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Vol.1, Nº 2, Abril 2010
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Vol. 1, Nº 2, Abril 2010
Upd ate en DIABETES
Coordinador:
Dr. Manel Mata Cases
Centro de Atención Primaria “La
Mina”. Sant Adrià de Besòs (Barcelona).
Coordinador del Grup d'Estudi de la
Diabetis en Atenció Primària (GEDAPS)
de la Societat Catalana de Medicina
Familiar i Comunitària (CAMFIC). Red
GEDAPS.
Colaboran:
Dra. Magda Bundó Vidiella
Médico de familia del Centro de Salud Ronda
Prim de Mataró (Barcelona). Grupo Gedaps
de la Societat Catalana de Medicina de
Familia i Comunitària (CAMFiC).
Miembro de la RedGEDAPS.
Dr. José Luis Torres Baile
Médico de familia del Centro de Salud
Rodríguez Paterna de Logroño.
Miembro de la RedGEDAPS.
Dr. Francisco Javier García Soidán
Médico de familia del Centro de Salud
de Porriño (Pontevedra).
Miembro de la RedGEDAPS.
Dr. Martí Birulés Pons
Médico de familia del Centro de Salud
Poblenou (Barcelona). Grupo Gedaps de la
Societat Catalana de Medicina de Familia i
Comunitària (CAMFiC).
Miembro de la RedGEDAPS.
Artículo original:
De Berardis G, Sacco
M, Strippoli GF,
Pellegrini F, Graziano
G, Tognoni G,
Nicolucci A.
Aspirin for primary
prevention of
cardiovascular events
in people with
diabetes: metaanalysis of
randomised
controlled trials.
BMJ 2009;339:b4531b4538.
CONTENIDO
spirina en la
prevención
primaria
cardiovascular en el
paciente diabético
A
Autor: Magda Bundó Vidiella
Médico de Familia del Centro de
Salud Ronda Prim de Mataró
(Barcelona). Grupo Gedaps de la
Societat Catalana de Medicina de
Familia i Comunitària (CAMFiC).
Miembro de la RedGEDAPS.
13 Aspirina en la prevención primaria
cardiovascular en el paciente
diabético
Aspirin for primary prevention of
cardiovascular events in people with
diabetes: meta-analysis of
randomised controlled trials.
BMJ 2009;339:b4531-b4538.
Comentario: Dra. Magda Bundó
Vidiella
16 Estudio aleatorizado, doble ciego, de
12 meses de duración para valorar la
combinación de insulina con
metformina o con un secretagogo en
pacientes diabéticos tipo 2 no obesos
Combining insulin with metformin or
an insulin secretagogue in non-obese
patients with type 2 diabetes: 12
month, randomised, double trial.
BMJ 2009;339:b4324
doi:1136/bmj.b4324.
Comentario: Dr. José Luis Torres Baile
19 Influencia de los tratamientos
antidiabéticos sobre el riesgo de
cáncer en diabéticos tipo 2
The influence of glucose-lowering
therapies on cancer risk in type 2
diabetes. Diabetologia
2009;52:1766-77.
Comentario: Dr. Francisco Javier
García Soidán
22 Nuevos criterios diagnósticos de la
DM2: la HbA1c ya puede utilizarse
para el diagnóstico
Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care
2010;33:Suppl 1:s62-s69.
Comentario: Dr. Martí Birulés Pons
R e s u m e n
Objetivo
Evaluar el riesgo beneficio del tratamiento con dosis bajas de aspirina en pacientes
diabéticos sin patología cardiovascular conocida.
Diseño
Metaanálisis de estudios randomizados.
Fuente de datos
Medline (1966-noviembre de 2008) y registro central de la Cochrane.
Método de revisión
Se incluyeron estudios randomizados de aspirina comparada con placebo o sin tratamiento en pacientes con diabetes y sin patología cardiovascular previa. La información sobre los eventos cardiovasculares (muerte por causa cardiovascular, infarto de
agudo no mortal e ictus no mortal) y mortalidad total se analizaron conjuntamente.
Los resultados se expresaron en riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95%.
Resultados
De los 157 estudios encontrados se eligieron seis. En total 10.117 participantes.
Cuando la aspirina se comparó con el grupo control no se encontraron diferencias
13
U p d at e e n D I A B E T E S
estadísticamente significativas en la reducción del riesgo
de eventos cardiovasculares graves (5 estudios con un
total de 9.584 participantes; RR = 0,90; IC del 95% 0,811), mortalidad cardiovascular (4 estudios, n = 8.557;
RR = 0,94; IC del 95% 0,72-1,23), o mortalidad total
(4 estudios, n = 8.557; RR = 0,93; IC del 95% 0,82-1,05).
Se encontró una gran heterogeneidad en el análisis del
infarto agudo de miocardio (l2 = 62,2%; p = 0,02) y del
ictus (l2 = 52,5%; p = 0,08). La aspirina reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio en el hombre
(0,57, 0,34 t-0,94) pero no en las mujeres (RR = 1,08, 0,71-
Comentario
Desde el año 2003 la Asociación
Americana de Diabetes (ADA) recomienda el tratamiento con aspirina
a la mayoría de los pacientes con
diabetes. En las últimas recomendaciones, publicadas en 2010, se aconseja el tratamiento en varones de
más de 50 años y mujeres mayores
de 60 con algún factor de riesgo
cardiovascular. ¿Existe evidencia
científica para esta recomendación?
En los últimos años se han publicado varios estudios con el objetivo
de conocer los beneficios del tratamiento con aspirina en prevención
primaria. De Berardis et al. 1 han
elaborado el primer metaanálisis
con todos los trabajos realizados
con pacientes diabéticos, incluyendo
también los que se han efectuado
en población general pero con una
muestra amplia de diabéticos.
Los seis estudios incluidos aportan
un total de 10.117 pacientes diabéticos y los autores concluyen que la
aspirina no disminuye el riesgo de
padecer un ictus no mortal, ni
muerte cardiovascular (CV), ni disminuye la mortalidad total. Sí se ha
encontrado un beneficio del tratamiento con aspirina para prevenir el
infarto de miocardio (IAM) en los
14
1,65; p = 0,056). Con los datos obtenidos no se puede
aportar información acerca de los efectos secundarios
del tratamiento con aspirina.
Conclusiones
Queda aun por demostrar un claro beneficio de la aspirina en la prevención primaria del paciente diabético
para prevenir eventos cardiovasculares. El género puede
tener una especial importancia y son necesarios más
estudios sobre la toxicidad de la aspirina.
hombres (RR = 0,57; IC 95% 0,34 0,94).
Con todos estos datos, los autores
concluyen que la aspirina reduce el
riesgo de IAM en los hombres pero
no en las mujeres y que el beneficio
del tratamiento con aspirina en la
prevención primaria de los
pacientes diabéticos queda aún por
probar.
Los estudios realizados en no diabéticos 3 indican que el tratamiento
con aspirina en prevención primaria
podría reducir el riesgo de IAM en
hombres y de ictus isquémico en
mujeres, y podría disminuir el riesgo
de padecer un evento CV en ambos
sexos, pero no disminuye la mortalidad CV ni total.
De los dos estudios randomizados
más importantes realizados únicamente con diabéticos, en el JPAD 4 se
hallaron diferencias significativas
únicamente en la variable secundaria
mortalidad CV (RR = 0,10; IC 95%
0,01-0,79) y en el POPADAD 5 no se
encontraron diferencias significativas
en ninguna de las variables estudiadas. El PPP 6, que incluyó diabéticos y no diabéticos, se suspendió
por el bajo número de eventos en el
grupo tratado con respecto al control
pero no demostró ningún beneficio
en el subgrupo de diabéticos.
El último metaanálisis de la ATTC 7
publicado en el año 2009 muestra
una disminución de los eventos CV
graves en los pacientes tratados con
antiagregantes en prevención
primaria, pero este beneficio no se
observa en los diabéticos (RR = 0,88
IC 95% 0,67-1,15).
Posteriormente al metaanálisis de
De Berardis 1, se han publicado dos
metaanálisis más. Zhang et al. 8 han
realizado su trabajo con los mismos
estudios que De Berardis y no
encontraron ninguna diferencia
significativa en el número de
eventos CV, ni mortalidad CV, ni
mortalidad total. El estudio de
Calvin et al. 9 tenía como objetivo
conocer si existe alguna diferencia
entre los pacientes diabéticos y los
no diabéticos en cuanto al beneficio
del tratamiento con aspirina, y
concluyeron que los resultados son
semejantes en ambos grupos.
