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ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS
COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS
PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC:
POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGAS
Del 2 al 5 abril de 2008
Santo Domingo, República Dominicana
OEA/Ser.L/XIV.4
CICAD/EULAC/doc.66pp/08
2 abril 2008
Original: español
ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL
Carlos Roncero
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario Vall Hebrón
Universidad Autónoma de Barcelona, España
SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C. 20006
ABORDAJE DE
PATOLOGÍA DUAL
I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en
tratamiento de drogas. Santo Domingo
Carlos Roncero
CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Vall Hebrón
Universidad Autónoma de Barcelona
[email protected]
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
PATOLOGIA DUAL
Conductas Adictivas
+
Patología Psiquiátrica
SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL
• TRASTORNO
COMORBIDO
• TRASTORNO
DUAL
• DIAGNOSTICO DUAL
• PATOLOGIA
DUAL
DROGA
Sustancia farmacológicamente activa sobre
el SNC, que puede llegar a producir
alteraciones del comportamiento.
Incluye: - DROGAS HABITUALES
- MEDICAMENTOS
- SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO
DROGA
Habitualmente es sinónimo de sustancia
psicoactiva que es capaz de generar abuso
y dependencia, tiene un efecto dañino.
Si la sustancia es prescrita se denomina
fármaco o medicamento
DROGAS
• Alcohol
• Cannabis
• Opiáceos
• Alucinógenos
• Cocaína
• Volátiles
• D. Síntesis
• etc.
PATOLOGIA
DUAL
PSICOSIS
DEPRESION
ANSIEDAD
T. SOMATOFORMOS
T. FACTICIO
T. DISOCIATIVO
T. SEXUAL
T. ALIMENTARIO
T. ADAPTATIVO
T. PERSONALIDAD
T. C. IMPULSOS
L
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U
A
L
A
LAS DROGODEPENDENCIAS
en la últimas décadas
MARCO CLINICO
• Aumento de las politoxicomanías
• Evolución de la pandemia de SIDA
• Cambios en las vías de administración y
en las conductas de riesgo
• Progresiva importancia de la Patología
Dual
• Cambio en los patrones de consumo
LAS DROGODEPENDENCIAS
en la últimas décadas II
MARCO CLINICO
• Cambio en los patrones de consumo
• Disminución
vía
intravenosa
(No
eliminación).
• Aumento
consumo
psicoestimulantes.
de
cocaína
• Banalización consumo de CNN: adolescentes
• Popularización de nuevas drogas: síntesis,
ketamina...
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
PATOLOGIA DUAL
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
•
EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY
ECA
(Regier et al. 1984, 1990)
•
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY
NCS
(Kessler et al., 1994)
•
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION
NCS – R (Kessler et al., 2003)
•
NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY
NLAES
(Grant y Pickering, 1996)
•
NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED
CONDITIONS
NESARC (Compton et al., 2004)
NLAES
ECA
NCS
1980 - 1984
1990 - 1992
Muestra
20.219
8.098
42.862
9.090
43.093
Ámbito
5 Poblaciones
USA
General
USA
General
USA
General
USA
General
USA
> 18 años
15 – 54 años
> 18 años
Años
NCS - R
NESARC
1991-1992 2001 - 2002 2001-2002
Edad
> 18 años > 18 años
Criterios
Diagnósticos
ECA
NCS
NCS - R
NLAES
NESARC
DSM - III
DSM - III R
DSM - IV
DSM - IV
DSM - IV
AUDADIS
UM - CIDI CIDI – QIDS-SR Alcohol
Composite
Use
Composite
DIS
International
Disorders
International
Instrumentos Diagnostic
Diagnostic
and
Diagnostic
Interview
Interview
Associated
Interview
Quick
Schedule
Disabilities
University
Inventory
Michigan Sumptomatologia Interview
Schedule
Self-Report
AUDADIS
Alcohol
Use
