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CURSO INTRODUCCIÓN A LA FARMACOECONOMIA Y
A LA GESTIÓN EN SALUD
DOCUMENTO 04
Evaluación fármaco económica de los medicamentos
anestésicos - La racionalidad debe superar la restricción
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL A DISTANCIA - CICLO
2006
Contador Joaquín Miguel Paladino
Doctor en Medicina Miguel Angel Paladino
LOS DESAFÍOS DE LA REGULACIÓN ECONÓMICA DE FÁRMACOS
El gasto en salud tiende a crecer y dentro del gasto en salud también tiende a
crecer la participación del gasto en medicamentos. En los países desarrollados ese
crecimiento está asociado a un mayor acceso de la población a los medicamentos
pero en los países en desarrollo no. De hecho, en los países en desarrollo el gasto
en medicamentos crece más rápido que en los países desarrollados y esto ocurre de
forma simultánea a una menor utilización. Otra evidencia es que en los países
desarrollados el gasto en medicamentos es predominantemente financiado con
recursos públicos mientras que en los países en desarrollo lo es con recursos
privados.
“Nadie puede servir a dos amos.” dicta el evangelio (Mateo 6:24).
Esta tensión entre dos amos (salud pública o mercado) atraviesa la regulación de
medicamentos. La pregunta clave de la regulación es: ¿cómo distinguir en cada
momento y para cada producto a cuál amo se debe obedecer? En otros términos,
¿cuándo considerar a los medicamentos como bienes de consumo y cuándo como
bienes sociales?
Hablamos del riesgo de que el árbol no deje ver el bosque. En esos mismos
términos, el bosque (la política de medicamentos) podría ser representado a través
de un triángulo en cuyos vértices se ubican la política industrial, la política de
ciencia y tecnología y la política sanitaria.
Desde la perspectiva de la política de ciencia y técnica la preocupación se centra en
la investigación y el desarrollo. Los gobiernos nacionales y locales utilizan para ello
diferentes herramientas de fomento a la innovación, tales como subsidios directos e
indirectos, la protección de patentes, el desarrollo de programas de cooperación
entre universidad y empresas, etc … Aún desde la perspectiva de la política
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sanitaria la problemática no se limita a velar por el acceso de la población a los
medicamentos. Hay también toda una compleja área de fiscalización y vigilancia
que involucra la garantía y el control de calidad de los productos, la seguridad de su
efecto terapéutico y la fármacovigilancia en su conjunto.
Karen Bloor, de la University of York ironiza sobre el tema aludiendo a que la
incorporación de la economía en la regulación constituiría una cuarta valla que los
laboratorios deberían saltar para entrar en los mercados pero que no se trata de un
requisito lo suficientemente fuerte como para que los mismos se vean forzados a
enfrentarlo.
La preocupación sanitaria por el acceso comparte con la política industrial la
promoción de la competencia vía precios y con la política de Ciencia y técnica la
preocupación por promover avances terapéuticos. A su vez, esta última comparte
con la política industrial el estímulo a la innovación y a la calidad. Generalmente
uno de los lados de este triángulo resulta más amplio que los otros. La imagen de
una política de medicamentos integrada es sólo un objetivo a perseguir que no
debe inhibir la formulación de políticas.
En esta representación se podría postular que en el vértice superior, cuando se
regula con objetivos sanitarios, se asume al medicamento como bien social.
Mientras que cuando las prioridades se desplazan hacia la política industrial y la
innovación, se estaría tendiendo a una lectura del medicamento como bien de
consumo. Cabe advertir que, como todo modelo, es una abstracción y una
reducción de la realidad (que siempre es más compleja) a unas pocas variables.
También cabe advertir que aunque la conducción de la política se haga claramente
desde uno de los vértices, aún hay márgenes de operación. Es decir, no es lo
mismo una política de medicamentos conducida por las autoridades sanitarias que
prioriza el acceso que otra que privilegia la calidad de los productos o su seguridad.
