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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Cli-63
Síndrome de Apnea del Sueño
Año 2009 - Revisión: 1
Dr. Mario Guzmán
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DEFINICION
El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) se caracteriza por la presencia
de ronquidos, apneas, hipopneas y ahogos durante el sueño, asociados con hipersomnolencia diurna.
Las apneas e hipopneas se producen como consecuencia del colapso parcial o total de la vía aérea
superior y son seguidas por desaturaciones de O2 y reacciones de microdespertar que modifican la
arquitectura normal del sueño. Estos eventos se relacionan con respuestas inflamatorias,
cardiovasculares, neurológicas, neurocognitivas y metabólicas que incrementan la morbilidad y
mortalidad de los pacientes.
El SAHOS es una enfermedad muy prevalente que afecta a entre el 4% y 6% de los varones y del
2% a 4% de las mujeres premenopáusicas. En las mujeres posmenopáusicas, la prevalencia se
equipara a la de los varones.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo asociados al SAHOS son la obesidad, el sexo masculino, el
incremento de la edad, la menopausia, las alteraciones de la anatomía craneofacial y cervical
(congénitas, adquiridas o ambas), el hipotiroidismo, los antecedentes familiares, los sedantes, el
tabaquismo y el alcohol.
El sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] > 28 kg/m2) ha sido identificado como el más
importante factor de riesgo para el SAHOS. Con el incremento del peso, aumentan gradualmente la
prevalencia y la gravedad de la enfermedad.
La prevalencia del SAHOS es superior en los varones, con una relación que oscila entre 3 a 8 por 1.
Existe la sospecha de que estas diferencias están vinculadas con influencias hormonales, ya que la
prevalencia en las mujeres aumenta en la etapa posmenopáusica y puede ser parcialmente corregida
con reemplazo hormonal. Además, la duración de las pausas respiratorias es menor en las mujeres,
así como la magnitud del impacto sobre la oxigenación.
La circunferencia del cuello superior a 40 cm se correlaciona con el diagnóstico y con la gravedad
del SAHOS. Asimismo, la macroglosia, la retrognatia, la oclusión nasal, la hipertrofia de los tejidos
que conforman los pilares amigdalinos y el paladar blando (score de Malampti), son características
craneofaciales asociadas con un incremento en la prevalencia del SAHOS.
El tabaquismo activo incrementa el riesgo de ronquido y SAHOS. El consumo de alcohol aumenta
el riesgo de SAHOS, la duración de los fenómenos obstructivos y la severidad de la hipoxemia
asociada.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
10/11
20/11
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FISIOPATOLOGIA
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vía aérea superior estrechada (depósito graso en el cuello, amígdalas o úvula redundantes,
etc.)
fallas en la vía aérea para mantenerse permeable durante el sueño
desequilibrio entre las fuerzas dilatadoras y constrictoras de la VAS
falta de sostén cartilaginoso en la faringe, lo cual la hace colapsable
Durante sueño disminuye el tono de los músculos faríngeos y comienzan los ronquidos. A medida
que aumenta esta hipotonía se produce el colapso completo de la vía aérea que provoca apneas.
Aparece hipoxemia y cae la saturación que tras una descarga adrenérgica provoca un
microdespertar. Este fenómeno reactiva el tono de los músculos de la vía aérea superior y se
reanuda el pasaje de aire.
Los microdespertares que suceden a las apneas desestructuran el sueño y provocan somnolencia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Nocturnas
Diurnas
Ronquidos
Excesiva somnolencia diurna
Apneas observadas
Sueño no reparador
Episodios de asfixia
Cansancio crónico
Despertares frecuentes
Cefalea matutina
Insomnio
Irritabilidad
Nicturia
Depresión
El síntoma diurno más importante es la excesiva somnolencia diurna (ESD). La ESD es difícil de
medir, pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones
inapropiadas. La medición subjetiva de la ESD se puede realizar mediante la Escala de Somnolencia
de Epworth y la escala de severidad de la AASM (Asociación Americana de Medicina del Sueño).
