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ÓN TERAP
ÉUTICA EN FIBROMIALGIA
ACTUALIZACI
ACTUALIZACIÓ
TERAPÉ
La fibromialgia (FM) se ha convertido en una de las principales
causas de dolor crónico en la población. En un reciente estudio
efectuado en nuestra sección, un 18% de solicitudes de primeras
visitas tenían el diagnóstico de fibromialgia.
Afecta principalmente a la población femenina (80%), y sobre todo
en edades comprendidas entre 25 y 50 años, aunque también
afecta a varones y se están describiendo casos en niños. Afecta a
alrededor de un 2,5% de la población española1,2.
La fibromialgia está definida como un cuadro doloroso crónico, no
articular, que no sigue la irradiación típica de un dolor reumatológico,
con afectación predominante de músculos y que se acompaña de
una hipersensibilidad exagerada en una serie de puntos
perfectamente definidos, sin acompañarse de alteraciones
orgánicas demostrables3.
En 1992, la OMS la reconoce como enfermedad, estando tipificada
en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE
10) con el código M79.04.
En 1990, la ACR establece unos criterios diagnósticos: dolor difuso
de más de 3 meses de duración y positividad de al menos 11 de los
18 puntos diagnósticos establecidos y que quedan reflejados en la
ilustración de la página siguiente5.
Se trata de un síndrome complejo y, por tanto, su tratamiento
requiere un abordaje multidisciplinar, interviniendo el médico de
asistencia primaria, con un papel fundamental, el reumatólogo,
psicólogo, trabajador social, psiquiatra, etc.; y si a pesar de ello no
mejora el paciente, las unidades del dolor pueden tener un gran
papel terapéutico.
Deberemos tratar no sólo el dolor crónico, sino una serie de
síntomas añadidos: alteraciones del sueño, astenia, alteraciones
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Autor/es: Dr. Javier Calvo Catal
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digestivas, etc. Recientemente, Bennett estableció una serie de
procesos a tratar en estos pacientes y que vemos reflejados en la
tabla adjunta:
éutico de Bennett
Programa terap
terapé
1. Diagnóstico y evaluación.
2. Educación.
3. Dolor.
4. Cansancio.
5. Sueño.
6. Alteraciones psicológicas.
7. Alteraciones endocrinas.
8. Disautonomía.
9. Desentrenamiento.
10. Disfunción cognoscitiva.
11. Crisis existencial.
12. Síndromes asociados.
A pesar de los muchos tratamientos que se han utilizado, ninguno
de ellos resulta lo efectivo que el médico y el paciente desearían, ya
que seguimos desconociendo su etiología.
Los diversos tratamientos ensayados y utilizados se basan en
cortas experiencias o ensayos con pocas evidencias científicas:
pocos enfermos tratados, períodos relativamente cortos, etc., pero
todos coinciden en resaltar una discreta mejoría que alcanza a
alrededor de una cuarta parte de los pacientes tratados.
Parece que la norma más extendida por su eficacia, no es
establecer unidades monográficas de FM, sino intentar los
tratamientos multidisciplinares con la intervención de diversos
especialistas. Consideramos que el tratamiento correcto de la
fibromialgia, debe seguir los siguientes puntos:
• Diagnóstico de la enfermedad.
• Información al paciente: explicar al paciente en qué consiste su
enfermedad.
• Tratamiento no farmacológico.
• Tratamiento farmacológico.
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• Tratamiento multidisciplinar.
Diagnóstico de la enfermedad
Es fundamental para iniciar el tratamiento, y para ello basta con
aplicar los criterios del Colegio Americano de Reumatología. Los
pacientes, antes de llegar a saber la enfermedad que padecen, han
sufrido un peregrinaje de especialistas y pruebas diagnósticas,
muchas de ellas molestas y a veces con importantes yatrogenias,
ya que los síntomas de los pacientes son muy variopintos7. En un
estudio en nuestro servicio, la media de médicos visitados antes del
diagnóstico fue de 7 médicos, durante un período medio de 4,5
años.
En muchas ocasiones, sólo el conocer el paciente qué enfermedad
tiene contribuye en gran manera a conseguir una mejoría de su
cuadro.
Para un correcto diagnóstico, sólo se precisa la anamnesis y
exploración adecuada, ya que, por desgracia, no existe ninguna
prueba diagnóstica en la actualidad.
