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Urgencias Psiquiátricas
Dr Enrique Ortiz Frágola
Temas a desarrollar

Principios generales
 Paciente suicida.
 Paciente delirante y / o alucinado.
 Paciente violento o con excitación
psicomotriz.
 Paciente confuso
Definición de Urgencia psiquiátrica
“Trastorno de la conducta;afecto o del
pensamiento, que requiere tratamiento
inmediato, para evitar daño del paciente a si
mismo, a otros o para evitar un desenlace
catastrófico o fatal.”
 Implica sufrimiento psíquico y riesgo.
 Inicio agudo de una enfermedad nueva o
agudización de una pre-existente

URGENCIA PSIQUIATRICA:
Definición
Conductas psicopatológicas de aparición súbita
e inesperada, que requieren una intervención
terapéutica inmediata”.
Pérdida aguda y grave del equilibrio psíquico
que resulta del derrumbe de las defensas
(bio-psico-sociales) y que se manifiesta a
través de conductas patológicas
discordantes ,de desadaptación y riesgo.
Clasificación fenomenológica descriptiva
(sindromática)
a- Episodio de angustia (ataque de pánico).
b- Episodio de excitación psicomotriz.
c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido).
d- Episodio delirante y/o alucinatorio.
e- Episodio de inhibición psicomotriz.
f- Episodio confusional.
g-Intento de suicidio.
Psicopatogenia de la Urgencia
psiquiatrica

Factor precipitante
Amenaza al equilibrio
Adaptación
Fracaso
Pérdida de Homeostasis
Desajuste-Desorganización
Psicopatogenia de la Urgencia
Psiquiátrica: Primera etapa
Factor
PrecipitanteAmenaza al
equilibrio
Intento de
adaptación
Fracaso adaptativo
Pródromos
Detección Precoz
Tratamiento PRECOZ !!!!!!!
Psicopatogenia de la Urgencia
Psiquiátrica: Segunda etapa
Pérdida de la
Homeostasis
Desajustedesorganización
Período de estado
Detección Tardía
Factores a considerar en las
Urgencias psiquiátricas
Pac Suicida
Pac Violento
Naturaleza de los
Pac Confuso
síntomas
Pac Psicótico
Evaluación
Diagnóstico
Comorbilidad
Decisión
terapéutica
Formación
Entrenamiento
Contratransferencia
Fatiga
Reacción de la flia
del paciente
Recursos
institucionales
No siempre resulta sencillo elegir en cada
paciente cuál es la alternativa más conveniente
LA EMERGENCIA PROVOCA
ENTRE QUIENES RODEAN AL
ENFERMO
 Incertidumbre
 Confusión
 Miedo
 Angustia
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u
La atención de una urgencia (psiquiátrica) puede se
motivo de ansiedad para el médico que la asiste.
Algunas causas de ansiedad.





Conducta paciente: colaboración limitada; violencia; suicida;
alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva;
antipática; demandante; querellante; manipuladora; etc.
Conducta de la familia del paciente o de sus acompañantes:
idem
Recursos Personales: fatiga, formación, entrenamiento,
habituación, personalidad; disposición negativa,
contratransferencia intensa no identificada.
Funcionamiento Servicios: medios escasos, presión asistencial,
acumulación pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo
Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, críticas,
responsabilidad profesional.
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Recursos necesarios para su atención
 Equipo asistencial
(médico; paramédico;
administrativo y seguridad) formado y
entrenado; con conocimientos y
habilidades; apto; con adecuada disposición.
 Equipamiento diagnóstico y terapéutico.
 Ámbito físico adecuado.
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Aspectos epidemiológicos.

1-20 % de las urgencias médicas.
 No toda “urgencia” es una verdadera urgencia.
 Prevalencia: Psicosis delirantes
25 %
Trast. Afectivos
15 %
Sustancias
17 %
Neurosis
12 %
Demencias
6%
OBJETIVO DE LA
ATENCIÓN

Evitar el riesgo vital
 Reparar el daño producido
 Aliviar el sufrimiento
 Prevenir la repetición del episodio
 Orientar a la familia y/o al paciente
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u
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Sistemática de la asistencia:
1º Paso: Triage
Busca detectar:
Riesgo de muerte.
Riesgo de violencia.
Seguridad
Conductas de agitación; ideas o gestos de violencia hacia
terceros o autodirigidas; trastornos somáticos graves.
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Sistemática de la asistencia:
2º Paso Evaluación:
 Objetivos:
1Determinar la naturaleza del problema
psiquiátrico actual.
2 Determinar presencia o ausencia de patología
somática.
3 Determinar recursos disponibles
4 La evaluación se adapta a la situación.
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Sistemática de la asistencia :
2º Paso Evaluación:
Metodología:
 Observación
 Interrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías.
(telefónica !!!!)
 Examen de las funciones mentales.
 Examen clínico somático y neurológico.
 Exámenes complementarios.
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Sistemática de la asistencia
2º Paso Evaluación: Interrogatorio





