Download CONTINUIDAD DE CUIDADOS

TÍTULO:
CONTINUIDAD DE
TRAUMATOLÓGICO
CUIDADOS:
INFORME
DE
ALTA
DEL
PACIENTE
AUTORES:
Gema Yagüe de Antonio. Enfermera. Supervisora Unidad de Calidad. Colaboradora en
el Departamento de Formación Continuada como Docente. Hospital Universitario La
Paz. Madrid. Profesora Asociada a la Universidad Autónoma de Madrid.
INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN
La planificación del alta es un proceso sistemático de evaluación, preparación y
coordinación para facilitar la proporción de cuidados sanitarios y servicios sociales
antes y después del alta. Requiere de una acción coordinada y de colaboración entre
los profesionales de salud dentro del centro y la comunidad en general 1.
El objetivo de la planificación del alta es identificar las necesidades para mantener o
alcanzar una función máxima después del alta. Las necesidades del alta de los
pacientes y sus familias pueden producir dos tipos de acciones enfermeras 1:
Instruir al paciente o su familia sobre la forma de manejar la situación en el hogar.
 Derivar al paciente o su familia a los servicios de apoyo.
La planificación del alta debe comenzar en el ingreso o inmediato a él, para facilitar y
asegurar dicho proceso.
Después de la valoración integral realizada durante el ingreso, el profesional de
Enfermería debe y tiene la responsabilidad de identificar las respuestas humanas
derivadas de la nueva situación y, susceptibles de continuidad asistencial al alta.
Por lo tanto y dada la importancia que tiene el informe de enfermería al alta, su
elaboración debe cumplir los requisitos que aseguren su objetivo:




Como sistema de comunicación interniveles2,3,4
Como documento legal
Como referencia de la educación sanitaria que se ha prestado en la atención
hospitalaria y dónde se debe seguir haciendo hincapié4-5.
Como elemento que incrementa la calidad percibida de los pacientes,
proporcionando una mayor satisfacción y seguridad una vez terminada la
hospitalización4
2
El informe de cuidados de enfermería se engloba dentro de tres marcos de referencia:
 El marco conceptual y metodológico
 El marco legal
 El marco de seguridad y Calidad
MARCO METODOLÓGICO
El abordaje sistemático utilizado para resolver un problema o responder a una
pregunta, adoptado por las diversas disciplinas, es la denominada metodología
científica que, al aplicarse a nuestro ámbito, recibe el nombre de proceso enfermero6.
Actualmente y dado el nivel de desarrollo de la disciplina, la práctica científica de la
enfermera pasa por adoptar, como referente teórico un modelo de cuidados y como
referente metodológico, el proceso de atención de enfermería (PAE) 6.
El PAE es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados
en el logro de resultados esperados6.
Como todo proceso, desde el punto operativo consta de una sucesión de etapas
correlativas e interrelacionadas, de tal forma que cada una depende de la anterior y
condiciona la siguiente. Son cinco6:





Valoración: Proceso organizado y sistemático por el que se obtienen datos
significativos de la persona, familia y comunidad, con la finalidad de detectar
problemas que pueden y deben de ser resueltos con cuidados de enfermería
Diagnóstico: Esta etapa comprende el análisis de los datos y formulación de
un juicio o conclusión sobre la situación del paciente. Diagnósticos de
enfermería y Complicaciones potenciales
Planificación: Identificar y enunciar los objetivos que se han de conseguir y
de la actuación más adecuada para lograrlos
Ejecución: Puesta en marcha del plan de cuidados
Evaluación: Determinación de la eficacia de la intervención en términos de
logro de los objetivos propuestos
Los planes de cuidados representan la documentación de los cuidados enfermeros
planificados para un paciente1.
Este proceso no termina con la evaluación, sino es fase previa para determinar el
desarrollo eficaz del informe de cuidados de enfermería, siendo ésta la última fase del
proceso e imprescindible, como herramienta que facilite la continuidad de cuidados
entre distintos niveles asistenciales, en el paciente con patología musculoesquelética.
En todo este proceso hay que utilizar un pensamiento crítico que nos permita priorizar
los problemas detectados para dar respuesta a las principales necesidades, teniendo
siempre presente que el centro de nuestra atención es el paciente y el cuidado nuestro
campo de conocimiento.
A medida que las enfermeras asumimos un papel autónomo, independiente, se hace
patente la necesidad de una terminología adecuada para describir los fenómenos
propios de nuestra disciplina6. En respuesta a esta demanda nacen las taxonomías
enfermeras de diagnósticos, NANDA Internacional7, la clasificación de intervenciones
enfermeras (Nursing Interventions Classification, NIC)8, y la clasificación de resultados
enfermeros (Nursing Outcomes Classification, NOC)9.
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MARCO LEGAL
Las organizaciones con competencia para ello, han impulsado declaraciones o
promulgado normativas jurídicas que regulan los derechos y obligaciones de los
profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias con el
paciente6.
Así, la Ley 3/1986 de medidas especiales en materia de salud pública, en su artículo
10.11 establece: “los usuarios tienen derecho a que quede constancia por escrito de
todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el
paciente, familiar ó persona a él allegada, recibirá su informe de alta”, y el artículo
18.16 de la misma ley, recoge la necesidad de control y mejora de la calidad de la
asistencia sanitaria en todos sus niveles 10.