Disorders
and
Associated
Disabilities
Interview
Schedule
(DSM-IV version)
Organismos
NIMH
NIMH
NIMH
NIAAA
NIAAA
ECA
NCS
Patología
Psicótica
+
+
Patología
Afectiva
+
+
Patología
Ansiosa
+
+
NLAES
+
PATOLOGIA DUAL
ANCIANOS
PATOLOGIA DUAL
CLÍNICA
• Curso más tórpido
• Episodos de violencia
PATOLOGIA DUAL
CLÍNICA
• Retrasan el diagnóstico
• Empeora el pronóstico
PATOLOGIA DUAL
CLÍNICA
• Relación con abandono del
tratamiento
• Ineficacia de los fármacos
• Más gasto sanitario
DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL
Dificultades diagnósticas
Elevada gravedad psicopatológica y médica
Elevada gravedad social
Modificación del curso de la dependéncia
Complejidad terapéutica
PATOLOGIA DUAL
Diagnóstico
• -La identificación fiable y válida de los diagnósticos
psiquiátricos comórbidos es problemática
• -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales
-Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico
• Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el
diagnóstico
PATOLOGIA DUAL
Importancia Clínica
§ Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al, 2003;
Martín-Santos et al, 2005)
§ Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al, 2003)
§ Elevada prevalencia de suicidio(Oyefeso et al, 1999; Appleby,
2000; Aharonovich et al, 2002)
§ Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones
asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000;
Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001)
§ Elevada gravedad psicopatológica y médica
PATOLOGIA DUAL
Importancia Social
1. Major tasa paro y marginación (Caton et al,
1994, Vazquez et al, 1997)
§ Major nº de conductas violentas y
criminales (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
PATOLOGIA DUAL
• Psicoterapia
• Psicofarmacología
• Recursos Sociales
PATOLOGIA DUAL
• Tratamiento Seriado
• Tratamiento Paralelo
• Tratamiento Integrado
ABORDAJE PACIENTE
PATOLOGIA DUAL
EN SERIE
• El paciente es recibido en Salud Mental
o drogodependencias
• Se realiza un abordaje de una parte del
trastorno y se remite al otro servicio
ABORDAJE PACIENTE
PATOLOGIA DUAL
EN PARALELO
• El paciente es recibido en Salud Mental o
drogodependencias
• Desde cada servicio se aborda una parte del
trastorno
• Se intenta coordinar la atención
ABORDAJE PACIENTE
PATOLOGIA DUAL
INTEGRADO
• Se aborda al paciente desde un único
equipo terapéutico
• Se aborda el consumo de sustancias y
los otros trastornos psicopatológicos
SITUACION INTERNACIONAL
SITUACION INTERNACIONAL
PROGRAMAS INTEGRADOS
VENTAJAS I
• El
paciente
contradictorias
recibe
instrucciones
no
• Se integra el proceso de recaída de la adicción,
psicosis, afectivos y su influencia mutua
• Se disminuye la posibilidad de mal uso de
psicofármacos: sobreuso o abandonos
PROGRAMAS INTEGRADOS
VENTAJAS II
• Mejor pronóstico: recaídas y estabilización
PROGRAMAS INTEGRADOS
VENTAJAS III
• Seguimiento largo, mejoría relacionada con
el tiempo de seguimiento
PROGRAMAS INTEGRADOS
DIFICULTADES
• Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística,
espacio físico, seguridad
• Equipo
terapéutico
integrado
y
formados:
médicos,
psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social
• Programas más largos e intensos
PROGRAMAS INTEGRADOS
GASTO ECONOMICO
• Aparentemente no superiores
• Realmente estudios que señalan que ahorra
PROGRAMAS INTEGRADOS
Journal of Substance Abuse & Misuse. 35(12-14):2061-2093; 2000
TIPO PROGRAMA
PATOLOGIA DUAL
PSICOTERAPIA
1. Psicoterapia individual:
- Dinámica.
- Cognitivo - conductual.
- Terapia motivacional.
- Terapia basada en el
“manejo de contingencias”.
- Terapia incentiva, etc
PATOLOGIA DUAL
PSICOTERAPIA
2. Terapia familiar.
3. Terapia grupal.
4. Grupo de autoayuda.
- Con profesionales sanitarios.