Directo, cálido, firme, dedicado.
Presentación.
Técnica: libre-semidirigido-dirigido.
Situaciones especiales: agitado,violento,confuso,
delirante.
Qué tiene? Desde cuándo? Cómo evoluciona? Lo
tuvo alguna vez? Que lo precipitó? Que hizo para
controlarlo?
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Sistemática de la asistencia
3º Paso Diagnóstico:
 Clínica-propedéutica de la urgencia:
significación de los datos semiológicos.
 Sintomático-sindromático.
 Terapéutico.
 Urgencia.
 Etiopatogénico.
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Sistemática de la asistencia
4º Paso Selección y Formulación de la
Indicación terapéutica:

No procede tratamiento
 Tratamiento ambulatorio
 Hospitalización (voluntaria vs involuntaria)
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Sistemática de la asistencia
4º Paso Selección y Formulación de la
Indicación terapéutica:








Plan disposicional inmediato: Dónde? Quién ?
Factibilidad
Paciente.
Familia.
Alianza terapéutica.
Expectativas.
Formulación.
Evaluación y búsqueda de consenso.
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Sistemática de la asistencia
5º Paso Implementación Terapéutica

Evitar dilaciones.
 Supervisar personalmente su adecuada
implementación.
 Evaluar los resultados.
 Reformular.
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Sistemática de la asistencia
6º Paso: Plan Disposicional a mediano
plazo

Donde se remite al paciente tras la
resolución de la urgencia?.
 Quién se hará cargo del control y
seguimiento?
Urgencias Psiquiátricas: Recursos
Terapéuticos

Psicológicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud
psicoterápica (seguridad, empatía, privacidad,
calma, disposición, interés, optimismo, calidez;
respeto) vs actitud iatrogénica (inseguridad,
temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo,
inseguridad, frialdad, pesimismo, desinterés,
mala disposición)
 Farmacológicos.
 Físicos.
 Ambientales
Contención psiquiátrica de
urgencia: fases

Contención ambiental
 Contención emocional
 Contención farmacológica
 Contención física
Algunas razones para indicar internación
en una urgencia psiquiátrica

Protección y cuidado.
 Necesidad de un control permanente.
 Evaluación diagnóstica en paciente inestable.
 Falta de recursos ambientales.
 Implementación de prácticas terapéuticas
complejas.
 Comorbilidad somática significativa.
ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS
REQUIEREN
HOSPITALIZACION INVOLUNTARIA
Paciente que no puede ser convencido y es:

Paciente peligroso para sí mismo (suicida).
 Paciente peligroso para con otros (violento).
 Paciente que no es capaz de cuidar de sí mismo
(demente-confuso-depresivo-angustiadomaníaco).
Urgencias Psiquiátricas:
El Paciente Suicida
Epidemiología del Suicidio
• 1- 2 % del total de causas de muertes.
• WHO : 1: 6000 / Año / Mundial
• Relación M / F : 3 / 1 S. Consumado
Relación M / F : 1 / 3 Intento de S
• Edad: M + > 45
- Viejos
F - > 55
+ Jóvenes (15-24)
• 5 % Ingresos UTI Sobredosis
• Subdiagnóstico
• 1 / 10 Intentos es Exitoso
• 95 % de los suicidas tienen un T mental.
Terminología

Intento de suicidio.
 Suicidio consumado.
 Conducta suicida.
 Conducta para-suicida.
Tipos de Conductas suicidas

Conducta suicida:
Presencia de un patrón de comportamiento que
busca provocar la muerte y aunque lo logren o no
indican la presencia de pensamientos
autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de
medicación, manejo temerario, beber en exceso.
La muerte puede ocurrir cuando la situación se les
va de las manos o surge algún imprevisto.
 Intento de suicidio:
Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte
pero que no lo logra. Resulta muy difícil conocer
las razones de su realización. La única forma de
saberlo es hablando con el paciente.
Tipos de conductas suicidas
 Conducta
Parasuicida:
No toda conducta autodestructiva es
conducta suicida. Se encluyen aquí
aquellas conductas autolesionantes pero
que no buscan provocar la muerte. Ej :
cortarse. Algunos individuos lo hacen
como forma de tranquilización. Estas
personas estan en serio riesgo de
suicidio.
 Sucidio consumado:
Significa muerte autoprovocada.
El Proceso Suicida







