Download Revista Multidisciplinar Gerontología S-1 junio 2008

Volumen 17
Supl. 1.
2008
S1
VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 / 2008
REVISTA
multidisciplinar de
gerontología
Sociedad Catalanobalear de Geriatría y Gerontología
Congreso-UPDATE
de psicogeriatría, demencias
y enfermedad de Alzheimer
Barcelona
25-28 de junio de 2008
NM
Revista Multidisciplinar de Gerontología
Envejecimiento, demencias y salud mental:
avances en su abordaje multidisciplinar
e interdisciplinar
nexusmédica
E D I T O R E S
Director
Redacción
Secretaria de redacción
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Olga Sabartés
Carme Triadó
Quico Mañós
Marisa Garreta
Josep de Martí
Anna Miquel
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Presidente
Salvador Altimir i Losada
Vicepresidente
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Secretario
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Tesorero
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Joan Espaulella
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Francesc Formiga
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Germà Morlans
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Entidades Colaboradoras
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de Investigaciones Científicas
Antonio Abellán
ISSN:1139-0921
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Joan M. Pérez Castejón
Mercé Pérez Salanova
Fernando Perlado
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José Manuel Ribera Casado
Domingo Ruiz
Antoni Salvà
Antonio San José
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Rafael Sánchez Ostiz
Joan Sans Escolà
Albert Selva
José Antonio Serra Rexach
Marcos Serrano
Joan Solà
Roser Solans
José Javier Soldevila
Carme Triadó
Olga Vázquez
Miguel Angel Vázquez Vázquez
Silvia Viel
Miquel Vilardell
Feliciano Villar
Josep M. Zapater
Economía de la Salud
Julia Montserrat
Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria
Programas Colaboradores
Máster de Gerontología Clínica
Universidad Autónoma de Barcelona
Miquel Vilardell
Máster Universitario en Gerontología Social
Universidad de Granada
Alberto Castellón
Máster de Gerontología
Universidad de Salamanca
Máster y Doctorado en Envejecimiento Humano
Universitat Internacional de Catalunya
Félix F. Cruz-Sánchez
Grupo de Investigación en Gerontología
Universidad de Barcelona
SUMARIO
Presentación
6
Comités
7
Programa
9
Ponencias
12
7
Miércoles 25 de junio
Wednesday, 25th June
22
7
Jueves 26 de junio
Thursday, 26th June
29
7
Viernes 27 de junio
Friday, 27th June
37
7
Sábado 28 de junio
Saturday, 28th June
45
7
Comunicaciones pósters
Poster communications
Pósters
Josep Deví Bastida
Agradecimiento: Albert Pujol por la cesión de la imagen de su obra para la portada del congreso y de la revista.
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5
PRESENTACIÓN
Congreso UPDATE de psicogeriatría,
PRESENTACIÓN
demencias y enfermedad de Alzheimer
Por fin ha llegado el congreso y, con él, la hora de la verdad. Es el momento de comprobar
que todo sale bien, que no falla nada, que las expectativas de los congresistas respecto
al contenido científico se cumplen, que los ponentes dan la talla y, en definitiva, que
podemos disfrutar de cuatro días de clara actualización en psicogeriatría, demencias
y enfermedad de Alzheimer.
El envejecimiento es una realidad actual debido a que se ha incrementado de forma
notable la patología psiquiátrica y psicológica en este segmento poblacional. Igualmente,
el aumento de la esperanza de vida en las personas es importante, puesto que es
necesario un envejecimiento (aunque no sea un envejecimiento “natural”) para que se
dé un proceso demencial (en la mayoría de los casos).
Cuanto mayor sea la edad de la población, mayor será la probabilidad de encontrarnos
con personas que padecen algún tipo de trastorno psicogeriátrico o incluso una demencia. Es por esto que el campo de la psicogeriatría, las demencias y la enfermedad
de Alzheimer va avanzando continuamente, tanto a nivel de evaluación como de diagnóstico y de tratamiento, lo que permite tener como consecuencia una práctica clínica
de mayor calidad y con mayores resultados, mediante la formación de profesionales
cada vez mejor preparados.
Deseo enormemente que este congreso fomente el espíritu de trabajo multidisciplinar e
interdisciplinar en el abordaje terapéutico de las enfermedades y trastornos presentes
en este campo. Cuando, como es en este caso, hablamos de un segmento poblacional
como el de los ancianos, que presentan una pluripatología (trastornos mentales, síndromes geriátricos, déficit cognitivos, enfermedades neurológicas, etc.), se requiere de la
aportación de todas las disciplinas sanitarias y sociales posibles: aquélla que pretenda
abordar esta problemática por sí sola, está abocada al fracaso.
Consecuentemente, se debe profundizar en los conocimientos teóricos y prácticos en
el ámbito de la psicogeriatría, las demencias y la enfermedad de Alzheimer, mediante
su constante investigación. Al mismo tiempo se debe facilitar la formación continuada
en la práctica profesional y clínico-asistencial de los profesionales (ya sean licenciados
como diplomados universitarios), en la evaluación, en el diagnóstico y en la intervención, tanto de los trastornos psicopatológicos en el envejecimiento como también de
las demencias. Todo ello sin olvidar la importancia crucial que tiene la evaluación y la
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intervención en el cuidador principal del enfermo y en el resto de la familia. Todo ello
debe llevarnos a trabajar de forma conjunta, con el fin de conseguir una mayor calidad
de vida de estos enfermos y de su entorno familiar.
Este congreso pretende ser también un punto de inflexión en diferentes sentidos. Por
un lado, que se implique al mundo académico (universidades), al mundo profesional y
corporativo (colegios profesionales) y, finalmente, al mundo eminentemente científico
(sociedades científicas); y, por otro lado, también pretende implicar a todas aquellas
profesiones sanitarias y sociales que aportan en mayor o menor medida un trabajo
diario en este ámbito y que tienen algo que decir en el foro que pretende ser este
congreso de actualización.
Para concluir, sólo dos cosas más: en primer lugar, desearía poder realizar una segunda
edición de este congreso en un futuro y podría llevarse a cabo dentro de dos o de cuatro
años, en función de los distintos avances en este ámbito; y, en segundo lugar, hacerlo
con una mayor participación tanto de colegios profesionales, sociedades científicas y
universidades que, si se dan las sinergias adecuadas, permita una participación más
equilibrada y con mayor protagonismo de todas las profesiones sanitarias y sociales.
Ambas cosas para mí, serán un reto a conseguir.
Y no podría acabar esta presentación sin agradecer a la Societat Catalanobalear de
Geriatria i Gerontologia su colaboración a través de la Revista Multidisciplinar de
Gerontología, su órgano de expresión, en la que hemos incluido todo el material
científico disponible de esta reunión. Nuestra gratitud también a todos aquellos que
habéis colaborado con vuestras aportaciones para confeccionar esta publicación que
conforma el libro de ponencias del congreso.
Nada más me queda por decir, salvo “alea jacta est”. Os deseo un buen congreso.
Josep Deví Bastida
Presidente de los Comités Organizador
y Científico
COMITÉS
Presidencia de Honor: S.M. La Reina Doña Sofía
Comité organizador
Comité científico
Presidente: Josep Deví
Presidente: Josep Deví
Miembros:
Miembros:
Joan Deus, Pedro Roy, Anna Mª Pujol,
Sònia Magán, Ricard Manzano,
Mª Carmen Espinosa, Sonia Magán,
Núria Xirinachs, Alicia Puig,
Jesús Ruiz, Albert Fetscher,
Margarita Rodríguez, Sandra Lefler,
Francesca Amores, Cristóbal Díez-Aja
Ainhoa Lorente
Manuel Sánchez, Núria Gondón
Secretaría técnica:
Campus Superior de Formación. Coordinadora: Silvia Lorente Bidarte
Teléfono: 934 947 443 – Fax: 933 210 612
E-mail: [email protected]
COMITÉS
Silvia Lorente, Montserrat Laliga,
Credenciales de la Presidencia de Honor
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7
ORGANIZADORES
COLABORADORES
Instituciones públicas
Colegios profesionales
ORGANIZADORES/COLABORADORES
Universidades
Sociedades científicas
Asociaciones y fundaciones científicas
Editoriales científicas
Instituciones asistenciales sociosanitarias
8
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PROGRAMA
Miércoles, 25 de junio
08,30h. - 09,00h.
Entrega de documentación y acreditación.
09,00h. - 09,30h.
Inauguración oficial del “Congreso-Update de Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer”.
(Autoridades pendientes de confirmación).
09,30h. - 11,00h.
Mesa Redonda 1: “La valoración geriátrica integral”.
Moderador: Dr. Salvador Altimir. Geriatra.
Valoración clínica y valoración funcional: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.
Valoración psicológica y valoración social: Lda. Mireia Salas. Neuropsicóloga.
Actualización en el tratamiento farmacológico de las principales urgencias en psicogeriatría: Dra. Isabel Fort. Geriatra.
11,00h. - 11,30h.
Descanso – Café.
11,30h. - 13,00h.
Mesa Redonda 2: “Parkinsonismos y demencia”.
Moderador: Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia.
Rasgos neuropsicológicos de las principales taupatías asociadas a parkinsonismos y demencia:
Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
Rasgos neuropsicológicos de las principales sinucleinopatías asociadas a parkinsonismos y demencia:
Dr. Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
13,00h. - 15,00h.
Comida.
15,00h. - 17,00h.
Mesa Redonda 3: “Aspectos asistenciales en psicogeriatría y demencias”.
Moderadora: Sra. Montserrat Laliga. Diplomada en Relaciones Laborales.
PROGRAMA
Parkinsonismos y demencia en las principales taupatías y sinucleinopatías: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga.
Organización y recursos asistenciales de ámbito social en psicogeriatría y demencias:
Sra. Mª Jesús Real. Trabajadora Social.
Calidad asistencial en psicogeriatría y demencias: Lda. Amparo Porcel. Trabajadora Social y Pedagoga.
El Plan Director Sociosanitario de Cataluña: Lda. Carmen Caja. Enfermera.
Modelos de atención a las personas con demencia e impacto de “La Ley de la Dependencia”:
Dr. Antonio Salvá. Geriatra.
17,00h. - 17,30h.
Descanso – Café
17,30h. - 19,00h.
Mesa Redonda 4: “Impacto familiar de la enfermedad de alzheimer y otras demencias:
atención psicológica a la familia”.
Moderadora: Lda. Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda.
La familia ante la cronicidad y la enfermedad terminal: Lda. Serrana Aguirre. Psicóloga y Terapeuta Familiar Sistémica.
Atención psicológica a la familia: fases de la familia: Ldo. Jaume Petit. Psicólogo Psicoanalista.
Epidemiología psicopatología de los cuidadores familiares y de los cuidadores profesionales de los enfermos
con demencia: Dra. Elena Requena. Psicóloga Clínica.
La valoración de la sobrecarga (“burnout”) del cuidador del enfermo con demencia: Dra. Carmen Mas. Psicóloga.
Jueves, 26 de junio
09,00h. - 10,30h.
Mesa Redonda 1: “Psicosis delirantes en la vejez”.
Moderadora: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.
Bases neurobiológicas de las psicosis delirantes en personas de edad avanzada: Dr. Jesús Ruiz. Psiquiatra.
Aspectos neuropsicológicos de las psicosis delirantes en la vejez y su valoración:
Dra. Maite Garolera. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.
Abordaje terapéutico de las psicosis delirantes en la vejez: Dr. Cristóbal Díez-Aja. Psiquiatra.
10,30h. - 11,00h.
Descanso – Café.
11,00h. - 12,30h.
Mesa Redonda 2: “La depresión en el anciano”.
Moderador: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.
Bases neurobiológicas de la depresión en personas de edad avanzada: Dra. Pilar de Azpiazu. Psiquiatra.
Terapia Electroconvulsiva (TEC) en la depresión resistente: Dr. Esteve Bonet. Psiquiatra.
Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia: Dra. Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.
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12,45h. - 13,30h.
Conferencia magistral: “El delirium en el anciano”.
Moderador: Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia.
Ponente: Dr. Jesús Ruiz. Psiquiatra.
13,30h. - 15,30h.
Comida.
15,30h. - 17,00h.
Mesa Redonda 3: “Síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia (SPCD)”.
Moderadora: Lda. Sonia Magán. Neuropsicóloga.
Clasificación y etiología de los SPCD: Dr. Cristóbal Díez-Aja. Psiquiatra.
Abordaje farmacológico de los SPCD: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.
Evaluación neuropsicológica y abordaje cognitivo-conductual de los SPCD:
Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
17,00h. - 17,30h.
Descanso – Café
17,30h. - 19,00h.
Mesa Redonda 4: “El deterioro cognitivo leve”.
Moderador: Dr. Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
Exploración neurológica del deteriodo cognitivo leve: Dr. Miquel Aguilar. Neurólogo.
Aspectos neuropsicológicos del deterioro cognitivo leve y su valoración:
Dr. Carlos Jacas. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
Neuroimagen y tratamiento médico del deterioro cognitivo leve: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga.
PROGRAMA
Rehabilitación neuropsicológica del deterioro cognitivo leve: Lda. Magda Castellví. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.
Viernes, 27 de junio
09,00h. - 11,00h.
Mesa Redonda 1: “Tratamiento farmacológico en psicogeriatría y demencias”.
Moderador: Dr. Miquel Aguilar. Neurólogo.
Actualización en el tratamiento farmacológico de intervención cognitiva en las demencias:
Dra. Consuelo Almenar. Neuróloga.
Tratamiento psicofarmacológico en psicogeriatría y demencias: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.
Uso de medicamentos en el anciano y cambios fisiológicos que afectan a la farmacocinética y la farmacodinamia:
Dr. Salvador Altimir. Geriatra.
Líneas actuales y futuras de investigación en fármacos de intervención cognitiva: Dr. Josep Prous. Químico.
11,00h. - 11,30h.
Descanso – Café.
11,30h. - 13,00h.
Mesa Redonda 2: “Terapias no farmacológicas: intervención cognitiva y funcional
en el envejecimiento y las demencias”.
Moderadora: Dra. Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.
Eficacia de los programas de estimulación cognitiva y funcional en la demencia: Lda. Sonia Magán. Neuropsicóloga.
Rehabilitación logopédica del ictus en el anciano: Lda. Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga.
Intervención desde la terapia ocupacional en las actividades de la vida diaria (AVD):
Sra. Carmen Olivera. Terapeuta Ocupacional.
13,00h. - 13,45h.
Conferencia magistral: “Neuroimagen, neuropsicología y depresión:
la estimulación magnética transcraneal en el anciano”.
Moderador: Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.
Ponente: Dra. Rosa Hernández. Psiquiatra.
14,00h. - 16,00h.
Comida.
16,00h. - 18,00h.
Mesa Redonda 3: “Demencia avanzada y complicaciones médicas”.
Moderador: Dr. Domènec Gil-Saladie. Neurólogo.
Complicaciones neurológicas, psiquiátricas y médicas más frecuentes asociadas al anciano con demencia avanzada:
Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia.
Psicooncología geriátrica y demencia avanzada:
Lda. Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda.
Cuidados paliativos de enfermería en las demencias avanzadas:
Sr. Francisco Ferrón. Enfermero Especialista en Psiquiatría.
Bioética y demencia avanzada: Lda. Pilar Gaya. Psicóloga.
10
18,00h. - 18,30h.
Descanso – Café
18,30h. - 19,15h.
Conferencia magistral: “La complejidad genética de las demencias”.
Moderadora: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga.
Ponente: Dra. Aurora Sánchez. Genetista.
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Sábado, 28 de junio
08,30h. - 09,00h.
Colocación de los pósters en la sala correspondiente, por parte de los autores.
09,00h. - 10,30h.
Sesión de presentación de los pósters.
10,30h. - 11,30h.
Mesa Redonda: “El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias”.
Moderador: Lda. Carme Ferrando. Psicóloga.
Neurología: Dr. Domènec Gil-Saladie. Neurólogo.
Psiquiatría: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.
Geriatría: Dr. Joan Carles Rovira. Geriatra.
Medicina de Familia: Dr. Montserrat Baré. Médico de Familia.
Medicina Interna: Dr. Montserrat Gil. Médico Internista.
11,30h. - 12,00h.
Descanso – Café /
Entrega en el mostrador de la Secretaría Técnica, de los diplomas y certificados del congreso, a los asistentes.
12,30h. - 14,00h.
Mesa Redonda: “El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias”.
Moderador: Ldo. Antoni Calvo. Psicólogo.
Psicología: Lda. Dúnia Pérdrix. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.
PROGRAMA
Enfermería: Sra. Misericordia García. Enfermera.
Terapia Ocupacional: Sr. Sergio Guzmán. Terapeuta Ocupacional.
Fisioterapia: Sra. Matilde Ortega. Fisioterapeuta.
Logopedia: Lda. Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga.
Trabajo Social: Lda. Eulalia Cucurella. Trabajadora Social y Antropóloga.
Farmacia: Lda. Rosa Mª Gibert. Farmacéutica Comunitaria.
Educación Social: Sra. Maite Sagristá. Educadora Social.
Pedagogía: Lda. Pilar Roca. Pedagoga.
14,00h. - 14,30h.
Clausura del “Congreso-Update de Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer”.
(Autoridades pendientes de confirmación).
15,00h. - 17,00h.
Comida de Clausura del Congreso y actuación del grupo de pop-rock "Los Siguientes".
Reconocimiento de interés sanitario por el Institut d´Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya.
Según el registro 9002S/2935/2008.
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Miércoles 25 de junio
PONENCIAS
Mesa Redonda 1: La valoración geriátrica integral
Moderador: Salvador Altimir. Geriatra y gerontólogo. Coordinador de la UFISS de Geriatría del Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol de Badalona. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. Presidente
de la Sociedad Catalano Balear de Geriatría y Gerontología (ACMSCB).
Ponentes: Mª Carmen Espinosa, Mireia Salas, Isabel Fort.
Valoración clínica y valoración funcional
Mª Carmen Espinosa. Geriatra. Unidad de Psicogeriatría. Antic Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena. CSdM. Mataró. Barcelona.
La valoración geriátrica integral (VGI), que es el instrumento específico de la medicina geriátrica, es complementaria de la historia
clínica y permite descartar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional,
mental y social.
Los objetivos que se plantean con la VGI son: mejorar la exactitud diagnóstica, descubrir problemas tratables no diagnosticados
previamente, establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del anciano, mejorar el estado funcional
y cognitivo, incrementar la calidad de vida, conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar, determinar el recurso
asistencial adecuado a las necesidades del paciente y disminuir la mortalidad. La VGI permite elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo para lograr el mayor grado de independencia funcional y una
mayor calidad de vida.
El objetivo de la medicina geriátrica es aumentar la expectativa de vida activa o libre de incapacidad, por ello la capacidad funcional
es el parámetro prioritario en la evaluación del estado de salud, de la calidad de vida y de los cuidados del paciente anciano. Por
esa razón, donde mayores beneficios aportan la valoración y el abordaje geriátrico es en la detección del anciano frágil, porque es
éste el que presenta mayor riesgo de desarrollar deterioro funcional y posteriormente discapacidad y dependencia.
La fragilidad puede definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva que se produce con el envejecimiento
y que está influenciada por factores genéticos y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y
condicionantes sociales y asistenciales. Sólo se puede detectar la fragilidad mediante la valoración integral sistemática de estos
pacientes.
La valoración de la esfera clínica debe incluir: la historia clínica convencional, añadiendo las preguntas destinadas a detectar
alguno de los grandes síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión, déficits sensoriales, estreñimiento, incontinencia, etc.), los fármacos que toma, los hábitos nutricionales, la exploración física y la solicitud de
exploraciones complementarias.
La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del paciente para realizar su actividad
habitual y mantener su independencia en el medio en el que se encuentra. Se incluyen las actividades de la vida diaria avanzadas
(relaciones sociales, actividades deportivas y de ocio, trabajo, viajes, etc.), las actividades de la vida diaria instrumentales (que
le permiten interaccionar con el entorno con independencia: cocinar, usar el teléfono y el transporte público, comprar, autoadministrarse la medicación correctamente, llevar la economía doméstica, etc.) y las básicas (que son las referentes al autocuidado:
baño, vestirse y desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación).
Bibliografía
– Baztán Cortés JJ, González-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia
científica. Med Clín 2000;115:704-17.
– Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults. Evidence for a phenotype. J Gerontol 2001;56:M146-M157.
12
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
Mireia Salas. Neuropsicóloga. Unidad de Psicogeriatría del Antic Hospital de St. Jaume i
Sta. Magdalena. Consorcio Sanitario del Maresme. Mataró. Barcelona.
Los pacientes en geriatría son personas que, por el paso de los años han sufrido cambios en
su organismo como en su cerebro que les llevan a disminuir sus capacidades tanto físicas
como cognitivas. Con el paso de los años, el cerebro de las personas mayores experimenta
cambios tales como atrofia córtica y/o subcortical, dilatación ventricular, cambios en el
flujo cerebral, etc. Todos ellos repercuten en una afectación de las funciones cognitivas,
motoras y sensoriales que en un principio estarían asociadas a la edad.
A nivel neuropsicológico se aprecian dificultades en varias áreas: atención, memoria,
percepción (auditiva y visual), velocidad de procesamiento, tiempo de reacción… La
intensidad de la disminución de estas funciones varía según los sujetos, y según sea esta
podremos diferenciar entre personas mayores que están experimentando un envejecimiento
exitoso y personas que, por el contrario, padecen estas dificultades de una manera más
significativa, progresiva y sin remisión; entrando por ello dentro del grupo de personas con
el diagnóstico de demencia. En el envejecimiento normal o exitoso los pacientes presentan
déficits cognitivos no generalizados y reversibles sin etiología lesional clara y que en alguna
ocasión podrían estar asociados, por ejemplo, a trastornos del estado de ánimo. En el caso
de pacientes con procesos demenciales, sin embargo, existe una pérdida progresiva de
las funciones cognitivas que repercute en el funcionamiento social y laboral del paciente.
Presentan afectación de funciones tales como orientación, memoria, lenguaje, funciones
visoperceptivas y visoconstructivas, funciones premotoras y ejecutivas. También podemos
observar cambios en la personalidad (irritabilidad, apatía, tozudez, etc.).
Por esta razón, al valorar un paciente geriátrico no debemos olvidar la exploración psicopatológica que nos ayude a diferenciar la personalidad premórbida del paciente (con algunos rasgos
más acentuados por la edad) de otras alteraciones específicas del comportamiento del sujeto
que puedan resultar “exagerada” o raras para la familia y que aparecen en el transcurso de la
demencia (apatía, anosognosia, delirios, ansiedad, afectividad, alteraciones sensorioperceptivas, entre otras. Deberemos también identificar aquellas alteraciones del comportamiento que
estén en relación con lesiones cerebrales y reconocer las regiones del cerebro implicadas en
la regulación de las emociones, así como verificar si existe alguna causa externa que pueda
estar causando estos cambios de comportamiento (medicación, adicciones…). Para hacer
esta valoración podremos ayudarnos de instrumentos para la evaluación psicopatológica y
conductual (ADAS, CAMDEX, NPI, Blessed, STAI, BDI, HRSH, BPRS, entre otros).
Tras obtener toda esta información perteneciente al paciente, queda otra parte muy
importante, que sería la valoración social. Debemos valorar la sobrecarga que está
suponiendo al cuidador tener a su cargo a un familiar que depende de él. Esta sobrecarga
viene tras enfrentarse a un diagnóstico negativo, a una falta de recursos para hacer frente
al declive del paciente, a un aumento progresivo de la dependencia por parte del enfermo
que le lleva, a medida que pasa el tiempo cuidando a tener conflictos familiares, a perder
o disminuir sus relaciones sociales e incluso su trabajo en alguna ocasión. Por muchos
motivos, además de cuidar al paciente deberemos cuidar al cuidador, ya que se convierte
en un paciente potencial, pudiendo llegar a presentar, sobretodo trastornos del estado
de ánimo o lesiones por sobrecarga física. Existen diferentes instrumentos para medir
la sobrecarga del cuidador: Escala Comportamental de Gilleard o Behaviour Check List,
Zarit, Life Satisfaction Index, escala de Depresión de Bech… Para valorar al cuidador,
deberemos tener en cuenta también cuál es la problemática específica del paciente,
sus problemas cognitivos y conductuales e investigar, al mismo tiempo, cuáles son los
recursos del cuidador (apoyo social, capacidad de resolución de problemas). La ayuda
al cuidador irá siendo más necesaria a medida que su familiar vaya deteriorándose funcionalmente y/o cognitivamente. Por ello, deberemos evaluar la funcionalidad del paciente
para preveer las posibles consecuencias para él mismo y para su cuidador. Deberemos
determinar el nivel de autonomía en las AVD tanto básicas, como instrumentales, como
avanzadas que presenta y ver si existen posibilidades de mejora en las áreas deficitarias
que presente (intervención médica y/o rehabilitadora). Utilizando escalas (Fast, Barthel,
Katz, Escala AVD Alzheimer…) que nos permitan obtener un perfil claro de la autonomía física, instrumental y comunicativa del sujeto. Así deberemos pensar que se debe
actuar sobre el cuidador y su familia e intentar modificar las cosas necesarias para un
buen cuidado (dementes que viven solos, domicilios que precisan de modificaciones,
cuidadores con síndrome de “burn-out”…).
Con todo ello podremos ayudar al diagnóstico, establecer un programa de estimulación cognitiva
adecuado para el paciente e intentar ayudar al cuidador en su ardua tarea de cuidar ofreciéndoles
información sobre la enfermedad, el tratamiento, los problemas conductuales, los recursos
sociosanitarios (hospitales de día, UFISS, PADES, UGA) y los recursos sociales (Centros de
Día, Residencias, Asociaciones de Familiares, ayudas económicas o teleasistencia).
Actualización en el tratamiento farmacológico de las principales
urgencias en psicogeriatría
Isabel Fort. Geriatra y Médico Internista. Coordinadora de la Unidad de Atención Integral
a la Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias. Badalona Serveis Assistencials.
Badalona.
El anciano puede presentar diferentes patologías de índole psicogeriátrica que se manifiestan
con síntomas lo suficientemente intensos y graves como para constituir una verdadera
urgencia médica, dentro de ellas destacamos el Delirium o Síndrome confusional, los
síntomas psiquiátricos y trastornos conductuales asociados a demencia y la patología
psiquiátrica en ancianos sin demencia.
El tratamiento farmacológico dependerá de la etiología del cuadro clínico, sin embargo en
la mayoría de las ocasiones hay que hacer tratamiento de los síntomas psiquiátricos, en
este sentido los fármacos antipsicóticos juegan un papel esencial, por lo que es necesario
actualizar los conocimientos sobre ello y más teniendo en cuenta la controversia que existe
sobre la eficacia y seguridad de los llamados antipsicóticos atípicos1,2. También debemos
tener en cuenta otros psicofármacos como antidepresivos, hipnótico – sedantes, inhibidores
de la acetilcolinesterasa, etc. para el control de estos síntomas.
Delirium. Extremadamente frecuente en el anciano y con una tasa de morbimortalidad
elevada el delirium o síndrome confusional constituye una de las principales urgencias
en psicogeriatría. Para un abordaje correcto es fundamental valorar los factores predisponentes (vulnerabilidad) y los mecanismos precipitantes del delirium3, puesto que la
mayoría de las veces existe multicausalidad. Para realizar un tratamiento farmacológico
adecuado tendremos en cuenta y trataremos si es posible los factores desencadenantes,
aplicaremos siempre medidas no farmacológicas, tales como intervención ambiental y
corrección de los déficit sensitivos, entre otras. Se realizará tratamiento sintomático cuando
existan síntomas disruptivos, que ocasionen daño y afectación del estado general y para
garantizar la seguridad del paciente.
El tratamiento farmacológico de elección son los fármacos antipsicóticos, salvo en algunas
ocasiones, dependiendo de la causa, como por ejemplo en delirium por consumo y deprivación de alcohol u otras sustancias en que estaría indicado tratamiento farmacológico
con benzodiacepinas.
Tanto los antipsicóticos llamados clásicos (haloperidol) como los atípicos (risperidona,
olanzapina, quetiapina) han demostrado ser eficaces4,5, en este sentido es importante
revisar los estudios y tener en cuenta aspectos de seguridad. Otros fármacos que hay
que tener en cuenta y que también han demostrado ser eficaces en algunos estudios son
los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD). Los SPCD están presentes
en todas las fases de la enfermedad, pero es en la fase moderada y grave cuando son
más frecuentes y de mayor intensidad. Los trastornos de tipo psicótico como los delirios
y las alucinaciones y otros síntomas como agitación, insomnio o diversos trastornos de
conducta son motivo de frecuentación de los servicios de urgencias, a veces ello es debido
no tanto a la intensidad del síntoma, como al cansancio del cuidador y a la imposibilidad de
contención en domicilio. Otras veces la exacerbación de estos síntomas son consecuencia
de patología aguda añadida como infecciones de orina, fiebre por diversas causas, etc.
El tratamiento farmacológico dependerá del tipo de síntoma y de su gravedad, así como de la
causa desencadenante. Los fármacos más utilizados son los antipsicóticos6, los hipnóticosedantes y los antidepresivos. Es importante conocer sus características farmacológicas,
como rapidez de acción, vía de administración etc., y sus efectos secundarios, para poder
ofrecer una respuesta lo más rápida y eficaz posible.
Trastornos psiquiátricos en pacientes ancianos sin demencia. Existen dos situaciones
bien diferenciadas:
1. Síntomas psiquiátricos en pacientes ancianos que tienen una enfermedad psiquiátrica
crónica.
Si bien las urgencias psiquiátricas en ancianos con enfermedad psiquiátrica crónica de comienzo
en edades más tempranas, como por ejemplo esquizofrenia y depresión, no son infrecuentes,
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
PONENCIAS
Valoración psicológica y valoración social
13
PONENCIAS
cuando se presentan síntomas que precisan tratamiento urgente, suelen ocasionar menor
preocupación familiar y social, ya que en la mayoría de los casos el enfermo está realizando
tratamiento farmacológico, existe control por un servicio de psiquiatría, y por norma general
se conocen los circuitos y acciones a realizar en caso de urgencia.
2. Síntomas psiquiátricos que debutan en edades tardías.
Cuando aparecen síntomas psiquiátricos en un anciano, tales como trastornos
psicóticos, ansiedad o depresión con ideación suicida, y no hay antecedentes de
enfermedad psiquiátrica, ni de demencia, el impacto es mayor, y es bastante frecuente que el enfermo sea visto en un servicio de urgencias de un hospital general.
Por ello es fundamental que el enfermo sea cuidadosamente valorado , hay que
descartar que la causa sea la existencia de un proceso orgánico, y si así es, iniciar
el tratamiento pertinente, por otro lado siempre hay que descartar la existencia de
deterioro cognitivo previo o demencia no diagnosticada. Cuando no se dan dos
circunstancias el paciente debe ser valorado por un especialista en psiquiatría con
la inmediatez que se requiera según la gravedad del cuadro
Bibliografía
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Mesa Redonda 2: Parkinsonismos y demencia
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Moderador: Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat
(ICASS – Sanitas). Barcelona.
Ponentes: Ana Mª Pujol, Josep Deví, Joan Deus.
Parkinsonismos y demencia en las principales taupatías
y sinucleinopatías
Ana Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial de CLONUS. Neurología i Psicología.
Palma de Mallorca.
La mayoría de enfermedades neurodegenerativas comparten la presencia de sintomatología
cognitiva y parkinsoniana.
La falta de marcadores biológicos dificulta el diagnóstico preciso de dichas enfermedades.
Clásicamente, según la forma de inicio y evolución, se han clasificado de acuerdo a
criterios clínicos consensuados.
Los avances en el diagnóstico histológico (inmunohistoquímica) han permitido identificar
la formación de agregados proteicos que se acumulan en forma de inclusión neuronal o
glial causantes de disfunción y/o muerte celular.
Se han descrito varios tipos de agregados, aunque por su importancia epidemiológica
vamos a destacar los que se encuentran presentes en las enfermedades neurodegenerativas más prevalentes. Dichas enfermedades se relacionan con la Proteína Tau y la
alfa-Sinucleina.
