Download Fibromialgia

Fibromialgia
Dr. Sergio Iacobelli
(Mayo, 2013)
División de Medicina Interna
Departamento de Inmunología Clínica y Reumatología
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Aclaraciones
Honorarios percibidos de:
Advisory Board Roche
Advisory Board
Janssen Laboratory
Advisory Board
Datos en Chile
•  Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
años
Prevalencia de síntomas
musculoesqueléticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
años
17 a 24
Hombres
%
22.3
Mujeres
%
35.5
25 a 44
34
48
45 a 64
34
57
 65
30.8
56.8
Metodología:
Encuesta para
tamizaje de
síntomas
musculoesqueléticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)
•  Nosotros como doctores que tratamos
enfermos con dolor, en general aceptamos
que si el paciente consulta por dolor, el o
ella tiene dolor y merece tratamiento,
aunque no podamos identificar una causa
racional.
•  El dolor central que presentan estos
enfermos, ciertamente no está “en la mente”
•  pero podría estar “en el cerebro”.
Un porcentaje de la población, sufre de
dolor corporal crónico, difuso, que se
acompaña de múltiples otras molestias,
como parestesias, fatigabilidad marcada y
dificultad para dormir. Todo esto puede
comprometer seriamente la calidad de vida
de los pacientes. Como los síntomas no
tienen correlación orgánica, su diagnóstico
a veces no es fácil y su tratamiento es largo
y complejo.
Por qué es esto así
•  Son enfermos con molestias múltiples (consultas
largas)
•  Los síntomas no tienen causa objetiva
•  Comorbilidades psicológicas
•  Los doctores no le creen los síntomas a los
pacientes (“están somatizando la ansiedad”)
•  Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco teórico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.
Fibromialgia
•  Síndrome de dolor musculoesquelético
crónico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
•  El examen físico es normal excepto por dolor
difuso.
•  Síntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueño, cefalea, angustia, ansiedad y depresión
•  Los enfermos con FM representan entre un
10% y 20% de los que se atienden por primera
vez en consultorios de Reumatología.
•  Afecta de preferencia a mujeres, adultos
mayores y a los que tienen enfermedades
autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la
Artritis Reumatoide.
Criterios ACR clasificación FM
1- Dolor generalizado  3 meses
En lado izquierdo y derecho del cuerpo,
arriba y debajo de la cintura, más
dolor axial: columna cervical o tórax anterior
o columna dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpación digital (fuerza aprox 4 Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM)
Arthritis Rheum 1990;33:160
Fibromialgia asociada a otras
enfermedades
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjögren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme
PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2ªcondroesternal
Epicóndilos
Glúteos
Trocantereanos
Rodillas
Epidemiología
•  Enfermedad reumatológica muy común: 10 a
20% de las consultas reumatológicas
•  Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a los
veinte y 8% a los 70 años
•  75% son mujeres, relación de 3 a 7:1
•  Edad promedio al diagnóstico 5a década.
Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Población > 18 años
London, Ontario 1999
Población > 18 años
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 años
Lumina,USA, LEG,2003
Total (%) Fem(%) Masc(%)
2
3.4
0.5
Caucásicos
Afroamericanos
Hispánicos
5
n= 4/109
n=1/65
3.3
4.9
1.6
2.5
3.89
0.09
Anomalías psicológicas: FM es una
enfermedad psiquiátrica? Somatización?
•  Hay más síntomas psicológicos en pacientes con FM
vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser
secundarios al dolor. Consultas en centros de salud
terciarios.
•  La mayoría de los pacientes con FM no tienen un
enfermedad psiquiátrica activa en centros de atención
primaria.
•  Depresión mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo
largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y 60%
respectivamente.
Síndromes que se sobreponen con FM
• 
• 
• 
• 
• 
Síndrome de fatiga crónica
Síndrome de dolor miofacial
Trastorno digestivo funcional
Cefaleas musculares, migraña
Vejiga irritable, cistitis insterticial
Fibromialgia y dolor
•  Desorden en el procesamiento del dolor
•  Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estímulo
doloroso
•  Alodinia : percepción de dolor a estímulo inocuo
•  Dolor periférico o central?