Definición.
Gralmente Progresivo.
Tendencia a la Repetición.
Factores de Riesgo / Protección : Varían el el
Tiempo.
Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia
Crisis Suicida: Breve-Impulso.
Método: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Daño:
Indicadores de la Intensidad del Deseo
Factores de Riesgo de Suicidio
 Personales

Sociodemográficos
 Clínicos
Factores de Riesgo de Suicidio
Personales







Intento Previos
Depresión: Mayor-Bipolar-Distimia-AdaptativoDuelo.
Alcoholismo-Adicciones.
T. De la Personalidad
Psicosis.
T.Mental Orgánico.
Post-Parto.
Factores de Riesgo de Suicidio
Personales






Pérdidas recientes.
Fechas significativas
Inestabilidad Familiar.
Aislamiento social.
Impulsividad-Violencia.
Antecedentes Fliares de Suicidio.
Factores de Riesgo de Suicidio
Sociodemográficos









Sexo:
Masculino
Edad:
Jóvenes-viejos
Clase Social: Baja
Educación:
Baja
E. Civil:
Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado
Est. Laboral: Desempleo-Jubilado.
Estación:
Primavera-Otoño.
Apoyo Social: Escaso
Ant. Familiares: Suicidio-Depresión-AlcoholismoPsicosis
Factores de Riesgo de Suicidio
Clínicos








Enf. Crónica.
Enf. Debilitante / Desfigurante.
Enf. con mal pronóstico de vida.
Enf. Terminal.
Enf. con Dolor.
Crisis relación médico-paciente.
Comorbilidad Psiquiátrica.
Falta de recursos de atención médica.
Significado del suicidio
Freud: “Hostilidad contra el objeto perdido e
introyectado”.
 Schneideman: Multiplles significados:
.para pasar a una vida mejor;
.para preservar el honor;
.como una liberación del sufrimiento;
. siguiendo una idea delirante;
. para dañar a otros;
. para salvar a otros (altruista)

Presentación Clínica del Paciente
Suicida: El problema de la detección

Pac. que sobrevivió a un intento.
 Pac. que concurre por sus Ideas de S.
 Pac. en quien se descubren Ideas de S.
 Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se
sospechan Ideas de S.
Semiología

La mejor forma de detectar si un paciente esta
considerando el suicidio es preguntar en forma
concreta.
 Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca
ni induce el suicidio. Por el contrario la
disposición a conversar sobre el tema reduce
el riesgo y da la oportunidad de que el
paciente pueda hablar con un profesional
sobre sus sentimientos.
El médico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio.
A continuación se muestran algunas preguntas que se pueden
realizar a una persona en riesgo:









Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ?
Piensa Ud en su propia muerte?
Ha pensado Ud que sería preferible estar muerto?
Ha pensado en hacerse daño a Ud mismo?
Ha pensado en provocar su propia muerte?
Ha pensado Ud en el suicidio ?
Ha pensado como lo haría?
Ha pensado cuando lo haría?
Tiene Ud los recursos para hacerlo?
Signos de alarma suicida

Reiterados comentarios sobre: la muerte; el
suicidio; expresar deseos de morir o de estar
muerto; expresar que los seres queridos estarían
mejor si uno estuviera muerto o ser una
molestia para los demás; desear no haber
nacido; etc.
 Aislamiento del contacto social habitual; deseos
manifiestos de estar solo.
 Cambios de humor significativos.
Signos de alarma suicida






Preocupación por morir, la muerte o la violencia.
Cambios en la rutina y conductas habituales,
incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación.
Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más
simpático después de haber sido muy tímido y
solitario.
Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas.
Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las
cosas en orden; visitar lugares o personas
significativas inesperadas.
Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca
más.
Riesgo de suicidio y Trastornos Psiquiátricos

La presencia de un trastorno psiquiátrico es el
factor de riesgo más significativo.
 El 90 % de los individuos que mueren por suicidio
cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico
psiquiátrico.
 Casi todos los t psiquiátricos, salvo el RM, se
asocian con un aumento del R de Suicidio.
 Considerar: 1. Diagnóstico psiquiátrico.
2. Momento evolutivo.
Trastornos Depresivos y Suicidio

Es el diagnóstico + frecuente en suicidas.
 En Bipo es más frecuente en Epi Depresivos; los
Epi Mixtos tambien se asocian con + riesgo.
 Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M.
 Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint
psicoticos, melancólicos) que en Trastorno Bipo
I o II.
 Comorbilidad aumenta el riesgo: adiccionesç;
enfermedad somática grave; t de la personalidad
(borderline); psicosis.
Esquizofrenia y suicidio






Lifetime Risk: 10-15 % ------ Est recientes: 4%.
Momento evolutivo: etapa temprana;
postinternación inmediata; después de una recaída;
depresión pos-psicótica; curso crónico.
Mayor riesgo: múltiples internaciones; intentos
previos; sexo masc; jóvenes; aislamiento social.
Los intentos son gralmente graves y con alto grado
de intención suicida.
Habitualmente hay síntomas psicóticos en el
momento del intento.
Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.
Esquizofrenia y suicidio.