La neuropatología puede clasificarse en base a la presencia y el tipo de inclusiones neuronales o gliales, aunque los subtipos neuropatológicos no se correlacionan con precisión
con síndromes clínicos y genéticos.
Los cambios estructurales en tau varían desde ovillos neurofibrilares hasta ovillos lineales
o en forma de cinta. Su morfología y localización distingue entidades tan diferentes como
la Enfermedad de Alzheimer (EA) y diferentes tipos de Demencias Frontotemporales
(DFT).
La Enfermedad de Parkinson (EP) y la Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) por su
parte, se relacionan con la acumulación anormal de alfa-sinucleina, la proteína principal
de los cuerpos de Lewy.
En nuestra exposición se tratarán los aspectos diagnósticos más relevantes de las denominadas Taupatías y Sinucleopatías, y de la amiloidosis en la EA.
Bibliografía
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14
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
Rasgos neuropsicológicos de las principales taupatías asociadas
a parkinsonismos y demencia
Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día Sant
Cugat (ICASS – Sanitas). Director y Coordinador del Máster y del Posgrado en Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer (SCBP-CSF- AMPIDE). Presidente
de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).
Introducción. Aproximación etiopatogénica. La neuropsicología clínica es una ciencia
aplicada que se preocupa de la expresión conductual de la disfunción cerebral. La interrupción de circuitos frontosubcorticales, está implicada en la aparición y el desarrollo
de trastornos afectivos y de la conducta, y en la alteración de funciones cognitivas
(funciones ejecutivas, etc.).
Parálisis Supranuclear Progresiva. Enfermedad degenerativa del SNC, poco frecuente.
Inicio insidioso. Frecuente: sexta o séptima década. Fallecimiento del paciente a los
5-7 años de su inicio.
Cuadro clínico:
• Pérdida de la mirada voluntaria, sobre todo en el plano vertical, con conservación
de los movimientos oculares reflejos (parálisis supranuclear de la mirada).
• Distonia cervical en retrocolis.
Rasgos neuropsicológicos de las principales sinucleinopatías
asociadas a parkinsonismos y demencia
Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Profesor Agregado de la Facultad de Psicología
de la Universidad Autónoma de Barcelona. Instituto de Alta Tecnología (IAT) de Barcelona. Vocal
de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC).
Muchas enfermedades neurodegenerativas primarias cursan con la presencia de agregados proteicos intra y extracelulares anormales. De las proteínas que frecuentemente
se encuentran asociadas a dichas patologías hay dos muy conocidas: la proteína tau y
la sinucleína. Sus cúmulos anormales en el tejido cerebral dan lugar a las denominadas
taupatías1 y las α-sinucleinopatías2, respectivamente. Con el término α-sinucleinopatías2
se conoce un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito de la α-sinucleína3
y entre las que se incluyen la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia por cuerpos
de Lewy (DCL) o enfermedad de cuerpos de Lewy difusa y la atrofia multisistémica4.
La EP es un trastorno cerebral neurodegenerativo de etiología inicialmente desconocida
descrito por James Parkinson en 18175. La presencia de déficit cognitivos en la EP ha
sido repetidamente referida en la literatura6. Las alteraciones cognitivas objetivadas en
la EP abarcan un amplio abanico de posibilidades que van desde los déficit cognitivos
subclínicos hasta una demencia bien establecida4. Las funciones cognitivas que se
alteran, característica y aisladamente, son las funciones visoespaciales, la memoria
declarativa con esfuerzo, la memoria de trabajo, la memoria procedural, las funciones
ejecutivas, la capacidad de denominar, el habla (disartria), la fluencia verbal está disminuida con disprosodia y se objetiva una alteración de la velocidad en el procesamiento
de la información (bradifrenia)7. Okazaki y colaboradores, en 1961, definieron por primera
vez la DCL, caracterizándola con la presencia de un deterioro cognitivo progresivo
fluctuante con rasgos corticales (déficit mnésico, desorientación, apraxia, agnosia y
acalculia) y subcorticales (alteraciones de las funciones ejecutivas psicomotoras y
visoespaciales), rigidez generalizada y la inclusión de abundantes cuerpos de Lewy
(CL) en el neocórtex, regiones paralímbicas y tronco cerebral8. Finalmente, el término
Atrofia Multisistémica (AMS) fue introducido por Graham y Oppenheimer en 19699 para
designar unos subtipos de degeneración neuronal progresiva presenil con la presencia
de ataxia, signos parkinsonianos, disautonómicos, piramidales o cerebelosos. Incluye
genéricamente tres subtipos: la atrofia olivopontocerebelosa (AOPC), la degeneración
estrionígrica (DEN) y/o el síndrome de Shy-Drager (SSD). Son pocos los estudios que
describen el déficit cognitivo de estos pacientes, considerándose que el posible déficit
de la lectura y de la escritura observada es debido a problemas en el control de los
movimientos oculares. Adicionalmente, se presupone un síndrome disejecutivo, de
predominio mnésico y atencional.
PONENCIAS
• Parkinsonismo con rigidez, acinesia e inestabilidad postural y muy pobre respuesta al
estímulo dopaminérgico.
• Síndrome pseudobulbar: enlentecimiento del habla, disartria, hipofonia, facies anímica,
risa y llanto inmotivado, etc.
• Alteración del estado afectivo (apatía) y deterioro cognitivo subcortical.
Degeneración Corticobasal. Cuadro lentamente progresivo. Supervivencia media: unos
6 años. Inicio asimétrico y caracterizada por:
• Alteraciones del movimiento (síndrome rígido-acinético, distonía de miembros y
mioclonias).
• Déficit cognitivos (apraxia, síndrome de la mano ajena y conducta de tipo frontal).
• Otras manifestaciones neurológicas de menor frecuencia: pérdida sensitiva cortical,
parálisis supranuclear de la mirada, signo de Babinski y parálisis pseudobulbar, en el
que puede combinarse parkinsonismo, piramidalismo, apraxia de miembros, distonía,
temblor y mioclonias y déficit sensitivos corticales.
Degeneración Lobar Frontotemporal. Generalmente los pacientes con DLFT suelen
presentar comúnmente:
• Un grupo desarrolla enfermedad de neurona motora, con fasciculaciones, atrofia y
debilidad.
• Parkinsonismo, básicamente en etapas tardías.
• Presencia de reflejos primitivos de prensión y succión en etapas tempranas.
Demencias y procesos degenerativos focales. Afasia progresiva primaria / Afasia
progresiva no fluente / Síndrome de Mesulam; Anartria o Afemia progresiva; Demencia
semántica; Apraxia primaria progresiva.
Bibliografía
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Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
15
Mesa Redonda 3: Aspectos asistenciales en psicogeriatría
y demencias
Moderadora: Montserrat Laliga. Diplomada en Relaciones Laborales. Graduado Social.
Vicepresidenta de AMPIDE.
Ponentes: Mª Jesús Real, Amparo Porcel, Carmen Caja, Antoni Salvà.
Calidad asistencial en psicogeriatría y demencias
Amparo Porcel. Trabajadora Social y Pedagoga. Asesoría y Auditorías en Calidad Porcel
Mundó Associats S.L. Barcelona.
PONENCIAS
Calidad asistencial en geriatría y demencias. ¿Existe una calidad específica de la atención
en geriatría y demencias? Al hablar de calidad, ¿nos referimos a unas técnicas concretas,
a un enfoque global, a un modo de actuar, a una metodología específica?
A mi entender, la calidad radica en la voluntad, actitud y forma de actuar de la organización que realiza el servicio asistencial a personas mayores, a personas con
demencias.
No hay duda que existen técnicas concretas de atención y seguramente las hay muy específicas y cuya idoneidad dependerá de muchos factores que los profesionales conocen
y deben analizar al aplicarlas. No voy a hablar aquí de técnicas concretas que ya se han
tratado en otros espacios de este congreso.
No voy a hablar tampoco de lo que es un sistema de calidad ni a presentar ninguno en
concreto sino que voy a hablar de lo que es importante al trabajar con calidad.
Para mí, la calidad, tiene que ver con un enfoque global y una forma de actuar de toda la
organización que presta el servicio.
Pero ¿qué es un servicio? ¿De qué se compone?
Figura I.
Cualquier Servicio está compuesto por las relaciones entre tres elementos, que se han
representado en el triángulo de la Figura 1, el cliente, el soporte físico y el personal en
contacto. Por tanto toda organización técnica y metodológica deberá recorrer estos ejes
abarcando todos sus componentes.
El usuario, el cliente:
– Es destinatario del servicio.
– Tiene participación activa y primordial: si no existe esta figura, no existe el servicio.
Sólo existirá capacidad disponible o potencialidad de servicio.
– Su participación se expresará mediante actuaciones de la naturaleza que pueden verse
en la Figura 2.
Figura 2.
16
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
El soporte físico. Es el material necesario para el proceso del servicio, del cual se
sirven o bien el usuario o bien el personal en contacto o ambos.
Instrumentos necesarios para el servicio: objetos, muebles, máquinas, etc. Puestos a
disposición del personal en contacto y/o del usuario. Su utilización por parte de uno o
de otro permite la realización del servicio.
Entorno material en el cual se desarrolla el servicio: constituido por todo lo que se encuentra alrededor de los instrumentos: localización del edificio, decoración, disposición
de los muebles, ambiente, etc. donde se efectúa el trabajo.
Implica la gestión de:
– El ambiente
– La funcionalidad
– El espacio
– El espacio
– Los flujos
– El tiempo, distribución de horarios
– Los materiales
– Los soportes documentales
– La capacidad
– El mantenimiento
El personal en contacto. Se trata de la persona o personas que la organización pone
para la realización del servicio, el trabajo de las cuales requiere estar en contacto directo
con el usuario. Tienen dos tipos de funciones:
– Función operacional: conjunto de operaciones que realiza. Son el proceso/s que
constituyen el servicio. Se traducen en instrucciones y diagramas de operaciones.
– Función relacional: con la finalidad de efectuar las operaciones de forma que resulte
agradable para el usuario.
El proceso, lo podemos entender como el conjunto de las interacciones necesarias para
la “fabricación” del servicio y de las reglas de funcionamiento del mismo.
Tenemos unos grados de complejidad decreciente, siendo, de mayor a menor, el proceso la actuación del nivel de mayor de complejidad y las acciones, las actuaciones
más sencillas. Así pues, el proceso contendrá actividades -que serán realizadas por
diferentes profesionales a quienes se les asigna- y estas actividades estarán formadas
por tareas que se descomponen en acciones concretas.
Cuando se llega a definir estos diferentes niveles para cada proceso se está definiendo
y asignado una metodología propia, y a la vez comuna, a cada una de las personas que
integran el personal en contacto del servicio. Y esto no es difícil si se sabe qué es lo que
se quiere realizar como servicio a unas personas, las características y necesidades de
las cuales han sido definidas y son conocidas por todos los miembros del servicio.
La organización por procesos:
– Comporta la necesidad de identificar los procesos asistenciales para garantizar
la continuidad de la atención con unos mismos criterios de calidad, coherencia y
evaluación.
– Rompe las divisiones funcionales y permite incorporar el personal no técnico, que
a menudo tiene muchas y muy importantes cosas a decir.
– Da pautas para definir criterios de actuación, instrucciones o buenas prácticas.
A partir de estas buenas prácticas se decide sobre las técnicas que se utilizarán,
optando como organización, por unas técnicas concretas que se podrán cambiar si
realmente mejoran la forma de realizar el proceso en todos sus niveles y para todos
los equipos.
– Conviene que los procesos asistenciales se definan a partir de las necesidades de
las personas atendidas.
– Homogeniza actuaciones para hacerlas comparables, extraer conclusiones, investigación.
– Posibilita evaluación homogénea, teniendo en cuenta diferencias geográficas, de
grupos socio-culturales.
– Permite el reconocimiento de determinadas prácticas en diferentes puntos de la
organización, que se valoran más y por todos ya que van ligadas a otras tareas dentro
del mismo proceso. Todas las acciones y tareas que realiza cualquier persona, sea
al nivel que sea, tienen importancia porque son imprescindibles para la realización
global del proceso.
– Permite la adaptación de actuaciones a las características de los grupos atendidos,
a partir de una misma metodología.
– Han de existir procesos definidos en todos los elementos integrantes del servicio. Por
tanto tiene que haber procesos referidos al cliente y a la atención de sus necesidades
(procesos asistenciales), pero también procesos referidos al personal en contacto
4. Promover la organización por procesos. Enfoque basado en procesos.
5. Enfoque de sistema para la gestión. Establecer un sistema documental conocido e
incorporado.
6. Mejora continua. Personal en contacto bien formado.
7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisión. Sistema de control y evaluación
interno establecido desde la planificación.
El Plan Director Sociosanitario de Cataluña
Carmen Caja. Enfermera. Licenciada en Filosofía y Letras. Profesora Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Directora del Plan Director Sociosanitario. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
El Plan Director Sociosanitario (PDSS) es el instrumento de información, estudio y propuesta mediante el cual el Departamento de Salud determina las líneas directrices para
impulsar, planificar y coordinar las actuaciones que se deben desarrollar en los ámbitos
de la atención de salud a personas que necesiten atención geriátrica, cuidados paliativos,
que sufren la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, así como a personas con otras
enfermedades neurológicas que pueden cursar con discapacidad.
Misión. Mejorar la salud de las personas incluidas en las cuatro líneas de atención antes
mencionadas mediante la redefinición de un modelo de atención y organización de los
servicios que, partiendo de la realidad actual, permita continuar avanzando.
Objetivos:
– Mejorar la atención a las personas incluidas en el PDSS desde una perspectiva integral,
definiendo intervenciones preventivas, curativas, rehabilitadoras y de ayuda a morir
dignamente.
– Mejorar la atención a las personas mayores y a las personas con demencia desde una
perspectiva de asistencia integral de la enfermedad.
– Impulsar un modelo de atención a las personas con enfermedades neurológicas que
pueden cursar con discapacidad que permita adecuar los recursos sanitarios a las
necesidades de las personas afectadas y a las de sus familias.
– Mejorar la atención a las personas en el final de la vida considerando aspectos de
equidad, de cobertura, de atención precoz y continuada y de accesibilidad.
– Analizar y proponer mejoras en relación a la situación laboral actual de los profesionales
que trabajan en el ámbito sociosanitario.
– Impulsar la investigación clínica y la formación continuada en el ámbito específico de
las cuatro líneas de atención.
Líneas de actuación y proyectos. Línea: Atención geriátrica. La estructura demográfica
de la población de Cataluña tiende, desde hace años, al progresivo envejecimiento, por lo
cual se tienen que impulsar medidas que garanticen el derecho a acceder a una atención
geriátrica de alto nivel mediante estructuras y equipos especializados en situaciones de
mayor complejidad o de mayor riesgo.
Entre estas medidas están:
– Atención a las personas mayores frágiles y/o en situación de riesgo: Impulsar actuaciones desde la atención primaria de salud, para promover una mejora en la atención
de las personas mayores. Generar evidencia científica en los entornos de la Atención
Primaria (AP) respecto a las mejoras de calidad asistencial, estableciendo intervenciones
específicas.
– Atención integral a las personas mayores en la fase aguda o subaguda de la enfermedad: Instaurar actuaciones en los hospitales de agudos, para promover una mejora en
la atención a las personas mayores. Generar evidencia científica en nuestro entorno
respecto a las mejoras de calidad asistencial, estableciendo intervenciones específicas
en el hospital que incluyan las urgencias de los hospitales de agudos. Mejorar la calidad
de la atención a las personas con enfermedades crónicas, especialmente cardíacas y
respiratorias, con una alta frecuentación a los servicios de urgencias y con ingresos
recurrentes, organizando una red de calidad que incluya servicios de internamiento y
ambulatorios de apoyo a la AP y a las urgencias hospitalarias.
– Atención al final de la vida desde geriatría: Facilitar el acceso de los pacientes geriátricos
a la atención especializada en cuidados paliativos.
Línea: Atención a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El deterioro cognitivo es uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
PONENCIAS
(selección, formación, etc.); procesos referidos al soporte físico (mantenimiento,
organización, administración, documentación…).
Metodología y documentación. El Sistema Documental recopila todos los documentos
necesarios tanto para la planificación global del servicio como para la planificación
específica de las diferentes acutacions, teniendo en cuenta que esta planificación tiene
siempre 3 momentos:
– La planificación en sí.
– La ejecución o la forma de llevar a cabo las acciones.
– La evaluación global del servicio y la específica de cada procedimiento y de los resultados
que se derivan de las actuaciones de los profesionales.
El Manual de gestión con todos los procedimientos es la herramienta que permite a la
organización trabajar de la misma manera. Contendrá la concreción escrita de los procesos,
concreción que recibe el nombre de procedimientos y registros. Es un documento de
obligado cumplimiento para toda la organización.
El Manual de gestión permite:
– Identificar los procesos y procedimientos necesarios, sus interfases y aplicación a
través de toda la organización.
– Establecer los criterios, métodos y recursos que aseguren su eficacia.
– Obtener y analizar la información sobre los resultados.
– La implantación de las acciones que permetan asegurar los resultados y mejorar
permanentemente los procesos.
Evaluación. El registro de las actuaciones profesionales y de sus objetivos y, finalmente, de
los resultados que provocan estas actuaciones, permite a la organización tomar decisiones
fundamentadas en hechos.
Quizás uno de los aspectos más importantes, si no el que más, es esta capacidad que un
sistema de gestión de estas características tiene, de ofrecer a los gestores, a los profesionales datos reales, próximos, inmediatos, para tomar decisiones continuamente.
Ha de haber una evaluación desde el punto de vista de la organización. Pero la parta
importante de un servicio, el cliente, sin el cual el servicio no existiría también valora el
servicio y lo hace a partir de las expectativas que tenia cuando accedió a éste. Podemos
decir que la calidad del servicio percibida por el cliente estará en relación con la evaluación
que el cliente haga de los elementos y tendrá en cuenta dos aspectos:
– La calidad de cada elemento, tomado de forma aislada.
– La calidad de la interacción de los elementos:
- Grado de coherencia.
- Grado de adaptación del servicio, o mejor dicho, cuánto se parece el servicio al que
él esperaba, al que había imaginado...
És imprescindible, para la calidad del servicio que el cliente pueda transmitir su valoración,
que se sienta y sea realmente escuchado, a través de los canales establecidos por el
servicio. Ya que esto lleva a la: Mejora continua.
Lo que más caracteriza una gestión de calidad es la voluntad y la capacidad de mejorar
que tiene la organización y de proveerse de instrumentos y prácticas que le permitan
hacerlo continuamente.
En lo que brevemente se ha expuesto anteriormente se entreven los instrumentos que
se utilizarán para esta mejora: registros, evaluación periódica establecida, canales para
analizar y valorar la satisfacción del cliente, indicadores establecidos, re-planificación
de los procedimientos y las actuaciones una vez analizados los resultados al final de un
período establecido, etc.
Si decía al principio que el cliente es la parte imprescindible para que un servicio exista, el
personal en contacta es el que hará la calidad del servicio con sus actuaciones, tanto en
la función operacional (procedimientos y técnicas) como en la función relacionalo, trato,
proximidad, profesionalidad...
Por todo ello, la formación continua del personal, formación adecuada al servicio y sobre
la base de la evaluación del propio servicio, es el instrumento que no puede faltar en la
planificación de la gestión de un servicio.
Como final de estas reflexiones y para dar coherencia y consistencia a lo dicho en este
breve escrito, a continuación se transcriben varios principios que establecen las Normas
ISO 9000-2000 para la calidad de un servicio:
1. Enfoque al cliente. Identificar claramente al cliente y sus necesidades.
2. Liderazgo. Voluntad y compromiso de la dirección.
3. Participación del personal. Definir un método de trabajo.
17
PONENCIAS
18
debido al impacto que estas enfermedades tienen en el enfermo, en la familia y en los
cuidadores, así como en la utilización de los recursos sanitarios y sociales disponibles.
En nuestro entorno, la prevalencia de demencia es del 9,6% y del 6,6% de enfermedad de
Alzheimer para mayores de 70 años.
Ante el número creciente de personas con deterioro cognitivo y demencia hay que revisar
las actuaciones de la atención primaria y de las unidades de diagnóstico para garantizar
una atención integral y la continuidad asistencial. Entre las acciones que se proponen
tenemos:
– Demencia y Atención Primaria: atención a la fase diagnóstica, inicial y en fases avanzadas. Asegurar un diagnóstico integral etiológico y del conjunto de necesidades del
enfermo y de su familia lo antes posible para poder realizar una propuesta de intervención
terapéutica global. Ofrecer el apoyo adecuado a la familia y realizar intervenciones
sobre los cuidadores con objeto de disminuir la sobrecarga y mejorar la tolerabilidad
de estos trastornos. Garantizar la continuidad asistencial y evitar la fragmentación de
los recursos.
– Estimulación cognitiva: Desarrollar la normativa de los hospitales de día para que se
adapten a esta actividad.
– Trastornos del comportamiento. Controlar los trastornos conductuales y psicológicos
mediante la identificación de las características del comportamiento y los síntomas,
según su frecuencia, gravedad y repercusión en el paciente y en el cuidador y, a partir de
esto, formular un programa de actuación que incluya intervenciones no farmacológicas y
farmacológicas, tanto a nivel del paciente como del cuidador. Mejorar los conocimientos
de los profesionales de la AP, con formación específica, para el tratamiento farmacológico y no farmacológico en la atención de síntomas conductuales y psicológicos.
Dar respuesta eficaz a situaciones de crisis de manera coordinada con la atención
primaria. Velar por un consumo eficiente de los tratamientos farmacológicos de los
pacientes (principalmente los fármacos antipsicóticos y benzodiazepinas). Garantizar
la continuidad asistencial y evitar la fragmentación de los recursos. Ofrecer el adecuado
apoyo a la familia, cuyo papel es clave en el tratamiento de la enfermedad.
– Actuaciones para la atención de la enfermedad de Alzheimer en personas jóvenes.
Realizar un estudio epidemiológico de la situación actual. Establecer equipos referentes
para abordar la enfermedad en personas jóvenes.
– Centros de diagnóstico y atención integral ambulatoria de personas con demencia.
Definir los criterios de las unidades de diagnóstico que tienen un reconocimiento especial
por sus actividades de docencia e investigación. Analizar e identificar en Cataluña las
unidades que cumplan los criterios definidos.
Línea: Atención a las personas con otras enfermedades neurológicas que pueden cursar
con discapacidad (END). La discapacidad y la dependencia son problemas de salud pública
que se incrementan progresivamente en los países desarrollados. Las END tienen un gran
interés sanitario, puesto que a menudo generan, durante mucho tiempo, discapacidad y
sufrimiento físico y psíquico no sólo en los directamente afectados sino también en sus
familiares y cuidadores.
Conservar y mantener la independencia y las competencias de la persona afectada por
una END mejora la calidad de vida del enfermo y su entorno, además puede contribuir a
comprimir, en los últimos años de la vida, algunas de las manifestaciones de dependencia
que más recursos consumen, tanto al sistema sanitario como a los dispositivos sociales.
Las medidas propuestas son:
– Análisis de situación: Identificar y conocer la prevalencia de personas afectadas por
enfermedades de base neurológica y daño cerebral y su distribución en el territorio.
Identificar los recursos implicados actualmente en el abordaje de las END, desde su
diagnóstico hasta la asunción de la dependencia que generan, y describir el escenario
territorial actual y futuro de estos recursos conjuntamente con otros departamentos
implicados: Bienestar y Familia, Educación, Trabajo, etc.
– Mejorar el modelo de atención a las END, respecto a recursos, accesibilidad y continuidad asistencial. Describir diferentes niveles de intervención, estableciendo centros
de referencia tanto para la población adulta como para la infantil, y definir sus competencias y los criterios de derivación y circuitos de acceso entre los diferentes niveles
asistenciales. Definir los estándares para la provisión de recursos humanos y materiales
que corresponden a cada unidad territorial. Diseñar, consensuar y establecer un modelo
territorial que incluya y garantice, a la persona afectada y su entorno, la disponibilidad
de una guía de recursos, públicos y privados y también de interlocutores, válidos y
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claramente identificados, para su relación con el dispositivo de atención sanitaria y
sociosanitaria.
– Mejorar la rehabilitación y articular un sistema de transporte eficiente y equitativo. Buscar
la evidencia científica respecto a las indicaciones y/o necesidad de las intervenciones
neurorrehabilitadoras en las patologías neurológicas crónicas y progresivas más
prevalentes, así como en las enfermedades que tienen causa traumática. Garantizar
la provisión y la accesibilidad de este tipo de enfermos a programas de rehabilitación
eficaz, según criterios de evidencia científica. Reordenar territorialmente la prestación de
los diferentes tratamientos y niveles de intervención. Promover un sistema de previsión
de transporte adaptado para garantizar que las personas puedan acceder físicamente
a los servicios y/o programas existentes en el ámbito de toda Cataluña.
– Impulsar modelos de apoyo sanitario y/o sociosanitario a la familia a lo largo de todo
el proceso de la enfermedad y valorar la prestación de este apoyo en los ámbitos
escolares, centros de trabajo especial, centros de atención diurna, etc.
– Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas en su entorno doméstico, así como
en los ámbitos no sanitarios, como por ejemplo escuelas, centros de trabajo especial,
centros de atención diurna, etc.
– Ajustar los recursos a las necesidades de las personas afectadas, profesionales y
centros mencionados.
– Convertir la familia en un verdadero agente de salud mediante formación, asesoramiento
y apoyo para hacer frente a la situación.
– Apoyar a las familias a lo largo del proceso de estas enfermedades.
Línea: Atención a las personas en el final de la vida. El 54% de los catalanes mueren en
los hospitales (el 38% en hospitales de agudos y el 16% en centros sociosanitarios). Se
estima que menos de la mitad de las muertes suceden en lugares diseñados para atender
la agonía, para el acompañamiento familiar y para facilitar el duelo posterior.
Gracias a la consolidación de los equipos de cuidados paliativos, se atienden enfermos
cada vez más complejos. Los cuidados paliativos han logrado un alto grado de complejidad,
hecho que requiere más formación, experiencia profesional y recursos.
Entre las actuaciones que se deben desarrollar tenemos:
– Mejorar aspectos de la atención a enfermos de cáncer y promover la atención de enfermos
terminales no oncológicos. Mejorar la accesibilidad precoz, la cooperación, la atención
continuada de enfermos avanzados de cáncer y las acciones integradas de servicios de
cuidados paliativos y servicios oncológicos. Conseguir, con criterios de equidad, cobertura
precoz, continuidad de atención y acceso a servicios paliativos para enfermos oncológicos
y no oncológicos. Evaluar necesidades y diseñar medidas que permitan elaborar políticas
de mejora en el final de la vida de los enfermos no oncológicos.
– Implementar medidas generales de atención al final de la vida en ámbitos específicos Mejorar la atención al final de la vida en recursos convencionales clave
que presentan elevadas prevalencias de enfermos avanzados y terminales (APS,
urgencias y residencias). Crear evidencia en la mejora de la atención al final de la
vida a través de la adaptación organizativa de la atención de enfermos terminales
en los ámbitos de APS, los servicios de urgencias y las residencias. Elaboración
de protocolos conjuntos.
– Desarrollar, en los diferentes sectores territoriales sanitarios, políticas integrales de
atención al final de la vida y favorecer el acceso equitativo a servicios o medidas
en función de la complejidad de la situación. Incrementar la equidad en la accesibilidad a todas las tipologías de servicios y cuidados paliativos en todo el territorio.
Disminuir la variabilidad de la cobertura de los servicios de cuidados paliativos en
el territorio.
– Establecer medidas de evaluación de la calidad de los resultados clínicos y de la
asistencia a los aspectos subjetivos. Mejorar la calidad de la atención en las unidades
de cuidados paliativos, incorporando la evaluación de los resultados clínicos en los
servicios y los aspectos subjetivos en la atención a los pacientes.
– Financiación de las unidades de cuidados paliativos. Adecuar la financiación de los servicios de cuidados paliativos a la complejidad de las intervenciones que se realizan.
Líneas de actuación comunes o transversales:
– Diseñar e implementar los recursos según los criterios del Mapa sanitario y sociosanitario.
– Definir criterios de formación necesaria para cada grupo profesional y según el nivel
asistencial.
Mesa Redonda 4: Impacto familiar de la enfermedad
de Alzheimer y otras demencias: atención psicológica
a la familia
Moderadora: Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda.
Especialista en Perturbaciones de la Audición y Lenguaje. Unidad de Fibromialgia del
Hospital de l’Esperit Sant (Santa Coloma de Gramanet). Vicepresidenta de la Sociedad
Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de
Cataluña (COPC).
Ponentes: Serrana Aguirre, Jaume Petit, Elena Requena, Carmen Mas.
La familia ante la cronicidad y la enfermedad terminal
Serrana Aguirre. Psicóloga y Terapeuta Familiar Sistémica. Asociación para el Estudio y
la Atención a la Familia. Barcelona.
En el proceso de una enfermedad crónica, nos encontramos con fases específicas que
es vital considerar en la consulta psicológica. En ella se entrelazan tres ciclos vitales que
interjuegan y hacen la singularidad de cada proceso: el ciclo vital de la familia en que se da
la enfermedad, el ciclo vital de la persona que está enferma y el ciclo vital de la enfermedad.
Este punto de intersección evoluciona constantemente, inscrito dentro del marco histórico
de las pérdidas de esa familia, es decir, en la manera en que se ha afrontado y elaborado
el estrés de las pérdidas (muertes) y de las enfermedades en generaciones anteriores.
En este proceso, todos los miembros de una familia participan de distintas formas; se
pueden presentar síntomas paralelos o posteriores al desarrollo de la enfermedad crónica
si no se gestionan bien la presión cuidadora, la carga emocional y el estrés que soporta
la familia -y en especial algunos de sus miembros-.
Las familias de un enfermo con demencia, al igual que muchas otras familias que han de
incluir en su seno los cuidados de un enfermo crónico, deberán transitar por el aprender a
vivir con... la demencia (en este caso) a la vez que seguir con su vida familiar, personal y
social. Dicha labor tendrá diferentes resultados si la familia es funcional o disfuncional.
El término “demencia”, cuya etimología es de-mentis -que significa pérdida de la mente-,
no sólo amenaza a la familia con los universales miedos a la pérdida de la razón, a la dependencia y a la muerte, etc, sino que confronta a la familia a la experiencia de convivir con
el progresivo deterioro, tanto cognitivo como físico y relacional, de su familiar enfermo.
Desde la teoría familiar sistémica, autores como Betty Carter y Mónica McGoldrick,
proponen que de los seis factores a considerar cuando atendemos a una familia con un
enfermo grave o terminal, sólo en uno podemos intervenir. A dicho factor lo denominan la
capacidad de comunicación dentro del sistema familiar y abre dos áreas hacia las cuales
pueden orientarse nuestras intervenciones:
a. Intervenciones que facilitan la comunicación y la franqueza del sistema familiar, entre ellas:
1. Considerar a la familia en su contexto.
2. Utilizar informaciones y términos claros.
entrada en vigor de la llamada Ley de la Dependencia. Esta norma significa un gran avance
en la cobertura de atención a este grupo de personas, pero también producirá diferentes
situaciones ante las cuales el sistema sanitario tiene que dar una respuesta.
En la actualidad en Cataluña se está procediendo a realizar un análisis en profundidad que
permita la actualización de la red sociosanitaria, con 22 años de funcionamiento, para
adaptarse a estos nuevos escenarios.
Bibliografía
– Pla Director Sociosanitario. Barcelona; Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2005.
Disponible en: www.gencat.cat/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/dir494/index.html.
3.
4.
5.
6.
Establecer una relación franca con la familia.
Respetar la esperanza de vida y de vivir.
Permanecer humano y sensible al dolor de la familia.
Trabajar los síntomas y el estrés, prestando especial atención al surgimiento de
síntomas paralelos en otros miembros de la familia, que denuncian tanto una mala
canalización del estrés como una disfunción familiar.
7. Ayudar a la familia a utilizar rituales para poder elaborar las pérdidas, considerando
los sistemas de creencias y las costumbres de la familia ampliada.
b. Intervenciones en duelos no resueltos.
