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WellCare of New York: Essential Plan 1
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento del
plan o la póliza en www.wellcareplans.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
$0 por persona.
Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos.
No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que
comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $2,000 por persona.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de
cobertura (normalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite
le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado,
atención médica recibida pero
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
no cubierta por este plan, y
penalidades.
¿Existe un límite anual
general para lo que el
plan paga?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan pagará
por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
¿Este plan usa una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, vea
www.wellcareplans.com/fap_
search o llame al 1-855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará por
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que
su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los
planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores en su red.
Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes tipos de
proveedores.
¿Cuál es el deducible
general?
¿Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
¿Necesito una
Sí. Se requiere una derivación por
derivación para ver a un
escrito.
especialista?
¿Hay servicios que este
Sí.
plan no cubra?
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un especialista para servicios cubiertos
pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 5. Vea su documento
de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos.
Formulario n.º NY031294_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el
Glosario en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
1
Internal Approved 11232015
NY6HIXSBC70149S_0815
70643 ©WellCare NY_08_15
WellCare of New York: Essential Plan 1
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el
servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo,
si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200. Esto puede
cambiar si no ha cumplido con su deducible.
• El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una noche
y el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo.)
• Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Visita de atención primaria para
tratar una lesión o enfermedad
Visita a especialista
Visita a otro consultorio médico
Si usted visita
la clínica o el
consultorio de un
proveedor de atención
Atención preventiva/evaluación/
médica
vacuna
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
$15 de copago
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
$25 de copago
$15 de copago
No cubierto
No cubierto
Cubierto por completo
No cubierto
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Límite de la Fuerza de Tarea de Servicios
Preventivos de EE. UU. (U.S. Preventive
Services Task Force) (solo A y B),
recomendaciones del Comité Consultor
sobre Prácticas de Inmunización (Advisory
Committee on Immunization Practices,
ACIP), y las pautas de los Administración
de Servicios y Recursos Sanitarios para
mujeres y niños.
2
Evento médico
frecuente
Si tiene una prueba
Su costo si usa
un proveedor
participante
Consultorio del PCP:
Prueba de diagnóstico (radiografía, $15 de copago
análisis de sangre)
Centro SPC/OP: $25 de
copago
Servicios que podría
necesitar
Imágenes (exámenes CT/PET,
MRI)
Si necesita fármacos
para tratar su
enfermedad o
afección
Más información
sobre cobertura de
fármacos con receta
está disponible en
www.wellcareplans.co
m/ny_form_search
Si tiene
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Si tiene un tiempo de
internamiento en el
hospital
Fármacos genéricos
Fármacos de marca preferidos
Fármacos de marca no preferidos
Fármacos de especialidad
$25 de copago
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
No cubierto
No cubierto
$6 de copago (minorista)
$15 de copago (pedido por
correo)
$15 de copago (minorista)
$37.50 de copago (pedido
por correo)
$30 de copago (minorista)
$75 de copago (pedido por
correo)
$30 de copago (pedido por
correo)
No cubierto
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Tarifa del centro (p. ej., centro de
cirugía ambulatoria)
$50 de copago
No cubierto
Tarifas de médico/cirujano
$50 de copago
No cubierto
Servicios de sala de emergencias
Transporte médico de emergencia
Atención urgente
Tarifa del centro (p. ej., habitación
de hospital)
$75 de copago
$75 de copago
$25 de copago
$75 de copago
No cubierto
$25 de copago
$150 de copago
No cubierto
Tarifa de médico/cirujano
$50 de copago
No cubierto
3
El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
Es posible que se requiera una autorización
previa. El copago puede variar en base a
los servicios provistos y el entorno en el
que se reciban los servicios cubiertos.
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
(pedido por correo).
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Sin efecto si es internado.
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Rehabilitación con internamiento
limitada a 60 visitas por afección, de por vida;
terapias combinadas por año del plan.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Servicios ambulatorios de salud
mental/de comportamiento
Si tiene necesidades
Servicios con internamiento de
de salud mental, salud
salud mental/de comportamiento
de comportamiento
Servicios ambulatorios por
o por abuso de
trastorno de uso de sustancias
sustancias
Servicios con internamiento por
trastorno de uso de sustancias
Si está embarazada
Su costo si usa
un proveedor
participante
$15 de copago
$150 de copago
$15 de copago
$150 de copago
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
Es posible que se requiera una autorización
No cubierto
previa.