(cont)
Mayor R en funcionamiento premórbido e
intelectual elevado; pac c/insight de sus
limitaciones o de su enfermedad; sentimientos
de desesperanza.
 50 % de pacientes E hospitalizados han tnido
ideción suicida en algún momento; 30 % han
tenido intentos previos.
 En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S
es mayor.
Objetivos de la Intervención de
Urgencia en el Paciente Suicida





Estabilizar Condición Clínica.(Homeostasis)
Identificar Riesgo Suicida.
Prevenir Nuevo Intento.
Tratamiento y Remoción de Factores de Riesgo.
Encauzar Tratamiento Psiquiátrico Especializado.
Paciente Suicida:Estabilizar
Condición Clínica

Mantener Homeostasis:
Somática.
Psíquica:Ansiedad-AgitaciónExcitación-Temor-PerplejidadDolor.
Prevenir Nuevo Intento
Recomendaciones Generales ante un Paciente
Suicida






Tome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las
claramente manipulativas.
Investigar en todo paciente con desesperanza o
pesimismo o que sufre accidentes frecuentes.
Investigar en todo paciente depresivo que súbitamente
se calma.
Piense en la posibilidad de suicidio.
Detenga a todo paciente potencialmente suicida que
quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su
evaluación.
Siga los procedimientos; consigne en la HC sus
hallazgos
Paciente Suicida:Técnica de la
Intervención

Privacidad.
 Empatía.





Interés.
Disposición.
Tiempo.
No emitir juicios.
Consultar
. Flexibilidad
. Interrogar (Libre-Dirigida)
con prudencia no aumenta
el riesgo
.
Intento Suicida de Alto Riesgo








Intento en soledad.
Sin posibilidad de auxilio
Medidas para evitar ser descubierto.
Medidas post morten.
Preparación compleja del método.
Aviso previo.
Nota suicida.
Posterior admisión del intento
Protección del Paciente Suicida







Evitar demoras innecesarias: Es una Urgencia!!!!
No dejar solo.
Cuarto Seguro.
Presencia permanente: Médico-Enfermera-P.de
seguridad-Familiar-Acompañante.
Contención física
Contención Farmacológica: BDZ-Neuroléptico:
Haloperidol (5-10mg)- Zuclopentixol (50-100mg)
Clorpromazina(50-100mg)
Consulta Psiquiátrica.
Decisión Terapéutica

Intensidad del deseo suicida.
 Capacidad del paciente para controlar
impulsos e ideas de suicidio.
 Disponibilidad de control externo.
 Riego Suicida.
Encauzar Tratamiento Psiquiátrico

Motivación-Disponibilidad-Alianza Terapéutica.
 Ambulatorio: Compañía-Turno-Seguimiento
estrecho-Derivación Personalizada
 Internación Voluntaria:
a) Acepta la Indicación
b) Puede ser Persuadido
 Internación Involuntaria:
No puede ser persuadido
En TODOS los casos solicite Consulta Psiquiátrica
Algunas Razones para Internar a un Paciente
Suicida






Cuidado y prevención de nuevo intento.
Necesidad de profundizar el estudio con información de
terceros.
Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situación
critica.
Necesidad de un periodo de observación para evaluar
grado de riesgo de suicidio.
Necesidad de un control externo.
Preparar a la flia para el cuidado ambulatorio
(
negación, enojo, temor; angustia)
Algunas Razones para Internar a un
Paciente Suicida

Necesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio
actual.
 Necesidad del paciente para adaptarse a una
perdida o factor precipitante.
 Necesidad regresiva del paciente.
 Necesidad de sacar al paciente de una situación
que lo sobrepasa.
Urgencias psiquiátricas
El paciente violento
LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
“Es el aumento de la actividad mental y
locomotriz, de tal manera, que llega a ser
desordenada e incontrolable, y por lo tanto,
peligrosa para el individuo y para los
demás”
 Indicios de peligrosidad:

–
–
–
–
Compromiso de conciencia
Actitud tensa y amenazante
Antecedente de violencia previa
Agitación intensa
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u
CIRCULO VICIOSO DEL
PACIENTE AGITADO
Paciente agitado
Acompañantes
asustados y
encolerizados
Paciente busca
defenderse o huir
Violencia hacia
el enfermo
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u
El Paciente violento
Evaluación y manejo complejo.
Dimensión bio-psico-social.
Los individuos más violentos en nuestra
sociedad no son pacientes psiquiátricos.
Quienes pueden ser Individuos
violentos ?