En todos los trabajos publicados
caben dos posibilidades: la primera
es que la metodología de los
trabajos realizados haya impedido
poder demostrar el beneficio del
tratamiento con aspirina en los
diabéticos; y la segunda es que realmente estos pacientes presenten
una idiosincrasia especial que les
impida responder al tratamiento
con aspirina para prevenir los
U p d at e e n D I A B E T E S
eventos CV. Respecto a este último
aspecto, se han escrito múltiples
artículos acerca de la importancia
que puede tener la hiperglucemia,
la hiperinsulinemia, la hiperreactividad plaquetar y las alteraciones
en la coagulación sanguínea que
presentan estos pacientes y que
podría conferirles una resistencia
especial al fármaco.
Respecto a los problemas metodológicos de los estudios realizados, los
tres metaanálisis 1,8,9 están de
acuerdo en afirmar que los trabajos
incluidos son muy heterogéneos y
algunos de ellos con una potencia
estadística muy baja. En ninguno de
ellos tampoco se explora el papel
que puedan tener los otros factores
de riesgo cardiovascular y sus tratamientos farmacológicos, como
pueden ser las estatinas y los IECA.
Respecto a la posible diferencia que
podría existir en la acción de la
aspirina en los hombres y en las
mujeres, no se conoce la causa.
El gran efecto secundario del tratamiento con aspirina es el riesgo de
hemorragia intra y extracraneal. En
el estudio de De Berardis et al. 1 no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos, pero Zhang et al. 8 encontraron un mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales graves en el
grupo intervenido (RR 2,46 IC 95%
0,70-8,61), al igual que Berguer et
al. 3 (OR = 1,68; IC 95% 1,13-2,52 en
mujeres y OR = 1,72; IC 95%1,352,20 en hombres), y en el estudio
ATTC 7 (OR = 1,54; IC 95% 1,301,82). Los metaanálisis realizados
con diabéticos no han encontrado
mayor incremento de hemorragia
intracraneal en el grupo tratado,
probablemente debido al número
escaso de eventos producidos, pero
el estudio ATT objetivó un mayor
riesgo de hemorragia intracraneal
(OR = 1,39; IC 95%: 1,08-1,78) y
Berguer et al. 3 también, aunque
únicamente en hombres (OR = 1,69;
IC 95%: 1,04-2,73).
Actualmente se han iniciado dos
estudios para poder dar una
respuesta definitiva a la pregunta
de si hay que dar tratamiento con
aspirina al paciente diabético sin
enfermedad CV conocida. El estudio
ASCEND se inició en 2004 y espera
recaptar 10.000 pacientes diabéticos
2.
3.
4.
5.
De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,
Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531- b4538.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33
(suppl 1):S11-S61.
Berguer JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G,
Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
events in women and men: a sex-specific meta-analysis of ranmdomized controlled trials. JAMA 2006;295:306-13.
Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi
N, et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With
Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin
for primary prevention of atherosclerotic events in patients with
type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;
300:2134-41.
Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et
al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes
(POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of
En espera de estos resultados, antes
de iniciar el tratamiento con aspirina en un diabético sin enfermedad CV conocida es necesario
individualizar en cada caso. El riesgo
de presentar un evento CV y el
riesgo de padecer una hemorragia
gastrointestinal deberán ser sopesados detenidamente.
En resumen, se puede afirmar que
el tratamiento con aspirina en
prevención primaria en el paciente
diabético podría reducir el riesgo de
IAM en hombres, pero la evidencia
científica del tratamiento con aspirina en la prevención primaria es
aún menor en el paciente diabético
que en el no diabético.
aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840-a1890.
Bibliografía
1.
tipo 1 y tipo 2 sin enfermedad
cardiovascular conocida. Es un
estudio randomizado dos por dos
con 100 mg al día de aspirina vs.
placebo y 1 g de ácidos grasos
omega 3 vs. placebo. El ACCEP-D es
un estudio randomizado en el que
se compara la ingesta de 100 mg al
día de aspirina más simvastatina
con simvastatina sola en una
muestra de 5.107 diabéticos tipo 1 y
tipo 2 sin enfermedad CV conocida.
6.
Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G,
Nicolucci A; PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2
diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP)
trial. Diabetes Care 2003;26:3264-72.
7.
Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell
L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, et al. Aspirin
in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60.
8.
Zhang C, Sun A, Zhang P, Wu C, Zhang S, Fu M et al. Aspirin for
primary prevention of cardiovascular events in patients with
diabetes: A meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2009. [Epub
ahead of print].
9.
Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB
et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:
a systematic review and meta-analysis comparing patients with
and without diabetes. Diabetes Care 2009;32:2300-6.
15
U p d at e e n D I A B E T E S
Artículo original:
Lund SS, Tarnow L, Frandsen
M, Nielsen BB, Hansen BV,
Pedersen O, Parving HH,
Vaag AA.
Combining insulin with
metformin or an insulin
secretagogue in non-obese
patients with type 2
diabetes: 12 month,
randomised, double trial.
BMJ 2009;339:b4324
doi:1136/bmj.b4324.
studio aleatorizado, doble
ciego, de 12 meses de
duración para valorar la
combinación de insulina con
metformina o con un
secretagogo en pacientes
diabéticos tipo 2 no obesos
E
Autor: José Luis Torres Baile
Médico de familia del Centro de Salud Rodríguez
Paterna de Logroño. Miembro de la RedGEDAPS.
R e s u m e n
Objetivo del estudio
El objetivo del estudio es probar la hipótesis de que la
combinación de metformina más insulina mixta aspart
70/30 durante un año, tiene la misma eficacia para reducir
la glucemia que la asociación de repaglinida más insulina mixta aspart 30/70 en pacientes diabéticos tipo 2
no obesos en tratamiento con varios antidiabéticos orales
y con control metabólico deficiente.
Metodología
Se realiza un estudio aleatorizado, prospectivo, doble
ciego en un centro, con dos grupos de estudio: uno en
tratamiento con metformina más insulina y otro con
repaglinida más insulina. Los pacientes fueron seleccionados entre febrero de 2003 y septiembre de 2004 en
el Steno Diabetes Center, Dinamarca.
Del total de pacientes, 459 eran posibles candidatos y
de éstos aceptaron participar 150. Finalmente fueron
seleccionados 133 pacientes con un índice de masa
corporal (IMC) ≤ 27 y una hemoglobina glicosilada
16
(HbA1c) ≥ 6,5 %. Tras un período de lavado de 4 meses
en el que recibieron tratamiento con metformina 1.000
mg/12 h más repaglinida 2 mg/8 h, se aleatorizaron 102
pacientes para recibir durante 12 meses tratamiento con:
repaglinida + insulina + placebo/metformina o metformina + insulina + placebo/repaglinida.
Se comenzó con 6 unidades de insulina antes de la cena,
ajustándola cada 3 días según un algoritmo predefinido.
El objetivo de HbA1c era que fuera menor de 6,5%. Si
este objetivo no se alcanzaba en los meses siguientes,
los pacientes intensificaban el tratamiento con 2-3 inyecciones de insulina al día. A éstos se les remarcaba que
no modificasen sus estilos de vida habituales durante el
estudio.
El resultado principal era la concentración de HbA1c. Los
resultados secundarios eran: las dosis de insulina, el autocontrol, la adiposidad y los efectos secundarios.
Este estudio fue diseñado para tener un poder estadístico del 80% capaz de detectar una diferencia absoluta
de HbA1c de 0,5%, con una desviación estándar de 0,8.
El resultado principal se analizó según el método de
intención de tratar.
U p d at e e n D I A B E T E S
Resultados
Respecto a las glucemias medidas por autocontrol,
aunque el resultado no fue significativamente estadístico, resultaron inferiores en el grupo de metformina
más insulina en ayunas y después del desayuno.
A1c (%)
Hemoglobina glicada
6
5
0
50
p = 0,233
40
30
20
10
Peso corporal
85
p = 0,002
80
75
70
65
0
0
3
6
9
12
Visitas (meses después de la aleatorización)
Metformina + insulina
Figura 2: Cambios en la concentración de hemoglobina
glicada (HbA1c) basal hasta el final del tratamiento.
0
-0,5
-1,5
-2,0
p = 0,149
El cambio en el peso, inicialmente aumentó en ambos
grupos pero al final del estudio hubo una diferencia de
2,51 kg a favor del grupo tratado con metformina más
insulina.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en el
número de hipoglucemias ni en la gravedad de las
mismas.
Repaglinida + insulina
Lund, S. S et al. BMJ 2009;339:b4324
▲HbA1c (%)
El cambio en la concentración de HbA1c estaba en relación con el número diario de inyecciones de insulina
(figura 2). No hubo diferencias entre los grupos en la
dosis diaria de insulina ni en el número de veces que se
inyectaban la misma al día.