•  Sensibilización central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patológico dentro del SNC
•  Aproximación mecanicística al dolor
•  Periférico
Inflamación
Neuropático
Daño, atrapamiento.
AINEs,
Responde a trat.
opioides
central y perif.
Responde a
procedimientos.
(Factores psicol.
menos importante).
(Ao. AR, Cáncer)
Central
Hiperalgesia difusa
Compuestos Opiodes
Tricíclicos.
Fact. Psicol. Importante.
Ej: Fibromialgia
Cefalea tensional
Lumbago idiopático
Cualquiera combinación puede estar presente en un individuo
determinado
Patogenia de la FM
•  Genética
•  Anomalías musculares
•  Disfunción Autonómica
y del SNC
•  Anomalías psicológicas
•  Trastorno del sueño
•  Anomalías
Neuroendocrinas
Genética
•  Estudio de agregación familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
•  Estudios poblacionales señalan la co-agregación de
fatiga, alteraciones de la memoria y alteraciones del
ánimo.
Genética (cont)
•  Estudios en gemelos han establecido que
estos sindromes se coagregan, son genéticos
y son separables de la ansiedad y la
depresión.
•  Algunos polimorfismos de genes asociados
con neurotransmisores, relacionados con la
respuesta humana al stress, se asocian con
un mayor riesgo de desarrollar FM.
Factores ambientales
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Alteraciones hormonales (Hipotiroidismo)
Trauma físico
Infecciones (Hepatitis C, EBV, Parvovirus)
Stress emocional
Drogas
Catástrofes
(Este tipo de estímulos, lleva a desarrollar FM
en aproximadamente 5% a 10% de los
individuos expuestos)
Factores neuroendocrinos
•  Alteraciones del eje HPA
•  Sin embargo los datos experimentales no han
sido consistentes. Estas alteraciones pusieran
ser secundarias al dolor.
La Disautonomía como manifestación de
Fibromialgia
•  Hiperactividad simpática y parasimpática:
Aumento de la variabilidad de FC en mujeres
con FM vs controles, intolerancia ortostática
en hombres con FM
•   flujo sanguíneo regional cerebral (FM vs
controles): tálamo der, inferior pontine
tegmentum.
FRECUENTE ASOCIACION CON
PERTURBACIONES DEL SUEÑO
•  Un sueño no restaurador es
una característica
prominente de FM
Pacientes con FM que Experimentaron
Empeoramiento del Dolor Luego del Sueño
100
•  La intrusión alfa es un
hallazgo EEG común pero
no específico en pacientes
con FM (subtipos Fásico,
tónico y bajo alfa)
P<.001
% de pacientes
•  Los pacientes con FM
reportan insomnio,
despertares matutinos
tempranos y sueño de pobre
calidad
100
75
58
50
25
25
0
Alfa Fásico
EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.
Alfa Tónico
Bajo Alfa
Dolor en la FM
•  Se han identificado dos mecanismos que
explican el bajo umbral del dolor en FM
•  1.- Ausencia de actividad analgésica en las vías
descendentes.
•  2.- Aumento del “wind up”.
Control inhibitorio disminuido
•  Actividad opiodérgica normal o aumentada.
•  (Estudios con PET y neurofisiol. en LCR,
muestran aumento de encefalinas y
disminución del “binding” de los receptores µ
en el cerebro).
•  Bajos niveles de NorAd y de Serotonina en el
LCR.
Aumento del “Wind Up”.
•  Hay sensibilización central medida por el
aumento de la sustancia P y del Glutamato en
el LCR de estos enfermos.
Concentración de Sustancia P en LCR
de pacientes con FM vs controles sanos
Desorden del Procesamiento del Dolor
Central: Evidencia de fMRI
Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del
Dolor Cortical/Subcortical en FM
14
12
8
6
4
Intensidad del Dolor
10
Fibromialgia
Control subjetivo del dolor
2
Control de la presión del estímulo
0
1,5
fMRI = imágenes de resonancia magnética
funcional
Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343.
2,5
3,5
4,5
Intensidad del Estímulo (kg/cm2)
Manifestaciones clínicas de la Fibromialgia
•  Definen la enfermedad:
Dolor crónico generalizado.