Personas con un trastorno psiquiátrico
diagnosticable
 Personas con un trastorno neurológico u orgánico.
 Personas con intoxicaciones o con abstinencia de
sustancias
 Personas sin causas médica que provoque su
conducta violenta: Escapan al campo del manejo
médico y deben ser manejados por autoridad legal
competentes.
La asistencia de un paciente
violento puede ser motivo de:
Gran presión del entorno sobre el médico: “ Haga
algo…”
 Perturbadoras sensaciones en el médico: miedo,
angustia, enojo, violencia en el médico o rechazo.
 Implicancias legales
 Riesgo para el médico que lo asiste: daño (físicopsíquico-legal).

CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO
AGRESIVO HOSPITALIZADO
ENFERMO
AGRESIVO
Verbal y Físico
Paciente no se trata
adecuadamente
Personal culposo
y depresivo
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u
Actitud fría y
distante hacia
el paciente
Personal con
Ira, disfórico
Se concluye:
Necesidad de ayuda
Psicológica al personal
Dificulta el
resultado del
tratamiento
Enfermo percibe
tal comportamiento
Paciente enrabiado,
negativo, se relaciona
mal con el personal
Es indispensable en la asistencia de un
paciente violento reducir el riesgo






No realizar evaluación con paciente armado.
No realizar evaluación en una habitación pequeña;
aislada o que pueda ser cerrada desde adentro. Debe
tener alarma.
Paciente y médico deben los dos tener acceso a la
puerta. Ninguno arrinconado.
Evaluar necesidad y utilidad de entrevistar junto con
acompañante del paciente .
Notificar personal de seguridad (entrenado).
Para pacientes que no pueden ser calmados verbalmente
considerar contención física.
Contención física



Realizada como mínimo por 5 personas.
Mostrar fuerza permite obtener cooperación.
Debe haber un plan específico (cada uno a un miembro, otro a la
cabeza).
 Es preferible distraer la atención del paciente para realizarla.
 Las fijaciones de cuero son las más seguras. Deben ser
periódicamente revisadas por el personal para conocimiento y
seguridad.
 Explicar posteriormente al paciente las razones de la medida
tomada.
 Proceder a la sedación farmacológica si continua la agitación.
 Deben ser retiradas en presencia de personal suficiente.
Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos
orientadores

Ideación paranoide
 Alucinaciones.
 Intoxicación /abstinencia con alcohol o
drogas.
 Señales de organicidad cerebral.
 Pacientes maníacos o deprimidos.
 Confusión mental.
Evaluar capacidad de autocontrol del
paciente

Quiere el paciente controlarse?
 Es capaz de controlarse a si mismo?
 Está el paciente autocontrolado con frágiles
mecanismos?
Signos de violencia inminente.







Actividad motora irritable, asociada a
incapacidad para ser calmado.
Elevada tensión muscular.
Deambular continuo.
Lenguaje con tono, ritmo y volumen
incrementado progresivamente.
Grosería del vocabulario.
Conducta demandante.
Estado de hipervigilancia.
Excitación Psicomotriz de orígen orgánico

Intoxicaciones y abstinencias de distinto tipo: alcohol,
drogas (marihuana, anfetaminas, cocaína) . Fñarmacos.

Afecciones generales y metabólicas: hipoglucemia,
hipercalcemia, porfiria aguda, insuficiencia cardíaca,
infarto de miocardio, hipertiroidismo, infecciones y otros.

Afecciones SNC: demencias, síndrome meníngeo,
epilepsia (agitación confusional post-crítica y estados
crepusculares), accidentes cerebro vasculares, traumatismo
de cráneo, tumores cerebrales, encefalopatías.
Excitación psicomotriz de psiquiátrica.

Agitación maníaca ( T Bipolar)
 Agitación en trastornos de la personalidad
(principalmente en las estructuras límite, antisocial,
narcisistas. T del control de los impulsos).
 Agitación delirante: episodios delirantes,
esquizofrenia. (paranoide, megalómana, mesiánica)
 Agitación ansiosa: celos, ofensas, en trastornos
afectivos.
Manejo del Paciente agitado amenazante
o con violencia inminente

Hablar y ofrecer medicación puede ser útil.
 Poner límites firmes sin ser agresivo.
 Pacientes que rechazan hablar y se vuelven
más agresivos deben ser contenidos.
Control Farmacológico de la Excitación
Psicomotriz
BDZ: Lorazepan: 2-10 mg. VO-SL-IV
Neurolépticos:
Haloperidol: 5-30 mg VO-IM-IV
Clorpromazina: 100-300 mg VO-IM
Olanzapina: 5-30 mg VO
Quetiapina: 100-600 mg VO
Confusión mental
Delirium
Confusión Mental: Definición
“Insuficiencia Mental Transitoria”, con alteración
primaria de la conciencia, la atención, la cognición
y de la percepción. También puede afectar el
sueño, la actividad psicomotora y la s emociones.
 Frecuente manifestación de una enfermedad
somática aguda o de la descompensación de una
patología crónica pre-existente.
 Evolución aguda/sub-aguda.

