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Barrera de Seguridad
Una acción o circunstancia que
reduce la probabilidad de
presentación del incidente o
evento adverso
Incidente
Es un evento o circunstancia
que sucede en la atención
clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atención
Falla Activa
Errores resultantes de las
decisiones y/o acciones de las
personas que participan en el
proceso
Falla Latente
Fallas en los sistemas de
soporte
SEGURIDAD CLÍNICA
Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos,
Instrumentos y
metodologías, basadas en
evidencia científica probada,
que buscan minimizar el
riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de
Atención de salud o de
mitigar sus consecuencias
PRIMERA ACTIVIDAD:
Objetivo: Reafirmar la taxonomía de la Seguridad
de Pacientes en Colombia
En le formato adjunto, relacione las definiciones
con el nombre de la misma, según corresponda
No.
DEFINICIÓN
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Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado
4
10
1
6
2
8
1.
ATENCIÓN EN SALUD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
2. EVENTO ADVERSO
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la
atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones
propias del paciente.
3. INCIDENTE
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
4. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a
pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.
Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño.
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentación del incidente o evento adverso.
9
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos
y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión
de una falla a la producción de daño al paciente, con el
propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias
5
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
3
NOMBRE DE LA DEFINICIÓN
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención
clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
5. INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
6. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
7. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
8. BARRERA DE SEGURIDAD
9. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO
ADVERSO
10. COMPLICACIÓN
PROGRAMA DE
SEGURIDAD DE
PACIENTES
MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION
IDENTIFICACÓN
ANALISIS
INTERVENCION
Guías de Práctica
Clínica
LITERATURA
INDICIO
EA
ANALISIS
CAUSAL
FOCO
POLITICA DE SEGURIDAD
ESTRATEGIA
POLÍTICAS DE CALIDAD
AMFE
BARRERAS
SEGURIDAD
ESTANDAR
SEGURO
PROCESOS
SEGUROS
ATENCION
REPORTE
REPORTE
SEGURA
ENTRENAMIENTO
ENTRENAMIENTO
CULTURA DE
DIFUSION
DIFUSION
ENCUESTA
ENCUESTA
RONDAS
RONDAS
SESIONES
SESIONES
BREVES
BREVES
SENSIBILIZACION
MEDICION
INTERVENCION
INTERVENCION
SEGURIDAD
COMITÉ
COMITÉ DE
DE
SEGURIDAD
SEGURIDAD
¿QUÉ ES GESTIÓN CLÍNICA?
Es la gerencia sistemática de
los Procesos de atención
Incluye una serie de
herramientas y
Metodologías – similares a las
que se aplican a los procesos
no clínicos- cuyo propósito es
mantener o mejorar los
estándares de los procesos de
atención para disminuir la
frecuencia de eventos adversos
que pueden evitarse o
prevenirse.
GESTIÓN CLÍNICA
Aplicación de principios de Gestión a la práctica
Clínica soportada en la MBE (Guías). Hace
efectiva la aplicación De MBE:
• Estandarizando procesos
• Gerenciándolos
• Adecuando el entorno
Mejora:
•Los procesos de cuidado individual
(Habilidades, estándares, idoneidad)
•La interrelación con otras Especialidades
(responsabilidad del Paciente es de todos)
•Presiona a las instituciones (Innovación)
•Evita errores médicos y de Proceso médico
•Facilita aprender de los errores
NIVEL I
Meta-análisis o experimentos de
alta calidad.
NIVEL II
Meta-análisis de estudios heterogéneos o
experimentos clínicos con posibilidad de
errores metodólogicos importantes.
NIVEL III (1) Experimentos clínicos controlados no
aleatorizados.
NIVEL III (2) Estudios de cohorte o casos y controles
adecuadamente desarrollados.
NIVEL III (3) Resultados dramáticos de estudios no
controlados.
NIVEL IV
Opinión de autoridades respetadas
basadas en estudios descriptivos o reportes
de comités de expertos.
Gestión Clínica
Requiere abordar el tema desde el
método científico para sustentar
conceptos, modelos y herramientas
que permitan entender los factores
humano y organizacionales que
contribuyen a la ocurrencia de errores
y eventos adversos e intervenirlos.
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE
SEGURIDAD DE PACIENTES
Plataforma
Estratégica de la
Seguridad de
Pacientes
Fomento de la
Cultura de
Seguridad de
Pacientes
Fomento de
los procesos
seguros
Implementació
n de Buenas
Prácticas de
Seguridad de
Pacientes
Política de
Seguridad
de
Pacientes
PLATAFORMA
ESTRATÉGICA
Articulación
con la
plataforma
estratégica
Definición
del equipo
funcional
La alta gerencia de las
instituciones debe demostrar
y ser explícita en el
compromiso con la seguridad
de paciente como estrategia,
indispensable para un
entorno seguro y promover
una transformación hacia una
cultura de seguridad
PROPOSITO
• La política de seguridad debe procurar
establecer en forma clara los propósitos de su
formulación, que pueden ser:
• Instituir una cultura de seguridad del
paciente: cultura justa, educativa y no punitiva
pero que no fomente la irresponsabilidad.
PROPOSITO
• Reducir la incidencia de incidentes y eventos
adversos.
• Crear o fomentar un entorno seguro de la
atención.
• Educar, capacitar, entrenar y motivar el
personal para la seguridad del paciente
IMPLEMENTACION
• La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos
adversos.
• Garantizar la confidencialidad de los análisis.
• Estrategias organizacionales para su operación: unidad
funcional, equipo de trabajo, componente del sistema de
calidad, programa o plan, definición de responsable,
mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.
Propósito (cultura, reducir eventos adversos, crear un
entorno seguro):
• Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no
punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
• Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
• Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
• Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del
paciente
Sistema de reporte
Confidencialidad
Estructurad funcional, equipo de trabajo.
Homologación de conceptos
Estrategias de difusión y entrenamiento
Integración con otras
políticas y procesos
institucionales
Como se va a construir
una alianza con al
paciente y su familia.
Como se integra con los
procesos asistenciales.
Definición de los
recursos dispuestos
para la implementación
de la política
ACTIVIDAD: Revisión de
la matriz de evaluación
Sistemas de
reporte del
evento adverso
Medición de la
percepción de
seguridad
Sensibilización y
Capacitación
Acompañamiento
de la alta
Dirección
CULTURA
DE
SEGURIDAD
Análisis de causa
de Eventos
Adversos
QUÉ ES CULTURA DE
SEGURIDAD?
Un patrón integrado del
comportamiento individual y
organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos,
que continuamente busca
minimizar el daño al paciente que
puede resultar de los procesos de
atención en salud (Kizer, 1999)
El concepto de cultura de
seguridad incorpora:
Creencia y
valores
compartidos
Reclutamiento y
entrenamiento
con el concepto
de seguridad en
mente
Compromiso
organizacional
para detectar y
analizar lesiones
en el paciente y
casi eventos
adversos
Comunicación
abierta
Cultura justa