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HACER QUE LA PRÁCTICA MÉDICA Y
LA EDUCACIÓN MÉDICA
SEAN MÁS ADECUADAS
A LAS NECESIDADES DE LA GENTE:
LA CONTRIBUCIÓN
DEL MÉDICO DE FAMILIA.
De la Conferencia conjunta OMS-WONCA realizada en London, Ontario, Canadá.
Noviembre 6 – 8, 1994
Resumen Ejecutivo
Para responder a las necesidades de la gente, deben ocurrir cambios fundamentales en el
sistema de atención de la salud, en la profesión médica y en las escuelas de medicina y
otras instituciones educativas. El Médico de Familia (médico general / médico familiar)
debe tener un rol central en el logro de la calidad, costo efectividad y equidad en los
sistemas de atención de la salud. Para poder llevar a cabo esta responsabilidad, el
médico de familia debe ser altamente competente en la atención a los pacientes e
integrar la atención del a salud individual con la de la comunidad. La cooperación entre
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Mundial de Médicos de
Familia (WONCA) hacia esta visión es histórica.
Introducción
Desde el 06 al 08 de Noviembre de 1994, WONCA y OMS convocaron en London,
Notario, un Foro de Acción Estratégica en el que participaron 60 funcionarios
gubernamentales del área salud, educadores médicos, médicos de familia y
representantes de todo el mundo. La conferencia fue auspiciada por el Departamento de
Medicina Familiar de la Universidad de Western Notario. El propósito del encuentro fue
identificar acciones específicas para hacer que los cuidados de la salud, la práctica
médica y la educación médica sean más relevantes para las necesidades de la gente y así
contribuir a los objetivos de Salud Para Todos.
El propósito principal de este informe es examinar el rol de los médicos en el sistema de
atención a la salud, especialmente el de los médicos de familia. Aunque WONCA y
OMS reconocen las importantes contribuciones de otros proveedores de servicios de
salud, especialmente enfermeros y funcionarios de salud pública, este informe se centra
en la contribución de los médicos en el equipo de atención sanitaria. De hecho, si los
médicos de familia han de ser exitosos en responder a las necesidades de sus pacientes y
las comunidades en las que viven, deben trabajar efectivamente en equipo con otros
proveedores de cuidado de salud.
A través de sesiones plenarias y trabajo en pequeños grupos, los participantes analizaron
los principales desafíos de la atención de la salud, de la práctica y la educación médica
necesaria para que las naciones obtengan el mayor beneficio de sus inversiones en salud.
De este análisis, los participantes desarrollaron una visión de la atención de salud, la
práctica médica y la educación médica que responde a las necesidades de los individuos
y las comunidades. Posteriormente desarrollaron un plan de acción estratégica para
ayudar a los gobiernos, los educadores médicos, los médicos de familia y la gente, para
alcanzar esa visión.
La gente de todo el mundo podrá obtener mayores beneficios de su inversión en salud si
ponen atención en desafíos claves. Tales obstáculos interfieren en el desarrollo de
sistemas óptimos de atención sanitaria, práctica médica y educación médica. Es esencial
para este sistema óptimo el reconocimiento de que cada uno, en cada país, tiene una
necesidad individual de cuidados personales. Las comunidades y las naciones también
tienen necesidad de poseer un sistema de atención de la salud para sus ciudadanos que
responda a las necesidades de la población como un todo.
El logro de un nivel de salud aceptable para los individuos y las poblaciones se ve
obstaculizado por un desigual acceso a la atención médica y a los servicios preventivos,
sistemas de asistencia sanitaria ineficientes, altos costos, especialmente en hospitales de
cuidados terciarios, y el rápido crecimiento de la fuerza de trabajo médica, su mala
distribución y una inadecuada proporción de generalistas en relación con especialistas.
La preparación médica en el pregrado, desarrollada principalmente en el ámbito
hospitalario, dirigida predominantemente a la enfermedad y con poco énfasis en el
contexto de las enfermedades, da como resultado graduados no familiarizados con la
atención personal basada en la comunidad. En muchos países se agrega a esto, la
carencia de programas de entrenamiento de postgrado para este tipo de atención.
Los fondos para la investigación están dirigidos principalmente a la investigación
biomédica y muy poco destinado a la investigación en servicios de salud, investigación
en atención primaria e investigación en la población.