El objetivo último de nuestras intervenciones con las familias es la prevención de sintomatologías y disfunciones familiares tanto durante el transcurso de la enfermedad como
después de la muerte del enfermo.
PONENCIAS
– Identificar el grado de formación necesaria para capacitar a los diferentes profesionales para prestar una atención especializada o específica, así como identificar el nivel
formativo necesario para cada nivel asistencial.
– Introducir mejoras para los profesionales y potenciar la investigación en las cuatro
líneas de atención.
– Definir e implementar medidas sistemáticas para garantizar que las personas cuidadoras
reciban una atención específica.
Durante el periodo transcurrido desde el diseño del Plan a la actualidad se han ido desarrollando los diferentes proyectos, en una realidad que plantea un nuevo escenario tras la
Bibliografía
– Black I. Rituales terapéuticos y ritos en la familia. Barcelona: Ed. Gedisa 1990.
– Boszormenyi-Nagy I. Lealtades invisibles, reciprocidad en terapia familiar intergeneracional. Buenos Aires: Ed. Amorrortu 1994.
– Cartere B, McGoldrick M. As mudancas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Ed. Artes
Médicas 1995.
– Papp P, et al. La red invisible. Pautas vinculares al género en las relaciones familiares.
Buenos Aires: Ed. Paidos 1991.
– Decir de nuevo ¡Hola! La relación perdida en la resolución de la aflicción. Guías para
una terapia familiar sistémica. Barcelona: Ed. Gedisa 1991.
– Pitmana F. Momentos decisivos, tratamiento de familias en situación de crisis. Buenos
Aires: Ed. Paidos 1994.
– Bucay J. El camino de las lágrimas. Buenos Aires: Ed. Sudamericana 2002.
Atención psicológica a la familia: fases de la familia
Jaume Petit. Psicólogo Psicoanalista. Asociación Catalana de Enfermos de Huntington.
Asociación para el Estudio y la Atención a la Familia. Barcelona.
Resulta prácticamente imposible hablar de las demencias sin enfocar nuestra atención en
las familias en cuyo seno han de incorporarse las devastadoras consecuencias ocasionadas por las demencias.
La familia puede delegar los cuidados de su enfermo a terceras personas, pero hay dos
suministros afectivos básicos para la vida psíquica de la persona que sufre un proceso
de demenciación que sólo su familia le puede proporcionar: la seguridad de seguir siendo
aceptado y querido por sus familiares, de no ser segregado ni abandonado como consecuencia de su enfermedad, y también la seguridad de que seguirá manteniéndose entre él
y su familia el vínculo afectivo durante todo el proceso de la enfermedad. Dicho compromiso afectivo ofrece soporte emocional y referencial al enfermo ya que progresivamente
los familiares se irán haciendo depositarios y garantes tanto de su memoria como de su
identidad. Para ello las familias necesitarán ser informadas, asesoradas y atendidas por
los profesionales; pero también necesitarán el soporte emocional de las redes de apoyo
social, especialmente la de los grupos de apoyo para familiares.
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19
PONENCIAS
La diferencia conceptual entre impacto emocional y proceso, así como el modelo de las
intervenciones en las crisis familiares (los movimientos de estabilización, desestabilización y readaptación) nos permitirán comprender los diferentes momentos o fases por los
que transitará la familia, y en especial el cuidador familiar de un enfermo con demencia.
También nos servirán para orientar las intervenciones más específicas para cada fase del
familiar. Se consideran cinco fases:
1. Fase predictiva. Es la situación en que existen antecedentes familiares de enfermedades
de base genética. El “fantasma de la enfermedad”, además de preocupación, ocasiona
frecuentes síntomas fóbicos.
2. Fase inicial de la enfermedad. Está marcada por el impacto del diagnóstico y abarca
todo el proceso de aceptación de la enfermedad.
3. Fase intermedia. Constituye la etapa de la organización de los cuidados del enfermo,
momento muy tenso y crítico para las familias (principalmente para las familias disfuncionales), pues hay que tomar decisiones en nombre del enfermo. Aparece la figura
del cuidador familiar.
4. Fase de cuidados. Es la más larga, marcada por la particular “travesía del desierto” del
cuidador familiar, con sus riesgos de aislamiento social y la posibilidad de claudicación.
Es el momento de concienciar al cuidador familiar para que aprenda a cuidarse y también de ofrecerle las ayudas externas necesarias con el objetivo de que pueda realizar
satisfactoriamente el compromiso de cuidado de su familiar enfermo.
5. Fase posterior a la muerte del enfermo o proceso de resocialización del cuidador familiar. El
año posterior a la muerte del enfermo es de alto riesgo para la salud del cuidador familiar.
Tratar y procurar el alivio al sufrimiento psíquico de los familiares así como acompañarles
y ayudarles a superar cada una de las diferentes fases habrían de ser los objetivos de la
atención psicológica a los familiares de un enfermo con demencia.
Bibliografía
– Bermejo F. Aspectos familiares y sociales del paciente con demencia. Madrid: Ediciones
Díaz de Santos 2004.
– Charazac P. Psicoterapia del paciente anciano y su familia. Madrid: Síntesis 2001.
– Deví J, Deus J (eds). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación
práctica e interdisciplinar. Barcelona: Isep Editorial 2004.
– Kancyper L. La confrontación generacional. Buenos Aires: Paidós 1997.
– Krassoievitch M. Psicoterapia Geriátrica. Méjico (DF): Fondo de Cultura Económica
1993.
– Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo 1993.
– Nasio JD. El libro del dolor y del amor. Barcelona: Gedisa 1998.
– Salvarezza L. Psicogeriatría. Teoría y clínica. Buenos Aires: Paidós 1991.
– Tizón García J. Apuntes para una Psicología basada en la Relación. Barcelona: Hora
1982.
– Worden JW. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona:
Paidós 1997.
La valoración de la sobrecarga (“burnout”) del cuidador del enfermo
con demencia
Carmen Mas. Psicóloga. Profesora Ayudante de la Facultad de Psicología de la Universidad de las Islas Baleares. Vocal de Psicología del Envejecimiento del Colegio Oficial de
Psicólogos de las Islas Baleares (COPIB).
El estrés o carga del cuidador debe valorarse de forma obligada en las evaluaciones de
los enfermos con demencia, ya que es un importante predictor tanto de la utilización de
servicios comunitarios como de la calidad de vida de enfermos y cuidadores.
Diferentes investigaciones, no siempre coincidentes, han identificado como posibles
factores de riesgo de sobrecarga psicofísica en el cuidador familiar:
– En relación al enfermo: demencia ya intensa o profunda; larga duración desde el diagnóstico de la enfermedad; alucinaciones, delirios o confusión; agresividad, agitación y
negativismo; incontinencia, vómitos y escaras (llagas); que impida dormir por la noche
(voceo, paseos); y que tenga otras múltiples dolencias médicas.
– En relación al cuidador: mala salud física previa, historial previo de depresión o de
trastornos de personalidad; sin cónyuge, pareja o amigos íntimos; ya mayor o anciano;
sin otra actividad aparte del cuidar; sin otros parientes que convivan en el domicilio;
bajo nivel económico; ausencia de apoyos socio-sanitarios inmediatos (en especial,
médico de cabecera poco accesible y centros de día no disponibles); desconocimiento
de la enfermedad y de su manejo práctico.
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También se ha visto que los cuidadores primarios de un enfermo con demencia suelen
tener peor salud que los miembros de la familia no cuidadores y corren riesgo de sufrir
mayor incidencia de problemas orgánicos y fisiológicos tales como trastornos musculares
y dolores asociados, patologías cardiovasculares, trastornos gastrointestinales, alteraciones
del sistema inmunológico y problemas respiratorios.
Sin embargo a pesar de presentar un alto de problemas fisiológicos, no suelen acudir a
consultas médicas, aún reconociendo padecer tales trastornos. Asimismo realizan menos
“conductas de cuidado de la propia salud” tales como no dormir lo suficiente, alimentarse
de forma inadecuada, realizar escaso ejercicio físico, abusar del tabaco o alcohol, no
vacunarse, automedicarse, incumplir los tratamientos médicos, etc.
Por otra parte, la salud mental de los familiares cuidadores primarios de enfermos con
demencia aparece en los diferentes trabajos sistemáticamente más afectada que la salud
física, destacando problemas clínicos como la ansiedad o cuadros depresivos, problemas
psicosomáticos, insomnio o sueño no reparador, trastornos de la memoria y la concentración, irritabilidad, descuido de las relaciones con otras personas y pérdida de interés por
actividades que sí importaban antes. También es habitual que manifiestan sentirse inundados y desbordados por el problema (sobreimplicación emocional con el enfermo, centrarse
obsesivamente todo el día en el paciente, estar pensando en él todo el tiempo).
El síndrome del cuidador quemado fue primeramente descrito en Estados Unidos en 1974.
Consiste en un profundo desgaste emocional y físico que experimenta la persona que convive y cuida a un enfermo crónico incurable tal como el enfermo con demencia. El cuidador
que puede sufrirlo es aquel que llega a dedicarle casi todo su tiempo (incluso dejando de
trabajar para cuidarle), generalmente en solitario (aunque haya otros familiares que suelen
“lavarse las manos” y mantenerse en la periferia), durante ya muchos años y con estrategias
pasivas e inadecuadas de resolución de problemas. Se considera producido por el estrés
continuado de tipo crónico (no el de tipo agudo de una situación puntual) en un batallar
diario contra la enfermedad con tareas monótonas y repetitivas, con sensación de falta de
control sobre el resultado final de esta labor, y que puede agotar las reservas psicofísicas
del cuidador. Incluye desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia los enfermos a
los que se cuida, desmotivación, depresión-angustia, trastornos psicosomáticos, fatiga
y agotamiento no ligado al esfuerzo, irritabilidad, despersonalización y deshumanización,
comportamientos esterotipados con ineficiencia en resolver los problemas reales, agobio
continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación.
Es necesario conocer en qué forma y medida el cuidado del enfermo con demencia afecta
a la dinámica de la familia y con qué recursos personales y sociales cuentan los cuidadores
para afrontar esta situación, ya que de esto dependerá el bienestar del paciente. También
es preciso recoger información directamente de los cuidadores para establecer recursos y
fórmulas de asignación de los recursos de los servicios sociales a estos pacientes.
Como medida profiláctica, no se debe olvidar que ha de prestarse atención a los cuidadores
ya desde el momento del diagnóstico si es posible, con el objeto de prever problemas
psicológicos. Para ello sería útil la inclusión de forma definitiva y obligatoria en los equipos
multidisciplinarios tanto del campo de las demencias como también de la geriatría en
general, de un “especialista en el apoyo a los cuidadores” representado por la figura del
psicólogo, que detecte los más vulnerables y les ofrezca programas de entrenamiento
y manejo del estrés. Esto significaría un reconocimiento implícito del derecho de los
cuidadores a la ayuda y al apoyo institucional.
La sobrecarga del cuidador ha intentado medirse utilizando diversos modelos sociales,
cognitivos y comportamentales. Entre todos ellos merecen mencionarse tres modelos
conceptuales:
– Un primer modelo se basa en relacionar la sobrecarga del cuidador con el tipo específico de deterioro y necesidades del paciente, según las dificultades que se presenten
al resolverlas. En esta modelo, a mayor deterioro del paciente, mayor sobrecarga. Los
instrumentos utilizados para evaluar este tipo de sobrecarga consisten en listas de
problemas que pueden presentar los pacientes, generalmente significativos para los
cuidadores. Un ejemplo sería la Escala Comportamental de Guilleard (Behaviour Check
List).
– En un segundo modelo, otra forma de medir la sobrecarga consiste en utilizar instrumentos no específicos que midan dimensiones como calidad de vida, presencia de
síndromes psicopatológicos, etc.- En este apartado, existen trabajos que han utilizado
las escalas de depresión de Zung o de Beck, el GHQ de Golberg, o escalas de calidad
de vida como el LSI (Life Satisfaction Index).
de ellos, ante ciertas alteraciones conductuales, manifiestan un estrés o carga que otros
cuidadores son capaces de tolerar de manera satisfactoria.
El evaluador debe recoger toda la información general y específica sobre la problemática
que presenta el enfermo con demencia en todos sus aspectos (psicopatológico, funcional,
etc.), y sobre cómo el cuidador responde en el día a día ante ellos, a fin de llegar a identificar
las áreas en que éste precise ayuda. La valoración de la sobrecarga será el primer paso
para poner en marcha intervenciones para “cuidar al cuidador” con el objetivo de que su
calidad de vida no se deteriore según el modelo integral biopsicosocial.
Bibliografía
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2008.
– Deví J, Ruiz I. Valoración de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia.
Geriatrika 2001;17(6):205-9.
– Deví J, Ruiz I. Impacto emocional y cambios familiares en la demencia. Geriatrika
2002;18(5):161-5.
– Deví J, Ruiz I. Modelos de estrés y afrontamiento en el cuidador del enfermo con
demencia. Rev. Mult. Gerontol., 2002;12(1):31-7.
– Gallant M, Connell C. The stress process among dementia spose caregivers. Research
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– Gatz M, Bengtson VL, Blue MJ. Caregiving families. En: Birren JE, Schaie KW (eds).
Handbook of the psychology of aging. San Diego: Academic Press 1990;245-54.
– Izal M, Montorio I. Evaluación del medio y del cuidador del demente. En: Del Ser Quijano
T, Peña-Casanova J (eds). Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia.
Barcelona: Prous Science 1994;208-19.
– Martin M, Ballesteros J, Ibarra N. Sobrecarga del cuidador de pacientes con enfermedad
de Alzheimer y distrés psíquico. Actas Españolas de Psiquiatría 2002;30(4).
– Martín M, Salvadó I, Nadal S, Miji LC, Rico JM, Lanz y Taussing MI. Adaptación para
nuestro medio de la Escala de Sobrecarga del Cuidador (Caregiver Burden Interview)
de Zarit. Revista de Gerontología 1996;6:338-46.
– Montorio I, Izal M, López A, Sánchez M. La Entrevista de Carga del Cuidador. Utilidad y
validez del concepto de carga. Anales de Psicología 1998;14(2):229-48.
– Rodríguez del Álamo A. Factores de riesgo de sobrecarga en los familiares cuidadores
de enfermos de Alzheimer. Alzheimer 2002;28(4):34-6.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):12-21
PONENCIAS
– Por último, un tercer modelo se deriva de la teoría general del estrés. Desde esta
perspectiva, el cuidador ha de enfrentarse con determinados factores estresantes y su
respuesta a estos se ve mediada por procesos psicológicos, especialmente el impacto
emocional ante estos factores y la posibilidad de utilización de apoyo sociofamiliar y
estrategias de manejo. Como resultado de la interacción entre acontecimientos estresantes y mediadores de respuesta, los cuidadores pueden experimentar una vivencia
subjetiva de sobrecarga, así como otras consecuencias negativas sobre su salud. Dentro
de este enfoque subjetivo de la carga se han diseñado instrumentos como la Escala de
Sobrecarga del Cuidador de Zarit.
La escala de Zarit original consistía en un cuestionario de 29 elementos diseñado para
evaluar la carga subjetiva asociada al cuidado, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
salud física y psicológica, área económica y laboral, relaciones sociales y relación con
la persona mayor receptora de cuidados. Las respuestas a los elementos se sumaban
para obtener un índice único de la carga. En una revisión posterior se redujo el número de
elementos a 22. Distintos trabajos que han utilizado este instrumento informan de unas
buenas propiedades psicométricas. Las puntuaciones de carga correlacionan significativamente con síntomas psicopatológicos en el cuidador, con el estado de ánimo y la salud
física del cuidador, así como la calidad de la relación entre el cuidador y el receptor de
cuidados. En dos estudios reciente de adaptación en nuestro país de este instrumento
sobre una muestra de cuidadores, se encuentra que posee una buena adecuada fiabilidad
y validez, así como coinciden en la existencia de tres factores subyacentes: impacto del
cuidado (sobrecarga), calidad de la relación interpersonal (rechazo) y expectativas de
autoeficacia (competencia).
Hay que resaltar también que es necesario evaluar de forma individual tanto los trastornos
psicológicos y conductuales del enfermo demenciado como el impacto que éstos producen
sobre los cuidadores principales y el resto de los integrantes de la familia. La sintomatología
y el curso evolutivo de la demencia es distinto en cada sujeto afectado y, por lo tanto, el
diagnóstico genérico no nos va a permitir determinar los problemas que irán surgiendo, ni
tampoco cómo solucionarlos; habrá que evaluar siempre individualmente a cada persona.
Por otra parte, existe también especificidad en los mismos cuidadores, dado que algunos
21
Jueves 26 de junio
PONENCIAS
Mesa Redonda 1: Psicosis delirantes en la vejez
Moderador: Mª Carmen Espinosa. Geriatra. Unidad de Psicogeriatría del Antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena.
Consorcio Sanitario del Maresme. Mataró. Barcelona.
Ponentes: Jesús Ruiz, Maite Garolera, Cristóbal Díez-Aja.
Aspectos neuropsicológicos de las psicosis delirantes en la vejez y su valoración
Maite Garolera. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Consorci Sanitari de Terrassa
- Hospital de Terrassa. Presidenta de la Societat Catalana de Neuropsicologia.
El deterioro cognitivo es un síntoma core, de la esquizofrenia. Diferentes aspectos de la cognición están alterados (atención, memoria
de trabajo, memoria declarativa y funciones ejecutivas), con un rendimiento entre 1 y 2 desviaciones por debajo de la población
general. Las alteraciones neuropsicológicas están presentes desde el primer episodio psicótico, e incluso antes de que éste se
detecte. Su prevalencia se estima en el 60-80% de la población esquizofrénica. El deterioro cognitivo contribuye sensiblemente a
los costes directos e indirectos de la enfermedad. La memoria verbal y las funciones ejecutivas han sido identificadas como los
mejores predictores del funcionamiento en la comunidad. La memoria de trabajo, la disfunción más consistente de la enfermedad,
ha sido considerada como el déficit cognitivo central en la enfermedad y como el mejor predictor respecto de la reintegración
funcional y de la propensión a la recaída.
La presencia de síntomas cognitivos desde el inicio de la enfermedad y el parecido entre el deterioro cognitivo de los pacientes de
novo y los crónicos ha aportado consistencia a las hipótesis del neurodesarrollo. Las alteraciones cognitivas han sido definidas como
estables, sin otras consecuencias que las ligadas a la maduración, al envejecimiento y/o las vinculadas al tratamiento farmacológico.
En contraposición, se ha descrito un curso evolutivo degenerativo que se ha ratificado en un subgrupo minoritario de pacientes, denominados kraepelianos, que presentan un deterioro cognitivo más grave en edades avanzadas y cumplen criterios de demencia.
Independientemente del debate abierto sobre el curso natural de los déficits cognitivos en la esquizofrenia, hay evidencias sobre
la presencia de subtipos cognitivos en dicha enfermedad. La heterogeneidad neuropsicológica ha sido objetivada en todas las
etapas evolutivas de la enfermedad. Ciñéndonos a la variabilidad cognitiva de los pacientes esquizofrénicos de edad avanzada,
se han identificado factores que podrían incrementar la variabilidad al envejecer y también se han identificado otros factores que
pueden incrementar la magnitud del deterioro cognitivo. Por una parte, es posible identificar distintos factores intrínsecos que
pueden influir en la heterogeneidad en el rendimiento neuropsicológico de los pacientes esquizofrénicos de edad avanzada. En
este sentido, se han de señalar las diferencias individuales respecto a los efectos fisiológicos de la edad (cambios morfológicos
y funcionales), las variaciones genéticas vinculadas a la cognición y el nivel intelectual premórbido (la reserva cognitiva). Por otra
parte, factores exógenos comórbidos, como el abuso de sustancias tóxicas, pueden impactar en la cognición e incrementar en
un porcentaje significativo de pacientes esquizofrénicos el riesgo de un mayor deterioro cognitivo en la vejez. Así mismo, se ha de
consignar la elevada ratio de factores de riesgo vascular de la población esquizofrénica, que incrementa su vulnerabilidad cognitiva
y la magnitud de su deterioro cognitivo, y que, a su vez, repercutirá en su funcionamiento en la comunidad.
La identificación de factores endógenos y exógenos que pueden influir en la cognición del paciente esquizofrénico de edad avanzada
tiene implicaciones terapéuticas, tanto indirectas ( disminución y tratamiento de los factores de riesgo vascular y del abuso de
sustancias tóxicas) como directas (rehabilitación cognitiva y desarrollo de fármacos más efectivos para mejorar la cognición).
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22
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):22-28
Abordaje terapéutico de las psicosis delirantes en la vejez
Cristóbal Diez-Aja. Psiquiatra. Coordinador de la UFISS de demencias. Psicoclínica Nª Sra
de la Merced (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús). Barcelona.
El trastorno delirante constituye uno patología psiquiátrica frecuente que tiende a debutar
en la edad adulta tardía. El concepto actual del trastorno engloba al término de paranoia,
descrito en la psiquiatría clásica.
Los síntomas predominantes del cuadro son las ideas delirantes, cuya temática central
es variable, incluyendo las de tipo persecutorio, celotípicas, erotomaníacas, megalomaníacas, somáticas y mixtas. A diferencia de los pacientes esquizofrénicos, carecen de
sintomatología alucinatoria asociada, embotamiento afectivo y deterioro manifiesto de
la personalidad.
Los estudios epidemiológicos del trastorno delirante son escasos y presentan dificultades
de recogida, este tipo de pacientes no suelen buscar asistencia psiquiátrica, por su característica ausencia de conciencia de enfermedad, su aislamiento social, y principalmente
porque en muchos casos pueden desarrollar una vida aparentemente normal, al menos
en apariencia.
Mesa Redonda 2: La depresión en el anciano
Moderador: Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría
Geriátrica. Hospital Sagrat Cor de Martorell. Barcelona. Coordinador del Máster en
Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Ponentes: Pilar de Azpiazu, Esteve Bonet, Francesca Amores.
Terapia electroconvulsiva (TEC) en la depresión resistente
Esteve Bonet. Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Gracia y Unidad de Subagudos de
la Psicoclínica Nuestra Señora de la Merced (Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón
de Jesús) Barcelona.
El uso terapéutico de la electricidad se remonta al año 46 de nuestra era cuando Scribonius
Largus describe la utilización de la descarga del pez torpedo para el tratamiento de las cefaleas. Durante los primeros años del siglo XX, diversos autores estudian el efecto que sobre
la enfermedad mental tiene la convulsión, estado que se provoca en un primer momento
con insulina. Es Cerletti quien puede considerarse el padre de la terapia electroconvulsiva
(TEC) ya que es él quien formula la idea de inducir crisis convulsivas mediante descargas
eléctricas que tuvieran efecto sobre la enfermedad mental.
A pesar de su agitada historia, la terapia electroconvulsiva se mantiene hoy en día como una
herramienta más dentro del arsenal terapéutico del psiquiatra, con indicaciones precisas
y una metodología en su uso que ha disminuido notablemente los efectos secundarios
derivados de su utilización.
Los mecanismos de acción de la TEC son diversos, implicando la activación de varios sistemas de neurotransmisión, fundamentalmente sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos
y dopaminérgicos, lo que la hace especialmente eficaz en trastornos depresivos mayores
con gran componente melancólico y delirio y en condiciones en las que el tratamiento
farmacológico pudiera tener más efectos negativos que la propia TEC, esto es, en pacientes
embarazadas y en ancianos.
Al menos un tercio de los pacientes muestran una depresión resistente, es decir, no
responden a monoterapia, definida por el tratamiento con un único antidepresivo durante
Se estima que el trastorno delirante tiene una incidencia de 0.7-3 casos, y una prevalencia
de 24-30 casos por 100.000 habitantes. El debut clínico habitual se sitúa en la edad adulta
tardía, con una frecuencia máxima de los primeros ingresos entre los 35 y 55 años. Los
pacientes con trastorno delirante pertenecen con mayor frecuencia a estratos sociales
con bajo nivel económico y educativo, y los inmigrantes con dificultades en el idioma
parecen especialmente propensos a desarrollar este trastorno. De la misma manera,
aquellos individuos, con déficits sensoriales, especialmente hipoacusias, se consideran
población de riesgo.
En la instauración y pronóstico del cuadro, cabe considera diferentes factores contribuyentes, como son los factores genéticos, los cuadros afectivos, factores orgánicos cerebrales,
interpretaciones psicológicas-psicodinámicas, psicológicos-cognitivos y factores psicosociales, que de forma conjunta intentan explicar la naturaleza de estos trastornos.
El abordaje de estos trastornos en la vejez, es hoy día aún un tema controvertido, a nivel
nosológico, la entidad es en muchos casos difícil de distinguir de los cuadros esquizofrénicos, de los trastornos afectivos e incluso de determinados trastornos de la personalidad.
Los enfoques terapéuticos empleados se han centrado a lo largo del tiempo en el uso de
farmacoterapia antipsicótica, de forma prolongada, pero con frecuente incumplimiento,
atribuyendo el paciente la mejoría a un cambio en el entorno. Los contextos afectivos como
origen del cuadro implican la utilidad de los fármacos antidepresivos.
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4-6 semanas a dosis terapéuticas. Existen distintas estrategias para hacer frente a esta
situación, como la potenciación con litio, la utilización de IMAOs o la combinación de
ISRS y tricíclicos. No obstante, debemos considerar la TEC como la técnica de elección
en situaciones graves, tales como el riesgo vital ante el rechazo a la ingesta, conductas
suicidas o inhibiciones graves y también en las depresiones psicóticas, donde la TEC
alcanza sus mayores índices de eficacia.
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Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Unidad Diagnóstica de Deterioro
Cognitivo. Area Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado
Corazón de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell (Barcelona).
La depresión y la demencia son dos entidades que pueden presentarse por separado, i.e.
depresión sin síntomas cognitivos y demencia sin síntomas depresivos, pero que también
pueden interaccionar de diversas maneras, dando lugar a diferentes situaciones clínicas que
en muchas ocasiones dificultan el diagnóstico y por tanto el poder establecer un pronóstico
e instaurar un tratamiento adecuado. Clínicamente, los síntomas depresivos y cognitivos se
pueden presentar con diferente intensidad, desde síntomas leves hasta trastornos graves. La
combinación de los dos tipos de síntomas con sus diferentes niveles de intensidad dentro
de una misma patología, la posible coexistencia de los dos trastornos y la posibilidad de
pasar de un trastorno al otro es un reto clínico y de investigación.
En la actualidad se definen las siguientes situaciones, desde el punto de vista clínico,
derivadas de esta interacción:
1. Depresión en la demencia.
2. Depresión como síntoma precoz de la demencia (Pseudodepresión).
24
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):22-28
3. Depresión coincidente con evolución a demencia como consecuencia de un proceso
común subyacente (Depresión vascular).
4. Depresión primaria con déficit cognitivos (Pseudodemencia depresiva).
En síntesis, algunos de los hallazgos neuropsicológicos más relevantes a partir de la revisión de la literatura científica sobre el diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
son los siguientes:
– MMSE y Test del Reloj muestran utilidad en el cribaje del diagnóstico diferencial entre
demencia y depresión (útil en atención primaria, pero no excluye una exploración
amplia).
– La depresión tiene un patrón de deterioro predominante fronto-subcortical (atención,
VPI, memoria a corto plazo y aprendizaje, recuerdo diferido peor que reconocimiento,
funciones ejecutivas).
– La prueba de denominación por confrontación visual es útil para el diagnóstico diferencial
entre demencia y depresión.
– Las pruebas de Memoria verbal (aprendizaje) son útiles para el diagnóstico diferencial
EA vs Depresión.
– La apatía incrementa el déficit cognitivo.
– Importancia del análisis cualitativo del tipo de error.
– Marcadores cognitivos de Enfermedad de Alzheimer:
- Similar alteración en pruebas que requieren procesamiento automático y
voluntario.
- Efecto de primacía reducido y mejor preservación efecto de recencia en pruebas
de aprendizaje.
- Intrusiones en el recuerdo libre y falsos recuerdos en el reconocimiento.
- Tasa de olvido elevada.
- Afectación de funciones corticales, además de fronto-subcorticales.
- Presencia de anomia en pruebas de denominación por confrontación (marcador
controvertido en la literatura).
– Marcadores cognitivos de Depresión:
- Rendimientos superiores respecto a la queja subjetiva.
- Enlentecimiento psicomotor en pruebas con tiempo, aunque pueden dar la
respuesta correcta.
- Mayor alteración en pruebas que requieren procesamiento voluntario.
- Similar efecto de primacía y recencia en pruebas de aprendizaje.
- Mejor recuerdo en el reconocimiento vs recuerdo libre.
- Mejor recuerdo con facilitación semántica y elección múltiple.
- Tasa de olvido similar a población sana.
- No muestran afectación de funciones corticales.
- Ausencia de anomia, si bien aumento en latencia de respuesta.
Por último, algunas consideraciones finales:
1. La Evaluación Neuropsicológica es esencial en el diagnóstico diferencial de la demencia
y la depresión.
2. Los instrumentos de cribaje son útiles para estudios epidemiológicos y en la clínica de
atención primaria pero insuficientes para el diagnóstico diferencial y la valoración de
las intervenciones.
3. La evaluación neuropsicológica mínima debe contemplar todas las áreas cognitivas y
alguna medida de estado de ánimo y conducta.
4. La valoración cualitativa debe combinarse con la cuantitativa.
5. Es necesario realizar evaluaciones de seguimiento para ratificar la evolución del deterioro.
6. La identificación de los procesos atencionales y ejecutivos de los ancianos depresivos
es fundamental para el funcionamiento en las AVD y puede ayudar a planificar estrategias
compensatorias para mejorar los resultados en la depresión en edad avanzada.
7. Para identificar marcadores neuropsicológicos en pacientes ancianos depresivos es
evidente la necesidad de evaluar extensamente esta población lo antes posible en el
curso de la depresión y/o la demencia.
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Moderador: Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat
(ICASS – Sanitas). Barcelona.
Ponente: Jesús Ruiz.
El delirium en el anciano
Jesús Ruiz. Psiquiatra. Coordinador del Área de Psicogeriatría de la Psicoclínica Nuestra
Señora de la Merced. Servicio de Psicogeriatría de la Psicoclínica Nuestra Señora de la
Merced (Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús). Barcelona.
La historia del delirium (de lira) se inicia en la Antigua Grecia. El término, acuñado por Celso,
fue posteriormente desarrollado por Hipócrates, quien realiza las primeras definiciones y
señala su gran trascendencia clínica, sobre todo en términos de marcador de gravedad. A
pesar de la antigüedad del término, no es hasta el siglo XIX cuando se retoma el estudio
del delirium. Diversos autores (Von Feuchtersleben, Sutton, Bonhoefer…) contribuyen
a su definición clínica y a la separación de esta entidad de otras bien distintas, como la
“locura”. En 1980 se escribe la primera monografía (Lipowski) y se definen en el DSM III
sus criterios diagnósticos, incluyéndose el delirium dentro de los síndromes orgánicos
cerebrales agudos.
El delirium es un síndrome clínico plurietiológico cuya característica esencial es la alteración de la conciencia (especialmente del nivel de atención y alerta), que se acompaña
de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representación, se desarrolla en
un plazo breve de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. Tiene varios sinónimos
(Síndrome orgánico cerebral agudo, síndrome confusional agudo, encefalopatía aguda,
síndrome encefalopático…) lo que ha contribuido a aumentar la “confusión de los clínicos” ya que, debido a esta polisemia su caracterización conceptual varía en función de
los entornos específicos en los que se desarrolla (entornos geográficos, especialidades
médicas involucradas).
Esta dificultad conceptual se acompaña de otros retos, tanto a nivel clínico como en el
diagnóstico y en el tratamiento. A nivel clínico, el delirium tiene un carácter fluctuante y se
acompaña de una florida sintomatología psiquiátrica en su forma hiperactiva. No obstante,
la forma hipoactiva del delirium, sobre todo en pacientes ancianos, tiende a “confundirse”
con otras patologías como la depresión y la demencia. La existencia de tratamientos
específicos de muchos de los diversos factores etiológicos del delirium debe estimular al
clínico a realizar un minucioso diagnóstico diferencial.