La farmacoeconomía auxilia pero no substituye la toma de decisiones.
LA CALIDAD EN LA MEDICINA TIENE DOS ELEMENTOS ESENCIALES:
LA CALIDAD MÉDICA Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
La economía según Samuelson es el estudio de la manera en que los hombres
y la sociedad utilizan unos recursos productivos escasos para obtener
distintos bienes y distribuirlos para su consumo presente o futuro entre los
miembros de la sociedad.
La ciencia económica examina la conducta derivada de la escasez de los medios
disponibles. La economía no se ocupa en determinado reino de valores o estrato de
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finalidades, su campo de estudio no es el de los fines ni el de los medios (como la
tecnología). Su dominio se halla en la relación entre los medios y los fines.
AGENTES QUE INTERVIENEN EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
EN EL HOSPITAL
Los principales agentes que influyen en la utilización de los medicamentos son los
médicos, los farmacéuticos hospitalarios, la dirección, la industria farmacéutica, los
pacientes y los compradores de servicios.
La principal labor del medico es la aplicación de sus conocimientos para lograr el
mayor beneficio terapéutico posible de los pacientes con los que mantiene una
relación de agencia. Sin embargo, a veces, sus patrones de comportamiento están
más influenciados por la publicidad, la opinión de los expertos y compañeros de
profesión, la observación y los pacientes, que por la información objetiva derivada
de los ensayos clínicos controlados.
A pesar de la dificultad de utilizar criterios fármaco - económicos en la práctica
clínica, esta situación se está modificando favorablemente, debido al uso cada día
más frecuente de servicios específicos, medibles y a un precio establecido.
Las actividades de implantación de los criterios fármaco económicos deben
comenzar por la educación continuada, la objetividad de la información, y la
potenciación de la comunicación, sin olvidar que en la definición de las políticas y
estrategias fármaco terapéuticas se deben tener en cuenta los criterios éticos,
como lo es en la evaluación clínica, debiéndosele exigir una evaluación económica
junto a la clínica, como paso previo a la introducción de un nuevo fármaco en el
hospital.
El uso racional de los medicamentos exige siempre una prescripción racional.
En la prescripción inciden factores culturales, antropológicos y sociales, que
explican las variaciones regionales en el consumo y que pueden significar una
importante variación en los costos de un tratamiento.
Uno de los objetivos de la industria farmacéutica es la obtención de un beneficio
económico, incidiendo mediante el marketing en el comportamiento de los distintos
agentes. La industria centra su atención en la valoración de las consecuencias, si
bien la creciente participación de la Dirección del Hospital y de los compradores de
servicios en la selección de medicamentos, hace que las compañías farmacéuticas
comiencen a evaluar sus productos desde un punto de vista fármaco económico.
La industria farmacéutica comienza a adoptar la fármaco - economía como un
criterio más para mostrar las ventajas socioeconómicas de sus productos.
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La Administración Pública tiende a mantener el equilibrio presupuestario en su
conjunto y el del hospital, variando las demás consideraciones según la política
económica y social imperante.
Por tanto, valora la relación existente entre los costos y
los efectos de forma
distinta a los demás agentes.
Las aseguradoras de servicios sanitarios realizan su compra fundamentándose en la
maximización del beneficio económico alcanzando por su gestión en lo que incluye
la satisfacción del cliente, determinando una utilización de los recursos que
minimice el costo de los episodios cubiertos por los términos del aseguramiento.
Cada vez es mayor el interés por el análisis y control de los costos de fármaco terapia hospitalaria, y por la determinación de estrategias para su obtención. Esta
contención puede realizare sin la utilización de la Farmacoeconomía, pero la
elección racional
de los fármacos exige que el hospital aplique directamente las
técnicas de evaluación económica, convirtiéndolas en uno de los principales
criterios de gestión.