7
0
La media de HbA1c descendió el 1% los primeros 6 meses
en ambos grupos y se mantuvo estable hasta el final del
estudio, en el que ambos grupos tenían menos del 7%,
sin diferencias estadísticamente significativas (figura 1).
Tampoco hubo diferencias entre ambos grupos en el
número de pacientes que al final del tratamiento tenía
una HbA1c < 6,5%. Los pacientes que tenían anti-GAD
negativos tuvieron una mayor reducción de HbA1c con
metformina más insulina.
p = 0,177
8
de insulina (unidad)
Antes del comienzo del estudio, el 80% de los pacientes
tomaba antidiabéticos orales y un 40% insulina (un 20%
utilizaba antidiabéticos orales e insulina). La HbA1c media
al inicio era de 7,8%.
9
Dosis diaria total de insulina
Dosis diaria total
Todos los pacientes eran de raza caucásica, dos tercios eran
varones y con una edad media de 60 años. La duración media
de la diabetes era entre 8 y 12 años. El IMC medio al inicio
del estudio era de 24-25. El 87% de los pacientes asignados
al grupo de metformina más insulina eran anti-GAD negativos y el 90% en el grupo de repaglinida más metformina.
Hemoglobina glicada A1c
Peso corporal (kg)
Tras la pérdida de una persona, 101 pacientes fueron
aleatorizados: 52 en el grupo de tratamiento con metformina más insulina y 49 en el grupo de repaglinida más
insulina. Finalmente, completaron el estudio 52 pacientes
en el primer grupo y 46 en el segundo.
Figura 1: 12 meses de tratamiento con metformina +
insulina o repaglinida + insulina.
-2,5
p < 0,001
p < 0,001
Una inyección Dos inyecciones Tres inyecciones
(n = 17)
(n = 42)
(n = 42)
7,2% (0,5)
8,0% (1,3)
8,7% (1,5)
HbA1c basal
Los datos representan los subgrupos de pacientes en relación con el número de inyecciones de insulina diaria al final del tratamiento. La concentración de HbA1c basal media
(DE) se representa en cada columna. El número de pacientes que se muestra en la figura
representa la población con intención a tratar al inicio. La eficacia de los datos se
muestra con la última observación realizada (1 inyección: n = 14; 2 inyecciones: n = 42;
3 inyecciones: n = 42)
Lund, S. S et al. BMJ 2009;339:b4324
17
U p d at e e n D I A B E T E S
La diferencia en la incidencia de hipoglucemias graves
Conclusiones
entre los dos grupos no fue significativa, aunque fue más
En pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolución y
frecuente con repaglinida más insulina que con metfor-
no obesos en los que haya fracasado el tratamiento oral
mina más insulina (16% vs. 8% de los pacientes, respecti-
combinado, el tratamiento con metformina más insu-
vamente).
lina mixta aspart 30/70 o con repaglinida más insulina
Metformina más insulina se asoció a una menor ganancia
mixta aspart 30/70 es seguro y reduce de manera similar
de peso, siendo la dosis de insulina utilizada igual en
la glucemia después de un año.
ambos grupos.
Comentario
Entre sus limitaciones hay que
destacar: el número de pacientes,
que no es muy grande y hay
bastantes pérdidas en el período de
selección. La duración, un año en un
contexto de una enfermedad
peso y menos hipoglucemias graves.
Aunque esto último es una
tendencia y no tiene significación
estadística, el estudio no tiene la
potencia estadística suficiente para
poder mostrar diferencias estadísticamente significativas, pero hay que
tenerlo en cuenta.
crónica de larga evolución como es
Metformina también ha demostrado
la diabetes tipo 2.
una disminución de las complica-
Metformina es considerada como
ciones macrovasculares en pacientes
tratamiento de primera elección
tratados con insulina. Así, en el
tanto en pacientes obesos como con
estudio HOME6 (Hyperinsulinemia:
normopeso en diferentes guías y
The outcomes of its metabolic
consensos1-3. Varios estudios han
effects) a 390 pacientes diabéticos
demostrado que la asociación de
tipo 2 tratados con insulina, se les
metformina con insulina conlleva
añadió metformina o placebo
una mayor reducción de HbA1c con
durante 4,3 años y se observó que
menor ganancia de peso y menos
había una disminución del riesgo de
hipoglucemias que insulina sola4,5.
eventos macrovasculares del 39%
En este estudio, en el grupo tratado
(hazard ratio, 0,61; 95% CI, 0,40 -
con insulina más metformina,
0,94; P = 0,02) en el grupo de trata-
también hay menor ganancia de
miento con insulina más metformina.
Bibliografía
1.
18
Los autores concluyen que los dos
tratamientos pueden ser utilizados
en no obesos porque disminuyen la
HbA1c de manera similar, pero dicha
disminución se consigue variando la
insulina, tanto en la dosis como en
el número de inyecciones.
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) . Type
2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update) Clinical
guideline. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87NICEGuideline.pdf
2.
Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad
y Consumo. 2008. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=429
3.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferranini E, Holman RR, Sherwin
R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustement of therapy. Diabetes Care 2009;32(1):193-203.
El estudio corroboraría la utilización
de metformina en pacientes no
obesos. Asimismo, avalaría la utilización de repaglinida asociada a insulina, pero por el momento no está
aprobada por la Agencia Europea del
Medicamento. Otros fármacos tienen
autorización para combinarse con
insulina, con independencia de la
obesidad (como recientemente sitagliptina sin y con metformina), por lo
que debería individualizarse la prescripción en función de las características del paciente. La asociación de
repaglinida con insulina podría ser
una alternativa cuando metformina
no se tolerara o estuviera contraindicada, como por ejemplo en insuficiencia renal severa.
4.
Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tolukas T, Vanamo R, Heikkila
M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type
2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern
Med 1999;130:389-6.
5.
Avilés-Santa L, Sinding J, Raskin P. Effects of metformin in patients
with poorly controlled, insulin-treated type 2 diabetes mellitus.
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med 1999;131:182-8.
6.
Kooy A, de Jager J, Lehert Ph, Bets D, Wulffele MG, Donker JM,
Coen DA, Stehouwer MD. Long-term effects of metformin on
metabolism and microvascular and macrovascular disease in
patients with tipe 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med
2009;169(6):616-625.
U p d at e e n D I A B E T E S
Artículo original:
Currie CJ, Poole CD, Gale EA.
The influence of
glucose-lowering therapies
on cancer risk in type 2
diabetes.
Diabetologia 2009;52:1766-77.
nfluencia de los
tratamientos
antidiabéticos sobre
el riesgo de cáncer
en diabéticos tipo 2
I
Autor: Francisco Javier García Soidán
Médico de familia del Centro de Salud de Porriño
(Pontevedra). Miembro de la RedGEDAPS.
R e s u m e n
Introducción
El riesgo de desarrollar diversos tipos de cáncer está
aumentado en diabéticos tipo 2, y este hecho podría
estar influenciado por los tratamientos antidiabéticos
que reciben.
En este estudio se analiza el riesgo de desarrollo de
tumores sólidos en relación con el tratamiento con antidiabéticos orales, insulina humana y análogos de insulina.
Material y métodos
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo con
pacientes del Reino Unido tratados por médicos de
Atención Primaria. Se incluyeron en el estudio aquellos
pacientes que desarrollaron la diabetes por encima de
los 40 años de edad y que habían comenzado a ser
tratados con antidiabéticos orales o insulina después del
año 2000. Los 62.809 pacientes incluidos se dividieron
en cuatro grupos dependiendo del tratamiento recibido:
metformina (31.421), sulfonilurea (7.439), insulina (10.067)
o tratamiento combinado con metformina y sulfonilurea
(13.882). Los diabéticos tratados con insulina fueron
subdivididos a su vez en cuatro grupos dependiendo de
la clase de insulina que recibían: insulina glargina (2.286),
insulina humana basal (1.262), mezcla de análogos
de insulina (2.003) o mezcla de insulina humana (2.483).
Los eventos que se midieron fueron la aparición de cualquier tumor sólido, incluyendo el cáncer de mama, colon,
páncreas y próstata. Para su análisis se tuvo en consideración la presencia de factores de confusión.
Resultados
El tratamiento en monoterapia con metformina presentó
el menor riesgo de cáncer. Comparando el riesgo relativo ajustado de desarrollo de cáncer de los restantes
fármacos con el de metformina, se observó un aumento
del riesgo del 8% para la combinación de metformina
y sulfonilurea (p = 0,21), del 36% para la sulfonilurea
en monoterapia (p < 0,001) y de un 42% para el tratamiento con insulina (p < 0,001) (figura 1). La adición de
metformina a la insulina redujo el riesgo de desarrollo
de cáncer un 46% (p < 0,001).