El camino para lograr un alto grado de calidad queda reflejado en la Ley 16/2003, de
28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, donde en su artículo
56, sobre el intercambio de información en salud entre organismos, centros y servicios
del Sistema Nacional de Salud, dispone: “con el fin de que los ciudadanos reciban la
mejor atención sanitaria posible en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de
Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo coordinará los mecanismos de intercambio
electrónico de información clínica y de salud individual previamente acordados con las
comunidades autónomas, para permitir tanto al interesado como a los profesionales
que participan en la asistencia sanitaria el acceso a la historia clínica” 11.
Asimismo, en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y
derechos y deberes en materia de información y documentación clínica, capítulo V,
artículo 15.2, también se establece que: “la historia clínica tendrá como fin principal
facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo
criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”, y
en el capítulo VI, artículo 20 de dicha ley, se reitera que: “todo paciente, familiar o
persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio
sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los
contenidos mínimos que determina el artículo 3” 12.
Por otra parte, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba
el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud,
incluye el informe de cuidados de enfermería como documento clínico, con el conjunto
mínimo de datos establecidos para el mismo 13.
MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD
Aparte de lo citado anteriormente en el marco legal respecto a la Ley 16/2003, de 28
mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Gestionar la continuidad de cuidados del paciente con patología musculoesquelética
dentro de un marco de seguridad y calidad, implica utilizar y adoptar una metodología
sistemática en nuestra actividad diaria como herramienta de trabajo, que nos permita
detectar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente a
tiempo, y establecer el plan de cuidados adecuado, evaluando la efectividad del
mismo; y aplicando durante todo el proceso un lenguaje normalizado que nos permita
la comunicación entre profesionales mediante el uso de las taxonomías
NANDA/NIC/NOC.
En este sentido es importante disponer de registros normalizados que permitan dejar
constancia escrita de todo el proceso, facilitando así la continuidad de cuidados.
La constancia escrita de los cuidados, forma parte del propio cuidado.
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Hay un elemento clave en todo el proceso, el trabajo en equipo.
OBJETIVOS
General
El principal objetivo es proporcionar la información necesaria para la correcta
elaboración de un informe de cuidados de enfermería aplicado al paciente con
patología musculoesquelética.
Específicos
Conocer el conjunto mínimo de datos que debe contener un informe de cuidados
de enfermería, adaptándolo al paciente con patología musculoesquelética.
Identificar los diagnósticos de enfermería/problemas de colaboración del paciente
con patología musculoesquelética, los criterios de resultados y las intervenciones
enfermeras adecuadas para facilitar la continuidad de cuidados de enfermería.
Conocer la importancia del uso de una metodología enfermera en la práctica
asistencial.
Identificar las taxonomías NANDA/NIC/NOC como lenguajes normalizados y su
aplicabilidad.
METODOLOGÍA
Activo- participativa con exposición teórica y desarrollo de un caso práctico.
A través de una dinámica de grupo y partiendo de un plan de cuidados estándar al
paciente con patología musculoesquelética, se elaborará un informe de cuidados de
enfermería adaptado a dicho paciente, identificando los diagnósticos de
enfermería/problemas de colaboración pendientes de resolver y necesarios abordar
eficazmente, para facilitar el proceso de continuidad asistencial entre niveles.
Teniendo en cuenta el conjunto mínimo de datos establecido.
RESULTADOS
La elaboración de un informe de cuidados de enfermería a un paciente con patología
musculoesquelética.
Abordaremos el informe de cuidados de enfermería al paciente con patología
musculoesquelética adoptando un proceso de razonamiento crítico para priorizar, al
menos, dos diagnósticos de enfermería y un problema de colaboración, de todos los
posibles identificados.
CONCLUSIONES
El informe de cuidados refleja, en gran medida, la intervención de la enfermera en el
proceso del paciente con patología musculoesquelética durante su ingreso y hace
partícipe al paciente, a su familia y a la enfermera de referencia en atención primaria
o de otras instituciones sanitarias, de los cuidados que éste debe seguir y que han
sido motivo en muchos casos, de entrenamiento durante su estancia hospitalaria.
El informe de cuidados de enfermería en el paciente con patología musculoesquelética
es una herramienta imprescindible para garantizar la continuidad entre distintos
niveles asistenciales, y es clave en la gestión de riesgos y en la mejora continua de la
calidad.
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1)
(NANDA)
Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos (00025)
Equilibrio hídrico (601)
R/c:
- Lesión traumática (p. ej.,
fractura de cadera)
Definición: Riesgo de sufrir una
disminución, aumento o
cambio rápido de un espacio a
otro del líquido intravascular,
intersticial y/o intracelular que
puede comprometer la salud.