Etiopatogenia de la Confusión Mental:
Factores Predisponentes

Cambios fisiológicos propios de la vejez.
 Patología del SNC.
 Enfermedad somática grave.
 Medicamentos:PF
 Adicciones.
 “Institucionalización”.
Diagnóstico etiopatológico del Delirium:
Precipitantes más frecuentes

Infecciones
 Encefalopatía hipertensiva; hipoperfusión;
hipoxemia; hipoglucemia.
 Hemorragia intracraneal.
 Tóxico-medicamentosa.
 Retención urinaria aguda o bolo fecal.
Confusión Mental
Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.
•
•
•
•
•
•
Síntomas prodrómicos (2-3 días).
Evolución rápida y fluctuante
con agravamiento nocturno
de la sintomatología.
Duración: horas-semanas.
Recuperación completa: 5 % - 40 %.
Recuperación Parcial: demencia .
Mortalidad: . 22 % - 76 % durante la hospitalización.
. 25 % a los 6 meses.
Confusión Mental :
Cuadro Clínico

Alteración de la conciencia.
 Déficit en la atención, la concentración y la memoria.
 Trastornos del pensamiento y de la sensopercepción.
 Desorientación.
Confusión Mental :
Cuadro Clínico. Síntomas asociados

Alteración del ciclo sueño-vigilia.
 Alteraciones del comportamiento psicomotor.
 Alteraciones emocionales.
 Síntomas somáticos.
 Alteración del EEG.
Confusión Mental:
Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas prodrómicos (2-3 días).
Evolución rápida y fluctuante con agravamiento
nocturno de la sintomatología.
Duración: horas-semanas.
Recuperación completa: 5 % - 40 %.
Recuperación Parcial: demencia .
Muerte: 22 % - 76 % durante la hospitalización.
25 % a los 6 meses.
Confusión Mental :
Evaluación diagnóstica

Estado Mental.
 Exámen Físico.
 Laboratorio básico.
 Exámenes Complementarios según criterio
clínico.
Confusión Mental:
Diagnóstico Diferencial
1.
2.
3.
4.
Demencia.
Formas Hipoactivas:Depresión.
Formas Hiperactivas:Manía
Psicosis.
Ante un paciente excitado; delirante, alucinado;
o hipoactivo:
El 1º Paso es Determinar el
Estado de la Conciencia
1.
2.
3.
4.
5.
NORMAL
ALTERADA
Depresión/Ansiedad.
1. Estado Confusional
Descompensación
o
comportamental de una
DELIRIUM
Demencia.
Psicosis funcional.
Reacción situacional .
Abuso/ Maltrato.
Tratamiento de la confusión
Cuidado
general.
Tratamiento
Etiológico.
Tratamiento
de los
síntomas
psiquiátricos
Terapéutica del paciente confuso
Sindrome confusional agudo
Tratamiento inicial
1.
2.
3.
Estabilización parametros vitales
Condición ambiental de cuidado y seguridad.
Tratamiento de factores causales identificados modificacbles
NO
Halopidol
Risperidona
Abstinencia alcohol
o BDZ
SI
Diazepan
Lorazepan
Clorazepato
Cuidado General del paciente confuso

Internación medio médico general.
 Medidas de apoyo clínico.( aporte de
fluidos, gases,calorías, etc)
 Control de síntomas generales (ventilación,
perfusión, dolor, hipertermia, etc)
 Vigilancia estrecha, personalizada.
 Ambiente confortable.
 Calendario, reloj y objetos familiares.
Tratamiento Etiológico.