19
U p d at e e n D I A B E T E S
El riesgo de los pacientes tratados con insulina humana
basal era un 24% mayor que el de los tratados con insu-
Figura 1: Supervivencia libre de cáncer según tratamiento
antidiabético recibido.
lina glargina, aunque la diferencia no fue significativa
Tratamientos de diabetes y riesgo de cáncer
(p = 0,19).
Metformina
Metformina + sulfonilurea
Control
Sulfonilurea*
Insulina*
El tratamiento con insulina incrementó el riesgo de cáncer
1,00
de páncreas en comparación con metformina (p < 0,001),
sin embargo no aumentó el riesgo de cáncer de mama
o próstata. Las sulfonilureas presentaron un riesgo similar
al encontrado en el tratamiento con insulina.
Conclusiones
Los pacientes tratados con sulfonilureas o insulina
tuvieron un mayor riesgo de desarrollar un tumor canceroso que los tratados con metformina. La combinación
0,99
0,98
0,97
0,96
0,95
0,94
0
1
2
3
4
Años de seguimiento
5
mayor parte del exceso de riesgo que producían estos
* p < 0,001
Resultados ajustados por: edad, sexo, consumo de tabaco y
cáncer previo
fármacos.
Currie CJ. Diabetologia 2009;52:1766-77.
de metformina con sulfonilureas o insulina eliminó la
El tratamiento con metformina se asoció a un menor
riesgo de cáncer de colon y páncreas, pero no influyó
sobre el riesgo de cáncer de mama o próstata.
Comentario
Es un hecho conocido desde hace
varios años que la diabetes tipo 2,
la obesidad central y el resto de
patologías asociadas a la existencia
de resistencia a la insulina se
asocian a un incremento del riesgo
de desarrollo de ciertos tipos de
cáncer, como son el de colon, mama
y páncreas 1,2. Este hecho se ha relacionado con el papel del factor de
crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1)
sobre el desarrollo de células tumorales, y a ello se atribuye la asociación que se encuentra entre los
niveles elevados de insulina y el
riesgo de cáncer 3. Del mismo modo,
20
Supervivencia libre de cáncer
colorrectal un 69% y multiplicó por cuatro el de cáncer
La utilización de análogos de insulina no presentó un
mayor riesgo de desarrollo de cáncer en comparación
con la insulina humana.
en estudios de laboratorio se ha
observado el incremento del crecimiento y la apoptosis de células
cancerígenas tras su exposición a
niveles elevados de insulina.
Por estos motivos, podría pensarse
que aquellos pacientes sometidos a
tratamientos que incrementan la
insulinemia, como son las sulfonilureas y la insulina, experimentasen
un mayor riesgo de desarrollo de
cáncer. Sin embargo, esto no ha sido
tenido en cuenta hasta fechas
recientes debido a que en muchos
casos estos tratamientos son necesarios para un buen control glucémico
de los pacientes y, además, porque
en estudios a largo plazo no se ha
observado un incremento de la
mortalidad total con estos tratamientos 4.
Por otra parte, al igual que en el
presente trabajo, se ha constatado
una reducción del riesgo de
desarrollo de cáncer con el uso de
metformina en pacientes con
diabetes tipo 2 en diversos estudios 5,
aunque este efecto antitumoral se
atribuye más bien a la acción de la
metformina sobre la vía de la
proteín kinasa activada (AMPK) que
sobre su efecto reductor de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia 6. Además, podemos apreciar
cómo la combinación de la metformina con otros tratamientos anti-
U p d at e e n D I A B E T E S
diabéticos, como son las sulfonilureas y la insulina, es capaz de
reducir el exceso de riesgo de
desarrollo de cáncer que producen.
En relación al reciente debate sobre
si insulina glargina podría aumentar
el riesgo de cáncer7, en este estudio
se observó una menor incidencia de
cáncer con glargina (24%) respecto
a la insulina humana, aunque la
diferencia no fue significativa.
Por lo tanto, podríamos concluir
que el desarrollo de cáncer es una
complicación que se asocia a la
diabetes tipo 2. La metformina
tiene un efecto protector tanto en
monoterapia como en combinación
con otros fármacos. El riesgo de
desarrollo de cáncer con el tratamiento con sulfonilureas e insulina
está incrementado en relación al
riesgo con la metformina. Sin
tional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
Bibliografía
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breast cancer: a meta-analysis. Int J Cancer 2007;121:856-62.
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Giovannucci E, Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbances in cancers of the colon, prostate and pancreas.
Gastroenterology 2007;132:2208-25.
4.
UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conven-
embargo y a pesar de todo, las insulinas y las sulfonilureas son utilizadas aún en un gran número de
pacientes. En el caso de utilizarlas,
su uso con metformina podría
contrarrestar al menos su exceso de
riesgo debido a las propiedades
antitumorales de metformina. No
obstante, pueden contemplarse
actualmente la utilización de otras
opciones terapéuticas más seguras.
5.
Bowker SL, Majumdar SR, Veugelers P, Johnson JA. Increased
cancer-related mortality for patients with type 2 diabetes who
use sulfonylureas or insulin. Diabetes Care 2006;29:254-8.
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Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the risk of
cancer? Diabetologia 2009;52(9):1699-708.
21
U p d at e e n D I A B E T E S
Artículo original:
American Diabetes
Association.
Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2010;33:
Suppl 1:s62-s69.
uevos criterios
diagnósticos de la DM2:
la HbA1c ya puede utilizarse
para el diagnóstico
N
Autor: Martí Birulés Pons
Médico de familia del Centro de Salud Poblenou
(Barcelona). Grupo Gedaps de la Societat Catalana de
Medicina de Familia i Comunitària (CAMFic). Miembro
de la RedGedaps.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA), en sus recomendaciones anuales de enero, ha revisado los criterios
diagnósticos de diabetes tipo 2 y ha decidido incluir a la
HbA1c como nuevo método diagnóstico junto a los anteriores1,2 (tabla 1), ya que su estandarización está muy avanzada. Hasta ahora el argumento utilizado en los últimos
años para rechazar la inclusión de la HbA1c como método
diagnóstico ha sido la dificultad de establecer un punto
de corte único con métodos de laboratorio distintos.
En septiembre de 2007 fue publicado un documento de
consenso3 por parte de la American Diabetes Association
(ADA), International Diabetes Federation (IDF), la European
Association for the Study of Diabetes (EASD) y la
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), donde
se recogen los distintos puntos de acuerdo acerca de la
estandarización global y la emisión de resultados analíticos de HbA1c. Entre otras medidas, se acordó utilizar el
método propuesto por la IFCC para calibrar las distintas
técnicas de determinación de HbA1c, así como emitir los
resultados de HbA1c en unidades trazables al ensayo DCCT
(NGSP, %) y en unidades IFCC (mmol/mol).
Las principales guías clínicas para el control del paciente
diabético basan sus recomendaciones en los resultados
obtenidos de los ensayos DCCT y UKPDS, por lo que es
importante utilizar valores de normalidad que sean
comparables con estos estudios y, por consiguiente, a
las guías clínicas. Además, experiencias como la de EE.UU.
nos muestran que es posible llegar a una armonización
22
global de resultados en un plazo inferior a tres años, de
manera que la mayoría de los laboratorios emitan los
resultados en unidades DCCT/NGSP con una imprecisión
inferior al 4%4.
Los métodos utilizados deberán tener una imprecisión (coeficiente de variación) inferior al 4%, aunque el objetivo final
debería ser conseguir una imprecisión inferior al 2%.
En España, la mayoría de laboratorios ya han implementado dichas medidas y algunos ya han conseguido
alcanzar un coeficiente de variación menor del 2%,
motivo por el cual nos encontramos en condiciones de
aplicar ya los nuevos criterios diagnósticos que aportan
una mayor estabilidad, precisión, correlación con complicaciones específicas de la diabetes y no precisan de ayuno
Tabla 1: Criterios diagnósticos de diabetes tipo 2.
ADA, 2010.
1. HbA1c ≥ 6,5a (no requiere ayuno).
2. Glucemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl.
3. Glucemia a las 2 horas del TTOGb ≥ 200 mg/dl.
Dos determinaciones en días distintos con cualquiera de los
3 criterios anteriores permiten establecer el diagnóstico.
4. Glucemia en plasma venoso al azar ≥ 200 mg/dl y síntomas
típicos, basta una sola determinación.
a HbA estandarizada. Es más estable y precisa que la glucemia basal.
1c
b El TTOG se efectúa con 75 g. Su variabilidad y dificultad de uso limitan
su aplicación práctica.
U p d at e e n D I A B E T E S
previo a la determinación. La HbA1c minimizaría las falsas
hiperglucemias en situaciones de estrés o infecciones al
obtener la media de la glucemia en un período de 6 a
8 semanas, lo que significa que tiene en cuenta también
las excursiones postprandiales y no sólo la glucemia basal.