La escala de Epworth se considera anormal cuando la puntuación final es mayor a 11. La escala de
la AASM se gradúa en leve, moderada y severa:
- Leve: la ESD ocurre en situaciones pasivas (viendo TV, viajando como pasajero)
- Moderada. la ESD ocurre en situaciones que requieren cierto grado de atención (conciertos,
reuniones). Producen cierto impacto en las actividades diarias.
- Severa: la ESD ocurre en situaciones activas (hablando, manejando, paseando). Altera de forma
importante las actividades habituales.
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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
La evidencia actualmente disponible indica que el SAHOS es un factor de riesgo independiente que
contribuye al desarrollo de HTA diurna. Se debe investigar la presencia de SAHOS en todos los
pacientes con HTA refractaria, con patrón non dippers y de reciente diagnóstico.
Además, el SAHOS es un factor de riesgo independiente que contribuye al desarrollo de infarto de
miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV). Asimismo, el SAHOS severo tiene mayor
probabilidad de desarrollar FA, extrasístoles ventriculares complejas y taquicardia ventricular no
sostenida.
CIRUGIA Y SAHOS
La presencia de SAHOS aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas en pacientes que sean
sometidos a anestesia general, sedación y analgesia opioide. Se recomienda incluir la pesquisa de
síntomas y factores de riesgo de SAHOS en la evaluación preoperatoria.
En pacientes con sospecha de SAHOS se deberá descartar o confirmar el diagnostico e iniciar el
tratamiento correspondiente en el perioperatorio. Todo candidato a cirugía bariátrica deberá ser
sometido a una polisomnografía (PSG) o poligrafía respiratoria para descartar la presencia de
SAHOS y /o hipoventilacion alveolar vinculada con la obesidad.
DIAGNOSTICO
•
Nivel 1: PSG en el Laboratorio de Sueño
•
Nivel 2: PSG en el domicilio u hospital, sin supervisión técnica.
•
Nivel 3: Estudios Simplificados  Poligrafía Respiratoria.
•
Nivel 4: Registro continuo de 1 ó 2 variables  Oximetría de pulso
¿Cómo debe realizarse una PSG?
Se deberá incluir al menos 3 canales de EEG, EOG, EMG mentoniano y de miembros inferiores, 2
derivaciones precordiales de ECG, banda torácica y abdominal de esfuerzo ventilatorio, flujo aéreo,
oximetría de pulso, sensor de posición corporal y micrófono para la detección del ronquido.
Se debe realizar en horario nocturno, reproduciendo horarios habituales de descanso del paciente, y
deberá durar al menos 6 h, que incluya como mínimo 3 h de sueño.
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¿Cuáles son los criterios diagnósticos y de severidad a considerar cuando analizamos una PSG?
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Índice de Perturbación Respiratoria (eventos / hora de sueño)
o Normal < 5 /hora
o Leve
5 a 14.9 /hora
o Moderado 15 a 29.9 /hora
o Severo > 30 /hora.
-
Variables de ajuste:
o Patrón de oximetría
o Presencia de comorbilidades y síntomas (somnolencia)
Poligrafía Respiratoria
El equipo debe poder registrar por lo menos las siguientes señales: flujo, esfuerzo respiratorio y
oximetría. Adicionalmente se pueden incorporar sensor de posición, detector de ronquido,
frecuencia cardiaca y señal electrocardiográfica.
La evidencia disponible muestra que la PR es comparable a la PSG para el diagnóstico de SAHOS
en pacientes con sospecha clínica. No se recomienda en pacientes con comorbilidades importantes y
con patología del sueño concomitante.
Oximetría de Pulso Continua
No se recomienda la utilización de la oximetría como método único en forma rutinaria para la
evaluación diagnostica de pacientes con sospecha de SAHOS. Los trazados oximétricos anormales
(I / D > 15) valorados por un observador experimentado, en conjunto con información clínica,
pueden ser utilizados para diagnosticar SAHOS en casos seleccionados cuando no se tenga acceso a
estudios mas complejos.
TRATAMIENTO
La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante el sueño es el tratamiento
de elección en el SAHOS y su efectividad es superior a la de otras terapias. Ha demostrado ser
eficaz para suprimir las apneas e hipopneas, eliminar los síntomas de la enfermedad controlando la
somnolencia, mejorar la calidad del sueño, evitar las potenciales complicaciones cardiovasculares y
cognitivas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de accidentes de transito y laborales.
