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Mieloma Múltiple. ¿Qué se dijo en San Francisco? Dra. Osiris da Costa Banco Municipal de Sangre Declaración de potenciales conflictos de intereses Nombre : Osiris da Costa ITEMS CASA COMERCIAL Sueldo / Honorarios profesionales No aplica Consultorías o asesorías No aplica Fondos para investigación No aplica Becas No aplica Accionista ó tener intereses económicos en una compañía farmacéutica No aplica Comité de Etica No aplica Invitación a eventos nacionales/internacionales Novartis Mieloma Múltiple: ASH 2014 ASH 2014:Puntos claves en MM El Mieloma es genéticamente complejo.. Fonseca R. Seminars in Oncology 2013; 40(5): 554-566, San Miguel ASH 2014, San Francisco, CA Nuevas alteraciones genéticas en MM. ASH 2014 Eventos de progresión en MM Múltiples alteraciones genéticas, que comprometen a los genes de ciclinas llevan a la progresión de MGUS a MM MM se caracteriza por heterogeneidad intraclonal Variabilidad intraclonal Ciclinas D1, D2 y D3 Célula B MGUS Hiperdiploidía t de Ig H MM indolente Mutaciones Ras Mutaciones Myc Interacción con el microambiente Selección clonal MM sintomático Delección p18 Delección p53 Mutación NF-KB MM resistente ASH 2014:Puntos claves en MM Mieloma Múltiple smoldering. Probabilidad de progresión y SLP con Lenalidomida-dexa MM smoldering: > 10% de células plasmáticas clonales Ausencia de CRAB 2.-Mieloma smoldering de alto riesgo. Nuevas definiciones de MM CRAB CP > 60% en MO Razón de Cadenas envueltas / no envueltas >100 RMN/CT-PET > 1 lesión Asintomático Debe tratarse como MM ASH 2014:Puntos claves en MM MM. Factores pronósticos de enfermedad de alto riesgo San Miguel, ASH 2014. San Francisco, CA La respuesta al tratamiento de primera línea es uno de los factores pronósticos mas importantes en MM…. RC RCs RC x CFM San Miguel. ASH 2014. San Francisco, CA Trabajos presentados en relación a estudio de ERM por Citometría de flujo ó molecular Abstract Presentado por 25 Bruno Paiva España (N 115) CF 23 colores, CP maduras CD19-, CD81Las CP mas inmaduras se asocian a peor pronóstico 24 Benedetto Bruno Italia (N 26) Alo TSC muy baja ERM por ASO-PCR 2003 Takamatsu et al Japón SNG en 98/109 pac. ERM negativa, mejor curso 2105 Korde et al, US CRd, SNG, los casos negativos mejor curso 2127 Jasielec et al, US CRd, SNG, los casos negativos, mejor SLP 3390 Bruno Paiva et al España (N 117) ancianos con MM de novo. Estudio NGS/NGF. Los negativos se encuentran libre de recaída a 2 años. ASH 2014:Puntos claves en MM MM: Respuesta a las combinaciones de 2-3 ó 4 drogas Etapas del tratamiento en candidatos a TSCA European Myeloma Network recomendations. Engelgartdt et al. Hematol 2013 ASH education book 2014 “Todos los pacientes con Mieloma elegibles para trasplante deben recibir el trasplante en primera respuesta”. Philippe Moreau “Todos los pacientes con Mieloma elegibles para trasplante deben recibir el trasplante en primera respuesta”. Philippe Moreau “Transplante temprano ó tardío para MM en la era de nuevos tratamientos. Una sola talla sirve para todo?”. Paul Richardson Richardson et al. ASH Education book 2014 Regimenes de Inducción recomendados. Perspectiva de USA/EU Bortezomib Dexa Lenalidomidadexa Talidomida Ciclofosfamida Doxo-lipo Lenalidomida VTD Cavo y col VCD Kumar et al PAD Hovon 65 VRD Rajkumar y col European Myeloma Network recomendations. Engelgartdt et al. Hematol 2013. Ludwig et al. International Myeloma Working Group recommendations for global Myeloma care. Leukemia 2014. 28 (981-992). Richardson ASH 2014. San Francisco IFM/DFCI 2009/CTN 1304 Alliance. Estudio paralelo fase 3. “The determination trial” Richardson et al. ASH Education book 2014 Tratamiento del paciente mayor con MM MM de novo. Ancianos y no elegibles para trasplante. Palumbo et al. IMWG Consensus. JCO 2014. 