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30’
MANEJO DE LAS CRISIS
EPILÉPTICAS EN URGENCIAS
Conflicto de intereses
10º
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
Por su frecuencia
En España se estima…400.000 pacientes-Epilepsia
incidencia anual entre 31-57 casos/100.000 hab
5% de la población general ha sufrido 1 crisis
Coste: 5% del presupuesto total de Sanidad (2000).
2008
67000 urgencias/dia
200-1300? crisis/día
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
infradiagnóstico
Difícil Diagnóstico
30% Falsos +
20-40% Primer episodio
55% IC. Neurología
93% Crisis no presenciadas
3% Status Epiléptico
b
i
o
m
a
r
k
e
r
“nuevos conceptos”
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
MECANISMO
PRIMERA GENERACIÓN
SEGUNDA GENERACIÓN
TERCERA GENERACIÓN
Inh de canales de sodio
CBZ y PHT (++),
BDZ y FB (+*), VPA y ESM (+?)
LTG y OXC (++) ;
TPM y ZNS(+); FBM (+*), GBP (+-?)
Eslicarbazaepina, licarbacepina, rufinamida,
safinamida, lacosamida, y carisbamato (++),
flurofelbamato (+)
Inh canales de Ca (L)
CBZ (+)
FBM y TPM (+)
Inh canales de Ca (N,P/Q)
BDZ, y FB (+ *) PHT (+?)
GBP y PGB (++), LTG, ZNS y OXC (+), LEV
(+-?)
Inh canales de calcio T
ESM (++), VPA (+-?)
ZNS (++)
Activación de canales de K
CBZ y ESM (+-?)
OXC y TPM (+)
AW-131-138, XP-13512 (++), Flurofelbamato
(+)
BMS-204352, ICA-27243 y retigabina (++)
GBP y LTG (+)
Inhibición de corrientes I h
Facilitación gabaérgica
Aumento de síntesis
VPA (+)
GBP (+)
Aumento de la liberación
VPA (+*)
GBP (+), ZNS (+?)
Retigabina (+)
TGB, y estiripentol (++), GBP, VGB (+)
Inhibición de la recaptación
Inhibición de la GABA transaminasa
VPA (+)
VGB (++), GBP (+)
Retigabina (+)
Agonismo receptor GABA -A
BDZ y FB (++), PHT (+?)
FBM y TPM (+), LEV (+-)
ELB-139 ,Ganaxolona (++), retigabina
(+)
GBP (+), VGB (+?)
Retigabina (+)
Agonismo receptor GABA -B
Inhibición Glutamatérgica
Inhibición de la Liberación
CBZ, y VPA, FB (+) ; PHT (+?)
FBM (+), LRV (+-?)
Antagonismo receptor NMDA
Antagonismo receptores AMPA
FB (+)
CGX-1007 y flurofelbamato (++)
NS-12009 y talampanel (++)
TPM (+)
Antagonismo receptores KA
Inhibición de liberación aspártico
FBM, GBP, LTG, OXC, PGB y VGB (+), ZNS (+?)
VPA (+)
Fijación a SV2A
LEV (++)
Inhibición de la anhidrasa carbónica
TPM y ZNS (+-)
Brivaracetam y Seletracetam (++)
Armijo JA, Adín J, Sánchez MB. Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos. Rev Neurol 2006;43 (supl. 1):17-41.
“nuevos FAEs, enfoques”
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
“nuevos FAEs, enfoques”
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
¿Por qué actualizar el manejo de crisis en urgencias?
Tratamiento urgente – status epiléptico
“dinámica en urgencias”
Inicio / ajuste de tratamiento antiepiléptico
extrahospitalaria
hospitalaria
20’
“Registro CREPUR”
en prensa
ASPECTOS PRÁCTICOS
Tratamiento agudo de crisis epiléptica.
Status Epiléptico. Nuevos Enfoques.
MEDIDAS GENERALES
• Libro Blanco (SEN 2013):
• 40% falsas creencias…
evitar la mordedura de la
lengua o inmovilizarle.
1) Evitar obstrucción en postcrisis (Guedell)
2) Posición segura (PLS) y barras de seguridad
3) Monitorización de constantes vitales
4) Si hipoglucemia, sospecha de alcoholismo o
malnutrición, 300 mg tiamina + 20 g glucosa.
5) Canalizar vía venosa. Extracción de analítica…
Si no se controla en 2 minutos se debe yugular preferentemente iv
diluir
(1mg/ml)
 DIAZEPAM IV (y loracepam pero no disponible iv). NE I.
 MDZ no iv (bucal, nasal, IM y Rectal) es igual de eficaz que DZP iv
y MDZ bucal es superior a DZP rectal. NE II.
Si no se controla en 5 min se debe yugular preferentemente con FAE iv
Status epiléptico
Mayor LC. Toward personalized treatment and evidence based of status epilepticus.
