Download Formulario de Registro de Pacientes

 FormulariodeRegistrodePacientes
Fecha: Referido por: Padre o Tutor (Si es menor de edad): Nombre del Paciente (Primero) (Segundo) (Apellido) Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: ☐M ☐ F Si el paciente es menor de edad, escriba el nombre completo de la madre: Nombre completo del padre: Estado Civil: ☐S ☐ M ☐W ☐SEP ☐D ¿Paciente vive con ambos padres? ☐Y ☐ N
Nombre completo de tutor legal: Dirección: Ciudad Estado Código Postal Tel. Hogar: Seguro Social: Licencia de Manejar: Nombre y Dirección de Empleo: Estado de Empleo: ☐Tiempo Completo ☐Tiempo Parcial ☐Jubilado ☐Desempleado Tel. Trabajo: Si estudiante nombre de la escuela: Tiempo Completo o Tiempo Parcial: Persona responsable por los pagos de saldo? de la cuenta: Fecha de nacimiento de persona responsable: Dirrección de correo electronico: Nombre de la farmacia: Idioma preferido: Tel. Farmacia: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Persona de contacto de emergencia: Relación con el Paciente: Tel. de emergencia: INFORMACIÓN DE SEGURO (COPIAS DE TARJETAS DE SEGURO REQUERIDAS) Seguro Primario: Fecha de vigencia: Nombre del asegurado/ suscriptor: Fecha del asegurado de nacimiento: Domicilio del asegurado: Tel. del asegurado (duplicate field): Identificación del asegurado: Relación con el Paciente: Numero de Grupo: SSN del asegurado: Tel. del asegurado: Asegurado empleada por: Dirección de empleador del asegurado: Tel. de empleador del asegurado: Seguro Secundario: Fecha de vigencia: Nombre del asegurado/ suscriptor: Fecha del asegurado de nacimiento: Domicilio del asegurado: Tel. del asegurado (duplicate field): Identificación del asegurado: Relación con el Paciente: Numero de Grupo: SSN del asegurado: Tel. del asegurado: Asegurado empleado por: Dirección de empleador del asegurado: Tel. de empleador del asegurado: ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS/AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA Por el presente autorizo, con mi firma, los proveedores de salud de Bayless Healthcare Group para administrar / desempeñar cualquier procedimiento médico y / o quirúrgico o servicios de salud mental se consideren necesarios, y autorizo la divulgación de la información médica necesaria para procesar mis reclamos. Autorizo a que todo el pago de beneficios por mi compañía de seguros se pagará directamente a Bayless Healthcare Group. Esta es una asignación directa de beneficios y entiendo que soy financieramente responsable de todos los gastos incurridos, por los saldos pendientes de pago por servicios recibidos que no están cubiertos en su totalidad por mi seguro. Además, autorizo la divulgación de toda la información médica y de salud conductual aplicable, incluyendo y sin limitación de copias de todos los registros, resultados de pruebas, referencias, y / o notas de progreso para los propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica; y para mi proveedor de atención primaria y otros profesionales de salud que se proporciona seguimiento posterior, la coordinación de la atención y / o tratamiento en relación con la atención prestada por cualquier instalación de Bayless Healthcare Group. Nombre del Responsable: Relación con el Paciente: Firma del Responsable: Fecha: FI‐FRM003‐SP.00‐A (12/14) CONSENTIMIENTOPARALAEVALUACIÓNY/OTRATAMIENTO
YUSARYDIVULGARINFORMACIÓNDESALUD
NombredelPaciente: FechadeNacimiento: Yo voluntariamente solicito evaluación/tratamiento en Bayless Healthcare Group (BHG), y entiendo el consentimiento y acuerdo de la siguiente manera (a ser ejecutados por la persona legalmente autorizada si el paciente es incapaz de dar su consentimiento informado): (A) Información desarrollada como parte de la evaluación/tratamiento y su expediente médico es confidencial, pero puede ser revelada conforme a la ley (la información puede ser divulgada sin mi consentimiento), tales como en casos de emergencia médica, abuso o negligencia, orden judicial, requisitos de reclamaciones de facturación de seguros, auditoría, evaluación de programas, y cuando la ley exija lo contrario. Además, entiendo que al firmar este consentimiento yo doy permiso para que ADHS/DBHS tenga acceso a mi información y los registros mantenidos por BHG y/o sus proveedores restados relativos a la prestación de los servicios cubiertos. En todas las demás situaciones se requiere un formulario de consentimiento ejecutado correctamente (que puede ser retirado, excepto en la ocasión en que ya se han tomado acciones). Los pacientes remitidos por las autoridades de libertad condicional o la Administración de Servicios de Rehabilitación pueden considerar que