- Sin profesionales sanitarios.
(A.A., N.A., J.A., etc.)
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
FARMACOTERAPIA
• Muchos médicos evitan administrar psicofármacos
a enfermos toxicómanos debido a :
- Interacciones medicamentosas.
- Psicofármacos inefectivos debido a las “drogas”.
- La psicopatología es drogoinducida.
- Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos.
Casas, 2000
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
FARMACOTERAPIA
• Situación
actual
de
psicofarmacolóogicos en
–
–
los
tratamientos
Patología Dual :
Los psicofármacos “clásicos” son muy mal
tolerados.
No existe suficiente literatura totalmente
contrastada para poder proponer pautas de
actuación psicofarmacológica en patología
dual.
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
FARMACOTERAPIA
– La mayoría de los estudios indican una clara
mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un
efecto moderado sobre la drogodependencia.
– Los estudios centrados en el control del craving
no son concluyentes.
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
FARMACOTERAPIA
– Los nuevos psicofármacos parecen mejorar
la aceptación de la medicación, por presentar
mejor perfil de efectos secundarios.
PATOLOGIA DUAL
TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS
• Neurolépticos clásicos
• Antipsicóticos atípicos
• Antidepresivos clásicos
• Nuevos antidepresivos
• Ansiolíticos
• Normotimizantes
DROGAS COMO PSICOFARMACOS
• Metadona
en
psicosis
• Buprenorfina
en
psicosis
• Anfetaminas
en
psicosis
• Buprenorfina
en
depresión mayor
• Anfetaminas
en
depresión mayor
• Nicotina
en
depresión mayor
• etc.
PATOLOGIA DUAL
TRATAMIENTOS
• DUDAS SOBRE INDICACIONES
• CAMBIOS EN SUSTANCIAS:
Interacciones
• EFICACIA
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
Red de atención a las drogodependencias
• Centros de Atenció i Seguiment (CAS)
• Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)
• Unidades de Patologia Dual (UPD)
• Comunidades Terapéuticas (CT)
• Centros de integración social: centros de dia y pisos de
reinserción
Red de atención a las drogodependencias
BARCELONA
Calor y café: 12 (5 salas de consumo)
Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)
Trebajo de calle: 6
U.H.D.
Unidades: 11
Cama: 64
Unidades de Patologia Dual: 5
Unidad de crisis: 1
CAS
14
C.T.
Unidades: 22
Plazas: 342
Centros integración social:
30 Centros de dia/programas de
reinserción comunitaria
111 Plazas de pisos
Red de atención a las drogodependencias
CATALUÑA
Calor y café: 12 (5 salas de consumo)
Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)
Trebajo de calle: 6
U.H.D.
Unidades: 11
Cama: 64
Unidades de Patologia Dual: 5
Unidad de crisis: 1
CAS
64
C.T.
Unidades: 22
Plazas: 342
Centros integración social:
30 Centros de dia/programas de
reinserción comunitaria
111 Plazas de pisos
Centros ambulatorios (CAS)
• Atienden las demandes especializades de pacientes
drogodependientes y de las famílias
Características
• Aceso directo
• Equipo multidisciplinar
• Tractamiento integral de las drogodependencias
Centros ambulatorios (CAS)
• Atienden las demandes especializadas de pacientes
drogodependientes y de las famílias
Características
• Aceso directo
• Equipo multidisciplinar
• Tractamiento integral de las drogodependencias
• Experiencias de programas de patología dual
Centros ambulatorios (CAS)
EQUIPO BÁSICO
• Psiquiatra o médico formado en psiquiatría
• Psicólogo
• Trabajador social
• Enfermeros
Centros ambulatorios (CAS)
EQUIPO COMPLETO
• Psiquíatras
• Médicos generales formados en drogodependencias
• Psicólogos
• Trabajadores social
• Enfermeros y auxiliar de enfermería
• Educadores social
• Psiquíatras-Psicologos en formación
• Otros: antropólogos,pedagogos
• Alumnos de pregrado:
medicina, psicologia, enfermería, trabajo social...