Es posible que se requiera una autorización
No cubierto
previa.
Es posible que se requiera una autorización
No cubierto
previa.
Es posible que se requiera una autorización
No cubierto
previa.
Atención prenatal y postnatal
Cubierto por completo
No cubierto
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Parto y todos los servicios con
internamiento
$150 de copago
No cubierto
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Servicios de atención médica
domiciliaria
$15 de copago
No cubierto
Servicios de rehabilitación
$15 de copago
No cubierto
$15 de copago
No cubierto
Atención de enfermería
especializada
$150 de copago
No cubierto
Equipos de medicina durables
Coseguro del 5%
No cubierto
Servicio de hospicio
$150 de copago
No cubierto
Si necesita ayuda para
recuperarse o tiene
otras necesidades de
Servicios de habilitación
salud especiales
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Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 40 visitas por año
calendario.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 60 visitas por afección, de
por vida; terapias combinadas por año del
plan. La fisioterapia y la terapia del habla solo
están cubiertas después de un internamiento
en el hospital o de una cirugía.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 60 visitas por afección,
de por vida; terapias combinadas por año
del plan.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 210 días por año
Evento médico
frecuente
Servicios que podría
necesitar
Si su hijo(a) necesita
atención dental o
visual
Examen de ojo
Lentes
Revisión dental
Su costo si usa
un proveedor
participante
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Su costo si usa
un proveedor
no participante
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Límites y excepciones
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno--------------------------------Ninguno-----------------
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios excluidos.)
• Acupuntura
• Cirugía bariátrica por obesidad mórbida
•Cirugía cosmética, a menos que sea para corregir
una discapacidad funcional
• Atención dental (adulto)
• Atención dental (niños)
• Atención a largo plazo
• Atención de no emergencia al viajar fuera de los
EE. UU.
• Servicios privados de enfermería
• Atención óptica de rutina (adulto)
• Atención óptica de rutina (niños)
• Atención de pie de rutina
• Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus
costos por estos servicios.)
• Atención quiropráctica
• Ayuda auditiva
• Tratamiento de infertilidad
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su
prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado
• Usted se muda fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría
comunicarse con su estado al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que pueda apelar o presentar una reclamación.
Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
5
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”.
Este plan o póliza sí brinda cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek’ehgo shika at’ohwol ninisingo, kwiijigo holne’ 1-877-374-4056.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.––––––––––––––––––––––
6
Nacimiento de un bebé
Acerca de estos
ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo podría cubrir
este plan la atención médica en situaciones
dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general,
cuánta protección financiera un paciente de
ejemplo podría obtener de estar cubierto por
diferentes planes.
Este no es un
estimador de
costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo
este plan. La atención real que
reciba será diferente de estos
ejemplos y el costo de esa
atención también será diferente.
Vea la siguiente página
para conocer información
importante sobre estos
ejemplos.
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección debidamente controlada)
Monto adeudado a los
proveedores: $7,540
El plan paga: $6,740
El paciente paga: $800
Monto adeudado a los
proveedores: $5,400
El plan paga: $4,660
El paciente paga: $740
Costos de atención de ejemplo:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otro preventivo
Total
Costos de atención de ejemplo:
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Recetas
Equipos y suministros médicos
Visitas al consultorio y
procedimientos
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otro preventivo
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$600
$0
$200
$800
7
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$600
$60
$80
$740
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
Ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de ejemplo se basan
en promedios nacionales provistos por el
Departamento de Salud y Servicios Sociales de
los Estados Unidos y no son específicos a un
plan de atención médica o área geográfica en
particular.
• La afección del paciente no fue una
enfermedad preexistente o excluida.
• Todos los servicios y tratamientos se iniciaron
y finalizaron en el mismo periodo de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de bolsillo se basan únicamente en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores de la red. Si el paciente hubiera
recibido atención de proveedores fuera de la
red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
¿Puedo usar los Ejemplos de
cobertura para comparar planes?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También lo ayuda a ver los gastos que puedan
ser su responsabilidad debido a que el servicio
o tratamiento no está cubierto o el pago es
limitado.
Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios
¿Predice el Ejemplo de cobertura
mis necesidades de atención?