han renunciado el privilegio de confidencialidad con la fuente de referencia. Los consumidores que están cubiertos bajo los beneficios de salud TXIX/TXXI han renunciado al derecho de divulgación confidencial con su médico de atención primaria. (B) Doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información de salud protegida (PHI) por BHG, sus funcionarios y sus socios de negocios con el propósito de tratamiento, pago y atención médica. Este es un formulario de consentimiento conjunto entre BHG y sus funcionarios. Este consentimiento se aplica a todos los miembros del personal de centros de servicio BHG, instalaciones, servicios y atención directa y no directa. Entiendo lo siguiente: • Mi firma en el consentimiento se requiere para que pueda recibir tratamiento de BHG. • Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que BHG ha tomado acciones de dependencia sobre este Consentimiento. Se entiende que el tratamiento puede ser negado si este consentimiento es revocado o no firmado. • Tengo derecho a solicitar una restricción en cuanto a cómo se usa o divulga mi PHI para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atención médica de BHG. Me doy cuenta de que no es BHG pueden no estar de acuerdo con una restricción que solicito. Sin embargo, Si, BHG está de acuerdo, la restricción debe ser honrada por BHG. • Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. El Aviso de prácticas de privacidad BHG también se publica en todas las Oficinas/Clínicas BHG. • La notificación puede ser cambiada en cualquier momento y puedo recibir una copia de la Notificación revisada a través de mi proveedor médico. BHG se compromete a mantener mi PHI de acuerdo con las prácticas en su Aviso de Prácticas de Privacidad. • Este aviso también describe mis derechos con respecto al uso y divulgación de mi PHI. (C) Es posible que varios proveedores de servicios médicos estén involucrados con algunas familias que buscan tratamiento en BHG (por ejemplo, el padre y el niño están recibiendo servicios médicos individuales por dos proveedores de servicios médicos diferentes a BHG). Entiendo que todos mis archivos se almacenan en un sistema seguro basado en web que puede ser visto por todos los empleados BHG. (D) También entiendo que se me notificará si el tratamiento para la salud mental está siendo ofrecido por un terapeuta sin licencia que está directamente supervisado por un terapeuta con licencia. Soy consciente de que en el curso de mi tratamiento, pueda ser observado (por ejemplo, grabado en vídeo) por el supervisor de mi terapeuta estrictamente para fines educativos. Se me informará antes de que comience la observación. (E) El tratamiento es individualizado a las necesidades específicas y puede dar lugar a malestar emocional a través del proceso de curación y recuperación. (F) Estoy de acuerdo en participar en mi proceso de planificación del tratamiento a lo mejor de mi capacidad. (G) Estoy consciente de que la práctica de medicina no es una ciencia exacta, y reconozco que ninguna garantia se ha hecho en cuanto a los resultados de cualquier examen o tratamiento provisto y no hay garantía de que los servicios médicos serán beneficiosos para mí. Además, me han informado que si medicamentos son prescritos o administrados, estos medicamentos pueden o no pueden ser eficaces. NombredelPacienteoTutor/RepresentanteLegal
FirmadelPacienteoFirmadelTutorLegal/RepresentanteLegal
PS‐FRM002‐SP.00‐A (12/14) RelaciónconelPaciente
Fecha
POLIZADERESPONSABILIDADFINANCIERA
BaylessHealthcareGroup/RainbowPediatrics(BHG)sededicaaproporcionarserviciosdesaluddecalidadyelmejor
tratamientoyloscargosquesonusualesyhabitualesparalazona.Hemosproporcionadolasiguienteinformaciónparaque
nuestrospacientespuedanfamiliarizarseconnuestraspolizasyexpectativas.
POLIZADEPAGO
Nuestrapolizadepagoescobrarelpagocorrespondienteporelpacienteenelmomentodeprestarseelservicio.Estosólo
puedeserdelPacientecopago,deducibley/ocoaseguro,móvildehonorarios,oelpagocompleto;perolepedimosparael
pagoenelmomentodelavisita.Aceptamoslassiguientesformasdepagoencualquieradenuestrasoficinas:chequedecaja,
giropostal,tarjetadedébito,Discover,VISA,MasterCard.Lasformasdepagoquenosonaceptadasennuestrasoficinas
sonchequespersonalesydineroenefectivo.Sielpacienteestápagandoporsubalancedelacuentapendienteenrespuestaa
recibirunafactura/declaración,pacientepuedepagarlacantidaddebidaconunchequepersonalodeotrasformasdepago
aceptadasalenviarelpagoporcorreopostal.
Sielpacientetieneseguro,hemosproporcionadolassiguientesdefinicionesparaayudaranuestropacienteinformarsedelos
pagosquepodamoscobrarlealPaciente,queeslapartedelcostoqueeslaresponsabilidaddelpaciente.