32 (6): 587-602 Nuevos agentes como tratamiento de Inducción para pacientes no elegibles al TSCA Melfalan-P Talidomida Lenalidomida MP vs MPT Palumbo et al Tal/Dex CTD MPR vs MP Palumbo et al RD vs Rd Lenalidomida-dexa Aprobado por FDA Bortezomib Bendamustina MP vs VMP San Miguel et al BP vs MP Palumbo A. Seminars in Oncology 2013;40(5): 577-584 MM ASH 2014. Estrategias para la individualización del tratamiento en ancianos Población Opción terapéutica Paciente FIT BzMP , MPT x 9 ciclos; Ld hasta progresión Paciente unfit BzMP , MPT x 9 ciclos; Ld hasta progresión Paciente frágil TCP , CyBorP x 9 ciclos; Ld ó BzP Deterioro renal Combo basado en Bz TEV reciente BzMP; Tali ó Lena con anticoagulantes PN Ld Citogenética de alto riesgo No información pero Bz preferido en t(4;14) Domicilio lejano Tratamientos orales: Len ó Tali Pobre cumplimiento Tratamiento en el hospital (Bz subcutáneo) Pocos recursos económicos MPT, TCP Jesus San Miguel . ASH 2014. San Francisco Lenalidomida + Dexametasona en pacientes con MM no elegibles a TSCA Estudio FIRST (N: 1623) L+d continuo L+d x 18 c MPT SLP 25,5m 20,7m 21,2m SG 59% 56% 51% EA 3-4 70% Benboubker L.et al. NEJM 2014, 906-917 78% Supervivencia libre de progresión. Estudio First Reducción de dosis de los nuevos agentes ajustado a la edad y condiciones Tratamiento 65-75 años y 65 a-75 a very fit unfit > 75 años y frágiles Bortezomib 1.3 mg/m2 2v x 1.3 mg/m2 sc semana semanal 1 mg/m2 sc sem Talidomida 100 -200mg/d 100 mg/d 50 mg/d Lenalidomida + 25 mg/d (1-21) MP 10 mg/d (1-21) 5 mg/d (1-21) Lenalidomida + 25 mg/d (1-21) Dexametasona 25 mg/d (1-21) 10-15 mg/d (121) Melfalán 9 mg/m2 7 mg/m2 Ciclof: 50 mg/d Dexametasona 40 mg/ sem 20 mg/sem 10-20 mg/sem San Miguel ASH Education book 2014Palumbo, Mateos, San Miguel. Blood Reviews 25 . 2011 (181-191) Palumbo et al. JCO 2014. 32(6): 587-602. Mateos MV, Experrt Rev Hematol 7(1): 2014 ASH 2014:Puntos claves en MM Factores que afectan la selección del tratamiento del MM en recaída Respuesta de la enfermedad Toxicidad del tratamiento Mikhael J. Mayo Clinic Arizona. ASH education book 2014 Las 5 preguntas críticas en la selección del tratamiento del MM en recaída Mikhael J. Mayo Clinic Arizona. ASH education book 2014 En MM en recaída: Realmente necesita tratamiento en éste momento? Mikhael J. Mayo Clinic Arizona. ASH education book 2014 Tratamiento del paciente en recaída y refractario Mikhael J. Mayo Clinic Arizona. ASH education book 2014 Clases de agentes en desarrollo para MM Clase Inhibidores de proteasomas Inhibidores de HDAC Agente Carfilzomib (# 32, 79, 175, 2109, 2134, 4739, 4761 etc) Ixazomib (MLN9708) oral Oprozomib oral Marizomib Panobinostat (FARIDAK®) (# 32, 33, 2120, 3099,3486,4742, 4766) IMiDs ACY 1215 Pomalidomida (CC-4047) (# 303,304, 2099,2109,4754, 4755, 4780,5747) Ac. monoclonales Agentes alquilantes Ant CS1 (Elotuzumab) SLAMF7 Anti CD38 (Daratumomab) Anti IL-6 (Siltuximab) Anti RANKL (Denosumab) Anti CD138 ( Indatuximab) Bendamustina Los resultados de los ensayos clínicos, pueden afectar la elección del tratamiento Clases de agentes en desarrollo para MM Clase Agente Inhibidores de AKT Afuresertib Inhibidores de CDK Dinaciclib Transportador nuclear CRM/XPO1, selinexor LGH447 Inhibidores de la kinasa PIM Tratamiento inmune PD1, PDL1 Mikhael J. Mayo Clinic Arizona. ASH education book 2014 Carfilzomib. Aprobado en julio 2012 Respuesta (ORR%) CarfilzomibLenalidomida-dexa N: 52 78 Carfilzomibpomalidomida-dexa N: 32 50 ASPIRE (# 79 oral) III Lenalido-dexa-Carfil vs Lenalido-dexa FOCUS III Carfilzomib vs soporte ENDEAVOR III Bortezomib-dexa vs Carfilzomib-dexa CLARION III Carfilzomib-MP vs VMP Orloswski R. Seminars in Oncology 2013. 40(5): 634-651 Jakirbowiak A. Cancer treatment review 2014. 1-10 Inhibidores de proteasoma y desarrollo clínico Droga Laboratorio Via Toxicidad Estatus Bortezomib Millenium EV PN, diarrea, hematológica Aprobado Carfilzomib Onyx EV Hematológica, Aprobado disnea. Falla cardíaca Oprozomib (ONX-0912) Onyx Oral No reportada Ib / II Ixazomib (MLN-9708) Millenium Oral/EV Fatiga, rash, diarrea, vómito, hemat I / II Delanzomib (CEP-18770) Teva Oral ------------ Terminado Marizomib (NPI-0052) Nereus Oral/EV Fatiga, nausea, I / II cefalea, disnea Merin L, Kelly K. Pharmaceuticals 2015 (8): 1-20 Pomalidomida en MM en recaída aprobado en febrero de 2013 Fase del estudio n Respuesta Eventos adversos Fase I (Schey et al) 24 54% RP 17% RC TVP: 12,5%, neutrop grado 4: 25%, trombocitop grado 3. 15% Fase I (Richardson et al). Pac refrac a BTZ ó Lenalido 38 30% VGPR Neutrop grado 3 /4: 18% Fase II (Lacy et al) Refrac a lenalido 34 5% RC 28% VGPR 30% RP Neutrop grado 3 /4: 26% Anemia: 12% Fase III MM003 ( Dimopoulos et al) Refract a BTZ y lena Brazo A: Pomali do+ low dexa Barzo B: H dexa 455 ORR: 31% Brazo A vs B vs 15% Neutrop 42% vs 15% SLP: 3.4 m vs Trombocitopenia 21% vs 24% 1.8 m Otros: MM008 y MM010 ( Pomalidomida + dexa en pacientes con deterioro renal. Terpos et al. Onco targets and therapy, 2013. 531-538 Lacy M. Blood 2013; 122: 2305-2309, Abstarct ASH 2014. San Francisco CONCLUSIONES CONCLUSIONES