¿Cuándo indicarlo?
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SAHOS moderado a severo
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SAHOS leve asociado con ESD, trastornos cognitivos, afectación de la calidad de vida, o
vinculado con comorbilidad cardiovascular
¿Cómo titular el CPAP?
Todo paciente deberá haber completado una titulación de CPAP para determinar la presión efectiva
de tratamiento y el tipo de máscara necesaria (nasal o buconasal). La titulación de CPAP podrá
realizarse bajo las siguientes modalidades:
- Titulación de CPAP guiada por PSG.
- Titulación de CPAP guiada por PSG en noche partida.
- Titulación automática de CPAP en domicilio durante al menos 3 noches, con equipo de CPAP
autoajustable, previo entrenamiento y educación del enfermo en un laboratorio de sueño.
Inicio, monitoreo y seguimiento
Todo paciente que inicie tratamiento con CPAP deberá ser controlado en forma personalizada por
un medico entrenado en el manejo de dispositivos de presión positiva y ventilación no invasiva,
monitoreando la evolución clínica, cumplimiento objetivo de la terapia, desarrollo de
complicaciones, fundamentalmente las primeras semanas de tratamiento.
Los dispositivos de CPAP deberán estar provistos de un contador interno de horas de uso, para el
control objetivo de la adherencia. Deberá usarlo idealmente todo el tiempo que duerma (6 h/noche).
Se controlará la evolución de los síntomas y las comorbilidades, así como también del peso y de la
eventual aparición de efectos adversos relacionados con el CPAP.
¿Cuándo realizar un nuevo estudio de sueño?
-
Modificación sustancial del peso (> 20 % basal)
Reaparición o agravamiento de los síntomas
Desarrollo de un evento comórbido agudo (coronario, cardiaco, cerebrovascular)
Sospecha de otros trastornos de sueño asociados.
Auto CPAP
No existe a la fecha evidencia concreta que permita establecer en que pacientes deben ser indicados
por encima de los equipos de presión fija. Los enfermos que requieren elevadas presiones fijas de
CPAP (> 10 cm H2O) o que presenten mayor variabilidad de la misma, parecen ser los más
beneficiados.
En los sujetos que expresan dificultades en la adaptación, por percepción excesiva de presión de
CPAP, los equipos autoajustables pueden mejorar el confort y adherencia, aunque no está
totalmente demostrado. Se desaconseja su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca,
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hipoventilación alveolar, EPOC severo, apneas centrales del sueño y antecedentes de cirugía del
paladar.
BIPAP
Constituye una alternativa terapéutica en las siguientes circunstancias:
- pacientes que requiere niveles de presión muy elevada que no tolera o le genera complicaciones
en la VAS.
- cuando a pesar de alcanzar 15 cm H20 persisten eventos obstructivos.
- hipercapnia diurna secundaria a hipoventilación alveolar.
DAM
Se definen como dispositivos que se introducen en la boca modificando la posición de la mandíbula,
lengua y otras estructuras de soporte de la VAS. Se las considera una alternativa valida para:
• Ronquido esencial
• SAHOS leve a moderado con IMC bajo
• Mujeres y jóvenes
• SAHOS posicional
• Rechazo al CPAP
• Viajes frecuentes
• Quienes presenten estado dentario apto para fijación del dispositivo y articulación
temporomandibular apta.
CIRUGIA
Nasal
• No soluciona en forma aislada el SAHOS
• Es impredecible el resultado en cuanto al ronquido
• Puede mejorar la tolerancia al CPAP
Uvulo palato faringo plástica.
• Reservada para ronquido esencial
• En el SAHOS no genera mejoría con respecto al CPAP y puede entorpecer el tratamiento
con CPAP.
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BIBLIOGRAFIA
• Consenso Nacional sobre SAHOS. Grupo Español. Septiembre 2005
• Clinical Practice Review ( American Academy of Sleep Medicine )
• Guías Prácticas de Manejo en pacientes con SAHOS. Sección Medicina del Sueño y
Oxigenoterapia. AAMR 2009