CompañíasdeSegurosContratadas Aceptamoslaasignacióndelosbeneficiosdelseguroypresentaremosreclamosalacompañíaaseguradoradelpaciente.Es
necesarioqueelPacientenosproporcioneinformacióncompletayexacta.Nopodemosfacturaralacompañíaaseguradoradel
pacientesinunacopiadesutarjetadeseguroy,silatarjetadeseguroesaplicable,deltutorlegal.Elpacientedebellenartodo
elpapeleonecesarioyfirmarunaautorizaciónquenospermitedivulgarlainformaciónalacompañíaaseguradoradel
paciente.
Sielpacientenoescapazdecubrirsusgastosesperados,sedebenhacerarreglosantesdequeelpacienteseatratado.Enel
casodequelacoberturadelsegurodelpacientecambiaaunplanconelcualnoestamoscontratados,porfavorconsultela
definicióncargosnocubiertospordebajo.
Copago: Comopartedelaresponsabilidadfinancieradelpaciente,elpacientedebepagarcadavezquevisitaunodenuestros
profesionalesdesalud.Unco‐pagoesunacuotapreestablecidadeterminadaporlapólizadesegurodesaluddelpacienteque
esresponsabilidaddelpacienteapagarencadavisita.Porfavor,tengaencuentaquelospreciosdeco‐pagovaríanentre
compañíasdeseguros.
Deducible:Lacantidadpacientedebepagarporlosserviciosmédicos,serviciosdesaludmental,y/oeltratamientoantesde
lacompañíadesegurosdesaluddelpacienteempiezaapagardeacuerdoalplandebeneficiosdesegurodesaluddelpaciente
‐porejemplo,unacantidaddededuciblepuedeserde$500porpersonao$1,500porfamiliaparaelañocalendario.Enla
mayoríadeloscasos,unnuevodeducibledebesersatisfechacadaañonatural.
Coseguro: Lapartedelafacturadelpaciente,ademásdeuncopago,queElpacientedebepagar.Elcoseguroesgeneralmente
unporcentajedeltotaldelafacturaejemplo‐paramédicos20porciento.
Loscargosnocubiertos:Loscostesdeunprocedimientomédicooservicioy/oserviciodesaluddelcomportamientoquela
compañíadesegurosdesaluddelpacientenopaga.Nuestropersonaldelaoficinaleinformarádelpacientesisedetermina
queelserviciooeltratamientodelpacientenoestácubiertoporlapólizadesegurodesaluddelpaciente.Pacienteserá
informadodelcostequepacienteseráresponsabledepagardesupropiobolsilloypacienteseledarálaopcióndecontinuarel
serviciootratamientoconBaylessHealthcare.Sinembargo,sielpacientedecidecontinuarelservicionocubiertooel
tratamientoconBaylessHealthcare,nuestropersonaldeoficinasolicitarápacientepararevisaryfirmaryaseaunAcuerdode
pagoanticipadodeServiciosMédicosounAvisoalBeneficiario(parapacientesconMedicare).Elacuerdo/avisoayudará
pacienteparadeterminarsipacientedeseatenerelprocedimientooserviciorealizadoycómopacienteprefierepagarporello.
AUTO‐PAGODEPAGO Vamosaexigirelpagoensutotalidadenelmomentodelservicio.ProporcionaremosPacienteconladeclaraciónquerefleje
loscargostotalesparalavisita,ademásdecualquiersaldopendientequeaúnseadeuda.Saldodelacuentadelpacientees
responsabilidaddelpaciente.
COLECCIÓNYHONORARIOS
Enelcasodequesucuentaesentregadaaunaagenciadecolección,ustedseráresponsabledetodosloscostesderecogida,
incluyendohonorariosrazonablesdeabogados.