Hipersensibilidad en puntos específicos
Alteración del sueño
Características distintivas:
Fatiga
Depresión
Parestesias
Ansiedad
Sequedad de mucosas
Intestino irritable
Rigidez matinal
Cefalea
• 
FIBROMIALGIA
•  Serie de síntomas de
un grupo de Pactes:
•  Pérdida de memoria,
falta de concentración,
sensación bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
•  Puede ser más molesto
que el componente físico
parámetro
FM
Reumatismo
Dism.
memoria
70%
24%
Confusion
Mental
56%
12%
J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)
Alteraciones del sueño
•  Alteración alfa del EEG descrita por Moldosky en
1975, en etapa 4 (ondas delta) sueño No-REM. La
onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar
•  La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM del
sueño puede tener distintos patrones. La actividad
alfa de tipo fásico (simultáneo con ondas delta) se
correlaciona mejor con las manifestaciones de la FM.
Royzenblatt S, Moldofsky H, et al
Arthritis Rheum 2001
Síntomas asociados frecuentes
•  Fatiga –90%, especialmente al despertar
•  Trastornos del sueño, no reparador, liviano, a
veces apnea del sueño
•  Cefalea, -70%, migraña o tensional
•  Alteraciones del ánimo y cognitivas
•  Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia
•  parestesias, intolerancia al frío, sensación de
hinchazón
Factores precipitantes
•  Infecciones
Inespecíficas
Sindrome de fatiga crónica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
•  Trauma físico
•  Trauma emocional
•  Medicamentos, retirada de esteroides
Diagnóstico diferencial
•  Artritis Reumatoide
–  Sinovitis, VHS, FR, ACPA
•  LES
–  Dermatitis, nefropatía, ANA
•  S.Sjogren
–  Linfoadenopatías, biopsia glandula salival
•  Polimialgia Reumática
–  VHS, viejo, responde a CS
•  Miositis
–   de fuerzas, CKT
•  Hipotiroidismo
–  TSH
•  Neuropatías
–  examen clinico y EMG
Síndrome de fatiga crónica
Fatiga
•  Persistente o recurrente
 6 meses
•  Historia, Ex físico y
Laboratorio excluyen
otra causa de fatiga
crónica
Más al menos 4:
•  Alteración memoria o
concentración
•  Odinofagia
•  Adenopatías cervicales o
axilares sensibles
•  Dolor muscular
•  Dolor poliarticular
•  Cefaleas
•  Sueño no reparador
•  Malestar post ejercicio
Fukuda et al, Ann Intern Med 1994
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
•  Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
•  Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536–
541
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
•  Evidencia débil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
•  Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536–541
Terapias No Farmacológicas*
•  Educación del Paciente
–  Se ha demostrado que la educación intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueño, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM
•  Ejercicio aeróbico
–  El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aeróbico y el umbral de presión de dolor en los
puntos sensibles, además de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395.
Terapias No Farmacológicas*
•  Terapia conductual cognitiva (CBT)
–  Hay alguna evidencia de mejoría en el dolor, la
fatiga, el estado de ánimo y la función física
–  Asociacion, comparada con higiene del sueño y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejoría en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueño
*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395. Coaccioli. Pain Practice 2008
Tratamientos no farmacológicos utilizados en
fibromialgia ( EULAR )
•  Fuerte evidencia de eficacia
–  Eficacia no mantenida si se suspende la intervención
–  Terapia Cognitivo Conductual
–  Educación grupal: mejorías mantenidas por 3 a 12 meses
–  Terapia Multidisciplinaria
•  Evidencia media :
–  Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia
Tratamiento de la Fibromialgia
•  Educación
•  Distress psicológico
•  Tratamiento del dolor
•  Tratamiento de
alteraciones del sueño
Generadores periféricos
Sensibilización central •  Tratamiento de
condiciones asociadas:
•  Ejercicio
TDF, jaqueca
•  Hipotensión ortostática
Tratamiento de la Fibromialgia (FM)
No farmacológico
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Farmacológico
Educación del paciente
Ejercicio aeróbico
Fortalecimiento muscular
Acupuntura
Biofeedback
Balneoterapia- aqua gymm
Terapia cognitiva
conductual
•  Hipnoterapia
•  Analgésicos
•  Antidepresivos
•  Anticonvulsivantes
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701;
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344.
