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Eva Aguilar Morales
Montse Porter Molí
CASO CLÍNICO 1
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
Paciente de 22 años que ingresa para estudio.
Antecedentes somáticos personales: 2 embarazos con IVE (a
los 13 y los 18 años).
Antecedentes psiquiátricos familiares:
 Trastorno por dependencia de alcohol y cocaína en familiar de
primer grado.
 Trastorno por dependencia de alcohol en varios familiares de
primer y segundo grado.
 Trastorno depresivo en familiar de primer grado.
Psicobiografía: Natural de Sabadell. Escolarización básica.
Distocia familiar y social. Posibles conductas de prostitución y
problemas de interacción con el sistema legal por otras conductas
antisociales. Desde febrero de 2010, incapacitación parcial, la
madre tiene la curatela de salud. Actualmente está pendiente de
traspasar la curatela a una Fundación.

Hábitos tóxicos:
 Tabaquismo de 1 pq/d.
 Consumo de cannabis, inicio a los 11 años.
 Trastorno por dependencia a cocaína, vía intranasal,
inicio a los 15 años, actualmente también via ev.
 Abuso de heroína fumada desde los 19 años,
actualmente también ev.
 Consumo ocasional de drogas de síntesis,
metilfenidato (vía oral y ev) y benzodiazepinas.
 Diversos intentos de desintoxicación en régimen de
hospitalización en UHD de CSTP y en la Unidad de
Patología dual de Martorell. Los ingresos siempre
han sido a instancias de la madre, ya que la paciente
muestra nula motivación para dejar de consumir.

Antecedentes psiquiátricos personales:
 Alteraciones de conducta desde la infancia, en
contexto de situación familiar distócica (Probable
maltrato/abuso por parte un familiar de primer grado)
y un QI de 75.
 Dos episodios de sobreingesta de psicofármacos a los
13 años con intencionalidad autolítica y dos ingresos
en unidades de psiquiatría infanto-juvenil, uno en
H.Clínic y otro en la UCA de Benito Menni,
coincidiendo con la primera IVE y el fallecimiento de
familiar cercano.
 Presenta rasgos de personalidad patológicos del
clúster A (paranoides) y B (antisociales).



Durante el transcurso de las visitas tanto en el
CSMIJ, como en el CSM, ha manifestado ideación
autoreferencial (mal estructurada) en diversas
ocasiones, sin que se pueda desligar del consumo de
tóxicos.
En ninguno de los ingresos se ha objetivado
sintomatología psicótica activa, pero si que destaca
un contacto distante y hostil.
En seguimiento en CSM y CASD de CSPT, con mal
cumplimiento del seguimiento y el tratamiento.

Enfermedad actual: Traslado a nuestro centro
desde unidad de patología dual de Martorell, donde
estaba ingresada para desintoxicación y
deshabituación. El objetivo del ingreso es realizar un
estudio del estado psicopatológico en ausencia de
tóxicos.
 Evolución:





En la unidad de Patología dual de Martorell no han
observado síntomas psicóticos ni afectivos relevantes,
tampoco durante el ingreso en nuestra unidad.
Se han realizado intervenciones dirigidas a la
motivación para la abstinencia pero la paciente no se
muestra motivada para la abstinencia completa de
tóxicos.
Se plantea con la madre y la paciente las opciones
terapéuticas disponibles.
La paciente no acepta ingresos prolongados ni en una
comunidad terapéutica.
Finalmente acepta el tratamiento con metadona, y se
decide conjuntamente con la familia y el CASD
iniciarlo en UHD, con el objetivo de reducir daños y
evitar conductas de riesgo.
 Diagnósticos
al alta:
 Trastorno por dependencia a cocaína,
heroína y cannabis.
 Trastorno de personalidad mixto (rasgos
antisociales y paranoides)
 Tratamiento:
 PMM
• Un estudio reportó que el 76% de los TLP
hacían abuso de uno o más tóxicos y el 95%
de los TP antisociales.
• Los pacientes con TP antisocial abusan el
doble que los TLP de algunas sustancias
(BZD, cannabis, opioides).
• Los pacientes con TP antisocial son más
frecuentemente policonsumidores.
Hatzitaskos P, Soldatos CR, Substance abuse patterns and their association with psychopathology and type of hostility in male
patients with borderline and antisocial personality disorder. Compr Psychiatry 1999 Jul-Aug;40(4):278-82.