No. Los tratamientos mostrados son solo
ejemplos. La atención que recibiría por esta
afección podría ser diferente según la opinión
de su médico, su edad, la gravedad de su
afección y muchos otros factores.
¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
No. Los Ejemplos de cobertura no son
estimadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular los costos de una
afección real. Solo son para referencia.
Sus propios costos serán diferentes según
la atención que reciba, los precios que
sus proveedores cobren y el reembolso
permitido por su plan médico.
y cobertura para consultar los demás
planes, encontrará los mismos Ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes, revise
la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo.
Mientras menor sea el monto, mayor será la
cobertura provista por el plan.
¿Debo considerar otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Por lo general, cuanto menos
sea su prima, mayores serán sus costos
directos, como los copagos, los deducibles
y el coseguro. También debe considerar
las contribuciones a las cuentas, como las
cuentas de ahorros médicos (health savings
accounts, HSA), acuerdos de gastos flexibles
(flexible spending arrangements, FSA) o
cuentas de reembolsos médicos (health
reimbursement accounts, HRA) que lo
ayudarán a pagar sus gastos directos.
Formulario n.º NY031294_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el
Glosario en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
8
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
• Este glosario contiene muchos términos usados con frecuencia, pero no es una lista completa. Estos términos
y definiciones en el glosario pretenden servir de herramienta educativa y pueden ser diferentes a los términos
y definiciones en su plan. Algunos de estos términos también podrían no tener exactamente el mismo significado cuando se usan en su póliza o plan, y en estos casos, primarán la póliza o el plan. (Consulte su Resumen
de beneficios y cobertura para mayor información sobre cómo obtener una copia del documento de su póliza
o plan.)
• El texto en color azul y en negrita indica un término definido en este Glosario.
• Consulte la página 5 para ver un ejemplo que muestra cómo los deducibles, el coseguro y los límites de sus
gastos de bolsillo funcionan juntos en una situación de la vida real.
Monto permitido
Copago
Monto máximo en el que se basa el pago por servicios de
atención médica cubiertos. Este puede denominarse “gasto
elegible”, “pago autorizado” o “precio negociado”. Si su
proveedor cobra más del monto permitido, es posible que usted
deba pagar la diferencia. (Consulte Facturación de saldos.)
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un
servicio de atención médica cubierta, generalmente cuando
recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de
servicio de atención médica cubierto.
Apelación
Es el monto que deberá
pagar por los servicios
de atención médica y
que su seguro médico o
plan cubre antes que su
seguro o su plan empiece
Jane paga
Su plan paga
a pagar beneficios. Por
100%
0%
ejemplo, si su deducible
es $1,000, su plan
(Consulte la página 5 para ver
no pagará nada hasta
un ejemplo detallado.)
que haya alcanzado su
deducible de $1,000 por los servicios de atención médica
cubiertos sujeto al deducible. Es posible que no se aplique el
deducible a todos los servicios.
Una solicitud para que su compañía de seguros o su plan
médico reconsidere una decisión o una queja.
Facturación de saldos
Cuando un proveedor factura la diferencia entre el pago al
proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo
del proveedor es $100 y el monto permitido es $70, el
proveedor puede facturarle por los $30 restantes. Es posible
que un proveedor preferido no le facture la diferencia por
servicios cubiertos.
Coseguro
Su parte del costo por
el servicio de atención
médica cubierto,
calculado con base
en el porcentaje (por
ejemplo, 20%) del
Jane paga
Su plan paga
monto permitido para
20%
80%
el servicio. Usted paga
(Consulte la página 5 para ver un
el coseguro más los
ejemplo detallado.)
deducibles que deba. Por
ejemplo, si el monto que
su seguro o plan médico asigna para una consulta es $100
y ha cumplido con su deducible, el pago de su coseguro de
20% será $20. El seguro o plan médico pagan el resto del
monto permitido.
Complicaciones del embarazo
Afecciones a causa del embarazo, el trabajo de parto y
el parto, que requieren atención médica para prevenir
lesiones médicas graves para la madre o el feto. No son
complicaciones del embarazo los mareos y una cesárea que
no es de emergencia.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Deducible
Equipo médico duradero (DME)
Equipos y suministros solicitados por proveedores de
atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura
para DME puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas,
muletas o tiras reactivas para pruebas en diabéticos.