Fase de Tratamiento
Alteración de
Sueño / Fatiga
Dolor
En Crisis
Tramadol / Paracetamol
Crónico
Alfa 2 delta ligando
SSNIs
Asociación de fármacos a bajas dosis
Fase Post Crisis
Prescripción de ejercicio
Terapia Cognitivo
Conductual
Activación de redes
de apoyo
Educación
•  Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no “de la cabeza” . No es un diagnóstico
puramente psicológico
•  Enfatizar el carácter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
•  Explicar que hay anomalías en la percepción del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueño y del ánimo
•  Debe tomar un rol activo en su tratamiento
Ejercicio: útil? cúal? cuánto?
•  Aeróbico (caminar, bicicleta, danza, acuático)
Mejora el estado físico especialmente cardiovascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA,
Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)
No mejora la función muscular
Aumenta el umbral de los puntos dolorosos
No disminuye el dolor referido por el paciente
pero no lo aumenta
Aumenta la percepción del paciente de auto
eficiencia
Recomendaciones para la
prescripción de ejercicio en FM
•  Indicación personalizada
•  Ej inicialmente de baja intensidad y después de
intensidad moderada
•  Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
•  Evaluación inicial
•  Ejercicio se prescribe después del inicio del
resto de los tratamientos
Tratamiento del sueño
•  Higiene del sueño
Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar
ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado
•  Medicamentos: antidepresivos tricíclicos
(Amitriptilina), Ciclobenzaprina
•  Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)
No afectó el dolor, pero útil para el sueño y energía
diurna
•  Síndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa,
clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)
Tratamiento farmacológico de la FM
•  1.- Descartar enfermedades con síntomas similares. Esforzarse
en hacer el diagnóstico clínico de Fibromialgia, además de los
criterios del ACR.
•  2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen
algún tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis
crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con éxito las medidas no
farmacológicas.
Tratamiento farmacológico
•  Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:
• 
Pregabalina
• 
Duloxetina
• 
Milnacipran
Pregabalina
•  Antagonista de canal de calcio α2δ. Inhibe la
liberación neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
•  Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueño.
•  Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.
Duloxetina vs placebo en pacientes con
FM con o sin Depresión mayor
•  Doble ciego, aleatorio, controlado,
multicéntrico
•  207 pacientes con FM Criterios ACR 1990,
39% con depresión mayor concurrente
•  Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas
Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al,
Arthritis Rheum 2004
Cambios en FIQ total score
Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptación de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d
Antidepresivos
•  Tricíclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina
•  Inhiben recaptación NE
Inhiben recaptación 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catiónicos?
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina SSRI
•  Fluoxetina
•  Sertraline
•  Citalopran
•  Perfil de efectos
adversos mejor que
tricíclicos (ATCs)
•  Efecto analgésico
inferior a ATCs
•  Efecto selectivo para 5TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz
Combinación amitriptilina(AM)/
fluoxetina(FL) en FM
•  46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
•  Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejoría de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueño. Combo fue mejor aún.
•  Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996
“La Receta”
•  Siempre asociar al menos 3 Pilares: Ejercicios,
Psicoterapia, Fármacos
•  Analgesia de mantención horaria y de rescate
•  Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
•  Asociar fármacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
•  Identificar y evitar los gatillantes y agravantes
Criterios diagnósticos de Fibromialgia (2010)
Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y escala de severidad de síntomas (SS) ≥5 o WPI
3-6 y escala SS ≥9.
2) Los síntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres
meses.
3)El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor.
(Wolfe et al
A Care & Res. Mayo 2010)
Indice de dolor generalizado (WPI)
Anote la cantidad de áreas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 – 19)
Cintura escapular derecha e izquierda
Brazo proximal derecho e izquierdo
Brazo distal derecho e izquierdo
Cadera (nalga, trocánter) derecho e izquierdo
Muslo proximal derecho e izquierdo
Muslo distal derecho e izquierdo
Mandíbula derecha e izquierda
Tórax
Abdomen
Dorso alto y bajo
Cuello