Centros ambulatorios (CAS)
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
• Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales
• Programas de mantenimiento:
Metadona, Naltrexona, Interdictores de alcohol...
• Programas de patología dual
• Programas de abuso de medicamentos
• Terapias Psicológicas individuales y grupales
• Programas de promoción de la salud
• Programas de reducción de daños
Organigrama CAS Vall Hebrón.
CAS
Reducción
Daños
OH
Cocaína
CNN
Opiáceos
REDAN
Sala
venopunción
Café/
calor
Intercambio
Jeringuillas
TG
General
PMM
PMA
Drogas
Síntesis
Fármacos
Analgésicos
Dual
BZP
Unidades Hospitalarias
de Desintoxicación (UHD)
• Unidades de corta estancia que atienden pacientes
que requieren tratamiento en regimen de ingreso
• Derivación: a través de los CAS
Unidades Hospitalarias
de Desintoxicación (UHD)
• Hospital del Mar
• Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau
• Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona
• Consorci Hospitalari del
Parc Taulí
• Hospital Mútua de
Terrassa
• Hospital Universitari Vall
d’Hebron
• Hospital Provincial de
• Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol
• Hospital Provincial de
• Hospital de Bellvitge Prínceps
d’Espanya
Santa Maria
Santa Caterina
• Hospital Universitari de
Tarragona Joan XXIII
Unidades Hospitalarias
de Desintoxicación (UHD)
• Hospital del Mar
• Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau
• Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona
• Consorci Hospitalari del
Parc Taulí
• Hospital Mútua de
Terrassa
• Hospital Universitari Vall
d’Hebron
• Hospital Provincial de
• Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol
• Hospital Provincial de
• Hospital de Bellvitge Prínceps
d’Espanya
Santa Maria
Santa Caterina
• Hospital Universitari de
Tarragona Joan XXIII
UNIDADES HOSPITALARIAS
PATOLOGIA DUAL
Diagnóstico concomitante de :
– TMG, principalmente esquizofrenias,bipolar...
– Toxicomania activa, incluyendo pacientes en PMM
– Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo
auto/heteroagresivo
Circuito BARCELONA
RED SALUD MENTAL
• Unides de ingreso
de Agudos
• Centro de Salud
Mental
RED
DROGODEPENDENCIAS
•UHD
•CAS
•Comunidad Terapéutica
Unitadades
de Patologia
Dual
UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)
– UPD de Hospital del Mar
– UPD de Martorell
– UPD Benito Menni
– UPD de Emili Mira
– UPD de Reus
– UPD de l’IAS de girona
OJO!!! Pendents de confirmar
UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)
– UPD de Hospital del Mar
– UPD de Martorell
– UPD Benito Menni
– UPD de Emili Mira
– UPD de Reus
– UPD de l’IAS de girona
OJO!!! Pendents de confirmar
UNIDADES AMBULATORIAS
PATOLOGIA DUAL
– Se
atiende
la
patología
dual,
en
drogodependencias.
– Poco estructurado
– Dificultades en el encaje en la red asistencial
la
Red
Protocolo asistencial (I)
Vall Hebrón
• Derivación + Primera visita.
• Evaluación:
1- Psiquiatra
2- Psicólogo
3- Enfermería
4- Trabajadora Social
Protocolo asistencial (II)
Vall Hebrón
TRATAMIENTO
• Psicoeducación –enfermería: educación para
la salud (hábitos higíénico- dietéticos).
• Psicólogo –Psicoeducación: conciencia de
enfermedad y adherencia.
• Terapias de grupo (Cannabis).
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• TRASTORNOS PSICÓTICOS:
ESQUIZOFRENIAS, TEA...
• TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR,
T.DEPRESIVO MAYOR
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES:
TOC
www.cipd2008.com
ABORDAJE DE
PATOLOGÍA DUAL
I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en
tratamiento de drogas. Santo Domingo
Carlos Roncero
CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Vall Hebrón
Universidad Autónoma de Barcelona
[email protected]