Visión de una atención de la salud, práctica médica y educación médica, óptimas.
L
o central de las metas de Salud Para Todos es la afirmación fundamental de que
todas las naciones deberían buscar mejorar la duración de la vida productiva de la
población y reducir las disparidades en el nivel de salud entre los distintos subgrupos de
población. Muchas variables, incluyendo el ingreso per cápita, vivienda, educación,
influyen en el estado de salud. Sin embargo, la forma en que se invierte el presupuesto
también marca una diferencia significativa.
Este informe está basado en una premisa subyacente de que la atención de la salud, la
práctica médica y la educación médica deben ser hoy más adecuadas a las necesidades
de la gente.
Las prioridades en la atención de la salud, la práctica médica y la educación médica,
deben ser guiadas por el uso prudente de los recursos financieros, humanos y técnicos
que se ha visto que mejoran la salud.
ÓPTIMOS SERVICIOS DE SALUD
1
Provisión de servicios personales y de salud pública costo- efectivos: Los países
pueden obtener el máximo rendimiento de sus gastos en salud y responder a las
necesidades de la gente, teniendo un sistema de servicios que asegure que todos los
ciudadanos reciben un conjunto de servicios personales y de salud pública, esenciales,
probadamente costo-efectivos.
2
Las políticas de financiamiento promueven la salud: deben usarse políticas
efectivas de financiamiento para recompensar a sistemas y proveedores de servicios
de salud que mejoren la salud de los individuos y las comunidades, y poner en efecto
gratificaciones por costo efectividad. Los sectores públicos y privados que financian
cuidados personales deben recompensar los servicios preventivos, el tratamiento
efectivo de las enfermedades agudas y el manejo de las enfermedades crónicas que
permitan a las personas mantener una óptima función e independencia. La financiación
debería poner énfasis especial en elementos tales como calidad, continuidad, y
coordinación de la asistencia, tanto como la accesibilidad, aceptabilidad y satisfacción
del usuario.
3
Énfasis en atención primaria: una atención médica de primera calidad debe ser
accesible a todos. La infraestructura adecuada, como sus recursos clínicos,
equipamiento médico, historias clínicas y personal deben estar disponibles
universalmente.
4
Utilización adecuada de los servicios de atención secundaria y terciaria: los
individuos que solicitan atención de un médico especialista deberían tener un
contacto inicial con un generalista. El médico y el paciente juntos deberían tener
información adecuada con respecto a la calidad de la atención, los probables resultados
y los costos, para determinar si es necesaria la consulta con un médico especialista.
5
Recurso humano para la salud apropiadamente educado y distribuido: el
recurso humano para la salud debe ser correctamente entrenado y distribuido para
poder brindar servicios esenciales, individuales y de salud pública, en forma que sea
aceptable por la gente que los utiliza, y alcance una cobertura geográfica adecuada.
6
Información adecuada para la planificación del recurso humano en salud:
planificar la adecuada cantidad de médicos y la proporción de especialistas
requeridos por el sistema de salud es un atarea que debe realizarse junto con un análisis
de requerimientos de otros trabajadores de la salud. La asignación de fondos públicos
para el entrenamiento de médicos debería ser asignada por un preciso análisis de los
requerimientos del sistema sanitario y un inventario detallado del recurso humano
médico actual, su composición geográfica, la proporción de especialistas y su
distribución geográfica. Estos inventarios deben ser obtenidos de manera uniforme para
que puedan realizarse comparaciones entre países y dentro de cada uno.
7
Fondos públicos para entrenar más médicos de familia: dadas las necesidades
de la gente de servicios de atención primaria de alta calidad, los países deben
moverse hacia un sistema en el cual la mayoría de los médicos en ejercicio sean
médicos de familia. Para el logro de estos objetivos, los fondos públicos deben ser
orientados a entrenar más médicos de familia y otros proveedores de servicios primarios
y de salud pública en la comunidad y menos cantidad de médicos especialistas.