FI-FRM001-SP.00-A (12/14) Page 1 of 2 POLIZADERESPONSABILIDADFINANCIERA
POLÍTICADEAUSENCIASOCANCELACIÓN Valoramoseltiempoquehemospuestoaunladoparaverytrataranuestrospacientes.Sielpacientenoescapazdemantener
unacitaosielpacientedecidecancelarsucita,serequierealmenosunaantelaciónde24horas.Sipacientereprogrameo
cancelasucitamenosde24horasdeantelaciónosielpacientenopresentarseasucitaprogramada,elpacientepuedeser
cargadaunacancelación/noMostrarcuotaarazónde$50amenosqueespecíficamenterenunciadospornuestraoficina.Por
favorayúdenosaservirlemejor,pormantenersucitaprogramadayllegaratiempo. PacientesentiendenqueBaylessHealthcaretienemotivossuficientesparaelcierreenlassiguientessituaciones:  Elpacientetienepromoción2doscitasconsecutivassinelavisodecancelaciónde24horasrequerido;  BaylessHealthcarehahechointentosportresveces3encontactoconelpacienteacercadelosservicioscontinuosyha
sidoincapazdehacerlo;  Elpacientetieneunahistoriaexcesivadeausencias,tres3omásdentrodeunperíododeseis6meses;  Elpacientetieneunsaldoimportantequeelpacientenohapagado POLÍTICADECHEQUEPERSONALDEVUELTO Cuandoelpacientepagaparaelsaldodelacuentaconunchequepersonalysuchequeesdevueltodebidoafondos
insuficientes,cobraremosunacuotade$30volvióCompruebesobretodosloschequesdevueltos.Encasodequeunchequees
devueltoporinsuficienciadefondos,nosreservamoselderechodellamarasubancoparaverificarlosfondosparalos
chequesdefuturosquesepresentanparaelpago. RESPONSABILIDADESDEPACIENTES 1. Pacientes deben pagar por servicios además de saldos pendientes en el momento de la visita, como se describió anteriormente. Si no contrato con o no participan en el plan de seguro del paciente, pago completo se espera del paciente en el momento de la visita del paciente a menos que se han hecho otros arreglos de antemano. Saldo de la cuenta del paciente es la responsabilidad del paciente. 2. Pacientes si tienen cobertura de seguro de salud, incluyendo Medicare y AHCCCS (Medicaid), paciente entiende que su póliza de Seguro es un contrato entre el paciente y su compañía de seguros. No somos parte de ese contrato. El paciente es responsable de conocer y comprender su plan de beneficios incluyendo servicios que están y no están cubiertos por la política del paciente. Paciente se recomienda que las prestaciones del seguro no son una garantía de pago y están sujetas a los límites del contrato y el estado del paciente miembro con el seguro de la fecha de servicio. 3. Si las compañías de seguros del paciente niega alguna o la totalidad del pago, por cualquier razón, el paciente será responsable por la cantidad de denegación del servicio o de procedimiento. Paciente está obligado a notificar a nuestro personal de oficina inmediatamente cuando cambia la cobertura del seguro. 4. Pacientes sin es seguro y califica para nuestro descuento "Tarifa de desplazamiento", paciente puede ser responsable de pagar una cuota de administración $20 en cada visita, además de cualquier saldo de cuenta pendiente que el paciente incurra. 5. Saldo de la cuenta de paciente se factura al paciente después de la recepción de la explicación del plan de seguro del paciente de los beneficios. El pago del paciente es debido a la recepción del paciente de su factura/estado de cuenta. Pacientefallacumplirconlasresponsabilidadesindicadasarriba,BaylessHealthcaresereservaelderechoareprogramarla
citadelpaciente,pacienteserefierenaotrapráctica,odescontinuarlosserviciosydespedirapacientedenuestrapráctica. Acuerdoyreconocimientodelapolíticafinancierayresponsabilidaddelpaciente Yo, totalidadaestostérminos.
,haleídoyentendidolaspolíticasanteriores,yestoydeacuerdoensu
NombredelPaciente
FechadenacimientodelPaciente
RelaciónconelPaciente
FirmadelResponsable
Fecha
NombredelResponsable
Siustedtienealgunapreguntadespuésdeleerestainformación,nuestronavegadorpacienteestaráencantadodecontestar
porteléfonoal(602)230‐7373.
