posible que para promover el uso de proveedores de servicios médicos y de salud que se encuentren en la red el plan le cobre a usted importes más
bajos de deducibles, copagos y coseguros.
Casos comunes
de servicios
médicos
Servicios que usted podría necesitar
Si usted va al
consultorio de un
proveedor de servicios
médicos y de salud o a
una clínica
Visita de atención primaria para tratar una lesión
o enfermedad ya sea médica, de salud mental o
de uso de sustancias.
Visita a un especialista para tratar una lesión o
enfermedad ya sea médica, de salud mental o de
uso de sustancias.
Visita al consultorio de otro proveedor de
servicios médicos y de salud
Atención preventiva/pruebas de
detección/vacunas
Si usted se hace una
prueba
Su costo si
usted usa un
Proveedor de la
red
Su costo si usted
usa un
Proveedor que no
está en la red
Limitaciones y excepciones
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
Sin cargo
Sin cobertura
Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de
sangre)
Sin cargo
Sin cobertura
Pruebas por imágenes (tomografía
computarizada, tomografía por emisión de
positrones, imágenes por resonancia magnética)
Sin cargo
Sin cobertura
Podrían aplicarse límites de edad y de
frecuencia de los servicios.
Se exige autorización previa excepto si la
prueba está cubierta en virtud de una
visita al consultorio de atención
primaria.
Se exige una autorización previa.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
HCE_2016SBC_TWSilver3_SP
2 de 8 Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Si necesita
medicamentos para
tratar una enfermedad
o afección
Puede obtener más
información sobre la
cobertura de
medicamentos
recetados en
www.healthchoiceessenti
al.com/members/rxdrug
s.aspx
Si usted tiene una
cirugía que no
requiere
hospitalización
Si usted necesita
atención médica
inmediata
Si usted tiene que
estar internado
Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Medicamentos genéricos
Sin cargo
Sin cobertura
Medicamentos de marca preferidos
Sin cargo
Sin cobertura
Medicamentos de marca no preferidos
Sin cargo
Sin cobertura
Medicamentos de especialidad
Sin cargo
Sin cobertura
Los honorarios del centro médico (por ejemplo,
un centro de cirugía que no requiere
hospitalización)
Sin cargo
Sin cobertura
Honorarios del médico/del cirujano
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios en la sala de emergencias
Sin cargo
Sin cargo
Traslado médico de emergencia
Sin cargo
Sin cargo
Atención de urgencia
Sin cargo
Sin cargo
Los cargos del centro médico (por ejemplo, la
habitación del hospital)
Sin cargo
Sin cobertura
Cubre el suministro de hasta 30 días
(receta para comprar en farmacias);
suministro de 31 a 90 días (receta
para pedir el medicamento por
correo, que excluye los
medicamentos de especialidades y de
oncología). Los medicamentos y
suministros de atención preventiva
son sin cargo.
Se podría exigir autorización previa para
algunas recetas. Consulte la lista de
medicamentos para obtener detalles en
www.healthchoiceessential.com/docs/pr
oviders/formulary/formulary.pdf Se exige autorización previa para una
cirugía que no requiere hospitalización
Se exige autorización previa para una
cirugía que no requiere hospitalización
La porción del costo que usted
asume es igual para los
proveedores que están en la red
y los que no lo están.
La porción del costo que usted asume es
igual para los proveedores que están en
la red y los que no lo están.