El paciente anciano es especialmente sensible a la aparición de un delirium ya que posee
la mayoría de los factores predisponentes: pluripatología, polifarmacia, déficits sensitivos
y nutricionales. Especialmente dificultosa es la caracterización del delirium superpuesto
a demencia.
A pesar de los múltiples retos que el delirium presenta en la práctica clínica diaria es
necesario recordar que existen medidas preventivas eficaces para disminuir su aparición,
así como tratamientos específicos de sus numerosas causas. Es necesario impulsar en las
Unidades de Psicogeriatria un conocimiento exhaustivo de esta entidad clínica.
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25
Mesa Redonda 3: Síntomas psiquiátricos y conductuales
de la demencia (SPCD)
Moderadora: Sonia Magán. Neuropsicóloga. Directora Técnica de la Residencia y
Centro de Día Terapeutico Sant Francesc d’Assís (Santpedor). Secretaria de la Sociedad
Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).
Ponentes: Cristóbal Diez-Aja, Mª Carmen Espinosa, Josep Deví.
Clasificación y etiología de los SPCD
Cristóbal Diez-Aja. Psiquiatra. Coordinador de la UFISS de demencias. Psicoclínica
Nª Sra de la Merced (Hermanas Hospitalarias del Sagrado corazón de Jesús.
Barcelona.
PONENCIAS
El interés de la neuropsiquiatría, tanto a nivel nosológico, como diagnóstico, como terapéutico de las demencias se ha centrado en la patología cognitiva durante largo tiempo,
sin que la sintomatología psicológico-conductual se evaluara de forma más sistemática.
En los últimos años se ha podido evidenciar la influencia de estas alteraciones en el curso
de la enfermedad degenerativa y en el entorno del paciente.
Los procesos degenerativos, tanto primarios como secundarios, pueden ser la base de
la aparición futura de trastornos conductuales o bien constituir el propio pródromos de
una enfermedad neurodegenerativa futura. Las alteraciones neuroquímicas que ocurren
en pacientes con demencia van acompañadas de alteraciones estructurales en áreas cerebrales específicas. El mecanismo etiopatogénico es extremadamente complejo, incluye
alteraciones estructurales en regiones específicas de la corteza cerebral, además de la
pérdida del balance de neurotransmisores específicos.
Entre los circuitos implicados en este tipo de trastornos destaca la alteración de los circuitos
frontosubcorticales, y del sistema límbico. A nivel de neurotransmisores se habla del papel
fundamental de la transmisión colinérgica, así como su relación con otros neurotransmisores. Otros neurotransmisores a considerar en estos trastornos son la serotonina, la
noradrenalina, la dopamina, el GABA, y los neuropéptidos.
Los SPCD, en el momento actual se intentan definir de una manera más específica, podemos decir que no son síndromes exclusivos de la demencia, pero si que aquí pueden
adquirir unas características más típicas. Podemos optar de forma práctica por diferentes
clasificaciones, según la utilidad que queramos dar a la recogida de datos, pero en
cualquier caso, la unificación de criterios a este respecto supondrá beneficios claros en
acotar estos síntomas.
En las clasificaciones debemos incluir:
– Alteraciones depresivas.
– Alteraciones psicóticas.
– Alteraciones relacionadas con ansiedad.
– Alteraciones de la actividad, agitación.
– Otras alteraciones.
Con la finalidad de describir bien los cuadros, y realizar una recogida de datos clínicos
sistemática, entendiendo mejor las conductas derivadas, para abordar de una forma más
precisa cada cuadro concreto, de forma conductual y/o farmacológica.
Bibliografía
– Alberca R. Tratamiento de las alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer
y otros procesos neurológicos.1ª Ed. Madrid: Editorial médica panamericana 2002.
– Cummings J. Neuropsychiatry and behavioural neuroscience. 1st Ed. Oxford: Oxford
University Press 2003.
– Roy P, Ruiz J. Recomendaciones terapéuticas en las complicaciones psiquiátricas y
conductuales de la demencia. 1ªEd. Barcelona: Prous Science 2004.
– Stoudemire A. Psychiatric care of the medical patient. 2nd Ed. Oxford: Oxford University
Press 2000.
Abordaje farmacológico de los SPCD
Mª Carmen Espinosa. Geriatría. Unidad de Psicogeriatría. Antic Hospital Sant Jaume i
Santa Magdalena. CSdM. Mataró. Barcelona.
Los fármacos específicos para tratar algunos tipos de demencia (los inhibidores de la
acetilcolinesterasa y la memantina) tienen un papel importante no sólo en el abordaje de
los aspectos cognitivos y funcionales, sino también en el control de los SPCD.
26
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):22-28
Antes de plantearse el tratamiento farmacológico se tienen que descartar problemas médicos (infección de cualquier tipo, dolor, etc.), posibles efectos secundarios de fármacos,
estímulos negativos (contradecir al paciente, provocarle, enfrentarse a él, etc.), contención
mecánica, empeoramiento de los déficit sensoriales, etc. y valorar la intensidad de los
síntomas. Si éstos son leves o moderados se debe intentar en primer lugar el control
ambiental y sólo considerar el abordaje farmacológico si el anterior falla.
Cuando la intensidad de los síntomas sea importante, se puede considerar el uso de psicofármacos. Para facilitar el tratamiento se van a dividir los síntomas en grupos sintomáticos:
psicosis, depresión, alteración del ritmo vigilia – sueño, agitación y ansiedad.
1. Psicosis: están indicados los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina,
ziprasidona y aripiprazol).
2. Depresión: los antidepresivos más utilizados son los inhibidores de la recaptación
selectiva de serotonina (IRSS).
3. Alteración del ritmo vigilia sueño: en primer lugar se debe hacer un abordaje no farmacológico. Cuando el trastorno del sueño es debido a la depresión o a la clínica psicótica,
el antidepresivo o el antipsicótico, controlará con toda probabilidad el síntoma. Otros
fármacos que pueden usarse como hipnóticos son: el clormetiazol, las imidazopiridinas
(zoplicona o zolpidem) o la trazodona.
4. Agitación: si está asociada a ideación paranoide, se pueden usar antipsicóticos, si está
relacionada con impulsividad o labilidad afectiva se podrían prescribir estabilizadores
del ánimo y si existe preocupación por temas de pérdida o muerte, pueden ser efectivos
los antidepresivos.
5. Ansiedad: puede utilizarse la buspirona o la trazodona.
Bibliografía
– The Expert Consensus Guideline Series. Using antipsychotic agents in older patients. J
Clin Psychiatry 2004;65( suppl 2).
– American Geriatrics Society and American Association for Geriatric Psychiatry. Consensus statement on improving the quality of mental health care in US nursing homes:
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Geriatr Soc 2003;51:1287-98.
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systematic review. BMJ 2004;329(7457):75-80.
– Herrmann N, Lanctôt KL. Do atypical antipsychotics cause stroke? CSN Drugs
2005;19(2):91-103.
Evaluación neuropsicológica y abordaje cognitivo-conductual
de los SPCD
Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día Sant Cugat
(ICASS – Sanitas). Director y Coordinador del Máster y del Posgrado en Psicogeriatría,
Demencias y Enfermedad de Alzheimer (SCBP-CSF- AMPIDE). Presidente de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).
Introducción. La neuropsicología es la ciencia que estudia las relaciones de la conducta
con el cerebro, partiendo por un lado del conocimiento de estructuras y funciones de éste,
y por otro lado, del conocimiento de la conducta. Una evaluación neuropsicológica detallada
puede pretender cuatro objetivos: diagnóstico, orientación de la asistencia al paciente,
rehabilitación y evaluación del tratamiento y, finalmente investigación.
Factores que influencian los rendimientos de la valoración neuropsicológica en psicogeriatría. No deberemos olvidar un repertorio de variables que vamos a tener que controlar
con el fin de que no nos sesguen la exploración neuropsicológica:
a. Del paciente.
b. De los cuidadores.
c. De los profesionales.
d. Del medio.
La intervención cognitivo conductual en psicogeriatría y demencias. El análisis funcional de la conducta. Los modelos conductuales se centran en el análisis de la conducta:
condicionamiento clásico, condicionamiento instrumental, condicionamiento social de
Bandura y los modelos cognitivo-conductuales.
Se basa en los paradigmas de la psicología del aprendizaje, de modo que las manifestaciones psicopatológicas se consideran conductas que pueden ser modificables mediante
unas técnicas adecuadas.
Bibliografía
– Deví J. La valoración funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science
2002.
– García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluación
neuropsicológica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002;37(S4):18-9.
– Guijarro JL. Neuropsicología de la demencia. Geriátrika 2003;19(S1):37-41.
– Agüera-Ortiz M, Martín-Carrasco M, Cervilla-Ballestero J (ed.). Psiquiatría geriátrica.
Barcelona: Masson 2000.
– Deví J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautas para... las demencias y la enfermedad
de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science 2008.
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related disorders. Med Clin North Am 1994;78(4):861-7.
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Ageing 1977;6(2):104-12.
– Haynes SN, O’Brien WH. Functional analysis in behavior therapy. Clin Psychol Rev 1990;
10:649-68.
– Kasl-Godley J, Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an
integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clin Psychol
Rev 2000;20(6):755-82.
– Rapp MS, Flint AJ, Herrmann N, Proulx GB. Behavioural disturbances in the demented
elderly: phenomenology, pharmacotherapy and behavioural management. Can J Psychiatry 1992;37(9):651-7.
– Deví J, Magán S, Ruiz I. Escalas de evaluación psicopatológicas y psicogeriátricas. En:
Deví J, Deus J, (eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación
práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed. 2004:511-33.
Mesa Redonda 4: El deterioro cognitivo leve
En la población anciana, la prevalencia del DCL es entre el 3 y el 19% con una incidencia de entre 8 a 58 por 1000 al año y con un riesgo de evolución a demencia de
entre el 11 y el 33% a los 2 años. De todos modos, en algún estudio se observa que
cerca de la mitad de los pacientes que son diagnosticados de DCL en una primera
visita, al año tienen un rendimiento cognitivo normal. Esto nos indica por un lado que
no todos los pacientes diagnosticados de DCL evolucionarán a Demencia y por otro,
la importancia del seguimiento y reevaluación al menos anual (dependiendo de la
evolución del deterioro) de este tipo de pacientes. Relacionada con esta progresión
a demencia en un subgrupo de pacientes, encontramos la disfunción colinérgica,
lesiones en sustancia blanca combinadas con infartos cerebrales, depósitos de B
amiloide extracelulares, formación de obillos neurofibrilares intracelulareso el estado
de la Apolipoproteína E.
Cognitivamente, a pesar de que ya comentaremos los estudios que indican pruebas predictoras de que ese paciente con DCL tenga una alta probabilidad de evolucionar a Demencia,
parece que las que más se repiten como altamente predictoras son la memoria diferida y la
disfunción ejecutiva con lo que será fundamental incluir pruebas como la prueba de aprendizaje audio-verbal de Rey o el TAVEC (adaptación española del California Verbal Learning
Test) y pruebas ejecutivas (FAS-COWAT, Test de Stroop, Frontal Assessment Battery, Trail
Making Test, Torre de Londres, Wisconsin Card Sorting Test o varios de éstos). De todos
modos cada vez más se está teniendo en cuenta la valoración de síntomas emocionales
o conductuales como ansiedad, depresión o apatía ya que a pesar de que las alteraciones
principales son cognitivas, también las conductuales o emocionales parece que predicen
parte de esa progresión con lo que cuestionarios o entrevistas semiestructuradas como el
Neuropsiquiatric Inventory o el Frontal Behavioral Inventory entre otros que comentaremos,
serán de gran utilidad.
Bibliografía
– Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K, Broich K, et al. Mild cognitive
impairment. Lancet 2006;367:1262-70.
– Tabert MH, Manly JJ, Liu X, Pelton GH, Rosenblum S, Jacobs M, et al. Neuropsychological
prediction of conversion to Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment.
Arch Gen Psychiatry 2006;63:916-24.
– Rosenberg PB, Johnston D, Lyketsos CG. A clinical approach to mild cognitive impairment. Am J Psychiatry 2006;163:1884-90.
Moderador: Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Profesor Agregado de
la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Instituto de Alta
Tecnología (IAT) de Barcelona. Vocal de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de
Psicólogos de Cataluña (COPC).
Ponentes: Miquel Aguilar, Carlos Jacas, Anna Mª Pujol, Magda Castellví.
Aspectos neuropsicológicos del deterioro cognitivo leve
y su valoración
Carlos Jacas. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Unidad de Neuropsicología. Servicio
de Medicina Interna del Hospital Universitario del Valle Hebrón (Barcelona). Profesor
Asociado de la Facultad de Medicina dela Universidad Autónoma de Barcelona.
El deterioro cognitivo leve (DCL) es un síndrome que se caracteriza por una pérdida o
deterioro cognitivo mayor que el que cabe esperar por la edad de la persona y que no
interfiere notablemente el las actividades de la vida diaria.
Este deterioro cognitivo es distinto que el que se produce en la demencia no solo en
gravedad del mismo sino en la repercusión en las Actividades de la Vida Diaria que en la
Demencia se encuentran claramente afectadas.
Las alteraciones cognitivas que se producen en el DCL pueden ser variados (hablaremos de
los subtipos) pero un subgrupo de estos pacientes presenta alteración en memoria y tienen
un riesgo elevado de progresión a Demencia (especialmente a Demencia Tipo Alzheimer). A
pesar de ello, existen otros subtipos de DCL que inicialmente pueden presentar una alteración
cognitiva leve en múltiples funciones o en una función cognitiva distinta a la memoria (por
ejemplo funciones ejecutivas u otra) o presentar alteración en memoria y alguna función
adicional más. En dichos casos, la evolución puede ser a un tipo de demencia distinto a la
Demencia Tipo Alzheimer; pudiendo evolucionar a una Demencia por cuerpos de Lewi, a una
Demencia Fronto-Temporal o a una Demencia Vascular. Será importante por lo tanto, realizar
una evaluación pormenorizada aunque flexible en base a las quejas del paciente o informador
fiable que lo acompañe y a lo que vamos observando a lo largo de la evaluación.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):22-28
PONENCIAS
La psicología del aprendizaje postula que si se actúa sobre los antecedentes y consecuentes de la
conducta es posible influir sobre ella y modificarla (antecedent – behaviour - consequence).
El análisis funcional de la conducta, es un enfoque fundado en los principios del aprendizaje y es la única estrategia de evaluación que conduce de forma directa al diseño de
pautas concretas de intervención y tratamiento. Examina experimentalmente o de forma
descriptiva, la dependencia del comportamiento con eventos antecedentes, consecuentes
y con el estado motivacional del sujeto.
Efectividad de la intervención conductual en el envejecimiento y las demencias. A partir
de 1970, en la literatura empírica se publican un número considerable de estudios respecto
a la intervención conductual en ancianos cognitivamente deteriorados. Sin embargo, se han
de tener en cuenta algunas cuestiones metodológicas, la mayoría de estas investigaciones
presentan diseños de caso único y una muestra de sujetos institucionalizados contaminada
(demencia, alteraciones mentales crónicas).
En las revisiones de Newton y Lazarus (1992) y Smyer, et al. (1990) concluyen que el abordaje conductual resulta una aproximación prometedora para entender y tratar muchos de
los problemas psiquiátricos (ansiedad y depresión), conductuales (agitación, vagabundeo)
y fisiológicos (incontinencia) experimentados por los ancianos. Después de los estudios
iniciales en ancianos (Cautela, 1969, 1996; Holden y Woods, 1995), se investiga la eficacia
de la intervención conductual en personas con demencia en aspectos como el vagabundeo,
los gritos y la agresión. Se pueden aplicar en un intento de mantener o mejorar las actividades funcionales (autocuidado, movilidad y continencia) y la interacción social.
27
Neuroimagen y tratamiento médico del deterioro cognitivo leve
Anna Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial del Centro Clonus de Neurología y
Psicología de Palma de Mallorca.
PONENCIAS
Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es un término que engloba diferentes subtipos de entidades
clínicas.
Bajo los criterios unitarios de déficit cognitivo que no interfiere en gran medida en las
actividades de la vida diaria se encuentran definidas realidades clínicas diferentes, con
sustrato neuropatológico y neuroradiología heterogéneos.
Debemos aprender a poner barreras entre el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo
leve y la demencia leve (de origen neurodegenerativo o vascular).
En nuestra exposición nos centraremos en la neuroimagen del subtipo amnésico, por ser
el mejor definido, el que se relaciona con una trasformación a EA con más frecuencia y
en el que el papel de la neuroimagen es más relevante.
Varios estudios demuestran que la pérdida de volumen del hipocampo y de la corteza
entorrimal es un buen indicador de progresión de DCL a Enfermedad de Alzheimer (EA).
Algunos estudios destacan el papel de las imágenes funcionales del SPECT para discriminar
a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar EA.
Más recientemente, la espectroscopia con resonancia magnética se está considerando
una herramienta útil para evaluar el DCL.
Paralelamente, revisaremos las opciones de tratamiento médico del DCL. Dicho tratamiento
deberá individualizarse en base a los diferentes subtipos de DCL.
Revisaremos las opciones de tratamiento (antioxidantes, medicación nootrópica, citicolina…), los resultados de los diferentes estudios clínicos, pero sobretodo plantearemos
la controversia que se deriva de la barrera sutil que separa el diagnóstico de DCL y EA
leve (o incipiente) y la necesidad de instaurar tratamiento con inhibidores de la acteilcolinesterasa.
Bibliografía
– Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, et al. Natural hitory of mild cognitive impairment
in older persons. Neurology 2002;59:198-205.
– Bowen J, Teri L, Çkukull W, et al. Progression to dementia in patients with isolet memory
loss. Lancet 1997;349:763-5.
– Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predictors of
dementia. Neurology 1991;41:1006-9.
– Kantarci K, Jack CR Jr, Xu YC, et al. Regional metabolic patterns in mild cognitive
impairment and Alzheimer’s disease: in IH MRSO study. Neurology 2000;55:210-7.
– Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Ach Neurol 1999;56:1133-42.
Rehabilitación neuropsicológica del deterioro cognitivo leve
Magda Castellví. Neuropsicóloga. Psicóloga Especialista y Coordinadora del Hospital
de Día de Enfermedades Neurodegenerativas. Institut Clínic de Neurociències. Hospital
Clínico y Universitario de Barcelona.
El término de deterioro cognitivo leve (DCL) fue acuñado en los años 80 por un grupo
de investigadores de la Universidad de Nueva York y su concepto ha ido evolucionando
hasta que en la actualidad es reconocido por la comunidad científica como una entidad
nosológica que implica el deterioro de una o más áreas cognitivas sin que se produzca un
deterioro funcional significativo que permita al clínico realizar el diagnóstico de demencia,
pero tampoco considerar al sujeto como cognitivamente normal. Uno de los pasos más
importantes en el conocimiento de este síndrome ha sido su caracterización y clasificación
en diferentes subtipos que a permitido establecer un pronóstico, y ocasionalmente una
actitud terapéutica adecuada a la sintomatología de esta entidad.
Si bien los diferentes ensayos clínicos con anticolinesterásicos en este tipo de pacientes
no han logrado, hasta el momento, demostrar su eficacia, parece ser que el entrenamiento
28
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):22-28
cognitivo, y más en concreto, la rehabilitación de la memoria, está demostrando resultados preliminares más prometedores. Así por ejemplo, mientras que algunos estudios
han mostrado efectos positivos en la mejora del aprendizaje de información personal y
la atención en pacientes con DCL, en otros aplicados a pacientes con enfermedad de
Alzheimer leve-moderada se ha observado un cambio significativo en su funcionamiento
diario, estado de ánimo y funcionamiento cognitivo. Así mismo, estudios realizados en
población geriátrica han evidenciado además cambios significativos en otros dominios
cognitivos como la velocidad de procesamiento y el razonamiento inductivo y variables
cognitivas que parecen estar a su vez relacionadas con una reducción del deterioro cognitivo
en las personas mayores.
Los potenciales beneficios de la estimulación cognitiva en pacientes con DCL de tipo
amnésico persiguen como objetivos específicos disminuir el riesgo de desarrollar o
retrasar el inicio de una demencia tipo Alzheimer, mejorar las habilidades cognitivas diana
y la función cognitiva global y disminuir el deterioro funcional a largo plazo, objetivos que
redundan en una mejor calidad de vida del paciente y evidentemente de su entorno más
inmediato. Ello es posible por que algunos aspectos de la memoria permanecen todavía
intactos en el DCL. Hoy en día se conoce que la memoria está constituida en diferentes
subsistemas que funcionan de forma independiente unos de otros. En el DCL de tipo
amnésico el perfil de alteración neuropsicológica está constituido por una alteración de la
memoria episódica y en algunos casos incluso una afectación incipiente de la memoria
semántica. Por otro lado la orientación terapéutica en este tipo de colectivo todavía no
está definida en lo que se refiere si es posible la restitución de la función dañada, es más
razonable intervenir compensando la función perdida o bien es conveniente entrenar al
paciente a utilizar mecanismos sustitutivos, pero parece ser que la hipótesis más viable
es la de la compensación como mecanismo más relacionado con la neuroplasticidad
neuronal y sináptica.
El cada vez mayor conocimiento sobre este síndrome, el conocimiento sobre cómo los
sistemas de memoria y otras funciones cognitivas relacionadas, los mecanismos de
aprendizaje, pueden ayudar a desarrollar aproximaciones terapéuticas cada vez más
específicas. Desde este punto de vista, cabe pensar, por tanto, que si se proporcionan las
condiciones y las ayudas apropiadas, y el tiempo suficiente, los pacientes con DCL pueden
ser capaces de aprender y retener información novedosa y adquirir ciertas habilidades a
pesar de sus dificultades mnésicas. Por tanto, la afectación circunscrita a la memoria que
padecen los pacientes que sufren DCL sugiere que este tipo de intervenciones pueden
ser trascendentales para reforzar áreas mnésicas todavía preservadas y desarrollar vías
de compensación en los aspectos mnésicos que están significativamente afectados, con
el objetivo de mejorar o mantener el funcionamiento diario y el bienestar psicológico,
físico y social.
Así mismo, no cabe olvidar otro tipo de intervenciones desde otras disciplinas o incluso
psicosociales (tales como la relajación, la musicoterapia) son potencialmente beneficiosos
y pueden incluso redundar en un mejor funcionamiento cognitivo cuando son utilizadas
conjuntamente con las técnicas de intervención cognitiva.
Bibliografía
– Clare L, Woods RT. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s
Disease and vascular dementia (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 2.
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dementia and mild cognitive impairment: a case control study. Archives of gerontology
and geriatrics 2007;Suppl 1:391-9.
Mesa Redonda 1: Tratamiento farmacológico en psicogeriatría y demencias
PONENCIAS
Viernes 27 de junio
Moderador: Miquel Aguilar. Neurólogo. Jefe del Servicio de Neurología y Responsable de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento
de las Demencias del Hospital Mutua de Terrassa. Asesor en Neurología del Plan Director Sociosanitario del Departament de
Salut de la Generalitat de Catalunya. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Presidente
de la Asociación Vallés Amics de la Neurologia (AVAN).
Ponentes: Consuelo Almenar, Manuel Sánchez, Salvador Altimir, Josep Prous.
Actualización en el tratamiento farmacológico de intervención cognitiva en las demencias
Consuelo Almenar. Neuróloga. Coordinadora del Área de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
La demencia es un síndrome caracterizado por déficits cognitivos adquiridos, de una intensidad suficiente para interferir en las
actividades sociales; habitualmente relacionada con procesos neurodegenerativos e isquémicos.
La prevalencia de la Enfermedad de Alzheimer (EA), claramente relacionada con el envejecimiento de la población, se estima
cuadruplicar en los próximos 50 años. Además, la larga evolución del proceso, las repercusiones en el entorno familiar y especialmente en el cuidador principal, así como los costes asociados a las características de su cuidado, hacen de la demencia uno
de los problemas de salud prioritarios en el mundo occidental, justificando así todas las vías terapéuticas actualmente iniciadas
y todas las líneas de investigación actualmente en desarrollo.
Los tipos de demencia más frecuentes, incluyen la EA, demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, y demencia mixta. En la
actualidad, no existe un tratamiento efectivo, y las intervenciones terapéuticas disponibles, se utilizan para retrasar la evolución del proceso, y mejorar los síntomas; en esta línea, y dado que en la demencia hay una afectación cognitiva, de la conducta, y de las actividades
funcionales, es en cada uno de estos aspectos donde se centran las valoraciones de eficiencia y eficacia de los tratamientos.
Existen cuatro fármacos aprobados para el tratamiento de la EA, alguno de ellos también en demencia vascular, o en demencias
asociadas a sinucleopatías; entre ellos, tres corresponden a inhibidores de acetilcolinesterasa (Donepezilo, Galantamina, y Rivastigmina), facilitando el aumento de acetilcolina, y otro (Memantina), bloquea parcialmente el receptor del acido N-metil-D-aspartato
(NMDA), previniendo un exceso de estimulación del sistema glutamatérgico.
Después de más de una década de la introducción de los primeros fármacos para tratar la EA, la evidencia científica demuestra
una mejoría significativa en la puntuación de varios instrumentos para evaluar cambios en pacientes con demencia. Sin embargo,
la interpretación de estos resultados favorables, todavía representa un desafío terapéutico.
No existen evidencias científicas que sugieran la efectividad de alguno de ellos sobre los otros, y en cuanto a la mejoría global en
la evaluación, es significativa para todos, aunque los cambios son modestos.
En la actualidad, todas las diversas guías de practica clínica recomiendan la utilización de estos fármacos, individualizando en función del
tipo de demencia, del estadio de la enfermedad, y de las características de los síntomas diana (cognitivos o conductuales); asimismo, según
el país, y en ocasiones la comunidad autónoma de referencia, las indicaciones en la prescripción están legisladas de forma diferente.
Sin ninguna duda, el análisis detallado de series amplias y homogéneas de pacientes, de hábitos de prescripción, durante un mayor
periodo de seguimiento, que contemple todos los objetivos individuales y sociales a tratar de la enfermedad, ha de permitir en un
futuro próximo, un mayor conocimiento real del beneficio terapéutico con este grupo de fármacos.
Bibliografía
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Tratamiento psicofarmacológico en psicogeriatría y demencias
Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría Geriátrica del
Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Coordinador del Máster y Diplomatura de
Postgrado en Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.
PONENCIAS
La terapéutica psicofarmacológica en el paciente anciano con trastorno mental presenta una
serie de características que la diferencian, en parte, de la utilizada en el adulto. Entre éstas cabe
destacar las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, en función de los cambios
fisiológicos propios del envejecimiento, así como la frecuente presencia de patología somática
comórbida que puede condicionar el empleo de ciertos psicofármacos o afectar a las múltiples
interacciones posibles en un contexto de frecuente polifarmacia. Además, el empleo de fármacos
en general, y de psicofármacos en particular, puede estar seriamente condicionado por la capacidad del anciano o de su entorno de cuidados para administrar o monitorizar correctamente el
tratamiento. Todas estas condiciones se hallan implicadas con frecuencia en la presentación de
las reacciones adversas a medicamentos (RAM) que suponen, especialmente por lo que afecta
a los psicofármacos, una frecuente causa de consulta médica urgente.
Los trastornos mentales en la vejez pueden producir sus síntomas por primera vez a estas
edades o llegar a ella tras muchos años de enfermedad. Esta circunstancia puede afectar a
la cantidad de tiempo a que ha estado expuesto el paciente a los efectos de determinados
psicofármacos, incluyendo la posibilidad de presentar tardíamente efectos de tratamientos
utilizados muchos años atrás, como sucede en el caso de las discinesias tardías.
Desafortunadamente, la evidencia científica sobre la efectividad de los diferentes grupos de
psicofármacos en la tercera edad es escasa. Las revisiones sobre terapéutica basada en
la evidencia a menudo resultan desalentadoras para el profesional que busca referencias
seguras para el empleo de estos fármacos. Un ejemplo de ello es la alta respuesta a los
efectos placebo que se observa en los estudios de este tipo de fármacos, incluso en
pacientes afectos de síndromes mentales orgánicos como es la demencia. Generalmente
los ensayos clínicos controlados no suelen incluir población anciana en sus fases de
investigación y, cuando la incluyen, suelen hacerlo sobre población seleccionada que
poco o nada que ver tiene con las poblaciones clínicas de edad avanzada que llegan a
las consultas. En la práctica esta situación condiciona un manejo casi artesanal de la
psicofarmacología geriátrica en muchas ocasiones.
Aun así, la introducción de nuevos fármacos más seguros para el paciente anciano frágil
con trastornos psíquicos y del comportamiento, permite una utilización cada vez más
racional de estos tratamientos, aspecto que se revisa sistemáticamente, para cada grupo
farmacológico, en esta presentación.
Bibliografía
– Ahronheim JC. Drug Use in the Elderly. En: Ahronheim JC. Handbook of Prescribing
Medications for Geriatric Patients. Boston: Little, Brown and Company 1992;1-12.
Líneas actuales y futuras de investigación en fármacos
de intervención cognitiva
Josep Prous. Doctor en Ciencias Químicas. Máster en Business Administration (ESADE). Vicepresidente y Chief Scientific Officer de Thomson Reuters.
Dado que las opciones actuales para el tratamiento farmacológico de la enfermedad de
Alzheimer son limitadas, en estos últimos años se han iniciado numerosas líneas de investigación y desarrollo enfocadas a los múltiples factores implicados en la enfermedad.
30
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
Asimismo, los aspectos preventivos representan una cuestión prioritaria ya que se prevé
que dentro de 50 años la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se habrá cuadruplicado y que los tratamientos disponibles en la actualidad son más eficaces en pacientes
en estados iniciales de la enfermedad.
En esta presentación se revisarán los tratamientos farmacológicos actuales y futuros,
destacando los compuestos más prometedores, especialmente aquellos que están siendo
objeto de ensayos clínicos en fases avanzadas. Asimismo se presentarán diversas vías
destinadas a la prevención de la enfermedad.
Los principales tratamientos en desarrollo incluyen:
– Inhibidores de la acetilcolinesterasa.
– Inhibidores de la butirilcolinesterasa.
– Potenciadores de la liberación de acetilcolina.
– Agonistas del receptor nicotínico alfa4beta2.
– Agonistas parciales del receptor nicotínico alfa 7.
– Agonistas del receptor muscarínico M1.
– Antagonistas del receptor muscarínico M2.
– Antagonistas del receptor muscarínico M3.
– Agonistas inversos del receptor histaminérgico H3.
– Antagonistas del receptor histaminérgico H3.
– Agonistas del receptor 5-HT1A.
– Antagonistas del receptor 5-HT3.
– Agonistas parciales del receptor 5-HT4.
– Antagonistas del receptor 5-HT6.
– Inhibidores del transporte de la serotonina.
– Antagonistas de NMDA.
– Moduladores de los receptores AMPA.
– Agonistas del adrenoceptor Alfa-1.
– Antagonistas del receptor de la progesterona.
– Inhibidores de GSK3 beta.
– Activadores del receptor de crecimiento de fibroblastos (FGFR1).
– Agonistas de los receptores PPAR.
– Inhibidores de la agregación de proteína beta-amiloide.
– Inhibidores de la Gamma secretasa.
– Inhibidores de la Beta secretasa.
– Agentes quelantes.
– Fármacos que disuelven los depósitos de beta-amiloide.
– Inhibidores de la fosfodiesterasa IV.
– Inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
– Inhibidores de la peroxidación lipídica.
– Inhibidores de la producción de óxido nítrico.
– Inhibidores de MAO-B.
– Inhibidores de VEGF.
– Moduladores de los canales de calcio.
– Moduladores de los receptores GABA.
– Ligandos del receptor sigma 1.
– Moduladores de NFK Beta.
– Promotores de la producción de interleuquina.
– Recaptadores de radicales libres.
– Moduladores de citoquinas.
– Inmunoglobulinas.
– Anticuerpos monoclonales.
– Terapia con células madre.
– Plantas medicinales.
– Terapia génica.
– Vacunas.
Los resultados de los estudios clínicos en desarrollo con los diferentes agentes citados,
así como el descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas, determinarán el futuro en el
tratamiento y prevención de la enfermedad de Alzheimer.