FI-FRM001-SP.00-A (12/14) Page 2 of 2 RECONOCIMIENTODEPOLITICADECASOS
RELACIONADOSCONLACUSTODIA
Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) no es una agencia que trabaja con problemas de custodia. Los miembros del personal de BHG proporcionarán los niveles adecuados de médicos y / o atención de la salud del comportamiento a su hijo y familia. Sin embargo, los miembros del personal no están autorizados a hacer recomendaciones de custodia ni actuar como expertos de custodia para cualquier persona o grupo asociado con el caso. Al firmar este documento, usted (el paciente o representante legal del paciente) reconoce que usted entiende y está de acuerdo con esta política. Imprimir Paciente o Tutor Legal Nombre / Representante Paciente o Firma Legal Guardián / Representante Relación con el Paciente PS‐FRM003‐SP.00‐A (12/14) Fecha FORMADECONSENTIMIENTODEDIVULGACION
DEINFORMACIONDESALUD
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: CONSENTIMIENTO E‐PRESCRIPCIÓN Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) ha puesto en marcha la prescripción electrónica (también conocida como la receta electrónica) para sus pacientes. E Recetas implica la capacidad para que la clínica pueda enviar las recetas por vía electrónica a las farmacias; eliminando la necesidad de un consumo de más tiempo y enfoque veces más costoso a la prescripción a través de papel, teléfono y fax. Recetas electrónicas son rápidas, prácticas, legibles, seguras, rentables y seguras. El proceso de la receta electrónica también permite que el proveedor de atención médica pueda acceder a la información de vital importancia sobre los medicamentos actuales y pasadas de sus pacientes a partir de los administradores de beneficios de farmacia y la farmacia comunitaria. Esta información ayuda a alertar al proveedor para otros posibles problemas de medicación con sus pacientes y pueden mejorar la seguridad y la calidad. Al firmar esta forma de consentimiento de divulgación de información de salud, yo (el paciente o representante legal del Paciente) estoy de acuerdo que Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics puede solicitar y utilizar el historial de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica y / o terceros pagadores de beneficios de farmacia para propósitos de tratamiento para el paciente antes mencionado. DIVULGACIÓN A ASIIS Y ESCUELAS Sistema Estatal de Arizona Inmunización Información (ASIIS) es un sistema de registro de vacunación y el seguimiento computarizado implementado por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) y sus socios. Su objetivo es ayudar a los profesionales sanitarios y otros usuarios que tienen la necesidad de comprobar el estado de vacunación de un paciente de acuerdo con ARS §§ 36‐135, R9‐6‐707 y R9‐6‐708. Por ley estamos obligados a reportar a las inmunizaciones ASIIS administrados a los niños "a luz a 18" años de edad. Al firmar esta Liberación de Información Formulario de consentimiento, yo (el paciente o representante legal del Paciente) estoy de acuerdo con la información de prensa sobre todas las vacunas administradas al paciente nombrado arriba ASIIS con el fin de evitar recibir vacunaciones innecesarias y para las escuelas que requieren prueba de vacunas. Entiendo que no estoy obligado a estar de acuerdo con la divulgación de esta información a fin de recibir las vacunas que solicito. DIVULGACIÓN A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Y AMIGOS Revelaciones relacionadas con la salud del paciente (tanto médica y de salud relacionados con el comportamiento) se pueden hacer a amigos y familia o cuando sea necesario para el pago de los servicios de salud. Sólo revelaremos la información pertinente al tratamiento actual del paciente. Doy mi consentimiento para que Bayless Healthcare Group revele mi información de salud a: Nombre Número de Teléfono
Nombre Número de Teléfono
☐ NINGUNO Relación con el Paciente Relación con el Paciente La comprensión de todo lo anterior, yo (el paciente o representante legal del paciente) decide proporcionar mi firma para dar mi consentimiento a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y sus Socios / Negocios Asociados para liberar mí y / o la salud médica de información relacionada con comportamiento de acuerdo con el Programa de Recetas electrónicas, ASIIS y Escuelas, y Revelaciones a Integrantes de la familia y de los amigos en las secciones mencionadas anteriormente. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Yo tengo el derecho de solicitar que BHG restringir la forma en que usa o divulga mi PHI para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica (TPO). La práctica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, se ve obligada por su acuerdo. También soy consciente de que puedo revocar mi consentimiento mediante el envío de una solicitud por escrito a BHG en cualquier momento, excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho divulgaciones por atenerse a mi consentimiento previo. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal MR‐FRM001‐SP.00‐A (12/14) Relación con el Paciente Fecha FORMADECONSENTIMIENTODEDIVULGACION