Si viaja fuera de la zona de servicio del
plan, comuníquese con su proveedor de
servicios de atención primaria y con el
Departamento de Autorizaciones Previas
de Health Choice Insurance Co. antes de
recibir los servicios.
Se exige autorización previa para la
atención en un centro.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
HCE_2016SBC_TWSilver3_SP
3 de 8 Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Si necesita servicios
relativos a la salud
mental o de conducta;
o bien, para el abuso
de sustancias
Casos de embarazo
Si necesita ayuda para
recuperarse o si
necesita otros servicios
especiales relativos a
la salud
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Honorarios del médico/del cirujano
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios externos de salud mental/de conducta
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de salud mental/de conducta para
pacientes internados
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios relativos a trastornos por el uso de
sustancias a pacientes ambulatorios
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de parto y todos los servicios de
hospitalización
Sin cargo
Sin cobertura
Atención médica a domicilio
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios de habilitación
Sin cargo
Sin cobertura
Atención de enfermería especializada
Sin cargo
Sin cobertura
Equipo médico duradero
Sin cargo
Sin cobertura
Servicios relativos a trastornos por el uso de
sustancias a pacientes internados
Atención prenatal y posnatal
Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Se exige autorización previa para la
cirugía de un paciente internado.
Consulte la sección anterior titulada "Si
usted va al consultorio de un proveedor
de servicios médicos y de salud o a una
clínica".
Se exige autorización previa para los
servicios brindados a un paciente
internado.
Consulte la sección anterior titulada "Si
usted va al consultorio de un proveedor
de servicios médicos y de salud o a una
clínica".
Se exige una autorización previa. Dos
tratamientos por año.
Se exige una autorización previa.
Si se toma la decisión de extender el
período de hospitalización por más de
48 (cuarenta y ocho) horas (para el parto
vía vaginal) o de 96 (noventa y seis)
horas (para el parto por cesárea), se exige
autorización previa.
42 visitas por año; se exige autorización
previa.
La cobertura se limita a 60 visitas
combinadas de fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del habla; se exige
autorización previa.
La cobertura se limita a 60 visitas; se
exige autorización previa.
La cobertura se limita a 90 visitas; se
exige autorización previa.
Para costos superiores a $300, se exige
autorización previa
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Atención dental y de
los ojos para los hijos
(hijos menores de 19
años)
Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Servicios para enfermos terminales
Sin cargo
Sin cobertura
Examen de la vista
Sin cargo
Sin cobertura
Anteojos
Sin cargo
Sin cobertura
Revisión dental
Sin cargo
Sin cobertura
Se exige una autorización previa.
La cobertura se limita a 1 examen de
rutina por año.
La cobertura se limita a 1 par de anteojos
(lentes y armazones) o 1 par de lentes de
contacto por año.
La cobertura se limita a 1 visita cada 6
meses.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no es una lista completa. Consulte su Evidencia de cobertura para saber acerca de otros servicios excluidos).