Es difícil medir con exactitud los costos globales de la farmacoterapia hospitalaria
debido a que el tratamiento de una enfermedad normalmente exige la aplicación de
terapias coadyuvantes o, al menos, vigilancia sanitaria, y suele llevar aparejado el
uso de otros fármacos y otros servicios complementarios. Además, el hospital no
realiza un seguimiento lineal del paciente, sino que se centra en los episodios de la
enfermedad que tienen lugar en el hospital, haciéndose más hincapié en los costos
intra hospitalarios que en los extra hospitalarios normalmente asumidos por otros
agentes.
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LA EVALUACIÓN ECONÓMICA
Desarrollo del cuadro:
La evaluación económica de los fármacos podría definirse como la determinación
de la eficiencia*, tomando, la relación costo – efectos de un tratamiento
farmacológico y su comparación con otras opciones, con el fin de seleccionar
aquella que la relación sea más favorable.
Con independencia de la situación económica de cada país o cada institución, los
recursos para la salud son siempre limitados, por lo que es necesario gastarlos de
la mejor manera posible. Los
gastos deben ser
eficientes,
entendiéndose
eficiencia*, como el máximo beneficio con el menor gasto de una opción frente a
las demás similares. Los medicamentos representan un gran porcentaje de los
consumos en salud. Por ello su evaluación económica* se ha convertido en uno de
los ejes fundamentales en la economía de la salud.
La evaluación económica de medicamentos está englobada dentro de una disciplina
más amplia, la evaluación económica de las tecnologías sanitarias.
El fin principal de este tipo de evaluaciones es la selección de aquellas opciones que
tengan un impacto más positivo, convirtiéndose así en un instrumento apto para la
toma de decisiones.
A menudo, la evaluación económica de un fármaco es interpretada erróneamente
como un proceso para usar la opción, cuyo costo directo sea menor. Aunque a
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veces esto ha sido cierto, el verdadero propósito para la evaluación de una droga
es, además de su costo y eficacia, tender a un uso racional de la misma.
Para evaluar el impacto financiero de un medicamento se usan normalmente
algunos focos trascendentales de análisis:
A.
B.
C.
D.
E.
Costo
Costo
Costo
Costo
Costo
mínimo,
- efectividad
- utilidad
- beneficio
- eficacia
A. Una idea de costo mínimo sería utilizar drogas de bajo costo como Éter,
Morfina, Diazepam y Gallamina en detrimento de Isoflurano, Remifentanilo o
Fentanilo, Midazolám y Vecuronio. No se tendría en cuenta los costos indirectos,
tales como la duración de los efectos y las reacciones adversas que pueden
condicionar mayores gastos en internación y drogas para antagonizar los efectos
adversos o tratar sus consecuencias.
B. El análisis de costo – efectividad*, compara los costos totales (directo y
indirecto) para los regímenes terapéuticos y el resultado clínico encontrado.
Aún cuando un plan terapéutico esté asociado con costos mayores, éste puede ser
el régimen preferido si mejora el resultado y disminuye el costo de la prestación.
Esto es llamado por los economistas valor agregado de un producto.
C. El análisis del costo - utilidad para un nuevo régimen de droga puede
describirse en términos del costo a largo plazo. Para los anestesiólogos, estos
valores relativos en términos de resultado son a menudo subjetivos y arbitrarios y
lo hacen difícil de aplicar rigurosamente en nuestra práctica clínica.
D. El análisis del costo – beneficio* involucra una estimación monetaria de la
proporción de costos totales en relación con los beneficios obtenidos. Este concepto
es discutible y discutido.
E. El análisis de la relación costo eficacia. La eficacia es una medida de la calidad
de los servicios y promueve la satisfacción del cliente. Cuando se incrementa la
calidad y se bajan los costos se incrementa la eficacia.