Moderadora: Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Unidad Diagnóstica de Deterioro Cognitivo. Area Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell. Barcelona.
Ponentes: Sònia Magán, Silvia Lorente, Carmen Olivera.
Eficacia de los programas de estimulación cognitiva y funcional
en la demencia
Sònia Magán. Neuropsicóloga. Directora Técnica de la Residencia y Centro de Día Terapéutico Sant Francesc d’Assís (Santpedor). Secretaria de la Sociedad Catalano Balear
de Psicología (ACMSCB). Vocal de AMPIDE.
En las últimas décadas han proliferado las diferentes técnicas en el campo de la psicogeriatría y más concretamente en el de las demencias. Su aplicación se inicia en los años
50, no obstante, es des de los años 70-80 que empiezan a aplicarse de una forma más
sistematizada y con un soporte científico más riguroso, pero siempre han tenido como
objetivo global la mejoría de la calidad de vida y como específicos el optimizar y mantener
los rendimientos cognitivos, facilitar la comunicación y relación con el entorno evitando la
desconexión y minimizar los problemas conductuales disminuyendo el estrés, incrementar
la autonomía personal y funcional y mejorar la propia identidad y autoestima.
En general, se pueden organizar intervenciones de tipo terapéutico, con programas de
intervención con objetivos propios, sistematizados y dirigidos por un profesional, o se
pueden aplicar de forma cotidiana o informal que se basa en potenciar dinámicas de
actividad para ser trasladadas a la vida cotidiana tanto del paciente como de los familiares
y/o cuidadores, en definitiva por todas las personas del entorno.
Existen varias teorías fisiológicas en que descansa el sentido de su aplicabilidad. Por un lado
la Teoría de la Plasticidad, entendiendo el cerebro como un órgano dinámico con capacidad
plástica para adaptarse a nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio después de una
lesión cerebral. Por otro, la Reserva Cerebral entendida como la cantidad y densidad de
conexiones neuronales que se han formado durante la juventud como producto del entrenamiento y el aprendizaje. Por último la Teoría de la Redundancia de Sistemas en que se
postula que el cerebro dispone más de un sistema para realizar la misma función.
Básicamente, se estimulan 5 áreas de salud, existiendo también diferentes técnicas para
cada una de ellas; la cognitiva (terapia de orientación a la realidad, talleres generales de
estimulación cognitiva, talleres de funciones cognitivas concretas), la emocional (terapia de
validación, terapia afectiva, terapia sensorial, terapia de resolución, terapia de reminiscencia), la psicosocial (terapia de remotivación, resocialización, creativa, lúdicas y musicales),
la funcional (adaptación del entorno físico y entrenamiento en las actividades de la vida
diaria) y la motora (psicomotricidad, fisioterapia y gimnasia pasiva).
Respecto a su eficacia, comentar la dificultad metodológica que tiene implícita esta área
de investigación como consecuencia de la dificultad en definir los grupos experimentales y de control, el origen y tamaño de las muestras, el consenso en definir la variable
independiente (tipo de intervención y su sistematización en cuanto al número, durada y
contenido del tratamiento) y duración total de la intervención. No obstante, y a pesar de
estas dificultades des de los años 70 existe la voluntad de demostrar la eficacia de esta
intervención obteniéndose las siguientes conclusiones:
– La Terapia de Orientación a la Realidad ha demostrado su eficacia en sujetos con
déficit de memoria y desorientación temporal, espacial y personal, de severidad leve
o moderada y sin graves trastornos de conducta. Los beneficios más notables son en
las áreas de orientación temporal y espacial, pero no parece tener beneficios (tampoco
perjuicios) sobre los trastornos de conducta ni las actividades de la vida diaria. Asimismo
también tiene una influencia positiva sobre las habilidades verbales.
– La aplicación del Programa Terapéutico de Estimulación Integral (que consiste en la
combinación de terapias) es tributaria de retrasar el deterioro, concretamente el deterioro
evaluado con el Mini Mental State Examination.
A modo de conclusiones generales añadir que, aunque son necesarios estudios con más
evidencias y mejoras metodológicas, existe un consenso práctico y asistencial entre los
profesionales con esta experiencia clínica en que se justifica sobradamente su aplicabilidad,
no sólo por los objetivos conseguidos en las áreas descritas sino por proporcionar dignidad
humana y trato único de las personas que reciben este tipo de intervención.
Bibliografía
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PONENCIAS
Mesa Redonda 2: Terapias no farmacológicas: intervención
cognitiva y funcional en el envejecimiento y las demencias
Rehabilitación logopédica del ictus en el anciano
Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga. Directora Pedagógica de Campus Superior de
Formación. Presidenta de la Asociación Profesional de Logopedas del País Vasco.
El ictus es una enfermedad cerebro vascular que afecta a los vasos sanguíneos que
suministran sangre al cerebro.
Aunque de apariencia similar; los hemisferios cerebrales se especializan en funciones
diferentes. Una de las más conocidas es la especialización de uno de los hemisferios como
base del lenguaje verbal, que en la gran mayoría de los casos es el izquierdo. Por ello, el
padecimiento de un ictus en el mismo, siendo el dominante, generará muy probablemente,
entre otras secuelas, una afasia.
Podemos definir la afasia como una disfunción en los centros o circuitos del lenguaje del
cerebro que imposibilita o disminuye la capacidad de comunicarse mediante el lenguaje
oral, la escritura o los signos, conservando la inteligencia y los órganos fonatorios.
En la rehabilitación logopédica se debe partir de una exploración minuciosa de los diferentes ámbitos
del lenguaje: forma; que hace referencia a la estructura del lenguaje; contenido: que estudia el
significado de las palabras; y uso o dimensión pragmática que hace referencia a las funciones
del lenguaje desde la traducción de emociones y necesidades hasta el uso lúdico del lenguaje. En
la evaluación logopédica debe valorarse el lenguaje espontáneo, los enunciados automáticos, la
comprensión oral, la repetición, la denominación, la lectura, la escritura y el deletreo.
Para llevar a cabo una intervención logopédica correcta deben tenerse en cuenta los factores
endógenos de la rehabilitación (tipo, localización, etiología, tamaño…), ya que es deseable el
mayor acotamiento posible de la zona afectada; los factores del paciente (edad, dominancia
manual,…), habida cuenta que a menor lateralización del lenguaje en el hemisferio izquierdo
existe un mejor pronóstico; los factores exógenos, como la rehabilitación del lenguaje, el nivel
educativo e intelectual del paciente y el nivel de lenguaje previo al ictus.
La rehabilitación logopédica del lenguaje debe tender al mayor uso posible del lenguaje
sin obviar la posibilidad de un déficit lingüístico, que debe ponerse de manifiesto tanto al
paciente como a los familiares del mismo.
Teniendo en cuenta que la comunicación en el ser humano es vital; el objetivo de toda rehabilitación logopédica es conseguir que el paciente pueda utilizar el lenguaje para comunicarse,
expresar emociones y necesidades, relacionarse con el otro y tener una calidad de vida lo mejor
posible. Trataremos de dar al paciente las herramientas para poder articular, nominar, describir,
narrar, expresar para conseguir una mejor calidad de vida y una menor dependencia.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
31
Intervención desde la terapia ocupacional en las actividades
de la vida diaria (AVD)
Carme Olivera. Terapeuta Ocupacional. Coordinadora de Terapia Ocupacional
de la Corporación Fisiogestión. Barcelona.
PONENCIAS
La terapia ocupacional, disciplina sociosanitaria, utiliza la ocupación (actividad significativa
y con propósito) como herramienta de tratamiento. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD)
forman parte de las áreas de desempeño ocupacional del ser humano, conjuntamente con
la productividad y el ocio/tiempo libre.
Las AVD son un pilar fundamental en el proceso rehabilitador, ya que incluye todas las tareas
ocupacionales que la persona realiza de manera habitual y durante el día, son actividades
necesarias, con propósito, que aportan sentimiento de competencia y facilitan la autonomía
personal e integración social. Por consiguiente, destacar la importancia de las actividades
cotidianas para fomentar la prevención, recuperación, mantenimiento y cuidado de la funcionalidad biopsicosocial del usuario. Las AVD según su complejidad de ejecución se clasifican
jerárquicamente en Actividades Básicas de la Vida Diaria (tareas simples e esenciales, de
autocuidado y movilidad), Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (tareas más complejas
que permiten la independencia e interacción con en el entorno) y Actividades Avanzadas de
la Vida Diaria (facilitan la integración comunitaria y el desarrollo de un rol social).
La ponencia pretende ofrecer una aproximación a la intervención de la terapia ocupacional
en las AVD, en y desde el ámbito domiciliario y comunitario de la persona, un tratamiento
desarrollado en su contexto familiar habitual. El plan de intervención personalizado e
individualizado se articula a partir de la valoración integral que engloba la funcionalidad,
patología, pronóstico, evolución, análisis de las actividades, hábitos, rutina cotidiana y
entorno domiciliario. El patrón ocupacional, el estilo de vida y las habilidades previas son
Conferencia magistral: Neuroimagen, neuropsicología
y depresión: la estimulación magnética transcraneal
en el anciano
Moderador: Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día
Sant Cugat (ICASS – Sanitas, Barcelona). Director y Coordinador del Máster en Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer de la SCBP. Presidente de la Sociedad
Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).
Ponente: Rosa Hernández.
Neuroimagen, neuropsicología y depresión: la estimulación
magnética transcraneal en el anciano
Rosa Hernández. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Príncipes de España de
Bellvitge. Barcelona.
Los estudios de neuroimagen han aportado en los últimos 20 años un importante número
de hallazgos relacionados con la morfología cerebral y los cambios funcionales córticosubcorticales en pacientes con trastorno afectivo1. Se han implicado regiones cerebrales
tales como la corteza frontal y temporal, el hipocampo, la amígdala y los ganglios basales.
Estas estructuras presentan extensas interconexiones entre sí y, además, forman parte
de circuitos neuroanatómicos bien definidos, los cuales se ajustan a los modelos neurobiológicos propuestos para la regulación del humor2. Sin embargo, algunos estudios
actuales de neuroimagen estructural parecen converger en la detección de alteraciones
en regiones cerebrales discretas o focales, las cuales están consistentemente implicadas
en los distintos modelos neuroanatómicos de la regulación emocional3-5. Algunos autores
sugieren que la presencia de lesiones hiperintensas, fruto de una interacción entre la edad
32
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
el punto de partida para realizar la evaluación de las AVD, así como también el diagnóstico
ocupacional, establecer los objetivos y el seguimiento evolutivo. Sin embargo, es importante destacar otra información de vital importancia como la historia de vida, actividades
significativas, intereses, motivaciones, necesidades, expectativas, deseos ocupacionales,
estado emocional, pensamientos, valores, costumbres y entorno sociofamiliar; aspectos
relevantes que nos condicionan para establecer, conjuntamente con la persona/familia/cuidador, los objetivos terapéuticos y el plan de tratamiento. El terapeuta ocupacional utiliza
como estrategias de intervención la reeducación, gradación (simplificación) de tareas,
técnicas de activación, de compensación, de conservación de energía, modificación del
entorno, adaptaciones y ayudas técnicas.
En el proceso de rehabilitación domiciliaria, se integra la educación sanitaria como elemento
básico para informar, enseñar, motivar y ayudar a la persona, familia y cuidadores; con la
finalidad de promover la implicación y participación activa de las partes en el tratamiento,
siendo la base para garantizar el continuum asistencial.
Finalmente, es preciso puntualizar que las AVD son un componente terapéutico esencial
que nos permiten el aprendizaje de habilidades, transferir el tratamiento funcional en la vida
cotidiana, organizar una rutina, conseguir un mayor grado de independencia y autonomía
personal, así como también facilitar la tarea del cuidador principal, potenciando la adaptación
e integración en el entorno domiciliario habitual.
Bibliografía
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práctica e interdisciplinar. Barcelona: Isep, 2004.
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programas terapéuticos. Barcelona: Masson, 2005.
– Moruno P, Romero D. Actividades de la Vida Diaria. Barcelona: Masson, 2006.
y las enfermedades comórbidas, y las alteraciones del volumen, cuyo origen es más
controvertido, pueden contribuir de forma relativamente independiente y complementaria
a la enfermedad depresiva6. De los estudios de neuroimagen funcional, básicamente
desarrollados con PET en pacientes depresivos, se puede establecer un modelo con tres
componentes principales. Un sistema dorsal constituido por elementos neocorticales y
límbicos y que muestra una tendencia a la hipoactividad durante el episodio depresivo
agudo y se implica en las funciones cognitivas (atención, memoria y funciones ejecutivas).
El sistema ventral, constituido por estructuras límbicas y paralímbicas, el cual tenderá a
presentar una actividad funcional elevada durante la depresión aguda modulando los aspectos vegetativos y somáticos de la depresión. El tercer componente lo configura la corteza
cingulada anterior pregeniculada, que se encuentra aislada de los otros dos componentes,
que gracias a sus conexiones actúa como un destacado regulador de todo el sistema7.
Finalmente, y en base a la neurobiología de los trastornos afectivos, existe la posibilidad
de actuar de forma directa sobre el sistema nervioso central en pacientes depresivos. Ello
es posible mediante las denominadas técnicas somáticas que incluyen, entre otras, a la
estimulación magnética transcraneal (EMT). Esta modalidad terapéutica aparece en la
primera mitad del siglo XX y parte de los orígenes de la terapia electroconvulsiva (TEC) y de
las técnicas de estimulación cerebral profunda8. Hasta el momento presente, la conclusión
que se puede extraer sobre la EMT, como técnica biológica alternativa a la farmacoterapia
y/o psicoterapia, es que presenta un efecto antidepresivo superior al placebo, aunque de
intensidad leve, transitorio y con una repercusión clínica insuficiente9.
Bibliografía
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Moderador: Domènec Gil-Saladie. Neurólogo. Unidad Diagnóstica de Deterioro Cognitivo. Área Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón
de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell. Barcelona.
Ponentes: Albert Fetscher, Núria Gondón, Francisco Ferrón, Pilar Gaya.
Complicaciones neurológicas, psiquiátricas y médicas más
frecuentes asociadas al anciano con demencia avanzada
Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat
(ICASS – Sanitas). Barcelona.
El envejecimiento de la población ha dado lugar al aumento en la aparición de enfermedades, especialmente crónicas, de entre las que destaca la demencia. Durante la
evolución de esta enfermedad, y muy especialmente en su fase avanzada, se van a
presentar alteraciones psiquiátricas y neurológicas, así como complicaciones médicas
que van a ocasionar una severa dependencia funcional, psicológica y un aumento en
la morbimortalidad.
Se describen las manifestaciones que con más frecuencia nos vamos a encontrar en el
cuidado de los pacientes afectos de demencia en fases avanzadas.
Manifestaciones psiquiátricas. Van a estar englobadas en los llamados síntomas
psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), que pueden aparecer con diferente frecuencia e intensidad en la evolución de cualquier tipo de demencia. Entre
los síntomas psicológicos observaremos ansiedad, depresión, alucinaciones, falsos
reconocimientos, etc.
Los síntomas conductuales son más típicos en las fases avanzadas y destacan la agresividad, agitación, deambulación errática, griterío, trastornos del sueño, etc.
Síndrome confusional agudo o delirium. Es un síndrome frecuente y estrechamente
relacionado con la demencia. Su identificación y el cálculo del riesgo a padecerlo permitirán
su prevención y tratamiento sintomático y etiológico.
Manifestaciones neurológicas. Aparecen en las fases finales de la demencia y es frecuente
encontrar parkinsonismo, mioclonias, reflejos primitivos, etc.
Complicaciones médicas. Las infecciones son frecuentes siendo las más prevalentes las
que afectan al aparato respiratorio, vías urinarias y a la piel y tejidos blandos.
En las demencias avanzadas suelen aparecer trastornos como la disfagia, del comportamiento alimentario, la incontinencia de esfínteres, el estreñimiento y la obstrucción fecal.
También podrán aparecer las temidas úlceras por presión.
En estas fases finales aparecerán caídas y alteraciones de la marcha, así como la inmovilidad
que van a condicionar el tipo de asistencia a estos enfermos.
Bibliografía
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Psicooncología geriátrica y demencia avanzada
Núria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda. Especialista en
Perturbaciones de la Audición y Lenguaje. Unidad de Fibromialgia del Hospital de l’Esperit
Sant (Santa Coloma de Gramanet). Vicepresidenta de la Sociedad Catalano Balear de
Psicología (ACMSCB). Vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC).
Objetivo: Conocer la incidencia de cómo la demencia interfiere en el tratamiento oncológico
administrado a los enfermos geriátricos con cáncer afectos de ella.
Método: La autora ha realizado una búsqueda bibliográfica y descriptiva del paciente
oncológico geriátrico afecto de demencia.
Resultados: Existe una relación entre cáncer y edad y su incidencia aumenta en proporción
a la edad1.
El dolor oncológico en el anciano merma los potenciales físicos, mentales, funcionales
y sociales2.
La demencia empeora con la quimioterapia y se asocia a una disminución de la adhesión
al tratamiento3. La demencia produce pérdida de capacidad en el anciano para tomar
decisiones sobre su tratamiento4.
La información y comunicación con el enfermo son elementos básicos para la Psicooncología y están muy alteradas en las fases avanzadas de demencia5.
Los objetivos generales de la Psicooncología en la demencia avanzada son:
– Identificar los problemas.
– Prevenir las complicaciones.
– Controlar los síntomas.
– Planificar la toma de decisiones sobre los tratamientos más adecuados para el enfermo.
– Asegurar la máxima calidad de vida y/o muerte digna.
– Apoyar a la familia del enfermo.
– Resaltar lo difícil que es para el personal sanitario el trabajo con ancianos oncológicos
con demencia avanzada. Es necesario el trabajo en equipo multidisciplinar y la comunicación con la familia en la planificación de los cuidados.
Conclusiones: A partir de los 85 años el 50% de la población presenta algún grado de
demencia el cual empeora con la quimioterapia y se asocia a una disminución de la
tolerancia al tratamiento antineoplásico.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
33
Bibliografía
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Psicológicos en Cuidados Paliativos. La comunicación con el enfermo y familia. Madrid:
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Cuidados paliativos de enfermería en las demencias avanzadas
Francisco Ferrón. Enfermero Especialista en Salud Mental. Servicio de Educación de la
Diputación de Barcelona.
PONENCIAS
Los cuidados paliativos en geriatría y en las demencias, constituyen un tema que podríamos
catalogar como “tema de fusión”. Por una parte está todo lo relacionado con los cuidados
paliativos, históricamente muy ligados a patologías de la esfera oncológica. En el otro
lado hallamos el contexto de los cuidados geriátricos y de la atención a las personas con
demencia y patologías afines.
Como tema de fusión es evidente que participará de elementos comunes de ambos contextos.
Nosotros lo plantearemos desde esa misma realidad, llevando a cabo la fusión operativa que
consideramos necesaria para optimizar el cuidado de los pacientes en esa situación.
Definición de situación de enfermedad terminal: siguiendo un consenso ampliamente
extendido, podríamos definir la situación de enfermedad terminal (SET), como aquella
situación en que se dan los siguientes requisitos:
– Hay un diagnóstico confirmado de enfermedad avanzada, incurable y progresiva.
– No hay una posibilidad razonable de respuesta a tratamiento etiológico.
– Se dan unos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
– Hay un impacto emocional en el paciente, en la familia y en el equipo asistencial,
relacionado con la presencia, explícita o no, de la idea de muerte.
– Previsión de éxitus en un plazo aproximado de 6 meses
Objetivo de los cuidados paliativos: el objetivo principal debe que guiar todos los planteamientos y el trabajo posterior, es: el confort (la calidad de vida).
Bases de los cuidados paliativos: esta atención debe estar firmemente apoyada en las
siguientes consideraciones básicas:
– Será integral.
– Irá dirigida al enfermo y su núcleo familiar.
– Promocionará en cada momento la autonomía y la dignidad.
– Tendrá una concepción terapéutica activa.
– Se considera fundamental la importancia del ambiente.
Instrumentos de los cuidados paliativos: son imprescindibles los siguientes instrumentos
básicos:
– Control de los síntomas (responsables directos de la pérdida de calidad de vida).
– Apoyo emocional al paciente y a la familia.
– Conseguir una comunicación efectiva entre los miembros del núcleo familiar.
– Tener capacidad para asumir cambios organizativos.
– Trabajar en equipos multidisciplinares.
Podríamos comentar para finalizar esta primera aproximación, que los cuidados paliativos
insisten en el enfoque global de la persona, desde una perspectiva biológica, social,
psicológica y espiritual, lo cual es muy cercano a los postulados de la atención geriátrica
desde siempre.
También cabe mencionar que se recupera el concepto hipocrático de “alivia cuando no
puedas curar”. De hecho el contexto de los cuidados paliativos ha asumido y citado
con frecuencia un aforismo del siglo XIV que dice: “Curar, a veces; mejorar, a menudo;
cuidar, siempre.”
Bibliografía
– Astudillo W, Medinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención
a su familia. Navarra: EUNSA 1995. (Segunda edición en 1998).
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Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
– González Barón M, Ordoñez M, Feliú J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina Paliativa
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– Gómez-Batiste Alentorn X, Roca Casas J, Pladevall Casellas C, Gorchs Font N, Guinovart
Garriga C. Atención Domiciliaria, Monografías Clínicas en Atención Primaria. Barcelona:
Ed. Doyma 1991.
– Gómez-Batiste X, Planas Domingo J, Roca Casas J, Viladiu Quemada P. Cuidados
Paliativos en Oncología. Barcelona: Ed. JIMS. 1996.
– Gómez-Sancho M, et al. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. Ed.
ASTA Médica. 1992.
– Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias en medicina. Madrid: ARAN Ediciones
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– Gómez Sancho M. Medicina Paliativa. Respuesta a una necesidad. Madrid: ARAN
ediciones S. A. 1998.
– Lopez-Imedio E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid: Ed Panamericana 1998.
– Nuñez Olarte JM, Lopez-Imedio E. Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el
paciente terminal. Ed Médica Panamericana 2007.
– Sanz Ortiz J. Principios y Práctica de los Cuidados Paliativos. Barcelona: Ed. Medicina
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– Sanz Ortiz J. La comunicación en Medicina Paliativa (Editorial). Barcelona: Medicina
Clínica 1992.
– Sanz Ortiz J,Gómez Batiste X, Gómez Sancho M, Nuñez Olarte JM. Manual de Cuidados
Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).
Guías y Manuales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Ed Ministerio de Sanidad
y Consumo. Secretaría General Técnica. 1993.
Bioética y demencia avanzada
Pilar Gaya. Psicóloga clínica. Técnico Social en Gerontología. Asociación de Familiares de Alzheimer Badalona. Asociación de Familiares de Alzheimer l’Hospitalet de
Llobregat.
El envejecimiento de la población es un de los mayores triunfos de la humanidad y, también, uno de nuestros mayores retos en cuanto a oportunidades y exigencias, sociales
y económicas.
El éxito logrado en la prolongación de la vida tiene su contrapartida en la perdida de autonomía; la perdida dependencia de un segmento de población. Así, la longevidad también está
relaciona con las limitaciones, la discapacidad y el incremento de determinadas enfermedades que se caracterizan por su cronicidad y larga duración, como son las demencias. De
tal modo que, en este contexto, la persona mayor puede ser vista como frágil, pudiendo su
entorno traspasar fácilmente los límites de una actuación proporcionada y equitativa.
La conminación de la muerte en situaciones de sufrimiento y dependencia absoluta hace
aflorar en mayor o menor medida problemáticas familiares e innumerables repercusiones:
clínicas, terapéuticas, asistenciales y ético-legales. La dependencia no debe ser utilizada
para prescindir de la voluntad que el enfermo poseía, cuando su capacidad y cognición
estaban intactas.
Por tanto, ante este proceso discapacitante se necesita encontrar respuestas técnicas
y éticas en la escena multidisciplinar, que den énfasis a la calidad de vida de nuestros
mayores.
La reflexión bioética ha contribuido como disciplina puente entre dos ámbitos del saber: las
ciencias y las humanidades. Desde sus inicios, según Reich, ésta ha estudiado sistemáticamente la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
en cuanto que esta conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales.
Todo ser humano es sujeto de derechos y deberes iguales para todos, independientemente
de sus propias cualidades como persona, y en consecuencia su conducta debe ser regulada por normas éticas que respeten sus deberes con los demás y sus derechos como
persona. Dicha regulación se articula en torno a los grandes principios de la bioética: P°
de Autonomía, P° de Beneficencia, P° de No Maleficencia y P° de Justicia.
Sabemos que las principales fuentes de conflicto ético en el envejecimiento giran en torno
a la limitación de la capacidad de decisión y autonomía, a la limitación de procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos por razón de la edad cronológica, a los abusos y al maltrato.
Además, si la persona mayor sufre demencia aparecerán otras fuentes en referencia a la
relación médico-paciente, al diagnóstico, a la investigación clínica, a la asesoría legal y
al entorno sociofamiliar.
Puesto que, estos enfermos dementes pierden relativamente pronto la capacidad para decidir y desconocemos su futuro desenlace, es fundamental contemplar medidas especiales
para respetar su personalidad y dignidad.
Conferencia magistral: La complejidad genética
de las demencias
Moderadora: Anna Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial del Centro Clonus
de Neurología y Psicología de Palma de Mallorca.
Ponentes: Aurora Sánchez.
La complejidad genética de las demencias
Aurora Sánchez. Jefe de Sección. Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital
Clínic. Barcelona
Las alteraciones genéticas causantes de las enfermedades neurodegenerativas son
variadas y complejas, en algunas de ellas, como la enfermedad de Alzheimer (EA),
mutaciones en diferentes genes dan lugar a un síndrome clínico y patológico similar,
con variaciones únicamente en cuanto a la edad de presentación y progresión de la
enfermedad, lo que sugiere diferencias respecto a los mecanismos etipatogénicos. Sin
embargo en otras enfermedades, es el incremento en el número de repeticiones de un
determinado trinucleótido, el que da lugar a una neurodegeneración selectiva. En algunas
de estas enfermedades de transmisión autosómica dominante, los cambios bioquímicos
causados por la mutación dan lugar a una ganancia de función de la proteína corres-
cuestiones: la designación del cuidador, la preferencia a estar en casa, en su ambiente
no yendo al hospital, el permitir o no la reanimación, la hidratación/nutrición artificial,
el consentir sólo tratamientos que van dirigidos únicamente a evitar el sufrimiento;
los paliativos, etc.
Pero en la práctica, hay ocasiones en que el enfermo no realiza dicho proceso, porque unas
veces hay ausencia de consciencia de enfermedad y otras el entorno familiar pretende
proteger al enfermo, con la aplicación del P° de Beneficencia. Se establece, entonces, un
conflicto de principios, una doble contradicción, Por un lado, con el P° de autonomía, ya
que existe el derecho a la información sobre la propia salud y a la confidencialidad, y, por
otro, con el P° de justicia ya que está contemplado por la ley. Si bien es patente, que en
muchas ocasiones, el P° de No Maleficencia se ve afectado cuando el enfermo padece
daños al recibir la revelación de un diagnóstico irreversible y de curso progresivo, también
lo es, que los profesionales deberemos adecuar la información a la demanda del enfermo
y a las condiciones en que desea recibirla: cantidad, tipo, modo, etc. Todo ello, teniendo
en cuenta las limitaciones de su capacidad de comprensión.
De igual modo si el enfermo no ha expresado su voluntad, el cuidador habrá de enfrentarse a los mismos dilemas y determinar qué medidas son las más adecuadas para su
enfermo. Pensando en cuáles serían sus deseos o que es lo más conveniente en sus
circunstancias.
Otra medida especial es el proceso de incapacitación legal, que sitúa al enfermo en
un estado civil que le supone una limitación a la capacidad de obrar y el sometimiento
a un régimen de guarda: la guarda de hecho, la tutela y la curatela, como medida de
protección legal.
Los principios de la bioética nos guían para reflexionar sobre algunos hábitos y la posibilidad
de mejorarlos, orientándonos en el proceso asistencial sobre la actitud a seguir en cada
momento para salvaguardar y proteger los derechos de las personas con demencia.
PONENCIAS
Nuestra responsabilidad al atenderlos debe velar para que prevalezcan el P° de autonomía
y la dignidad de la persona. Dicho principio impregna la mayoría de las normas legales
relacionadas con las demencias. Es la capacidad que tienen todas las personas para
regular por sí mismas su propia vida: las decisiones, las acciones y el pensamiento. Se
da cuando la información trasmitida es veraz y neutral, y comprendida por el informado,
en ausencia de coacción, ya sea social, económica o afectiva.
Si tenemos en cuenta que en la evolución de las demencias, los trastornos neurológicos
producen un deterioro paulatino e inexorable de las funciones cognitivas provocando una
situación de dependencia absoluta, donde se perece con una lenta disminución de las
capacidades, durante un largo período de tiempo; deberemos asesorar y acompañar en la
toma de decisiones al enfermo y/o el cuidador. Centrándonos, ante todo, en las directrices
establecidas por el propio enfermo, en sus deseos, preferencias y concepción de la vida,
siendo una toma de decisiones individualizada y no equiparable.
Para obtener la mejor calidad de vida durante la enfermedad, debe existir una comunicación
honesta y abierta entre el médico y el enfermo. Y de acuerdo con el P° de autonomía y las
características de esta enfermedad, debemos establecer una continuidad entre médico,
enfermo y cuidador. La información debe ser compartida desde el inicio con su cuidador.
Mientras el enfermo esté capacitado para tomar decisiones, el profesional deberá contar
con su consentimiento para informar a terceras personas. Posteriormente, en función de
su grado de comprensión será informado, sin perjuicio de tener que informar también a
su representante legal.
Es en el momento del diagnóstico cuándo entrará en juego la responsabilidad del
enfermo, se establecerá la posibilidad de iniciar un proceso de asilar y sopesar la
información recibida, para decidir libremente sobre cómo desea afrontar la evolución de
la enfermedad y prepararse ante las necesidades psico-sociales que van a ir surgiendo
a nivel personal, familiar y social tanto del enfermo como de la familia. En tal caso, una
de las medidas especiales será Documento de Últimas Voluntades: el Testamento vital.
Una opción para aquellas personas que quieran y puedan hacer escuchar y cumplir
su deseo relativo a su salud para cuando ya no tengan la facultad de manifestarlo.
Y por tanto, no rehuyen su compromiso o dejan la decisión en manos de otros. Es
una declaración inicial, de acuerdo al ordenamiento jurídico existente, acerca de su
bienestar y su dignidad con plena consciencia de su estado y sus opciones, donde
dan las instrucciones anticipadas para el transcurso de la enfermedad. Su concepción
está alejada de la inminencia y la emotividad de la fase terminal. Alberga entre otras
Bibliografía
– Cabre Pericàs Ll. Decisiones al final de la vida. Barcelona: Editorial Edikamed S.L.
2003.
– Casado M. El Alzheimer: problemas éticos y jurídicos. Valencia: Tirant lo Blanch
2002.
– Elizari FJ. 10 palabras clave ante el final de la vida. Estella: Verbo Divino 2007.
– Gracia D. Ética de los confines de la vida. Colombia: Ed. El Buho 1998.
– Monge MA. Ética, salud, enfermedad. Madrid: Palabra 1991.
pondiente, que resulta ser tóxica para la célula. En contraste, en las enfermedades de
transmisión autosómica recesiva, la manifestación de la enfermedad está causada por
la pérdida de la función celular, que a su vez es debida a un fallo en la producción de
la proteína correspondiente.
Todas estas enfermedades muy probablemente están causadas por anomalías en el
transporte, degradación y agregación de proteínas que llevan a cambios celulares
específicos, y en último grado, a la muerte neuronal por apoptosis o muerte celular
programada. Entre las enfermedades de origen genético que cursan con demencia
se pueden diferenciar, entre otros, dos tipos de acuerdo con su patogénesis: aquellas
causadas por inclusiones intracelulares y aquellas que alteran la producción de amiloide.