Se refiere a pérdida o aumento
de líquidos corporales, o
ambos
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Identificación de riesgos
Manejo de líquidos(4120)
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso
- Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión arterial ortoestática), según
sea el caso
- Monitorizar el estado hemodinámica, según
disponibilidad
- Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de
líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión
de enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión
de venas del cuello y ascitis), según corresponda
- Administrar terapia i.v. según prescripción
- Monitorizar el estado nutricional
- Administrar líquidos, según corresponda
Monitorización de líquidos (4130)
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y
hábitos evacuación
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Equilibrio hídrico (601)
- (060101) Presión arterial
- (060105) Pulsos periféricos
- (060107) Entradas y salidas
diarias equilibradas
- (060116) Hidratación cutánea
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1)
(NANDA)
Intervenciones/Actividades NIC (2)
de líquidos (p. ej., desnutrición, estado postoperatorio,
infección, vómitos, diarrea)
- Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de
alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, disminución
del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión,
irritabilidad, nausea, fasciculaciones)
- Observar el color, cantidad y gravedad específica de la
orina
- Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay
crepitantes pulmonares, edema periférico, etc.)
Vigilancia (6650)
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según
corresponda
- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de
salud
- Determinar la presencia de elementos de alerta del
paciente para una respuesta inmediata (p. ej.,
alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardiaca
elevada o disminuida, presión arterial elevada o
disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno,
alteración del nivel de consciencia, dolor torácico,
cambios agudos del estado mental, o sensación del
personal de enfermería o del paciente de que” algo va
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1)
(NANDA)
Intervenciones/Actividades NIC (2)
-
mal”
Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o
problemas recientes
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de
los datos, según lo indique el estado del paciente
Implicar al paciente y la familia en las actividades de
monitorización, si es apropiado
Vigilar los patrones conductuales
Controlar el estado emocional
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes
Controlar los cambios de los patrones de sueño
Observar si hay infección, según corresponda
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y
orificios, y notificar al médico los cambios importantes
Administrar el tratamiento adecuado, usando los
protocolos vigentes.
- Consultar con el médico cuando los datos del paciente
indiquen una necesidad de cambio de terapia médica
- Proporcionar un entorno adecuado para lograr los
resultados deseados del paciente
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Deterioro de la eliminación
urinaria (00016)
Eliminación urinaria
(0503)
R/c:
- Disuria
- Frecuencia
- Retención
- Incontinencia
M/p:
- Deterioro sensitivo-motor
Definición: Disfunción en la
eliminación urinaria
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Manejo de la eliminación urinaria (0590)
Eliminación urinaria (0503)
Actividades:
- (050302) Olor de la orina
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la
- (050303) Cantidad de la orina
frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según
- (050304) Color de la orina
corresponda
- (050312) Incontinencia urinaria
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. - (050332) Retención urinaria
- Identificar los factores que contribuyan a episodios de
incontinencia
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección
del tracto urinario, si procede
- Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según
corresponda
- Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según
corresponda
- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de
infección del tracto urinario
- Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la
urgencia de orinar, según corresponda
- Registrar la hora de la primera micción después del
procedimiento, según corresponda
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1)
(NANDA)
Riesgo de estreñimiento
(00015)
Eliminación intestinal
(0501)
R/c:
- Funcionales:
• Actividad física insuficiente
• Cambios ambientales
recientes
- Psicológicos: Estrés
emocional
• Fisiológicos: Cambios en los
patrones de alimentación
habituales
• Disminución de la motilidad
gastrointestinal
• Ingesta insuficiente de fibra
• Ingesta insuficiente de
líquidos
- Farmacológicos:
• Abuso de laxantes
• Antiinflamatorios no
esteroideos
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Eliminación intestinal (0501)
- (050101) Patrón de eliminación
Actividades:
- (050102) Control de
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de
movimientos intestinales
estreñimiento
- (050105) Heces blandas y
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación
formadas
fecal
- (050112) Facilidad de
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,
eliminación de las heces
consistencia, forma, volumen y color, según
eliminación
corresponda
- (050123) Abuso de ayuda para la
- Vigilar la existencia de peristaltismo
eliminación
- Consultar con el médico acerca del
- (050128) Dolor con el paso de
aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo
las heces
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama
y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo
- Establecer una pauta de defecación, según corresponda
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos
que este contraindicado
- Evaluar la medicación para ver si hay efectos
secundarios gastrointestinales
- Enseñar al paciente/familia para que registre el color,
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1)
(NANDA)
• Opiáceos
• Desequilibrio electrolítico
Definición: Riesgo de sufrir una
disminución de la frecuencia
normal de defecación,
acompañada de eliminación
dificultosa o incompleta de las
heces y/o eliminación de heces
excesivamente duras y secas
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Intervenciones/Actividades NIC (2)
volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Trastorno del patrón del sueño Sueño (0004)
(00198)
R/c:
- Cambio en la exposición a la
luz diurna-oscuridad
- Interrupciones (p. ej.,
administración de terapias,
controles, pruebas de
laboratorio)
- Falta de intimidad
M/p:
- Disminución de la capacidad
para funcionar
- Insatisfacción con el sueño
- Expresa haberse despertado
- Expresa no sentirse bien
descansado
Definición: Interrupciones
durante un tiempo limitado de
la cantidad y calidad del sueño
debidas a factores externos
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Mejorar el sueño (1850)
Sueño (0004)
Actividades:
- (000404) Calidad del sueño
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente
- (000425) Dolor
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la - (000418) Duerme toda la noche
planificación de cuidados
- (000421) Dificultad para conciliar
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y
el sueño
cama) para favorecer el sueño
- (000406) Sueño ininterrumpido