Sus limitaciones, ya conocidas, se limitan básicamente a
la presencia de hemoglobinopatías (talasemia…) y
anemias, sobre todo hemolíticas, su accesibilidad menor
y el coste más elevado.
Si en 1997 la ADA desaconsejó la práctica del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) frente a la glucemia basal
(GB) por las indudables ventajas de la GB como test diagnóstico (tabla 2), ahora está claro que aunque los tres
métodos son útiles para el diagnóstico, en la práctica habitual una GB elevada (cribado) debe ir seguida de una HbA1c,
siempre que esté estandarizada, consiguiendo así una mayor
especificidad diagnóstica y, al mismo tiempo, marcar un
objetivo terapéutico < 7%. En la tabla 3 se reúnen las cualidades diagnósticas y limitaciones de la HbA1c.
Tabla 2: Fiabilidad de los test diagnósticos de
la diabetes
Tabla 3: Principales factores que apoyan el uso
de la HbA1c como método diagnóstico
El TTOG se considera el patrón oro en el diagnóstico de la
diabetes por su prolongada utilización (98 años) en muchos
estudios, pero no por sus propiedades como test diagnóstico
por su baja fiabilidad.
1. HbA1c no requiere que los pacientes estén en ayuno.
Test diagnóstico
Coeficientes de variación intra-individual
GB
6,4%-11,4%
TTOG
14,3%-16,7%
HbA1c
4,2% en personas con diabetes
HbA1c
1,4% en persona sin diabetes
Los niveles de HbA1c también predicen las complicaciones
específicas de la diabetes y la mortalidad.
Comentario
El grupo GEDAPS hace años que
defiende la utilidad de la HbA1c
para mejorar el diagnóstico y tratar
2. HbA1c refleja la glucemia a largo plazo más que la
glucemia plasmática o basal.
3. Los métodos de determinación actuales de la HbA1c son
fiables y están estandarizados.
4. Los errores causados por factores externos a la glucemia
que afectan a la HbA1c, tal como las hemoglobinopatías,
son infrecuentes y pueden ser detectados y minimizados
dependiendo del analizador utilizado (hablar con el laboratorio).
5. En caso de anemia hay que recurrir a la glucemia basal.
quiera de ellos, en días distintos,
para establecer el diagnóstico,
aunque alguna determinación (de
las tres) no supere el umbral diagnóstico.
más precozmente a nuestros diabé-
Ante un debut de diabetes tipo 1, la
ticos desconocidos. Aunque pueden
glucemia va a ser más útil y rápida
darse contradicciones con los tres
para detectar los cambios que la
métodos diagnósticos, que no
HbA1c, que no se va a modificar hasta
miden exactamente lo mismo,
más tarde dada su vida media más
bastan dos determinaciones de cual-
prolongada. Hay que recordar que en
Agradecimientos: a la Dra. T. Carrera (laboratorio de
Bon Pastor) por sus acertados comentarios.
American Diabetes Association. International Expert Committee
Report on the role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes.
Diabetes Care 2009;32(7):1-8.
Las críticas a su baja sensibilidad,
olvidan que la comparación con el
TTOG y su consideración como
patrón oro no resisten un análisis
riguroso. Como en la práctica habitual ante una hiperglucemia vamos
a solicitar GB y HbA1, éstos serán los
métodos más utilizados en la práctica clínica.
2.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33 Supplement 1:S11-S61.
3.
Consensus Commitee of The American Diabetes Association,
European Association for the Study of Diabetes, International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and
the International Diabetes Federation. Consensus statement on
the worldwide standarization of the HbA1c measurement.
Diabetologia 2007;50:2042-3.
4.
CAP Survey Data (5/08). www.ngsp.org/prog/CAP/CAP08a.pdf-74.
Bibliografía
1.
el embarazo la HbA1c es útil para el
control pero no para el diagnóstico.
23
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Efficib 50 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene 50 mg de sitagliptina (como fosfato
monohidratado) y 1000 mg de metformina clorhidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto
con película, forma ovalada, de color rojo y con la inscripción “577” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Para pacientes con diabetes mellitus tipo 2: Efficib está indicado como adyuvante a
la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en aquellos pacientes que no estén adecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia o aquellos pacientes que ya estén siendo
tratados con la combinación de sitagliptina y metformina. Efficib está indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio en combinación con una sulfonilurea (es decir, terapia de combinación triple) en aquellos pacientes que
no estén adecuadamente controlados con la terapia de combinación doble compuesta por su dosis máxima tolerada de metformina y una sulfonilurea. Efficib está indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio en
combinación con una sulfonilurea (es decir, terapia de combinación triple) en aquellos pacientes que no estén adecuadamente controlados con la terapia de combinación doble compuesta por su dosis máxima tolerada de
metformina y una sulfonilurea. Efficib también está indicado como terapia adicional a insulina (es decir, terapia de combinación triple) como adyuvante a la dieta y el ejercicio, para mejorar el control glucémico en aquellos
pacientes en los que una dosis estable de insulina y metformina por sí solos no proporcionen un control glucémico adecuado. 4.2 Posología y forma de administración. La dosis del tratamiento antihiperglucémico con
Efficib debe individualizarse basándose en la pauta posológica actual del paciente, su eficacia y tolerancia, sin superar la dosis diaria máxima recomendada de 100 mg de sitagliptina. Posología para pacientes que no se
controlen adecuadamente con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia. En pacientes no controlados adecuadamente con metformina en monoterapia, la dosis inicial habitual de Efficib consiste en 50 mg
de sitagliptina dos veces al día (100 mg de dosis diaria total) junto con la dosis de metformina que ya esté tomando el paciente. Posología para pacientes que ya se les esté tratando con la combinación de sitagliptina y
metformina. En pacientes que cambian desde la administración conjunta de sitagliptina y metformina, Efficib debe iniciarse a la dosis de sitagliptina y metformina que ya estuvieran tomando. Posología para pacientes que
no se controlen adecuadamente con la terapia de combinación doble con la dosis máxima tolerada de metformina junto con una sulfonilurea. La dosis de Efficib consiste en 50 mg de sitagliptina dos veces al día (dosis total
diaria de 100 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando Efficib se usa en combinación con una sulfonilurea, puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para
reducir el riesgo de hipoglucemia (ver sección 4.4). Posología para pacientes que no estén adecuadamente controlados con la terapia de combinación doble compuesta por la dosis máxima tolerada de metformina y un
agonista PPARg. La dosis de Efficib consiste en 50 mg de sitagliptina dos veces al día (dosis total diaria de 100 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Posología para pacientes
que no estén adecuadamente controlados con la terapia de combinación doble compuesta por insulina y la dosis máxima tolerada de metformina. La dosis de Efficib consiste en 50 mg de sitagliptina dos veces al día (dosis
total diaria de 100 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando Efficib se usa en combinación con insulina, puede ser necesaria una dosis menor de insulina para reducir el
riesgo de hipoglucemia (ver sección 4.4). Para las diferentes dosis de metformina, Efficib está disponible en concentraciones de 50 mg de sitagliptina junto con 850 mg de metformina clorhidrato o junto con 1.000 mg de
metformina clorhidrato. Todos los pacientes deben continuar con su dieta con una distribución adecuada de la ingesta de hidratos de carbono durante el día. Los pacientes con sobrepeso deben continuar con su dieta
restringida en energía. Efficib debe administrarse dos veces al día con las comidas para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas a la metformina. Pacientes con insuficiencia renal. No debe usarse Efficib
en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver secciones 4.3 y 4.4). Pacientes con insuficiencia hepática. No debe usarse Efficib en pacientes con insuficiencia hepática
(ver secciones 4.3 y 5.2). Pacientes de edad avanzada. Como la metformina y la sitagliptina se excretan por el riñón, Efficib debe usarse con precaución a medida que la edad aumenta. Es necesaria la monitorización de la
función renal para ayudar a prevenir la acidosis láctica asociada a la metformina, especialmente en los ancianos (ver secciones 4.3 y 4.4). Se dispone de datos limitados sobre la seguridad de sitagliptina en pacientes > 75
años, por lo que se recomienda precaución. Población pediátrica. Efficib no está recomendado para uso en niños menores de 18 años debido a la falta de datos sobre seguridad y eficacia en esta población. 4.3