DEINFORMACIONDESALUD
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: E‐MENSAJERÍA SERVICIOS DE AUTORIZACIÓN Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics ( BHG ) será capaz de enviar notificaciones a nuestro paciente del uso de un sistema de comunicaciones electrónicas a través de nuestro sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE), que ayudará a la práctica a llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención de salud (TPO), tales como recordatorios de citas, las llamadas relacionadas con mi cuidado clínico, incluyendo los resultados de pruebas de laboratorio, y las declaraciones de los pacientes, entre otros. Instrucciones: Por favor, seleccionar un (1) Idioma preferido para todas las notificaciones o comunicaciones y seleccione cómo desea recibir comunicaciones relativas, por ejemplo, recordatorios de citas o resultados de las pruebas. El método de comunicación que seleccione a continuación se considerará su preferencia de comunicación primaria. ☐ ENGLISH IDIOMA PREFERIDO PARA LAS NOTIFICACIONES: ☐ ESPAÑOL Para todos los pacientes de salud mental, por favor seleccione uno (1) Grupo de Comunicación Primaria continuación. BEHAVIORAL HEALTH – PRIMARY COMMUNICATION PREFERENCE ☐ CORREO ‐ Si se marca, por favor ingrese su dirección de ☐ TELÉFONO: ( ) correo a continuación: Para todos los pacientes médicos, por favor seleccione uno (1) Grupo de Comunicación Primaria continuación. MEDICAL – PRIMARY COMMUNICATION PREFERENCE ☐ CORREO ‐ Si se marca, por favor ingrese su dirección de ☐ TELÉFONO: ( ) correo a continuación: ☐ EMAIL ‐ Si se marca, por favor ingrese su dirección de correo electrónico a continuación: NOTA: Si usted (el paciente o representante legal) es un paciente de salud del comportamiento y un paciente médico, por favor seleccione un (1) Grupo de Comunicación Primaria en ambas secciones de Preferencia de Comunicación Primaria anteriores. Al firmar abajo , yo (el paciente o representante legal ) , proporciono mi consentimiento para permitir Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatría y sus Socios / Socios de Negocios para dejar la información relacionada con los servicios prestados al paciente antes mencionado a través de la Preferencia de Comunicación Primaria preferido como está marcado anteriormente. En la concesión de este permiso, entiendo que algunos de los mensajes pueden contener información de salud protegida (PHI) en relación con el paciente. Yo entiendo que si hay un método preferido es marcada, los mensajes serán automáticamente entregados por correo postal a la dirección de su casa en el registro cuando sea apropiado. Al firmar abajo, yo autorizo Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y sus Asociados Socios / negocio para liberar mi información de salud protegida (PHI) por vía electrónica o por correo postal. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Yo tengo el derecho de solicitar que BHG restringir la forma en que usa o divulga mi PHI para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica (TPO). La práctica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, se ve obligada por su acuerdo. También puedo revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando notifico a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) por escrito a tal efecto. Entiendo que cualquier liberación, que se hicieron antes de mi revocación de acuerdo con esta autorización / consentimiento, no constituirán una violación de mis derechos a la confidencialidad. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción También entiendo que yo soy responsable de mantener mi información de contacto actualizada. Si hay algún cambio en mi información de contacto incluyendo dirección y la información del seguro, le notificaré el personal de la oficina en Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics de tales cambios para asegurar la privacidad de mi información de salud médica y / o de comportamiento. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal MR‐FRM001‐SP.00‐A (12/14) Relación con el Paciente Fecha CONSENTIMIENTOPARALALIBERACIONDEPCPDEDOSVIAS/
SOLICITUDDEINFORMACIONDESALUDPROTEGIDA Yo, NOMBRE DEL PACIENTE Solicito y autorizo a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) a: ☐ INTERCAMBIAR CON ☐ RECIBIR DE FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ☐ PROVEER A NOMBRE DE LA AGENCIA O PERSONA PARA PROVEER O RECIBIR INFORMACIÓN
IMPRIMA NOMBRE DE PERSONA O AGENCIA TELÉFONO DE LA AGENCIA O DE LAPERSONA QUE RECIBE SOLICITO MI INFORMACIÓN DE SALUD (EN ESCRITOS, ELECTRÓNICA , Y / O FORMA ORAL) RESPECTO A LO SIGUIENTE:
NOTA: Marque la casilla (s) junto a la información que a continuación son para ser compartidos o liberado.