CASO CLÍNICO 2
o Paciente de 48 años diagnosticado de esquizofrenia
paranoide.
o Antecedentes somáticos personales: VHC +. Bronquitis
crónica. Fractura conminuta pilón tibial derecho (2006) con
complicaciones postquirúrgicas. No otros antecedentes de
interés.
o Tóxicos:
• Fumador de 40 cigarros/día.
• Inicia consumo de tóxicos (opiáceos, cocaína, cannabis,
OH) a los 20 años.
• En 1999 inicia desintoxicación de opiáceos a nivel
ambulatorio y se incluye en el programa de TMM.
• En 2005 ingresa en unidad específica para
desintoxicación de metadona y cocaína, solicitando el
alta voluntaria en 3 días.
• Ha realizado seguimiento en CASD con cumplimiento
irregular de visitas.
• En el momento actual mantiene consumo activo de OH,
cannabis, cocaína y BZD en patrón de abuso.
o Antecedentes psiquiátricos familiares:
•Familiar de primer grado con trastorno por abuso
de OH.
•Familiar de primer grado diagnosticado de
esquizofrenia paranoide.
o Psicobiografía:
•El mayor de 6 hermanos.
•Escolarizado hasta los 14 años, con mala
adaptación escolar.
•Círculo social escaso (tendencia al aislamiento).
•Actividad laboral inestable.
•Actualmente pensionista por enfermedad mental.
•Vive con su madre y un hermano. Distocia familiar.
•Conductas antinormativas relacionadas con el
consumo de tóxicos con repercusión legal.
• Antecedentes psiquiátricos personales:
Debut de la enfermedad a los 22 años, en
forma de clínica psicótica (ideación
delirante y alucinaciones auditivas) en
contexto de consumo de tóxicos.
Orientada inicialmente como psicosis
atípica. Posteriormente, tras diversas
descompensaciones psicóticas, se
diagnostica Esquizofrenia Paranoide.
1984
1er INGRESO:
Ideación de perjuicio-persecución.
Alucinaciones visuales (zoopsias) y
cenestésicas.
Remisión rápida (3 días).
Consumo de tóxicos.
Psicosis atípica
1985
Descompensación psicótica
Haloperidol 15 mg/d
Clotiapina 40 mg/d
Flufenazina 1 amp/15d
1986
Descompensación psicótica
Flufenazina 1/15d
Haloperidol 10mg/d
1987
Descompensación psicótica
1988
1989
Esquizofrenia Paranoide
Descompensación psicótica
Levomepromazina 12.5 mg/d
Haloperidol 2.5 mg/d
1990
Descompensación psicótica
Esquizofrenia paranoide
Trastorno por dependencia y abuso de tóxicos
1991
1992
Levomepromazina 12.5 mg/d
Haloperidol 2.5 mg/d
1993
1994
1995
1996
Descompensación psicótica
Esquizofrenia paranoide
Trastorno por dependencia y abuso de tóxicos
Trastorno personalidad antisocial
1997
1998
1999
Desintoxicación de opiáceos. Programa de mantenimiento con Metadona.
2000
2001
2002
Descompensación psicótica
Descompensación psicótica
Risperidona 5mg/d
Clonazepam 3 mg/d
Metadona
Risperidona 6mg/d
Clonazepam 1.5 mg/d
Metadona
Descompensación psicótica
Risperidona 5mg/d
Clonazepam 6 mg/d
Metadona
Descompensación psicótica
Olanzapina 20 mg/d
Clonazepam 2 mg/d
Metadona
2003
2004
2005
Ingreso programado para desintoxicación
de metadona y cocaína (alta voluntaria)
2006
Descompensación psicótica
2007
Descompensación psicótica
Olanzapina 10 mg/d
Risperidona 6mg/d
Clonazepam 4 mg/d
Metadona
Zuclopentixol 1 amp/15 d
Olanzapina 40 mg/d
Clonazepam 6 mg/d
Zuclopentixol 1amp/15d
Haloperidol 9 mg/d
Clonazepam 2 mg
Levomepromazina 20 mg
Clotiapina 40 mg
Risperidona depot 50 mg
2008
Descompensación psicótica
2009
Descompensación psicótica
Mayo
2010
Agosto
2010
Descompensación psicótica
Ingresa por orden judicial para
desintoxicación y deshabituación de
cocaína
Haloperidol 13 mg/d
Levomepromazina 125 mg/d
Zuclopentixol depot 1amp/15d
Risperidona 6 mg/d
Zuclopentixol depot 1 amp/15d
Risperidona 6 mg/d
Zuclopentixol depot amp/15d
Haloperidol 14 mg/d
Diazepam 20 mg/d
Zuclopentixol depot 1amp/15d
Esquizofrenia paranoide
Trastorno por dependencia y abuso de tóxicos
Trastorno personalidad antisocial
Deterioro cognitivo
o Clínica de descompensación:
• Alteración de la sensopercepción
(alucinaciones auditivas)
• Ideación delirante de perjuicio (centrada en
familia)
• Alteración conducta y heteroagresividad
Entre descompensaciones:
 Abandono
del tratamiento. Nula conciencia de
trastorno y de necesidad de tratamiento.