Dirigido a modificar las alteraciones
reversibles del cuadro clínico.
 Su inicio precoz posee un gran valor
pronóstico.
Confusión Mental.
Tratamiento Psicofarmacológico de los
Síntomas Psiquiátricos
I.
a.
b.
c.
Neurolépticos:
Típicos / Atípicos
Indicaciones: agitación; excitación; delirio y
alteraciones perceptivas, de la conciencia y
del ciclo sueño-vigilia.
Efectos secundarios: sedación; hipotensión;
EPS; síntomas anticolinérgicos.
Confusión Mental .
Tratamiento Psicofarmacológico de los
Síntomas Psiquiátricos
Benzodiacepinas:
Indicaciones: abstinencia; convulsiones.
Asociados a neurolépticos. (ansiedad, insomnio)
Efectos secundarios: sedación, confusión, ataxia,
acción paradojal, depresión respiratoria.
III. Hipnóticos:
Indicaciones: alteración ciclo sueño-vigilia.
Efectos secundarios: sedación, confusión.
II.
Psicofarmacología clínica de los neurolépticos
1 A. Antipsicótica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva.
2 A. Antiagresiva. 4 EPS.
6 A. Anticolinerg.
1
2
Haloperidol XXX XXX
3
4
5
6
X
XXX
X
X
Olanzapina XXX
XX
XX
XX
XX
X
Risperidona XXX
XX
X
XX
X
XXX
Quetipina
X
XX
XX
X
XX
XX
Ziprasidona
X
X
XXX
X
XXX
X
Dosis de orientación para uso de
Antipsicóticos en el paciente confuso

Haloperidol:
 Olanzapina:
 Risperidona:
 Quetiapina:
 Ziprasidona:
1–5
5 - 10
0.5 - 3
25 - 200
40 - 160
mg/día.
mg/día.
mg/día.
mg/día.
mg/día.
Urgencias psiquiátricas
Psicosis aguda:
Paciente delirante y/o
Alucinado
Psicosis Aguda: Es un síndrome.
Difícil de evaluar y de tratar por agitación,
excitación, reticencia u oposición franca.
Agudo (días o semanas)
Delirio (mec interpretativo; alucinatorio;
intuitivo); alucinaciones (visuales o auditivas);
marcado compromiso afectivo y adhesion al
delirio; disgregación o incoherencia,
hipersensibilidad e hipervigilancia; insomnio;
agitación, trastorno grave del juicio; sin
trastornos de la conciencia.
Psicosis Aguda .Diagnóstico diferencial

Psicosis Funcional:

Esquizofrenia. Psicosis Reactiva Breve.
 Trast Bipolar. Trast Depresivo Mayor.
 Simulación.


Psicosis Orgánica
Pato. Neurológica; Endócrino-metabólica.
 Psicosis Tóxica:
 Medicamentosa.
 Drogas
 Si hay compromiso de conciencia: DELIRIUM
Psicosis Aguda Abordaje Terapéutico

Seguridad (Paciente, flía y personal)
 Ambiente apropiado.
 Observación permanente y atenta.
 Límites.
 Abordaje Farmacológico:
Evitar sedación excesiva. Seguridad. Seguimiento.
Evitar polifarmacia. Pensar en posibles efectos
secundarios.
Lorazepan.Haloperidol Olanzapina Risperidona
Clorpromazina Tioridazina. Zuclopentixol
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades
Somáticas
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Ansiedad. Confusión
Hiponatremia
Confusión. Letargia. Trastornos de Carácter.
Hipernatremia
Hipokalemia
Estupor
Hipocalcemia
Agitación. Ansiedad. Depresión. Confusión. Trast.
Memoria.
(Hipoparatiroidismo)
Hipercalcemia
(Hiperparatiroidismo)
Hipomagnasemia
Agitación. Confusión. Catatonia
Apatía. Confusión.
Depresión. Trast. Concentración. Delirio
paranoide. Apatía. Anorexia. Fatiga. Confusión
Irritabilidad. Depresión. Apatía. Trast. de
carácter
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades
Somáticas
Acidosis metabólica
Irritabilidad. Inquietud. Trast Cognitivo. Confusión
Acidosis respiratoria
Trast: Cognitivos. Somnolencia. Confusión
Hipoxia
Aguda:Fluctuación de la conciencia. Agitación.
Confusión.
Crónica:irritabilidad. Trast cognitivo
Severa: Confusión.Encefalopatía. Demencia. Trast
Personalidad
Encefalopatía hepática Aguda:agitación. Euforia. Psicosis
Crónica:Trast Cognitivo. Demencia Confusión.
Coma.
Pancreatitis
Delirium. Alucinaciones.
Enf. de Wilson
Autosómica recesiva. Met. Cobre. Hígado, cornea,
cerebro, riñón.Joven. 50% subdiagnóstico. Pseudo
esquizofrenia o trast. Bipolar . Anillo de KayserFleischer corneano. Cereuloplasmina
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades
Somáticas
Porfiria
Autosómica dominante. Sint. Neurológicos+dolor
abdominal+Sint Psiquiátricos:Depresión.
Agitación. Delirio Paranoide Alucinaciones
Uremia
Letargia. Trast cognitivos. Depresión Delirium.
S Carcinoide
Ansiedad e Inquietud Paroxística.
Delirium.
Hipotiroidismo
Depresión. T Angustia.T Cognitivos. Manía
Hipertiroidismo Ansiedad. Disforia. Hipoprosexia. Euforia.
Depresión.Irritabilidad
S Cushing
Depresión. Insomnio. Labilidad emcional.
Agitación. T Cognitivo Suicidio. Delirium. Psicosis
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades
Somáticas





