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BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
PATIENT HISTORY FOR CONTRAST MEDIA
Patient Name:____________________________________________ Date of birth: ____________ Height: _______ Weight: _______
1. Please indicate if you have one of the following *:
K History of "kidney disease" as an adult or family history of kidney problems
K History of kidney transplant
K History of liver disease
K Diabetes
K Paraproteinemia syndromes or diseases (e.g. myeloma)
K Collagen vascular disease (e.g. Lupus)
K Recent contrast study (e.g. within the last 7 days)
K Recent surgeries? If yes, please list: ____________________________________________________________
K Sickle cell disease
Certain medications:
K Metformin or metformin-containing drug combinations (Metformin, Avandamet, Glucophage,
Glucophage XR, Actoplus Met)
K Regular use of nephrotoxic antibiotics, such as aminoglycosides, or non-steroidal anti-inflammatory
drugs (e.g. Motrin, Aleve)
* If you checked any of the boxes above, please inform your technologist now. You may
require special instructions and further blood test(s) to assess your kidney function prior to
receiving intravenous (IV) contrast media.
2. Have you ever had an allergic reaction to intravenous contrast (e.g. iodine, gadolinium)? K YES K NO
If "YES", please describe*: ________________________________________________________________________
*If "YES", based on your reply, you may require pre-medication prior to receiving IV contrast, no
IV contrast, or alternative imaging.
3. Do you have a history of the following medical conditions:
K Asthma (if you have active asthma, bronchospasm, or bronchitis requiring treatment, please inform your
technologist now)
K Cardiac Disease (angina, congestive heart failure, aortic stenosis, hypertension, primary pulmonary
hypertension, severe but well compensated cardiomyopathy)
K History of allergic (anaphylactic) reaction to one or more allergens
Signed: ________________________________________________________________ Date: ___________________
(Patient, Parent or Guardian)
To be filled out by the technologist performing your exam
______ Exam Performed Per Protocol
______ Exam Performed Per Physician / Name: _____________________________
Contrast IV - Type/Amount/Rate/Site: __________________________
Contrast Oral - Type/Amount:___________________
Creatinine: _______________ Result Date: _________________ Estimated Glomerular Filtration Rate: __________________
Technologist: ________________________________________________________________ Date: ____________________________
BAYLOR HEALTH CARE SYSTEM
BHCS-49045 (Rev. 01/08)
PATIENT HISTORY FOR CONTRAST MEDIA
SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR
ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE
Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
Altura:
Peso:
1. Por favor indique si usted tiene alguno de los siguientes*:
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‰
‰
‰
Antecedentes de enfermedades renales como adulto o antecedentes familiares de problemas renales
Antecedentes de transplante de riñón
Antecedentes de enfermedades hepáticas
Diabetes
Síndromes o enfermedades de paraproteinemia (por ejemplo, mieloma)
Enfermedad vascular del colágeno (por ejemplo, lupus)
Estudio de contraste reciente (por ejemplo, en los últimos 7 días)
¿Cirugías recientes? Si es así, por favor indique:
Drepanocitosis
Determinados medicamentos:
‰ Metformina o combinaciones de medicamentos que contengan metformina (Metformina,
Avandamet, Glucophage, Glucophage XR, Actoplus Met)
‰ Uso habitual de antibióticos nefrotóxicos, como aminoglicósidos o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, Motrin, Aleve)
*
Si marcó alguno de los casilleros anteriores, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora. Es
posible que necesite instrucciones especiales y análisis de sangre adicionales para evaluar
su función renal antes de recibir los medios de contraste por vía intravenosa (IV).
2. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a medios de contraste intravenosos
(por ejemplo, yodo o gadolinio)?
‰ SÍ
‰ NO
Si su respuesta es “Sí”, por favor describa*:
*
Si es así, según su respuesta es posible que requiera medicación adicional antes de recibir
los medios de contraste intravenosos, los medios de contraste no intravenosos o el estudio
por imágenes.
3. Tiene antecedentes de las siguientes condiciones médicas:
‰ Asma (si tiene asma, broncoespasmo o bronquitis activos que requieren tratamiento, por favor
comuníquelo a su tecnólogo ahora)
‰ Enfermedades cardíacas (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica, hipertensión,
hipertensión pulmonar primaria, cardiomiopatía severa pero bien compensada)
‰ Antecedentes de reacciones alérgicas (anafilácticas) a uno o más alérgenos
Firma:
Fecha:
(Paciente, padre o tutor)
Para ser completado por el tecnólogo que realizará el examen
____ Examen realizado según protocolo
____ Examen realizado por un médico / Nombre:
Contraste intravenoso – Tipo/cantidad/tasa/lugar:
Contraste oral – Tipo/cantidad:
Creatinina:
Tasa de filtración glomerular estimada:
Tecnólogo:
Fecha de resultados:
Fecha:
SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR
BHCS-49045 (Rev. 01/08)
ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS
DE CONTRASTE
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