 Consumo de tóxicos. Nula conciencia de las
consecuencias del consumo de tóxicos. Nula
motivación para el abandono. No acepta
vinculación a CASD.
 Seguimiento ambulatorio irregular - Difícil
vinculación.
 No mantiene estabilidad clínica.
 Presenta conductas antinormativas.
Diagnósticos
o Esquizofrenia Paranoide
o Trastorno por uso de sustancias (abuso y
dependencia de cocaína, THC y alcohol)
o Trastorno personalidad antisocial
o Deterioro cognitivo (en último ingreso)
o Abordajes realizados:
• Trabajar conciencia de enfermedad y psicoeducación.
• Trabajar adherencia al tratamiento.
• Entrevista motivacional para abandono de tóxicos.
• Intento vinculación a CASD.
• Tratamiento de liberación prolongada (incluso desde
ucias).
• No se consigue vinculación a PSI.
• Ingresos involuntarios en descompensaciones.
• Abordaje Familiar
• Trámites incapacitación (tutela por asociación)
• Curatela económica de la pensión (no evita consumofavorece conductas delictivas)
SIN RESULTADO
ESQUIZOFRENIA + TUS:
PATOLOGÍA DUAL
o Epidemiología –EEUU-:
• 15-40% Diagnóstico dual
• 15% de pacientes con enfermedad mental y
TUS en el último año.
• 51% de pacientes con enfermedad mental
tendrán TUS en algún momento de su vida.
• De pacientes con esquizofrenia: 47% TUS en
algún momento de su vida
Watkins K, et al. Psychiatric services 2001
Implicaciones clínicas patología dual:
o Infradiagnóstico de uno de lo dos trastornos
o Peor pronóstico (comparado con pacientes
no TUS)
Menor motivación para el cambio
Déficits cognitivos
Menos habilidades sociales
Peor respuesta al tratamiento y más lenta
(interacciones)
• Peor vinculación: menor adherencia al
tratamiento y al seguimiento.
• Altas tasas de recaídas (reingresos)
• Mayor frecuencia de hospitalización.
•
•
•
•
Kenneth P. Pages et al. Psychiatric services 1998
En trastornos por abuso a sustancias,
se suele realizar un contrato
terapéutico: (voluntariedad ambigua)
•Aceptación de la estancia
•Aceptación del tratamiento
•Aceptación de las normas
¿Qué hacemos si un paciente
no se vincula y no acepta
tratamiento?
¿Podemos decidir por el paciente?
¿Podemos obligarle a realizar tratamiento?
• En salud, una decisión es autónoma
cuando cumple tres condiciones
– Voluntariedad
– Información
– capacidad (competencia)
CAPACIDAD
o Es una cualidad de la persona que por
principio se le presume.
o En términos legales es equivalente a los
conceptos de: autogobierno,
autonomía, competencia y
responsabilidad.
o Implica la aplicación de un juicio
correcto y de una previsión de las
consecuencias de los propios actos.
o En relación con el cuidado de uno mismo
y en la interacción con el entorno.
Evaluar la capacidad si:
o El paciente ha presentado un cambio brusco de su
estado mental.
o El paciente rechaza un tratamiento
claramente indicado en su caso y no consigue
argumentar los motivos con caridad o se
basan en ideas y supuestos irracionales
o El paciente acepta con facilidad procedimientos
invasivos.
o Existe un trastorno neurológico o
psiquiátrico de base, previamente conocido,
que puede producirle estados transitorios de
incapacidad.
Simón Lorda. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2008
o Según Roth, un sujeto capaz debe cumplir las
siguientes características:
•
•
•
•
Tiene que ser capaz de tomar elecciones.
La elección debe proceder de un razonamiento.
Este razonamiento debe tener un fundamento.