El paciente contará un dolor difuso, de larga evolución y que se
acompañará fundamentalmente de cansancio que no se recupera
con el sueño, de forma que refiere levantarse “peor que se acuesta”,
“como si le hubieran dado una paliza” o “como si le hubiera pasado
un camión por encima” (frases que comúnmente expresa el
paciente), acompañándose de una sintomatología abigarrada:
parestesias, cefalea, mareos, solopatía funcional, molestias
ginecológicas y miccionales, síndrome de Raynaud, etc.
La exploración sólo detectará la positividad de los puntos ya
conocidos.
El laboratorio sólo sirve para descartar otros procesos,
recomendando una analítica mínima que comprenda RFV, factor
reumatoide, PCR, enzimas musculares y hormonas tiroideas. Si se
acompaña
de
síndrome
seco,
deberemos
determinar
autoanticuerpos para descartar un síndrome de Sjögren asociado.
No existe ninguna analítica diagnóstica de la enfermedad, aunque
quizá en un futuro se pueda disponer de la misma.
Experimentalmente se han realizado una serie de estudios:
aumento de IL-6 e IL-8, disminución de serotonina (por anticuerpos
antiserotonina que aparecen en un 75% de casos), aumento de
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sustancia P y aminoácidos en líquido cefalorraquídeo, disminución
de la hormona de crecimiento (se detecta en un 30% de casos, por
la alteración del eje hipotálamohipofisario).
Los estudios radiográficos no aportan nada, por lo que, como
mucho, se puede realizar una Rx de tórax para descartar procesos
específicos pulmonares. Otras técnicas más sofisticadas (TAC,
RMN, isótopos) sólo sirven para encarecer el proceso y, en muchas
ocasiones, confundir más a un paciente generalmente desorientado.
Otras técnicas (estudios de sueño, electromiograma, etc.) sólo se
realizarán cuando tengamos que descartar patologías cuyos signos
o síntomas se confundan con el paciente.
Como norma general, deberemos establecer un diagnóstico
diferencial con: hipotiroidismo, depresión, miopatías, síndrome de
fatiga crónica, artritis reumatoide y colagenopatías.
Diríamos como resumen que:
• El diagnóstico es eminentemente clínico.
• Por este motivo, el médico de asistencia primaria puede
perfectamente realizarlo.
• Sólo se derivarán pacientes a algunos especialistas o se
realizarán pruebas más sofisticadas, para descartar otras
enfermedades.
Información al paciente
Es indispensable explicar al paciente que padece una enfermedad
benigna, de evolución crónica, que puede dificultar su vida cotidiana,
a veces de forma importante, pero que nunca le va a dejar secuelas
(al contrario que otros procesos reumatológicos). Personalmente,
sólo hemos visto mejorar a los enfermos que entienden su proceso.
El saber que tiene una “enfermedad”, aceptada por la OMS, y que
“no se inventa” los síntomas, contribuye a que mejore en la mayoría
de los casos. Es útil explicarle que sus síntomas son los que
quedan reflejados en cualquier libro de medicina, enseñándole el
mismo o, incluso, entregando a los enfermos informes explicativos
de su enfermedad o remitiéndolos a páginas de Internet que tengan
bases serias de información10.
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Esta información debemos dársela junto a los familiares más
cercanos, pues es fundamental la ayuda de los mismos, que no
será posible si no conocen la enfermedad.
Coincidimos con otros autores en que la información sobre la
enfermedad es indispensable para conseguir una mejoría del
proceso9. Insistimos en que sólo los pacientes que comprenden y
entienden su enfermedad experimentan mejoría.
Tratamiento no farmacológico
Es aceptado por todos que el tratamiento de la FM es mucho menos
exitoso de lo que médico y paciente quisieran. Resulta evidente que
sólo con fármacos, la mejoría es mínima, precisando actuar desde
otras perspectivas:
Educación del paciente: Ya hemos comentado lo indispensable que
resulta que el enfermo y sus familiares conozcan la enfermedad.
Existen, además, situaciones que pueden empeorar la clínica, como
es el estrés, el excesivo trabajo, los problemas laborales o
familiares, etc., que si el paciente los elimina conseguirá mejorar su
situación clínica.
Conseguir mejorar las condiciones del sueño será importante,
intentando que éste sea reparador. Para ello, evitar las bebidas
excitantes (café, colas, etc.), hacer ejercicio, mantener un horario
regular, tomar infusiones o leche caliente antes de acostarse, etc.
Tratamiento psicológico
Evidentemente, la fibromialgia no es una depresión, pero la severa
afectación que la fibromialgia produce en la vida de los pacientes
hace que los síntomas de ansiedad y depresión aparezcan en los
pacientes. Será indispensable tratar estos cuadros añadidos, para
conseguir una mejoría del enfermo.