Afección médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan seria que
una persona razonable buscaría atención de inmediato para
evitar lesiones graves.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una afección médica de
emergencia.
Atención en la sala de emergencias
Los servicios de emergencia que recibe en una sala de
emergencias.
Números de control de OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146
Página 1 de 5
Servicios de emergencia
Evaluación de una afección médica de emergencia y
tratamiento para evitar que la afección empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro médico o
planno cubre o no paga.
Queja
Una queja que usted comunica a su compañía de seguros o a
su plan médico.
Servicios de habilitación
Servicios de cuidados médicos que ayudan a una persona
a mantener, aprender o mejorar habilidades y mantenerse
funcional en la vida cotidiana. Los ejemplos incluyen terapia
para un hijo que no camina o habla a la edad esperada.
Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional,
fonoaudiología y otros servicios para personas con
discapacidades en una variedad de ambientes de atención a
pacientes ambulatorios y/u hospitalizados.
Copago de la red
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que tengan un contrato
con su seguro o plan médico. Los copagos de la red por lo
general son menores que los copagos fuera de la red.
Necesario desde el punto de vista médico
Servicios de atención médica o suministros necesarios para
prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,
afección o sus síntomas, que cumplen las normas aceptadas
de medicina.
Red
Son las instituciones, los proveedores y los distribuidores
que han establecido un contrato con su seguro o plan
médico para ofrecer los servicios para la atención médica.
Proveedor no preferido
Seguro médico
Un contrato que requiere a su compañía de seguros pagar
algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de
una prima.
Un proveedor que no ha establecido un contrato con su
seguro o plan médico para ofrecerle servicios. Pagará más
para ver a un proveedor no preferido. Revise su póliza y
verifique que pueda acudir a todos los proveedores que
tengan contrato con su seguro o plan médico; o si su seguro
o plan médico tiene una red por “categorías” y debe pagar
un monto adicional para acudir a algunos proveedores.
Cuidados médicos domiciliarios
Coseguro fuera de la red
Servicios de atención médica que recibe una persona en
el hogar.
Servicios para la atención de enfermos terminales
Servicios para brindar comodidad y respaldo para las
personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y
sus familias.
Hospitalización
Atención en un hospital que requiere admisión como un
paciente hospitalizado
y, por lo general, requiere una noche de estadía. Una noche
de estadía
para observación puede ser atención ambulatoria.
El porcentaje (por ejemplo, 40%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los proveedores
que no tengan un contrato con su seguro o plan médico.
El coseguro fuera de la red por lo general le cuesta más que
el coseguro de la red.
Copago fuera de la red
Un monto fijo (por ejemplo, $30) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que no tengan un
contrato con su seguro o plan médico. Los copagos fuera
de la red por lo general son más altos que sus copagos de
la red.
Atención ambulatoria en el hospital
Atención en un hospital que por lo general no requiere una
noche de estadía.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, 20%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los proveedores
que tengan un contrato con su seguro o plan médico.
El coseguro de la red por lo general le cuesta menos que el
coseguro fuera de la red.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Página 2 de 5
Límite de sus costos de bolsillo
El pago máximo que
realizará durante un
periodo de póliza (por
lo general un año)
antes que su seguro
o plan médico pague
el 100% del monto
Jane paga
Su plan paga
permitido. Este límite
0%
100%
nunca incluirá su prima, (Consulte la página 5 para ver un
facturación de saldos
ejemplo detallado.)
o atención médica
que su seguro o plan médico no cubra. Algunos seguros o
planes médicos no consideran en estos límites a los copagos,
deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de la red u
otros gastos.
Servicios de profesionales médicos
Servicios de cuidados médicos que proporciona o coordina
un médico con licencia (M.D. [doctor en medicina] o D.O.
[doctor en medicina osteopática]).
Plan
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro
patrocinador grupal le proporcionan para pagar por sus
servicios de atención médica.
Preautorización
Decisión por la cual su compañía de seguros o su plan
médico estima que es médicamente necesario recibir
servicios de atención médica, un plan de tratamiento,
un fármaco con receta o equipo médico duradero. A
veces llamada autorización previa, aprobación previa o
precertificación. Es posible que su seguro o su plan médico
requiera una autorización previa para ciertos servicios antes
que los pueda obtener, excepto en casos de emergencia. La
preautorización no es una promesa de que su seguro o plan
médico cubrirán el costo.