PRÁCTICA MÉDICA ÓPTIMA
8
La práctica médica responde alas necesidades de los individuos y
comunidades: lo óptimo sería una práctica médica personalizada, orientada a la
salud y basada en la comunidad. Los sistemas de atención médica y salud pública deben
estar estrechamente ligados a la promoción efectiva de la salud de los individuos y las
comunidades en las que están ubicados. Lo ideal sería que los médicos de familia
combinasen varios aspectos de ambas funciones. La práctica necesita de médicos
competentes que provean asistencia, tomen decisiones, y sean comunicadores,
administradores y miembros de equipo de atención a la salud.
9
Cada persona debe conocer a su médico de familia (o proveedor de atención
primaria) y ser personalmente conocido por el mismo: el proveedor de atención
primaria debe conocer a la persona y comprender su situación de vida, familia y
comunidad. La mayoría de los problemas de salud individuales pueden ser atendidos
por este proveedor quien también coordina la atención provista por otros miembros del
sistema de servicios de salud. La persona desarrolla, eventualmente, una relación
sostenida de confianza con su proveedor.
10
Los médicos de familia bien entrenados proveen atención primaria
calificada: un médico de familia bien entrenado puede responder
apropiadamente a la mayoría de los problemas de salud que presenta la mayor parte de
la gente la mayoría de las veces. Todos los médicos de familia son entrenados para
atender a la gente enferma, poder excluir con fundamentos enfermedades serias, y
proveer la atención de enfermedades crónicas. Están entrenados para tener en cuenta las
interacciones de los sistemas biológicos, familiares, sociales y del medio ambiente.
Dichas habilidades deben derivarse de las necesidades propias de los individuos y
comunidades en cada país. Todos los que ejercen como médicos de familia deben
recibir entrenamiento apropiado, y estar disponibles para ejercer su máxima capacidad
en el sistema de servicios de salud recibiendo a cambio el estatus profesional y un pago
adecuado por sus servicios.
SISTEMA DE EDICACIÓN MÉDICA ÓPTIMO
11
La educación médica responde alas necesidades de la gente: el sistema de
educación médica debe dar respuesta a las necesidades prioritarias de los
individuos y comunidades tanto a nivel nacional como regional. Los médicos deben ser
formados en número suficiente y distribuidos en forma apropiada, y adquirir las
competencias necesarias para la provisión de una atención médica calificada y costoefectiva. La educación médica por sí misma no determina la práctica médica, más bien,
los cambios en la práctica médica determinarán cambios en la educación médica.
12
Educación médica de pregrado y la práctica médica se hallan íntimamente
ligadas: las escuelas de medicina deben refinar su misión, su plan estratégico,
las políticas de admisión, la composición del profesorado, los planes de estudio y los
lugares de entrenamiento, y tomar la iniciativa para influir eventualmente, en el futuro
ámbito de trabajo de los graduados para satisfacer los requerimientos del sistema de
servicios de la salud en las comunidades en las que sirven. Los estudiantes deben estar
expuestos a toda clase de problemas de salud que enfrenta la gente de la comunidad.
Cada escuela de medicina debe hacer de la enseñanza longitudinal de la atención
primaria, una parte integral del currículum de grado. Los médicos de familia pueden
proveer educación básica en medicina familiar, una dimensión generalista ala enseñanza
de otras especialidades, y mostrar a los estudiantes modelos de roles que les faciliten
una elección informada de sus carreras profesionales.
13
Los médicos de familia son entrenados en un adecuado espectro de
destrezas: cada escuela de medicina debe hacer de la enseñanza de la atención
primaria un aparte integral del currículum de grado, y proveer mayores incentivos a los
nuevos graduados para elegir una carrera en la medicina familiar. Las escuelas de
medicina y otras instituciones de enseñanza deben establecer o apoyar fuertes
programas de postgrado en medicina familiar. Los médicos de familia establecidos, sin
entrenamiento específico de postgrado, y otros médicos que intentan atender las amplias
necesidades de la población en que ejercen, deben ser provistos de entrenamiento
adicional en los principios de la práctica de la medicina familiar.