Entre las primeras destacan la enfermedad de Huntington y el síndrome de temblor/ataxia
asociado al síndrome del cromosoma X frágil (FXTAS) ambos causados por una mutación
dinámica en los genes IT15 Y FMR1 respectivamente. Es el producto de ambos genes el
que daría lugar a las inclusiones celulares y éstas en última instancia interaccionarían con
factores de transcripción necesarios para la supervivencia neuronal, lo que llevaría a la
pérdida neuronal selectiva y por tanto a la aparición de la sintomatología. Entre las que
alteran la producción de amiloide destaca la EA, con un componente genético evidente
en aquellas formas familiares de presentación temprana y de transmisión autosómica
dominante y menos evidente en las formas esporádicas y de presentación tardía. En
las primeras hay descritos tres genes como causantes de la enfermedad: APP, PS-1 y
PS-2. Mutaciones en estos genes modifican el metabolismo de la proteína productora
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
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de amiloide que lleva, primero a una degeneración neurofibrilar y posteriormente a la
muerte neuronal. Sin embargo en las formas tardías y esporádicas de la EA los factores
genéticos comparten protagonismo con los factores ambientales y son estos últimos los
que actuarían como determinantes en la aparición de la enfermedad.
El conocimiento de los diferentes genes implicados en la demencia nos permite ofrecer
a nuestros pacientes diagnósticos cada vez más precoces, antes de la aparición de
la enfermedad. Es evidente que estos diagnósticos presintomáticos pueden alterar la
vida del individuo y por tanto se deben de ofrecer siguiendo unas pautas clínicas para
su protección. Un mejor conocimiento de los mecanismos patogénicos implicados en
PONENCIAS
36
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):29-36
la demencia permitirá el establecimiento de estrategias terapéuticas adecuadas a cada
caso en particular.
Bibliografía
– Shao J, Diamond M. Polyglutamine diseases: emerging concepts in pathogenesis and
therapy. Hum mol Genet 2007;16:115-23.
– Lambert JC, Amouyel P. Genetic heterogeneity of Alzheimer’s disease: complexity and
advances. Psychoneuroendocrinology 2007;32:562-70.
– International Huntington Association (IHA) and the World Federation of Neurology (WFN)
Research Group on Huntington’s Chorea Guidelines for the molecular genetic predictive
test in Huntington’s disease. J Med Genet 1994;31:555-9.
Mesa Redonda 1: El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría
y demencias
PONENCIAS
Sábado 28 de junio
Moderador: Carme Fernando. Psicóloga. Pla Director Sociosanitari. CatSalut
Ponentes: Domènec Gil-Saladié, Manuel Sánchez, Joan Carles Rovira, Montserrat Baré, Montserrat Gil.
El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: neurología
Domènec Gil-Saladié. Neurólogo. Unitat Diagnòstica de Deteriorament Cognitiu. Àrea Sociosanitària Hospital Sagrat Cor. Germanes Hospitalàries Sagrat Cor de Jesús. Serveis de Salut Mental de Martorell. Barcelona.
Desde J.M. Charcot (1867), entre otros, se basó en sus lecciones de Neurología clínica en muy buena parte en el estudio semiológico y muchas veces anatómico de pacientes geriátricos.
A mediados del siglo XX, K. Kleist (1951, 1952...) mediante las aportaciones a través de los pacientes más ancianos realiza
descripciones neurológicas y neuropsiquiátricas.
Casi la mitad de los sujetos de más de 65 años con disturbios de salud sufren trastornos neurológicos que son causa de sus limitaciones, y hasta el 90% de los totalmente incapacitados lo son por patología neurológica (Broe, et al., 1976; Drachman, 1991).
El cerebro es una estructura constituida por elementos postmitóticos que no pueden ser reemplazados o reparados por replicación, resultando frecuentemente de ello un declinar de la función con el paso de los años. Aunque más recientemente estudios
han aportado los criterios de la plasticidad en el seno del sistema nervioso central que pueden atenuar hasta cierto punto esta
desapacible apreciación.
La patología cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la de Alzheimer y otros procesos degenerativos del SNC y del periférico
se instauran con clara predilección en edades avanzadas y con frecuencia aumentan geométricamente con la edad.
En lo referente a la que podríamos denominar psicogeriatría o neuropsiquiatría geriátrica, nos llevaría a las primeras aportaciones
modernas de los trastornos mentales de los ancianos, generalmente atribuibles a Kraeplin (1915) y Bleuler (1916), que estudiaron
las psicosis presenil, senil y arteriosclerótica. Roth (1955) destacó las limitaciones de esta aproximación y se extendió a incluir los
trastornos funcionales; distinguía 5 categorías, las dos primeras denominadas enfermedades “funcionales” y los tres siguientes
“trastornos mentales orgánicos”:
1. Psicosis afectiva: complejo sintomático maniaco o depresivo.
2. Parafrenia tardía: delirio paranoide o sistema paranoico en una persona la cual, por otro lado, mantiene las funciones de la
actividad de la vida diaria.
3. Psicosis arteriosclerótica: una demencia con signos neurológicos focales o curso con fluctuaciones y rápido deterioro.
4. Psicosis senil: un déficit gradual de la memoria reciente con desorganización progresiva de las funciones cognitivas y de la
personalidad.
5. Estado confusional: una alteración del nivel de conciencia no fácilmente relacionable a un desencadenante.
Los síndromes psiquiátricos hallados en el anciano presentan la clínica con un reto que a menudo requiere la habilidad y los
conocimientos del neurólogo tanto como del psiquiatra.
Estos síndromes son a menudo marcados por alteraciones de la conducta, el humor y la cognición.
La distinción entre psicopatología y neuropatología no es siempre aparente, sobre todo en los ancianos, en los cuales la psicopatología y la neuropatología pueden coexistir.
Los trastornos psiquiátricos pueden presentarse con síntomas sugestivos de enfermedades neurológicas y los trastornos neurológicos se pueden presentar con síntomas sugestivos de enfermedades psiquiátricas. Además puede existir mayor dificultad
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
37
PONENCIAS
cuando uno considera que los pacientes con enfermedades neurológicas pueden desarrollar
síndromes reactivos secundarios a la enfermedad primaria.
Por ejemplo, el paciente anciano con quejas de pérdida de memoria puede servir de
ilustración para algunos de estos problemas. Tal paciente puede mostrar ser simplemente
depresivo o ser una enfermedad de Alzheimer de inicio. Por otro lado, el paciente puede
ser un alcohólico con trastornos amnésicos, el cual ha llegado a hacer una depresión, o
el paciente puede tener un síndrome amnésico debido a un foco isquémico cerebral y ser
depresivo como reacción a su discapacidad.
Otra posibilidad es un paciente con una lesión en el hemisferio derecho que presenta síntomas que mimetiza una enfermedad depresiva por la restricción de afecto y un deterioro
de la memoria para la información no verbal. Tal paciente puede tener o no tener alteraciones del humor. En este caso, el clínico debería tener solamente la información verbal
del paciente de una alteración depresiva. La conducta afectiva debería ser delimitada por
la enfermedad neurológica. La nosología de los síndromes psiquiátricos de los ancianos
tiende a ser controvertida y complicada.
En la actualidad no cabe duda de la necesidad de complementarse las diferentes especialidades para la atención de un paciente pluripatológico como es generalmente un anciano.
Bibliografía
– Albert PC, Albert ML. History and Scope of Geriatric Neurology. En: Martin ML (ed).
Clinical Neurology of Aging. New York: Oxford University Press 1984.
– Alberca R, Ochoa JJ. Neurogeriatria. Sevilla: J. Uriach & Cía SA 1992.
El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría
y demencias: psiquiatría
Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría Geriátrica del
Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Coordinador del Máster y Diplomatura de
Postgrado en Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Los trastornos mentales tienen una amplia prevalencia en población general y, también, en
las personas de edad avanzada. A las enfermedades psiquiátricas clásicas se añaden, en
este caso, los síntomas psicológicos y conductuales que forman parte de la presentación
clínica de la mayoría de los síndromes de demencia en el anciano. Tanto unas como otros
han formado y forman parte esencial del cometido del especialista en Psiquiatría. Además,
la frecuente afectación psíquica que sufren quienes cuidan a un enfermo mental, también
al enfermo mental anciano, están a menudo bajo la supervisión del psiquiatra.
Los trastornos psicogeriátricos tienen, si cabe, una mayor capacidad de generar necesidades en múltiples campos que un solo especialista no puede abarcar adecuadamente.
Si algún terreno asistencial es esencialmente interdisciplinar, éste es el psicogeriátrico.
La intervención del psiquiatra puede estar ubicada, según la patología de que se trate, en
el núcleo del tratamiento del paciente (psicosis, trastornos afectivos graves, psicopatías,
etc.) a lo largo de toda su evolución, o en momentos determinados evolutivos en los que
los síntomas que son objeto de su atención preferente están más destacados (demencias
con trastornos psiquiátricos y conductuales, fases iniciales de algunas demencias con
mayor sintomatología psiquiátrica como las demencias frontotemporales, etc.).
Otras condiciones que marcan el papel del psiquiatra en la psicogeriatría y las demencias
vienen dadas por la estructura asistencial en la que se ubica y por su grado de especialización. Como en otras especialidades médicas, éstas a su vez contienen otras múltiples
subespecialidades que caracterizarán el grado de capacitación para determinado grupo
de patologías o técnicas. Aunque la presencia de pacientes de más de 65 años en las
consultas de psiquiatría general es cada vez mayor, no existe todavía en nuestro país
un subespecialidad en Psiquiatría Geriátrica. En Catalunya, probablemente la estructura
asistencial que más ha propiciado el contacto entre los diversos especialistas sanitarios
alrededor de un tipo de trastornos ha sido la sociosanitaria, especialmente en lo que hace a
las demencias. Todavía a día de hoy, en otros entornos, resulta frecuente el trabajo aislado
con especialistas que tienen escaso contacto entre ellos.
En los últimos años, los pacientes con demencia han concitado en su entorno el interés
de diversas especialidades médicas. El peso específico de cada una de ellas ha tenido a
menudo más que ver con el grado de capacitación o experiencia que con el tipo de especialidad. En algunos casos, en nuestro país, otros factores ajenos a esta capacitación, como
la vía administrativa para prescribir fármacos antidemencia, ha canalizado la intervención
de unos especialistas más que de otros, sobre estas patologías.
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En cualquier caso, la complejidad de los trastornos psicogeriátricos no puede excluir a
ningún especialista en el esfuerzo por lograr una sinergia asistencial eficaz.
El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría
y demencias: geriatría
Joan Carles Rovira. Geriatra. Área de Formación y Comunicación. Institut Català de
l’Envelliment (UAB). Hospital de Sant Jaume. Manlleu. Barcelona
La población de personas mayores no es homogénea por lo que es conveniente delimitar
unas características que nos permitan utilizar los recursos de que disponemos de la
manera más eficiente.
Un anciano puede estar sano o enfermo, pero sin que ello acarree problemas funcionales,
mentales o sociales, y en este sentido su nivel de atención debería ser el de la atención
primaria convencional.
Sin embargo, cuando no encontramos ante un anciano frágil es cuando obtenemos los
mayores beneficios del modelo de atención geriátrica. La fragilidad viene dada por diversas
circunstancias: ingresos hospitalarios recientes, polimedicación, procesos crónicos invalidantes, soledad, problemas sociales, deterioro funcional, deterioro cognitivo…
Así, un paciente geriátrico seria aquel que reúne varias de estas características:
– Generalmente mayor de 75 años.
– Con asociación de enfermedades.
– Con enfermedades a menudo no informadas y presencia de síndromes geriátricos
(malnutrición, caídas, inmovilidad, incontinencia...).
– Con consumo elevado de fármacos.
– Con limitaciones funcionales que limitan autonomía.
– Con condicionantes mentales que afectan área cognitiva y afectiva.
– Con condicionantes sociales que dificultan control y seguimiento.
Sin duda el paciente con demencia es especialmente vulnerable y reúne habitualmente
muchas de estas características.
Ocurre además que la larga evolución de la enfermedad depara multitud de acontecimientos
adversos que repercuten tanto en el paciente como en la familia, y el abordaje global de los
mismos, tanto en la atención y tratamiento de los problemas, como por lo que respecta a
la prevención de los mismos, es esencial.
La atención geriátrica permite habitualmente abordar la situación con el “tempo” adecuado tratando siempre al paciente en su globalidad y atendiendo todos los problemas
que presenta, no siempre relacionados únicamente con la esfera cognitiva, pero que de
manera secundaria pueden repercutir en la misma. En este sentido la valoración geriátrica
integral constituye la “tecnología” de la geriatría, y permite además mejorar la precisión
diagnóstica y terapéutica.
No podemos olvidar tampoco el tratamiento del entorno familiar así como el manejo de
los recursos no farmacológicos y los diversos servicios asistenciales a los que podemos
acceder, dependiendo del estadiaje de la enfermedad. Este campo, es especial objeto de
atención en la práctica geriátrica habitual.
La geriatría, por tanto, constituye una especialidad que reúne las características necesarias para
abordar la demencia desde su inicio, con la realización de un diagnóstico precoz y preciso, en el
trascurso evolutivo de la misma, previniendo y tratando los problemas que vayan apareciendo y
en la etapa final de la enfermedad, ofreciendo los cuidados paliativos necesarios.
Aún y así, la colaboración con otras especialidades (como neurología, psiquiatría, etc.) en
determinados momentos del proceso evolutivo de la enfermedad, puede redundar en un
mayor beneficio tanto para los profesionales como para el propio paciente.
Bibliografía
– Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatría clínica. México: McGraw Hill Interamericana
1997.
– Macías J, Guillen F, Ribera JM. Geriatría desde el principio. Barcelona: Ed. Glosa.
2001.
– Ruiperez I, Baztan JJ, Jimenez C, Sepulveda D. El paciente anciano. McGraw Hill
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– Ribera JM, Cruz Jentoft AJ (eds). Geriatría en Atención Primaria (3ª edición). Madrid:
Aulamédica 2002.
– Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinetti M. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology. McGraw Hill Interamericana 2003.
– Ouslander JG, Osterweil D, Morley JE. Medical Care in the Nursing Home. New York:
McGraw-Hill; 1991.
Montserrat Baré. Médico de familia. Directora del Centro de Salud Creu Alta de Sabadell.
Institut Català de la Salut. Vocal territorial de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria (CAMFIC) del Vallès Occidental.
El envejecimiento es un proceso biológico, psicológico y social. Parece haber consenso sobre
la frontera biológica entre joven y viejo: A partir de los 65 años entraremos en la tercera edad. A
partir de los 80 perteneces a la cuarta edad…Y todos conocemos las enfermedades propias del
envejecimiento, los grandes síndromes geriátricos: depresión, enfermedades articulares, accidentes, dolor, desnutrición, incontinencias, polifarmacia, pérdidas sensoriales…Cuadros todos
ellos que generan una gran demanda a nivel sanitario y incremento del grado de dependencia y,
que con el aumento de la esperanza de vida de nuestra población, pueden ir a más.
A nivel social, la gran mayoría pasaremos de ser laboralmente activos a ser jubilados entre los
65 y 70 años, a tener una tarjeta sanitaria que pone “pensionista”, a tener descuentos para la
tercera edad en teatros, museos y transporte público…, revisiones anuales para el permiso de
conducción, a compartir muchas horas con la pareja cada día…, a hacer de abuelos…
Pero, ¿cómo definimos la edad psicológica? Y mejor todavía ¿Qué quiere decir ser viejo a
nivel mental? Es cierto que con la edad sufrimos un deterioro cognitivo, pérdida de reflejos,
se empieza a hablar más de cómo eran las cosas que de futuro. Pero también es una
cuestión de actitud mental más que algo puramente fisiológico. Las arrugas pueden estar
perfectamente asociadas a una gran vitalidad, ganas de hacer cosas, de relacionarse y a
la sabiduría que acumulas con la experiencia de la vida. Hay personas que se “autojubilan”
mucho antes que la administración lo determine.
Factores genéticos, ambientales y estilos de vida influyen en la calidad del envejecimiento.
Los factores genéticos no son modificables. El entorno de las personas va muy ligado al
nivel económico y los condicionantes culturales, y puede modular lentamente. Es sobre
los estilos de vida donde podremos intervenir de manera más efectiva.
En este sentido hay cuatro pilares básicos para un envejecimiento saludable:
– Alimentación saludable: variada, equilibrada, rica en calcio y vitamina D, fibra, controlar
el peso, poca sal, y beber agua.
– Ejercicio físico: mejora el control de factores de riesgo cardiovascular, reduce el riesgo de
caídas, ayuda a mantenerse más independiente para las actividades de la vida diaria.
– Ejercicio mental puede llegar a compensar el declive fisiológico de la vejez. A cualquier
edad se puede seguir aprendiendo.
– Relaciones sociales: apoyo familiar, un confidente, los vecinos, los amigos del club de
petanca,…todo vale.
El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría
y demencias: medicina interna
Montserrat Gil. Médico internista. Unidad de Hepatología - Servicio Digestivo. Hospital
Parc Tauli de Sabadell. Presidenta de la Filial del Vallès Occidental de l’Acadèmia de
Ciencies Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears.
La Medicina Interna es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del
adulto enfermo, sobre todo a los problemas clínicos de la mayoría de los pacientes que
se encuentran ingresados en un hospital1.
Los pacientes geriátricos con deterioro cognitivo presentan las mismas enfermedades
que los pacientes sin demencia, de su edad, y además otros problemas derivados de su
propia enfermedad.
Se ha reconocido que la Medicina Interna es la especialidad con una visión más holística
de la práctica médica, que trata individuos y no enfermedades. Este supuesto concuerda
con las necesidades de este tipo de pacientes y es cierto que la formación recibida y el
trato que dispensa el médico internista son especialmente adecuados para que estos
pacientes no tengan que hacer el tortuoso camino de peregrinación por las diferentes
“superespecialidades”.
Los adultos de edad avanzada presentan una elevada tasa de enfermedades crónicas,
el 80% tienen al menos uno y el 50% al menos dos problemas de salud crónicos, que
precisan de algún tipo de seguimiento y tratamiento2. Esto a su vez conlleva un importante
consumo de fármacos, de promedio entre tres y cinco fármacos por individuo. Estudios
hechos en US demuestran un incremento del consumo de medicación paralelo a la edad,
la prevalencia más elevada se da en mujeres de más de 65 años: un 12% consumen diez
o más fármacos y un 23% toman al menos cinco fármacos3.
¿Que hace la medicina Interna por los pacientes geriátricos con problemas de deterioro
cognitivo?, pues lo mismo que para otros pacientes: diagnostica y trata las enfermedades
agudas y las agudizaciones de patologías crónicas, y además coordina la atención integral
que precisa este tipo de paciente. El problema no es lo que hacemos, si no como lo hacemos
y lo que no hacemos o hacemos mal.
No es un capricho ni una moda, la progresiva implantación de unidades geriátricas de
agudos (UGA) que mayoritariamente (al menos en nuestro país) están atendidas por
médicos internistas o con formación de medicina interna y especialización / capacitación
en geriatría, y esta es la gran diferencia, porque los pacientes de edad avanzada y con
demencia tienen más patologías coincidentes, más tendencia a la cronicidad, y más
dependencia, utilizan más recursos sanitarios y necesitan más cuidados continuados y
más recursos sociales, y además precisan muchas veces de toma de decisiones sobre
limitación terapéutica. Manejar correctamente todas estas condiciones es lo que capacita
y da excelencia a la asistencia.
Situaciones problemáticas frecuentes, a tener en cuenta en este tipo de pacientes de edad
avanzada y con demencia:
– Es más difícil establecer un diagnóstico porque la historia clínica es laboriosa de realizar.
– Hay que sopesar muy bien el componente riesgo/beneficio de las exploraciones complementarias, considerando siempre que aportará al paciente el conocimiento adquirido.
– No es tan importante el diagnóstico exacto como el tratamiento de los síntomas4.
– Estos pacientes corren riesgo de ser infratratados para el dolor crónico5.
– La atención en Urgencias generales de estos pacientes comporta un riesgo. Hay que
tener muy presente las situaciones patológicas tales como la desorientación, la confusión, la inestabilidad y caídas, la incontinencia de esfínteres, la disfagia, la malnutrición,
la iatrogenia, etc.6
– Es especialmente importante en estos pacientes la toma de decisiones respecto a
adecuación diagnóstica y terapéutica7.
PONENCIAS
El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría
y demencias: medicina de familia
Bibliografía
1. The editors. Introduction to clinical medicine. 13th ed. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. International edition, Mc Graw-Hill, Inc. 1994.
2. Heflin MT. Geriatric health maintenance. 2008 UpToDate
3. Rochon PA. Drug prescribing for older adults. 2008 UpToDate
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5. Lin JJ, Alfandre D, Moore C. Physician attitudes toward opioid prescribing for patients
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6. Ballabio C, Bergamaschini L, Mauri S, et al. A comprehensive evaluation of elderly
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7. Holley JL, Davison SN, Moss AH. Nephrologists’ changing practices in reported endlo-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:107-11.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
39
Mesa Redonda 2: El papel de las especialidades
no médicas en psicogeriatría y demencias
Moderador: Antoni Calvo. Psicólogo. Terapeuta Familiar. Mediador. Director del Programa
de Protección Social del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB).
Ponentes: Dúnia Pérdrix, Misericordia Garcia, Sergio Guzmán, Matilde Ortega, Silvia
Lorente, Eulalia Cucurella, Rosa Mª Gibert, Maite Sagristà, Mª Pilar Roca.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: enfermería
Misericordia Garcia. Enfermera. Profesora de Enfermería Geriátrica. Universidad de
Barcelona. Presidenta de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica.
PONENCIAS
40
El abordaje terapéutico de la enfermedad de Alzheimer, una patología en la que están implicadas y afectadas tantas esferas individuales, familiares y comunitarias, necesariamente
tiene que ser interdisciplinar.
No obstante se hace pues necesario clarificar las competencias específicas de la enfermera
dentro del equipo, desde las diferentes perspectivas profesionales y a lo largo de todo el
proceso demencial.
El papel de la enfermera en la parcela asistencial en la tercera fase de la enfermedad esta
claro y es asumido por la disciplina enfermera y por otras disciplinas profesionales socio
sanitarias como un rol en el que se ah de desarrollar una importante actividad cuidadora
de la que ella es protagonista indiscutible. El abordaje y cuidado de las úlceras por presión, de la sonda nasogástrica o de la gastrostomía que ha podido ser instaurada para la
administración de la nutrición enteral, la colocación y cuidado de la sonda vesical para el
control de la incontinencia total, o los cuidados paliativos necesarios al final del proceso
para conseguir que los últimos días de los paciente transcurran en cotas proporcionadas de
confort, son actividades cuidadoras tradicionalmente aceptadas y en cuya implementación
las enfermeras desarrollamos un papel insustituible.
Pero… ¿Qué sucede en fases anteriores de los procesos demenciales o en actividades proveídas desde otras perspectivas profesionales de la disciplina enfermera como son la docencia,
la investigación o la gestión?; desde luego este papel no está tan claro ni tan asumido.
Podemos delimitar que las competencias enfermeras en torno a esta entidad nosológica
se podría esquematizar en:
Desde la dimensión docente es preciso formar a profesionales y familiares acerca de esta
enfermedad, con un conocimiento preciso de la misma, de su proceso evolutivo, de los
posibles problemas enfermeros que pueden presentarse, de los criterios de resultados
que pueden ser considerados, de las intervenciones enfermeras que se han evidenciado
eficaces en los diferentes contextos situacionales.
Desde la faceta de la gestión debe contemplar el administrar cuidados, optimizando recursos
y haciendo que éstos sean sostenibles y eficientes.
Desde el terreno de la investigación la enfermera deberá esforzarse por realizar estudios
que contribuyan a propiciar una mejora de nuestro trabajo, y una mejora de nuestros
cuidados, cuidados a base de intervenciones enfermeras eficaces con alto grado de
evidencia científica y orientadas a conseguir resultados enfermeros.
Desde la parcela asistencial, la más extendida de nuestras parcelas profesionales y en la
que ha repercutir los éxitos conseguidos en las tres anteriores, la enfermera deberá:
– Contribuir al diagnóstico temprano y dispensar cuidados enfermeros lo más precozmente
que sea posible.
– Diseñar e implementar programas de fomento de salud, de cuidados específicos y de
prevención de complicaciones.
– Dispensar cuidados impregnados de la ciencia y el arte enfermeros, en los que el
binomio enfermo & familiar sea el centro.
– Cuidados personalizados orientados al os diferentes contextos situacionales y adaptados
a los diferentes contextos situacionales.
– Liderar los cuidados domiciliarios y “cuidar a la cuidadora” desde el principio al
fin.
– En definitiva practicar un adecuado acompañamiento terapéutico continuado a lo largo
de todo el proceso.
Como conclusión decir que el Rol de la Enfermera en la enfermedad de Alzheimer debe ser,
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
en cualquier momento de la enfermedad, a base de “acciones cuidadoras”:
– Resultados de su “Mirada Enfermera”.
– Producto de la aplicación individualizada de la metodología enfermera.
– Fruto de una cuidadosa investigación específica.
– A base de actividades cuidadoras eficaces y orientadas a fomentar la calidad de vida
de todos los protagonistas del proceso, esto es del enfermo, de la familia cuidadora y
del equipo profesional.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: terapia ocupacional
Sergio Guzmán. Terapeuta Ocupacional dels Centres Assistencials Emili Mira i López.
Diputació de Barcelona.
El papel del terapeuta ocupacional, en el ámbito psicogeriátrico, se orienta a la evaluación
de las situaciones personales y contextuales, las perspectivas y preocupaciones del
usuario/familia, así como las consideraciones diagnósticas y la historia de vida, para
poder realizar una hipótesis de trabajo y determinar el plan de intervención adecuado a
cada situación individual y momento. Tres son los ejes fundamentales para la planificación
de la intervención: análisis de los aspectos de enfermedad o de factores de riesgo que
alteran la funcionalidad, los estándares de desarrollo del Ciclo vital, la perspectiva de
persona y su familia
El objetivo primordial de la profesión es prevenir, mejorar, mantener la salud y la calidad
de vida de las personas a través de su participación en ocupaciones que sean importantes y que tengan significado para ellas, mediante la adaptación y compensación de las
dimensiones ambientales (paradigma CIF-2001).
Los procedimientos de evaluación han evolucionado considerablemente en las últimas décadas en la profesión, así como los aspectos a evaluar. Durante mucho tiempo se ha puesto
excesivo empeño en valorar la funcionalidad y la competencia mediante propósitos y estándares definidos previamente, la tendencia actual nos orienta hacia una valoración que incluya
el significado y no sólo la forma o la función, tal y como se ha realizado históricamente.
Este proceso de análisis es imprescindible para: Establecer el progreso desde la valoración
inicial. Documentar el potencial y limitaciones en el desempeño ocupacional y los factores
ambientales que apoyan o limitan el desempeño. Documentar las recomendaciones
(funcionales y/o ambientales) para facilitar el desempeño ocupacional. Documentar la
eficacia de la intervención en congruencia con los objetivos asistenciales y los indicadores
de calidad establecidos para el programa de terapia ocupacional
El perfil ocupacional es el resultado del proceso de evaluación que incluye todas las áreas
de la persona (volición, habituación, ejecución, formas ocupacionales y ambientes). Describiendo gráficamente las limitaciones y los potenciales, tipos de programas, actividades,
enfoques y métodos, modalidades de estimulación: Material audiovisual, fichas, programas
informáticos, material manipulativo, material sensorial, dinámica de grupo, etc. “Apoyos”
necesarios para la funcionalidad: Autonomía, supervisión incitación a la acción, regulación
verbal o ayudas verbales, visuales, táctiles o gestuales tanta espontánea como en imitación.
Pautas de “exigencia”: Tareas, tiempo, cantidad y características de información necesaria,
ayuda puntual, intermitente, constante... y recomendaciones de adaptación de entorno:
físico, objetos, “dietas sensoriales”...
En la intervención se están combinando métodos tradicionales como los biomecánicos o de
compensación del entorno físico con nuevos modelos teóricos que proponen: métodos de
adaptación funcional para la disfunción cognitiva, procesos de remotivación para estados
de inactividad - tristeza, por citar algunos. Los más utilizados son: Modelo de discapacidad
cognitiva de Claudia Kay Allen (1985), propone como adaptar las tareas, los procedimientos
de las actividades de la vida diaria básica e instrumentales así como el ocio, e identifica
las condiciones ambientales individuales que se deben ofrecer a las distintas limitaciones
cognitivas. Enfoque funcional de Neisdast (1990), define métodos de intervención generalizables en ambientes reales de ejecución ocupacional. Abordaje multicontextual (1998):
Identifica los apoyos “ambientales” necesarios en cada situación a nivel de entorno físico,
órdenes que puede procesar la persona, tipo de referencias ambientales…
La aplicación de cada uno de estos enfoques teóricos depende de múltiples variables pero
el objetivo final es que el terapeuta ocupacional realice su intervención con fundamentación
teórica que permite: Proponer métodos adaptados a la situación individual de cada persona,
grupo o población. Asesorar, recomendar o facilitar las condiciones ambientales necesarias.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: trabajo social
Eulalia Cucurella. Trabajadora Social. Antropóloga. Directora de la Residencia Amma de
Horta (Barcelona). Presidenta de la Fundació Alzheimer Catalunya.
Hemos de tener en cuenta una serie de factores que han confluido en el fenómeno del
envejecimiento poblacional y que definen, en parte, la forma en que nuestra sociedad
aborda la atención y cuidado de las personas mayores.
Vivir más años es todo un avance pero al mismo tiempo es también un reto. Esta situación
afecta a todos los ámbitos de nuestra sociedad donde las relaciones entre generaciones
se modifican y los ancianos, la familia y la sociedad deberán adaptarse. La red social
deberá adaptarse a las necesidades actuales y suplir las carencias a las que se pueden
ver sometidas las personas mayores.
Los recursos sociales son los medios humanos, profesionales, materiales, técnicos,
financieros, institucionales, etc., con los que se dota a si misma una sociedad para dar
respuesta a las necesidades de sus individuos, grupos y comunidades. Las necesidades
varían con relación a las distintas circunstancias que concurren en cada sociedad, comunidad, grupo o individuo. El trabajo social parte de la noción básica de la responsabilidad
de la sociedad frente a sus miembros necesitados.
El trabajo social en el ámbito de la psicogeriatría y demencias, tiene como finalidad
el normalizar y facilitar las condiciones de vida en cuanto a la atención, tratamiento
y bienestar de este grupo de población. Así mismo incidir en el concepto de que el
individuo sigue siendo el mismo que era con anterioridad a la enfermedad, y debe ser
tratado como tal.
En los centros residenciales en la atención a este grupo de personas, la acción del
trabajador social ira dirigida paralelamente hacia dos vertientes: vida de la residencia y
relación con el exterior según el nivel de intervención.
Su función principal será favorecer y tutelar la adaptación entre el individuo y su medio
social a través de la atención, tratamiento y promoción del bienestar mediante la propia
persona, la familia, el equipo de atención o terapéutico y el entorno, para poder darle al
anciano una atención integral y al mismo tiempo personalizada, previniendo el aislamiento,
la desadaptación social, las perdidas o duelos mal superados, y contribuyendo a la conservación de sus facultades físicas y psíquicas en el máximo grado posible de autonomía,
favoreciendo así una calidad de vida hasta el momento de la muerte.
El trabajador social ha de tener una visión global de la persona que esta en el centro y de
su entorno, y por esa razón ha de conocer cómo es cada uno de los residentes desde
el momento de su ingreso, así como las personas que le rodean, teniendo en cuenta
la situación sociofamiliar, económica, cultural, de aficiones, afecciones, sentimientos,
hábitos de conducta (costumbres de procedencia), aspectos psicosociales, proceso de
adaptación, etc.
Esta información facilita él diagnostico social y aporta al equipo multidisciplinar una información y orientación más amplia para poder efectuar el diagnostico global.
La atención social y el equipo multidisciplinario: la residencia, como espacio de vida,
necesita la creación de una cultura de la organización que impregne a todas las personas
que viven o trabajan en ella. Esta cultura, definida en la misión y filosofía del centro, es
asumida por parte del equipo como propia y, como tal, este diseña líneas de trabajo en
la que se fundamentan. Partiendo de la cultura promovida, el equipo interdisciplinar juega
un papel importante en fomentar el bienestar biopsicosocial.