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes previo a
dormir
- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora
de dormir para determinar los productos que faciliten o
entorpezcan el sueño
- Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que
interfieran el sueño a la hora de irse a la cama
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día
disponiendo una actividad que favorezca la vigilia,
según corresponda
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular
autogénica u otras formas no farmacológicas de
inducción del sueño
- Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes,
colocación y contacto afectuoso
- Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
número de despertares; permitir ciclos de sueño de al
menos 90 minutos
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los
ciclos día-noche normales
- Comentar con el paciente y la familia técnicas para
favorecer el sueño
Manejo ambiental: confort (6482)
Actividades:
- Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en
habitaciones de múltiples camas (compañeros de
habitación con preocupaciones similares cuando sea
posible)
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que
siempre debe estar al alcance del paciente
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
- Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda
para el paciente, si fuera posible
- Ajustar la eliminación de forma que se adapte a las
actividades del paciente, evitando la luz directa en los
ojos
- Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad (utilizando principios de alineación corporal,
apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
durante el movimiento, férulas la parte dolorosa del
cuerpo)
- Vigilar la piel, especialmente en prominencias
corporales, por si hubiera signos de presión o irritación
Manejo del dolor (1400)
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes
- Observar signos no verbales de molestias,
especialmente en pacientes que no puedan
comunicarse eficazmente
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas
- Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste
sea muy intenso
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
través de una valoración continua
- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
en función de la respuesta del paciente
- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito
- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Deterioro de la movilidad
física (00085)
Movilidad (0208)
- (020802) Mantenimiento de la
posición corporal
- (020806) Ambulación
- (020814) Se mueve con facilidad
R/c:
- Deterioro
musculoesquelético
- Dolor
M/p:
- Dificultad para girarse
- Limitación de la capacidad
para las habilidades motoras
finas
- Limitación de la capacidad
para las habilidades motoras
gruesas
- Inestabilidad postural
Definición: Limitación del
movimiento físico
independiente, intencionado
del cuerpo o de una o más
extremidades
Movilidad (0208)
Ayuda con el autocuidado (1800)
Actividades:
Movimiento articular: - Considerar la edad del paciente al promover las
cadera (0216)
actividades de autocuidado
- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
Movimiento articular:
autocuidado independiente
rodilla (0217)
- Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos adaptados para la higiene personal,
Nivel del dolor (2102)
vestirse, el arreglo `personal, aseo y alimentarse
- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando
una experiencia cálida, relajante, privada y
personalizada
- Proporcionar los objetos personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado
- Animar al paciente a realizar las actividades normales
de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad
- Enseñar a los padres/familia a fomentar la
independencia, para intervenir solamente cuando el
paciente no pueda realizar la acción dada
- Establecer una rutina de actividades de autocuidado
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Movimiento articular: cadera
(0216)
- (021605) Abducción de 45º (d)
- (021606) Abducción de 30º (d)
- (021613) Abducción de 45º (i)
- (021614) Abducción de 30º (i)
Movimiento articular: rodilla
(0217):
- (021701) Extensión de 0º (d)
- (021702) Flexión de 130º (d)
- (021703) Hiperextensión 15º (d)
- (021704) Extensión de 0º (i)
- (021705) Flexión de 130º (i)
- (021706) Hiperextensión 15º (i)
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Cuidados de tracción/inmovilización (0940)
Nivel del dolor (2102)
Actividades:
- (210201) Dolor referido
- Colocar al paciente con una alineación corporal correcta - (210206) Expresiones faciales de
- Mantener la posición correcta en la cama para fomentar
dolor
la tracción
- Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas
- Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al
paciente
- Mantener la tracción en todo momento.
- Investigar la capacidad de autocuidados durante la
tracción
- Controlar los sitios de inserción de los clavos
- Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la
extremidad afectada
- Realizar los cuidados del sitio de inserción de los clavos
Manejo del dolor (1400)
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes
- Observar signos no verbales de molestias,
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
-
especialmente en pacientes que no puedan
comunicarse eficazmente
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas
Proporcionar al paciente un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos
Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste
sea muy intenso
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
través de una valoración continua
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor
en función de la respuesta del paciente
Notificar al médico si las medidas no tiene éxito
Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor,
si fuera posible
Terapia de ejercicios: ambulación (0221)
Actividades:
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de
la cama o en una silla, según tolerancia
- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
18
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
-
-
-
ayuda, si corresponde
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta
durante el proceso de traslado
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (muletas,
andador o silla de ruedas)para la deambulación si el
paciente tiene inestabilidad
Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es
necesario
Instruir al paciente/cuidador acerca de la técnicas de
traslado y deambulación seguras
Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular
distancias determinadas y con un número concreto de
personal
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia
realistas para la deambulación
Fomentar una deambulación independiente dentro los
límites de seguridad
Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)
Actividades:
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y
su efecto sobre la función
- Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
19
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
-
-
de un programa de ejercicios
Determinar el nivel de motivación del paciente para
mantener o restablecer el movimiento articular
Explicar al paciente/familia el objeto y plan de ejercicios
articulares
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de
comenzar el ejercicio de las articulaciones
Proteger al paciente de traumatismos durante el
ejercicio
Fomentar la realización de ejercicios de rango de
movimiento de acuerdo con un programa regular,
planificado.
Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de
movimiento, si esta indicado
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los
ejercicios
Fomentar la deambulación, si resulta oportuno
Determinar el progreso hacia la meta fijada
Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios
articulares
Prevención de caídas (6490)
Actividades:
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
20
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
-
-
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambiente
dado
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de
caídas
Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la
familia
Identificar las características del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de caídas (suelos
resbaladizos y escaleras sin barandillas)
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al
deambular
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la
transferencia del paciente
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario
Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda
(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente
Responder a la luz de llamada inmediatamente
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con suelas
antideslizantes
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
21
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
- Informar a los miembros de la familia sobre los factores
de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir
dichos riesgos
- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la
seguridad
- Colocar señales que alerten al personal de que el
paciente tiene alto riesgo de caídas
Vigilancia de la piel (3590)
Actividades:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
drenaje en la piel y las mucosas
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y
si hay edema y ulceraciones en las extremidades
- Valorar el estado de de la zona de incisión, según
corresponda
- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a
pacientes con riesgo de pérdida de la integridad de la
piel (p. ej., escala de Braden)
- Vigilar el color y la temperatura de la piel
- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y
pérdida de integridad en la piel y mucosas
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
22
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
- Observar si hay zonas de presión y fricción
- Documentar los cambios en la piel y mucosas
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej.,
colchón antiescaras, horario de cambios posturales,
hidratación de la piel)
- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de
pérdida de integridad de la piel, según corresponda
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
23
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado:
alimentación (00102)
Autocuidados: comer (0303)
- (030302) Abre envases
- (030303) Maneja utensilios
- (030314) Finaliza una comida
R/c:
- Barreras ambientales
- Deterioro
musculoesquelético
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para completar
una comida
- Incapacidad para abrir los
recipientes
- Incapacidad para manejar los
utensilios
Definición: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar las actividades de
autoalimentación
Autocuidados: comer Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803)
(0303)
Actividades:
- Controlar la capacidad de deglutir del paciente
- Identificar la dieta prescrita
- Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva
- Crear un ambiente agradable durante la hora de la
comida (colocar cuñas, orinales y equipos de aspiración
fuera de la vista)
- Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar
la masticación y deglución
- Proporcionar ayuda física, si es necesario
- Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las
comidas, según corresponda
- Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al
cortar la carne o pelar un huevo
- Animar al paciente a que coma con el comedor, si
estuviera disponible
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
24
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado: baño
(00108)
Autocuidados: baño
(0301)
R/c:
- Barreras ambientales
- Deterioro
musculoesquelético
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para obtener los
artículos de baño
- Incapacidad para secarse el
cuerpo
- Incapacidad para lavarse el
cuerpo
Autocuidados:
higiene (0305)
Autocuidados: baño (0301)
- (030102) Obtiene los suministros
del baño
- (030107) Se lava en el lavabo
- (030111) Seca el cuerpo
Definición: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar por uno mismo las
actividades de baño/higiene
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
Actividades:
- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado
- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada
- Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado
y demás accesorios necesarios a la cabecera del
paciente o en el baño
- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el
caso
- Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de
autocuidado del paciente
- Controlar la integridad cutánea del paciente
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado
Autocuidados: Higiene (0305)
- (030506) Mantiene la higiene
oral
- (030509) Se peina o cepilla el
pelo
- (030510) Se afeita
25
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Déficit de autocuidado: uso
del inodoro (00110)
Autocuidados: uso del inodoro
(0310)
- (031005) Se coloca en el inodoro
o en el orinal
- (031014) Llega al servicio entre
la urgencia de orinar y la micción
- (031015) Llega al servicio entre
la urgencia de defecar y la
evacuación
Autocuidados: uso
del inodoro (0310)
R/c:
- Barreras ambientales
- Deterioro de la movilidad
- Deterioro
musculoesquelético
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para llegar hasta
el inodoro
- Incapacidad para sentarse en
el inodoro
Definición: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar por si mismo las
actividades de evacuación
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1804)
Actividades:
- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidados
- Considerar la edad del paciente al fomentar las
actividades de autocuidados
- Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación
- Ayudar al paciente en el inodoro/cuña a intervalos
especificados
- Disponer de intimidad durante la eliminación
- Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de
terminar con la eliminación
- Instaurar un programa de eliminación, según
corresponda
- Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación
- Controlar la integridad cutánea del paciente
26
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Déficit de autocuidado:
vestido (00109)
Autocuidados: vestir
(0302)
R/c:
- Barreras ambientales
- Deterioro
musculoesquelético
- Dolor
M/p:
- Deterioro de la capacidad
para obtener las prendas de
vestir
- Deterioro de la capacidad
para ponerse las prendas de
vestir necesarias
- Deterioro de la capacidad
para quitarse las prendas de
vestir necesarias