Contraindicaciones. Efficib está contraindicado en pacientes con: - Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes (ver secciones 4.4 y 4.8); - Cetoacidosis diabética, pre-coma diabético; Insuficiencia renal moderada y grave (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver sección 4.4); - Problemas agudos con capacidad para alterar la función renal, como: - Deshidratación, - Infección grave, - Shock, Administración intravascular de agentes de contraste yodados (ver sección 4.4); - Enfermedad aguda o crónica que puede producir hipoxia tisular, como: - Insuficiencia cardiaca o respiratoria, - Infarto de miocardio reciente,
- Shock; - Insuficiencia hepática; - Intoxicación aguda por alcohol, alcoholismo; - Lactancia. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. General. fficib no debe usarse en pacientes con diabetes tipo 1 y
no debe utilizarse para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Acidosis láctica. La acidosis láctica es una complicación metabólica muy rara, pero grave (alta mortalidad en ausencia de tratamiento rápido), que puede
producirse debido a la acumulación de metformina. Los casos notificados de acidosis láctica en pacientes que recibían metformina se han producido fundamentalmente en pacientes diabéticos con insuficiencia renal
significativa. La incidencia de acidosis diabética puede y debe reducirse valorando también otros factores de riesgo asociados como la diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado, la ingesta excesiva de alcohol,
la insuficiencia hepática y cualquier problema asociado a hipoxia. Diagnóstico. La acidosis láctica se caracteriza por disnea acidótica, dolor abdominal e hipotermia seguida de coma. Los hallazgos diagnósticos de laboratorio
son disminución del pH sanguíneo, niveles de lactato plasmático por encima de 5 mmol/l y aumento del hiato aniónico y el cociente lactato/piruvato. Si se sospecha acidosis metabólica, debe suspenderse el tratamiento con
el medicamento y debe hospitalizarse al paciente inmediatamente (ver sección 4.9). Función renal. Se sabe que la metformina y la sitagliptina se excretan fundamentalmente por el riñón. La acidosis láctica relacionada con
la metformina aumenta con el grado de deterioro de la función renal y por tanto, deben determinarse periódicamente las concentraciones de creatinina sérica. - Al menos una vez al año en pacientes con función renal normal
- Al menos dos a cuatro veces al año en pacientes con niveles de creatinina sérica en el límite superior de la normalidad o por encima de él y en pacientes ancianos. La disminución de la función renal en pacientes ancianos
es frecuente y asintomática. Debe tenerse precaución especial en situaciones en las que la función renal podría deteriorarse, por ejemplo, al iniciar el tratamiento antihipertensivo o diurético o cuando se comienza tratamiento
con un antinflamatorio no esteroideo (AINE). Hipoglucemia. Los pacientes que reciben Efficib en combinación con una sulfonilurea o con insulina pueden tener el riesgo de padecer hipoglucemia. Por tanto, puede ser necesario
realizar una reducción de la dosis de la sulfonilurea o insulina. Reacciones de hipersensibilidad. Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes tratados con sitagliptina en informes postcomercialización. Entre estas reacciones están anafilaxia, angioedema y reacciones cutáneas exfoliativas, como el síndrome de Stevens-Johnson. La aparición de estas reacciones se produjo en los primeros 3 meses después
del inicio del tratamiento con sitagliptina y algunos casos se produjeron después de la primera dosis. Si se sospecha una reacción de hipersensibilidad, suspenda el tratamiento con Efficib, valore las posibles causas del
acontecimiento e instaure un tratamiento alternativo para la diabetes (ver sección 4.8). Cirugía. Como Efficib contiene metformina clorhidrato, el tratamiento debe suspenderse 48 horas antes de una cirugía electiva con
anestesia general, espinal o epidural. No debe reanudarse el tratamiento con Efficib antes de que hayan pasado 48 horas desde la cirugía y sólo después de reevaluar la función renal y comprobar que es normal.
Administración de agentes de contraste yodados. La administración intravascular de agentes de contraste yodados en estudios radiológicos puede producir insuficiencia renal, que se ha asociado a acidosis láctica en
pacientes en tratamiento con metformina. Por tanto, Efficib debe suspenderse antes de o en el momento de la prueba y no debe reanudarse hasta 48 horas después de la prueba y sólo después de reevaluar la función renal
y comprobar que es normal (ver sección 4.5). Cambio en el estado clínico de pacientes con diabetes tipo 2 previamente controlada. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 previamente bien controlada con Efficib que
desarrolle anomalías de laboratorio o enfermedad clínica (especialmente enfermedad vaga y mal definida) debe evaluarse rápidamente para comprobar la aparición de cetoacidosis o acidosis láctica. La evaluación debe
incluir electrólitos séricos y cetonas, glucemia sanguínea y, si está indicado, pH sanguíneo, lactato, piruvato y niveles de metformina. Si se produce cualquier forma de acidosis, el tratamiento con Efficib debe interrumpirse
inmediatamente y deben iniciarse otras medidas correctoras adecuadas. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. La administración conjunta de dosis múltiples de sitagliptina (50 mg
dos veces al día) junto con metformina (1.000 mg dos veces al día) no alteró significativamente la farmacocinética de la sitagliptina ni de la metformina en pacientes con diabetes tipo 2. No se han realizado estudios de
interacciones farmacocinéticas de Efficib con otros medicamentos; sin embargo, si se han realizado dichos estudios con los principios activos de Efficib individualmente, es decir, con sitagliptina y metformina por separado.
Hay aumento del riesgo de acidosis láctica en la intoxicación alcohólica aguda (especialmente en el caso de ayuno, malnutrición o insuficiencia hepática) debido al principio activo metformina de Efficib (ver sección 4.4). Debe
evitarse el consumo de alcohol y medicamentos que contengan alcohol. Los agentes catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal (p. ej., cimetidina) pueden interaccionar con la metformina compitiendo por sistemas
comunes de transporte tubular renal. Un estudio realizado en siete voluntarios sanos normales demostró que la cimetidina, administrada a dosis de 400 mg dos veces al día, aumentó la exposición sistémica a la metformina
(AUC) en un 50 % y la Cmáx en un 81 %. Por tanto, cuando se administren conjuntamente agentes catiónicos que se eliminen por secreción tubular renal deben considerarse la realización de una monitorización estrecha del
control glucémico, un ajuste de dosis dentro de la posología recomendada y cambios en el tratamiento diabético. La administración intravascular de agentes de contraste yodados en estudios radiológicos puede producir
insuficiencia renal, con la consecuente acumulación de metformina y riesgo de padecer acidosis láctica. Por tanto, el tratamiento con Efficib debe suspenderse antes de la prueba o en el momento de realizar la prueba y no
debe reanudarse hasta 48 horas después de la misma y sólo después de reevaluar la función renal y comprobar que es normal (ver sección 4.4). Combinaciones que requieren precauciones de uso. Los glucocorticoides
(administrados por tanto vías sistémicas como locales), los agonistas beta-2 y los diuréticos tienen actividad hiperglucémica intrínseca. Debe informarse al paciente y debe realizarse una monitorización más frecuente de la
glucemia, especialmente al comienzo del tratamiento con dichos medicamentos. Si es necesario, se deberá ajustar la dosis del medicamento antihiperglucémico durante el tiempo que dure la administración conjunta con
cualquiera de los otros medicamentos y al suspenderlos. Los inhibidores de la ECA (IECA) pueden reducir los niveles de glucemia. Si es necesario, se deberá ajustar la dosis del medicamento antihiperglucémico durante el
tiempo que dure la administración conjunta con el IECA y al suspenderlo. Efectos de otros medicamentos sobre la sitagliptina. Los datos clínicos descritos a continuación sugieren que el riesgo de interacciones clínicamente
significativas después de la administración conjunta de otros medicamentos es bajo. Ciclosporina: Se realizó un estudio para evaluar el efecto de la ciclosporina, un potente inhibidor de la glucoproteína P, sobre la
farmacocinética de la sitagliptina. La administración conjunta de una dosis oral única de 100 mg de sitagliptina y una dosis oral única de 600 mg de ciclosporina aumentó el AUC y la Cmáx de la sitagliptina en
aproximadamente un 29 % y el 68 %, respectivamente. Estos cambios en la farmacocinética de la sitagliptina no se consideraron clínicamente significativos. El aclaramiento renal de la sitagliptina no se alteró significativamente.
