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AUTORIZACIÓN PARA EL MIAMI MEDICAL CENTER PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
Por favor, imprima esta información para asegurar la legibilidad. Las copias de los expedientes médicos necesarios para la
continuación de los cuidados médicos se proveen de manera gratuita. Otras copias de expedientes solicitados tendrán un costo las
según Leyes Estatales de Florida (Estatuto 395.3025). Las fechas de autorización en este formulario de autorización deben ser
posteriores a las fechas de la atención médica. Una copia de esta autorización se considerará tan válida como el documento original.
Los pacientes pueden revocar esta autorización por escrito, en cualquier momento antes de la fecha de vencimiento, excepto en el
caso de que la acción para cumplir esta autorización ya haya sido tomada por el Miami Medical Center.
Nombre del paciente: ________________________________________________Fecha de nacimiento: _______________________
Nombre y dirección de la persona o del centro médico el cual recibirá el expediente médico:
Nombre: ____________________________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________ Ciudad: _________________
Estado: ___________ Código postal: _________
Indique con una paloma (marca de verificación) la información que debe revelarse, la razón necesaria y el tipo de medio preferido.
Expediente solicitado para: _____Atención continua del paciente ____Tercera parte pagadora _____Personal ____Otras razones
Tipo de medio solicitado: ____Impreso en papel
_____Formato electrónico
____Fax (número: (______- _______________))
Fecha(s) del episodio de los cuidados médicos: ____________________________________________ Parte del expediente
solicitado (A continuación marque todas las que correspondan):
Portada
Resumen
de alta
Informes
de
laboratorio
Informes
de EEG
Histórico &
físico
Instrucciones
de alta
Informes de
patología
Informe quirúrgico
Medicación
Notas de progreso
Inmunizaciones
Consultas
Órdenes del médico
Informes de radiología
Informes de echo
Informes EKG
Estudio de
sueño
Prueba de función
pulmonar
Registros de
terapia: Física, del
lenguaje,
ocupacional,
El expediente
médico completo
Otros:
Se requieren una firma adicional y las iniciales en esta sección debido a la delicadeza de estos expedientes. Marque debajo los
registros que se incluirán en su solicitud. Inicial, firmar y fecha en esta sección, indicando que usted autoriza la divulgación de
registros confidenciales.
__Registros de fármacos
Iniciales: _____
__Comportamiento/Psiquiatría
___Estudios de laboratorio confidenciales
(VIH/ETS/Prueba de drogas/de embarazo)
Firma:___________________________________________________________
Fecha:_________________
Esta autorización debe ser firmada y fechada por el paciente. En lugar de la firma del paciente, deberá firmar el padre, el tutor legal
o representante y deberán estar presente un testigo de la firma. Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento,
excepto cuando el cumplimiento de la solicitud ya se haya producido. Este consentimiento expirará automáticamente a los 90 días
posteriores a la fecha de firma del solicitante. Entiendo que esta autorización expirará el día ___-___-20___.
Firma del paciente: ______________________________________
Teléfono:______________________ Fecha:_______________
Padre o madre/Tutor/Representante Legal:
Firma: ____________________________________________________________________ Teléfono: _________-_______________
Relación (favor de verificar): _____ Padre _____Tutor _____ Representante Legal
Fecha: _____________________
Firma del testigo: _________________________________________________________________ Fecha: _____________________