El paciente ha de aceptar que tiene una enfermedad crónica que le
va a causar dolor, cansancio, etc., y tiene que marcarse unas
pautas, yo diría que diarias, para ir avanzando en su proceso. Por
ejemplo, conseguir ir a la compra, conseguir andar progresivamente
más metros cada día, etc.
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El apoyo terapéutico que un psicólogo aporte puede beneficiar al
paciente. Diversas técnicas han demostrado su efectividad: técnicas
modificadoras de conducta, técnicas de biofeedback, acupuntura,
hipnosis, etc.
Tratamiento del problema médico-legal añadido: Los pacientes con
fibromialgia tienen tan alterada su calidad de vida que,
frecuentemente, están más afectados que con patologías
muchísimo más importantes y graves, e incluso mortales.
Unido a esto y al incremento que la población tiene sobre esta
enfermedad, también son muchos los pacientes que simulan
padecer una fibromialgia.
Otros pacientes, unido a la fibromialgia, tienen un importante
componente psiquiátrico ansioso-depresivo, que debe ser tratado
por el especialista correspondiente.
El médico de asistencia primaria o el especialista que reciba al
paciente tiene como función primordial establecer cuándo se
encuentra ante una fibromialgia y, si no es así, actuar en
consecuencia.
Además, los pacientes, que tienen disminuida su capacidad laboral
precisan la baja laboral con frecuencia, y muchos de ellos solicitan
incapacidades definitivas, lo cual resulta dificultoso debido a la
ausencia de pruebas diagnósticas específicas de la FM. Esto llega a
convertirse en una importante lucha, basada en que “si estoy
enfermo, debo recibir la ayuda pertinente”, pero esto no siempre es
posible, a la vez de ser dudoso el efecto beneficioso que una baja
laboral tiene en la evolución de una FM. En este sentido, algunos
autores opinan que deberían eliminarse las incapacidades por
fibromialgia, ya que incrementan el sentimiento de enfermedad de
los pacientes.
La exigencia por los pacientes de informes en este sentido nos
obliga a los médicos a realizarles muchas exploraciones y pruebas,
innecesarias generalmente, pero como medicina defensiva para
evitar que se nos escapen otros diagnósticos. A pesar de todo,
debemos recordar que un paciente con fibromialgia puede tener, al
igual que personas sin otras enfermedades, cualquier otro proceso.
Descartadas otras enfermedades, el médico de asistencia primaria
será quien deba asumir el control de los pacientes.
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Ejercicio físico
Los pacientes con FM se benefician del ejercicio, incluso por la
mejoría que con el sueño tiene la realización del mismo.
Los distintos autores no se ponen de acuerdo sobre qué tipo de
ejercicio es el mejor, aunque siempre debe recomendarse en
relación a los gustos y edad del paciente, advirtiéndoles que si al
principio tienen dificultades, deben marcarse como pauta positiva el
incremento periódico en la intensidad y duración del mismo17.
Generalmente, los ejercicios en piscina climatizada tendrán efecto
beneficioso y son menos “molestos”, al realizarse en agua y, por
tanto, “contra gravedad”.
Para adaptarse a cada paciente, el andar, la natación y el yoga o
taichi parecen los ejercicios más recomendables a la mayoría de los
mismos.
Técnicas de fisioterapia
Existen diversos trabajos que defienden todas las variantes de
fisioterapia que podamos pensar: acupuntura, laserpuntura,
radioterapia, TENS, masajes, etc. Siempre son trabajos con pocos
pacientes y con deficiencias metodológicas. Quizá, los masajes con
aplicación de calor local y combinados con ejercicios en piscina sea
lo más beneficioso18.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la FM debe entenderse como una
parte más del tratamiento integral del paciente19.
No conocemos la etiopatogenia exacta de la FM, por lo que no
existe un tratamiento resolutivo, intentando al menos mejorar la
calidad de vida de los enfermos.
En la actualidad, los tratamientos médicos se basan en la evidencia
científica, refrendando cualquier tratamiento unos ensayos clínicos
perfectamente realizados, aleatorizados y controlados con placebo;
pero respecto a la FM, los ensayos y trabajos realizados son
deficitarios en este aspecto tan importante: muestras pequeñas, sin
comparar con placebo (aunque los pacientes con FM responden
con frecuencia al mismo), se buscan objetivos muy distintos, etc.
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Se han utilizado inyecciones locales en los puntos sensibles de
cada paciente, con anestésicos locales, siendo sus resultados
dudosos y variables20.