Por tanto, no serían de esperar interacciones significativas con otros inhibidores de la glucoproteína P. Los estudios in vitro indicaron que la enzima principal responsable del metabolismo limitado de la sitagliptina es el
CYP3A4, con contribución del CYP2C8. En pacientes con función renal normal, el metabolismo, incluido el que se produce a través de CYP3A4, desempeña sólo un pequeño papel en el aclaramiento de la sitagliptina. El
metabolismo puede desempeñar un papel más importante en la eliminación de la sitagliptina en el contexto de una insuficiencia renal grave o una enfermedad renal terminal. Por esta razón, es posible que los inhibidores
potentes de CYP3A4 (es decir, ketoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina) puedan alterar la farmacocinética de la sitagliptina en pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal. No se han evaluado
los efectos de los inhibidores potentes de CYP3A4 en el contexto de la insuficiencia renal en un estudio clínico. Los estudios de transporte in vitro demostraron que la sitagliptina es un sustrato de la glucoproteína P y de
OAT3. El transporte de la sitagliptina mediado por OAT3 fue inhibido in vitro por el probenecid, aunque el riesgo de interacciones clínicamente significativas se considera que es bajo. No se ha evaluado in vivo la administración
simultánea de inhibidores de OAT3. Efectos de la sitagliptina sobre otros medicamentos. Los datos in vitro sugieren que la sitagliptina no inhibe ni induce las isoenzimas CYP450. En ensayos clínicos, la sitagliptina no alteró
significativamente la farmacocinética de la metformina, la gliburida, la simvastatina, la rosiglitazona, la warfarina o los anticonceptivos orales, aportando pruebas in vivo de una baja propensión para producir interacciones
con sustratos de CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 y el transportador de cationes orgánicos (OCT). La sitagliptina tuvo un efecto pequeño sobre las concentraciones plasmáticas de la digoxina y podría ser un inhibidor leve de la
glucoproteína P in vivo. Digoxina: La sitagliptina tuvo un efecto pequeño sobre las concentraciones plasmáticas de la digoxina. Después de la administración conjunta de 0,25 mg de digoxina junto con 100 mg de sitagliptina
al día durante 10 días, el AUC plasmático de la digoxina aumentó una media de 11 % y la Cmáx plasmática una media de 18 %. No se recomienda ajustar de la dosis de digoxina. Sin embargo, debe monitorizarse a los
pacientes con riesgo de toxicidad por la digoxina cuando se administren simultáneamente sitagliptina y digoxina para evitar la posibilidad de interacción. 4.6 Embarazo y lactancia. No existen datos adecuados sobre la
utilización de sitagliptina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva con dosis altas de sitagliptina (ver sección 5.3). Datos limitados sugieren que el uso de metformina en
mujeres embarazadas no se asocia con un incremento del riesgo de malformaciones congénitas. Los estudios en animales muestran efectos dañinos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo posnatal
(ver también sección 5.3). Efficib no debe utilizarse durante el embarazo. Si la paciente desea quedarse embarazada o si se produce un embarazo, el tratamiento con Efficib debe interrumpirse y cambiarse lo antes posible
a un tratamiento con insulina. No se han realizado estudios en animales durante la lactancia con los principios activos combinados de Efficib. En estudios realizados con los principios activos individualmente, tanto la
sitagliptina como la metformina se excretan en la leche de ratas lactantes. La metformina se excreta en la leche humana en pequeñas cantidades. Se desconoce si la sitagliptina se excreta en la leche materna humana. Por
tanto, no debe usarse Efficib en mujeres que se encuentren en periodo de lactancia (ver sección 4.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos
sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas con Efficib. Sin embargo, al conducir o utilizar máquinas, debe tenerse en cuenta que se han notificado mareos y somnolencia con la utilización de sitagliptina. Además, se
debe avisar a los pacientes acerca del riesgo de hipoglucemia cuando se usa Efficib en combinación con sulfonilureas o con insulina. 4.8 Reacciones adversas. No se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con los
comprimidos de Efficib, pero se ha demostrado la bioequivalencia de Efficib con la administración conjunta de sitagliptina y metformina (ver sección 5.2). Sitagliptina y metformina. A continuación se enumeran las reacciones
adversas consideradas como relacionadas con el fármaco y comunicadas en exceso respecto al placebo (>0,2 % y diferencia >1 paciente) y en pacientes que recibieron sitagliptina en combinación con metformina en
estudios a doble ciego, por término preferido del MedDRA por la clasificación de órganos y sistemas y por frecuencia absoluta (Tabla 1). Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a <
1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000).
Tabla 1. Frecuencia de reacciones adversas identificadas en los ensayos clínicos controlados con placebo
Reacción adversa
Tiempo de seguimiento
Frecuencia de la reacción adversa por régimen de tratamiento
Sitagliptina con Metformina 1
Sitagliptina con Metformina y un agonista
Sitagliptina con Metformina y una
PPARγ
Sulfonilurea 2
(rosiglitazona)3
semana 24
semana 24
semana 18
Exploraciones complementarias
disminución de la glucemia
Poco frecuentes
Trastornos del sistema nervioso
dolor de cabeza
somnolencia
Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales
diarrea
náuseas
estreñimiento
dolor abdominal superior
vómitos
sequedad de boca
Trastornos del metabolismo y la nutrición
hipoglucemia *
Frecuentes
Poco frecuentes
Frecuentes
Sitagliptina con Metformina e insulina 4
semana 24
Poco frecuentes
Frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Muy frecuentes
Trastornos generales
edema periférico
Frecuentes
Muy frecuentes
Frecuentes†
* En ensayos clínicos de sitagliptina como monoterapia y sitagliptina como parte de la terapia combinada con metformina o metformina y un agonista PPARg las tasas de hipoglucemia comunicadas con sitagliptina fueron similares a las tasas en los pacientes
que tomaban placebo.
†
Observado en un análisis de 54 semanas.
1
En este estudio de 24 semanas controlado con placebo, de sitagliptina 100 mg una vez al día añadida al tratamiento de metformina establecido, la incidencia de reacciones adversas consideradas relacionadas con el fármaco en los pacientes tratados con
sitagliptina junto con metformina en comparación con el tratamiento con placebo junto con metformina fueron del 9,3 % y el 10,1 %, respectivamente. En un estudio adicional de 1 año de sitagliptina 100 mg una vez al día junto con el tratamiento de metformina
establecido, la incidencia de reacciones adversas consideradas relacionadas con el fármaco en los pacientes tratados con sitagliptina añadida a metformina en comparación con el tratamiento con una sulfonilurea añadida a metformina continuada fue del 14,5
% y el 30,3 %, respectivamente. En los estudios agrupados de hasta 1 año de duración comparando sitagliptina añadida al tratamiento de metformina establecido con una sulfonilurea añadida al tratamiento de metformina establecido, las reacciones adversas
consideradas relacionadas con el fármaco comunicadas en los pacientes tratados con sitagliptina 100 mg que se produjeron en exceso respecto a la de los pacientes que recibieron la sulfonilurea (>0,2 % y diferencia >1 paciente) fueron los siguientes: anorexia
(trastornos del metabolismo y la nutrición; poco frecuentes) y disminución del peso (pruebas complementarias; poco frecuentes).
2
En este ensayo de 24 semanas controlado con placebo, se estudió la administración de 100 mg de sitagliptina una vez al día añadida al tratamiento combinado de glimepirida y metformina establecido, la incidencia global de reacciones adversas consideradas
relacionadas con el fármaco en los pacientes tratados con sitagliptina añadida al tratamiento de glimepirida y metformina establecido fue del 18,1 % en comparación con el 7,1 % obtenido con el tratamiento de placebo añadido al tratamiento de glimepirida y
metformina establecido.
3
En este ensayo se administraron 100 mg de sitagliptina una vez al día en combinación con rosiglitazona y metformina de forma continuada durante 54 semanas. La incidencia de reacciones adversas que se consideraron relacionadas con el fármaco fue el
15,3% en pacientes tratados con sitagliptina en combinación y el 10,9% en pacientes tratados con placebo en combinación. Otras reacciones adversas que se consideraron relacionadas con el fármaco notificadas en el análisis de 54 semanas (definidas como
frecuentes) en pacientes tratados con sitagliptina en combinación con una frecuencia mayor (> 0,2% y una diferencia > 1 paciente) a la de los pacientes tratados con placebo en combinación fueron: dolor de cabeza, tos, vómitos, hipoglucemia, infección de la
piel producida por hongos e infección respiratoria.