14
Las escuelas de medicina deben poner énfasis en la atención primaria, los
servicios de salud y la investigación en la población: las escuelas de medicina,
junto con autoridades sanitarias, sociedades profesionales y comunidades, se deben
comprometer activamente en la enseñanza, investigación y otras actividades destinadas
a mejorar el futuro sistema de servicios de salud, de modo que de mejor respuesta a los
valores sociales y al mejoramiento de la salud de la gente, las escuelas de medicina
deben poner más énfasis en los servicios de salud, los cuidados primarios y las
investigaciones con base poblacional.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Los países pueden responder mejor a las necesidades de su gente y obtener el mejor
beneficio de sus gastos en salud, asegurándose de que todos los ciudadanos reciban un
conjunto de servicios médicos personales y de salud pública, provistos por una fuerza
de trabajo adecuadamente entrenada y geográficamente distribuida. Para alcanzara esta
visión, la mayoría de las naciones deberán realizar grandes cambios y reubicar recursos
en los servicios de salud, la práctica médica y la educación médica. Estos cambios son
necesarios si se quiere que la asistencia sanitaria, la práctica médica y la educación
médica estén destinadas a satisfacer las necesidades de la gente.
Recomendación Número Uno:
ACEPTAR QUE LA ATENCIÓN A LA SALUD DEBE CAMBIAR.
Se deben producir cambios fundamentales en los sistemas de salud, para que sea más
equitativos, costo-efectivos y acordes a las necesidades de la gente. El médico de
familia debe tener un rol central en el logro de estos objetivos, por ser altamente
competente para proveer servicios personales esenciales, de calidad, integrando la
atención individual y comunitaria.
Recomendación Número Dos:
RELACIONAR POLÍTICAS DE FINANCIACIÓN ANECESIDADES DEFINIDAS
Se deben desarrollar y utilizar instrumentos para definir las necesidades de salud de la
gente, como individuos y como miembros de comunidades. La financiación de los
servicios de salud debe estar relacionada a las necesidades. En particular, las
necesidades definidas deben influir en la proporción de recursos disponibles que se
gastan en la atención primaria, secundaria y terciaria y en los servicios públicos de salud.
Recomendación Número Tres:
RECOMPENSAR A LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA Y DE ATENCIÓN
PRIMARIA QUE SEAN EFECTIVOS.
Los servicios de salud pública y la atención individual de calidad deben estar
disponibles para todos como una política nacional. Deben existir incentivos financieros
para aquellos sistemas y proveedores de servicios de salud públicos e individuales, que
sea costo-efectivos, donde se demuestre que la salud mejora. Niveles de inversión
apropiados deben asegurar que los estándares de infraestructura en atención primaria
son equivalentes a los del ámbito hospitalario.
Recomendación Número Cuatro:
IMPLEMENTAR REFORMAS EN LA FUERZA DE TRABAJO.
Normalmente, la mayoría de los médicos deben ser médicos de familia. Donde sea
necesario, se deben reformar las políticas nacionales para lograr estos objetivos lo más
rápidamente posible.
Recomendación Número Cinco:
DEFINIR EL STATUS Y EL ROL DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA.
La situación de la atención primaria debe ser mejorada y el rol de los médicos de familia
específicamente entrenados, dentro de aquella,, debe ser definido. Las proporciones de
médicos generalistas y especialistas deberán ser equilibradas a través del sistema de
gerenciación de los servicios de salud.
Recomendación Número Seis:
USAR MÁS APROPIADAMENTE LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS.
El uso apropiado de los servicios especializados debe realizarse después de un contacto
inicial con un proveedor de atención primaria quien debe ser capaz de brindar consejo
independiente, correctamente informado, tanto sobre la necesidad de derivación como
de la elección de opciones posibles, considerando elementos tan importantes como
buenos resultados probables, calida y costo. Los sistemas de derivación deben ser
introducidos y mantenidos por consenso interprofesional, acuerdos contractuales e
incentivos financieros.
Recomendación Número Siete:
EVALUAR NUEVOS MODELOS DE SERVICOS DE SALUD INTEGRADOS.
Se deben realizar ensayos en terreno para experimentar diferentes modelos de servicios
de salud que integren las funciones de atención individual y de salud pública. Los
modelos ensayados deben respaldar los patrones de práctica que den énfasis a la calidad,
que provean atención personal, comprensiva, coordinada y longitudinal, que tomen en
cuenta las necesidades de los individuos, comunidades, y que integren esta atención con
la provista por otros profesionales.