Acta Neurol Colomb 2011;27:75-80
Si no se controla en 30 m, al menos 2 FAE, valorar coma inducido (SER)
…valoración experiencia / criterios UCI
ASPECTOS PRÁCTICOS
Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias.
¿Tras la tempestad viene la calma?
Dinámica actual
Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias
Resultados
Malos
FAE de inicio en paciente no epiléptico conocido
Ajuste de FAE en epiléptico conocido
Indicaciones de tratamiento preventivo con FAE
 Tras una 2ª CE no provocada y/o SE actual (tradicional)
 Tras una 1ª CE la decisión depende del tipo de CE
C Sintomática aguda
(CSA) o provocada
C Sint. remota
(CSR) o tardía
alteración SNC (ictus, Hª, inf.);
abstinencia OH; eclampsia
alteración SNC
antigua (1 sem?);
Tumores;
degenerativas
Prevención Primaria ( 1 sem)
si TCE severo
En la mayoría TOX-MTB no es
necesario ¿hasta corrección?
Crisis epiléptica de
etiología indeterminada
 no GTC (P, miocl, ausencia)
 Deficit neurológico cong/adq
 Edades extremas (no Febril)
 Focalidad tras CE (Todd)
SIEMPRE
y
a largo plazo
 Lesión en Neuroimagen
 Descarga epilep. En EEG
 Aspectos profesionales
Elección de FAE para iniciar tratamiento preventivo
monoterapia
Elección de FAE según tipo de CE
Elección de FAE según aspectos farmacológicos
“FAE ideal” en urgencias
Buen perfil farmacológico
• Cinética ideal: LEV, LCM, GBP y PGB;
Seguridad
• LEV, LTG, OXC, TPM, VPA y GPB en monoterapia y
LCM* como adyuvante (EEUU monoterapia)
Amplio espectro
• LEV, LTG, VPA, TPM o ZNS
Disponible parenteral
• LEV y LCM (conversión 1:1); VPA y PHT
Elección de FAE según comorbilidad
(ajuste dosis)
(polifarmacia)
Elección de FAE según comorbilidad
Elección de FAE para iniciar tratamiento preventivo
 Hasta finales del siglo pasado, la elección en monoterapia era casi
dicotómica, VPA en crisis generalizadas y CBZ/DPH para las parciales.
 Con la llegada de nuevos FAEs y estudios como el SANAD (2006), la LTG
se convertía en la mejor opción para las Parciales y el VPA se
mantenía como 1ª opción en crisis generalizadas o indeterminadas
 En la actualidad..
 LEV se considera la primera opción en pacientes con crisis de
inicio parcial y alternativa a VPA en mioclónicas.
 LCS se considera el FAE ideal asociado a los anteriores en pacientes
con CE de inicio parcial ( y en generalizadas?)
Tratamiento preventivo de crisis epiléptica en urgencias
Resultados
Malos
FAE de inicio en paciente no epiléptico conocido
Ajuste de FAE en epiléptico conocido
Ajuste de FAE en epiléptico en entorno de Urgencias
¿ morfología de la CE?
¿ recurrencia?
¿ FAE habitual?
¿ Reacción adversa?
Niveles disponibles: PHT, CBZ, VPA,FB
Ajuste de FAE en epiléptico en entorno de Urgencias
 Reacciones Farmacológicas: habitualmente efectos sobre SNC (mareos,
ataxia, disartria, diplopia, visión borrosa, astenia, cambio de humor)
 Reacciones Idiosincrásicas: habitualmente efectos leves sobre la piel; en
ocasiones graves: sme steven Johnson, agranulocitosis, hepatitis tóxica
 Reacción de Hipersensibilidad (fiebre+rash+adenopatías+edemas)
Politerapia racional en epilepsia refractaria
o Objetivo: efecto aditivo/sinérgico y/o minimizar efectos secundarios
o Evidencia limitada
(faltan ECA)
“combinación
Ideal”
inhibir activación
+
facilitar
desactivación
Combinaciones potencialmente útiles
(LEV o VPA) + LCM
(LTG o VPA) + (LCM, ZNS, TPM);
(PHT o CBZ y derivados) + (LEV, VPA, ZNS, LCS)
FAE disponibles
 FAEs Genéricos (EFG):
 No se debería aceptar variabilidad legal (hasta 20%)
 No está claro que sean coste/eficaz (gastos añadidos / consumo de recursos)
 Se recomienda como FAE de inicio pero no sustitución de FAE de marca
…concluyendo…
“La mayor parte de los pacientes que presentan una crisis epiléptica acuden al servicio
de urgencias hospitalarias, por lo que todos los médicos que pueden atenderlos de
forma urgente deben de estar familiarizados con su diagnóstico y tratamiento.”
Mauri Llerda JA.
Servicio de Neurologia HCU Lozano Blesa Zaragoza.
En Tratamiento de urgencia de las crisis convulsivas en el ámbito hospitalario.
Evidencia científica en Epilepsia. 2ª Ed. 2010