Abortos para los que se prohíben los fondos públicos
Cirugía estética
Tratamiento de infertilidad


Atención a largo plazo
Costos de los servicios durante viajes fuera de
los Estados Unidos.



Atención de rutina de los pies
Programas de pérdida de peso
Homeopatía
Otros servicios cubiertos (Esta lista no es una lista completa. Consulte en su Evidencia de cobertura otros servicios cubiertos y lo que usted paga por
estos servicios).


Cirugía bariátrica
Atención quiropráctica

Audífonos: se limitan a un audífono por oído
por año

Atención de los ojos (adultos): se limita a 1
examen de rutina por año
Sus derechos para continuar la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden establecer protecciones que le permiten a usted mantener la cobertura del seguro de salud siempre y cuando usted pague la
prima. Sin embargo, hay excepciones, como en los siguientes casos:
usted cometió fraude
la compañía de seguro médico deja de ofrecer servicios en el estado
usted se muda a un lugar que está fuera de la zona de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame a la compañía de seguro médico al 855-452-4242. También puede
comunicarse con el departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
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Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Sus derechos de queja y apelación:
Si usted quiere presentar una denuncia o no está satisfecho con el rechazo de cobertura de algo que le corresponde en virtud de su plan, puede apelar o presentar
una queja. Para preguntar sobre sus derechos, sobre este documento o para pedir ayuda al respecto, puede llamarnos al número de llamada sin cargo 855-4524242. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/
Servicios en otros idiomas Spanish (Español): Para obtener ayuda en español, llame al 855-452-4242.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan cubriría los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––––––
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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6 de 8 Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Ejemplos de cobertura Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Acerca de estos ejemplos de
cobertura:
Tener un bebé
Tratamiento de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(cuidado de rutina de
una enfermedad bien controlada)
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría
cubrir la atención médica en determinadas
situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general,
cuánta protección financiera un paciente común
podría obtener si estuviese cubierto con diferentes
planes.
 Importe que se debe a los proveedores de
servicios: $7,540
 El plan paga $7,540
 El paciente paga $0
 Importe que se debe a los proveedores de
servicios: $5,400
 El plan paga $5,400
 El paciente paga $0
Costos de atención del ejemplo:
Cargos hospitalarios (madre)
Atención de rutina del obstetra
Cargos hospitalarios (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas, aparte de las de prevención
Total
Costos de atención del ejemplo:
Medicamentos recetados
Equipos y suministros médicos
Visitas y procedimientos en el
consultorio
Capacitación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, aparte de las de prevención
Total
Esto
no es una
calculadora de
costos.
No use estos ejemplos para calcular sus costos reales según este plan. La atención real que
usted reciba será diferente a la
establecida en estos ejemplos y
el costo de esa atención
también será diferente.
Consulte la siguiente página
para obtener información
importante sobre estos
ejemplos. El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$0
$0
$0
$0
$0
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
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en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia.
HCE_2016SBC_TWSilver3_SP
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$0
$0
$0
$0
$0
7 de 8 Costo cero de Health Choice Total Wellness Silver 12/31/2016
Ejemplos de cobertura Periodo de cobertura: 01/01/2016 -
Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son los supuestos que se
consideraron en estos ejemplos?


Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención del ejemplo se basan
en promedios nacionales que suministra el
Departamento de Salud y de Servicios
Humanos de los Estados Unidos de América
y no son específicos para una zona
geográfica en particular ni para un plan de
salud en particular.

La situación médica del paciente no era una enfermedad excluida ni preexistente.

Todos los servicios y tratamientos se
comenzaron y se terminaron en el mismo
periodo de cobertura.
No hay otros gastos médicos de ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan solamente en
el tratamiento de la situación médica del
ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores de servicios médicos y de
salud de la red. Si el paciente hubiera
recibido la atención de proveedores de
servicios médicos y de salud que no están
en la red, los costos habrían sido mayores.



¿Qué es lo que un ejemplo de
cobertura permite ver?
En cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los
deducibles, copagos y coseguros. También le
ayuda a ver qué gastos podrían estar a su cargo y
los que usted debería pagar porque el servicio o
tratamiento no está cubierto o porque hay un
límite para el pago de este.
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades de atención?
 No. Los tratamientos que se muestran son
solamente ejemplos. La atención real que usted
recibiría por esta situación médica podría ser
diferente según las recomendaciones de su
médico, su edad, la gravedad de la situación
médica y muchos otros factores.
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
calculadoras de costos. No use estos ejemplos
para calcular los costos de una situación médica
real. Los ejemplos tienen el único propósito de
comparación. Sus propios costos serán diferentes
según el tratamiento que usted reciba, los precios
que le cobren sus proveedores de servicios
médicos y de salud y según el reembolso que
permita su plan de salud.
¿Puedo usar estos ejemplos de
cobertura para comparar planes?
Sí. Cuando usted revise el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes, verá los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, fíjese en la casilla "El
paciente paga" de cada ejemplo. Mientras más
pequeño sea el número, mayor es la cobertura
que proporciona el plan.
¿Hay otros costos que debería tener
en cuenta cuando compare los
planes?
Sí. Un costo importante es la prima que usted
paga. Por lo general, mientras más baja sea la
prima, mayor serán los gastos de bolsillo que
usted pagará, tales como los copagos, los
deducibles y el coseguro. También debería
considerar las aportaciones a cuentas tales
como las cuentas de ahorro para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), la
cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas
en inglés) y la cuenta de reembolso de gastos
médicos (HRA por sus siglas en inglés) que le
ayudarán a pagar los gastos de bolsillo.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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