Recomendación Número Ocho:
PARA PROVEER NIVELES DE PRÁCTICA APROPIADOS SE DEBE UTILIZAR
EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE LA GENTE BASADO, TANTO ENLA
COMUNIDAD, COMO EN LA PRÁCTICA.
La práctica médica debe apuntar a las necesidades de la gente. Para proveer estándares
de práctica adecuados los datos nacionales y comunitarios deben ser balanceados con el
análisis de las necesidades de individuos y familias basado en la práctica.
Recomendación Número Nueve:
UTILIZAR MÉDICOS DE FAMILIA BIEN ESTRENADOS PARA PROVEER UNA
ASISTENCIA MÁS CALIFICADA Y COSTO-EFECTIVA.
Cada persona debería tener un proveedor de cuidados primarios, haciendo de este modo
que los servicios individuales esenciales se tornen accesibles a toda la población. Un
médico de familia específicamente entrenado es capaz de responder apropiadamente a la
mayoría de los problemas que la mayor parte de la gente generalmente presenta. Cuando
sea posible, los médicos de familia deben ser utilizados exclusivamente como médicos
de primer contacto. No solamente se encuentran altamente calificados para la tarea, sino
que representa el modo más efectivo de controlar el uso innecesario e inoportuno de
servicios especializados.
Recomendación Número Diez:
ESTIMULAR A TODOS LOS PACIENTES A IDENTIFICARSE CON UNMÉDICO
DE FAMILIA INDIVIDUAL.
Cada persona debería saber el nombre de su proveedor de cuidados primarios, así como
toda persona debería ser conocida de nombre por su proveedor de cuidados primarios.
El identificarse con un médico de familia individual debería ser promovido como un
asunto de responsabilidad personal y profesional, pero reforzado por incentivos
financieros y requisitos contractuales.
Recomendación Número Once:
ESTABLECER COLEGIOS/ACADEMISA DE MEDICOS DE FAMILIA EN TODOS
LOS PAÍSES.
En todos los países se debería establecer colegios, academias, u otras asociaciones
autorreguladas independientes de médicos de familia. Su membresía debe apuntar a la
inclusión de todos los médicos que trabajan en el nivel de atención primaria. Estos
colegios/academias deben asegurar al público que los médicos de familia responden alas
necesidades y procurar que sus miembros mantengan altos niveles de competencia.
Recomendación Número Doce:
LOS MÉDICOS DE FAMILIA DEBEN DEMOSTRAR CONTINUAMENTE SU
COMPETENCIA USANDO MÉTODOS VALIDOS Y CONFIABLES DE
AUTOEVALUACIÓN.
Los médicos de familia deben diseñar normas para todos los aspectos de la práctica de
la medicina familiar, basados, en lo posible, en la evidencia de investigaciones
publicadas, incluyendo tanto aspectos cuantitativos como cualitativos. Los médicos
deben aplicar estas normas a sus propias tareas, previniendo que los métodos de
evaluación usados sean válidos y confiables. Estos sistemas deben permitir a los
médicos demostrar su continua competencia, por ejemplo, para propósitos de
recertificación.
Recomendación Número Trece:
ASEGURAR QUE LOS SISTEMAS DE REMUNERACIÓN DE LOS MÉDICOS NO
DISTORCIONEN LAS PRIORIDADES DE ATENCIÓN DE LA SALUD BASADAS
EN LA NECESIDAD.
Los sistemas de financiamiento y los pagos a los médicos deben apoyar prácticas
médicas óptimas como las previstas en este informe. Se debe emprender un minucioso
análisis de los sistemas existentes y las posibles alternativas.
Recomendación Número Catorce:
JUZGAR LA EDUCACIÓN MÉDICA POR SU PERTINENCIA RESPECTO A LAS
NECESIDADES DE LA GENTE Y SU APLICABILIDAD A LA PRÁCTICA
MÉDICA.
El sistema de educación médica debe ser capaz de demostrar explícitamente la forma en
que responde a las necesidades de la gente, en el nivel individual, comunitario y
nacional. La educación médica debe responder a esas necesidades mediante la
formación de médicos en suficiente número, que sean capaces de proveer atención
médica equitativa, apropiada, calificada y costo-efectiva. La escuela de medicina debe
contribuir a modelar un sistema de atención a la salud socialmente responsable. Se
deben desarrollar normas nacionales de calidad para la educación médica y diseñar
métodos válidos y confiables para su aplicación. La responsabilidad social de la escuela
de medicina como institución es de particular importancia.