Los fármacos comúnmente utilizados en la FM quedan establecidos
en la tabla siguiente21:
TRATATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento del dolor
1. Analgesia simple: a) AINEs; b) paracetamol.
2. Analgesia de acción central: a) tramadol; b) opiáceos.
3. Terapia coadyuvante: a) antidepresivos; b) antiepilépticos
Tratamiento alteración sueño Tratamiento acompañante:
Analgésicos: simples: paracetamol y AINEs; acción central:
tramadol y opioides; adyuvantes: A. tricíclicos y antiepilépticos;
experimentales: bloqueantes NMDA y antagonistas del receptor 5HT; otros: SAM, ácido málico/ magnesio.
Antidepresivos: tricíclicos; ISRS; ISRS no selectivos. Ansiolíticos:
alprazolan y antidepresivos. Mejora del sueño:
Antihistamínicos; hipnóticos: zolpidem y zaleplon; benzodiazepinas;
relajantes musculares.
Síndrome piernas inquietas: L-dopa/carbidopa; nuevos agonistas
dopa; clonazepan; opioides.
Otros fármacos:
Inyección de GH; inyección de lidocaína en puntos dolorosos.
El tratamiento farmacológico irá encaminado no sólo a tratar el dolor,
sino las manifestaciones que acompañan a la FM (alteraciones del
humor, alteraciones del sueño, etc.).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Han demostrado poca
eficacia en el dolor, quizá debido a que su acción se produce
inhibiendo las prostaglandinas de forma fundamental; es decir, que
actúan sobre el dolor nocioceptivo periférico, mientras que en la FM
existe un importante componente sensorial y efectivo. Se han
probado la mayoría de AINEs, con resultados muy variables y poco
significativos. Si se usan, debemos recordar las ventajas de los
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nuevos COXIB (rofecoxib y celecoxib), que al menos minimizan los
efectos gástricos adversos22.
Se han utilizado distintos analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), si bien no se ha demostrado una mayor
eficacia con los AINEs que con analgésicos, y, en cambio, pueden
tener más efectos adversos digestivos, renales, etc.
Analgésicos: Tanto el paracetamol como el tramadol han
demostrado su eficacia analgésica23, aunque no han demostrado
que disminuyan los puntos sensibles de la FM.
Los opioides se han utilizado en muchos cuadros dolorosos agudos
y crónicos, si bien en la FM su uso está en discusión, entre otras
cosas, por la posible adicción. Se carece de estudios clínicos serios
que justifiquen su uso.
Se ha estudiado el efecto beneficioso del tramadol asociado a dosis
bajas de paracetamol (325 mg), mejorando el dolor respecto a
placebo y con pocos abandonos del tratamiento24. Está prevista la
comercialización en breve de este producto.
También existen estudios utilizando el fentanilo (opiáceo puro) en el
tratamiento de la FM, pero sus resultados no han sido positivos25.
Igualmente se ha utilizado la morfina, también con malos resultados.
Antiepilépticos: Se han utilizado desde hace años como
coadyuvantes en el tratamiento del dolor (neuropatías diabéticas,
neuralgia postherpética, etc.)26. En la actualidad han aparecido
nuevos antiepilépticos (gabapentina, topiromato y ácido valproico)
que están sustituyendo a los clásicos ((fenitoína), con unos mejores
resultados aparentemente. Quizá, la gabapentina es el que mejores
resultados ha obtenido en un estudio que demuestra que no sólo
mejora el dolor, sino la positividad de puntos sensibles27.
Actualmente se está estudiando la pregabalina, sucesor de la
gabapentina, y con unos resultados esperanzadores28.
Antidepresivos: La utilización de antidepresivos a dosis pequeñas
puede mejorar la sintomatología, pues no sólo incrementan el
umbral del dolor, sino que mejorarán el cuadro depresivo que casi
siempre tienen asociado los pacientes18,22.
Los más estudiados han sido los tricíclicos (ATC) y los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
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Quizá son los fármacos que más abandonos reflejan por los efectos
secundarios de los mismos, por lo que se recomienda iniciar el
tratamiento con dosis pequeñas. Los estudios realizados, en cambio,
indican que disminuyen el dolor, a la vez que mejoran el cansancio
y el sueño en los pacientes, aunque la disminución de puntos
dolorosos se constata de una forma variable, mejorando más con el
uso de ATC29.
Los ATC más utilizados son la amitriptilina, la doxepina y la
ciclobenzaprina. Esta última, aunque generalmente queda
clasificada como relajante muscular, tiene una estructura tricíclica.