Cuando comparamos costos y eficiencia entre distintas medicaciones
anestésicas debemos considerar cuatro áreas
1. Disminución en el costo sin cambio en la eficacia
2. Disminución del costo con disminución de la eficacia
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3. Aumento del costo de las drogas con aumento de la eficacia
4. Aumento del costo sin cambio o disminución de la eficacia
ASPECTOS ÉTICOS
Probablemente muchos médicos y otros profesionales de la salud piensen que no es
ético que los aspectos económicos influyan en sus decisiones terapéuticas. La tradición
hipocrática basada en el principio de la beneficencia, en la que el paciente debe recibir
lo mejor, se contrapone con el principio de justicia que es otro principio ético. El
principio debe ser entendido en este contexto como la distribución justa de los recursos
presupuestados.
La solución probablemente pase por tratar de conciliar el bien colectivo en relación con
el bien particular de cada uno de nuestros pacientes. Es necesario que los médicos
asistenciales tomemos conciencia de la realidad económica
de nuestros lugares de
trabajo y basemos nuestras decisiones en el uso racional de los fármacos y en la
eficacia y el costo de los mismos. Y no en conocimientos empíricos carentes de base
científica e interesados en dirigir el uso de ciertos fármacos.
Las autoridades sanitarias no deben caer en la simplicidad que racionalizar significa
recortar los gastos y disminuir la calidad de la prestación
LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
La Gestión adecuada del cambio planeado requiere:
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Voluntad política
Pensamiento sistémico
Adecuada capacidad de decisión
Establecer un sistema de costos
Tener un sistema de información y estar informado.
Determinar los objetivos generales y específicos.
Dotar de medios.
Establecer una estructura funcional
LA FARMACOECONOMÍA EN EL HOSPITAL
La aplicación de la farmacoeconomía por el hospital, supone la realización de
evaluaciones económica de medicamentos y la aplicación de los criterios de
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eficiencia en la utilización de los mismos, constituyéndose tanto en una ayuda
básica para la toma de decisiones como en una toma de pensamiento.
Para alcanzar la eficiencia en la utilización de los recursos hospitalarios disponibles
según la distribución realizada por nuestra sociedad en un entorno económico cada
vez más restrictivo y con cada vez mayores exigencias sanitarias, es necesario
considerar dos circunstancias comúnmente enfrentadas: la calidad y el costo de la
asistencia sanitaria.
Por ello el hospital debe colaborar en la definición del valor económico del uso de
los medicamentos, mediante la combinación de los criterios clínicos con los
económicos para incidir directamente en los factores endógenos del consumo y
modificar adecuadamente la actuación de los agentes exógenos, logrando así un
uso más racional de los medicamentos.
La farmacoeconomía hospitalaria estudia como influye en el hospital la discusión y
análisis de los costos de la terapia farmacológica en nuestro sistema de salud y en
nuestra sociedad. Su objetivo básico es identificar el valor económico y terapéutico
de las farmacoterapias hospitalarias para distinguir las diferencias entre las
alternativas existentes y así poder elegir con criterios de eficiencia* y equidad* la
opción más optima para el nivel de restricción presupuestaria al que está sometido
el hospital. Además, debe ser un instrumento de decisión esencial que permita la
selección y utilización racional de los medicamentos y su aplicación debe realizarse,
tanto por el hospital, como por el resto de los agentes que inciden sobre el
consumo de medicamentos que en allí se realizan.
En la era del conocimiento tendrán éxito quienes …
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Tengan una visión sistémica
Generen valor
Promuevan la innovación
Usen y compartan información
Mejoren su productividad
Disminuyan los costos
Den nuevos servicios
Sostengan sus ventajas competitivas
Empleen tecnologías sanitarias que hayan demostrado eficiencia clínica
Tobar Federico, Godoy Garraza, Lucas. “Estrategias económicas y financiamiento
del medicamento”. Cuadernos Médico Sociales 80: 6791. Noviembre del 2001.