La residencia es un espacio de vida para todos los que viven o trabajan en ella y todos
necesitan participar del bienestar, de lo contrario el malestar de unos, pasa a ser el malestar
de todos. A menudo, las residencias, pueden ser un lugar donde se concentra una gran
cantidad de sentimientos y a veces de sufrimiento humano.
La atención social incide muy directamente en estos sentimientos o sufrimiento, procurando
promover el bienestar y crear un entorno sensible que cumpla una función facilitadora y
de acompañamiento:
• Facilitando la información al resto de profesionales sobre la historia de vida previa al
ingreso.
• Facilitando el proceso de acogida en el centro, tanto para el residente como para su
familia.
• Acompañando al residente en su proyecto de vida.
• Aportando información y objetivos al equipo interdisciplinar para planificar acciones
conjuntas que favorezcan el bienestar i confort del residente.
Hemos de tener en cuenta que, a pesar de que aquí el texto se refiere al trabajo social
en relación con la psicogeriatría y las demencias, especialmente en lo que a la atención
residencial se refiere, entre otras técnicas, debemos utilizar el trabajo en equipo para poder
dar una correcta atención individual e integral. En el equipo cada profesional es importante,
no podemos conseguir una calidad asistencial si no partimos de la idea de que la globalidad
del individuo la constituye el ensamblaje de las parcelas biológica, psicológica, social y
espiritual o de valores, por lo que las acciones individuales por disciplinas profesionales
son básicas si tienen unos objetivos comunes.
La atención social, igual que la sanitaria, se basa en un estudio, diagnóstico y tratamiento,
sumando a ello la posterior evaluación de resultados para poder planificar nuevos objetivos
y acciones.
La demanda de ayuda social de la persona mayor, afectada de demencia o con trastornos
psicogeriátricos, y su familia, si la tiene, suele ser diversa; esta demanda comporta un
número indeterminado de sentimientos por ambas partes. En el caso de que la persona no
tenga una red social que le dé soporte, generalmente son los profesionales dedicados a la
atención social quienes se ocupan de ello durante periodo de tiempo que dura el proceso
de ingreso en una residencia. Deberá también, si fuera necesario, instar una incapacitación
para proteger a la persona.
Los aspectos sociales que inciden en la demanda de ingreso en una residencia son:
a. Por parte de la persona, si aún tiene capacidad:
• Problemas físicos, psíquicos y sociales.
• Carencia de familiares.
• No querer molestar.
• Miedo al futuro. Miedo a morir en soledad.
• Malos tratos psicológicos y/o físicos.
• Mala integración familiar. Desestructuración familiar.
b. Por parte de la familia:
• Impotencia frente a graves problemas físicos y psíquicos (no poder dejarlo solo,
agresividad, hiperactividad, falta de movilidad y sobrepeso, trastornos del sueño,
curas, problemas de incontinencia…).
• Mala integración familiar.
• Imposibilidad de atenderlo por problemas de salud, horario laboral, cargas familiares
y carencia de recursos tanto económicos como sociales (ayuda a domicilio, centros
de día, etc.).
• Falta de espacio o adecuación del domicilio.
Las personas afectadas de demencia o con trastornos del comportamiento, son un
colectivo heterogéneo y constantemente cambiante por lo que deberemos tenerlo en
cuenta en el momento de planificar los objetivos y las distintas actuaciones así como en
el hecho de mantenernos al día de nuevas técnicas a utilizar en la atención que incidan
en su calidad asistencial.
El plan funcional de intervención del trabajador social incluye tres núcleos de intervención:
1. La persona ingresada.
2. La familia o núcleo de relación.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
PONENCIAS
grupo o población. Asesorar, recomendar o facilitar las condiciones ambientales necesarias.
Negociar con la persona, consensuando con las familias, equipos o responsables objetivos
y posibilidades de intervención.
Bibliografía
– Allen CK. Occupational therapy for pychiatric diseases: measurement and management
of cognitive disabilities. Boston: Little, Brown, 1985.
– Clark FA, Carlson M, Jacson, Mandel D. Modificando el estilo de vida. Terapia ocupacional.com
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T.O.com.
– Durante Molina P, Pedro Tarrés P. Terapia Ocupacional en geriatría: principios y práctica.
Editorial Masson 1998.
– Kielhofner G. Terapia Ocupacional Modelo de Ocupación Humana: Teoría y Aplicación.
3º Ed. Buenos Aires: Panamericana 2002.
41
3. El trabajo con el medio interno y externo:
a. Personal del centro.
b. Los demás residentes.
c. Profesionales de fuera del centro cuando sean personas de referencia o establezcan
algún tipo de intervención.
Tal y como hemos mencionado al inicio, el progresivo envejecimiento de la población y la
prevalencia de enfermedades psicogeriátricas o demencias, es un hecho, que, de por sí,
demanda nuevas formas de trabajar y la adaptación y creación de nuevos servicios para
esta población cada vez más numerosa.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: farmacia
Rosa Mª Gibert. Farmacéutica Comunitaria. Titular de la Farmacia Gibert (Rubí). Master
en Atención Farmacéutica por la Universidad de Barcelona.
PONENCIAS
El envejecimiento es un proceso complejo durante el cual se producen importantes cambios fisiológicos, siendo éstos los que darán lugar a las alteraciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas cuando administramos fármacos. Estas alteraciones son las que
provocan la mayoría de efectos adversos o resultados no adecuados al objetivo de la
farmacoterapia.
En la actualidad, el incremento de visitas a urgencias relacionadas con medicamentos o
el aumento de ingresos hospitalarios debidos a éstos (dos de cada cinco), hace necesario un cambio en la practica profesional, que desde hace años, una parte del colectivo
farmacéutico defendemos.
La farmacia es un establecimiento sanitario privado pero de interés público, cuyas funciones
son muy variadas:
– Dispensación.
– Elaboración de fórmulas magistrales.
– Información de los tratamientos farmacológicos de los pacientes.
– Educación sanitaria.
– Colaboración en el control de uso individualizado de los medicamentos……
El farmacéutico debe dispensar los medicamentos, participando de manera activa, dando
información suficiente para asegurar el uso racional de estos, así como tratando de
evitar los problemas derivados de una utilización inadecuada y por ello unos resultados
negativos asociados.
La actividad del farmacéutico está centrada en el paciente, sin no perder de vista que
el paciente geriátrico es un paciente polimedicado, muchas veces tratado por distintos
facultativos donde es fácil encontrarse con distintos problemas como: duplicidades,
interacciones, contraindicaciones… y a todo esto podemos añadir, un alto grado de
incumplimiento. Delante de todo esto, hemos de actuar y lo podemos hacer, informando
al paciente (no dejar salir al paciente sin entender lo que toma), preparando la medicación
y haciendo un seguimiento de ella.
Actualmente, a todas estas actuaciones se las conoce como Atención Farmacéutica.
Bibliografía
– Documento de Consenso, Enero 2008. Foro de Atención Farmacéutica.
– Prous J, Acuña C, Fernández I. Farmacología y estrategias farmacológicas actuales y futuras
de las demencias. Las demencias y la enfermedad de Alzheimer. 2004;12: 313-25.
– Tuneu L. Herramientas de la farmacia clínica en geriatría. V Curso postgrado vía satélite
Bayvit-Stada. 2005
– Ruiz Algueró M. Manejo de medicamentos en población mayor. Manual Normon Octava
edición 2006;28:373-85.
– Consumo de fármacos. Manual Merck de información médica. Edad y Salud 2004;6:51-62.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: educación social
Maite Sagristà. Educadora Social. Maestra. Directora de la Casa de Sarriá de las Hermanitas de la Asunción. Profesora de las Escuelas Universitarias de Educación Social
y Trabajo Social de la Fundación Pere Tarrés de la Universidad Ramon Llull (Barcelona).
Supervisora y asesora de equipos sociosanit rios y educativos de la Cooperativa EAS.
Cuando nos planteamos el abordaje psicosocial en el envejecimiento y en personas
que desarrollan algún tipo de demencia, no podemos arrinconar la intervención so-
42
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
cioeducativa que se enmarca en las necesidades humanas de crecimiento personal y
desarrollo social.
Es en la intervención en los espacios de vida de las personas afectadas de demencia donde
cabe resaltar la imprescindible complementariedad que debe existir en el abordaje integral,
que se hace posible con la interacción de los diferentes profesionales que participan en el
proceso. Podríamos afirmar que dicho abordaje se ha de configurar desde la interdisciplinariedad que se sustenta en una metodología basada en el trabajo en equipo.
En la intervención socioeducativa dirigida a personas afectadas de demencia, debemos
resaltar la necesaria complementariedad que debe existir entre el abordaje de la enfermedad entre las terapias farmacológicas a partir de los fármacos de ultima promoción y la
intervención que se desarrolla a partir de la estimulación cognitiva, emocional, funcional
y motriz, así como la ocupación personal en la vida diaria.
Dicha intervención incide en varios aspectos de la enfermedad o enfermedades que, primaria
o secundariamente, causan el síndrome de demencia. La enfermedad de Alzheimer u otras
demencias, se dan en personas ubicadas en un entorno vital y personal específico, en un
domicilio o lugar de vida, ya sea centro de día, residencia u otros: estas enfermedades
emergen en entornos sociales y de relación determinados y a menudo a partir de historias
de vida no sólo individuales sino también personalizadas.
En este sentido se deben tener en cuenta muchas variables para poder plantear una
intervención que consiga los objetivos fijados.
En primer lugar, debemos tener en cuenta cual es la realidad de cada paciente y como
esta se expresa a través de la enfermedad. ¿Qué capacidades cognitivas mantiene?, ¿Qué
grado de afectación hay en las mismas? Será a través de los diferentes instrumentos de
valoración cuando quedará definido un perfil concreto de capacidades cognitivas de la
persona que padece la enfermedad.
También deberemos conocer, el perfil funcional de la persona enferma. Conocer el grado
de autonomía nos permitirá definir el grado de dependencia y por lo tanto tener en cuenta
aquellas Actividades de Vida Diaria (AVD), ya sean avanzadas, instrumentales o básicas,
así como conocer los problemas de deambulación, equilibrio o disfuncionalidades
motoras que puedan afectar la capacidad funcional del paciente. Para poder conocer el
perfil funcional del paciente utilizaremos instrumentos de valoración, validados, que nos
permitan objetivar la situación de cada persona y dar sentido y significado a la propuesta
de intervención que vamos a plantear.
Un tercer aspecto que no es menos relevante que los anteriores, se fundamenta en la
valoración psicopatológica y de comportamientos. Valoración que se hace necesaria en
toda definición de un perfil de la persona enferma. Debemos pues conocer también las
emociones, el mapa de los comportamientos que se ponen de relieve y de forma diferente
en cada persona enferma. Por lo tanto hemos de evaluar los comportamientos, ya sean
estos psicopatológicos o la consecuencia de unas costumbres, de una cultura, de una
historia de vida que se ha ido construyendo a lo largo de los años.
Estos tres elementos nos conducirán a la construcción de un mapa de capacidades para
cada paciente y para cada entorno familiar o social de referencia. Tener definido el perfil
cognitivo – funcional – de comportamiento y emocional nos aportará el sentido a la intervención. Al definir dicho mapa integral, dispondremos de un sólido punto de referencia
para plantear seis pautas básicas:
– Hacer: pero no hacer por hacer, sino estimular persiguiendo unos objetivos específicos,
concretos, realizables, evaluables, relacionados con las capacidades mantenidas de la
persona enferma.
– Hacer focalizadamente: si no estimulamos sobre las capacidades mantenidas estamos
estimulando sobre el vacío. Es necesario evaluar para conocer y conocer para intervenir. Conocer las capacidades y potencialidades de la persona enferma, así como los
limites y las capacidades perdidas, nos permitirá focalizar en la intervención, desde el
estimulo de aquellas potencialidades personales que pueden favorecer un proceso de
rehabilitación y de mantenimiento.
– Hacer significativamente: lo que supone conocer y tener en cuenta la experiencia
personal de la persona afectada, la historia de vida, las aficiones, las costumbres de
cada paciente antes de la enfermedad. Hay aspectos culturales, o educativos que nos
pueden disfrazar de demencia ciertos comportamientos que no lo son. El nivel de
instrucción, el analfabetismo, los hábitos culturales y socioculturales inciden de forma
clara en los procesos teóricos de cómo deberíamos comportarnos o de definición de
capacidades. Debemos preguntarnos a menudo si la persona ha perdido habilidades o
si nunca las adquirió. Quizás a veces estamos planteando procesos de Re – habilitación,
Área funcional
– Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): “El conjunto de actividades primarias
de la persona dirigidas a su auto cuidado y movilidad, que le confieren autonomía e
independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otras
personas”. Baztan, et al. (1994): lavarse (baño), vestirse, continencia o control de
esfínteres, váter, movilidad, alimentación.
– Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): “Permiten a la persona adaptarse
a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Suponen un nivel más
complejo de la conducta humana y, por esta causa, dependen de otras esferas de
salud (social, cognitiva, afectiva)”. Baztan, et al. (1994): hacer uso del teléfono, ir de
compras, manejar dinero, preparar la comida, cuidar de la casa, utilizar los transportes,
administrarse la medicación.
– Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): “Determinadas por las conductas
elaboradas de control del medio físico y del entorno social que permiten a la persona
desarrollar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una calidad de
vida optima. Engloba una serie de actividades segregadas de les AIVD”. Batzan, et al.
(1994): actividad física, actividades sociales, actividades laborales, deporte colectivo,
deporte individual, planificación de un viaje...
Otro de los ejes básicos citados anteriormente, es el entorno. Entendemos por entorno el
espacio en el que vive la persona. Del análisis del entorno se desprenden muchas informaciones. Primeramente vemos un entorno físico donde la persona desarrolla una serie
de actividades concretas, cotidianas, a veces rutinarias, pero que son sus actividades.
Estos espacios (domicilio, calle, barrio) son los entornos donde la persona desarrolla
su vida cotidiana. Se deben pensar estrategias, técnicas, actividades que potencien el
dominio de dichos entornos por parte del paciente. Cada espacio de los descritos tiene
una gran cantidad de estímulos que pueden ser relevantes para la persona atendida.
Hay que pensar en el entorno como una fuente de estímulos que nos permite plantear
la dinamización a partir del uso estimulativo de los espacios de vida. El uso estimulativo
del entorno es esencial.
Por otro lado estos entornos son espacios de relación interpersonal, de interacción, de
comunicación. Los entornos relacionales son básicos en la conformación de la persona
social. En la intervención confluyen diversas realidades de relación que rodean a la persona
atendida. El enfermo interacciona con la familia, con los vecinos y con los profesionales y,
de alguna manera, también tiene una interacción con la sociedad, percibe la sociedad fuera
de los ámbitos más cercanos y se hace una idea de ellos. Precisamente la interacción de
la persona con la familia y con el educador es la que conforma la red básica de relaciones
de la persona atendida. Más aún, no podemos obviar la relación entre el profesional y la
familia, en la que el enfermo no suele participar, pero en la que a menudo es el usuario
principal. Si no hay familia, los vecinos suelen ser la red primaria de relación con la persona.
El profesional debe tener en cuenta estos espacios de relación para fomentar la interacción
positiva entre el usuario, la familia y el equipo. De hecho, el profesional debe saber leer las
dinámicas relacionales existentes en cada entorno, adaptarse según las necesidades de la
persona, potenciando el uso estimulativo de las capacidades personales y de los entornos
vivenciales que configuran el mundo personal. Debemos trabajar desde las potencialidades
que nos permite cada entorno.
La familia se configura como uno de los agentes más importantes en el cuidado de las
personas afectadas por trastornos a nivel de demencia, tiene un papel fundamental en el
desarrollo personal, a la vez que se ve también afectada por la enfermedad des de el primer
momento. La familia, por la poca distancia afectiva, a menudo es demasiado subjetiva en
las percepciones que tiene de la situación. A menudo se dan casos de claudicación. Por
otro lado, la familia no siempre está considerada como un agente capaz de intervenir. Nos
tendríamos que cuestionar qué potencialidades, capacidades,... puede aportar la familia.
Además, los centros deberían plantearse qué rol podría tener el núcleo familiar en la
intervención con la persona. En ningún caso el profesional podrá proponer la intervención
desde sus propias necesidades o sólo desde su óptica, de manera que sea el enfermo y
la familia los que tengan que adaptarse a la dinámica de los profesionales.
Es cierto que no a toda intervención que realizaremos podremos considerarla terapéutica,
ya que no siempre significará un proceso de rehabilitación para la persona enferma. En la
intervención psicosocial existen infinidad de momentos en los que priorizaremos el hecho
de darle continuidad a la terapia a través de la vida cotidiana, ya que darle continuidad a
la rehabilitación es darle sentido a la vida de la persona enferma. Es en estos momentos
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
PONENCIAS
cuando ni tan sólo hubo habilitación de inicio. Quizás nos planteamos trabajar hábitos
sin conocer cuales son los ya adquiridos culturalmente por el paciente y el entorno. A
veces tendremos que generar procesos de deshabituación para trabajar hábitos más
sanos en pacientes y cuidadores.
– Hacer con utilidad: la persona enferma debe sentirse útil, su aportación debe servir
para algo, no podemos mantener a la persona sólo ocupada y distraída. La intervención
terapéutica no farmacológica, va más lejos; plantea un abordaje des de la utilidad, la
utilidad da sentido a lo que hacemos cotidianamente.
– Hacer para sentir: la persona afectada de demencia, al igual que cualquier ser humano,
necesita sentirse reconocida existencialmente. El hacer genera respuestas externas,
de la familia, de los profesionales, etc. Pero también genera respuestas internas. Estas
pueden ser de reconocimiento positivo o de reprobación. Dicho reconocimiento, mayoritariamente el positivo, ya sea extrínseco o intrínseco, favorecerá el deseo del paciente
a seguir avanzando en su propio proceso. Le motivará y le estimulará consiguiendo
con ello reconstruir su mapa existencial. El hacer generará ganas de vivir y por tanto,
vida.
– Hacer para darse cuenta: se fundamenta en la toma de conciencia y el autoconocimiento... Para poder avanzar en todo proceso terapéutico, es necesario que el paciente
se responsabilice de dicho proceso. En el caso de la persona afectada de demencia,
no obviaremos dicha necesidad ya que entendemos que en la intervención a realizar
es imprescindible la implicación del enfermo y de sus cuidadores. Dicho proceso de
darse cuenta ha de ser “tenido en cuenta” por todos ya que permitirá una percepción
más relajada de la situación, una aceptación de la misma y por tanto un mayor aprovechamiento en los procesos realizados.
El mapa de las áreas de capacidad que hemos planteado con anterioridad lo podríamos
definir del siguiente modo:
Área emocional y psicosocial. Cuando las capacidades cognitivas disminuyen perduran
los sentimientos y las emociones. El estímulo de la afectividad se mantiene en la persona.
La comunicación y la estima son elementos clave en el área de los sentimientos. Podemos
encontrar varias áreas de capacidad:
– Afectividad: que nos permite trabajar los aspectos emocionales y de sentimiento.
Reminiscencia.
– Familia y socialización: trabajar las relaciones positivas con el entorno. El entorno
como fuente de estímulos. El saber moverse en sociedad. Habilidades sociales, saber
responder adecuadamente. Terapia de resocialización.
– Intereses y aficiones: partiendo de la historia de vida de los significados personales y
de la motivación. Terapia de remotivación.
– Tiempo libre: o dinámicas de ocupación significativa de sentimiento de utilidad de
estructuración lógica y útil del tiempo.
Área cognitiva. Son las capacidades cerebrales de adaptación, regulación moldeo de dinámicas en la vida cotidiana. Nos permiten trabajar procesos de autonomía y rehabilitación.
Intervenimos ofreciendo un conjunto de estímulos cognitivos con la finalidad favorecer la
activación de capacidades cognitivas:
– Lenguaje: referente a los mecanismos de producción y comprensión del habla.
– Orientación: referente a la capacidad de dominio de los conceptos orientacionales de
la realidad cotidiana (espacio-tiempo-aspectos referentes al mundo personal).
– Atención concentración: la capacidad de seleccionar un estímulo concreto entre muchos
otros. la capacidad de centrar la atención en estímulos concretos.
– Gnosias: la capacidad de percibir y reconocer (visualmente, olfativamente, auditivamente,
táctilmente gustativamente) un objeto, una canción, etc.
– Praxias: la capacidad de concebir, conceptuar y en fin ejecutar acciones motoras (la
ideación del gesto – la constructividad – las secuencias práxicas) son de gran importancia.
– Razonamiento: en lo que se refiere al procesamiento abstracto y de enjuiciamiento de la
información que como persona recibe. Nos debatiremos entre los procesos abstractos
y lógicos.
– Cálculo: la capacidad de calcular y realizar operaciones de cálculo mental.
– Memoria: definida por los mecanismos mentales de retención y capacidad de recuperación de informaciones que quedan retenidos en nuestro cerebro. Podemos hablar
de memoria inmediata, reciente y remota. Pero también podemos hablar de memoria
personal e impersonal.
43
cuando la terapia queda en segundo plano y prevalece como protagonista la persona y
su entorno.
Trabajar desde la cotidianeidad a partir de las pautas socioeducativas, va a favorecer la
rehabilitación del paciente de una forma indirecta y por tanto la terapéutica se dimensionará
y tendrá una incidencia mucho mayor que si se limita a los espacios artificiales de la
consulta o el grupo terapéutico. Es por ello que proponemos como un fin propio de dicha
intervención la continuidad de la vida cotidiana del enfermo de demencia.
Bibliografía
– Botella L, Feixas G. La reconstrucció autobiográfica: Un enfocament constructivista del
treball grupal en gerontologia. Barcelona: La Llar del Llibre 1990.
– Fiel N. The validation breakthrough. Simple techniques for communicating with people
with ‘Alzheimer’s-Type Dementia’. Baltimore: Health Professions Press 1993.
– Maños Q. Animación Estimulativa para personas mayores con discapacidad. Madrid:
Editorial Nancea 1998.
– Peña-Casanova J. Activemos la mente. Intervención cognitiva en la enfermedad de
Alzheimer. Barcelona: “La Caixa” 1999.
El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría
y demencias: pedagogía
PONENCIAS
44
Ma. Pilar Roca. Pedagoga. Vocal de la Junta del Colegio de Pedagogos de Cataluña.
Iniciación a la escritura creativa. La pedagogía, ciencia de enseñar, hace posible que el
derecho a la educación sea una realidad a lo largo de toda la vida.
El pedagogo/psicopedagogo en el mundo de la gerontología forma, ha de formar parte
de un equipo interdisciplinar que atienda al ciudadano/a en su globalizad, no a partir
de unas necesidades sanitarias concretas, sino de unas necesidades biopsicosociales
específicas.
Este profesional a través de proyectos, programas socioeducativos concretos y de elaboración, reelaboración de material didáctico específico puede potenciar la autonomía de
toda persona que viva la edad del otoño (gente mayor, tercera edad).
Por autonomía se entiende: “Capacidad de controlar, afrontar y tomar iniciativas propias en
decisiones personales sobre como vivir de acuerdo a las normas y preferencias propias,
así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria”.
Las características de los proyectos, programas socioeducativos pueden ser muy diversas,
varían en función de los objetivos a conseguir, por medio de temáticas concretas.
El grupo de trabajo – investigación de Gente Mayor del Colegio de Pedagogos de Cataluña
ha elaborado, implementado y evaluado el proyecto socioeducativo: “¿Cómo potenciar el
entorno a través de la palabra?”
¿Qué pretende este proyecto?
– Objetivos generales:
1. Potenciar la autonomía de las personas participantes, a través de las palabras.
2. Trabajar la escritura y la lectura creativa.
3. Potenciar el placer de escribir y el placer de leer.
4. Saber buscar, seleccionar y transformar géneros y temas literarios: prosa y poesía.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):37-44
– Objetivos específicos:
1. Potenciar la imaginación.
2. Expresar sensaciones.
3. Dar y obtener información.
4. Expresar acuerdos y desacuerdos.
5. Dar la opinión.
6. Adquirir herramientas para la elaboración de géneros y temas literarios: Prosa y
poesía.
Destinatarios de este proyecto: Personas en edad del otoño (gente mayor, tercera edad)
no dependientes, pero es posible su adaptación para personas con cierto grado de
dependencia.
¿Qué se hace en este proyecto?: Construir narraciones y poesías jugando con las
palabras.
¿Cómo se hace?:
1. Presentación de géneros literarios: Cuentos, cómics, autobiografías, memorias...
2. Búsqueda de fuentes de inspiración: Vivencias, sueños, observaciones, lecturas...
3. Animación a la libertad de expresión de cada uno.
4. Escucha de las lecturas de los textos que promueven la reelaboración individual i
colectiva de la escritura creativa.
Algunas conclusiones de este proyecto:
1. Las personas que participan tienen un gran deseo de transmitir que son protagonistas
y testimonio de la gran transformación social, tecnológica, económica y política de los
últimos 60 años.
2. El trabajo en grupo facilita enfrentarse al miedo de exteriorizar la creatividad de cada uno.
3. El recorrido colectivo e individual de los trabajos realizados anima a los participantes
a querer profundizar más en el mundo de las palabras.
Un ejemplo de trabajo elaborado:
Las palabras
La palabra, las palabras,
Tan sencillas, tan complejas,
Tan fáciles de decir para unos
Y tan mal dichas para otros.
La palabra, las palabras,
En boca del tirano, que ofensa, no será
Pero si del amor, la boca se llena
No será ofensa, amor será
….
Salvador Romans. Tordera (El Maresme)
Participante del proyecto ¿Cómo potenciar el entorno a través de la palabra?
Bibliografía
– Gil Calvo E. El poder gris. Una nueva forma de entender la vejez. Barcelona: Mondadori
2003.
– Kirkwood T. El fin del envejecimiento. Ciencia y longevidad. Barcelona: Tusquets
2000.
PÓSTERS
Comunicaciones pósters
Valoración del dolor en personas con demencia
Añaños G, Colomino J, Viel S, Camell H. Área sociosanitaria. Hospital Sant Camil. Sant Pere de Ribes. Barcelona.
Objetivo: Valorar la presencia o ausencia de dolor en los pacientes ingresados con deterioro cognitivo grave.
Valorar la presencia de prescripción terapéutica.
Población: Pacientes sociosanitarios con deterioro cognitivo grave.
Material y métodos: Escala de valoración del dolor EDAD (Evaluación del Dolor en Ancianos Dementes).
Se realiza un corte transversal y el personal de enfermería administra dicha escala a los pacientes.
Resultados: Valoración del dolor a 20 pacientes:
– Sin dolor 5 (15%).
– Con dolor 15 (75%):
- Sin tratamiento: 9 (67%).
- Con tratamiento: 6 (47%).
Discusión: El dolor en Instituciones Residenciales es infravalorado. Está presente hasta en un 75% de los ancianos y hasta
un 26% no recibe tratamiento.
En nuestro estudio, así lo comprobamos.
Conclusiones: Es importante incorporar la evaluación del dolor y la prescripción del tratamiento adecuado en todos los
pacientes con deterioro cognitivo grave, para contribuir a la mejoría de su calidad de vida.
Consideramos que esta estrategia asistencial es un elemento indispensable para una “buena praxis” en nuestro trabajo.
Bibliografía
– Torrubia R, Baños JE. Evaluación clínica del dolor. Tratamiento del dolor: teoría y práctica. Barcelona: Publicaciones Permanyer
2002:49-55.
– Castel A. Evaluación del dolor en el paciente geriátrico. Sociedad española del dolor. Ponencia presentada en la VII Reunión de
la sociedad del Dolor (Valencia 2004).
– Baeza R. Escala de valoración del dolor en ancianos con demencia “EDAD”. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.
Barcelona, febrero 2006.
La atención sociosanitaria en psicogeriatría y la metodología asistencial
Arias Varela O, Garcia Mantas A, Muñoz Plaza M, Quer Sopeña MJ, Viñals Muela O. Unitat de demencias.
Antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena. Mataró. Barcelona
Introducción: El consorcio Sanitario del Maresme gestiona un Hospital de agudos, tres centros de atención primaria, un
centro sociosanitario y una residencia geriátrica.
En el Hospital de agudos se inició el trabajo con diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA en el año 1997.
Se trabaja con la estandarización de los procesos de manera secuenciada en el tiempo (Planes de cuidados y Trayectorias
Clínicas). Las trayectorias clínicas están elaboradas desde la perspectiva de los cuidados de enfermería y por consenso
entre todos los profesionales que intervienen en cada proceso.
Con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados, se introduce la metodología al centro Sociosanitario adaptándola
a sus características.
Objetivos:
– Establecer una base de trabajo con método en el centro sociosanitario.
– Unificar criterios asistenciales y disminuir la variabilidad asistencial.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
45
PÓSTERS
– Evaluar la calidad del proceso asistencial.
– Potenciar el rol enfermero.
Población o sujetos: Paciente adulto diagnosticado de demencia que ingresa en la unidad
de psicogeriatría con una escala de deterioro global (GDS): 5-7 y una escala Fast: 6-7.
Material y métodos:
– Formación del grupo de trabajo para adaptar la metodología al nivel de atención sociosanitario y a las particularidades del centro.
– Revisión y unificación de la documentación existente en el centro:
- Clasificación de los Diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA agrupados
por los Patrones del RAI.
- Clasificación de los NIC y NOC más frecuentes en demencias.
– Formación del personal de enfermería en la metodología asistencial.
– Elaboración de la Trayectoria Clínica “Demencia moderada/grave” y su puesta en marcha.
Resultados:
– Documentos con la Clasificación de los NIC y NOC más frecuentes en nuestro ámbito
para facilitar al personal de enfermería su utilización.
– Trayectoria clínica puesta en marcha: Demencia moderada/grave.
Conclusiones:
– Mejoramos la calidad de atención, facilitando las tareas de planificación, ejecución,
control.
– Establecemos el tipo de asistencia que vamos a proporcionar, los recursos necesarios
y los resultados que esperamos obtener en un tiempo determinado.
– Garantizamos la continuidad asistencial, a través de la coordinación entre niveles.
– Potenciamos el trabajo en equipo.
Bibliografía
– NANDA, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2003-2004.
– Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Cuarta Edición. Mosby Madrid, 2005.
– Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera Edición. Mosby Madrid, 2005.
Revisión estructurada: las escalas de depresión en la investigación
con personas mayores españolas
Cabrero García J. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.
Objetivo: Evaluar la adecuación conceptual, la aplicabilidad y las propiedades psicométricas
de las medidas de depresión empleadas en la investigación con muestras de personas
mayores españolas.
Material y métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos nacionales
IME e ISOC (1980-2004), y en las bases internacionales MEDLINE, PsyInfo, CINAHL y
Embase (1989-2004). Estas búsquedas se completaron con búsquedas manuales en
revistas reputadas del campo de la gerontología y la evaluación de resultados, con el rastreo
de referencias bibliográficas y con búsquedas por instrumento y autor. La información fue
extraída por dos investigadores entrenados y se dividió en dos secciones: información
sobre el estudio e información relativa a las escalas. Ésta última incluía (Carretero-Dios
y Pérez, 2005; McDowell y Newell, 1996; Scientific Advisory Committee of the Medical
Outcomes Trust, 2002) los datos sobre la adecuación conceptual, la aplicabilidad y las
propiedades métricas de las escalas.
Resultados: 30 estudios relativos a 6 instrumentos reunieron los criterios de inclusión:
la Escala de Depresión Geriátrica, la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, la Escala Autoaplicada para la Depresión de Zung, el Inventario de Depresión de
Beck, la Escala Observacional y la Escala Breve de Valoración de la Depresión con Tarjetas.
Los resultados evidencian una escasa adecuación conceptual de las escalas, ausencia de
normas de aplicabilidad y unas propiedades psicométricas insuficientes, con la ausencia
de datos sobre responsividad en todas ellas. Sólo dos versiones de la Escala de Depresión
Geriátrica, de 30 y 15 ítems, presentan mínimas garantías para su uso.
