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BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA
Información e historial del paciente:
Primer nombre: ____________ Apellido: ____________ Fecha de nacimiento: ________ Edad: _____ Estatura: _____ Peso:
¿Qué podemos hacer para asegurarnos de que reciba muy buena atención?
¿Viene con alguien el día de hoy? អ Sí អ No En caso afirmativo, Nombre: ______________ Número telefónico celular:
Motivo por el que se le realizará este examen:
¿Tiene antecedentes de cáncer? អ Sí អ No
El tratamiento incluyó:
¿Radioterapia?
¿Quimioterapia?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo?:
អ Sí អ No
អ Sí អ No
En caso afirmativo, ¿qué parte del cuerpo?:
Liste cualquier cirugía anterior y la fecha de la cirugía:
¿Ha tenido algún análisis anterior de la misma área que estamos escaneando el día de hoy? Si es así, por favor, menciónelo(s)
Tipo de examen:
Dónde:
Cuándo:
Tipo de examen:
Dónde:
Cuándo:
Tipo de examen:
Dónde:
Cuándo:
Tipo de examen:
Dónde:
Cuándo:
Tipo de examen:
Dónde:
Cuándo:
Pacientes femeninos:
A ser llenado para/por todos los pacientes femeninos.
Fecha del último ciclo menstrual: ___________________
អ Sí
អ No
អ Tal vez
អ Sí
អ No
អ Sí
អ No
Se la ha hecho ligadura de trompas (amarre de trompas)? Si la respuesta es afirmativa, fecha:
អ Sí
អ No
¿Está utilizando algún método anticonceptivo o ha tenido alguna intervención que detenga completamente
su ciclo menstrual?
អ Sí
អ No
¿Se le ha practicado una histerectomía (extirpación del útero)?
អ Sí
អ No
អ Sí
អ No
¿Ha completado la menopausia y no ha tenido su ciclo menstrual en los últimos 2 años?
អ Sí
អ No
¿Se le ha realizado una prueba de embarazo administrada médicamente en los últimos 3 días?
¿Está embarazada?
¿Actualmente está amamantando?
អ Tal vez
¿Actualmente está en la menopausia?
He leído y entiendo la información anterior y la información anterior es correcta.
Nombre del paciente o representante
legal en letra de molde
Firma del paciente o representante legal
Fecha
Hora
BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
BHCS-49410SP (Rev. 11/11)
OUTPATIENT ASSESSMENT QUESTIONNAIRE
RADIOLOGY DEPARTMENT
BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
HISTORIAL DEL PACIENTE PARA MEDIOS DE CONTRASTE
Nombre del paciente: ___________________ Fecha de nacimiento: ____________ Estatura: _______ Peso:
1. Por favor, marque si presenta cualquiera de los siguientes:
អ Sí
អ No Historial de “enfermedades del riñón” siendo adulto
អ Sí
អ No Historial de trasplante de riñón
អ Sí
អ No Diabetes
អ Sí
អ No Mieloma
អ Sí
អ No Lupus
អ Sí
អ No ¿Se le ha realizado un examen con medio de contraste en los últimos 7 días?
អ Sí
អ No ¿Cirugías recientes en las últimas 2 semanas? si respondió sí, mencione:
អ Sí
អ No
Presión arterial alta
អ Sí
អ No
Tiene más de 60 años de edad
អ Sí
អ No Está tomando Metformin o combinaciones de fármacos que contienen Metformin – (Metformin,
Avandamet, Glucophage, PrandiMet, Metaglip, Riomet, Janumet, Kombiglyze, Fortamet, Glucovance,
Glumetza, Actoplus Met)
អ Sí
អ No Uso regular de antibióticos, Advil, Aleve o Motrin
2. អ SÍ
អ NO ¿Alguna vez ha tenido una reacción al medio de contraste (p.ej.. yodo, gadolinio o bario)?
Si respondió “SÍ”, describa:
En caso afirmativo, ¿ha sido pre-medicado para su examen el día de hoy? អ Sí
អ No
3. ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas?:
អ Sí
អ No Asma activo, broncoespasmo o bronquitis que requiera tratamiento
អ Sí
អ No Enfermedad cardiaca
¿Actualmente está sometido a diálisis? Si respondió sí, mencione el tipo: អ hemodiálisis អ peritoneal
អ Sí
អ No
អ Sí
អ No
Restricciones fluidas
អ Sí
អ No Historial de reacción alérgica (anafiláctica) a uno o más alergenos
Firmado:
Fecha: ___________ Hora:
(Paciente, padre/madre o tutor)
Para ser llenado por el técnico que realiza su examen
IV Performed By: ______________________________ IV Gauge: _______________ IV Site: Right / Left Arm / Hand
Creatinine Result: ______ mg/dL
Result Date: ____________ Estimated GFR: _________ Performed By:
Oral Contrast Type: ____________________ Amount: ___________ Lot #:
Exp:
IV Contrast Type: _________ Amount: _________ Lot #: _________ Exp: ______ Rate: ______ cc/sec PSI:
Technologist:
Date: ___________ Time:
Legend: cc/sec = cubic centimeter per second, Exp = expiration, GFR = glomerular filtration rate, IV = intravenous, mg/dL = milligrams per deciliter
PSI = pound per square inch
BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
BHCS-49045SP (Rev. 12/11)
PATIENT HISTORY FOR CONTRAST MEDIA
OUTPATIENT FALL RISK ASSESSMENT
Ask patient and check all appropriate answers:
Fall Risk Assessment
Yes
No
Do you feel unsteady when you walk?
Do you require assistance to help you walk, ie. wheelchair, cane, walker, etc?
Have you had any recent falls or near falls?
Patient is at high risk for falls (Check if any answer above is YES)
Are you taking any medications that make you drowsy or dizzy?
ie. medications, to help you sleep, to calm you, for depression or seizures?
Have you experienced any recent anxiety, confusion, forgetfulness or disorientation?
Fall Prevention/Interventions - Check all appropriate answers:
Escorted patient under their own power
Escorted patient by wheelchair
Instructed patient that a staff member should be present each time they walk
Provided patient with educational material
Environment free of clutter
Staff Signature:
Date: _______________ Time:
BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER
DALLAS, TEXAS
53486 (03/12)
OUTPATIENT FALL RISK ASSESSMENT