El fármaco con el que se han realizado más ensayos ha sido la
amitriptilina (Tryptizol®), con resultados positivos en un 50% de
pacientes. Se ha estudiado la asociación de tryptizol y fluoxetina,
con mejores resultados que ambos fármacos por separado30. La
asociación de tryptizol y paroxetina parece mejorar estos resultados.
Los ISRS más estudiados son la fluoxetina, paroxetina, sertralina y
ciltalopram. Todos ellos tiene menos efectos secundarios que los
ATC, mejorando no sólo el dolor, sino notablemente el estado de
ánimo tan afectado en los enfermos. Ya hemos indicado que la
fluoxetina y paroxetina mejoran los resultados si se utilizan junto a
la amitriptilina.
Otros antidepresivos utilizados han sido los inhibidores de la MAO y
la venlafaxina, siendo la venlafaxina la que parece aportar más
efectos beneficiosos.
Mejoría del sueño: Es un factor importante, mejorar el sueño no
reparador de los pacientes, para lo cual han demostrado su utilidad
los antihistamínicos, las benzodiazepinas, los relajantes musculares
y los hipnóticos. Las benzodiazepinas podría ser que mejoraran la
sintomatología dolorosa si se asocian a analgésicos/AINEs, pero los
estudios son poco definidos.
Como resumen, diríamos que mientras no tengamos algún fármaco
con evidencia científica en el tratamiento de la FM, deberemos
utilizar el arsenal de que disponemos, teniendo en cuenta siempre
que el tratamiento de la FM lo podemos comparar a un taburete de
tres patas: ejercicio, analgésicos y antidepresivos a dosis bajas. Si
falla alguna de las patas, evidentemente el “taburete” es inestable y
cae.
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Tratamiento multidisciplinar
Recientemente, se ha demostrado cierta utilidad en el tratamiento
multidisciplinar, que engloba tratamiento médico farmacológico,
tratamiento físico, ayuda psicológica y terapia ocupacional, con
resultados esperanzadores y, sobre todo, con mucho mejor
resultado que unidades exclusivas de tratamiento de fibromialgia31.
La composición ideal de un grupo multidisciplinar sería:
reumatólogo, médico de familia, médico especialista en dolor,
psiquiatra, DUE, fisioterapeuta, trabajador social y psicólogo.
Últimamente, se han comunicado los resultados de un grupo
multidisciplinario, que aporta unos resultados positivos, si bien
constata un importante número de abandonos, como ocurre con
todos los tratamientos planteados ante la FM. El estudio estaba
formado por un grupo excesivamente pequeño de pacientes
(participaron sólo 21 pacientes).
Como final del tratamiento, queremos hacer una referencia a la
medicina alternativa. Los pacientes con FM se sienten
“abandonados” por la poca eficacia de los tratamientos que
reciben –como así es generalmente– y, asimismo, los frecuentes
efectos adversos de los mismos. Esto hace que muchas veces
recurran a tratamientos no médicos o paramédicos, que además,
eventualmente, les mejoran su sintomatología.
Aquí podríamos incluir terapias que están alcanzando cierto auge,
en ocasiones con iniciales estudios que parecen avalarlas:
ozonoterapia, magnetoterapia, etc. Junto a ellas, observamos
verdaderas barbaridades a las que, la mayoría las veces, contribuye
la difusión por páginas web de contenido no avalado científicamente.
En este sentido, sólo alertamos de los peligros de muchas de estas
terapias, recomendando que, por lo menos, estén guiadas siempre
por profesionales médicos y, a ser posible, avaladas por sociedades
científicas.
RESUMEN DEL ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA
1. El diagnóstico de la FM es eminentemente clínico, no precisando
pruebas complementarias (salvo mínima analítica para descartar
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otras patologías). Es por ello que el diagnóstico se hace y debe
hacerse en los Centros de Atención Primaria.
2. Si el paciente no mejora o su médico piensa que puede ser otro
proceso reumatológico distinto o añadido a la FM, remitirá enfermo
al especialista de reumatología.
3. Los controles sucesivos de los pacientes con FM los debe
realizar su médico de cabecera, que podrá consultar con el
especialista cuando la clínica del enfermo así lo recomiende y,
generalmente, para hacer diagnósticos diferenciales.
4. Cuando la afectación del paciente sea importante, se beneficiaría
de un tratamiento multidisciplinario. Dada la ausencia de estos
equipos, esta asistencia, en muchas áreas (como la de nuestro
hospital), la suplen las Unidades del Dolor.
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