Enf del Colágeno.
Enf Neoplásicas.
Enf Cardiovasculares.
Enf. Neurológicas.
Enf Infecciosas.
Muchas gracias
EL PACIENTE PELIGROSO
PARA LOS DEMÁS
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
PERSONAS VIOLENTAS QUE MERECEN
ATENCION MEDICA:
 Trastorno
Psiquiátrico identificable.
 Trastorno neurológico u orgánico.
 Intoxicación o S. Abstinencia por
sustancias.
 Actos ó impulsos percibidos como no
deseados y pide ayuda.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
EVALUACION RIESGO VIOLENCIA

FACT. PREDICTIVOS:
1) Actos violentos previos
2)Tóxicos
3) Sexo.
 OTROS FACTORES:
Juventud (15-20 años), bajo nivel educativo,
escasos
apoyos sociales.
 FACT. ESTRESANTES AMBIENTALES:
Conflicto conyugal, laboral; frustración.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
VALORACION CLINICA PELIGROSIDAD
 Apariencia.
 Humor
y Lenguaje.
 Contenido del pensamiento.
 Circunstancias.
 Controles: Balance “impulso vs control”.
 Frustración; desilusión; enojo.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
SIGNOS VIOLENCIA INMINENTE
 Voz.
 Tensión
muscular.
 Hiperactividad motora.
 Violencia reciente, agitación creciente,
 Alucinaciones auditivas imperativas,
amenazas paranoides.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
MANEJO PACIENTE:
EVALUACION
 Protección
 Actitud
entrevistador
 Averiguar causa. Obtener máx. información
 Descartar organicidad. Constantes vitales.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS
DEMÁS MANEJO PACIENTE:
INTERVENCION:
 Contención verbal.
 Contención farmacológica.
 Contención física.
Tratamientos De Internación En Psiquiatría





Estigma. Prejuicio.
Ignorancia. Evolución.
Iatrogenia. Mala praxis.
Culpa. Ambivalencia.
Objetivos: Protección y cuidado.
Estudio diagnóstico.
Tratamiento.
Terapia Electroconvulsiva

Consiste en la provocación de crisis comiciales
generalizadas ( tónico-clónicas) mediante la
aplicación de un estímulo eléctrico.
 Anestesia Gral + relajantes musculares +
monitoreo cardíaco + monitoreo EEG (descarga
cerebral 30-60 s) + hiperoxigenación asistida
 Mecanismo de acción: + síntesis , liberación y
metabolismo de catecolaminas; acción directa
sobre receptores dopa, beta –adrenérgicos, eHT1A
post S, 5HT2; + BHE; + liberación de péptidos
cerebrales; + metabolismo cerebral (consumo O2,
glucosa y Flujo).
Terapia Electroconvulsiva

Indicaciones:
1.Depresión grave con riesgo de S que no responde al
tratamiento o con grave compromiso del estado clínico
gral.
2.Esquizofrenia catatónica con agitación grave o con
compromiso del estado gral que no responde a
neurolépticos.
3. Catatonías orgánicas.
Terapia Electroconvulsiva

Contraindicaciones Absolutas:
1. Patología del SNC: Procesos expansivos.SHE.
ACV (< 6 mes).
2. Aneurisma Aorta.
3. IAM < 3 mes
 Contraindicaciones Relativas
Demencias. Angor. Osteoporosis.Pato grave de
columna. Miastenia. Miopatías. Tromboflebitis.
HTA. Insuf respiratoria. Glaucoma Fractura reciente.
Embarazo.
Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y
E Adversos

Mortalidad: 1/ 10.000 pac. 1/ 50.000 TEC
 Confusión: 5-10 %
 Trast de memoria
 Hipertensión arterial. Arritmias
Otros Tratamientos Somáticos No
Farmacológicos

Deprivación del sueño.
 Fototerapia.
 Estimulación Magnética Transcraneal
Epidemiologia Psiquiatrica

Prevalencia de las enfermedades mentales:
15 % de todas las enfermedades
son mentales.
OMS 2009

Falta de tratamiento psiquiatrico:
1 de cada 2 personas que lo
necesitan no lo reciben. OMS 2009