Recomendación Número Quince:
RECONOCER LA MEDICINA FAMILIAR COMO UNA DISCIPLINA ESPECIAL.
El reconocimiento formal de la Medicina Familiar como una disciplina especial en la
medicina, ya aceptada en muchos países, debe convertirse en algo universal.
Recomendación Número Dieciséis:
LA EDUCACIÓN BÁSICA (PREGRADO) DEBE PROVEER FUNDAMENTOS
ESPECÍFICOS PARA EL ENTRENAMIENTO ESPECIALIZADO SUBSIGUIENTE.
Las escuelas de medicina deben refinar continuamente su misión, plan estratégico,
política de admisión, composición del profesorado, currículum, exámenes y ámbitos de
enseñanza para atender a las necesidades de la gente y de la práctica médica en las
comunidades que serán servidas por sus graduados. El objetivo de la educación médica
básica debe ser formar graduados capaces de realizar programas superiores de
entrenamiento específico en cualquier disciplina elegida, incluyendo la medicina
familiar. La educación médica básica sola es una preparación insuficiente para los
médicos de familia. La competencia en medicina familiar precisa de un entrenamiento
de postgrado.
Recomendación Número Diecisiete:
LA DISCIPLINA MEDICINA FAMILIAR DEBE SER ENSEÑADA EN TODAS LAS
ESCUELAS DE MEDICINA PARA PROVEER UNA EDUCAIÓN EQUILIBRADA
GENERALLISTA/ESPECIALISTA.
Cada escuela de medicina debe tener un departamento de medicina familiar. Toda la
enseñanza especializada debe incluir una dimensión generalista que comprenda la
interconsulta, la atención compartida, el alta y el seguimiento del paciente. Además,
debe ponerse el mismo énfasis en la enseñanza de la atención primaria en un servicio de
medicina familiar. Todos los estudiantes deben experimentar la continuidad de la salud
enfermedad individual en un contexto comunitario. La participación de un adecuado
número de médicos de familia como docentes y como modelos de rol, debe facilitar a
los estudiantes hacer una elección informada de su carrera profesional.
Recomendación Número Dieciocho:
TODOS LOS PAÍSES DEBEN PROVEER ENTRENAMIENTO DE POSTGRADO
ESPECÍFICO ENMEDICINA FAMILIAR.
Cada país debe apuntar a establecer programas de entrenamiento específico en medicina
familiar a continuación de educación médica básica y procurar responder a las
necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada.
Recomendación Número Diecinueve:
LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DEBE E STAR CENTRADA EN EL
PERFECCIONAMIENTO DEL DESEMPEÑO.
La Educación Médica Continua (EMC) debe centrarse n el desempeño de los médicos
para responder a las necesidades de la gente. Como un aparte de sus tareas, todos los
médicos deben participar activamente con sus pares en una revisión continua de su
propio rendimiento a la luz de las normas, guías e investigaciones publicadas. La EMC
debe incluir, donde sea necesario, un compromiso de cambiar la práctica existente en
respuesta a las necesidades de individuos y comunidades. Cada disciplina, incluyendo la
medicina familiar, debe aceptar las responsabilidades de planificar y ofrecer sus propios
programas de EMC.
Recomendación Número Veinte:
DEBE PONERSE MÁS ÉNFASIS EN INVESTIGACIÓN BASADA EN LA
POBLACIÓN, EN SERVICIOS DE SDALUD Y EN ATENCIÓN PRIMARIA.
La investigación financiada con fondos públicos debe dar una mayor prioridad a los
servicios de salud, atención primaria, prevención e investigación basada en la población,
que afectan directamente a los resultados de salud.
Recomendación Número Veintiuno:
SE DEBE REUNIR Y DISEMINAR INFORMACIÓN Y EJEMPLOS DE
EXCELENCIA.
Los gobiernos, las escuelas de medicina, asociaciones profesionales, y otros organismos
pertinentes, deberían intercambiar información para compartir soluciones creativas
referentes a problemas en los sistemas de salud, la práctica médica y la educación para
la salud.