Proveedor preferido
Un proveedor que ha establecido un contrato con su seguro
o plan médico para ofrecerle servicios a precio de descuento.
Revise su póliza y verifique que pueda acudir a todos los
proveedores preferidos; o si su seguro o plan médico tiene una
red por “categorías” y debe pagar un monto adicional para
acudir a algunos proveedores. Su seguro o plan médico pueden
tener proveedores preferidos que también son proveedores
“participantes”. Los proveedores participantes también
contratan con su seguro o plan médico, pero el descuento
puede no ser tan alto, y es posible que deba pagar más.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Prima
El monto que deberá pagar por su seguro o plan médico.
Por lo general, usted y/o su empleador pagan por ella cada
mes, quincena o año.
Cobertura de Fármacos con receta
El seguro o plan médico que ayuda a pagar por fármacos
con receta y medicinas.
Fármacos con receta
Fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta
médica.
Médico de cabecera
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor en
medicina osteopática]) que atiende directamente o coordina
la variedad de servicios para la atención médica del paciente.
Proveedor de cuidado primario
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor en
medicina osteopática]), enfermera especializada, especialista
en enfermería clínica o auxiliar médico, bajo autorización de
la ley, que ofrece, coordina o ayuda al paciente a acceder a la
variedad de servicios de atención médica.
Proveedor
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor
en medicina osteopática]), profesional de atención médica
o centro de atención médica autorizado, certificado o
acreditado tal como lo requiera la ley del estado.
Cirugía reconstructiva
La cirugía y tratamiento de seguimiento para corregir o
mejorar partes del cuerpo debido a defectos congénitos,
accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de cuidados médicos para mantener, recuperar o
mejorar las habilidades y funciones de la vida diaria, que
se han perdido o se han visto afectadas por enfermedades,
lesiones o discapacidad. Estos servicios pueden incluir
terapias físicas y ocupacionales, servicios de rehabilitación
psiquiátrica y patologías del lenguaje y habla dentro de
una variedad de servicios ambulatorios y/o para pacientes
internados.
Atención de enfermería especializada
Servicios ofrecidos por enfermeras certificadas en su
hogar o en un hogar de ancianos. Técnicos y terapeutas
ofrecen servicios especializados en su hogar o en hogares de
ancianos.
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Especialista
Un médico especialista se enfoca en un área específica de
la medicina o en un grupo de pacientes para el diagnóstico,
manejo, prevención y tratamiento de ciertos tipos de
síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un
proveedor con mayor capacitación en un área específica de
atención médica.
UCR (usual, acostumbrado y razonable)
El monto pagado por servicios médicos en un área geográfica
determinada con base en los cargos usuales de proveedores
por el mismo servicio médico o similar. El monto UCR a
veces se utiliza para determinar el monto permitido.
Atención urgente
La atención de enfermedades, lesiones o afecciones lo
suficientemente graves como para que una persona razonable
busque atención médica de inmediato, pero no tan graves
como para requerir atención en la sala de emergencias.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
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Cómo se dividen los costos entre usted y su compañía de seguros - Ejemplo
Deducible del plan de Jane: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de sus costos de bolsillo: $5,000
1 de enero
Comienzo del periodo de
cobertura
31 de diciembre
Fin del periodo de cobertura
más
costos
Jane paga
100%
Su plan paga
0%
Jane aún no ha alcanzado su
deducible de $1,500
Su plan no paga ninguno de los costos.
Costos de visitas al consultorio: $125
Jane paga: $125
Su plan paga: $0
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
más
costos
Jane paga
20%
Su plan paga
80%
Jane alcanza su deducible de
$1,500, el coseguro comienza
Jane ha visto a un médico varias veces y
pagó en total $1,500. Su plan paga parte
de los costos para su siguiente visita.
Costos de visitas al consultorio: $75
Jane paga: 20% de $75 = $15
Su plan paga: 80% de $75 = $60
Jane paga
0%
Su plan paga
100%
Jane alcanza su límite de
gastos de bolsillo de $5,000
Jane ha visto al médico seguido y pagó en
total $5,000. Su plan paga el costo total
de los servicios cubiertos para la atención
médica durante el resto del año.
Costos de visitas al consultorio: $200
Jane paga: $0
Su plan paga: $200
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