Debe tener la habilidad de entender la información
vital que se deriva de su elección.
Incapacidad
Transitoria
Permanente
• Se utiliza en las fases
agudas de un trastorno
psiquiátrico grave.
• Permite hacer un
ingreso involuntario.
• Se utiliza en las
enfermedades crónicas,
cuando el deterioro
psicofuncional se prevé
irreversible.
Ingreso involuntario
o Causas más frecuentes de ingreso
involuntario:
• Heteroagresividad
• Riesgo autolítico
• Conductas extravagantes (escándalo
público)
• Incapacidad para el autocuidado de las
necesidades básicas.
• Para Appelbaum y Grisso, los parámetros
para valorar la competencia son:
– Capacidad de elegir (capacidad de
comunicarla y mantenerla en el tiempo)
– Comprensión de la información
relevante para la decisión a tomar
(requiere memoria, atención y capacidad
intelectual)
– Apreciación de la situación
(enfermedad, elección) y sus
consecuencias…
– Manejo racional de la información
ThomasGrisso y Paul AppelbaumPS, Roth LH. Competency to consent to research: a psychiatric overview.
Arch Gen Psychiatry 1982;39:951-8.
• Estos cuatro criterios constituyen la base
de uno de los procedimientos clínicos de
evaluación de la capacidad, el MacArthur
Competence Assessment Tool (Maccat-T).
Macarthur Competence Assesment Tool for Treatment (Maccat-T) Grisso Thomas 1988
Criterio
Subcriterio
Comprensión
Comprensión de la enfermedad
0-2
Comprensión del tratamiento.
0-2
Comprensión de los riesgos y beneficios.
0-2
De la situación de la enfermedad
0-2
Del objetivo general del tratamiento
0-2
Lógico-secuencial
0-2
Lógico-comparativo
0-2
Predictivo (consecuencias derivadas de las
posibles elecciones)
0-2
Consistencia interna del procedimiento de
elección
0-2
Expresa una decisión
0-2
Apreciación
Razonamiento
Elección
Puntuación
parcial
Puntuación
total
0-6
0-4
0-8
0-2
Escala Móvil de Competencia de
Drane
• En relación a la efectividad del tratamiento, la
certeza del diagnóstico y el equilibrio entre
beneficio y riesgo.
– Nivel 1: rechazar tratamiento poco eficaz
– Nivel 3: aceptar un tratamiento ineficaz o
rechazar un tratamiento eficaz en un cuadro
agudo.
– Nivel 2: situación intermedia
Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid:
Triacastela, 1999: 163-176.)
• Por lo tanto, sería diferente el caso
– Trastorno de la Personalidad: son
competentes para rechazar tratamiento tras
la información y comprensión de los
beneficios/riesgos.
– Pacientes psicóticos: pueden tener la
información adecuada, pero a causa de la
baja conciencia de enfermedad,
probablemente no podrán analizar de forma
adecuada los beneficios/riesgos.
Romero, Gorrotxategui: Aproximación al debate sobre el tratamiento ambulatorio involuntario desde una
perspectiva bioética. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 104, pp. 423-436
A
pesar de que se aplican programas
de gestión de casos (PSI) que
facilitan la vinculación de pacientes
no cumplidores, siguen habiendo
pacientes desvinculados.
¿Qué podemos hacer?
Tratamiento ambulatorio
involuntario (TAI)
• El TAI ayudaría a un mejor control de la
enfermedad y podría reducir la necesidad
de ingresos.
• Esta medida ya se ha aplicado en otros
países como en EEUU (“Kendra’s law,
1999, regula el TAI en pacientes con
tr.mentales).
• El TAI se aplica en modalidades similares en
otros países: Francia, Alemania, Reino Unido,
Bélgica, Portugal, Israel, Canadá.
Extraído de: “Tractament psiquiàtric ambulatori involuntari-societat catalana de psiquiatria
http://webs.academia.cat/societats/psiquia/Tractament_ambulatori_involuntari.pdf
• Privar a algunos de nuestros pacientes
de un tratamiento efectivo que puede
mejorar su estado de salud y el
pronóstico de su enfermedad no
debería confundirse con una actitud
paternalista.
• Además, en la mayor parte de los casos,
el tratamiento permitirá mejorar la
conciencia de enfermedad y
colaborar de forma voluntaria y más
activa en su tratamiento.
Condiciones para iniciar el
TAI
– Trastorno mental grave.