Importancia de la adaptación ambiental como mejora de la
orientación de personas con demencia, en residencias de mayores
Cruz Santaella A. Médico especialista en Geriatría. Residencia de Mayores
Benquerencia. Conserjería de Bienestar Social de la Castilla la Mancha. Toledo
Objetivos: Dar a conocer la importancia de la adaptación ambiental para orientar a
personas mayores diagnosticadas de demencia o deterioro cognitivo en una Residencia
de Mayores.
46
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
Población o sujetos: Nuestro centro posee 140 plazas. El perfil de residente atendido
cumple las siguientes características: >80 años, 50% grandes dependientes, pluripatológicos y con síndromes geriátricos diversos. El 72% de los residentes del centro presentan
deterioro cognitivo.
Material y métodos: El equipo interdisciplinar, detectó factores ambientales que determinan
desorientación y episodios confusionales en residentes con deterioro cognitivo. Posteriormente el terapeuta ocupacional desarrolló el Programa de Adaptación del Entorno para
Personas Mayores Desorientadas. Existen dos tipos de intervenciones: un Proyecto de
Adaptación y Accesibilidad del centro actualmente en fase de desarrollo, y la realización de
intervenciones individualizadas de adecuación de la propia habitación del residente.
Resultados: Con la puesta en marcha y desarrollo del programa se pretenden conseguir
los siguientes resultados:
1. Prevenir el número de residentes desorientados.
2. Ofrecer un ambiente más seguro al residente con deterioro cognitivo.
3. Facilitar la realización de actividades de vida diaria.
4. Favorecer la integración social, participación y utilización de recursos en el entorno.
Discusiones: Siendo la desorientación un síntoma prevalente del deterioro cognitivo, nuestro
proyecto pretende apoyar la bibliografía existente que defiende la orientación del ambiente
como un método compensador de las limitaciones y estabilizador de la clínica.
Conclusiones: Este proyecto piloto muestra como imprescindible y necesaria la adaptación
ambiental en las residencias de mayores, siendo fundamental la actuación conjunta y
coordinada del equipo interdisciplinar.
Bibliografía
– Ley 51/2003 del 2 de diciembre, de igualdad de oportunidad, no discriminación y accesibilidad
universal de las personas con discapacidad.
– Polonio B, Durante P, Pedro Tarres P. Terapia Ocupacional en geriatría. 15 casos prácticos. Colección
Panamericana de Terapia Ocupacional. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2002.
– Cómo atender a nuestros mayores. Guía practica. Adaptaciones del entorno (página Web).
Disponible en http://mayores.consumer.es/documentos/mayores/adaptaciones/intro.php
(acceso 8 de mayo del 2008).
– Libro blanco de la accesibilidad. Plan de Accesibilidad ACCEPLAN. Instituto de Migraciones y
Servicios Sociales.
– Máximo Bocanegra N, Pérez de Heredia Torres M, Gutiérrez Morote M. Atención en el hogar
de personas mayores: Manual de Terapia Ocupacional. Ediciones Témpora, S.A. 2004.
– Centro Estatal de Autonomía Estatal y Ayudas Técnicas. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Secretaria de Estado y Servicios Social, Familia y Discapacidad. http://www.ceapat.org/
Estudio descriptivo del Centre Assistencial Collserola
Escolà Fustero A. Psicologia. Centro Collserola - Mutuam Gestion Integral, S. L.
Barcelona
Objetivos: Describir los distintos recursos asistenciales y terapéuticos que ofrece el centro
y el amplio espectro de pacientes a los que se da cobertura.
Población: Usuarios geriátricos de la Residencia, Centro de Día y Apartamentos Tutelados,
usuarios de daño cerebral (jóvenes y adultos) de la Unidad de Estimulación Neurológica
(UEN), y usuarios de cualquier edad con limitaciones físicas y/o psíquicas del Centro para
la Vida Independiente (CVI).
Material: Base de datos y material fungible.
Método: Descriptivo.
Resultados: Actualmente en Residencia y Centro de Día hay un 52% de usuarios con
diagnóstico principal de demencia. En la Unidad de Estimulación Neurológica, se atiende
en la actualidad a 11 pacientes ambulatorios y 11 pacientes ingresados, todos ellos con
diagnóstico de Daño cerebral. En el CVI (Centro de diagnóstico para la adaptación demótica
de la vivienda o lugar de trabajo) el perfil medio de las valoraciones realizadas ha sido de
usuarios con diagnóstico de AVC.
Discusión: Consideramos importante diversificar la oferta terapeuta y centralizarla en un
mismo espacio físico con la finalidad de facilitar la accesibilidad a distintos tratamientos,
potenciando la especialización de nuestros profesionales.
Conclusiones: El Centre Assistencial Collserola es único en todo el Estado Español por
su diversificación y oferta asistencial y puede servir como ejemplo a otras empresas para
ampliar su oferta y dar atención especializada a más colectivos.
Bibliografía
– Guía de Residencies per a la gent gran de Barcelona. Ed. GABISE, S.A., 2001.
– Guía de residencias de España. Grupo Jubilo, 2008.
González Llopis L. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.
San Vicente del Raspeig. Alicante
Objetivo: Valorar la fiabilidad y validez de una medida de desempeño físico (Short Physical
Performance Battery) de movilidad.
Material y Métodos: Diseño: Estudio descriptivo transversal. Sujetos: 593 personas de
70 años o más seleccionados a partir de pacientes que acudieron a consulta de cuatro
Centros de Salud de Atención Primaria. Se excluyeron aquellas con 4 o más errores en
Pfeiffer y las personas con problemas de comunicación y los valorados como demasiado
frágiles. Mediciones principales: Se administró la batería de funcionamiento físico SPPB
en los centros de salud por parte de entrevistadores entrenados. Junto a las tres medidas
objetivas de desempeño físico: el test de equilibrio, el test de velocidad de la marcha, y el
test de levantarse y sentarse en una silla, se administró las medidas de funcionamiento
PF10 y un cuestionario de movilidad. Además se administró el cuestionario de AIVD y la
batería GDS. Análisis de datos: La fiabilidad se calculo mediante correlación intraclase
(CCI). La validez se evaluó mediante c.c. de Pearson.
Resultados: El test presento un alfa de Cronbach de 0.80. Las correlaciones con las
medidas funcionamiento PF10 y Movilidad, fueron respectivamente 0.63, 0.73 y con los
cuestionarios AIVD y GDS fue de 0.12 y 0.38 respectivamente.
Conclusión: La batería de desempeño físico EPESE desarrollada en Atención Primaria
presenta buena fiabilidad y una adecuada validez de constructo con medidas de limitación
funcional y discriminante con medidas de depresión y actividades instrumentales de la
vida diaria.
Implantación del método Montessori en personas con deterioro
cognitivo grave en un centro gerontológico
Hernandez Muñoz C. Atención psicosocial. Fundación Matia. San Sebastian.
Guipuzcoa
Objetivo: Implantación de las actividades basadas en el método Montessori para personas
con demencia avanzada.
Población: Residentes del Centro Gerontológico Julián Rezola de la Fundación Matia
con MEC<=16, sin trastorno grave de comportamiento y con una mínima capacidad
de respuesta.
Material y métodos: Formación a psicólogo y monitor por parte de las personas que
han validado el método; selección de los participantes en base a la valoración y criterios
anteriores; sustitución de los grupos de estimulación básica por este método; realización de
dos sesiones semanales por grupo de una hora de duración cada una; seguimiento durante
tres meses; cuestionario de valoración a los monitores sobre aspectos relacionados tanto
con la dinámica de la intervención como con los resultados cualitativos.
Resultados y discusión: Se realiza la formación para la implantación; 16 personas han
cumplido criterio de participación y ninguna ha abandonado el programa, constituyéndose
4 grupos de 4 personas; incorporación del método y el material a la unidad residencial,
análisis de los contenidos y diseño e implantación del procedimiento; evaluación a los tres
meses, observándose que el tener una metodología ha centrado mucho la intervención y
ha ayudado al desarrollo del programa.
Conclusión: La introducción de este método ya validado en intervención psicosocial con
personas con deterioro cognitivo grave aporta profesionalidad y rigor a la intervención.
Bibliografía
C. Buiza, et al., CJ. Camp, et al., J. Zgola, JR. Dowling.
Un nuevo fármaco retrasaría la aparición del Alzheimer
Jiménez Sánchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín. Terapia
ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén
El fármaco llamado tarenflurbil reduce de manera selectiva y segura el betaamiloide.
Este es “el primero de uno o uno de los primeros estudios con la fase II finalizada de un
tratamiento modificador de la enfermedad, en lugar de los síntomas” precisó el autor
principal Gordon K. Wilcock.
El estudio incluyó a 210 pacientes que, al azar, recibieron 400 u 800 miligramos (mg) de
tarenflurbil o placebo dos veces por día durante 12 meses.
En la fase de extensión de 12 meses más, los pacientes tratados con tarenflurbil siguieron
tomando la misma dosis, mientras que los tratados inicialmente con placebo recibieron al
azar una de las dosis del agente activo.
En los pacientes con Alzheimer leve, los 800 mg de tarenflurbil resultaron mejor que el
placebo para retrasar el deterioro de las actividades diarias y la función general, aunque
no demoró el deterioro cognitivo.
En cambio, entre las personas con Alzheimer moderado, el tarenflurbil no mejoró el funcionamiento y hasta tuvo efectos negativos sobre la prueba de demencia.
Los pacientes con Alzheimer leve, tratados con 800 mg de tarenflurbil en la fase inicial
y de extensión, tuvieron tasas mucho más bajas de deterioro de las actividades diarias,
función general y cognitiva que le grupo de trabajo con placebo.
Están en marcha los estudios de la fase III aunque según el autor se puede afirmar que las
estrategias para modificar la enfermedad están próximas.
Fuente: http://www.alzheimer-online.org
El ejercicio podría reducir el riesgo de trastorno cognitivo leve
Jiménez Sánchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín. Terapia
ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén
Los beneficios físicos del ejercicio se conocen bien, pero éste es uno de los primeros
estudios en examinar si el ejercicio puede ayudar también a proteger el cerebro.
Unos investigadores de la Clínica Mayo seleccionaron al azar a 868 personas que tenían
entre 70 y 89 años, que participaban en el Estudio del envejecimiento de la Clínica Mayo
en curso. De estas personas, 128 tenían trastorno cognitivo leve y 740 eran cognitivamente normales. Los investigadores llevaron a cabo encuestas para reunir datos sobre
los niveles de ejercicio de los participantes entre 50 y 65 años de edad y durante el año
anterior a la encuesta.
El ejercicio físico moderado entre los 50 y 65 años de edad se relacionó con una reducción
en el riesgo de trastorno cognitivo, pero lo mismo no fue verdad del ejercicio durante el
año anterior a la encuesta.
El investigador principal y neuropsiquiatra, el Dr. Yonas Endale Geda, dijo que los hallazgos
deber ser replicados en un estudio prospectivo de cohorte y también señaló que este estudio
no abordaba como el ejercicio físico podría proteger contra el trastorno cognitivo leve.
Fuente: http://www.alzheimer-online.org
PÓSTERS
Fiabilidad y validez de una medida de desempeño físico
(Short physical performance battery) de movilidad, en el contexto
de atención primaria, en personas mayores
El mayor tamaño de una zona del cerebro podría proteger frente
a la enfermedad de Alzheimer
Jimenez Sanchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín.
Terapia ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén.
El mayor tamaño del hipocampo podría proteger frente a la enfermedad de Alzheimer,
según sugiere un estudio.
Algunas personas que durante toda su vida han funcionado con normalidad, muestran en
su autopsia un cerebro que acumula placas y neurofibrillas. Los resultados del estudio
actual muestran que estas personas tenían el hipocampo de mayor tamaño.
Los investigadores evaluaron el cerebro de 12 personas que tenían una memoria y
capacidades de pensamiento brillantes en el momento de su muerte cuyas autopsias
mostraron una gran cantidad de placas de Alzheimer. Sus cerebros se compararon con
los de 23 personas que tenían la misma cantidad de placas en el cerebro pero que habían
sido diagnosticadas con enfermedad de Alzheimer antes de morir.
Los resultados mostraron que el volumen de la parte del hipocampo del cerebro era un 20
por ciento más grande en el grupo que no había sufrido deterioro cognitivo en comparación
con el grupo de pacientes de Alzheimer que habían sufrido demencia.
Según señala Deniz Erten-Lyons, autor del trabajo “Esto podría conducirnos con el tiempo
a estrategias de prevención”.
Fuente: http://www.alzheimer-online.org
Centro de actividades terapéuticas y de ocio de FAGA: evaluación
inicial de los participantes
Miguélez-Pan M1, Milian Munté M2. 1Neuropsicóloga; 2Logopeda. Asociación
de Familiares de Alzheimer y otras demencias de Gavà. FAGA. Barcelona.
Introducción: Las principales guías clínicas recomiendan la estimulación cognitiva como
opción de práctica en deterioro cognitivo leve (DCL) y fases iniciales de demencias1, a
falta de más pruebas concluyentes sobre su eficacia2.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
47
PÓSTERS
Ante el escaso acceso a estos tratamientos, FAGA creó un centro terapéutico cuyo objetivo
fuera ofrecer un programa pluridimensional de estimulación cognitivo-funcional, dirigido a
personas de su área geográfica con DCL y demencia inicial, indistintamente de su etiología,
para mejorar su calidad de vida y del entorno.
Objetivos: Describir los usuarios que han participado en las actividades del centro desde
su apertura, para determinar su perfil grupal y establecer una línea base para estudiar la
eficacia de la intervención.
Método: Al centro acuden personas residentes en Gavà y cercanías con diagnóstico (o
sospecha) de déficit o deterioro cognitivo leve o moderado (CDR 0.5 o 1) emitido por especialistas. Se administraron pruebas de lenguaje y otras capacidades cognitivas al usuario,
funcionales y neuropsiquiátricas al cuidador, valoración que permite diseñar un programa
individualizado de intervención. Se realizó análisis descriptivo de los resultados.
Resultados: Han acudido 19 personas (52.6% hombres) de 52-91 años (media=72,
DE=9.02), mayoritariamente con escolaridad mínima. El 74% tenía diagnóstico de DTA
y 10.5% DCL. Algunos resultados medios de la valoración inicial fueron: MMSE=18.5
(DE=3.95); Blessed A+B=5.21 (DE=2.58), IDDD=58.6 (DE=13.4), NPI=21
(DE=15.1).
Discusión y conclusión: Los usuarios presentan déficit cognitivo general leve-moderado,
que afecta ligeramente algunas capacidades y a su autonomía, mostrando gran potencial
de estimulación. A partir de estos datos, y mediante retests, podremos analizar la eficacia
de la estimulación, y contribuir a la falta de resultados en este ámbito.
Bibliografía
1. Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, Gwyther L, Mohs RC, Thal LJ,
Whitehouse PJ, DeKosky ST, Cummings JL. Practice parameter: management of dementia
(an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2001;56(9):1154-66.
2. Clare L, Woods RT, Moniz Cook ED, Orrell M, Spector A. Cognitive rehabilitation and cognitive
training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst
Rev 2003;(4):CD003260.
Reaprendizaje del vocabulario. Análisis comparativo entre un caso
de demencia semántica y enfermedad de Alzheimer
Montagut Colomer N. Hospital de dia de malalties neurodegeneratives. Neurologia.
Hospital Clínic de Barcelona
Objetivos: Estudiar la capacidad de reaprendizaje del vocabulario en 2 tipos de demencia
degenerativa con afectación precoz de la denominación (demencia semántica (DS) y
enfermedad de Alzheimer (EA) con afectación predominante del lenguaje). Valorar generalización de este aprendizaje.
Población o sujetos: 2 pacientes que cumplen criterios clínicos para DS y EA, nivel cultural,
edad (68a.), género (femenino) y grado de severidad (leve-moderado) similares.
Material y métodos: Evaluación en momento basal, post rehabilitación inmediata y al mes
mediante prueba de denominación de lista de 40 imágenes (5 categorías semánticas). Se
realizan 20 sesiones de 15 minutos (4 semanales) donde se denominan las 40 imágenes
con/sin soporte escrito. Evaluamos generalización con un set de 40 imágenes diferentes
correspondientes a las mismas palabras.
Resultados: DS: basalmente nomina 25/40, post rehabilitación 40/40, al mes 35/40,
generalización 33/40. EA: basalmente nomina 29/40, post rehabilitación 30/40, al mes
29/40, generalización 34/40.
Discusión: Inicialmente la EA es capaz de denominar más palabras que la DS, pero no mejora con la rehabilitación debido a su característica alteración en la capacidad de aprendizaje.
La DS mantiene parcialmente esta capacidad gracias a la preservación de la memoria.
Conclusiones: La DS preserva cierta capacidad de reaprendizaje y generalización de
palabras a medio plazo. Estos hallazgos sugieren que la estimulación del lenguaje con
reaprendizaje de palabras podría obtener resultados positivos en estos pacientes pero
deberían ser evaluados en una muestra más extensa.
Bibliografía
– Green C, et al. Relearning and retention of verbal labels in a case of semantic dementia. Revista
año 2007.
Competencias profesionales imprescindibles en la asistencia
multidisciplinaria de la demencia, el cuestionario PKC- MDC
Otero M. Alzheimer Centre Nijmegen/ Centre for quality of care research.
Radboud University Nijmegen Medical Centre. Holanda
48
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
Introducción: La demencia produce un gran impacto tanto en los pacientes como en sus
familias. Por eso es importante una atención multidisciplinaria. Cada profesional aporta
sus propias competencias pero todos han de compartir unas competencias básicas. Para
poder hacer un balance de éstas construimos y validamos un instrumento, el PKC-MDC.
Objetivos: Describir la construcción y validez de un cuestionario de auto-evaluación de
competencias básicas en demencia.
Métodos y sujetos: La construcción del instrumento fue basada en artículos de la literatura.
El cuestionario fue contestado por médicos de asistencia primaria (MAP) y de residencias
geriátricas (MRG) en el último año de residencia. Análisis de validación psicométrica,
consistencia interna, análisis de componentes principales (ACP) y discriminativo (ANOVA)
fueron conducidos.
Resultados: 19 preguntas. Tres factores extraídos que suman el 58% de la variabilidad
explicada. Los factores fueron llamados:
1. Cuidado al paciente con demencia.
2. Interacción con cuidadores informales
3. Interacción con el entorno de trabajo.
La fiabilidad del cuestionario es: Crombach’s α= 0.90. Por factor α= 0.90, 0.70 y 0.70
respectivamente.
ANOVA muestra un efecto significante entre el grupo de médicos y un efecto de interacción
significante entre los médicos y el tipo de competencia [F(2.216)= 6.61, Mse= 0.48
p<.005]. Las diferencias entre MAP y MRG fueron significantes para los factores uno y
tres pero no para el factor dos.
Conclusiones: PKC- MDC es un instrumento valido y fiable para la auto-evaluación de
competencias básicas en demencia para MAP y MRG en el último año de residencia. Los
MRG puntúan significantemente por encima de los MAP en los factores uno y tres.
Bibliografía
– ACGME Outcome project. htpp://www.acgme.org.2000
– Epstein RM, Hundert ME. Definig and assessing professional competences. 2002
– Van de Kamp, et al. How to conceptualize professionalism: a qualitative study. 2004
Nota: PKC-MDC (professionals key competences in multidiciplinary dementia care)
Colaboración profesional en las redes de demencias: facilitadores
y obstáculos
Otero M, Draskovic I, Olde-Rikkert M, Vernooij-Dassen M. Alzheimer Centre
Nijmegen/ Centre for quality of care research. Radboud University Nijmegen
Medical Centre. Holanda
Introducción: El cuidado de personas con demencia es complejo y requiere una colaboración multidisciplinaria.
En el año 2005, Holanda introdujo el Programa Nacional de Demencia (PND) con el fin
de ayudar a formar redes regionales de demencia, para fomentar la asistencia de manera
multidisciplinaria, coordinada y sistemática. Nuestro estudio explora los facilitadores y los
obstáculos durante éste proceso.
Objetivos: Explorar los facilitadores y obstáculos durante el proceso de formación de redes
regionales de demencia en la región de Gelderland.
Diseño y métodos: Grupos focales se llevaron a cabo en tres redes regionales de demencia.
En total 16 participantes fueron incluidos. Los participantes representan diversos grupos
profesionales implicados en demencia.
Un moderador dirigió las discusiones de los grupos. Las discusiones fueron audio grabadas
y transcritas. Los análisis se realizaron basándose en la teoría fundada (Grounded theory).
El contenido de las discusiones se codificó por medio del programa Atlas-ti.
Resultados: Los principales facilitadores presentes en las tres redes son: la perspectiva del
paciente está central (enfoque principal del PND) y la multidiscilplinaridad. Los principales
obstáculos son: la falta de compromiso de la administración y de los que toman decisiones
y la competitividad por encima de la colaboración entre los profesionales de la red.
Discusión y conclusiones: Este estudio muestra los principales facilitadores y obstáculos durante
la formación y funcionamiento de redes de demencia. Estos resultados implican la siguiente
hipótesis: incentivos para colaborar mejoran el funcionamiento en las redes de demencia y
automáticamente contribuyen a mejorar la asistencia de personas afectadas por la demencia.
Bibliografía
– Morgan DL. Qualitative research methods, 1996.
– Glaser and Strauss. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research.
1967.
Pèlach Saget A. Servicio de Psicogeriatría. Parc Hospitalari Martí i Julià- XSM.
Salt. Girona
Objetivo: Incidencias de úlceras por presión (upp) en la unidad de psicogeriatría en el
año 2007.
Sujetos: 133 pacientes de psicogeriatría.
Material y métodos: Escala de Barthel, escala de Emina, índice de masa corporal y
recogida de datos.
Resultados: En relación a los resultados de Barthel y Emina tenemos una muy baja
incidencia de upp.
Discusión: Hablando de forma subjetiva, creemos que el hecho de que sean enfermos
psiquiátricos y que muchos de ellos tengan elevada inquietud psicomotora, hace que el
riesgo de upp sea inferior. También disminuyen ese riesgo las actividades preventivas de
el equipo interdisciplinar i el hecho que sean pacientes institucionalizados que siguen una
dieta adecuada a sus necesidades, la cual cosa les permite un buen estado nutricional.
Conclusiones: El bajo índice de upp influye en la mejora de la calidad de vida de los
pacientes.
Bibliografía:
– Guía de actuación en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Comisión de
profesionales de enfermería del Institut d’Assistencia Sanitaria.
Enfermeras participantes en el trabajo: Núria Boix Bayes, Gemma Casagran Rigall, Anna
Sabrí Puig, Ivana de Trastamara-Fernández Caminals, Laura Buch Esparraguera, Cristina
Ortega Pérez, Mónica Bello Bravo, Alba Pèlach Saget.
Validez y fiabilidad de una medida autoinformada de limitaciones
funcionales (movilidad), en atención primaria, a personas mayores
Ramos Pichardo JD. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.
Objetivo: Valorar la validez y fiabilidad de una medida de limitaciones funcionales mediante
autoinforme.
Sujetos: 593 personas de 70 o más años seleccionadas entre las que acudieron a consulta
en centros de Atención Primaria. Se excluyeron aquellas con 4 o más errores en el test
de Pfeiffer, las valoradas como demasiado frágiles, y las que tenían severos problemas
de comunicación.
Material y métodos: Diseño descriptivo transversal. El cuestionario se administró en los
centros por entrevistadores entrenados. Junto al autoinforme de movilidad, formado por 48
ítems obtenidos de la literatura y teniendo en cuenta los dominios de la CIF (OMS, 2001),
se administró la GDS, el PF-10 y la batería EPESE. La fiabilidad se calculó mediante el alfa
de Cronbach. La validez se evaluó mediante el c.c. de Pearson. La dimensionalidad se
examinó mediante el análisis factorial de correlaciones policóricas.
Resultados: El cuestionario es unidimensional (1º factor explica 69.35 % de la varianza,
razón del 1º al 2º factor 17.16). El alfa de Cronbach fue 0,98. Las correlaciones con el
PF-10 y la batería EPESE fueron 0,76 y 0,91, y con la GDS 0,48.
Conclusiones: Presentamos una medida de limitaciones funcionales desarrollada en nuestro
entorno, con buena fiabilidad, validez convergente con medidas de limitaciones funcionales,
validez discriminante con medidas de depresión, y evidencias de unidimensionalidad.
ElderGames: desarrollo de juegos de gran valor terapéutico basados
en las TIC’s para mejorar la calidad de vida de los mayores
Rando Hernández N. Departamento Pedagogía-Producto. AIJU, Instituto
Tecnológico del Juguete. Ibi. Alicante
Objetivo: Desarrollar y validar una plataforma de juegos interactiva, que permita, a través de
las Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación, aplicadas y combinadas con la
actividad lúdica, mantener y optimizar las habilidades cognitivas de las personas mayores.
Sujetos: 140 usuarios mayores de 60 años.
Metodología:
– Entrevistas y técnicas observacionales para la evaluación de la herramienta.
– Incorporación y combinación de realidad virtual en una mesa de juego adaptando técnicas
de mejora de las habilidades cognitivas a un formato lúdico.
– Utilización de un sistema de comunicación apropiado, permitiendo el entendimiento entre
usuarios de diferentes países.
– Monitorización de resultados.
Resultados:
– A través del desarrollo de la plataforma se ha conseguido la monitorización y control de
todas las actividades o juegos realizados por los sujetos.
– Buena aceptación a nivel lúdico de los juegos propuestos y de las TIC’s utilizadas, al no
resultar complicado su uso.
Discusión: Se han obtenido resultados similares al comparar los datos de ElderGames
con otras técnicas de evaluación de habilidades cognitivas.
Conclusión: Se han adaptado las nuevas tecnologías a usuarios no familiarizados con este
tipo de herramientas a través del juego y ocio. En un futuro se espera que ElderGames esté
disponible en centros de mayores, como alternativa de juego para mejorar las habilidades
cognitivas de los mayores.
Bibliografía
– IMSERSO. Las personas mayores en España, informe 2002. Datos estadísticos estatales por
comunidades autónomas. Madrid: Observatorio de personas mayores 2003.
– ISO/IEC Guide 71.2 Guidelines to address the needs of older persons and people with disabilities
when developing Standards. 2001.
Convivir con la enfermedad de Alzheimer
Sanchez Carrillo AM. Servicio Geriatria. Fundació Hospital Asil de Granollers.Barcelona.
Introducción: La enfermedad de alzheimer es crónica y degenerativa.
En una fase inicial los síntomas pueden confundirse con un envejecimiento normal y por
ello paciente y familia no pensarán en la posibilidad de enfermedad hasta que estos sean
más frecuentes y con mayor intensidad.
En las fases moderada y avanzada los problemas relacionados con la pérdida de autonomía
son muy importantes y de difícil manejo para el cuidador principal.
Objetivos: Promover la participación en el proceso diagnóstico.
Facilitar el manejo diario del enfermo con demencia.
Metodología: Utilizando la escala GDS de Reisberg dar a conocer al personal de enfermería signos y síntomas más frecuentes en la demencia y las medidas orientadas al manejo de estos.
Resultado: Mediante tabla con los signos y síntomas más frecuentes que sufren los
pacientes con un probable diagnostico de demencia tipo Alzheimer (utilizando las escala
GDS de Reisberg para diferenciar las fases) asociamos en dicha tabla algunas sugerencias
que permitirán un mejor manejo del paciente en su entorno más cercano.
Conclusiones: El personal sanitario debe prestar especial atención a los pacientes que
refieren quejas subjetivas de memoria y cuyos familiares nos muestren preocupación por
la pérdida de autonomía.
Ante el diagnostico de demencia u otro tipo de demencia facilitaremos el contacto del
paciente y la familia con el personal sanitario.
Recoger el máximo de datos de la situación basal del enfermo será útil para ofrecer la
información adecuada a las necesidades de cada paciente y familia.
PÓSTERS
Incidencias de úlceras por presión en el Servicio de Psicogeriatría
en 2007
La depresión geriátrica desde el punto de vista de la atención
primaria: perfil evolutivo de síntomas depresivos
Tajada Vitales C. ABS 1 Can Marine/Dr. Villaseca. Santa Coloma de Gramanet.
Barcelona
Objetivo: Describir el perfil evolutivo de los síntomas depresivos relevantes detectados en
población geriátrica atendida en un centro de atención primaria (CAP) y su relación con
el tipo de tratamiento instaurado.
Población: Pacientes mayores de 64 años visitados en el CAP durante 12 meses (población
total de 22460 usuario (17% mayor de 65 años).
Métodos: Estudio longitudinal observacional.
Medidas:
– Caso paciente sin diagnóstico previo de trastorno depresivo, con puntuación en la escala
de depresión geriátrica de Yesavage (GDS-15) superior a 5.
– Grupos según evolución: mejoría, estabilidad y empeoramiento (definidas por la diferencia
en la puntuación de la escala de Hamilton de depresión (EHD) al inicio y final del periodo
de seguimiento (12 meses).
– Grupos según plan de tratamiento (no aleatorizados): tratamiento farmacológico (TF),
psicoterapia (PT), ningún tratamiento (NT).
Resultados: 1600 pacientes estudiados. 292 exclusiones. 192 casos (se pudo completar
seguimiento en 158 (82,3%).
Evolución: 96(60,8%) mejoría; 44(27,8%) estables; 18(11,4%) empeoramiento.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
49
Tratamiento: TF 93(58,9%), PT 71(44,9%) (en 52 casos coincidían ambos), NT 46 (29,1%).
Diferencias evolutivas según tratamiento:
- TF: mejoría: 64 (68,8%), empeoramiento: 9 (9,7%), estables: 20(21,5%).
- PT: mejoría: 53 (74,6%), empeoramiento: 4(5,6%), estables: 14(19,7%).
- NT: mejoría: 21 (45,7%), empeoramiento: 7(15,2%), estables: 18 (39,1%).
Discusión y conclusiones. Las cifras presentadas orientan a un problema complejo
en el que la participación de la AP parece especialmente pertinente por su elevada
prevalencia.
Bibliografía
– Lawhorne L. Depression in the older adult. Prim Care 2005;32(3):777-92.
– Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam
Physician 2004;69(10):2375-82.
Coordinación entre atención primaria y especializada
en el diagnóstico y seguimiento de la demencia en un área de salud
Tajada Vitales C. ABS 1 Can Marine/Dr. Villaseca. Santa Coloma de Gramanet.
Barcelona
PÓSTERS
50
Objetivo: Describir el circuito de coordinación de un centro de atención primaria con el
centro especializado de referencia para el diagnóstico y seguimiento del síndrome de
demencia.
Población: Área básica urbana con población total de 22460 usuario (18% mayor de
65 años).
Métodos: Estudio longitudinal observacional.
Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):45-50
Circuito: ante la sospecha de DC, se aplica un protocolo de valoración geriátrica para
establecer un diagnóstico clínico y la pertinencia de derivación a la unidad especializada
de referencia.
Resultados: 135 usuarios fueron valorados por problemas de deterioro cognitivo (DC)
durante un periodo de 12 meses. Edad: Media: 78,5 años (DS=8,0); Sexo: 71,1% mujeres. Tras la evaluación clínica, en 57 pacientes (42,2%) se valoró DC, distribuido en los
siguientes diagnósticos:
- Deterioro cognitivo leve (DCL): 31(54,3%).
- Demencia tipo Alzheimer: 14(24,6).
- Demencia vascular: 4(7%).
- Demencia por cuerpos de Lewy: 4(7%).
- Otras demencias (mixtas, secundarias): 4(7%).
Discusión: La aplicación de protocolos de valoración geriátrica en la consulta de atención
primaria presenta limitaciones (tiempo de vistita, formación del profesional) Sin embargo, la creciente demanda por el envejecimiento poblacional y la sensibilidad social con
problemas como el deterioro cognitivo obligan a plantear filtros respecto a la derivación
a la atención especializada.
Conclusiones: En nuestro estudio, el 40% de las demandas relacionadas con DC presentaban relevancia clínica, con un alto porcentaje de las mismas en estadios precoces
(DCL).
Bibliografía
– Bamford C, Eccles M, Steen N, Robinson L. Can primary care record review facilitate earlier
diagnosis of dementia? Family Practice 2007;24(2):108-16.