Definición: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar por sí mismo las
actividades de vestir
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal
Autocuidados: vestir (0302)
(1802)
- (030204) Se pone la ropa en la
Actividades:
parte superior del cuerpo
- Considerar la cultura del paciente al fomentar las
- (030205) Se pone la ropa en la
actividades de autocuidado
parte inferior del cuerpo
- Considerar la edad del paciente al fomentar las
- (030207) Se abrocha la ropa
actividades de autocuidado
- (030211) Se quita la ropa de la
- Informar al paciente de la vestimenta disponible que
parte superior del cuerpo
puede seleccionar
- (030214) Se quita la ropa de la
- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible
parte inferior del cuerpo
(al pie de la cama)
- Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno
- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
- Facilitar que el paciente se peine, si es el caso
- Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según
corresponda
- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste
- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es
necesario
27
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Conocimientos Deficientes
(00126)
R/c:
- Limitación cognitiva
- Mala interpretación de la
información
- Falta de interés en el
aprendizaje
- Incapacidad para recordar
- Poca familiaridad con los
recursos para obtener la
información
M/p:
- Seguimiento inexacto de las
instrucciones
- Informa del problema
Conocimiento:
actividad prescrita
(1811)
Conocimiento:
prevención de caídas
(1828)
Definición: Carencia o
deficiencia de información
cognitiva relacionada con un
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Cuidados de enfermería al ingreso (7310)
Actividades:
- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados
- Ofrecer una intimidad adecuada para el
paciente/familia/seres queridos
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el
entorno inmediato
- Obtener la historia al ingresar, incluyendo información
sobre enfermedades médicas anteriores, medicación y
alergias
- Realizar la valoración de enfermería integral del
paciente y familiares
- Proporcionar al paciente la “Guía de acogida”
- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo
de caídas, riesgo de Norton, Riesgo social, escala del
dolor, etc.)
- Documentar la información pertinente
- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente
- Establecer el plan de cuidados del paciente, los
diagnósticos de enfermería, resultaos e intervenciones
- Comenzar la planificación del alta
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Conocimiento: actividad prescrita
(1811)
- (181122) Estrategias para evitar
lesiones
- (181106) Factores que
disminuyen la capacidad de
realizar la actividad prescrita
- (181120) Realización adecuada
de la actividad prescrita
Conocimiento: prevención de
caídas (1828)
- (182801) Uso correcto de
dispositivos de ayuda
- (182803) Calzado adecuado
- (182812) Medicaciones
prescritas que aumentan el
riesgo de caídas
- (182814) Enfermedades agudas
que aumentan el riesgo de
caídas
- (182815) Cambios en la presión
28
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
tema específico
sanguínea que aumentan el
riesgo de caídas
- (182817) Cómo deambular de
manera segura
- Etiquetar el gráfico del paciente, los comentarios de
enfermería, etc., según corresponda
- Notificar al médico el ingreso y estado del paciente
Enseñanza: ejercicio prescrito (5612)
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el
conocimiento del ejercicio prescrito
- Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del
paciente, así como su condición y nivel cultural
- Informar al paciente del propósito y los beneficios del
ejercicio prescrito
- Enseñar al paciente el uso de analgésicos y métodos
alternativos para el control del dolor antes del ejercicio,
si se requiere
- Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito
- Enseñar al paciente como controlar la tolerancia al
ejercicio
- Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal
correctas, según corresponda
- Observar al paciente mientras realiza el ejercicio
prescrito
Planificación para el alta (7370)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
29
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Actividades:
- Ayudar al paciente/familiar/allegados a prepararse para
el alta
- Determinar las capacidades del paciente para el alta
- Colaborar con el médico, paciente /familia/allegado y
demás miembros del equipo sanitario en la planificación
de la continuidad de los cuidados
- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales
sanitarios para asegurar un alta oportuna
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los
cuidados posteriores al alta
- Observar si todo está listo para el alta
- Identificar la comprensión de los conocimientos o
habilidades necesarios por parte del paciente y del
cuidador principal para poner en práctica después del
alta
- Registrar los planes respecto del alta del paciente en la
historia clínica
- Fomentar el autocuidado , según corresponda
- Buscar el apoyo de un cuidador, según corresponda
- Coordinar las derivaciones relevantes para el enlace
entre los profesionales sanitarios
- Entregar la Guía de de despedida, incluyendo el informe
de de cuidados de enfermería, al paciente/familia,
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
30
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
según proceda
Prevención de caídas (6490)
Actividades:
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas un ambiente
dado
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de
caídas
- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la
familia
- Identificar las características del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de caídas (suelos
resbaladizos y escaleras sin barandillas)
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al
deambular
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la
transferencia del paciente
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario
- Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
31
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
-
-
-
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
(timbre o luz de llamada) cuando la familia esté ausente
Responder a la luz de llamada inmediatamente
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con suelas
antideslizantes
Informar a los miembros de la familia sobre los factores
de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir
dichos riesgos
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la
seguridad
Colocar señales que alerten al personal de que el
paciente tiene alto riesgo de caídas
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
32
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
Temor (00148)
Autocontrol del miedo (1404)
- (140401) Supervisa la intensidad
del miedo
- (140403) Busca información para
reducir el miedo.
- (140407) Utiliza técnicas de
relajación para reducir el miedo
R/c:
- Origen innato (p.ej., dolor,
etc.)