4
En este ensayo de 24 semanas controlado con placebo, donde se administró 100 mg de sitagliptina una vez al día añadido a la terapia con insulina y merformina, la incidencia de reacciones adversas que se consideraron relacionadas con el fármaco en
los pacientes tratados con sitagliptina en combinación con insulina/metformina en comparación con los tratados con placebo en combinación con insulina/metformina fue del 16,2% y 9,0% respectivamente. En un estudio de 24 semanas con un tratamiento
combinado inicial con sitagliptina y metformina administrado dos veces al día (sitagliptina/metformina 50 mg/500 mg o 50 mg/1.000 mg), la incidencia global de reacciones adversas consideradas como relacionadas con el tratamiento en los pacientes tratados
con la combinación de sitagliptina y metformina en comparación con los pacientes tratados con placebo fue del 14,0 % y el 9,7 %, respectivamente. La incidencia global de reacciones adversas consideradas relacionadas con el fármaco en los pacientes tratados
con la combinación de sitagliptina y metformina fue comparable a la que muestra la metformina en monoterapia (14,0 % en cada caso) y mayor que con sitagliptina en monoterapia (6,7 %) y las diferencias relativas respecto a las obtenidas con sitagliptina
en monoterapia se debieron fundamentalmente a reacciones adversas gastrointestinales. Información adicional sobre los principios activos individuales de la combinación a dosis fijas. Sitagliptina. En los ensayos de hasta 24 semanas de duración en los que
se administró 100 mg de sitagliptina en monoterapia una vez al día comparados con placebo, las reacciones adversas consideradas relacionadas con el fármaco notificadas en los pacientes tratados con sitagliptina en exceso respecto a la de los pacientes
que recibieron placebo (>0,2 % y diferencia >1 paciente) fueron cefalea, hipoglucemia, estreñimiento y mareos. Además de las reacciones adversas relacionadas con el fármaco descritas antes, los acontecimientos adversos (notificados independientemente
de su relación causal con la medicación) que se produjeron en al menos el 5 % o con más frecuencia en los pacientes tratados con sitagliptina fueron las infecciones de vías respiratorias superiores y la nasofaringitis. Otros acontecimientos adversos que se
produjeron con más frecuencia en los pacientes tratados con sitagliptina (sin alcanzar el nivel del 5 %, pero que ocurrieron en los pacientes tratados con sitagliptina con una incidencia > 0,5 % respecto a las ocurridas en el grupo control) fueron artrosis y dolor
en la extremidad. En los ensayos clínicos, se observó un pequeño aumento del recuento de leucocitos (LEU) (diferencia de aproximadamente 200 células/microlitro en los LEU respecto a placebo; nivel basal medio de LEU de aproximadamente 6.600 células/
microlitro) debido a un aumento de los neutrófilos. Esta observación se detectó en la mayoría de los ensayos clínicos, aunque no en todos. Este cambio en los parámetros de laboratorio no se considera clínicamente relevante. Durante el tratamiento con sitagliptina
no se observaron cambios clínicamente significativos en las constantes vitales ni en los ECG (incluido el intervalo QTc). Datos post-comercialización Durante la experiencia post-comercialización de Efficib o de sitagliptina, que es uno de los principios activos de
Efficib, se han notificado las siguientes reacciones adversas adicionales (frecuencia desconocida): reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, urticaria, vasculitis cutánea y problemas exfoliativos cutáneos como el síndrome de
Stevens-Johnson (ver sección 4.4); pancreatitis. Metformina. Datos de ensayos clínicos y datos post-comercialización. La Tabla 2 presenta las reacciones adversas clasificadas por órganos y sistemas y por frecuencia. Las categorías de frecuencia se basan en
la información disponible de la Ficha Técnica de metformina en la UE.
Tabla 2. Frecuencia de reacciones adversas de metformina identificadas de datos de ensayos
Reacción adversa
Frecuencia
Trastornos del sistema nervioso
gusto metálico
Frecuentes
Trastornos gastrointestinales
síntomas gastrointestinalesa
Muy frecuentes
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Urticaria, eritema, prurito
Muy raras
Trastornos del metabolismo y la nutrición
acidosis láctica
déficit de vitamina B12b
Muy raras
Muy raras
Trastornos hepatobiliares
trastornos de la función hepática, hepatitis
Muy raras
Los síntomas digestivos como nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y falta de apetito se producen generalmente al inicio del tratamiento y, en la mayoría de los casos, se resuelven espontáneamente.
b
El tratamiento a largo plazo con metformina se ha relacionado con una reducción de la absorción de la vitamina B12 que muy raramente puede producir déficit clínicamente significativo de vitamina B12 (p. ej., anemia megaloblástica).
4.9 Sobredosis. No se dispone de datos de sobredosis con Efficib. Durante ensayos clínicos controlados en sujetos sanos, las dosis únicas de hasta 800 mg de sitagliptina generalmente se toleraron bien. En uno de los ensayos clínicos, se observaron aumentos
mínimos del QTc, no considerados clínicamente relevantes, con una dosis de 800 mg de sitagliptina. No se dispone de experiencia de tratamiento en humanos con dosis superiores a 800 mg. En ensayos a dosis múltiples fase I, no se observaron reacciones
adversas clínicas relacionadas con la dosis con la administración de sitagliptina a dosis de hasta 600 mg al día durante períodos de hasta 10 días y 400 mg al día durante períodos de hasta 28 días. Una sobredosis elevada de metformina (o riesgos coexistentes
de acidosis láctica) puede producir acidosis láctica, que se considera una emergencia médica y debe tratarse en el hospital. El método más eficaz para eliminar el lactato y la metformina es la hemodiálisis. La sitagliptina es modestamente dializable. En ensayos
clínicos, aproximadamente el 13,5 % de la dosis se eliminó durante una sesión de hemodiálisis de duración de 3 a 4 horas. Puede valorarse la necesidad de realizar una hemodiálisis prolongada si se considera clínicamente adecuado. Se desconoce si la
sitagliptina es dializable por diálisis peritoneal. En caso de que se produzca una sobredosis, es razonable emplear las medidas de apoyo habituales, p. ej., eliminar el material no absorbido del tubo digestivo, emplear monitorización clínica (incluyendo la obtención
de un electrocardiograma) e instaurar tratamiento de apoyo si es necesario. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina (E460). Povidona K29/32 (E1201). Laurilsulfato sódico. Estearil fumarato
sódico. Cubierta pelicular: Alcohol polivinílico. Macrogol 3350. Talco (E553b). Dióxido de titanio (E171). Óxido de hierro rojo (E172). Óxido de hierro negro (E172). 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 24 meses. 6.4 Precauciones
especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 30ºC. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Blister opacos (PVC/PE/PVDC y aluminio). Envases de 14, 28, 56, 112, 168, 196 comprimidos, envase múltiple conteniendo 196 (2
cajas de 98) comprimidos. Envase de 50 comprimidos en blister precortado unidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 6.6 Precauciones especiales de eliminación. La eliminación del medicamento no utilizado y
de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normas locales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon. Hertfordshire EN11 9BU.
Reino Unido. 8. NÚMEROS DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/08/457/008. EU/1/08/457/009. EU/1/08/457/010. EU/1/08/457/011. EU/1/08/457/012. EU/1/08/457/013. EU/1/08/457/014. EU/1/08/457/016. 9. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 16 de julio de 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) http://
www.emea.europa.eu/. 11. FECHA DE LA ELABORACIÓN DEL MATERIAL: Abril de 2010. 12. PRESENTACIONES Y PVP: Efficib 56 comprimidos: 61,19€ (IVA). Con receta Médica. Financiado por el SNS con aportación reducida.
a
† Efficib® (sitagliptina/metformina) es una marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EEUU.
BIBLIOGRAFÍA. 1. Charbonnel B, Karasik A, Liu J, et al for the Sitagliptin Study 020 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with
metformin alone. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 2. Nauck M, Meininger G, Sheng D, et al; for the 024 Study Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes
inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. 3. Ficha Técnica de Efficib®. 4. Gallwitz B. Sitagliptin with metformin: profile of a combination for the treatment of type 2
diabetes. Drugs of Today 2007;43(10):681-689.
Área Cardiovascular
Para reducciones
significativas de la glucosa
En estudios clínicos:
Reducciones clínicamente importantes y
estadísticamente significativas de HbA1c ,
GA, y GPP-2h1
Pérdida de peso y menor riesgo de
hipoglucemia con sitagliptina 100 mg +
metformina vs. una SUa + metformina2
M
Mecanismo
de acción integral que cubre
3 defectos claves de la diabetes tipo 2 3,4
a
SU = sulfonilurea, específicamente glipizida
GA=glucosa en ayunas; GPP-2h = glucosa postprandial
TESA3059
Para pacientes con diabetes mellitus tipo 2: Efficib está indicado como adyuvante a la dieta y
el ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes que no se controlen adecuadamente
con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia o aquellos pacientes que ya se les
esté tratando con la combinación de sitagliptina y metformina. Efficib también está indicado en
combinación con una sulfonilurea o con una glitazona (esto es, terapia de combinación triple) como
adyuvante a la dieta y el ejercicio en pacientes que no se controlen adecuadamente con su dosis
máxima tolerada de metformina junto con la sulfonilurea o junto con la glitazona respectivamente.
Efficib también está indicado como terapia adicional a insulina (es decir, terapia de combinación
triple) cuando no se proporcione un control glucémico adecuado en pacientes con una dosis estable
de insulina y metformina por sí solos.
www.solucionesalmirall.com
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