Principales usos de la farmacoeconomía en la regulación de medicamentos
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Herramienta regulatoria
Aplicación
Objeto
• Registro
• Financiación selectiva
• Comparación de drogas
• Costo beneficio,
• Costo efectividad
• Costo utilidad de las
drogas.
• Monitoreo
• Financiación
• Aranceles
• Diseño de políticas y en
particular de los esquemas
de financiación de los
medicamentos.
• Colaborando para definir
criterios de ingreso al
mercado de nuevos
productos.
• En el diseño de listas para
financiación pública y
colectiva de medicamentos
• El análisis de las funciones
y costos de producción
permite identificar elementos
para corregir distorsiones y
efectos perversos. Por
ejemplo: separar la
financiación de la
investigación y el desarrollo
de la producción o de la
comercialización mayorista y
minorista. Eso permitiría
corregir el rumbo de la oferta
hacia la cosmética e
incentivar que no haya
enfermedades huérfanas (por
ejemplo, vacuna contra el
Chagas)
• Financiación selectiva
• Provisión directa
• Evaluación del impacto
redistributivo de las políticas
de medicamentos.
• Evaluación del impacto
económico del uso irracional
de medicamentos
• La investigación sobre
financiación permite
identificar productos donde la
regresividad de la
financiación es mayor. Por
ejemplo: identificando en
cuáles productos se produce
la mayor brecha en la
financiación
• La estimación de los gastos
que genera el uso irracional y
la estimación de los ahorros
que se pueden generar
evitándolos también
contribuye al diseño de
políticas.
CONCLUSIONES
La
farmacoeconomía
puede
generar
un
fuerte
apoyo
a
la
regulación
de
medicamentos pero también puede generar un uso irracional de la misma.
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En los países donde aún falta avanzar mucho en términos de acceso a los
medicamentos, la principal prioridad tanto de las políticas regulatorias como de los
estudios económicos que la apoyen, debe ser favorecer la equidad* y promover el
acceso a los medicamentos. Esto exige operar con una concepción de amplia de
farmacoeconomía considerando que la misma puede (y debe), no sólo evaluar
costos y consecuencias del uso de determinados productos, sino también asistir a la
formulación y evaluación de las políticas reguladoras.
En particular a través del diseño y examen de los esquemas de financiación y sus
consecuencias.
Farmacoeconomía es mucho más que evaluación económica de
medicamentos.
* Ver término en Glosario
BIBLIOGRAFÍA
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5. Tobar Federico & Godoy Garraza, Lucas. “Estrategias económicas y
financiamiento del medicamento”. Cuadernos Médico Sociales 80: 6791.
Noviembre del 2001.
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7. Bloor, K. “U.K experiencie of Pharmacoeconomics. Is the fourt hurdle high
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9. Extraído de la reseña de Nuria Homedes en boletín fármacos volumen 2(1)
Febrero de 1999 página 9. Disponible en: www.boletinfarmacos.org en el
mismo número de esta publicación hay una reseña de Antonio Ugalde sobre
una nota editorial del British Medical Journal del 3 de octubre de 1998 (BMJ
317:899900) titulado: Is the FDA approving drugs too fast? Probably not but
drug recalls have sparked debate.
10. “Las decisiones del instituto de excelencia implican que el NHS ha de
financiarlas”. El Global, Madrid. 14 al 20 de octubre de 2002. 2º Jornada de
Economía de la Salud. Página 24.
11. Acción Internacional para la Salud. “Tendencias en el campo farmacéutico.
Documento para debate”. En Boletín Fármacos (II) 2000.
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12. Godoy Garraza, Lucas & Monsalvo, Mauricio. “Impacto de la política de
utilización del Nombre genérico de los medicamentos en Argentina”.
Disponible en: www.remediar.gov.ar
13. Drummond.
M.F.
“Guidelines
for
Pharmacoeconomic
Studies”.
PharmacoEconomics 1994. 6 (6): Páginas 493497.
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