- Separación del sistema de
apoyo en una situación
potencialmente estresante
(p. ej., hospitalización,
procedimientos hospitalarios)
- Falta de familiaridad con la(s)
experiencia(s) del entorno
M/p:
- Expresa sentirse asustado
- Expresa intranquilidad
- Expresa inquietud
- Identifica el objeto del miedo
- Los estímulos se consideran
una amenaza
Autocontrol del
miedo (1404)
Nivel de miedo
(1210)
Definición: Respuesta a la
percepción de una amenaza
que se reconoce
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Asesoramiento (5240)
Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y el respeto
- Demostrar empatía, calidez y sinceridad
- Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad
- Proporcionar información objetiva según sea necesario
y corresponda.
- Favorecer la expresión de sentimientos
- Ayudar al paciente a identificar el problema o la
situación causante del trastorno
- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según
corresponda
Aumentar los sistemas de apoyo ( 5440)
Actividades:
- Determinar la conveniencia de las redes sociales
existentes
- Determinar el grado de apoyo familiar, así como otros
recursos.
- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo
- Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y
la planificación
Nivel de miedo (1210):
- (140408) Refiere disminución de
la duración de los episodios
- (121005) Inquietud
- (121006) Irritabilidad
- (121035) Terror
33
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Diagnóstico de Enfermería
Resultados/NOC (1) Intervenciones/Actividades NIC (2)
(NANDA)
conscientemente como un
peligro
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
Evaluación/Modificación
(Indicadores)
34
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Problemas de colaboración
Dolor secundario a proceso
quirúrgico
Administración de analgésicos (2210)
Manejo del dolor (1400)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
35
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Problemas de colaboración
Infección secundaria a herida
Administración de medicación (2300)
Control de infecciones (6540)
Control de infecciones: intraoperatorio (6545)
Cuidados de las heridas (3660)
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662)
Cuidados del sitio de incisión (3440)
Monitorización de los signos vitales (6680)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
36
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Problemas de colaboración
Hemorragia secundaria a
proceso quirúrgico
Administración de medicación (2300)
Prevención de hemorragias (4010)
Cuidados del sitio de incisión (3440)
Prevención del shock (4260)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
37
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR
Nombre
Plan de cuidados para el paciente con patología osteoarticular
Población Diana
Pacientes que ingresan tras diagnóstico de patología osteoarticular
Complicaciones Potenciales /
Intervenciones/Actividades NIC (2)
Problemas de colaboración
Tromboembolismo secundario
a inmovilidad mantenida
Cuidados del embolismo: pulmonar (4106)
Cuidados del embolismo: periférico (4104)
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062)
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4066)
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
38
EVALUACIÓN: INDICADORES
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
RESULTADO
Equilibrio hídrico (601) INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(060101) Presión arterial
1
2
3
4
5
(060105) Pulsos periféricos
1
2
3
4
5
(060107) Entradas y salidas diarias
equilibradas
1
2
3
4
5
(060116) Hidratación cutánea
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
39
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de estreñimiento (00015)
RESULTADO
Eliminación intestinal (0501) INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(050101 )Patrón de eliminación
1
2
3
4
5
(050102) Control de movimientos
intestinales
1
2
3
4
5
(050105 )Heces blandas y formadas
1
2
3
4
5
(050112) Facilidad de eliminación de las
heces eliminación
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(050123) Abuso de ayuda para la
eliminación
1
2
3
4
5
(050128) Dolor con el paso de las heces
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
40
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Eliminación urinaria (0503)
RESULTADO
INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(050302) Olor de la orina
1
2
3
4
5
(050303) Cantidad de la orina
1
2
3
4
5
(050304) Color de la orina
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(050330) Quemazón al orinar
1
2
3
4
5
(050312) Incontinencia urinaria
1
2
3
4
5
(050332) Retención urinaria
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
41
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Trastorno del patrón del sueño (00198)
RESULTADO
Sueño (0004) INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(000404) Calidad del sueño
1
2
3
4
5
(000418) Duerme toda la noche
1
2
3
4
5
Grave
1
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(000421) Dificultad para conciliar el sueño
1
2
3
4
5
(000406) Sueño ininterrumpido
1
2
3
4
5
(000425) Dolor
1
2
3
4
5
RESULTADO
Sueño (0004) INDICADORES
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
42
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física (00085)
RESULTADO
Movilidad (0208) INDICADORES
Gravemente
comprometido 1
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No comprometido
(020802) Mantenimiento de la posición
corporal
1
2
3
4
5
(020806) Ambulación
1
2
3
4
5
(020814) Se mueve con facilidad
1
2
3
4
5
RESULTADO
Movimiento articular: cadera (0216)
INDICADORES
Desviación
Desviación
Desviación grave del
Desviación leve del
sustancial del rengo moderada del rango
rango normal
rango normal
normal
normal
Sin desviación del