☒ PCP Comunicación / Coordinación de la Atención ☒ Solicitud de registros MÉDICOS (Especificar tipo[s] a continuación): ☐ Nombramiento futuro  Fecha de Nombramiento: ☒ Solicitar registros SALUD MENTAL (Especificar tipo [s] a continuación): ☐ Las copias de los registros de los últimos dos (2) años de tratamiento ☐ Las copias de los registros relativos a las fechas DESDE: ☒ Resultados de laboratorio (Fecha): ☒ Evaluación inicial y Recomendación ☒ Diagnóstico y evaluación ☒ Historial Medico ☒ Lista de Medicamentos ☒ Registros de vacunación ☒ Notas Examen Físico ☒ Notas de servicios de cuidados preventivos ☒ Notas de Visita/ Progreso ☒ Plan de Tratamiento para los Servicios Médicos ☒ Órdenes médicas ☒ Las formas actuales / EPSDT completos ☐ Otros (especificar): A ☒ Resultados de la prueba de diagnóstico (Fecha): ☒ Rayos X (Fecha): ☒ Resumen del alta del hospital ☒ Los informes de radiología por solicitado Rayos X ☒ Informes de Atención de Urgencia/ ☒ Resumen de Participación Tratamiento / Progreso emergencia ☒ Documentación de / In‐Patient Care entre instalaciones ☐ Resumen de Planes de tratamiento / servicio ☒ Las recetas de farmacia / Perfil de medicación ☐ Duración del tratamiento o el Programa ☐ Habilidades Sociales y del Comportamiento en la Escuela ☒ Certificación de Necesidad (CON) ☐ Rendimiento Académico ☒ Re ‐ Certificación de Necesidad (RON) ☒ Historia Dental , Dental Necesidades y / o Servicios ☒ Notas BHMP ☐ Financiera / Información de Seguros ☒ Notas RN ☐ Horarios de Nombramiento / Asistencia ☒ Notas de consulta ☐ Las solicitudes de autorizaciones de servicios ☐ Evaluación psicológica ☐ Evaluación psiquiátrica / Evaluaciones LA INFORMACIÓN DE SALUD MARCADA ANTERIOR ES EL PROPÓSITO DE:
NOTA: Marque la casilla (s) que se aplican a los efectos de esta aptitud para el servicio. ☐ Transferencia de información con respecto al tratamiento anterior ☐ Asistir con la evaluación y tratamiento del cliente/ paciente ☐ La planificación e implementación de la terapia para el cliente y / o la familia del cliente ☒ La coordinación de servicios entre Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG) y agencia o persona nombrada arriba ☐ Determinar si los servicios Bayless sanitaria en grupo / Rainbow Pediatría (BHG) son apropiados para las necesidades del cliente DERECHO DE REVOCAR EL CONSENTIMIENTO Al firmar abajo, reconozco que yo entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento. La revocación debe ser comunicada por escrito a la historia clínica en BHG. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido lanzado en respuesta a esta autorización. CONSENTIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Al firmar abajo, autorizo a la Agencia o persona identificada arriba para enviar y / o recibir copias de los registros y / o reportes de Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG). Si usted desea enviar registros y / o informes a BHG, por favor enviar a la siguiente dirección : Attn : REGISTROS MÉDICOS Bayless RD
PH: (602) 230‐7373 / FAX: (602) 682‐7455
HEALTHCARE GROUP/RAINBOW PEDIATRICS (BHG) 3620 N 3 STREET PHOENIX, AZ 85012 Las copias de historiales médicos y / o de comportamiento requeridos pueden incluir la siguiente información CONFIDENCIAL Protegida de Salud: INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL VIH ,INFORMACION RELACIONADA CON ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, NOTAS DE PSICOTERAPIA, INFORMACION DE PRUEBAS GENÉTICAS, ALCOHOL Y / O ABUSO DE DROGAS INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO. NOTA: Si este comunicado se refiere a CONFIDENCIAL información de salud protegida se ha indicado anteriormente, por favor, tenga en cuenta que la información ha sido divulgada al destinatario arriba mencionado de archivos protegidos por el Estado de Arizona (tal como se define en las secciones del ARS 12‐2801, 36‐661, y 36 a 664) y las reglas federales de confidencialidad (42 CFR § 2.1 y 45 CFR §164.501). El estado (ARS SECCIÓN 12‐2294) y normas federales (45 CFR §164.508) prohibir al destinatario arriba mencionado de hacer cualquier otra revelación de esta información a menos que más divulgación adicional esté expresamente permitido por el consentimiento escrito de la persona a quien pertenece o según lo permitido por 42 CFR §164.502. Un consentimiento general o autorización para la liberación de otra información NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales también restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente cualquier paciente de alcohol o abuso de drogas. Empleados y / o agentes de BHG no condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios de si la persona firma un formulario de consentimiento o le describir las consecuencias de la negativa a firmar un formulario de consentimiento. Por la presente libero y estoy de acuerdo en indemnizar Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics (BHG), sus médicos, empleados, afiliados, sucesores y cesionarios, y sus respectivos empleados, administradores y agentes de y contra cualquier y toda responsabilidad, incluyendo los honorarios razonables de abogados, que surja del ejercicio de los derechos reconocidos en este consentimiento para la divulgación de información de salud protegida del destinatario arriba mencionado (PHI). Yo he dado mi consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Entiendo que es posible que la información en mis médicos y / o de comportamiento registros de salud puede ser revelada por el Receptor a otras partes. Puedo inspeccionar y puede recibir una copia de la información que debe revelarse. Entiendo que este consentimiento es efectivo a partir de la fecha de la firma a continuación y se mantendrá vigente hasta que el paciente proporciona un aviso de revocación a BHG por escrito como se mencionó anteriormente. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento proporcionando notifico a Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics por escrito a tal efecto. Entiendo que cualquier liberación, que se hicieron antes de mi revocación de acuerdo con este consentimiento, no constituirá una violación de mis derechos a la confidencialidad. Cierta información relativa a un menor de edad se rige por el Estado de Arizona y los estatutos federales y requerirá la firma del menor antes de cualquier lanzamiento. Entiendo que una fotocopia o facsímil de este formulario de consentimiento firmado se considera aceptable en vez de la original. NOTA: Si el paciente está entre 12 a 18 años de edad, se prefiere su / su firma junto con las firmas necesarias de los padres o tutor legal. FIRMA DEL PACIENTE: FECHA:
IMPRESIÓN DEL PADRE / TUTOR LEGAL / PODER DE NOMBRE DEL ABOGADO:
RELACIÓN CON EL PACIENTE: FIRMA DE PADRE / TUTOR LEGAL / APODERADO: TESTIGO/ NOTARIO:
FECHA:
MR‐FRM003‐SP.00‐A (12/14) INFORMACIÓNFINANCIERADELPACIENTEY
DATOSUNIFORMESET
Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: VERIFICACIÓNDEIDENTIFICACIÓN
☐ TARJETA DE AHCCCS ☐ PADRE / TUTOR LEGAL ID ☐ ACTA DE NACIMIENTO ☐ TARJETA DE SEGURO SOCIAL ☐ OTHER:
Paciente#SS: NombredelProveedor: BAYLESSOFICINACENTRAL
PersonalNombredeAdmisiónFinalización: MIEMBROSDELHOGARFAMILIAR
NOMBRE EDAD RELACIÓN TAMAÑODE
LAFAMILIA
TOTALDEINGRESOSMENSUALESBRUTOSDELAUNIDAD Estado sin hogar: ☐ Sin hogar ☐ No sin hogar Veterano: ☐ Sí ☐ No La condición de trabajador migrante: ☐ Trabajador agrícola ☐ Trabajador migranted ☐ No un trabajador o de la granja trabajador migrante La raza: (por favor seleccione una) ☐ Nativo Americano Indio or Alaska ☐ Asiático o Isleño del Pacífico ☐ Negro/Negra o African American ☐ Otra raza ☐ Hispano ☐ Blanco/Blanca ☐ No Declarada /Negarse a rReportar Etnicidad: ☐ Hispano ☐ No Hispanos ☐No declarada /Negarse a reportar Alquiler mensual: $ Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal Relación con el Paciente RE‐FRM003‐SP.00‐A (12/14) Fecha AVISODEPRÁCTICASDEPRIVACIDAD
&MMICHANDBOOKDIRECCIÓNDEWEB
RECIBODERECONOCIMIENTO
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: RECIBO DE RECONOCIMIENTO DE LOS DERECHOS DE PRIVACIDAD Y DERECHOS DEL PACIENTE Y MMIC HANDBOOK WEB ADDRESS Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics’ Aviso de prácticas de privacidad (NPP) proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida (PHI) sobre usted. Tal como se establece en nuestro aviso, los términos de nuestro aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro aviso, usted puede obtener una copia revisada. *AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (NPP) Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) Reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad BHG. Entiendo que BHG se reserva el derecho de modificar los términos de sus disposiciones Confidencialidad y que puedo obtener una copia previa solicitud en cualquier clínica / oficina BHG. DERECHOS DEL PACIENTE Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) reconozco que he recibido una copia de los Derechos del Paciente Bayless Healthcare Group / Rainbow Pediatrics' (BHG). Yo entiendo que siempre puedo obtener una copia previa solicitud en cualquier clínica / oficina BHG. Yo entiendo que puedo hacer preguntas si no entiendo la información contenida en el Aviso de prácticas de privacidad o derechos de los pacientes. MMIC DIRECCIÓN DE WEB Al firmar este formulario, yo (el paciente o representante legal del Paciente) reconozco que he recibido la direccion de web Mercy Maricopa Integrated Health Care manual. MMIC Handbook direccion de web: http://www.mercymaricopa.org/members/mmic/handbook * Si usted está llenando este formulario antes de su cita programada, tenga en cuenta que el Aviso de prácticas de privacidad se pondrá a disposición a su llegada a nuestra oficina, si no está ya disponible. Nombre del Paciente o Tutor/Representante Legal Firma del Paciente o Firma el Tutor Legal/Representante Legal Relación con el Paciente Fecha PARA USO DE LA OFICINA ☐ Check box if Patient or Legal Guardian/Representative is unwilling or unable to sign acknowledgement form and state the reason below. This section is to be completed if no signature is obtained above. If it is not possible to obtain the patient’s acknowledgement, describe the good faith efforts made to obtain the individual’s acknowledgement and the reason(s) why the acknowledgement was not obtained. Reason: BHG Staff Initials Date PS‐FRM001‐SP.01‐A (04/15) Member Handbook Receipt
Recibo de Manual Para Miembros
I have received a copy of the member handbook.
He recibido una copia del manual para miembros
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Signature of Member/Guardian/
Date/Fecha
Firma de la persona que recibe servicios de salud mental/guardian
DBHS Provider Manual Form 3.6.1
Last Revised 2/2/14