– Situación de riesgo grave para el paciente u
otros.
– Mala evolución del trastorno (por falta de
conciencia de enfermedad o baja adherencia al
tratamiento).
– Paciente incompetente para valorar la
enfermedad que padece y sus consecuencias (a
causa de la misma psicopatología).
Insight en Esquizofrenia
No conciencia de trastorno 32.1%
Conciencia parcial
25.3%
Insight apropiado
40.7%
N = 221
Amador, Andreasen, Yale & Gorman, Archives of General Psychiatry, 1994
• El TAI debería ser un tratamiento:
– Integral (psicofarmacológico, rehabilitador,
psicosocial,analíticas de sangre/orina…)
– De eficacia contrastada y mínimos efectos
secundarios
– Lo menos restrictivo posible para el
funcionamiento del paciente.
– Especificar fármacos a administrar, la dosis, la vía
• Deben constar las medidas alternativas en caso de
incumplimiento del TAI:
– Traslado a un dispositivo asistencial para
administrar la medicación
– Visita domiciliaria para administración del
tratamiento
– Traslado al servicio de urgencias de la zona para
valoración de ingreso para administración del
tratamiento
Tipos de TAI
• Un TAI en lugar de un ingreso
involuntario. El tratamiento ambulatorio como
medida menos restrictiva que la hospitalización.
• Un alta hospitalaria más precoz y
continuación con un TAI. El tratamiento
ambulatorio como medida menos restrictiva que
la hospitalización.
• Tratamiento preventivo: paciente
compensado, prevención de recaídas.
• La propuesta debe ser remitida al Tribunal
correspondiente para su aprobación,
posibilidad de ejecución y supervisión.
• Se debe explicar el plan al paciente, a quien
deberemos dar la opción de presentar un
recurso (él o sus representantes legales)
• Durante todo el proceso el psiquiatra deberá
trabajar la conciencia de enfermedad,
procurando establecer una alianza
terapéutica, potenciando la autonomía.
• Características del TAI: duración concreta,
revisión periódica, planteando la suspensión
cuando el paciente recupere la competencia en
la toma de decisiones de salud.
• Podría ser útil la valoración por un
comité multidisciplinar previa a la
aprobación jurídica del caso (psiquiatra,
psicólogo, trabajador social, enfermería y
experto en temas éticos)
• Plantear cuando diversas estrategias
han fallado (entrevista motivacional,
baja adherencia al tratamiento,
frecuentes ingresos, ha fallado el PSI,…)
Un representante de la FEAFE lo resumiría así:
“Hablamos de una situación grave, en la que el
enfermo no está “totalmente descompensado”
pero que a criterio del facultativo que le atiende precisa de tratamiento - porque sino acabará
irremediablemente en un internamiento. Ante
esta situación la propuesta es que cuando un
médico lo estime necesario, pueda solicitar la
autorización judicial para someter a tratamiento
psiquiátrico a una persona con enfermedad,
aunque no tenga conciencia de la misma, y que
como consecuencia de ello, no se somete a un
tratamiento que le es favorable”
Mª JesúsGermán. Abogada, miembro del Comité Técnico-Jurídico de F.E.A.F.E.S Debate sobre el “Tratamiento ambulatorio
no voluntario”, mayo de 2005, XX Jornadas Nacionales de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)
Posición de la AEN
• Se muestra en contra de una legislación
específica en salud mental por considerarla
discriminatoria y estigmatizante.
• No hay suficiente evidencia científica
• Un problema de tratamiento y soporte social
no se solucionará con una Ley, con el riesgo de
psiquiatrización de toda conducta anómala
• El carácter forzoso empeora la alianza
terapéutica y el vínculo con el terapeuta.
Conclusiones
o La autonomía se debe presuponer siempre en todos los pacientes
y no asociarse automáticamente a un diagnóstico (p.ej.
esquizofrenia).
o Es responsabilidad del médico valorar la capacidad del paciente
para la toma de decisiones en salud.
o Un bajo nivel de insight se relaciona con peor cumplimiento
terapéutico.
o Puede ser útil el TAI, pero es necesario INDIVIDUALIZAR la
decisión a cada caso:
• Principio de beneficencia para el paciente
• Principio de no-maleficencia
 ¿Tiene
un paciente delirante
capacidad para tomar decisiones
sobre su tratamiento?
 ¿La tiene un paciente con una clínica
defectual con afectación cognitiva?
 ¿La tiene un paciente sin conciencia
de enfermedad?