rango
(021605) Abducción de 45º (d)
1
2
3
4
5
(021606) Abducción de 30º (d)
1
2
3
4
5
(021613) Abducción de 45º (i)
1
2
3
4
5
(021614) Abducción de 30º (i)
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
43
RESULTADO
Movimiento articular: rodilla ( (0217)
INDICADORES
Desviación
Desviación
Desviación grave del
Desviación leve del
sustancial del rengo moderada del rango
rango normal
rango normal
normal
normal
Sin desviación del
rango
(021701) Extensión de 0º (d)
1
2
3
4
5
(021702) Flexión de 130º (d)
1
2
3
4
5
(021703) Hiperextensión de 15º (d)
1
2
3
4
5
(021704) Extensión de 0º (i)
1
2
3
4
5
(021705) Flexión de 130º (i)
1
2
3
4
5
(021706) Hiperextensión de 15º (i)
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
44
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: alimentación (00102)
RESULTADO
(0303) Autocuidados: comer
INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(030302) Abre envases
1
2
3
4
5
(030303) Maneja utensilios
1
2
3
4
5
(030314) Finaliza una comida
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
45
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: baño (00108)
RESULTADO
Autocuidados: baño (0301)
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(030102) Obtiene los suministros del baño
1
2
3
4
5
(030107) Se lava en el lavabo
1
2
3
4
5
(030111) Seca el cuerpo
1
2
3
4
5
(030506) Mantiene la higiene oral
1
2
3
4
5
Grave
1
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
RESULTADO
Autocuidados: Higiene (0305)
INDICADORES
(030506) Mantiene la higiene oral
(030509) Se peina o cepilla el pelo
(030510) Se afeita
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
46
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
RESULTADO
Autocuidados: uso del inodoro (0310)
INDICADORES
(031005) Se coloca en el inodoro o en el
orinal
(031014) Llega al servicio entre la urgencia
de orinar y la micción
(031015) Llega al servicio entre la urgencia
de defecar y la evacuación
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
47
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado: vestido (00109)
RESULTADO
Autocuidados: vestir (0302) INDICADORES
(030204) Se pone la ropa en la parte
superior del cuerpo
(030205) Se pone la ropa en la parte
inferior del cuerpo
(030207) Se abrocha la ropa
(030211) Se quita la ropa de la parte
superior del cuerpo
(030214) Se quita la ropa de la parte
inferior del cuerpo
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
48
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Conocimientos Deficientes (00126)
RESULTADO
Conocimiento: actividad prescrita (1811)
INDICADORES
Ningún
conocimiento
Conocimiento
Escaso
Conocimiento
moderado
Conocimiento
sustancial
Conocimiento
extenso
(181122) Estrategias para evitar lesiones
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Ningún
conocimiento
1
Conocimiento
escaso
Conocimiento
moderado
Conocimiento
sustancial
Conocimiento
extenso
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
(181106) Factores que disminuyen la
capacidad de realizar la actividad prescrita
(181120) Realización adecuada de la
actividad prescrita
RESULTADO
Conocimiento: prevención de caídas
(1828) INDICADORES
(182801) Uso correcto de dispositivos de
ayuda
(182803) Calzado adecuado
(182812) Medicaciones prescritas que
aumentan el riesgo de caídas
(182814) Enfermedades agudas que
aumentan el riesgo de caídas
(182815) Cambios en la presión sanguínea
que aumentan el riesgo de caídas
(182817) Cómo deambular de manera
segura
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
49
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Temor (00148)
RESULTADO
Autocontrol del miedo (1404)
INDICADORES
Nunca demostrado
Raramente
demostrado
A veces demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(121005) Inquietud
1
2
3
4
5
(121006) Irritabilidad
1
2
3
4
5
(121035) Terror
1
2
3
4
5
(140401) Supervisa la intensidad del miedo
(140403) Busca información para reducir el
miedo.
(140407) Utiliza técnicas de relajación para
reducir el miedo
(140408) Refiere disminución de la
duración de los episodios
RESULTADO
Nivel de miedo (1210) INDICADORES
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
50
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas (00155)
RESULTADO
Conocimiento: prevención de caídas
(1828) INDICADORES
(182801) Uso correcto de dispositivos de
ayuda
(182803) Calzado adecuado
(182812) Medicaciones prescritas que
aumentan el riesgo de caídas
(182814) Enfermedades agudas que
aumentan el riesgo de caídas
(182815) Cambios en la presión sanguínea
que aumentan el riesgo de caídas
(182817) Cómo deambular de manera
segura
Ningún
conocimiento
1
Conocimiento
escaso
Conocimiento
moderado
Conocimiento
sustancial
Conocimiento
extenso
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
51
ESCALA DE EVALUACIÓN (Escala Likert) / MODIFICACIÓN
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
RESULTADO
Integridad tisular: piel y membranas
mucosas (1101) INDICADORES
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Comprometido
Levemente
Comprometido
No
Comprometido
(1110102) Sensibilidad
1
2
3
4
5
(110104 ) Hidratación
1
2
3
4
5
(110111) Perfusión tisular
1
2
3
4
5
(110113) Integridad de la piel
1
2
3
4
5
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(110121) Eritema
1
2
3
4
5
(110122) Palidez
1
2
3
4
5
(121035) Terror
1
2
3
4
5
INDICADORES
(1) CRE/NOC: Clasificación de resultados de enfermería
(2) CIE/NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería
52
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
53
54
55
BIBLIOGRAFÍA
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Chica MJ, Costa A, Rodríguez MJ, Sánchez A, Torres JF. Informe de alta enfermería: historia clínica
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http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4273574